INCONTINENCIA URINARIA

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Incontinencia urinaria
CAPÍTULO 23
DEFINICIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 606
EPIDEMIOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 607
FACTORES DE RIESGO PARA LA INCONTINENCIA 
URINARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 607
FISIOPATOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609
Llenado vesical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609
Vaciamiento vesical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611
Teorías sobre la continencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612
DIAGNÓSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616
Anamnesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616
Exploración física . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 618
Pruebas diagnósticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619
TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623
Conservador/no quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623
Tratamiento de la incontinencia urinaria 
de esfuerzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625
Tratamiento de la incontinencia 
urinaria de urgencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 628
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 630
DEFINICIONES
La incontinencia urinaria se defi ne como la salida involuntaria de 
orina. La orina puede fugarse a partir de un sitio diferente de la ure-
tra, como fístulas o malformaciones congénitas de las vías urinarias 
bajas. Aunque existen varias formas de incontinencia, este capítulo 
se enfoca en la valoración y tratamiento de las incontinencias de 
esfuerzo y de urgencia. La incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI, 
stress urinary incontinence) es la fi ltración involuntaria de orina 
con el ejercicio, los estornudos o la tos. La incontinencia urinaria 
de urgencia es la fi ltración involuntaria acompañada o precedida 
inmediatamente por la necesidad inminente de orinar. Existe un 
trastorno similar, la vejiga hiperreactiva, la cual describe la urgencia 
urinaria con o sin incontinencia y por lo general con frecuencia uri-
naria diurna y nicturia (Abrams, 2009).
De acuerdo con los lineamientos de la International Continence 
Society, la incontinencia urinaria es un síntoma, un signo y un 
trastorno (Abrams, 2002). Por ejemplo, en la SUI es probable que 
la paciente se queje de escape involuntario de orina durante los 
esfuerzos o la risa. De manera concurrente con estos síntomas, la 
fuga involuntaria de orina por la uretra en forma sincrónica con tos 
o maniobra de Valsalva puede ser un signo documentado por un 
médico. Como trastorno, la incontinencia se demuestra en forma 
objetiva durante el estudio urodinámico si se produce fuga de orina 
con la elevación de la presión abdominal y en ausencia de contrac-
ción del músculo detrusor. En estas circunstancias, cuando el sín-
toma o el signo de incontinencia urinaria de esfuerzo se confi rma 
con pruebas objetivas, se usa el término incontinencia de esfuerzo 
urodinámica (USI), anteriormente conocida como incontinencia de 
esfuerzo genuina.
En el caso de la incontinencia urinaria de urgencia, las mujeres 
tienen difi cultad para posponer la micción y casi siempre deben 
vaciar la vejiga a la brevedad, a la primera señal y sin demora. Si 
se demuestra la incontinencia urinaria de urgencia en forma obje-
tiva mediante estudio urodinámico, el trastorno se conoce como 
hiperactividad del detrusor (DO, detrusor overactivity), antes deno-
minada inestabilidad del detrusor. La presencia tanto de inconti-
nencia de esfuerzo como de urgencia se conoce como incontinencia 
urinaria mixta.
La incontinencia funcional ocurre en situaciones en las que la 
mujer no puede llegar al baño a tiempo por limitaciones físicas, 
psicológicas o mentales. En la mayoría de los casos, este grupo 
puede ser continente si se eliminan estos problemas.
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un asilo que una con continencia (Langa, 2002). Asimismo, las 
repercusiones económicas de la incontinencia son considerables. 
Se calcula que en Estados Unidos se gastan 32 mil millones de 
dólares al año en la atención de pacientes que viven en la comuni-
dad o se encuentran internadas en instituciones de largo plazo con 
incontinencia urinaria (Hu, 2004). Además, las proyecciones para 
la población del censo estadounidense pronostican que el número 
de mujeres con incontinencia urinaria aumentará 55%, de 18.3 a 
28.4 millones entre los años 2010 y 2050 (Wu, 2009).
FACTORES DE RIESGO 
PARA LA INCONTINENCIA URINARIA
 ■ Edad
La frecuencia de la incontinencia aumenta de manera gradual al 
principio de la madurez (fig. 23-1). Durante la madurez se observa 
un pico amplio que se incrementa en forma paulatina después de 
los 65 años (Hannestad, 2000). De igual forma, la información de 
la 2005-2006 NHANES demuestra que la frecuencia de la inconti-
nencia se incrementa de manera constante con la edad: 7% en las 
de 20 a 40 años, 17% en las de 40 a 60 años, 23% en las de 60 a 
80 años y 32% en las mayores de 80 años (Nygaard, 2008).
La incontinencia no se debe considerar una consecuencia nor-
mal del envejecimiento. Sin embargo, diversos cambios fi sioló-
gicos vinculados con la edad en la porción inferior del aparato 
urinario predisponen a padecer incontinencia, vejiga hiperactiva u 
otras difi cultades para la micción. En primer lugar, la frecuencia 
de contracciones involuntarias del detrusor aumenta con la edad 
y se observa hiperactividad del detrusor en 21% de las ancianas 
sanas, con continencia, integradas a la sociedad (Resnick, 1995). 
La capacidad vesical total y la capacidad para posponer la micción 
disminuyen, lo que provoca frecuencia urinaria. Además, el fl ujo 
EPIDEMIOLOGÍA
En las sociedades occidentales, los estudios epidemiológicos indi-
can una prevalencia de incontinencia urinaria de 15 a 55%. Este 
amplio intervalo se atribuye a la diversidad de métodos de investi-
gación, características de la población y defi niciones de incontinen-
cia. Como parte de los estudios de la 2005-2006 National Health 
and Nutrition Examination Survey (NHANES), se interrogó a un 
grupo transversal de 1 961 mujeres no grávidas ni hospitalizadas 
en Estados Unidos acerca de trastornos del piso pélvico. En 15.7% 
se identifi có incontinencia urinaria que las participantes descri-
bieron como moderada a grave (Nygaard, 2008). Sin embargo, 
la información disponible en la actualidad es limitada puesto que 
la mayoría de las mujeres no acude al médico por este problema 
(Hunskaar, 2000). Se calcula que sólo 1 de cada 4 mujeres busca 
atención médica por incontinencia a causa de vergüenza, acceso 
limitado a la atención sanitaria o una detección sistemática defi -
ciente por parte de los médicos (Hagstad, 1985).
Entre las mujeres ambulatorias con incontinencia urinaria, la 
alteración más común es la de esfuerzo, que representa 29 a 75% 
de los casos. La urgencia urinaria inmediata corresponde a 33% de 
los casos de incontinencia y el resto se atribuye a formas mixtas 
(Hunskaar, 2000). En un estudio sobre vejiga hiperreactiva se 
encontró que 15% de 64 528 mujeres satisfacía los criterios para 
vejiga hiperreactiva, con o sin incontinencia, y 11% tenía urgencia 
urinaria inmediata (Hartmann, 2009).
La incontinencia urinaria afecta a menudo la calidad de la vida 
de la mujer, trastorna sus relaciones sociales y provoca tensión psi-
cológica o vergüenza y frustración, hospitalizaciones por solucio-
nes de continuidad en la piel e infecciones urinarias e incluso el 
internamiento en instituciones de largo plazo. Una anciana con 
incontinencia tiene 2.5 más probabilidades de ser internada en 
FIGURA 23-1. Prevalencia de incontinencia por grupo de edad (n = 8 002). (Tomada con autorización y adaptadaa partir de Hannestad, 2000.)
0
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10
15
20
25
30
35
40
Desconocida
Ligera 
Moderada
Grave
85+80–8475–7970–7465–6960–6455–5950–5445–4940–4435–3930–3425–2920–24
5.75.24.244.83.63.132.41.61.110.60.3
2.65.975.75.67.89.312.313.711.611.510.786.3
8.28.18.18.18.37.68.48.88.37.564.94.52.5
19.316.114.612.18.77.26.86.14.13.32.61.61.61.3
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(%
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Edad (años)
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urinario decrece en los ancianos de ambos sexos probablemente 
por una reducción de la contractilidad del detrusor relacionada con 
la edad (Resnick, 1984). En la mujer, el descenso posmenopáusico 
de los estrógenos genera atrofi a del sello de la mucosa uretral, pér-
dida de la elasticidad e irritación vesical, lo que predispone a incon-
tinencia de esfuerzo y urgencia urinaria. Por último, se producen 
cambios con la edad en la fi ltración renal y alteraciones de la con-
centración diurna de la hormona antidiurética y factor natriurético 
auricular. Estos cambios modifi can el patrón predominantemente 
diurno de excreción de líquido hacia uno con una mayor excreción 
urinaria más tardía (Kirkland, 1983).
 ■ Raza
Por lo general se considera que las mujeres caucásicas tienen mayor 
frecuencia de incontinencia urinaria de esfuerzo que las mujeres de 
otras razas. Por el contrario, se presupone que la urgencia urinaria 
es más frecuente entre las mujeres afroestadounidenses. La mayoría 
de las publicaciones no se basa en la población y, por lo tanto, 
no constituye el mejor cálculo de alguna diferencia racial verda-
dera. Además, la información existente sobre diferencias raciales 
se basa en buena medida en muestras pequeñas (Bump, 1993). 
Sin embargo, la información de los grupos del Nurse’s Health 
Study, que incluyó a más de 76 000 mujeres, apoya estas diferen-
cias raciales. Los investigadores observaron la mayor frecuencia a 
cuatro años en las participantes caucásicas frente a las asiáticas y de 
raza negra (Townsend, 2010). Todavía no se sabe si estas diferen-
cias son biológicas, si dependen del acceso a la atención sanitaria 
y médica o si difi eren de acuerdo con las expectativas culturales y 
umbrales para tolerar los síntomas.
 ■ Obesidad
Varios estudios epidemiológicos muestran que el aumento del 
índice de masa corporal (BMI) es un factor de riesgo signifi cativo 
e independiente para la incontinencia urinaria de todos los tipos 
(cuadro 23-1). Asimismo, la evidencia sugiere que la prevalencia 
de las incontinencias de esfuerzo y urgencia aumenta en forma pro-
porcional con el BMI (Hannestad, 2003). En teoría, la elevación 
de la presión abdominal que coincide con el incremento del BMI 
produce una presión intravesical proporcionalmente mayor. Esta 
presión más alta rebasa la presión de cierre y causa incontinencia 
(Bai, 2002). Acorde con esto, conforme un mayor porcentaje de 
la población presente sobrepeso y obesidad, puede esperarse un 
aumento de la prevalencia de incontinencia urinaria en Estados 
Unidos (Flegal, 2002). Es alentador que, para muchas pacientes, 
la pérdida de peso resulta un tratamiento efi caz. En mujeres con 
sobrepeso u obesidad mórbida, la prevalencia de la incontinen-
cia urinaria de esfuerzo disminuyó después de la pérdida ponde-
ral conseguida con modifi cación conductual o cirugía bariátrica 
(Burgio, 2007; Deitel, 1988; Subak, 2009).
 ■ Menopausia
Los estudios demuestran de manera inconsistente un incremento 
de la disfunción urinaria cuando una mujer llega a los años pos-
menopáusicos (Bump, 1998). En aquellas con síntomas es difícil 
separar los efectos del hipoestrogenismo de los del envejecimiento.
Se ha identifi cado la presencia de receptores estrogénicos de alta 
afi nidad en la uretra, músculo pubococcígeo y trígono vesical, pero 
pocas veces se encuentran en otros sitios de la vejiga (Iosif, 1981). 
Se cree que los cambios en la colágena vinculados con el descenso 
estrogénico, la reducción de la vascularidad uretral y el descen so del 
volumen del músculo estriado contribuyen en conjunto a la dis-
función uretral mediante el descenso de la presión uretral de reposo 
(Carlile, 1988). Además, se cree que la defi ciencia de estrógenos 
con la atrofi a urogenital consecuente es la causante, al menos en 
parte, de los síntomas urinarios después de la menopausia (Raz, 
1993). A pesar de la evidencia actual de la participación de los 
estrógenos en la función urinaria normal, no es tan claro si el tra-
tamiento con estrógenos es útil en la corrección o prevención de la 
incontinencia (Cody, 2009; Fantl, 1994, 1996).
 ■ Parto y embarazo
Muchos estudios revelan una alta prevalencia de incontinencia 
urinaria en mujeres que han tenido hijos, a diferencia de las nulí-
paras. Los efectos del parto en la incontinencia pueden deberse a 
la lesión directa a los músculos pélvicos e inserciones de tejido con-
juntivo. Además, el daño nervioso por traumatismo o estiramiento 
podría causar disfunción de la musculatura pélvica. En particular, 
se ha demostrado un índice más alto de latencia motora del ner-
vio pudendo después del parto en mujeres con incontinencia, en 
comparación con las mujeres asintomáticas durante el puerperio 
(Snooks, 1986).
En un estudio epidemiológico grande se identifi caron paráme-
tros del parto vaginal que infl uyen después en el riesgo de padecer 
incontinencia urinaria. En primer lugar, el peso al nacer del feto 
≥4 kg eleva el riesgo de todas las variedades de incontinencia urina-
ria (Rortveit, 2003b). En segundo lugar, la cesárea tiene un efecto 
protector a corto plazo en relación con la incontinencia urinaria. 
En este estudio, el cociente de posibilidades ajustado para cualquier 
incontinencia vinculada con el parto vaginal frente al de la cesárea 
fue de 1.7 (Rortveit, 2003a). Pero, el efecto protector de la cesá-
rea respecto de la incontinencia se atenúa después de otros partos, 
disminuye con la edad y no existe en ancianas (Nygaard, 2006).
 ■ Antecedentes familiares
La evidencia indica que el riesgo de padecer incontinencia urinaria 
aumenta en las hijas y hermanas de mujeres con incontinencia. En 
una gran encuesta, las hijas de mujeres con incontinencia demos-
traron un riesgo relativo mayor de 1.3 y un riesgo absoluto de 
23% para padecer incontinencia urinaria. Asimismo, las hermanas 
CUADRO 23-1. Factores de riesgo 
para la incontinencia urinaria
Edad
Embarazo
Parto
Menopausia
Histerectomía
Obesidad
Síntomas urinarios
Daño funcional
Daño cognitivo
Elevación crónica de la presión intraabdominal
 Tos crónica
 Estreñimiento
 Riesgo laboral
Tabaquismo
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jóvenes de las mujeres con incontinencia exhibieron mayor pro-
babilidad de padecer incontinencia urinaria (Hannestad, 2004).
 ■ Tabaquismo y neumopatía crónica
En las mujeres mayores de 60 años de edad con neumopatía 
obstructiva crónica se observa un riesgo considerable de sufrir 
incontinencia urinaria (Brown, 1996; Diokno, 1990). Asimismo, 
el tabaquismo se considera un factor de riesgo independiente de 
incontinencia urinaria en diversos estudios. Tanto las fumadoras 
activas como las pasivas tienen un riesgo dos a tres veces mayor que 
las no fumadoras de padecer incontinencia urinaria (Brown, 1996; 
Bump, 1992; Diokno, 1990). En otro estudio, los investigadores 
identifi caron cierta relación entre el antiguo tabaquismo y el taba-
quismo actual con incontinencia, pero sólo para las que fumaban 
más de 20 cigarrillos diarios. También se reconoció una débil rela-
ción entre la incontinencia pronunciada y el tabaquismo pese al 
número de cigarrillos (Hannestad, 2003). En teoría, la tos crónica 
del fumador eleva la presión intraabdominal en forma constante y 
los efectos antiestrogénicos del tabaquismo reducen la síntesis de 
colágena.
 ■ HisterectomíaLos estudios han demostrado de manera consistente que la histe-
rectomía es un factor de riesgo para el desarrollo de incontinencia 
urinaria. Los que muestran una relación son retrospectivos, carecen 
de grupos testigo adecuados y a menudo se basan sólo en datos 
subjetivos (Bump, 1998). Por el contrario, los estudios que inclu-
yen pruebas urodinámicas preoperatorias y posoperatorias revelan 
cambios en la función vesical que carecen de importancia clínica. 
Además, la evidencia no apoya la omisión de la histerectomía por 
indicaciones clínicas ni la práctica de histerectomía supracervical 
como medidas para prevenir la incontinencia urinaria (Vervest, 
1989; Wake, 1980).
FISIOPATOLOGÍA
 ■ Continencia
La vejiga es el órgano que almacena la orina; tiene la capacidad 
para adaptarse a grandes incrementos del volumen urinario, con 
elevaciones mínimas o nulas de la presión intravesical. La conti-
nencia es la capacidad para mantener el almacenamiento de orina 
y el vaciamiento voluntario conveniente y socialmente aceptable.
La continencia requiere la coordinación compleja de múltiples 
elementos que incluyen contracción y relajación muscular; apoyo 
adecuado del tejido conjuntivo; e inervación integrada y comuni-
cación entre estas estructuras. En términos esquemáticos, durante 
el llenado la contracción uretral se coordina con la relajación vesi-
cal y la orina se almacena. A su vez, durante la micción la uretra 
se relaja y la vejiga se contrae. Estos mecanismos pueden ponerse a 
prueba con las contracciones descontroladas del detrusor, aumen-
tos marcados de la presión intraabdominal y cambios en varios 
componentes anatómicos del mecanismo de continencia.
 ■ Llenado vesical
Anatomía vesical
La pared vesical tiene múltiples capas: mucosa, submucosa, mus-
cular y adventicia (fig. 23-2). La mucosa vesical está formada por 
epitelio de transición sostenido por una lámina propia. Cuando los 
volúmenes vesicales son pequeños, la mucosa forma pliegues con-
torneados. Sin embargo, con el llenado vesical se estira y adelgaza. 
El epitelio vesical, denominado urotelio, se compone de tres capas 
celulares distintas. La más superfi cial es la capa de células en som-
brilla y se cree que su impermeabilidad crea la barrera uroplásmica 
primaria. Además de sus tres mantos celulares, en su superfi cie 
luminal el urotelio está cubierto por una capa de glucosamino-
glucanos (GAG). Esta cubierta de GAG evita la adherencia bac-
teriana y previene el daño del urotelio, ya que actúa como barrera 
protectora. En particular, las teorías describen que esta capa de 
polímeros de carbohidrato podría ser defectuosa en pacientes con 
cistitis intersticial (cap. 11, pág. 320).
La túnica muscular, llamada músculo detrusor, se integra con 
tres capas de músculo liso con disposición plexiforme. Esta dispo-
sición única permite la expansión multidimensional rápida durante 
el llenado vesical y es el elemento clave de la capacidad vesical para 
contener grandes volúmenes de orina.
Generalidades de la inervación
El funcionamiento normal de la porción inferior del aparato urina-
rio requiere la integración de los sistemas nervioso periférico y cen-
tral. El sistema nervioso periférico contiene divisiones somáticas y 
autónomas (fig. 23-3). De éstas, el componente somático inerva 
al músculo estriado, mientras que la división autónoma inerva al 
músculo liso.
El sistema nervioso autónomo regula los movimientos involun-
tarios y se clasifi ca en una división simpática y otra parasimpática. 
El sistema simpático coordina sus efectos en órganos terminales a 
través de la acción de la adrenalina o noradrenalina en los recepto-
res adrenérgicos α o β (fig. 23-4). La división parasimpática actúa 
a través de la acetilcolina que se une a los receptores muscarínicos 
o nicotínicos. En la pelvis, las fi bras autónomas que inervan a las 
vísceras pélvicas discurren en los plexos hipogástricos superior e 
inferior (fig. 23-5).
El sistema nervioso somático regula los movimientos volunta-
rios y la porción de este sistema que controla la función de la por-
ción inferior del aparato urinario se origina en el núcleo somático 
de Onuf (pág. 613). Este núcleo se ubica en la materia gris del 
cuerno ventral a nivel de S2-S4 y contiene las neuronas que iner-
van al complejo esfi nteriano urogenital de músculo estriado, des-
crito a continuación. Los nervios que participan en esta conexión 
comprenden ramas de los nervios pudendos y pélvicos.
Esfínter urogenital
Conforme la vejiga se llena, la contracción sincronizada del esfínter 
urogenital estriado actúa en forma integrada para la continencia. 
Compuesto por músculo estriado, el complejo del esfínter incluye: 
1) el esfínter uretral, 2) el esfínter uretrovaginal y 3) el compresor de 
la uretra. El esfínter uretral envuelve toda la circunferencia uretral. 
En comparación, el esfínter uretrovaginal y el compresor son ban-
das de músculo estriado que forman arcos ventrales sobre la uretra 
y se insertan en el tejido fi bromuscular de la pared vaginal anterior 
(fig. 23-6).
Estos tres músculos funcionan como unidad y su contracción 
efectiva cierra la uretra. La contracción de estos músculos en toda 
la circunferencia constriñe los dos tercios superiores de la uretra 
y comprime lateralmente el tercio inferior. El esfínter uretral se 
forma sobre todo con fi bras de contracción lenta y mantiene una 
contracción tónica, lo que contribuye en gran medida a la conti-
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nencia en reposo. Por el contrario, el esfínter uretrovaginal y el 
compresor se componen de fi bras musculares rápidas, lo que posi-
bilita la contracción enérgica con cierre de la luz uretral cuando la 
continencia se pone a prueba por elevaciones súbitas de la presión 
intraabdominal.
Inervación importante para el almacenamiento
El esfínter urogenital recibe inervación somática motora a través de 
los nervios pudendo y pélvico (fi gs. 23-5 y 23-7). Por lo tanto, la 
neuropatía pudenda, algunas veces secundaria a una lesión obsté-
trica, repercute en el funcionamiento normal del esfínter. Además, 
el antecedente de intervención quirúrgica o radioterapia pélvicas 
puede dañar los nervios, vasos sanguíneos y tejidos blandos. Esto 
deriva en acción inefi caz del esfínter urogenital y contribuye a la 
incontinencia.
Las fi bras simpáticas se proyectan en el plexo nervioso hipogás-
trico superior y se comunican con receptores adrenérgicos α y β 
dentro de la vejiga y la uretra. La estimulación adrenérgica β en el 
FIGURA 23-2. Anatomía de la vejiga. A. Vista ante-
roposterior de la anatomía vesical. Recuadro: la pared 
vesical contiene las capas mucosa, submucosa, mus-
cular y adventicia. B. Micrografía de la pared vesical. 
La mucosa de la vejiga vacía se dispone en pliegues 
o arrugas ondulados. La disposición plexiforme de las 
fibras musculares del detrusor dificulta la definición de 
sus tres capas distintas. (Tomada con autorización a 
partir de McKinley, 2006.)
A 
Uréter
Aberturas ureterales
Cuello de la vejiga
Esfínter uretral 
interno
Esfínter urogenital
en la membrana perineal
Ligamento umbilical 
mediano
Músculo detrusor
Peritoneo
Trígono
Músculo detrusor
Adventicia
Mucosa
Epitelio
de transición
Lámina propia
Submucosa
B
Músculo detrusor
de la muscular
Lámina propia
Lámina propia
Epitelio de transición
Epitelio de transición
Submucosa
LM 78x
LM 18x
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fondo vesical produce relajación del músculo liso y contribuye con 
el almacenamiento urinario (fig. 23-8). Por el contrario, los recep-
tores adrenérgicos α predominan en la base de la vejiga y la uretra. 
Estos receptores adrenérgicos α se estimulan con noradrenalina, 
lo cual inicia una cascada de fenómenos queconduce de manera 
preferente a la contracción uretral; esto favorece el almacenamiento 
de orina y la continencia. Tales efectos de la estimulación α expli-
can el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo con 
imipramina, un antidepresivo tricíclico con propiedades agonistas 
adrenérgicas.
Coaptación uretral
Un elemento clave para conservar la continencia es la coaptación 
adecuada de la mucosa uretral. El urotelio está sostenido por una 
capa de tejido conjuntivo que forma pliegues profundos. Una 
intrincada red capilar se extiende dentro de la capa subepitelial. 
Esta red vascular ayuda a aproximar la mucosa uretral, lo que 
también se denomina coaptación, ya que actúa como un “colchón 
infl able” (fig. 23-9). En las mujeres con hipoestrogenismo, este 
plexo vascular submucoso es menos evidente. En parte, la restitu-
ción hormonal se enfoca en esta disminución de la vascularidad y 
aumenta la coaptación, lo que mejora la continencia.
 ■ Vaciamiento vesical
Inervación relacionada con la micción
Cuando se presenta un momento apropiado para vaciar la vejiga, 
la estimulación simpática se reduce y se activa la estimulación 
parasimpática. En particular, los impulsos neurales de los nervios 
pélvicos estimulan la liberación de acetilcolina e inducen la con-
tracción del músculo detrusor (fig. 23-10). Al mismo tiempo que 
la estimulación del detrusor, la acetilcolina estimula los receptores 
muscarínicos uretrales e induce la relajación del cuello vesical para 
iniciar la micción.
En el sistema parasimpático, los receptores para acetilcolina 
se defi nen en términos generales como muscarínicos y nicotí-
FIGURA 23-3. Divisiones del sistema nervioso humano. El sistema ner-
vioso periférico incluye: 1) el sistema nervioso somático, el cual gobierna 
los movimientos voluntarios mediante sus acciones en el músculo es-
triado, y 2) el sistema nervioso autónomo, que controla al movimiento 
involuntario a través de sus acciones en el músculo liso. El sistema ner-
vioso autónomo se divide a su vez en simpático, que actúa a través de 
la unión de adrenalina y noradrenalina a receptores adrenérgicos, y el 
parasimpático, que actúa a través de la unión de acetilcolina a receptores 
muscarínicos o nicotínicos.
Sistema nervioso
central
Sistema nervioso
periférico
Sistema nervioso
autónomo
Músculo liso
Sistema nervioso
somático
Músculo estriado
Parasimpático
Receptores muscarínicos
Receptores nicotínicos
Simpático
Receptores adrenérgicos α
Receptores adrenérgicos β
FIGURA 23-4. En la cúpula vesical abundan los receptores muscarínicos parasimpáticos (M) y receptores simpáticos adrenérgicos β. El cuello 
vesical es rico en los receptores simpáticos adrenérgicos α.
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612 Medicina y cirugía reconstructiva de la pelvis femenina
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cal hace posible la contracción multidireccional y es ideal para la 
contracción concéntrica durante el vaciamiento vesical.
Durante la micción se relajan todos los componentes del esfín-
ter urogenital estriado. Es importante señalar que la contracción 
vesical y la relajación del esfínter se deben coordinar para que la 
micción sea efectiva. De manera ocasional, en un trastorno cono-
cido como disinergia del esfínter detrusor, el esfínter uretral no se 
relaja durante la contracción del detrusor y causa retención. Las 
mujeres con este trastorno se tratan con relajantes musculares. 
Estos fármacos relajan el esfínter uretral y el músculo elevador del 
ano para mejorar la micción coordinada.
 ■ Teorías sobre la continencia
Las teorías acerca de la continencia son numerosas y su evidencia 
científi ca es variable. Sin embargo, la mayor parte de las teorías 
se puede dividir en aquellas que comprenden los conceptos de la 
incontinencia anatómica de esfuerzo y las que incluyen una inte-
gridad uretral reducida (defi ciencia esfi nteriana).
nicos. La vejiga posee receptores muscarínicos numerosos que, 
al ser estimulados, provocan contracción del detrusor. Entre los 
receptores muscarínicos se han identifi cado cinco glucoproteínas 
designadas M1-M5. Se sabe que los receptores subtipos M2 y M3 
son los encargados de la contracción del músculo liso detrusor. 
Por consiguiente, el tratamiento con antagonistas muscarínicos 
amortigua la contracción del detrusor y mejora la continencia. De 
manera específi ca, los fármacos cuyo objetivo único es el receptor 
M3 incrementan al máximo la efi cacia del fármaco y reducen al 
mismo tiempo la activación de otros receptores muscarínicos y sus 
efectos secundarios.
Actividad muscular durante la micción
Las células del músculo liso dentro del detrusor se fusionan de 
manera tal que los trayectos eléctricos de resistencia reducida se 
extienden de una célula muscular a la siguiente. Por tanto, los 
potenciales de acción se propagan con rapidez a lo largo del múscu -
lo detrusor y generan la contracción rápida de la vejiga completa. 
Asimismo, la disposición plexiforme de las fi bras del detrusor vesi-
FIGURA 23-5. Plexo hipogástrico inferior, también conocido como plexo pélvico, formado por fibras eferentes viscerales de S2 a S4, que propor-
cionan el componente parasimpático a través de los nervios pélvicos. El plexo hipogástrico superior contiene sobre todo fibras simpáticas de los 
segmentos medulares de T10 a L2 y termina formando los nervios hipogástricos derecho e izquierdo. Los nervios hipogástricos y ramas de la porción 
sacra de la cadena simpática contribuyen al componente simpático del plexo pélvico. El plexo pélvico se divide en tres porciones de acuerdo con 
el trayecto y distribución de sus fibras: plexo recto medio, plexo uterovaginal y plexo vesical.
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FIGURA 23-7. El núcleo de Onuf se encuentra en la materia gris del cuerno ventral de S2 a S4. Este núcleo contiene neuronas cuyas fibras inervan 
al esfínter urogenital estriado. El esfínter uretrovaginal y la uretra compresora reciben inervación de la rama perineal del nervio pudendo. El esfínter 
de la uretra recibe una inervación variable de fibras eferentes somáticas que discurren en los nervios pélvicos.
FIGURA 23-6. Anatomía del esfínter urogenital estriado. Se ha retirado la membrana perineal para mostrar los tres componentes musculares del 
esfínter urogenital estriado. Este esfínter recibe la mayor parte de su inervación somática a través del nervio pudendo.
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614 Medicina y cirugía reconstructiva de la pelvis femenina
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FIGURA 23-8. Fisiología del almacenamiento de orina. La distensión vesical por el llenado provoca: 1) contracción adrenérgica α del músculo liso 
uretral y mayor tono en el cuello vesical (a través del reflejo simpático de T11-L2); 2) activación de las neuronas motoras uretrales en el núcleo de 
Onuf con contracción de los músculos del esfínter urogenital estriado (a través del nervio pudendo), y 3) inhibición de la transmisión parasimpática 
con menor presión del detrusor. α, receptores adrenérgicos α; β, adrenérgicos β; M, muscarínicos (colinérgicos).
FIGURA 23-9. Esquema de la anatomía uretral. A. Anatomía de la uretra en un corte transversal. La coaptación uretral es resultado, en parte, del 
llenado del plexo vascular subepitelial. La uretra posee capas de músculo liso circular y longitudinal. B. Cuello vesical y anatomía uretral. El esfínter 
urogenital estriado yace por fuera de las capas de músculo liso uretral.
A B
Cuello vesical
Luz
Mucosa
Lámina propia (submucosa)
con plexo vascular
Capa longitudinal de
músculo liso
Capa circular
de músculo liso
Músculos estriados
del esfínter urogenital
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Incontinencia anatómica de esfuerzo
El soporte uretral y del cuello vesical es fundamental para la con-
tinencia. Este soporte proviene de: 1) los ligamentos a lo largo de 
la cara lateral de la uretra, llamados ligamentos pubouretrales; 2) la 
vagina y sus condensaciones de fase laterales; 3) el arco tendinoso 
pélvico, y 4) los músculos elevadores del ano. En el capítulo 38 se 
describen con detalle estos ligamentos y músculos (pág. 925). 
En el aparato urogenital con soporte perfecto, la elevación de 
la presión intraabdominal se transmite por igual a la vejiga, base 
vesical y uretra. En las mujeres con continencia, el aumento de la 
presión en dirección inferior por la tos, risa, estornudos y maniobra 
de Valsalva se contrarresta por el tono de los tejidos de sostén que 
proporcionan los músculos elevadores del ano y el tejido conjun-
tivo vaginal (fig. 23-11). Si se pierde este soporte decrece el poten-
cial de la uretra y el cuello vesical para cerrarse contra un “armazón 
fi rme”. El resultado es una reducción de las presiones de cierre 
FIGURA 23-10. Fisiología de la micción. Los impulsos eferentes provenientes del centro pontino de la micción inhiben a las fibras somáticas en 
el núcleo de Onuf e inducen relajación voluntaria de los músculos del esfínter urogenital estriado. Estos impulsos eferentes también producen 
inhibición simpática preganglionar con abertura del cuello vesical y estímulo parasimpático, que tiene como resultado contracción muscarínica del 
músculo detrusor. El resultado neto es la relajación del complejo del esfínter urogenital estriado que genera una menor presión uretral seguida casi 
de inmediato de contracción del detrusor y micción. α, receptores adrenérgicos α; β, adrenérgicos β; M, muscarínicos (colinérgicos).
FIGURA 23-11. Representación que describe la teoría de la transmi-
sión de presión. En mujeres con soporte normal (lado izquierdo), las 
elevaciones de la presión intraabdominal se distribuyen por igual a 
ambos lados de la vejiga y la uretra. En aquellas con soporte uretral 
deficiente (lado derecho), los aumentos de la presión intraabdominal 
alteran el ángulo uretrovesical y se pierde la continencia.
Cavidad
abdominal
Cavidad
abdominal
Vejiga
Vejiga
Uretra
Uretra
Sínfisis
Valsalva
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616 Medicina y cirugía reconstructiva de la pelvis femenina
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Restauración de la integridad uretral. El tratamiento diri-
gido a la restauración de la integridad uretral incluye la inyección 
transuretral de sustancias que aumentan el volumen, procedimien-
tos quirúrgicos de cabestrillo y fortalecimiento muscular del piso 
pélvico (se describen en secciones posteriores de este capítulo). 
Los agentes expansores de volumen se colocan debajo de la capa 
muscular uretral, al nivel de la unión uretrovesical, para elevar el 
epitelio y promover la coaptación. Como alternativa, la naturaleza 
obstructiva parcial de los procedimientos de cabestrillo pubovagi-
nal mejora la integridad uretral. Por último, como la uretra sale 
por el hiato urogenital, el condicionamiento de los músculos eleva-
dores del ano con entrenamiento muscular del piso pélvico puede 
reforzar la integridad uretral. Estos músculos pueden contraerse 
alrededor de la uretra cuando la continencia se pone a prueba con 
incrementos súbitos de la presión intraabdominal.
DIAGNÓSTICO
 ■ Anamnesis
Agrupación de síntomas
Para determinar los síntomas, los investigadores crearon diversos 
cuestionarios validados para la paciente (Kelleher, 1997; Patrick, 
1999; Wagner, 1996). Muchas de estas herramientas toman 
mucho tiempo y pueden ser laboriosas para la práctica clínica 
general. De manera más sencilla, la valoración de la incontinencia 
puede comenzar con una descripción de los síntomas urinarios. 
Este inventario puede recopilarse mediante la conversación directa, 
pero se puede incrementar con un cuestionario para la paciente, 
como se muestra en el cuadro 23-2.
Durante la investigación, el número de micciones y los apósitos 
usados durante el día, el tipo de apósito, la frecuencia de cambio 
de los apósitos y el grado de saturación de éstos son consideracio-
nes importantes. Aunque estos aspectos específi cos por sí solos no 
uretral y la incapacidad para resistir el incremento de la elevación 
vesical, lo que a su vez provoca incontinencia. Esta teoría mecá-
nica representa la base para el restablecimiento quirúrgico de este 
soporte. Las colposuspensiones de Burch y Marshall-Marchetti-
Kranz (MMK) intentan restituir este soporte anatómico a la unión 
uretrovesical y la porción proximal de la uretra.
Deficiencia del esfínter
Factores que alteran la integridad uretral. La uretra man-
tiene su continencia por la combinación de la coaptación de la 
mucosa uretral, el plexo vascular uretral de fondo y las propiedades 
viscosas y elásticas combinadas del epitelio uretral y la contracción 
de los músculos circundantes. Los defectos en cualquiera de estos 
componentes producen escape de orina. Por ejemplo, la cirugía 
previa en el espacio retropúbico provoca en ocasiones desnervación 
y cicatrización de la uretra y su tejido de sostén. Estas anomalías 
impiden con posterioridad el cierre de la uretra y causan inconti-
nencia. Este estado de la uretra se denomina defi ciencia intrínseca 
del esfínter (ISD) y, coloquialmente, uretra “en tubo de plomo”. 
Con la ISD es frecuente observar desnervación o desvasculariza-
ción de la uretra con la defi ciencia intrínseca del esfínter como 
característica de fondo. Las causas específi cas varían y compren-
den cirugía reconstructiva previa de la pelvis, radioterapia pélvica 
previa, neuropatía diabética, enfermedad neuronal degenerativa e 
hipoestrogenismo. En las mujeres con atrofi a de la porción inferior 
del aparato genital, los cambios vasculares en el plexo que rodea 
a la uretra provocan una coaptación defi ciente y mayor riesgo de 
incontinencia.
Como se mencionó ya, la disfunción nerviosa secundaria al 
traumatismo uretral produce defectos en la función esfi ntérica. 
Además, el parto daña a menudo el soporte aponeurótico de la 
uretra. Este ejemplo clínico resalta la estrecha relación entre los 
mecanismos de sostén y la integridad uretrales.
Fuga con el esfuerzo
Fuga con la urgencia
Fuga con cambios de posiciones
Fuga con el ejercicio
Fuga durante el coito/orgasmo
Fuga inadvertida
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
Duración de los síntomas _____ semanas _____ meses 
_____ años
Fugas por _____ día _____ semanas _____ meses
 Apósitos al día _____ Tipo de apósitos _____
 Micciones diurnas: _____
 Micciones nocturnas: _____
Estreñimiento S/N
 Autotratamiento con ____________________
 Evacuaciones _____ /día _____ /semana
Incontinencia anal S/N
 Duración _____ meses _____ años
 Flatos _____ /semanas _____ /meses
 Líquido _____ /semanas _____ /meses
 Heces _____ /semanas _____ /meses
Descompresión digital del intestino
Descompresión digital de la vejiga
Goteo posmiccional
Sensación de vaciado incompleto
Infecciones urinarias recurrentes ____ /año
Micción con maniobra de Valsalva
Chorro de orina: fuerte/normal/débil
Enuresis infantil
Polaquiuria
Urgencia
Disuria
Hematuria
Dolor de espalda
Presión/abultamiento pélvico
Dispareunia
Hemorragia rectal
Levanta objetos pesados
Interfiere con estilo o calidad de vida
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
S/N
CUADRO 23-2. Anamnesis por aparatos y sistemas en mujeres con incontinencia urinaria
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diario urinario (fig. 23-12). Con éste, se instruye a las mujeres para 
que registren durante tres a siete días los volúmenes de cada con-
sumo de líquido, los volúmenes urinarios de cada micción, episo-
dios de escape de orina y factores precipitantes de los episodios de 
incontinencia. Durante cada periodo de 24 h, las pacientesdeben 
registrar también los horarios de sueño y vigilia. Esto permite efec-
tuar una descripción exacta de los patrones de micción voluntaria 
nocturna, así como de enuresis. Aunque es deseable contar con 
cinco a siete días de registro, tres días son sufi cientes para identifi -
car la tendencia general de la incontinencia. Además, en términos 
realistas, la mayoría no suele cumplir más de tres días.
La información obtenida del diario de micción/urinario es una 
herramienta diagnóstica valiosa y algunas veces terapéutica. Por 
lo regular, la micción de mayor volumen del día es la primera de 
la mañana, por lo que permite calcular en forma bastante satis-
factoria la capacidad vesical. Las pacientes identifi can a menudo 
patrones de ingestión y micción y modifi can su conducta. Por 
ejemplo, quizá una paciente advierte una mayor frecuencia urinaria 
o incontinencia urinaria de urgencia después de consumir cafeína. 
Además, esta información diaria sirve como base respecto de la cual 
se evalúa la efi cacia del tratamiento.
Síntomas urinarios
Polaquiuria. La mayoría de las mujeres orina ocho veces al día o 
menos. Sin un antecedente que refl eje el aumento del consumo de 
líquido, el incremento de la micción podría señalar vejiga hiperac-
tiva, infección urinaria, cálculos o alteraciones uretrales y es indi-
cación para estudio adicional. Además, la polaquiuria se relaciona 
muchas veces con cistitis intersticial (IC). En mujeres con IC, el 
número de micciones es con frecuencia mayor de 20 al día. En 
personas con incontinencia de urgencia o trastornos para el control 
sistémico de líquido, como insufi ciencia cardiaca congestiva, puede 
haber nicturia. En este último caso, el tratamiento del trastorno 
subyacente conduce a menudo a la mejoría sintomática o la cura-
ción de la polaquiuria nocturna.
Retención urinaria. Es importante establecer si la paciente vacía 
por completo la vejiga. Con frecuencia, el vaciamiento incompleto 
deriva en incontinencia relacionada con el esfuerzo o la urgencia. 
Como se mencionó, ya no se utiliza el término incontinencia por 
rebosamiento.
Otros síntomas urinarios. El volumen de orina que se escapa 
en cada episodio también aporta datos para el diagnóstico. Casi 
permiten establecer el tipo exacto de incontinencia, suministran 
información acerca de la gravedad de los síntomas y sus efectos en 
las actividades de la paciente. Es obvio que si los síntomas de una 
mujer no atenúan su calidad de vida, es razonable la mera observa-
ción. Por el contrario, aquellas con síntomas que modifi can su vida 
exigen estudio adicional.
En particular sobre la incontinencia, debe buscarse la informa-
ción que describe las circunstancias en las que se produce la fuga 
y las maniobras específi cas que inducen o causan la fuga. En la 
incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI), los factores que la pro-
ducen incluyen aumentos de la presión intraabdominal, como ocu-
rre con la tos, estornudos, maniobra de Valsalva o la penetración 
durante el coito (cuadro 23-3). Una alternativa es que las mujeres 
con incontinencia de esfuerzo describan la salida de orina después 
de sensaciones de urgencia, que por lo general no pueden supri-
mirse. El término incontinencia por rebosamiento se utilizaba con 
anterioridad para referirse al trastorno en mujeres con incapacidad 
para vaciar la vejiga, en relación con episodios de incontinencia de 
urgencia. Sin embargo, hoy en día se considera que se trata de otra 
presentación de la incontinencia urinaria de urgencia. Estas muje-
res presentan a menudo salida súbita de abundante orina precedida 
por la incapacidad para vaciar la vejiga.
Durante el interrogatorio, los síntomas casi siempre se agrupan 
en aquellos que se presentan con más frecuencia con la SUI o con 
la incontinencia urinaria de urgencia. También es posible que haya 
una superposición signifi cativa de molestias que refl ejan la coexis-
tencia de SUI e incontinencia de urgencia, es decir, incontinencia 
mixta. Por estas razones, la identifi cación del patrón es útil y ayuda 
a dirigir las pruebas diagnósticas y el tratamiento empírico inicial.
Diario de micción
Por lo general, las pacientes no pueden realizar un recuerdo del 
todo exacto de sus propios hábitos urinarios. Por consiguiente, 
para obtener un registro minucioso, la persona debe completar un 
CUADRO 23-3. Comparación sintomática de mujeres 
con incontinencia de esfuerzo 
o de urgencia
Parámetro
Incontinencia 
de urgencia
Incontinencia 
de esfuerzo
Urgencia Sí No
Polaquiuria con urgencia Sí No
Fuga de orina con 
elevación de presión 
intraabdominal
No Sí
Cantidad de orina que se 
fuga en cada episodio 
de incontinencia
Grande Pequeña
Capacidad para llegar al 
baño a tiempo después 
de la urgencia para 
orinar
A menudo no Sí
Despierta para orinar por 
la noche
Por lo regular Pocas veces
FIGURA 23-12. Ejemplo de un diario urinario.
Diario vesical
Por favor, registre la hora y la cantidad ingerida de líquidos, 
el gasto urinario, la fuga de orina y los cambios de apósito 
DURANTE 3 DÍAS.
Hora Consumo oral Orina emitida Fuga de orina 
o cambio 
de apósito
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618 Medicina y cirugía reconstructiva de la pelvis femenina
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efectos de determinados fármacos contribuyen al edema periférico, 
lo que ocasiona urgencia urinaria y nicturia cuando la paciente se 
encuentra en decúbito dorsal.
Por último, la retención fecal por hábitos intestinales defi cien-
tes y estreñimiento contribuye a los síntomas de la vejiga hiperac-
tiva. La razón es quizá una irritación circunscrita o con presión 
directa contra la pared vesical.
 ■ Exploración física
Inspección general y valoración neurológica
En primer lugar se inspecciona el perineo en busca de atrofi a, que 
se reconoce al observar toda la porción inferior del aparato geni-
tal. Además, el abultamiento suburetral con salida transuretral de 
líquido durante la compresión anterógrada sugiere un divertículo 
uretral (fi g. 26-3, pág. 683).
La exploración física minuciosa para una mujer con inconti-
nencia también debe incluir una valoración neurológica detallada 
del perineo. Dado que es probable que las respuestas neurológicas 
estén alteradas en una paciente ansiosa que se encuentra en una 
situación vulnerable, es probable que los signos inducidos durante 
la exploración no indiquen una alteración real y deben interpretarse 
con cuidado. La valoración neurológica comienza con un intento 
para inducir el refl ejo bulbocavernoso. Durante esta prueba, un labio 
mayor se frota con un aplicador de algodón. La respuesta normal 
es que ambos labios se contraigan por igual. La rama aferente de 
este refl ejo es la rama clitorídea del nervio pudendo, mientras que 
la rama eferente pasa por la rama hemorroidaria inferior del nervio 
pudendo. Este refl ejo se integra en la médula espinal, al nivel de 
S2 a S4 (Wester, 2003). Por lo tanto, la ausencia de este refl ejo 
podría indicar defi ciencias neurológicas centrales o periféricas. En 
segundo lugar, después de frotar la piel perianal con un aplicador 
de algodón debe haber una contracción circunferencial normal del 
esfínter anal, conocida con el término coloquial de “guiño anal”. 
La actividad del esfínter uretral externo requiere al menos cierto 
grado de inervación intacta de S2 a S4 y este refl ejo anocutáneo está 
mediado por el mismo nivel neurológico espinal. Por consiguiente, 
la ausencia de contracción anal indica defi ciencias en esta distribu-
ción neurológica.
Valoración del soporte pélvico
Valoración del prolapso de órganos pélvicos. El soporte 
uretral defi ciente acompaña muchas veces al prolapso de órganos 
pélvicos. Por ejemplo, las mujeres con prolapso signifi cativo son 
a menudo incapaces de vaciar por completo la vejiga por acoda-
miento y obstrucción uretrales. Con frecuencia, estas pacientes 
deben reducir el prolapso con los dedos para permitir el vacia-
miento. Por lo tanto,está indicada la exploración externa para pro-
lapso de órgano pélvico, como se describe en el capítulo 24 (pág. 
644), para todas las mujeres con incontinencia urinaria. Después 
de esta valoración en busca de defectos en el compartimiento vagi-
nal, también debe valorarse la fuerza de los músculos pélvicos. Las 
mujeres con incontinencia urinaria leve a moderada responden 
bien a menudo a las medidas terapéuticas sobre el piso pélvico; en 
estas circunstancias está indicada una prueba terapéutica de este 
tipo, que puede ser curativa (pág. 624).
Prueba del aplicador. Si la uretra tiene un soporte defi ciente, 
puede haber aumento de la movilidad durante los incrementos de 
la presión intraabdominal. A fi n de valorar la movilidad, el médico 
siempre se pierden grandes volúmenes después de las contracciones 
espontáneas del detrusor vinculadas con la incontinencia urinaria 
de urgencia y a menudo implican salida de todo el contenido vesi-
cal. Por el contrario, las mujeres con SUI casi siempre describen 
pérdida de volúmenes más pequeños. Además, estas mujeres son 
capaces casi siempre de contraer los músculos elevadores del ano 
para detener de modo temporal el chorro de orina.
El goteo posmiccional casi siempre se relaciona con un diver-
tículo uretral, lo que a menudo se confunde con incontinencia 
urinaria (cap. 26, pág. 683). Aunque la hematuria es un signo 
frecuente de la infección urinaria, también indica una neoplasia 
maligna subyacente y puede causar síntomas urinarios por irritación.
El inicio de los síntomas también aporta información sobre la 
causa y el tratamiento. Por ejemplo, el inicio de los síntomas con 
la menopausia sugiere hipoestrogenismo subyacente a la inconti-
nencia. Estas pacientes se benefi cian algunas veces con estrógeno 
tópico vaginal. Por el contrario, los síntomas después de histerec-
tomía o parto pueden refl ejar cambios en los medios de sostén o la 
inervación del tejido.
Antecedentes personales patológicos
En ocasiones, el traumatismo obstétrico se acompaña de lesión del 
piso pélvico, que causa incontinencia urinaria de esfuerzo. Es por 
esta razón que la información que describe un trabajo de parto 
prolongado, un parto vaginal instrumentado, macrosomía, coloca-
ción de una sonda en el puerperio por retención urinaria y mayor 
paridad es de gran utilidad. Como ya se indicó con anterioridad, 
muchas veces la incontinencia urinaria se acompaña de alguna otra 
enfermedad o de su tratamiento, lo cual se puede modifi car para 
mejorar la incontinencia. Para recordar a estos posibles contribu-
yentes, existe una nemotecnia útil: “DIAPPERS” (pañales, por sus 
siglas en inglés): demencia/delirio, infección, vaginitis atró fi ca, 
psicológicos, farmacológicos (pharmacologic), endocrinos, movi-
miento restrin gido, retención fecal (stool impaction) (Swift, 2008).
En primer lugar, la continencia requiere el potencial cognitivo 
para reconocer y reaccionar de manera correspondiente a la sen-
sación de una vejiga llena, la motivación para mantenerse seco, 
sufi ciente motilidad y destreza manual y disponibilidad de un 
baño. Muchos individuos con demencia o defi ciencia psicológica 
pronunciada carecen de la capacidad cognitiva necesaria para con-
servar su continencia. Las mujeres con alguna discapacidad física 
notoria o motilidad limitada simplemente no tienen el tiempo 
sufi ciente para llegar hasta el baño, sobre todo en caso de urgencia 
urinaria o vejiga hiperreactiva.
Las infecciones urinarias provocan infl amación de la mucosa 
vesical. Se cree que esta infl amación incrementa la actividad afe-
rente sensitiva, que contribuye a la vejiga hiperactiva. Asimismo, 
la defi ciencia estrogénica produce en ocasiones vaginitis y uretritis 
atrófi cas. Éstas se acompañan de mayor irritación circunscrita y un 
riesgo mayor de padecer infecciones urinarias y vejiga hiperactiva.
Es importante interrogar con detalle sobre la administración de 
medicamentos. Los fármacos principales comprenden estrógenos, 
agonistas adrenérgicos α y diuréticos (cuadro 23-4).
La diabetes mellitus causa diabetes osmótica y poliuria cuando 
la regulación de la glucemia es defi ciente. La polidipsia por la dia-
betes insípida o el consumo excesivo de cafeína o alcohol también 
genera poliuria o frecuencia urinaria. De igual forma, otros tras-
tornos de la secreción o acción de la arginina vasopresina provocan 
poliuria y nicturia (Ouslander, 2004). Ciertas enfermedades como 
la insufi ciencia cardiaca, hipotiroidismo, insufi ciencia venosa y los 
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de la masa pélvica o uterina por leiomiomas o adenomiosis. Éstos 
pueden inducir la incontinencia mediante la elevación de la pre-
sión externa transmitida a la vejiga. Además, es fácil identifi car la 
retención fecal mediante exploración rectal.
 ■ Pruebas diagnósticas
Análisis y cultivo de orina
En todas las mujeres con incontinencia urinaria debe descartarse 
infección o alteraciones de las vías urinarias. Se obtienen muestras 
para análisis urinario y el urocultivo en la visita inicial. La infección 
se trata como se describe en el cuadro 3-24. Si los síntomas persis-
ten es necesario realizar una valoración adicional de incontinencia 
urinaria de esfuerzo y urgencia urinaria o de otras afecciones como 
cistitis intersticial.
Volumen residual posmiccional
Este volumen se mide casi siempre durante la valoración de la 
incontinencia. Después de que la mujer orina, el volumen residual 
posmiccional se cuantifi ca por medio de una ecografía portátil o 
coloca el extremo cubierto con algodón de un aplicador dentro de 
la uretra, hasta la unión uretrovesical. La incapacidad para introdu-
cir el aplicador hasta esa profundidad casi siempre produce errores 
en la valoración del soporte de la unión uretrovesical. Este método 
de valoración, llamado prueba del aplicador, puede ser incómodo y 
es conveniente la aplicación de analgesia intrauretral. Muchas veces 
se coloca jalea de lidocaína al 1% en el aplicador de algodón antes 
de insertarlo. Después de la colocación, se solicita la maniobra de 
Valsalva y se mide con un goniómetro o separador estándar el 
ángulo de movilidad del aplicador en reposo y durante la maniobra 
de Valsalva (fig. 23-13). Un ángulo en reposo o con la maniobra de 
Valsalva mayor de 30 grados sobre la horizontal indica hipermo-
vilidad uretral. La utilidad de esta prueba es controversial dado 
que muchas mujeres asintomáticas con hipermovilidad uretral no 
padecen incontinencia urinaria.
Exploración bimanual y rectovaginal
En general, estas maniobras del examen pélvico aportan menos 
datos diagnósticos sobre las causas subyacentes de la incontinen-
cia. Sin embargo, la exploración bimanual podría revelar aumento 
CUADRO 23-4. Fármacos que pueden contribuir a la incontinencia
Fármacos Ejemplos Mecanismo Efecto
Alcohol Cerveza, vino, licores Efecto diurético, sedación, 
inmovilidad
Poliuria, polaquiuria
Agonistas adrenérgicos 𝛂 Descongestionantes, productos para 
perder peso
Contracción del IUS Retención urinaria 
Antagonistas adrenérgicos 𝛂 Prazosina, terazosina, doxazosina Relajación del IUS Fuga urinaria
Anticolinérgicos Inhiben contracción vesical, 
sedación, impacción fecal
Retención urinaria 
o incontinencia 
funcional
Antihistamínicos Difenhidramina, escopolamina, 
dimenhidrinato
Antipsicóticos Tioridazina, clorpromazina, haloperidol
Antiparkinsonianos Trihexifenidilo, mesilato de benztropina
Diversos Diciclomina, disopiramida
Relajantes del músculo 
estriado
Orfenadrina, ciclobenzaprina
Antidepresivos tricíclicos Amitriptilina, imipramina, nortriptilina, 
doxepina
Inhibidores de la ACE Enalaprilo, captoprilo, lisinoprilo, 
losartán
Tos crónica Fuga de orina
Antagonistas de los 
conductos del calcio
Nifedipina, nicardipina, isradipina, 
felodipina
Relajan la vejiga, retención de 
líquido
Retención urinaria, 
diuresis nocturna
Inhibidoresde COX-2 Celecoxib Retención de líquido Diuresis nocturna
Diuréticos Cafeína, HCTZ, furosemida, bumetanida, 
acetazolamida, espironolactona
Aumentan la frecuencia urinaria, 
urgencia
Poliuria
Analgésicos narcóticos Opiáceos Relajan la vejiga, retención fecal, 
sedación
Retención urinaria 
o incontinencia 
funcional
Tiazolidinedionas Rosiglitazona, pioglitazona, troglitazona Retención de líquido Diuresis nocturna
ACE, enzima convertidora de angiotensina; COX-2, ciclooxigenasa 2; HCTZ, hidroclorotiazida; IUS, esfínter uretral interno.
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620 Medicina y cirugía reconstructiva de la pelvis femenina
SECCIÓ
N
 3
cerca de 300 ml o hasta llegar a la capacidad máxima subjetiva. 
Luego se pide a la paciente que orine en forma espontánea en un 
dispositivo para recolectar la orina. Se registra la diferencia entre 
el volumen introducido y el recuperado como el volumen residual 
después de la micción. Un volumen residual menor de 100 ml o 
un tercio del volumen instilado, si fue menor de 300 ml, indica 
vaciamiento vesical adecuado.
con una sonda transuretral. También se utilizan equipos de eco-
grafía portátiles tridimensionales para observar la vejiga y obtener 
resultados numéricos (fig. 23-14). En general, son rápidos, fáciles 
de utilizar y más cómodos para la paciente. Sin embargo, si se 
emplea el primero, debe tenerse cuidado en las mujeres con leio-
miomas uterinos grandes, ya que puede obtenerse un registro falso 
del volumen residual posmiccional (PVR) alto. En estas circuns-
tancias, o cuando no se cuenta con equipos de ecografía, puede 
usarse el sondeo transuretral para confi rmar el volumen residual 
en la vejiga. 
Un volumen residual posmiccional alto es refl ejo muchas veces 
de varios problemas, como infección recurrente, obstrucción ure-
tral por una masa pélvica o trastornos neurológicos. Por el con-
trario, es normal encontrar un PVR pequeño en aquellas con 
incontinencia urinaria de esfuerzo.
Volumen residual posmiccional posoperatorio. Después 
de una operación para corregir la incontinencia, la medición del 
PVR es un indicador útil de la capacidad de la paciente para vaciar 
por completo la vejiga. Esta valoración puede completarse con una 
prueba de micción “pasiva” o “activa”.
Con una prueba de micción pasiva, se retira la sonda urinaria y 
se mide el PVR con ecografía o sondeo transuretral después de la 
micción voluntaria en dos ocasiones. Lo que se busca es un volu-
men emitido de al menos 300 ml y un PVR menor de 100 ml. 
Sin embargo, se asume que el vaciamiento vesical es adecuado si 
el PVR es menor de un tercio del volumen emitido en la micción. 
Si la persona no cumple estos criterios o si es incapaz de orinar 4 a 
6 h después de retirar la sonda urinaria, se coloca de nueva cuenta 
la sonda y se repite la prueba uno o más días después.
Durante la prueba de micción activa, la vejiga se llena en forma 
activa con un volumen establecido y se mide el volumen de orina 
residual después de que la paciente ha orinado. Al principio, la 
vejiga se vacía por completo con una sonda. Algunas veces es útil 
que la mujer permanezca de pie durante el sondeo para vaciar las 
partes más inferiores de la vejiga. Se introduce agua estéril por gra-
vedad en la vejiga a través de la misma sonda hasta que se aplican 
A B
FIGURA 23-13. Representación que muestra la prueba del aplicador en una paciente con hipermovilidad uretral. A. Ángulo del aplicador en reposo. 
B. Ángulo del aplicador con la maniobra de Valsalva u otros incrementos de la presión intraabdominal. La unión uretrovesical desciende, lo que 
desvía hacia arriba el aplicador.
FIGURA 23-14. La ecografía portátil de vejiga ayuda a calcular el volu-
men vesical. (Fotografía cortesía de la Dra. Heather Gardow.)
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621Incontinencia urinaria
CA
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Cistometría de canales múltiples. Este estudio urodinámico 
objetivo aporta más información sobre otros parámetros fi sioló-
gicos de la vejiga que no se obtienen con la cistometría simple. 
Lo usual es que la cistometría de canales múltiples la lleven a 
cabo los uroginecólogos o urólogos por la disponibilidad limitada 
del equipo y los costos altos. La prueba puede efectuarse con la 
paciente de pie o sentada en posición recta en una silla especial 
para estudios urodinámicos. Durante la prueba se usan dos son-
das. Una se coloca en la vejiga y la otra en la vagina o recto. Es 
preferible la vagina, a menos que haya prolapso avanzado evidente, 
ya que las heces en la cúpula rectal podrían obstruir los sensores 
de la sonda y producir lecturas inexactas. Además, la colocación 
vaginal es más cómoda para la mayoría de las mujeres. Se obtienen 
o calculan lecturas de presión distintas de cada una de las sondas e 
incluyen: 1) presión intraabdominal; 2) presión vesical; 3) presión 
calculada del detrusor; 4) volumen vesical, y 5) velocidad de fl ujo 
de la solución salina. Como se muestra en las figuras 23-15 y 
23-16, es posible diferenciar las formas de incontinencia.
Uroflujometría. Al principio, se pide a la paciente que vacíe la 
vejiga en un cómodo conectado a un medidor de fl ujo (urofl u-
jometría). Después de registrar la velocidad máxima de fl ujo, se 
coloca una sonda para medir el volumen residual posmiccional, 
además de asegurar que la vejiga esté vacía antes de efectuar más 
valoraciones. Esta prueba suministra información sobre la capa-
cidad de la mujer para vaciar su vejiga. Permite identifi car a las 
personas con retención urinaria y otros tipos de disfunción de 
la micción. Suponiendo que la paciente empieza con una vejiga 
cómodamente llena de 200 ml o más, la mayoría puede vaciar su 
vejiga en 15 a 20 s con un fl ujo mayor de 20 ml/s. Cuando el fl ujo 
máximo es menor de 15 ml/s y el volumen de orina es mayor de 
200 ml se lo considera anormalmente reducido. En este caso, en 
particular si se acompaña de retención urinaria, se identifi ca dis-
función miccional. Algunas veces es resultado de una obstrucción 
por una uretra doblada ante un caso de prolapso de la pared vaginal 
anterior o en el posoperatorio después de crear un soporte contra la 
incontinencia que es demasiado ajustado. Otras veces la disfunción 
miccional es resultado de una disfunción neurológica con contrac-
tilidad defi ciente del detrusor, como sucede en las mujeres con 
diabetes mal regulada.
Cistometrografía. Después de la urofl ujometría se lleva a cabo 
una cistometrografía para establecer si la mujer padece incontinen-
cia de esfuerzo urodinámica o hiperactividad del detrusor. Además, 
esta prueba ofrece información sobre los volúmenes umbrales vesi-
cales en los que la mujer percibe su capacidad vesical. La presencia 
de sensación de plenitud vesical tardía, o sólo con una gran capa-
cidad, signifi ca que quizá existe una neuropatía. Por el contrario, 
una sensibilidad vesical excesiva sugiere algún trastorno sensitivo, 
como cistitis intersticial.
Para la cistometrografía se introduce una sonda por vía trans-
uretral en la vejiga y una segunda sonda en la vagina o recto (fi g. 
23-15). Con la paciente sentada, la vejiga se llena con solución 
fi siológica estéril a temperatura ambiente y se le pide a la mujer que 
tosa a intervalos regulares. Además, durante el llenado se advierte 
el volumen que provoca el primer deseo de orinar y la capacidad 
vesical máxima. Con base en los registros de la presión se identi-
fi can hiperactividad del detrusor o incontinencia de esfuerzo uro-
dinámica.
Pruebas urodinámicas
La corrección quirúrgica de la incontinencia es un método cruento 
y no está exento de riesgo. No obstante, la “vejiga es un testigo 
poco confi able” y la información del interrogatorio no siempre 
indica con exactitud el verdadero tipo de incontinencia subyacente 
(Blaivas, 1996). En consecuencia, si el tratamiento conservador 
inicial no tiene éxitoo si se anticipa un tratamiento quirúrgico, 
debe intentarse la valoración objetiva. Además, si los síntomas y los 
datos de la exploración física son incongruentes, también podría 
estar indicado el estudio urodinámico (UDS) objetivo mediante 
cistometría simple o de canales múltiples. Por ejemplo, en muje-
res con incontinencia urinaria mixta que tienen tanto síntomas de 
incontinencia de esfuerzo como de urgencia, el UDS puede revelar 
que sólo el componente de urgencia es el causante de la inconti-
nencia. La mayoría de estas pacientes recibe terapia conductual, 
fi sioterapia o tratamiento farmacológico al principio. Por lo tanto, 
si se identifi ca incontinencia de urgencia en el UDS, puede evi-
tarse una operación innecesaria. Además, el tratamiento quirúrgico 
podría modifi carse si el UDS revela parámetros inconsistentes con 
un defecto intrínseco del esfínter.
A pesar de estas indicaciones, el UDS aún es motivo de con-
troversia. La fuga que se observa durante la prueba no siempre 
tiene relevancia clínica. Además, es factible que la prueba no aporte 
información si la maniobra desencadenante inicial o la situación 
que condujo a la incontinencia no pueden reproducirse durante la 
valoración. Además, no siempre es necesaria la confi rmación obje-
tiva del diagnóstico, ya que es razonable el tratamiento empírico no 
quirúrgico en las mujeres con síntomas de predominio de urgencia.
Cistometría simple. Las mediciones objetivas de la función 
vesical se combinan en una batería de pruebas llamada cistometría. 
La cistometría puede ser simple o de canales múltiples. La cisto-
metría simple permite identifi car la incontinencia de esfuerzo y 
la hiperactividad del detrusor, además de medir la primera sensa-
ción, el deseo de orinar y la capacidad vesical. Este procedimiento 
es fácil de realizar con solución salina normal estéril a tempera-
tura ambiente, una jeringa de 60 ml con punta de sonda y una 
sonda urinaria, ya sea de Foley o Robnell. Con método aséptico, 
se introduce la sonda y se drena la vejiga. Se conecta con la sonda 
una jeringa de 60 ml sin el émbolo y se llena con agua estéril. Se 
agrega el agua en incrementos hasta que la paciente perciba una 
sensación de plenitud vesical, urgencia para orinar y la capacidad 
vesical máxima. La capacidad vesical normal de muchas mujeres 
varía desde 300 a 700 ml. Se vigilan los cambios en el menisco de 
líquido dentro de la jeringa. Si no hay presencia de tos o maniobra 
de Valsalva que incremente la presión intraabdominal, cualquier 
elevación del menisco indica contracción vesical y establece el diag-
nóstico de hiperactividad del detrusor. Una vez que se alcanza la 
capacidad vesical, se retira la sonda y se le pide a la paciente que 
realice la maniobra de Valsalva o tosa mientras permanece de pie. 
La fi ltración ligada directamente a estas elevaciones de la presión 
intraabdominal indica incontinencia urinaria de esfuerzo.
La cistometría simple es fácil de realizar, requiere equipo de 
bajo costo y la mayoría de los ginecólogos puede realizarla. Sin 
embargo, una limitación de esta prueba es su incapacidad para 
refl ejar los cambios que se encuentran en la defi ciencia intrínseca 
del esfínter (ISD), ya que su diagnóstico podría impedir ciertos 
procedimientos quirúrgicos. La cistometría de canales múltiples sí 
permite valorar la ISD y por tanto ofrece varias ventajas.
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622 Medicina y cirugía reconstructiva de la pelvis femenina
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el hospital y algunos prefi eren utilizar la capacidad vesical mientras 
que otros usan 150 ml como volumen de prueba.
Flujometría con presión. Por lo general, esta evaluación se rea-
liza después de la cistometrografía y es similar a la urofl ujometría 
que se efectúa al principio de las pruebas urodinámicas. Se le pide 
a la mujer que orine en un recipiente que descansa sobre un sensor 
calibrado. De nueva cuenta, se registran el fl ujo máximo y el volu-
men residual después de la micción. De manera similar a la urofl u-
jometría, el gasto de la instrumentación urodinámica proporciona 
Después de la cistometrografía, una vez que se han introducido 
cerca de 200 ml de solución salina, se mide la presión del punto de 
escape. Se le pide a la persona que realice una maniobra de Valsalva 
y se mide la presión generada por el esfuerzo, en busca de evidencia 
de escape urinario. En caso de observar escape con una presión 
menor de 60 cmH2O se diagnostica defi ciencia intrínseca del es -
fínter uretral. En el hospital de los autores se miden las presiones 
abdominales del punto de escape a un volumen vesical de 200 ml, 
utilizando como base la presión intravesical de cero verdadero. Sin 
embargo, el volumen al que se realiza esta prueba varía según sea 
FIGURA 23-15. Interpretación de la valoración urodinámica de canales múltiples: cistometrograma. Se coloca una sonda en la vejiga para conocer 
la presión generada dentro de ésta (Pves). La presión en la vejiga se produce por la combinación de la presión de la cavidad abdominal y la presión 
generada por el músculo detrusor vesical. Presión de la vejiga (Pves) = presión en la cavidad abdominal (Pabd) + presión del detrusor (Pdet). Se coloca 
una segunda sonda en la vagina (o recto si hay prolapso en etapa avanzada) para medir la presión en la cavidad abdominal (Pabd). Conforme se 
instila salina a temperatura ambiental en la vejiga, se pide a la paciente que tosa cada 50 ml y se observa el meato uretral externo en busca de 
fuga alrededor de la sonda. Se registran el volumen al primer deseo de orinar y la capacidad vesical. Además, se observa el canal de la presión 
del detrusor (Pdet) en busca de desviaciones positivas para determinar si existe actividad del detrusor durante la prueba. La presión del detrusor 
(Pdet) no puede medirse en forma directa con ninguno de los catéteres. Sin embargo, puede calcularse a partir de la primera ecuación si se resta 
la presión vesical de la presión abdominal:
Presión del detrusor (Pdet) = presión vesical (Pves) − presión en cavidad abdominal (Pabd).
I. Incontinencia de esfuerzo urodinámica (USI)
La incontinencia de esfuerzo urodinámica se diagnostica cuando se observa fuga de orina con la elevación de la presión abdominal, en ausencia 
de presión del detrusor.
a. +USI (columna 1): se genera presión abdominal con la maniobra de Valsalva o tos. Esta presión se transmite a la vejiga y se observa la Pves. La 
presión del detrusor calculada es cero. Se observa la fuga y se establece el diagnóstico de incontinencia de esfuerzo urodinámica.
b. Sin USI (columna 2): se genera presión abdominal con la maniobra de Valsalva o tos. Esta presión se transmite a la vejiga y se observa la Pves. 
La presión calculada del detrusor es cero. No se observa fuga. No se establece el diagnóstico de incontinencia de esfuerzo urodinámica.
II. Hiperactividad del detrusor (DO)
La hiperactividad del detrusor se diagnostica cuando la paciente presenta contracciones involuntarias del detrusor durante la prueba, con o sin fuga.
a. +DO (columna 3): aunque no se observa presión abdominal, se nota cierta presión vesical. Se registra una presión calculada del detrusor y se 
observa su presencia. Se establece el diagnóstico de DO se observe o no la fuga.
b. +DO (columna 4): en este ejemplo se observa presión abdominal, así como presión vesical. Si se usan sólo los canales de Pabd y Pves, es difícil 
afirmar si el músculo detrusor contribuyó o no a la presión generada en la vejiga. Al realizar la resta, se registra una presión calculada del detrusor. 
Por lo tanto, se establece el diagnóstico de DO, tanto si se observa la fuga de líquido o no.
Además de estos canales, en ocasiones se utiliza un canal para detectar actividad electromiográfica.
Pabd, presión en cavidad abdominal; Pdet, presión del detrusor (calculada); Pves, presión vesical.
Pves = Pabd + Pdet
 Pdet = Pves – Pabd
Uretra
Pabd
Sonda vesical
Pves
Pves
PdetPabd
Sonda vaginal o rectal
Vagina/recto
+ – + o – + o –
Pabd (presión abdominal)
[sonda vaginal o rectal]
Situación clínica I
Pves (presión vesical)
[sonda vesical]
Pdet (presión del detrusor real)
[restada/calculada]
USI Sin
USI
DO DO
Fuga
Diagnóstico
b.a. II b.a.
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623Incontinencia urinaria
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ofrecen información importante sobre las propiedades intrínsecas 
de la uretra y ayudan al diagnóstico de defi ciencia intrínseca del 
esfínter. El diagnóstico de insufi ciencia del esfínter intrínseco se 
establece cuando la MUCP es ≤20 cmH2O o, como se describió 
en la última sección, cuando la presión en el punto de escape es 
menor de 60 cmH2O (McGuire, 1981). Estos términos y concep-
tos proporcionan la base para realizar procedimientos destinados 
a corregir la continencia de esfuerzo. Sin embargo, es importante 
señalar que las cifras utilizadas para defi nir la defi ciencia intrínseca 
del esfínter no están estandarizadas, no se han observado en forma 
tan constante que permitan infl uir ni tampoco se ha observado que 
infl uyan en el resultado quirúrgico (Monga, 1997; Weber, 2001).
TRATAMIENTO
 ■ Conservador/no quirúrgico
Ejercicios para fortalecer el piso pélvico
El tratamiento conservador es una conducta inicial razonable para 
la mayoría de las pacientes con incontinencia urinaria. El razona-
miento para el manejo conservador supone fortalecer el piso pél-
una representación gráfi ca de la micción. Sin embargo, durante 
la micción, la mujer tiene ahora un transductor en la punta de la 
sonda dentro de la vejiga, que proporciona información adicional 
sobre la presión del detrusor durante la micción, incluido el punto 
de fl ujo máximo. Esto es en especial útil en las mujeres con vacia-
miento vesical incompleto, puesto que la fl ujometría de presión 
sugiere problema obstructivo (presión máxima del detrusor elevada 
con fl ujo lento) o una contractilidad defi ciente del detrusor (pre-
sión del detrusor reducida y fl ujo lento).
Perfil de presión uretral. La última porción de la cistometría 
es el perfi l de presión uretral. En el hospital de los autores, casi 
siempre se realiza con la paciente sentada e introducción de un 
volumen de 200 ml en la vejiga. Sin embargo, este volumen casi 
siempre varía en los distintos hospitales. Se coloca un transduc-
tor en una sonda dentro de la vejiga y la sonda con un micro-
sensor doble en la punta se tracciona a través de la uretra con la 
ayuda de un brazo automático a una velocidad de 1 mm/s. La 
presión máxima de cierre uretral (MUCP) se mide al promediar 
los tres perfi les de presión. También se obtienen la longitud fun-
cional de la uretra y el área de la zona de continencia. Estas cifras 
FIGURA 23-16. Prueba urodinámica. La cistometrografía se refleja por las porciones A, B y C. A. En una paciente con función normal se observa 
que la tos o la maniobra de Valsalva no provocan una elevación anormal de la presión del detrusor. B y C. Una paciente con hiperactividad del 
detrusor combinada con incontinencia urodinámica de esfuerzo. En primer lugar, la actividad espontánea del detrusor eleva la presión vesical 
en ausencia de tos o maniobra de Valsalva. En segundo lugar, la tos produce filtración de orina, al margen de la actividad del músculo detrusor. 
D. Flujometría de presión. A la capacidad máxima, y por una señal, se genera contracción del detrusor y empieza la micción.
80
60Sonda vaginal
(presión
abdominal)
cmH2O
40
20
0
80
60Sonda vesical
(presión
vesical)
cmH2O
40
20
0
80
60
Presión
sustraída
(presión real
del detrusor)
cmH2O
40
20
0
40
30
Velocidad
del flujo
(ml/s)
20
10
0
↑ Fuga visualizada↑ Fuga visualizada
TIEMPO
A. Respuesta vesical 
normal
B. Hiperactividad
del detrusor
C. Incontinencia urinaria
urodinámica de esfuerzo
D. Micción
normal
Hiperactividad
del detrusor
Tos
Tos
Valsalva
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624 Medicina y cirugía reconstructiva de la pelvis femenina
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urinaria en comparación con las que no recibieron tratamiento, las 
que recibieron placebo o un tratamiento falso u otros tratamien-
tos testigo inactivos. Si bien las intervenciones variaron de manera 
considerable, las mujeres que realizaron PFMT fueron las que 
manifestaron con mayor frecuencia curación o mejoría de la incon-
tinencia y una mejor calidad de vida en relación con la continen-
cia que las mujeres que no utilizaron este tratamiento. Asimismo, 
en las mujeres que llevaron a cabo los ejercicios se demostró de 
manera objetiva menor fi ltración durante la prueba de la toalla en 
el consultorio (Dumoulin, 2010). Los indicadores que pronostican 
una respuesta defi ciente al PMFT para el tratamiento de la incon-
tinencia urinaria de esfuerzo son: incontinencia pronunciada desde 
el principio, prolapso más allá del anillo himenal, fi sioterapia pre-
via fallida, antecedente de una segunda etapa del trabajo de parto 
prolongada, BMI >30 kg/m2, sufrimiento psicológico y una salud 
general defi ciente (Hendriks, 2010).
Estimulación eléctrica. Como alternativa a la contracción ac -
tiva del piso pélvico, puede usarse una sonda vaginal para aplicar 
estimulación eléctrica de baja frecuencia en los músculos elevado-
res del ano. Aunque no se conoce el mecanismo, la estimulación 
eléctrica puede usarse para mejorar la SUI o la incontinencia de 
urgencia (Indrekvam, 2001; Wang, 2004). En la incontinencia 
de urgencia suele aplicarse una frecuencia baja, mientras que se 
usan frecuencias más altas para la SUI. La estimulación eléctrica 
puede emplearse sola o, más a menudo, combinada con el entre-
namiento muscular del piso pélvico.
Terapia de biorretroalimentación. Muchas técnicas conduc-
tuales, a menudo consideradas en conjunto como terapia de bio-
retroalimentación, miden las señales fi siológicas como la tensión 
muscular y luego la presentan a la paciente en tiempo real. En gene-
ral, se dirigen señales visuales, auditivas o verbales de retroalimen-
tación a la paciente durante estas sesiones terapéuticas. Estas señales 
permiten a la paciente evaluar de inmediato el desempeño. En par-
ticular, durante la biorretroalimentación para el PFMT se utiliza 
casi siempre una sonda vaginal que mide los cambios de presión 
dentro de la vagina durante la contracción del músculo elevador del 
ano. Las lecturas refl ejan una estimación de la fuerza de contracción 
muscular. Las sesiones terapéuticas se individualizan, dependen de 
la disfunción subyacente y se modifi can con base en la respuesta 
al tratamiento. En muchos casos, las sesiones de reforzamiento a 
varios intervalos subsecuentes también pueden ser ventajosas.
Dieta
Distintos grupos de alimentos con acidez elevada o alto contenido 
de cafeína pueden incrementar la frecuencia y la urgencia urinarias. 
Dallosso et al. (2003) encontraron que el consumo de bebidas car-
bonatadas se relaciona con el desarrollo de síntomas de incontinen-
cia de urgencia. Acorde con esto, la eliminación de estos irritantes 
dietéticos podría ser benefi ciosa para estas personas. Además, se 
demostró que cuando ciertos complementos, como el glicerofosfato 
de calcio, se agregan a la dieta disminuyen los síntomas de pola-
quiuria y urgencia (Bologna, 2001). Este es un producto de fos -
fato y se cree que amortigua la acidez urinaria.
Micción programada
Para las mujeres con incontinencia de urgencia, el apremio por 
orinar puede aparecer hasta cada 10 a 15 min. El objetivo inicial 
es prolongar la micción real a intervalos de media hora. Las herra-
vico y proporcionar sostén contra el cual pueda cerrarse la uretra. 
Las opciones incluyen ejercicios activos del piso pélvico y estimu-
lación eléctrica pasiva de la musculatura del piso pélvico. Estos 
recursos básicos son útiles tanto en la SUI como en la incontinen-
cia de urgencia. En la SUI, el fortalecimiento del piso