LA MUJER DE EDAD MADURA

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La mujer de edad 
madura
TRATAMIENTO HORMONAL: ANTECEDENTES 
Y CONTROVERSIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581
PANORAMA ACTUAL DE LA HORMONOTERAPIA . . . . . . 584
Resumen de los riesgos y los beneficios . . . . . . . . 584
Resumen de indicaciones de uso actuales . . . . . . 585
Contraindicaciones del estrógeno . . . . . . . . . . . . . 585
SÍNTOMAS DE LA MENOPAUSIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585
Tratamiento de los síntomas vasomotores . . . . . . 585
Tratamiento de la osteoporosis . . . . . . . . . . . . . . . 590
Tratamiento de los problemas sexuales . . . . . . . . 596
Tratamiento de la depresión . . . . . . . . . . . . . . . . . 598
Tratamiento del envejecimiento de la piel . . . . . . 598
CUIDADOS PREVENTIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 600
La “mujer madura” típica tiene 40 años o más y ha concluido su 
vida reproductiva. Al fi nal del cuarto decenio de la vida, la mayoría 
de las mujeres entra en la transición menopáusica y este periodo 
de cambios fi siológicos casi siempre concluye entre los 51 y 56 
años de edad (cap. 21, pág. 554). La menopausia marca un estado 
defi nido en esta transición. De manera específi ca, como lo defi ne 
la Organización Mundial de la Salud, es el punto en el tiempo 
cuando cesa de manera permanente la menstruación por pérdida 
de la función ovárica. Desde el punto de vista clínico, el término 
menopausia se refi ere a la etapa que transcurre un año después de 
la última menstruación.
Después de la senectud ovárica, el descenso en la concentración 
de estrógenos tiene efectos específi cos sobre numerosos tejidos. 
Algunos de estos efectos generan manifestaciones clínicas como 
síntomas vasomotores y sequedad vaginal, mientras que otros son 
cambios metabólicos y estructurales. Éstos comprenden osteope-
nia, osteoporosis, adelgazamiento de la piel, sustitución de la glán-
dula mamaria por grasa y atrofi a genitourinaria. De esta manera, 
las posmenopáusicas tienen diversos trastornos ligados al envejeci-
miento y a la falta de estrógenos, lo cual genera efectos negativos 
en su salud.
Durante muchos años, la menopausia se consideró como una 
“enfermedad por defi ciencia” muy similar al hipotiroidismo. Por 
esta razón, la sustitución hormonal se ha utilizado de una forma u 
otra durante más de 100 años. A continuación, se describen con 
detalle tanto la historia como las controversias que giran alrededor 
de este tratamiento, así como las recomendaciones actuales para 
tratar los síntomas menopáusicos.
TRATAMIENTO HORMONAL: 
ANTECEDENTES Y CONTROVERSIAS
En el pasado reciente, se prescribía tratamiento hormonal (HT, 
hormone treatment) de buena fe a las mujeres por muchos bene-
fi cios potenciales, basados en los estudios de observación que se 
tenían en aquella época. Se creía que el HT, además de su contri-
bución benefi ciosa para prevenir y tratar la osteoporosis, protegía 
contra las enfermedades cardiovasculares, la apoplejía y la demen-
cia. Sin embargo, los más recientes estudios clínicos con asignación 
al azar (RCT, randomized clinical trials) prospectivos desafían la 
validez de los estudios de observación más antiguos. De manera 
específi ca, para tal crítica son importantes aspectos como tipo de 
población estudiada, edad y estado de los factores de riesgo de las 
mujeres participantes y regímenes hormonales por probar. Los 
médicos deben realizar medicina basada en evidencia para asegurar 
que la atención de sus pacientes sea de la máxima calidad y no 
depender de un solo estudio para orientar dicha práctica. En el 
conocimiento de que existe una jerarquía de datos clínicos, hay que 
investigar todas las publicaciones para sentar las bases de la práctica 
médica (Lobo, 2008). De este modo, los médicos deben conocer la 
historia y las controversias en cuanto a la hormonoterapia y tam-
bién las debilidades y las fortalezas de los estudios clínicos, con el 
propósito de orientar de manera precisa a sus pacientes sobre las 
complejidades y el uso apropiado del HT.
CAPÍTULO 22
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2003; Prentice, 2006). La desviación ha sido llamada la “desvia-
ción de la mujer sana”.
Otra fuente de confusión y quizá de desviación de selección es 
la cronología con que comenzó la hormonoterapia en relación con 
el estado basal de la vasculatura. Diversos investigadores suponen 
que los estrógenos retrasan el inicio de las primeras fases de ateroes-
clerosis, que se observan en mujeres jóvenes, pero son inefi caces 
o aun desencadenan alteraciones en presencia de lesiones avanza-
das como las que se observan en mujeres mayores (Mendelsohn, 
2005). La existencia potencial de un “intervalo de oportunidad” 
para reducir las enfermedades cardiovasculares se apoya en estudios 
en animales y de laboratorio (Grodstein, 2003). 
Las características, las desviaciones y la fecha de comienzo del 
estudio, en relación con las pacientes, han hecho que en parte se 
consigan resultados favorables atribuidos al estrógeno en investiga-
ciones por observación. Después de eliminar los sesgos y errores de 
estudios por observación y analizar de nuevo los datos, son muy 
similares los resultados de los primeros estudios por observación y 
los de RCT existentes. Como aspecto importante, es necesario no 
extrapolar en bloque los datos a una población más joven y dife-
rente desde el punto de vista cronológico que presenta la meno-
pausia temprana o mujeres sin ovarios, antes de las fechas normales 
de la menopausia.
 ■ Análisis del Postmenopausal Estrogen/
Progestin Interventions Trial
En vista de los resultados disponibles a fi nes del decenio de 1980, 
se prescribieron estrógenos no sólo para aliviar los síntomas vaso-
motores sino también para prevenir otras enfermedades. En 1995, 
se publicaron los resultados del Postmenopausal Estrogen/Progestin 
Interventions (PEPI) Trial, que sugieren benefi cios en cuanto a 
riesgo coronario. En este estudio, las menopáusicas con una edad 
promedio de 56 años se asignaron al azar a uno de cinco tratamien-
tos: 1) placebo; 2) estrógenos solos; 3) estrógenos con acetato de 
medroxiprogesterona (MPA, medroxyprogesterone acetate) cíclico; 
4) estrógenos con progesterona micronizada cíclica o 5) estrógenos 
con MPA continuo (Th e Writing Group for the PEPI Trial, 1995). 
Los resultados principales estudiados en las 875 mujeres que fue-
ron valoradas durante tres años abarcaron valoración de la presión 
arterial sistólica, los lípidos séricos, la insulina y el fi brinógeno. 
En el PEPI, se observó que las lipoproteínas de baja densidad son 
más reducidas en todos los grupos que recibieron estrógenos que 
en las que recibieron placebo. Además, las lipoproteínas de alta 
densidad se elevaron en los cuatro grupos que recibieron estróge-
nos. La concentración era mayor en las mujeres que usaron úni-
camente estrógenos. Se observó un efecto intermedio en aquellas 
que utilizaron estrógenos conjugados de origen equino (CEE, con-
jugated equine estrogen) y progesterona micronizada, mientras que 
el menor incremento se observó con la administración de CEE y 
MPA. El fi brinógeno aumentó en el grupo testigo más que en los 
grupos que recibieron hormonas. Sin embargo, no se identifi ca-
ron diferencias entre los grupos terapéuticos en cuanto a presión 
arterial sistólica o insulina con estímulo de glucosa. También se 
publicaron los resultados clínicos y las complicaciones fueron muy 
pocas. De éstas, todas aparecieron en el grupo que recibió HT 
y comprendieron un paro cardiaco, dos infartos del miocardio y 
dos apoplejías (American College of Obstetricians and Gynecologists, 
2004b).
 ■ Tendencia de la administración temprana 
de estrógenos
El tratamiento con estrógenos (ET, estrogen treatment) para aliviar 
los síntomas menopáusicosse generalizó en los decenios de 1960 y 
1970. El ginecólogo Robert Wilson es el autor del libro Feminine 
Forever, que se publicó en 1968. En él escribió que “las muje-
res que utilizan el fármaco (estrógenos) tendrán una vida mucho 
más placentera y no se volverán sosas ni indeseables” (Bell, 1990). 
Wilson era un conferencista prolífi co. Muchas personas leyeron 
su libro, que fue en parte la causa del entusiasmo por el ET y 
su “conservación de la juventud” y prevención de enfermedades 
crónicas.
Hacia mediados del decenio de 1970, se elaboraban >30 millo-
nes de prescripciones de estrógenos cada año y 50% de las mujeres 
menopáusicas utilizaba HT durante un promedio de cinco años. 
Los estrógenos conjugados de equino eran el quinto fármaco más 
prescrito en el mercado.
En 1975, un estudio reveló una conexión entre el cáncer endo-
metrial y la sustitución estrogénica. Los investigadores observaron 
un riesgo 4.5 veces mayor de padecer este cáncer entre las usuarias 
de estrógenos (Smith, 1975). Como resultado, la Food and Drug 
Administration (FDA) de Estados Unidos ordenó incluir en la eti-
queta la información sobre este riesgo.
 ■ Estrógenos como instrumento profiláctico 
En el decenio de 1980, se añadieron progestágenos a los esquemas 
terapéuticos para reducir el riesgo de cáncer endometrial. Durante 
esa misma época, en varios estudios se demostró que los estróge-
nos previenen la pérdida ósea (Gambrell, 1983). Asimismo, un 
número cada vez mayor de publicaciones aportaron datos de peso 
en cuanto a la efi cacia de la hormonoterapia en la menopausia para 
reducir síntomas vasomotores, evitar y combatir la atrofi a vulvova-
ginal y conservar la densidad de minerales en el hueso (Shulman, 
2010). En una serie de estudios de observación, se concluyó que los 
estrógenos previenen la arteriopatía coronaria y otras enfermedades 
como la de Alzheimer. Sin embargo, en 1985 se publicaron los 
resultados del Framingham Heart Study y el Nurses’ Health Study 
que se contraponían a dicha información.
El Framingham Heart Study es una investigación de observación 
de 1 234 mujeres, en el cual se advirtió que las mujeres que consu-
men hormonas tienen un riesgo 50% mayor de padecer cardiopa-
tías y un riesgo dos veces más alto de generar enfermedad vascular 
cerebral (Wilson, 1985). Los críticos del estudio Framingham 
citan la mayor incidencia de obesidad, tabaquismo y diabetes en la 
cohorte. En la misma edición del New England Journal of Medicine, 
en el estudio mucho más grande titulado Nurses’ Health Study que 
incluyó a 121 964 mujeres, se observó una tasa considerablemente 
menor de cardiopatía en las posmenopáusicas que reciben estróge-
nos en comparación con las posmenopáusicas que no los consu-
men (Stampfer, 1985). Más tarde, en varios artículos publicados 
en revistas médicas, se habló sobre los efectos protectores que tiene 
el HT combinado contra las enfermedades cardiovasculares y la 
osteoporosis en la posmenopáusica.
Hoy día, se considera que los primeros estudios sin asignación 
al azar, abiertos, abarcaban a muchas mujeres que no necesaria-
mente representaban a la población completa de posmenopáusicas. 
Estas usuarias de hormonas tendían a usar más los servicios médi-
cos, a ser más delgadas, con mayor bienestar y sanas (Grodstein, 
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lancia, el grupo de la WHI en el que se administraron estrógenos 
y progestágenos, se interrumpió por la recomendación del Data 
and Safety Monitoring, puesto que los riesgos globales excedieron a 
los benefi cios. En julio de 2002, los resultados se ofrecieron a los 
medios de comunicación. Esto fue anterior a la publicación de los 
resultados en la revista y a la educación oportuna del personal de 
la atención a la salud. El caos sobrevino cuando los médicos y los 
pacientes valoraron los hechos de la investigación antes de que se 
pudieran hacer recomendaciones.
En un análisis detallado ulterior de los criterios de valoración 
cardiovascular, el peligro de muerte cardiovascular o de MI no letal 
fue de 1.24. Esto se tradujo en 188 casos en el grupo que recibía 
hormonas y 147 en el grupo que utilizó placebo (Anderson, 2004). 
Sin embargo, no se observaron diferencias notables en cuanto a 
revascularización coronaria, hospitalización por angina, angina 
confi rmada, síndrome coronario agudo o insufi ciencia cardiaca 
congestiva. En el cuadro 22-1 se listan los fenómenos adversos 
netos o los benefi cios calculados que se observaron en 10 000 
mujeres que recibían hormonas, con base en los datos de la WHI. 
Con el fi n de explorar el momento en el que se debe iniciar la 
hormonoterapia y su infl uencia sobre las enfermedades cardiovas-
culares, Rossouw et al. (2007) realizaron un análisis secundario 
de los resultados de la WHI. Observaron de manera específi ca el 
efecto que tiene la hormonoterapia sobre la CHD y la apoplejía en 
las diversas categorías de edad y años transcurridos desde la meno-
pausia en el estudio combinado. Se encontró que las mujeres que 
iniciaron la hormonoterapia más cerca de la menopausia tienden a 
poseer un riesgo más reducido de CHD en comparación con aque-
llas que empiezan la hormonoterapia más lejos de la menopausia. 
 ■ Análisis del Heart and Estrogen/Progestin 
Replacement Study
Con los resultados publicados en 1998, el Heart and Estrogen/
Progestin Replacement Study (HERS) describió la morbilidad 
cardiaca en 2 763 mujeres con cardiopatía preexistente (Hulley, 
1998). Estas pacientes recibieron estrógenos como prevención 
secundaria del avance de sus lesiones cardiacas. Los datos durante 
el primer año mostraron un incremento de los infartos del mio-
cardio (MI, myocardial infarctions) en mujeres que recibieron CEE 
con MPA continuo. Sin embargo, después de un tratamiento pro-
medio de cuatro años, no se observó diferencia en cuanto al riesgo 
cardiovascular ni de MI no letales entre los grupos que recibieron 
tratamiento.
El HERS fue el primer estudio clínico con asignación al azar 
que notifi có variaciones con los resultados previos de observación y 
creó gran confusión tanto para los médicos como para sus pacien-
tes. Aún se creía que las hormonas prevenían las cardiopatías, pero 
el resultado del HERS provocó que numerosos médicos e investi-
gadores empezaran a cuestionar los efectos cardioprotectores de las 
hormonas. En junio del 2002, Grady et al. publicaron los resul-
tados del HERS II y también demostraron que el HT carece de 
benefi cios en cuanto a la prevención secundaria de las cardiopatías 
incluso 6.8 años más tarde. Al analizar de nuevo los resultados del 
Nurse’s Health Study, concentrándose en el peligro incipiente de 
las mujeres que inician su HT durante el periodo de vigilancia, se 
observó una tendencia similar, con lesión temprana, al igual que 
en el HERS (Grodstein, 2001).
 ■ Análisis de la Women´s Health Initiative
Después de los esfuerzos frustrados en 1990 por obtener la apro-
bación de la FDA para el HT como régimen profi láctico de la 
coronariopatía, se reconoció la necesidad de realizar estudios clí-
nicos con asignación al azar para demostrar los benefi cios de este 
tratamiento. Como resultado, antes de tener las conclusiones de 
los estudios PEPI y HERS, los National Institutes of Health (NIH) 
lanzaron la Women’s Health Initiative (WHI) en 1993. El estudio 
anterior fue el mayor hecho en mujeres para valorar las causas más 
comunes de muerte, discapacidad y menor calidad de vida. Se valo-
raron puntos fi nales específi cos: coronariopatías, cuadros trombó-
ticos venosos, cáncer de mama y de colon y fracturas óseas. El 
estudio tuvo un componente observacional y una investigación clí-
nica comparativa con asignación al azar. Esta última incluyó a pos-
menopáusicas de 50 a 79 años, más bien sin que hubieran tenido 
trastornos cardiovasculares previos. La WHI exploró el efecto de 
un solo fármaco por combinación de CEEy MPA, en compara-
ción con placebo en 16 608 posmenopáusicas sanas en quienes 
no se había realizado histerectomía (Rossouw, 2002). Al mismo 
tiempo, se compararon los CEE con placebo en posmenopáusicas 
sin útero (grupo de tratamiento sólo con estrógenos).
Como parte del diseño del estudio de la WHI original, los 
investigadores predefi nieron los objetivos para las coronariopatías 
(CHD, coronary heart disease) (benefi cio anticipado) y el cáncer 
mamario (riesgo anticipado) como principales criterios de valo-
ración. Este diseño suponía que si la frecuencia de un criterio de 
valoración se incrementa de forma notable en un periodo preesta-
blecido, el estudio se interrumpe. Además, los criterios de valora-
ción combinados fueron ponderados en un “índice global”, que si 
se superaba en determinado periodo, también provocaría la inte-
rrupción del estudio. Después de un promedio de 5.2 años de vigi-
CUADRO 22-1. Cuadros patológicos netos en mujeres 
que reciben tratamiento hormonala
Cuadro patológico E + P E solo 
Riesgos potenciales
Coronariopatía 
Enfermedad cerebrovascular 
Tromboembolia 
Cáncer de mama 
Cáncer de endometrio 
Índice global 
Muerte 
Demencia senil 
Deficiencia cognitiva leve (MCI, mild 
cognitive impairment) 
Demencia senil o MCI
+7
+8
+18
+8
−1
+19
−1
+19
+1
+27
−5
+12
+7
−8
NA
+2
+3
+9
+18
+35
Beneficios potenciales
Cáncer de colon
Fractura de cadera
−6
−5
−6
+1
a Se señala el número calculado de cuadros patológicos netos que apare-
cieron en 10 000 mujeres que recibían tratamiento hormonal (estrógeno 
y además progestágeno [E + P] o estrógeno solo [E]) en comparación 
con placebo durante un año, con base en los resultados del estudio 
Women’s Health Initiative.
Los números en negritas reflejan beneficios o riesgos estadísticamente 
importantes en los grupos que recibieron hormonas, en comparación con 
el grupo que usó placebo, p <0.05.
NA, no aplicable.
Con autorización de Lam, 2005.
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ría de los médicos concuerda en que el HT aumenta el riesgo de 
CHD en las menopáusicas de mayor edad, al igual que el riesgo 
de cáncer mamario, apoplejía, tromboembolia venosa y colecistitis. 
El cáncer mamario aparentemente es un factor de riesgo sólo con el 
tratamiento prolongado (mayor de cinco años). En dos estudios, se 
ha demostrado mayor riesgo de cáncer ovárico con el uso prolon-
gado (>10 años) mas no con la utilización a corto plazo (menor 
de cinco años) (Danforth, 2007; Lacey, 2006). No obstante, estos 
riesgos no han sido confi rmados en otros estudios (Noller, 2002).
Por el contrario, se han observado varios benefi cios a largo 
plazo con el HT. Éstos comprenden mayor densidad mineral ósea 
y menor tasa de fracturas y cáncer colorrectal. Además de anali-
zar cada benefi cio del HT, se han estudiado sus efectos sobre las 
tasas de mortalidad. En el metaanálisis de Salpeter et al. (2004), 
se incluyeron los resultados de 30 estudios con asignación al azar 
desde 1966 a abril de 2003. Los cálculos realizados con 26 708 
participantes revelaron que la tasa total de mortalidad con el HT 
es de 0.98. Es importante señalar que el HT redujo la mortalidad 
en mujeres menores de 60 años, pero no en mayores de esta edad. 
Estos investigadores sugieren que una vez que existe coronario-
patía, la hormonoterapia no invierte el avance de la enfermedad. 
Además, quizá la frecuencia de episodios cardiovasculares es mayor 
en los grupos de mayor edad a causa del riesgo de formar coágulos 
sanguíneos. Asimismo, el grupo de Rossouw (2007) observó una 
tendencia poco importante en cuanto a los efectos del HT sobre 
la mortalidad total, que son más favorables en las mujeres jóvenes 
que en las de edad avanzada.
La revisión de la base de datos Cochrane señaló los resulta-
dos de 19 estudios doble ciego con asignación al azar en que par-
ticiparon 41 904 mujeres durante el año de 2007, en los cuales 
se compararon HT y placebo (Farquhar, 2009). El HT incluyó 
estrógenos con progestágenos o sin ellos, por vías oral, transdér-
mica o subcutánea. Los investigadores observaron que en mujeres 
relativamente sanas, el uso continuo y combinado de HT incre-
mentó de forma notoria el riesgo de tromboembolia venosa (VTE, 
venous thromboembolism) o un problema coronario agudo (después 
de un año de uso), enfermedad cerebrovascular (después de tres 
años) y cáncer de mama y vesiculopatía. El HT a base de estrógeno 
solo y por largo tiempo incrementó de modo notable el riesgo de 
VTE, enfermedad cerebrovascular y vesiculopatía (después de uno 
a dos años, tres años y siete años de uso, respectivamente), pero 
no aumentó en grado importante el riesgo de cáncer mamario. 
Los únicos benefi cios estadísticamente importantes del HT fueron 
menor incidencia de fracturas y, en el caso de la modalidad com-
binada, de cáncer de colon, con el uso a largo plazo. En mujeres 
mayores de 65 años de edad, relativamente sanas y que recibieron 
de manera continua HT por combinación, se observó un incre-
mento estadísticamente importante en la incidencia de demencia 
senil. En las que tuvieron enfermedad cardiovascular, el empleo de 
HT por largo tiempo agravó en grado notable el riesgo de VTE.
En la misma revisión de la base de datos, Farquhar et al. iden-
tifi caron un estudio en que un subgrupo de 2 839 mujeres relati-
vamente sanas de 50 a 59 años de vida que recibían HT y 1 637 
que ingerían sólo estrógeno fueron comparados con un grupo de 
tamaño similar que recibió placebo. El único incremento notable 
del riesgo señalado fue en lo que se refi rió a VTE en mujeres que 
utilizaron de forma continua HT por combinación. Sin embargo, 
su riesgo absoluto siguió siendo pequeño y el nivel menor de un 
caso por 500; el estudio anterior no tuvo la potencia sufi ciente para 
detectar diferencias entre grupos de mujeres de menor edad.
Se observó que para las mujeres con menos de 10 años desde la 
menopausia, el índice de riesgo para CHD es de 0.76; con 10 a 20 
años después de la menopausia, de 1.10 y con 20 años o más, de 
1.28. De manera específi ca, para el grupo de 50 a 59 años de edad, 
el índice de peligro (HR, hazard ratio) para CHD fue de 0.93 o 
de dos episodios menos por 10 000 personas-años; para el grupo de 
60 a 69 años, de 0.98 o un episodio menos por 10 000 personas-
años y para aquellas de 70 a 79 años, de 1.26 o de 19 episodios 
adicionales por 10 000 personas-años. Rossouw et al. concluyeron 
que las mujeres que emprenden la hormonoterapia más cerca de 
la menopausia tienen un riesgo más reducido de padecer CHD 
que las mujeres que se encuentran más lejos de la menopausia. 
En su análisis, la hormonoterapia agravó el riesgo de apoplejía. El 
cociente de riesgos instantáneos fue de 1.32 y el riesgo no varió 
de manera importante con la edad o el lapso transcurrido desde 
la menopausia.
No se ha esclarecido de forma defi nitiva si los CEE o los CEE 
con MPA mejoran la salud cardiovascular de mujeres que en fecha 
reciente presentaron la menopausia. Hoy día, no hay datos sufi -
cientes para sugerir que la administración de CEE o de CEE con 
MPA por largo tiempo debe comenzarse o continuarse para la 
prevención primaria de CHD. Lo anterior fue la conclusión prin-
cipal del estudio, pero los resultados culminaron en la restricción 
del uso de la hormonoterapia incluso en mujeres sanas con sín-
tomas vasomotores molestos en el lapso de la menopausia. Junto 
con la WHI, comenzó el reclutamiento en 1999 para un estudio 
estructurado de forma similar, el llamado Women’s International 
Study of Long Duration Oestrogen after Menopause (WISDOM); el 
estudio fue terminado de forma prematura, como consecuencia de 
la publicación de los datos de la WHI. Vickers et al. (2007), des-
pués de analizar los datos reunidos en la investigación, observaron 
que la sustitución hormonal incrementaba el riesgo cardiovascular 
y tromboembólico,si se comenzaba muchos años después de la 
menopausia.
Los aspectos dudosos en cuanto a la edad más provecta de 
la cohorte de WHI y el uso ininterrumpido de la combinación 
CEE/MPA en el estudio de la WHI, hizo que el Kronos Longevity 
Research Institute auspiciara una investigación en ocho grandes cen-
tros médicos. El Kronos Early Estrogen Prevention Study (KEEPS) 
sometió a prueba el benefi cio de la administración de estradiol (E2) 
a mujeres que en fecha reciente experimentaron la menopausia y 
con una edad que varió de 40 a 55 años, cuyo último periodo 
menstrual tuvo que haber ocurrido seis meses a tres años antes 
de incorporarse al estudio. Las mujeres continuamente recibieron 
estrógeno por la boca o transdérmico. Se agregó durante 10 días 
de cada mes progesterona micronizada para remedar el ciclo mens-
trual normal y limitar la exposición sistémica a la progesterona. 
Se estudiaron también las alteraciones en los marcadores de riesgo 
subrogados o indirectos de CHD, incluidos el espesor de la íntima 
de la carótida y el depósito de calcio en coronarias (Miller, 2009). 
En fecha no lejana, se conocerán los resultados.
PANORAMA ACTUAL 
DE LA HORMONOTERAPIA
 ■ Resumen de riesgos y beneficios
Como resultado de estos y otros estudios, a la fecha los médicos 
saben más sobre los riesgos y los benefi cios del HT que antes. En 
las múltiples revisiones y discusiones después de la WHI, la mayo-
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durante 25 días de cada mes y algún progestágeno durante los últi-
mos 10 días. Los fármacos se retiran durante cinco días, después 
de los cuales se produce descamación y hemorragia endometrial. 
Otro régimen común incluye la utilización continua de estrógeno 
con un progestágeno administrados en los primeros 10 días de 
cada mes; se considera que tales regímenes son una forma de tra-
tamiento cíclico. De ellos, el tratamiento cíclico es el más utilizado 
en personas durante la transición a la menopausia, en tanto que la 
utilización continua suele elegirse para mujeres que han superado 
tal etapa.
Si es necesario, casi siempre se usan progestágenos orales 
aunque un dispositivo intrauterino que libera tales sustancias es 
otra opción promisoria para la administración localizada de pro-
gesterona en posmenopáusicas (cap. 5, pág. 137) (Peled, 2007). 
Además, se cuenta con productos con estrógenos y progestágenos 
para uso oral o transdérmico. Los anticonceptivos orales combina-
dos son efi caces en las perimenopáusicas jóvenes y tienen el bene-
fi cio adicional de prevenir el embarazo.
 ■ Contraindicaciones del estrógeno
Como aspecto importante, el uso del estrógeno está contraindicado 
en mujeres que presentan una o más de las situaciones siguientes: 
carcinoma mamario diagnosticado o sospechado; neoplasia depen-
diente de estrógeno diagnosticada o sospechada; hemorragia anor-
mal de genitales de origen desconocido; embarazo confi rmado o 
sospechado y mujeres con hepatopatía activa (cuadro 22-2). 
Además, los datos indican un incremento del doble del riesgo de 
VTE en usuarias de HT. Los estrógenos, en particular los orales, 
estimulan la producción de factores de coagulación por parte del 
hígado. Como consecuencia, el HT también está contraindicado 
en mujeres con el antecedente de VTE.
Al fi nal, la decisión de iniciar o no el HT o interrumpirlo es 
personal y provendrá de la paciente, con orientación del grupo de 
salud que la atiende. Al suspender el uso de HT no se sabe si es 
mejor la interrupción repentina o gradual. Cabe esperar la reapari-
ción moderada de algunos síntomas vasomotores.
SÍNTOMAS DE LA MENOPAUSIA
Los síntomas tempranos y frecuentes de la menopausia son los cau-
sados por la inestabilidad motora e incluyen bochornos, insomnio, 
irritabilidad y alteraciones del estado de ánimo. Además de tales 
manifestaciones, entre los cambios físicos están atrofi a vaginal, 
incontinencia urinaria de esfuerzo y atrofi a cutánea. Se conocen 
riesgos a largo plazo en la salud atribuidos a los cambios hormo-
nales de la menopausia, junto con el envejecimiento natural; com-
prenden osteoporosis, enfermedades cardiovasculares y, en algunos 
estudios, enfermedad de Alzheimer, degeneración macular y enfer-
medad cerebrovascular.
 ■ Tratamiento de los síntomas vasomotores
El síntoma más frecuente de la transición menopáusica es de 
tipo vasomotor, también conocido como bochornos (cap. 21, 
pág. 560). Después de la menopausia, los bochornos a menudo 
continúan y entre 50 y 85% de las posmenopáusicas lo percibe. 
Alrededor de 25% de las mujeres padece de molestias importantes 
y las alteraciones del sueño generan letargo y depresión. La fre-
cuencia de los bochornos disminuye con el tiempo. En el estudio 
El empleo a largo plazo del HT se acompaña de mayor riesgo 
de cáncer de mama (Collaborative Group on Hormonal Factors in 
Breast Cancer, 1997). Los estudios por observación demostraron 
un riesgo relativo aproximado de 1.3 con el empleo de HT por 
largo tiempo, defi nido de manera general como mayor de cinco 
años. La investigación de la WHI señaló un incremento impor-
tante de 26% en el riesgo de cáncer mamario invasor en mujeres 
asignadas para recibir la combinación de estrógeno y progestágeno 
después de unos cinco años de uso, aproximadamente. En las usua-
rias que recibieron tal esquema por poco tiempo o en el pasado, no 
hubo incremento del riesgo (Rossouw, 2002). Como se comentó 
en párrafos anteriores, el estudio de la WHI del estrógeno solo en 
mujeres a las que se había extirpado el útero, demostró que no se 
incrementó el riesgo de cáncer mamario después de un promedio 
de siete años de recibir estrógeno. En las pacientes de ese grupo 
vigiladas durante 10.7 años después de interrumpir el estudio de 
WHI, se observó un menor riesgo de cáncer mamario (LaCroix, 
2011). En los dos grupos de intervención en la WHI (Stefanick, 
2006), aumentó notoriamente la proporción de mujeres que nece-
sitaron mamogramas de repetición. Sin embargo, la administración 
de estrógeno solo se acompañó de un mayor riesgo importante de 
cáncer mamario después de 15 años de empleo en el presente en el 
Nurses’ Health Study y para las usuarias actuales del Million Women 
Observational Study del Reino Unido (Beral, 2003; Chen, 2006).
 ■ Resumen de indicaciones de uso actuales
En el último decenio, se ha insistido en que el uso del HT es 
complejo y necesita adaptarse a las características de “rentabilidad” 
(los riesgos comparados con los benefi cios) para cada mujer sin-
tomática. Con tal fundamento, hay que valorar con enorme cui-
dado las dosis, el tipo y la vía de administración. Con base en las 
publicaciones actuales, está indicado el uso de HT solamente para 
tratar síntomas vasomotores y atrofi a vaginal, así como para evitar 
o tratar la osteoporosis. Hoy día, las normas de atención médica 
señalan la revaloración de la necesidad de tratamiento a intervalos 
de 6 a 12 meses. Con tal base, quizá los fármacos osteoespecífi cos 
sean más adecuados en mujeres que necesitan evitar o tratar la 
osteoporosis por largo tiempo. Si se elige el régimen con estrógeno 
contra síntomas vaginales aislados, es recomendable el ET local en 
dosis pequeñas y es seguro para el tratamiento extendido. Como 
dato importante, el HT no está indicado como régimen sistemá-
tico de otras enfermedades crónicas.
El HT debe emplearse con la dosis mínima efi caz y por el lapso 
más breve (American College of Obstetricians and Gynecologists, 
2008). Los proveedores deben conocer estas directrices, pero en 
realidad no hay límites cronológicos arbitrarios en cuanto a la 
duración del HT en el caso de mujeres sintomáticas informadas. 
Puede utilizarse durante el tiempo que la mujer perciba que los 
benefi cios son mayores que los riesgos. Los médicos deben recordar 
a sus pacientes que los riesgos aumentan conforme lo hace la edad 
y la duración del uso. Es necesario adaptara las necesidades de 
cada paciente visitas anuales o semestrales para comentar el cuadro 
sintomático, los efectos adversos y los datos actuales de las publica-
ciones científi cas que corroboren los riesgos y los benefi cios.
En las mujeres con útero, los progestágenos se combinan con 
estrógenos para reducir el riesgo de cáncer endometrial. De hecho, 
se puede prescribir diariamente progestágenos con los estróge-
nos, lo cual se denomina tratamiento continuo. Sin embargo, este 
método genera amenorrea. Otra opción es administrar estrógenos 
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586 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia
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diferencias importantes entre los diversos esquemas hormonales 
(Greendale, 1998).
Estrógenos aprobados para los síntomas vasomotores. Los 
estrógenos se pueden administrar por vía oral, parenteral, tópica o 
transdérmica con efectos similares (cuadro 22-3). Dentro de cada 
grupo, hay diversas presentaciones. Se recomienda el tratamiento 
continuo con estrógenos, si bien es posible cambiar la dosis y la 
vía de administración según la preferencia de cada paciente. En 
Estados Unidos, los más favorecidos son los estrógenos por vía 
oral. Los parches transdérmicos omiten el efecto de primer paso en 
el hígado y ofrecen la conveniencia de una administración menos 
frecuente (una o dos veces por semana). No se conoce la menor 
dosis y la duración efectiva del tratamiento, pero la mayor parte de 
las organizaciones dedicadas a la menopausia hace referencia a la 
frase “mantra” para reafi rmar su seguridad. 
Progestágenos. Los progestágenos aislados también son efi caces 
en el tratamiento de los bochornos en las mujeres con alguna con-
traindicación para utilizar los estrógenos, como sucede cuando hay 
antecedentes de tromboembolias venosas o cáncer mamario. Sin 
embargo, su uso se ve limitado por alguno de sus efectos adversos, 
como hemorragia vaginal y aumento de peso. 
Además de reducir ligeramente los bochornos, los progestágenos 
utilizados en el tratamiento hormonal por combinación ofrecen un 
solo benefi cio adicional: protegen contra la hiperplasia endometrial 
y el cáncer causado por los estrógenos en las mujeres con útero. En 
los estudios clínicos, se ha demostrado que los progestágenos no 
aumentan los benefi cios de los estrógenos en el hueso. Además, 
algunas veces los progestágenos atenúan los efectos benefi ciosos de 
los estrógenos sobre los lípidos y la circulación.
Hormonas “bioidénticas”
Productos aprobados por la FDA. Algunas mujeres han ter-
minado por pensar que el tratamiento hormonal farmacéutico 
corriente conlleva un peligro neto y actual. La prensa no médica 
y libros de “autoayuda” sobre hormonoterapia abundan en infor-
mación que sugiere que hormonas bioidénticas brindan alivio que 
necesita la mujer y que conllevan menos riesgo. Por defi nición, el 
término HT bioidéntico denota un tratamiento cuya composición 
química es similar a la que elabora el organismo humano y los pre-
parados en cuestión incluyen 17β-estradiol, progesterona o ambas 
hormonas. Se cuenta con productos bioidénticos aprobados por la 
FDA en varias vías de administración, con los cuales se consiguen 
concentraciones constantes y bajas de hormonas (cuadro 22-2), 
productos que son regulados y vigilados por la FDA. Estas sustan-
cias han sido efi caces para aliviar síntomas de la menopausia y se 
han publicado sus características de inocuidad en el endometrio.
Productos bioidénticos por combinación no aprobados 
por la FDA. Éstos se encuentran disponibles por medio de pres-
cripción, para mujeres que no toleran productos aprobados por la 
FDA. Los regímenes tópicos incluyen uno que contiene 80% de 
estriol, 10% de estrona y 10% de estradiol y otro que se compone 
de 80% de estriol y 20% de estradiol, en límites de 1.25 a 2.5 mg. 
Los estrógenos mencionados están mezclados con progesterona 
micronizada, a razón de 10 a 50 mg al día en cremas o emolientes.
Algunas farmacias de productos combinados proclaman la ino-
cuidad y efi cacia de las mezclas hormonales y recomiendan tra-
tamientos individualizados para mujeres, con base en pruebas de 
hormonas en saliva. Por desgracia, estas últimas pruebas tienen una 
PEPI, el porcentaje de mujeres que recibió placebo y experimentó 
síntomas vasomotores descendió de 56%, al inicio de su participa-
ción en el estudio, a 30% en su tercer año (Greendale, 1998). Muy 
pocas mujeres sienten bochornos 10 años después de la menopau-
sia. Quince años posteriores a la menopausia, cerca de 3% de las 
mujeres manifi esta bochornos frecuentes y 12% refi ere síntomas 
vasomotores moderados a intensos (Barnabei, 2002; Hays, 2003). 
Tratamiento hormonal
Estrógenos
Eficacia del tratamiento. El ET sistémico es el más efi caz para 
tratar los síntomas vasomotores y el único que en Estados Unidos 
ha aprobado la FDA para tal indicación (Shifren, 2010). La uti-
lidad de este tratamiento ha sido demostrada en numerosos RCT 
y comparativos (Nelson, 2004). MacLennan et al. (2004) lleva-
ron a cabo la revisión sistemática de 24 RCT que comprendían a 
3 329 mujeres con bochornos moderados a intensos. Estos investi-
gadores observaron que el HT reduce la frecuencia de los bochor-
nos alrededor de 18 eventos por semana, esto es casi 75% más que 
el placebo. También disminuyen de modo considerable la inten-
sidad de los síntomas vasomotores. Asimismo, en el estudio PEPI 
todos los grupos con tratamiento tuvieron mayor efi cacia que el 
placebo para reducir los síntomas vasomotores. No se observaron 
CUADRO 22-2. Advertencias y precauciones 
con la administración de estrógeno
El estrógeno no debe utilizarse en mujeres con cualquiera 
de los trastornos o las situaciones siguientes:
Expulsión anormal de sangre por genitales, no diagnosticada
Cáncer mamario demostrado, sospechado o antecedente del 
mismo
Neoplasia dependiente de estrógeno demostrada o sospechada
Trombosis activa de venas profundas, embolia pulmonar o 
antecedente de tales padecimientos
Enfermedad tromboembólica arterial activa o reciente (en los 
últimos 12 meses) (p. ej., apoplejía o infarto del miocardio)
Disfunción o enfermedad hepática
Hipersensibilidad probada a los ingredientes del preparado 
estrogénico
Embarazo corroborado o sospechado. No existe indicación alguna 
para usar estrógeno en el embarazo. Al parecer, el riesgo 
de defectos al nacimiento es pequeño o nulo en hijos de 
madres que utilizaron de manera inadvertida estrógenos y 
progestágenos de anticonceptivos orales en los comienzos del 
embarazo
El estrógeno debe utilizarse con cautela en mujeres 
con los trastornos o las situaciones siguientes:
Demencia senil
Colecistopatía
Hipertrigliceridemia
Ictericia colestásica previa
Hipotiroidismo
Retención de líquido y además disfunción cardiaca o renal
Hipocalcemia grave
Endometriosis previa
Hemangiomas hepáticos
Resumido con autorización de U.S. Department of Health and Human 
Services, 2005.
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CUADRO 22-3. Preparados de estrógeno y progestágeno elegidos para tratar los síntomas vasomotores 
de las menopáusicas
Preparado Nombre genérico Presentaciones disponibles
Estrógeno
Orala CEE 0.3, 0.45, 0.625, 0.9, o 1.25 mg
17β-estradiol 0.5, 1.0 o 2.0 mg
Acetato de estradiol 0.45, 0.9 o 1.8 mg
10 estrógenos sintéticos 0.3, 0.45, 0.625, 0.9 o 1.25 mg 
Parche transdérmico 17β-estradiol 0.25, 0.05, 0.075 o 0.1 mg/día (el parche se aplica 
2 veces por semana en el abdomen o el glúteo; cada 
caja tiene 8 parches) 
17β-estradiol 0.025, 0.0375, 0.05, 0.06, 0.075 o 0.1 mg/día (el parche 
se aplica en el abdomen o los glúteos una vez por 
semana; caja con 4 parches)
17β-estradiol 14 μg/día (el parche se aplica cada semana en el 
abdomen; la caja tiene 4 parches)
17β-estradiol 0.025, 0.0375, 0.05 o 0.075, 0.1 mg/día (el parchese 
aplica 2 veces por semana en el abdomen; la caja tiene 
8 parches)
Gel transdérmico 17β-estradiol 1 dosis “prefijada” de gel que se aplica cada día en la 
extremidad superior (el recipiente de 93 g tiene 
64 dosis)
17β-estradiol Se aplica a diario en las extremidades inferiores el gel de 
2 envases (56 envases/caja de cartón)
17β-estradiol Envases con 0.25, 0.5 o 1 mg
Se aplica a diario en el muslo el gel de 1 envase 
(30 envases/caja de cartón)
17β-estradiol El contenido de gel en dosímetro se aplica a diario en la 
extremidad superior (30 dosis por recipiente de 35 g)
17β-estradiol 1 a 3 nebulizaciones del dosímetro se aplican a diario en 
el antebrazo (56 dosis por recipiente)
Vía vaginal Acetato de estradiol 0.05 o 0.1 mg/día (se inserta para que dure 90 días)
Progestágeno
Oral MPA 2.5, 5.0 o 10.0 mg
Progesterona micronizada 200 mg (en aceite de maní) (ingestión de 1 píldora diaria 
durante 12 días cada ciclo de 28 días)
Vaginal Progesterona 45 mg
Combinaciones
Seriada oralb CEE + MPA 0.625 mg de CEE (rojas) y además 
0.625 mg de CEE/5.0 mg de MPA (azules)
(28 píldoras por caja; 14 rojas y 14 azules)c
Oral continuaa CEE + MPA 0.3 mg de CEE/1.5 mg de MPA o 
0.45 mg de CEE/15 mg de MPA o
0.625 mg de CEE/2.5 mg de MPA o 0.625 mg de 
CEE/5 mg de MPA (28 píldoras por caja)
17β-estradiol + drospirenona 1 mg de E2/0.5 mg de drospirenona (28 píldoras por caja)
17β-estradiol + NETA 1 mg de E2/0.5 mg de NETA o 0.5 mg de E2/0.1 mg de 
NETA (28 píldoras por caja-disco)
Etinilestradiol + NETA 2.5 μg de EE/0.5 mg de NETA o 5 μg de EE/1 mg de NETA
Transdérmica continua 17β-estradiol + LNG 0.045 mg/día de E2 + 0.015 mg/día de LNG
(el parche se aplica cada semana)
17β-estradiol + NETA 0.05 mg/día de E2 + 0.14 mg/día de NETA o 
0.05 mg/día de E2/0.25 mg/día de NETA (el parche se 
aplica 2 veces por semana en el abdomen)
LNG, levonorgestrel; MPA, acetato de medroxiprogesterona; NETA (norethindrone acetate), acetato de noretindrona; CEE, estrógenos equinos conjugados.
a Una píldora diariamente.
b Se considera como un preparado bioidéntico.
c Las primeras 14 píldoras contienen estrógeno y las siguientes (15 a 28) contienen estrógeno con progestágeno.
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mujeres que utilizaron inhibidores selectivos de la recaptación de 
serotonina (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitor) advirtieron 
1.5 menos episodios vasomotores que las que recibieron placebo. 
Por último, en un estudio clínico de seis semanas, Stearns et al. 
(2003) valoraron la administración de 12.5 mg diarios y de 25 mg 
diarios de paroxetina CR al compararla con placebo. Con ambas 
dosifi caciones, la paroxetina tuvo como resultado tres bochornos 
diarios contra 1.8 bochornos diarios con placebo. Por último, las 
mujeres de grupos a las que se administró desvenlafaxina a razón 
de 100 o 150 mg/día observaron una disminución aproximada de 
65% en la frecuencia de bochornos. Sin embargo, ello equival-
dría sólo a uno o dos episodios de bochornos menos al día en 
comparación con el placebo (Archer, 2008, 2009b). Es importante 
equiparar los benefi cios de los SSRI con los efectos adversos, que 
comprenden náusea, diarrea, cefalea, insomnio, nerviosismo, fatiga 
y disfunción sexual.
Clonidina. La clonidina es un agonista de los receptores adre-
nérgicos α2 de acción central (Catapres y otros) que ha sido efi caz 
en varios estudios clínicos. Nagamani et al. (1987) valoraron la 
administración transdérmica de 0.1 mg diarios de clonidina en un 
estudio clínico de ocho semanas. Observaron que 12 de las 15 
mujeres admitieron cierta reducción de los síntomas vasomotores 
en comparación con 5 de las 14 que recibieron placebo. No obs-
tante, su aplicación es limitada por la presencia de hipotensión, 
xerostomía, mareo, estreñimiento y sedación. En muchas mujeres, 
las dosis reducidas de clonidina son poco efi caces y, por tanto, con 
frecuencia se necesitan dosis mayores que al mismo tiempo incre-
mentan sus efectos adversos.
Gabapentina. La gabapentina se relaciona estructuralmente con 
el neurotransmisor ácido aminobutírico γ (GABA, gamma-amino-
butyric acid ) pero su mecanismo exacto de acción se desconoce. 
La gabapentina ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento 
de convulsiones, el dolor neuropático y la neuralgia posherpética 
(Brown, 2009). No obstante, se utiliza para muchos otros trastor-
nos neurológicos.
En 2003, Guttuso et al. valoraron la administración de 900 mg 
diarios de gabapentina para el tratamiento de los síntomas vaso-
motores. Ellos observaron una reducción de 45% en la frecuencia 
de los bochornos en comparación con 29% en las mujeres que 
recibieron placebo. Los efectos adversos fueron mareo y somno-
lencia. Por otro lado, Reddy et al. (2006) realizaron un estudio 
clínico comparativo, doble ciego y con asignación al azar, en el 
cual 60 posmenopáusicas recibieron 2 400 mg diarios de gaba-
pentina; 0.625 mg diarios de estrógenos conjugados orales o pla-
cebo durante 12 semanas. La reducción de los bochornos tanto 
con estrógenos (72%) como con gabapentina (71%) fue mucho 
mayor que la del placebo (54%). Sin embargo, 25% de las mujeres 
que recibió gabapentina padeció cefalea, mareo y desorientación. 
No se dispone de estudios a largo plazo que hubiesen valorado la 
gabapentina para el tratamiento de los bochornos (Shifren, 2010).
Alfametildopa. Se ha demostrado que el antihipertensivo alfa-
metildopa a dosis de 500 a 1 000 mg diarios es efi caz como placebo 
para el tratamiento de los síntomas vasomotores. No obstante, en 
los estudios realizados para valorar su efi cacia, los efectos adversos 
comprenden mareo, náusea, fatiga y xerostomía (Fugate, 2004). 
En vista de sus efectos adversos considerables y de la mejoría 
mínima de los síntomas vasomotores, hoy día no se recomienda 
administrar este fármaco para esta indicación.
enorme variabilidad de una persona a otra y en la misma mujer y 
no se ha detectado correlación con las concentraciones hormonales 
séricas (Boothby, 2004). Además, los productos mencionados no 
han sido sometidos a RCT rigurosos en cuanto a su inocuidad o 
efi cacia. Por todo lo mencionado, se necesita orientación de las 
pacientes en cuanto a los riesgos y los benefi cios potenciales de 
tales compuestos. De manera específi ca, en lo que toca a otros tipos 
o formas de HT, en Estados Unidos la FDA ha proclamado que: 
“No se estudiaron otras dosis de CEE y MPA ni otras combina-
ciones y presentaciones de estrógenos y progestágenos en estudios 
clínicos de la WHI y al no contar con datos similares o compara-
bles habrá que suponer que dichos riesgos son similares”. Por todo 
lo expresado, es imposible suponer que las mezclas hormonales 
son más inocuas que los productos farmacéuticos corrientes con 
estrógeno o progestágeno. Como aspecto importante, se necesita 
protección endometrial adecuada en caso de prescribir mezclas 
estrogénicas (Pinkerton, 2009).
Fármacos que actúan sobre el sistema nervioso 
central utilizados para los síntomas vasomotores
Hoy día, la FDA no ha aprobado ningún tratamiento no hormonal 
para los bochornos y tampoco se cuenta con estudios a largo plazo. 
Sin embargo, se han utilizado diversas sustancias y tratamientos y 
además se han publicado los resultados de estudios clínicos a corto 
plazo (cuadro 22-4) Estos productos constituyen una opción para 
las mujeres que se niegan a recibir HT o en las que están con-
traindicados los estrógenos. Sin embargo, en muchas mujeres, los 
efectos adversos o la inefi cacia de estos fármacos comparados con 
el HT limitan su uso sistemático para esta indicación.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, 
selectivos de serotonina y selectivos de la recaptación de 
noradrenalina. En estudios clínicos comparativos y con asigna-
ción al azar con los antidepresivos venlafaxina, fl uoxetina y paroxe-
tina, se observó ciertamejoría de los bochornos en las pacientes 
que recibieron tratamiento en comparación con las que usaron pla-
cebo. Loprinzi et al. llevaron a cabo un estudio doble ciego, com-
parativo y con asignación al azar (2000) en el cual se observó que 
la venlafaxina XR reduce los bochornos 37% a una dosis de 37.5 
mg diarios, 61% a 75 mg diarios y 61% a 150 mg/día. Las mujeres 
que recibieron placebo advirtieron una reducción de 27% de los 
bochornos. En 2002, Loprinzi et al. estudiaron los efectos de 20 mg 
diarios de fl uoxetina sobre los bochornos. Encontraron que las 
CUADRO 22-4. Fármacos no hormonales para tratar 
síntomas vasomotores
Fármaco que se obtiene 
con prescripción
Producto que se 
obtiene sin prescripción
SSRI (véase cuadro 13-14, pág. 366)
Fluoxetina 
Paroxetina 
Venlafaxina 
SNRI: desvenlafaxina 
Clonidina 
Gabapentina 
Mirtazapina 
Trazodona 
Espantachinches 
(Cimicifuga racemosa)
Dong quai
Isoflavonas del trébol de 
los prados 
Isoflavonas de la soya
Vitamina E
SNRI, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina/noradrenalina; 
SSRI, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.
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Fitoestrógenos. Éstos (isofl avonas) son compuestos derivados 
de plantas que se unen a los receptores estrogénicos y poseen 
propiedades tanto agonistas como antagonistas de los estrógenos. 
Tales compuestos se encuentran en los productos de soya y el clavo 
rojo. En los estudios pequeños en los que se ha valorado su efi cacia 
en el tratamiento de los síntomas vasomotores, se ha hallado que 
son efi caces o bien los resultados son mixtos (Krebs, 2004).
Productos de soya. Las dos principales isofl avonas de la soya son 
genisteína y daidzeína. Los mecanismos de acción de la soya y las 
isofl avonas de la alimentación aún no se conocen en su totalidad, 
pero éstas al parecer se unen a los receptores estrogénicos. Por esta 
razón, no se debe suponer que esos complementos alimentarios 
sean seguros en las mujeres con cáncer dependiente de estrógenos.
Para el tratamiento de los bochornos, la información que apoya 
la efi cacia de la isofl avona es mixta. Albertazzi et al. (1998) pro-
porcionaron un complemento puro de soya que contenía 40 mg 
de proteínas y 76 mg de isofl avonas. En las mujeres que utiliza-
ron estos complementos, se observó una reducción de 45% de los 
síntomas vasomotores en comparación con 30% en aquellas que 
recibieron placebo. Cheng et al. (2007) administraron 60 mg de 
isofl avonas o placebo durante tres meses a mujeres sintomáticas. 
Ellos observaron que el tratamiento con isofl avonas reduce 57% 
los bochornos. A diferencia de ello, Levis et al. (2011), en un estu-
dio clínico doble ciego con mujeres que habían sobrevivido al cán-
cer mamario, detectaron tasas mayores de síntomas vasomotores 
en las mujeres que recibieron comprimidos de soya que contenían 
200 mg de isofl avonas al día, en comparación con las que recibie-
ron placebo.
Los efectos de la proteína de soya encontrada en diversas pre-
paraciones alimenticias no son bioequivalentes. Incluso los alimen-
tos con soya no constituyen fuentes confi ables de isofl avonas con 
actividad biológica. Por ejemplo, la preparación con alcohol que 
a menudo se utiliza en la elaboración del tofu y la leche de soya, 
elimina las formas con actividad biológica, que son las isofl avonas 
aglicónicas. Por tanto, los fabricantes de productos con soya ahora 
anotan en la etiqueta de su producto la cantidad y el tipo de isofl a-
vonas encontradas en el alimento.
Linaza. La linaza o el aceite de linaza (Linum usitatissimum) es 
muy rico en ácido linolénico α, variedad del ácido graso omega-3. 
Se dice que la linaza reduce la infl amación, el recambio óseo, las 
cardiopatías, el cáncer, la diabetes y la concentración de coleste-
rol. Se supone que en la mujer perimenopáusica también protege 
contra el cáncer mamario, los bochornos y la labilidad emocional. 
Sin embargo, la información sobre la efi cacia de la linaza en el 
tratamiento de los bochornos es muy limitada. Lewis et al. (2006) 
llevaron a cabo un estudio clínico comparativo con asignación al 
azar y doble ciego en el cual 87 mujeres se dividieron en tres grupos 
y consumieron diariamente panquecitos con soya, linaza o trigo. 
En su estudio, no se observaron diferencias importantes en cuanto 
a los síntomas vasomotores entre los tres grupos. Por el contrario, 
Lemay et al. (2002) concluyeron que 40 g de linaza son tan efi ca-
ces como 0.625 mg de CEE para el tratamiento de los síntomas 
menopáusicos leves en un estudio cruzado y con asignación al azar 
que comparó ambos tratamientos.
Trébol de los prados. Trifolium pratense (en inglés, red clover) 
pertenece a la familia de las leguminosas. Contiene por lo menos 
cuatro isofl avonas estrogénicas y, por consiguiente, se comercia-
Belergal. Es un sedante combinado que contiene fenobarbital, 
tartrato de ergotamina y alcaloides de belladona (Loprinzi, 2005). 
En diversos estudios con asignación al azar y doble ciego, se ha 
observado que este fármaco mejora o carece de efectos sobre los 
síntomas vasomotores. Además, en estos estudios, más de 30% 
de las pacientes que participaron se retiró por falta de efi cacia o 
por los efectos adversos del tratamiento. Algunos de tales efectos 
fueron xerostomía, mareo, eritema cutáneo y sopor. Además, los 
barbitúricos causan adicción y no se recomiendan para uso prolon-
gado. Por su efi cacia limitada y efectos adversos considerables, no 
se recomienda utilizarlo para esta indicación.
Somníferos. Las pacientes que padecen principalmente diaforesis 
nocturna e interrupción del sueño pueden benefi ciarse de un ciclo 
con somníferos. El antihistamínico clorhidrato de difenhidramina 
es un producto de este tipo barato, que se obtiene sin prescripción. 
También la eszopiclona, fármaco que se obtiene con prescripción, 
mejoró de modo notable el sueño y ejerció una infl uencia positiva 
en el estado de ánimo, la calidad de vida, las funciones del día 
siguiente y los síntomas propios de la menopausia en un estudio 
doble ciego en perimenopáusicas y posmenopáusicas en que los 
testigos recibieron placebo (Soares, 2006). En el cuadro 1-24 (pág. 
29), se incluye una lista de posibles productos que auxilian en la 
conciliación del sueño.
Medicina alternativa y complementaria 
Se calcula que en 2005 el gasto por concepto de tratamientos alter-
nativos fue cercano a 30 000 millones de dólares, cifra superior 
a la de los servicios médicos en ese mismo año (Castelo-Branco, 
2005). En 2002, 49% de las mujeres en Estados Unidos y Canadá 
utilizaba la medicina alternativa y complementaria (CAM, com-
plementary and alternative medicine) y al parecer la tendencia está 
aumentando (Newton, 2002).
Acupuntura. El tratamiento con CAM mencionado ha sido valo-
rado para eliminar los bochornos en estudios multicéntricos, con 
asignación al azar y con testigos, realizados en perimenopáusicas 
y posmenopáusicas (Borud, 2009; Kim, 2010). En dos investiga-
ciones, en los grupos asignados al tratamiento, se realizaron 10 a 
12 sesiones de acupuntura en comparación con un grupo testigo. 
Se observó disminución notable en la frecuencia y la intensidad 
de los bochornos. Sin embargo, ambos estudios incluyeron sólo 
grupos pequeños de personas y mostraron datos únicamente del 
tratamiento y la vigilancia a corto plazo. A pesar de las limitaciones 
mencionadas, esta modalidad es promisoria.
Adiposidad. Hipótesis antagónicas sugieren la forma en que la 
adiposidad puede modifi car los bochornos en la menopausia. Una 
de ellas plantea que la aromatización de andrógenos hasta la forma 
de estrógenos en la grasa corporal debe disminuir la frecuencia de 
los bochornos. Por lo contrario, los modelos termorreguladores 
plantean que la mayor cantidad de grasa corporal debe acompa-
ñarse de un incremento en la frecuencia de bochornos, por sus 
efectos aislantes.Th urston et al. (2008) con un planteamiento 
similar, observaron que la mayor adiposidad abdominal y en par-
ticular la del plano subcutáneo, se acompañaba de mayores pro-
babilidades de que aparecieran bochornos. Los autores anteriores 
sugieren que la pérdida de grasa y los ejercicios aeróbicos pueden 
mejorar la intensidad de los bochornos. Sin embargo, se necesitan 
más estudios al respecto.
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590 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia
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que se vende en las tiendas no suele ser de la variedad que contiene 
grandes cantidades de dioscorea o diosgenina.
Por la falta de biodisponibilidad, las hormonas del camote sil-
vestre mexicano no deben ser efi caces. Los extractos de camote 
silvestre no son estrogénicos ni progestacionales y, aunque muchos 
productos que contienen extractos de camote carecen de camote en 
sí, algunos tienen cierta relación con la progesterona o la medroxi-
progesterona. Su consumo oral no eleva la concentración sérica. 
Tampoco existen datos publicados que demuestren la efi cacia de 
la crema de camote silvestre para los síntomas posmenopáusicos. 
Vitamina E. En 125 mujeres con antecedente de cáncer mama-
rio, la vitamina E redujo 25% los bochornos contra 22% con pla-
cebo, lo cual corresponde a reducir un bochorno por persona por 
día (Barton, 1998).
Cambios ambientales y en el estilo de vida
Las actividades destinadas a reducir la temperatura corporal central 
como el uso de un abanico, vestirse en capas y bañarse con agua 
fría alivian temporalmente la diaforesis nocturna y los bochornos. 
Asimismo, las técnicas de relajación, como la respiración pausada, 
disminuyen los síntomas. También la meditación, dejar de fumar 
y bajar de peso son útiles, al igual que el consumo de alimentos y 
bebidas fríos.
Se ha demostrado que los tratamientos basados en la interac-
ción y la relajación de la mente y el cuerpo para el tratamiento de 
síntomas menopáusicos reducen la frecuencia de los bochornos. 
Irvin et al. (1996) asignaron al azar a tres grupos de menopáusicas 
para que se sometieran a relajación, lectura o a un grupo testigo. 
Las mujeres que participaron en la relajación mostraron una reduc-
ción considerable en la intensidad de los bochornos, el estrés, la 
ansiedad y la depresión en comparación con el grupo testigo, en 
el cual no se observaron cambios. Freedman y Woodward (1992) 
valoraron además a varias mujeres con bochornos frecuentes que 
se sometieron a respiración pausada, relajación muscular y biorre-
troalimentación con placebo. En el grupo sometido a respiración 
pausada, se observó una reducción considerable de la frecuencia 
de los bochornos, si bien en el grupo de relajación muscular y 
biorretroalimentación no hubo mejoría. El supuesto mecanismo 
de acción es la disminución del tono simpático central.
Al decidir y seleccionar algunas de las intervenciones disponi-
bles contra manifestaciones vasomotoras, en primer lugar habrá 
que probar las opciones más seguras e inocuas, como cambios en 
el modo de vida, para seguir con tratamientos con productos que 
se obtienen mediante prescripción, según sea necesario. En las 
opciones terapéuticas infl uirán factores, como la preferencia de la 
paciente, la intensidad de sus síntomas, las reacciones adversas y 
la presencia de otras entidades patológicas, como la depresión.
 ■ Tratamiento de la osteoporosis
Indicaciones terapéuticas
El objetivo principal del tratamiento de la osteoporosis es prevenir 
las fracturas en las mujeres con una densidad mineral ósea (BMD, 
bone mineral density) reducida o a las que tienen otros factores de 
riesgo para sufrir fracturas (fig. 22-1). Así, el tratamiento intenta 
estabilizar o aumentar la BMD. Las acciones terapéuticas son cam-
bios en el estilo de vida y a menudo tratamiento farmacológico.
Algunas organizaciones plantean directrices concordantes sobre 
la farmacoterapia. En particular, la National Osteoporosis Foundation 
liza como fuente de fi toestrógenos. Sin embargo, en diversos estu-
dios ha sido imposible demostrar que tenga algún efecto mayor 
que el placebo en el tratamiento de los síntomas menopáusicos 
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2004; Geller, 
2009; Nelson, 2004). Por ejemplo, en un estudio clínico compa-
rativo con asignación al azar de 252 mujeres en las que se estudió 
la frecuencia de los bochornos con la administración de extracto 
de isofl avona de clavo rojo y placebo durante 12 semanas, no se 
encontraron cambios importantes en cuanto a la frecuencia de los 
bochornos entre ambos grupos (Tice, 2003).
Dong Quai. También llamado don kwai, dang gui y tang kuei, es 
un fármaco herbolario chino que se deriva de la raíz de Angelica 
sinensis y es la hierba china que se prescribe con más frecuencia 
para los “problemas femeninos”. En la medicina tradicional china 
(TCM, traditional Chinese medicine), se supone que el dong quai 
regula y equilibra el ciclo menstrual, refuerza al útero y enriquece la 
sangre. También se dice que tiene actividad estrogénica. La mayo-
ría de los médicos que practican la medicina herbolaria concuerda 
en que está contraindicada durante el embarazo y la lactancia.
En 1997, en el hospital Kaiser Permanente, Hirata et al. lleva-
ron a cabo un estudio clínico comparativo, doble ciego, utilizando 
una dosis diaria de dong quai de 4.5 g en comparación con placebo. 
Ambos grupos manifestaron reducción de 25% de los bochornos. 
Los críticos del estudio observaron que la dosis de dong quai era 
menor que la usada de manera habitual en la TCM y que el dong 
quai nunca se utiliza de manera aislada. Sin embargo, es imposi-
ble comprobar sus efectos benefi ciosos con base en la evidencia 
disponible.
El dong quai es potencialmente nocivo. Contiene numerosos 
derivados cumarínicos que pueden provocar hemorragia excesiva 
o interactuar con otros anticoagulantes. Además, contiene psora-
lenos y genera fotosensibilidad, lo cual despierta la posibilidad de 
cáncer cutáneo por la luz solar.
Espantachinches. Se cree que la raíz de la hierba Cimicifuga race-
mosa (en inglés, black cohosh) también posee propiedades estrogéni-
cas, aunque su mecanismo de acción se desconoce. En un estudio 
clínico comparativo y con asignación al azar de 85 mujeres, no 
redujo la frecuencia de los síntomas vasomotores comparado con 
el placebo (Geller, 2009; Krebs, 2004). Se le conocen pocos efectos 
adversos, pero también se desconoce su seguridad a largo plazo. 
Fitoprogestágenos. Se dice que los extractos, los óvulos y las 
cremas que se derivan de tubérculos del tipo de la yuca o la batata 
son sustitutos de la progesterona y a menudo se comercializan 
como una fuente natural de dehidroepiandrosterona (DHEA). Los 
esteroles de la planta se utilizan como precursores en la biosín-
tesis de progesterona, DHEA y otros esteroides, pero carecen de 
actividad biológica inherente. De manera específi ca, se dice que el 
esterol de la planta dioscorea se convierte en progesterona dentro 
del cuerpo y alivia el “dominio estrogénico”. También se dice que 
los extractos de camotes son efi caces para los cólicos uterinos. Sin 
embargo, no hay una vía bioquímica en el ser humano para con-
vertir la dioscorea en progesterona o DHEA in vivo.
Por el contrario, el extracto de “camote mexicano” (cabeza de 
negro) es estrogénico, puesto que contiene abundante diosgenina, 
sustancia similar a los estrógenos encontrada en las plantas. Esta 
especie de tubérculo tiene algunos efectos estrogénicos, pero sólo 
si se consumen grandes cantidades de la planta cruda. El producto 
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ósea. En fecha reciente, para tratar la osteoporosis se ha aprobado 
el denosumab, anticuerpo monoclonal contra un activador del 
desarrollo de los osteoclastos.
Tratamiento hormonal 
Sustituciónde estrógeno y progesterona. Conforme dismi-
nuyen las concentraciones de estrógenos, aumentan las tasas de 
remodelación ósea y es mayor la resorción de hueso que la osteo-
génesis. En estudios por observación, el HT disminuye aproxi-
madamente 50% la frecuencia de fracturas por osteoporosis si se 
comienza poco después de la menopausia y se continúa por largo 
tiempo. El HT también aminora en grado notable las frecuencias 
de fracturas en mujeres con enfermedad establecida (Tosteson, 
2008). Los resultados de más de 50 estudios con asignación al 
azar, en los cuales las testigos recibieron placebo, indicaron que 
el HT reduce la rapidez de resorción ósea y hace que aumente la 
densidad de la masa ósea. Los estudios de la WHI con testigos 
confi rmaron una disminución importante del 33% en las fracturas 
coxofemorales en posmenopáusicas sanas que recibían HT después 
de un promedio de vigilancia de 5.6 años. Como aspecto notable, 
la disminución en el número de fracturas de cadera no se limitó 
sólo a mujeres con osteoporosis, como se observó en estudios de 
otros compuestos farmacológicos (Th e Women’s Health Initiative 
Steering Committee, 2004). Como aspecto importante, los estudios 
demuestran que incluso ed ET en dosis muy bajas en combina-
ción con calcio y vitamina D aumenta en grado notable la BMD 
en comparación con el placebo; las dosis en cuestión incluyen la 
ingestión de E2 a razón de 0.25 mg/día, de estrógeno conjugado a 
razón de 0.3 mg/día o la aplicación transdérmica de E2 a razón de 
0.014 o 0.025 mg/día (Ettinger, 2004; Prestwood, 2003).
Por desgracia, el efecto profi láctico comentado se pierde rápi-
damente una vez que se interrumpe la hormonoterapia (Barrett-
Connor, 2003). Las mujeres que participaron en la valoración 
nacional del riesgo de osteoporosis (NORA, National Osteoporosis 
Risk Assessment) de Estados Unidos que tuvieron que interrum-
pir el uso de estrógeno en término de cinco años previos al estu-
dio, mostraron un riesgo signifi cativamente mayor de fractura de 
(NOF) (2008). La North American Menopause Society (NAMS) 
(2010) y la American Association of Clinical Endocrinologists 
(AACE) (Watts, 2010) recomiendan comenzar el tratamiento en: 
1) todas las posmenopáusicas con califi caciones T totales de cadera 
o columna vertebral de −2.5 o menores; 2) las mujeres con una 
fractura osteoporótica de alguna vértebra o articulación coxofemo-
ral, y 3) todas las posmenopáusicas con califi caciones T totales de 
cadera o columna de −2.0 a −2.5 y un riesgo a 10 años de fractura 
osteoporótica importante de por lo menos 20% del riesgo de frac-
tura de cadera de al menos 3%; el riesgo a 10 años mencionado se 
obtuvo del instrumento de valoración del riesgo de fracturas (FRAX, 
Fracture Risk Assessment Tool ), que se expone con mayor detalle en 
el capítulo 21 (pág. 568) y se localiza en: http://www.shef.ac.uk/
FRAX/
Consideraciones farmacológicas
El objetivo de los fármacos que se prescriben para prevenir frac-
turas es restablecer y equilibrar la remodelación ósea al reducir 
la resorción o estimular la formación de hueso. Sin embargo, el 
aumento de la BMD con las acciones terapéuticas varía según la 
composición del hueso. Por ejemplo, los tratamientos que previe-
nen la resorción ósea actúan con mayor rapidez sobre el hueso 
esponjoso y con un recambio más rápido, como el de las vértebras. 
Por el contrario, el efecto del tratamiento médico en la cadera es 
más lento puesto que esta última está formada de aproximada-
mente 50% de hueso esponjoso y 50% de hueso cortical (fi g. 21-7, 
pág. 563). 
Las opciones terapéuticas incluyen HT para evitar la osteoporo-
sis. Para prevención y tratamiento, se dispone de los bisfosfonatos 
y los moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERM, 
selective estrogen-receptor modulators) (cuadro 22-5). Además, en 
Estados Unidos se han aprobado con fi n terapéutico la calcitonina, 
un anticuerpo monoclonal y la hormona paratiroidea humana 
(PTH, human parathyroid hormone) inyectable obtenida por 
bioingeniería. De los productos mencionados, la PTH obtenida 
por bioingeniería es el primer producto aprobado por la FDA que 
actúa al estimular la osteogénesis en vez de lentifi car la resorción 
FIGURA 22-1. Micrografías electrónicas del tejido obtenido de una biopsia de cresta iliaca. La estructura ósea es normal en la biopsia en una 
mujer con densidad mineral ósea normal (izquierda). En la biopsia de una mujer con osteoporosis, la estructura ósea se ha deteriorado (derecha) 
(Tomada con autorización de Dempster, 1986.)
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592 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia
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en los de las mamas o el útero. El raloxifeno es adecuado para 
posmenopáusicas, pero no para premenopáusicas. Por ejemplo, en 
una investigación de fase II de dicho SERM se identifi có una dis-
minución de la BMD con su empleo en un grupo de premenopáu-
sicas expuestas al riesgo de presentar cáncer de mama (Eng-Wong, 
2006).
El raloxifeno es más útil para la prevención y el tratamiento 
de las fracturas vertebrales. Por ejemplo, en la Multiple Outcomes 
of Raloxifene Evaluation (MORE), en la cual participaron 7 705 
posmenopáusicas con osteoporosis, el raloxifeno previno las frac-
turas vertebrales. Los efectos benefi ciosos de los 60 mg diarios de 
raloxifeno aparecieron con rapidez; el riesgo de padecer fracturas 
vertebrales clínicas disminuyó 68% después del primer año de tra-
tamiento. Además, este efecto se mantuvo durante un intervalo 
prolongado. Cuatro años después del tratamiento, la dosis diaria de 
60 mg redujo las fracturas en 36% y con 120 mg diarios la reduc-
ción fue de 43% (Delmas, 2002; Ettinger, 1999). Sin embargo, 
cadera que aquellas que nunca habían recibido ET. Además, las 
usuarias actuales de hormonoterapia en la NORA mostraron una 
disminución de 40% en la frecuencia de fracturas de cadera, que se 
perdió en el caso de las usuarias pasadas. Por esta razón, en mujeres 
que interrumpen el HT, hay que valorar la posible necesidad de 
otro tratamiento.
Moduladores selectivos del receptor de estrógeno. Los 
receptores de estrógeno se identifi can en innumerables órganos 
(fi g. 15-9, pág. 408). Los moduladores selectivos del receptor 
mencionado son compuestos orales no hormonales que se unen al 
receptor de estrógeno, pero inducen respuestas estrogénicas dife-
rentes en estos tejidos diversos.
Raloxifeno. De los SERM, el raloxifeno es el único fármaco apro-
bado para evitar y tratar la osteoporosis. Activa los receptores de 
estrógeno en huesos, pero al parecer no tiene la misma función 
CUADRO 22-5. Fármacos aprobados en Estados Unidos para el tratamiento de la osteoporosis
Fármaco
Indicación clínica
Profilaxis Tratamiento
Bisfosfonatosa
Alendronato Píldora de 5 mg una vez al día
Píldora de 35 mg una vez por 
semana
Píldora de 10 mg una vez al día
Píldora de 70 mg una vez por semana 
Solución de 70 mg una vez por semana
Ibandronato Píldora de 2.5 mg una vez al día
Píldora de 150 mg una vez al mes
Píldora de 2.5 mg una vez al día
Píldora de 150 mg una vez al mes
Risedronato Píldora de 5 mg una vez al día
Píldora de 35 mg una vez por 
semana
Píldora de 150 mg una vez al mes
Píldora de 75 mg en 2 días consecutivos 
como dosis mensual
Píldora de 5 mg una vez al día
Píldora de 35 mg una vez por semana
Píldora de 150 mg una vez al mes
Píldora de 75 mg en 2 días consecutivos 
como dosis mensual
Risedronato (cubierta entérica) Píldora de 35 mg una vez por semana
Hormonas
CEEa
Otros estrógenos
Píldora de 0.3 mg/día
Anticuerpo monoclonal
Denosumab
60 mg SC una vez c/6 meses
PTH humana obtenida 
por bioingeniería
Teriparatida 20 μg SC al día
1 pluma de inyección contiene 28 dosis
Calcitonina de salmón
Nebulización nasal 1 nebulización = 200 UI intranasales al día 
(hay que alternar las fosas nasales cada día). 
Un recipiente contiene dosis para 30 días 
1 nebulización = 200 UI intranasalesal día 
(hay que alternar las fosas nasales cada día). 
Un recipiente contiene dosis para 30 días
Inyectable 100 unidades por vía SC o IM cada 48 h.
 1 frasco ámpula contiene 4 dosis
SERMa
Raloxifeno 60 mg una vez al día 60 mg una vez al día
a Fármacos orales.
CEE, estrógeno equino conjugado; MI, inyección intramuscular; UI, unidades internacionales; SC, inyección subcutánea; PTH, hormona paratiroidea; 
SERM, modulador selectivo del receptor de estrógeno.
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593La mujer de edad madura
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están en fase de estudio en seres humanos y ambos limitan las 
actividades osteoclásticas.
Bisfosfonatos. Hoy día, se dispone de tres bisfosfonatos para 
prevenir y tratar la osteoporosis e incluyen alendronato, risedro-
nato e ibandronato (cuadro 22-5) (Lambrinoudaki, 2006).
Los bisfosfonatos actúan por su semejanza estructural con el 
pirofosfato, presente en los huesos (fig. 22-2). Desde el punto de 
vista químico, los bisfosfonatos se ligan a la hidroxiapatita cálcica 
en las superfi cies óseas y son captados por los osteoclastos (fig. 
22-3). Los fármacos de esta categoría impiden la función y la 
en el estudio MORE, Ettinger informó que al comparar el trata-
miento con raloxifeno no se observó una reducción importante en 
el riesgo de fracturas no vertebrales a los tres y cuatro años.
Además de sus efectos óseos, el raloxifeno protege contra el cán-
cer mamario, lo cual se infi ere por las observaciones de diversos 
estudios clínicos (Barrett-Connor, 2006). En el estudio MORE se 
utilizó la frecuencia del cáncer mamario como criterio de valora-
ción secundario. Los investigadores observaron que el raloxifeno 
reduce 65% el riesgo relativo de padecer todos los cánceres mama-
rios. En cuanto a cada subtipo de cáncer mamario, observaron 
decremento de 90% para los cánceres con receptores estrogénicos 
positivos y una disminución de 12% para los tumores mamarios 
con receptores estrogénicos negativos, así como una reducción de 
76% del riesgo relativo de padecer cáncer mamario invasor.
Probablemente las características del riesgo cardiovascular del 
raloxifeno no son tan elevadas como las de los estrógenos. En un 
análisis ulterior del estudio MORE, el tratamiento con raloxifeno 
durante cuatro años no generó efectos cardiovasculares adversos en 
el grupo. Por el contrario, redujo 40% la frecuencia de episodios 
cardiovasculares en el subgrupo de mujeres con riesgo cardiovascu-
lar elevado (Barrett-Connor, 2002).
Uno de los efectos adversos del raloxifeno son los bochornos, 
pero su frecuencia es reducida (Cohen, 2000). Además, la adminis-
tración diaria de 60 mg de raloxifeno durante cuatro años aumentó 
el riesgo de episodios tromboembólicos. En un estudio, el riesgo 
relativo de cualquier dosis de raloxifeno fue de 2.76 para trombosis 
venosa profunda, 2.76 para embolia pulmonar y 0.50 para trom-
bosis de la vena retiniana (Delmas, 2002).
Bazedoxifeno. Además del raloxifeno, fuera de Estados Unidos, 
se distribuye un nuevo SERM, el bazedoxifeno y hoy día está en fase 
de revisión por parte de la FDA en dicho país. Este nuevo SERM, 
a semejanza del raloxifeno, no estimula el tejido mamario o ute-
rino y es efi caz para tratar la osteoporosis. Ocasiona tasas similares 
de trastornos tromboembólicos y vasomotores y no induce pade-
cimientos vulvovaginales (Christiansen, 2010; Silverman, 2008, 
2011).
El bazedoxifeno es efi caz para tratar la osteoporosis, pero se 
acompaña de las mismas reacciones adversas señaladas con el 
raloxifeno. Por tal razón, están en fase de investigación combi-
naciones de SREM y estrógeno. Las combinaciones en cuestión, 
llamadas complejos de estrógeno histoselectivos (TSEC, tissue-selective 
estrogen complexes), intentan lograr características clínicas más favo-
rables que cualquiera de los dos fármacos por separado. De tales 
combinaciones, la de bazedoxifeno y CEE ha sido promisoria en 
investigaciones en seres humanos (Archer, 2009a; Lindsay, 2009; 
Lobo, 2009; Pickar, 2009).
Fármacos no hormonales contra la resorción
Hoy día, se cuenta con dos tipos principales de fármacos no hor-
monales: 1) los que actúan básicamente al inhibir la resorción, 
llamados antirresortivos, y 2) los que actúan al incrementar la for-
mación ósea, llamados anabólicos. La mayor parte de los medica-
mentos con actividad ósea disponibles a la fecha en Estados Unidos 
inhibe la resorción ósea. Los estrógenos, los SERM, los bisfosfo-
natos, la calcitonina y la vitamina D poseen propiedades contra la 
resorción. Se ha demostrado que todos ellos detienen la pérdida 
de hueso y la mayor parte incrementa la BMD. El odanacatib y 
el saracatinib son dos fármacos adicionales contra la resorción que 
Bisfosfonatos Pirofosfatos
C
R1
OH OH
R2
P
O
OH
P
O
OH
OOH P
O
OH
OHP
O
OH
FIGURA 22-2. La estructura molecular de los bisfosfonatos con dos 
cadenas laterales cortas (R1 y R2) ligadas al centro C es similar a la de 
los pirofosfatos naturales. La cadena lateral R1 es la que rige la afinidad 
de unión al hueso y la cadena lateral R2 es la que gobierna la potencia 
contra la resorción. De las variaciones de la estructura de las cadenas 
laterales depende la fuerza con la cual el bisfosfonato se une al hueso, 
la distribución a través del tejido óseo y el lapso que permanece dentro 
del hueso una vez que se interrumpe la administración del fármaco.
Bisfosfonatos
A
B
Osteoclasto
FIGURA 22-3. Los bisfosfonatos disminuyen la frecuencia de fracturas 
al suprimir la resorción ósea por parte de los osteoclastos. La estruc-
tura molecular de los bisfosfonatos es análoga a la de los pirofosfatos 
naturales (fig. 22-2). A. En el hueso, la concentración del bisfosfonato 
aumenta ocho veces en sitios de resorción activa del tejido óseo. B. Los 
bisfosfonatos penetran en los osteoclastos y disminuyen la resorción 
al inhibir la farnesilo pirofosfato sintasa. La inhibición de dicha enzima 
impide la fijación del osteoclasto a la superficie ósea, situación que 
frena la resorción y estimula la apoptosis temprana de los osteoclastos.
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594 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia
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su uso mensual es más conveniente y, por tanto, ello facilite su 
aceptación.
Risedronato. Este bisfosfonato es efi caz para la prevención y el 
tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica. Se cuenta con 
diversos esquemas posológicos para el uso del risedronato (cuadro 
22-5). La información que mejor apoya su efi cacia proviene de los 
estudios con el Vertebral Effi cacy with Risedronate Th erapy (VERT), 
realizados en varios países, incluido Estados Unidos. En el estudio 
multinacional VERT, Reginster et al. (2000) demostraron que el 
risedronato disminuye 61% el riesgo de padecer nuevas fracturas 
vertebrales a un año y 49% a tres años. Además, en ambos estudios 
con VERT, se observó un decremento considerable de las fractu-
ras vertebrales desde seis meses después de iniciado el tratamiento 
(Roux, 2004). En dos extensiones de estos estudios, se ha obtenido 
evidencia de su efi cacia sostenida. La prolongación del tratamiento 
con risedronato durante otros dos años (cinco años en total) en la 
investigación multinacional con VERT redujo 59% las fracturas 
vertebrales nuevas en comparación con placebo.
Denosumab. Este fármaco es un anticuerpo monoclonal contra 
el ligando que se une al activador del receptor del factor nuclear 
κB (RANK, receptor activator of nuclear factor kappa-B) en los pre-
cursores de osteoclastos. Dicho producto que se describe e ilustra 
en el capítulo 21 (pág. 564) inhibe el desarrollo y la actividad de 
los osteoclastos, lo cual aminora la resorción ósea e incrementa la 
densidad del hueso. En la Valoración de la reducción de fractu-
ras con el uso de denosumab en la osteoporosis cada seis meses 
(FREEDOM, Fracture Reduction Evaluation