CASO CLINICO - OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD JOSÉ CARLOS MARIÁTEGUI
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
 ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
UNIVERSIDAD “JOSE CARLOS MARIÁTEGUI”
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
PRESENTADO POR:
			 SASHI ALONDRA CUÉLLAR GUTIÉRREZ
COORDINADORA DE ROTACIÓN:
LIC. JANET CARPIO CAHUANA
SERVICIO:
EMERGENCIA
MOQUEGUA – PERU
2018
INTRODUCCIÓN
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
1. Definición. 
Una obstrucción intestinal ocurre cuando la comida o las heces no pueden salir del intestino. La obstrucción puede ser completa o parcial. Hay muchas causas.
Las causas más frecuentes en adultos son el tejido cicatricial derivado de una intervención quirúrgica abdominal previa, las hernias, y los tumores.
Son síntomas frecuentes el dolor, la hinchazón y la falta de apetito.
El diagnóstico se basa en los resultados de la exploración física y radiológica.
Con frecuencia, es necesaria una cirugía para liberar la obstrucción.
La obstrucción puede producirse en cualquier segmento del intestino delgado o grueso y puede ser parcial o completa. El segmento intestinal que queda por encima de la obstrucción continúa funcionando. Esta parte del intestino se dilata a medida que se va llenando de alimentos, líquido, secreciones digestivas y gas. El revestimiento intestinal se hincha y se inflama. Si la obstrucción no se trata, el intestino puede perforarse, liberando su contenido y causando inflamación e infección de la cavidad abdominal (peritonitis).
Hay que saber diferenciar lo que es:
· Obstrucción simple: Es aquella donde única y exclusivamente se encuentra perturbado el tránsito intestinal.
· Obstrucción con estrangulación: Es donde, además de estar perturbado el tránsito intestinal, se encuentra comprometida la circulación sanguínea del segmento intestinal afectado.
Esto explica la fisiopatología, la clínica y la terapéutica del síndrome del obstruido.
Hay que diferenciarlo del término de la SUBOCLUSIÓN INTESTINAL u OCLUSIÓN PARCIAL el cual muchos autores niegan, pero es un hecho ante el cual nos vamos a tener que enfrentar en los Servicios de Emergencia al ver a un paciente con sintomatología similar al de la obstrucción intestinal: sensación nauseosa, vómitos, distensión abdominal, pero que elimina flatos y los ruidos hidroaéreos se encuentran presentes.
El tratamiento de este tipo de pacientes es médico, es decir, Hidratación, sonda nasogástrica y observación por 24 horas. De acuerdo a su evolución puede ir hacia la normalidad o hacer un cuadro de obstrucción intestinal cuyo tratamiento es quirúrgico.
2. Causas.
Las causas de la obstrucción intestinal difieren según la edad de la persona y la localización de la obstrucción.
En recién nacidos y niños pequeños, la obstrucción intestinal suele estar causada por un defecto congénito, una masa dura de contenido intestinal (meconio), una torsión de un asa intestinal (vólvulo), el estrechamiento o la ausencia de una parte del intestino (atresia intestinal) o la invaginación de un segmento de intestino dentro de otro (invaginación intestinal o intususcepción).
En los adultos, las causas más frecuentes son bandas de tejido cicatricial derivado de cirugías abdominales previas (adherencias), partes del intestino que protruyen por una abertura anómala (hernia) y tumores. La probabilidad de cada causa particular varía dependiendo de la parte del intestino afectada.
La obstrucción del primer segmento del intestino delgado (duodeno) puede ser causada por un cáncer de páncreas, la cicatrización patológica derivada de una úlcera o la enfermedad de Crohn. En raras ocasiones, otras partes del intestino se obstruyen por un cálculo biliar, una masa de alimentos sin digerir o la presencia de gusanos parasitarios.
La obstrucción del intestino grueso suele estar causada por cáncer, diverticulitis o una masa dura de materia fecal (impactación fecal). Las adherencias y los vólvulos son causas menos frecuentes de obstrucción del intestino grueso.
2.1. Estrangulación.
La interrupción del aporte de sangre al intestino a causa de una obstrucción se denomina estrangulación; dicha afección ocurre en cerca del 10 al 20% de las personas con obstrucción del intestino delgado. Por lo general, la estrangulación se produce cuando parte del intestino queda atrapada en una abertura anómala (hernia estrangulada), vólvulo o invaginación intestinal (intususcepción). Puede desarrollarse gangrena en tan solo 6 horas. Con la gangrena, la pared intestinal muere, generalmente 
ocasionando una perforación, la cual conduce a peritonitis y choque (shock); en caso de no recibir tratamiento, causa la muerte.
3. Síntomas.
Los síntomas de la obstrucción intestinal suelen incluir dolor abdominal de tipo cólico, acompañado de hinchazón y pérdida del apetito. Los vómitos son frecuentes en las obstrucciones del intestino delgado, pero son menos frecuentes y empiezan más tarde en las obstrucciones del intestino grueso.
La obstrucción completa provoca estreñimiento grave, mientras que la obstrucción parcial puede causar diarrea.
Si se produce estrangulación, el dolor se vuelve intenso y constante. La fiebre es frecuente y particularmente probable si se perfora la pared intestinal.
4. Diagnóstico.
· Exploración médica del abdomen.
· Radiografía.
· Tomografía computarizada (TC).
· Exámenes de laboratorio.
El médico examina el abdomen para valorar la presencia de sensibilidad al tacto, hinchazón o masas. Cuando se produce una obstrucción, el abdomen está casi siempre hinchado. Los sonidos normales que produce el funcionamiento intestinal (ruidos intestinales) que pueden oírse con un estetoscopio, pueden estar muy amplificados o estar ausentes. La respuesta dolorosa del abdomen a la palpación realizada por el médico no es muy intensa a menos que una perforación haya causado peritonitis.
Las radiografías pueden mostrar asas intestinales dilatadas que indican la localización de la obstrucción. Las radiografías también pueden mostrar aire alrededor del intestino o bajo la capa muscular que separa el abdomen y el tórax (diafragma). En condiciones normales no existe aire en esas localizaciones, por lo que son un signo de perforación o de una necrosis o muerte intestinal.
La TC a menudo se utiliza para obtener una mejor imagen del intestino e identificar el lugar exacto y la causa de la obstrucción.
5. Tratamiento.
· Succión a través de sonda nasogástrica.
· Líquidos de administración intravenosa.
· Cirugía, en caso de estrangulación.
· En ocasiones, colostomía.
La causa de la obstrucción y el aspecto del intestino determinan si el cirujano puede aliviar la obstrucción sin extirpar un segmento intestinal. Algunas veces, pueden cortarse las adherencias para liberar el segmento atrapado del intestino, pero pueden formarse de nuevo en unos meses o años, en cuyo caso puede volver a producirse una obstrucción. En algunos casos, para resolver la obstrucción puede ser necesario practicar una ileostomía (un procedimiento en el que un extremo de corte del intestino delgado se une permanentemente a una abertura quirúrgica en la pared abdominal) o una colostomía (una abertura creada quirúrgicamente entre el intestino grueso y la pared abdominal.
El tratamiento para la obstrucción intestinal depende de cuál sea la causa de tu afección, pero por lo general requiere hospitalización.
· Hospitalización para estabilizar tu estado.
Cuando llegas al hospital, lo primero que harán los médicos es estabilizarte para que puedas someterte al tratamiento. Este proceso puede incluir:
· Una vía intravenosa que se coloca en una vena del brazo para poder suministrar líquidos.
· Un tubo nasogástrico que se coloca por la nariz y llega al estómago para retirar el aire y los líquidos, y para aliviar la hinchazón abdominal
· Un tubo delgado y flexible (catéter) que se coloca en la vejiga para drenar la orina y acumularla para someterla a análisis.
· Un enema con aire o bario (medio de contraste) se utiliza como procedimiento de diagnóstico y tratamientopara niños con intususcepción (invaginación intestinal). Si el enema funciona, por lo general no hace falta continuar con el tratamiento.
Tratamiento para la obstrucción parcial.
Si tienes una obstrucción pero, aun así algo de alimentos y líquidos puede pasar (obstrucción parcial), es posible que no necesites otro tratamiento después de que te hayan estabilizado. Tu médico te puede recomendar una dieta especial con baja cantidad de fibras para que el intestino parcialmente obstruido pueda procesar con mayor facilidad. Si la obstrucción no desaparece, puede necesitar cirugía para liberarla.
Tratamiento de una obstrucción total.
Por lo general, si no puede pasar nada por tu intestino, necesitarás cirugía para liberar la obstrucción. El procedimiento a realizar dependerá de la causa de la obstrucción y de la porción del intestino que esté afectada. Normalmente, la cirugía implica eliminar la obstrucción, así como cualquier porción de tu intestino que esté muerta o dañada.
En los casos donde el colon se agrandó, existe un tratamiento denominado descompresión que puede proporcionar alivio. La descompresión se puede realizar mediante una colonoscopia, un procedimiento en el que se coloca un tubo fino por el ano y se lo guía por el colon. La descompresión también se puede realizar mediante una cirugía.
ESTUDIO DE CASO CLINICO 
“OBSTRUCCIÓN INTESTINAL”
1. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Apellidos y Nombres: Mamani Mamani Margoth Dorfilia.
Edad	: 21 años.
Procedencia: Chen chen – Moquegua.
Sexo: Femenino.
Estado civil: Conviviente. 
Idioma: Castellano.
Número de historia clínica: 99145.
2. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
	FAMILIARES
	PERSONALES
	
Madre: Fallecida, no refiere.
Padre: Vivo, no refiere.
Esposo: (conviviente) no refiere.
Hijos (as): Ninguno.
Hermanos: 02 hermanos, aparentemente sanos.
	
Infancia: no refiere.
Adulto: Obstrucción intestinal desde hace 04 días en reiteradas ocasiones.
Intervenciones quirúrgicas: Niega.
Alergia a medicamentos: Niega.
3. DIAGNÓSTICO MEDICO.
Obstrucción Intestinal.
4. ETIOLOGÍA
	SEGÚN EL TEXTO
	SEGÚN EL PACIENTE
	En los adultos, las causas más frecuentes son bandas de tejido cicatricial derivado de cirugías abdominales previas (adherencias), partes del intestino que protruyen por una abertura anómala (hernia) y tumores. La probabilidad de cada causa particular varía dependiendo de la parte del intestino afectada.
La obstrucción del primer segmento del intestino delgado (duodeno) puede ser causada por un cáncer de páncreas, la cicatrización patológica derivada de una úlcera o la enfermedad de Crohn. En raras ocasiones, otras partes del intestino se obstruyen por un cálculo biliar, una masa de alimentos sin digerir o la presencia de gusanos parasitarios.
La obstrucción del intestino grueso suele estar causada por cáncer, diverticulitis o una masa dura de materia fecal (impactación fecal). Las adherencias y los vólvulos son causas menos frecuentes de obstrucción del intestino grueso.
	Al examen de sangre:
Glucosa: 81.2 mg/dl (70-110).
Creatinina: 1.0 mg/dl (0.6-1.4).
Bilirrubina total: 0.8 mg/dl (hasta 1.2).
Bilirrubina directa: 0.5 mg/dl (hasta 0.2).
Bilirrubina indirecta: 0.3 mg/dl (hasta 0.8).
TGO: 23.0 U/L (hasta 22).
TGP: 26.0 U/L (hasta 24).
Fosfatas Alcalina: 160 U/L (hasta 140).
Urea: 21.0 mg/dl (15-40).
Amilasa: 38 U/L (25-150).
5. SINTOMATOLOGÍA 
	SEGÚN EL TEXTO
	SEGÚN EL PACIENTE
	
Los síntomas de la obstrucción intestinal suelen incluir dolor abdominal de tipo cólico, acompañado de hinchazón y pérdida del apetito. Los vómitos son frecuentes en las obstrucciones del intestino delgado, pero son menos frecuentes y empiezan más tarde en las obstrucciones del intestino grueso.
La obstrucción completa provoca estreñimiento grave, mientras que la obstrucción parcial puede causar diarrea.
Si se produce estrangulación, el dolor se vuelve intenso y constante. La fiebre es frecuente y particularmente probable si se perfora la pared intestinal.
	
Paciente presenta dolor agudo abdominal al eliminar flatos, con temperatura de 38.5 °C, refiere sentir náuseas e hinchazón.
6. SISTEMA DE DIAGNÓSTICO
	SEGÚN EL TEXTO
	SEGÚN EL PACIENTE
	
Exploración médica del abdomen.
El médico preguntará sobre la historia clínica y los síntomas. También realizará un examen físico para evaluar la situación de la paciente. El médico puede sospechar que tiene una obstrucción intestinal si tiene el abdomen hinchado o si hay dolor a la palpación, o si hay un bulto en el abdomen. Es posible que el médico escuche los sonidos del intestino con un estetoscopio.
Radiografía simple de abdomen.
En la evaluación inicial de los pacientes con obstrucción intestinal, la radiografía de abdomen aún permanece como estudio inicial.
Para confirmar un diagnóstico de obstrucción intestinal, es posible que tu médico recomiende realizar una radiografía del abdomen. Pero algunos casos de obstrucción intestinal no se pueden ver con una radiografía estándar.
Tomografía computarizada (TC).
Es una herramienta esencial en la valoración de estos pacientes. Su papel principales confirmar la obstrucción, determinar el nivel y la causa, y detectar complicaciones que requieran una intervención quirúrgica inmediata
Exámenes de laboratorio.
	
Exploración médica de abdomen.
Exámenes de laboratorio.
Tomografía.
Radiografía simple de abdomen.
Riesgo quirúrgico sangre.
7. SISTEMA DE TRATAMIENTO
	SEGÚN EL TEXTO
	SEGÚN EL PACIENTE
	 
Hospitalización para estabilizar tu estado.
Cuando llegas al hospital, lo primero que harán los médicos es estabilizarte para que puedas someterte al tratamiento. Este proceso puede incluir:
Una vía intravenosa que se coloca en una vena del brazo para poder suministrar líquidos.
Un tubo nasogástrico que se coloca por la nariz y llega al estómago para retirar el aire y los líquidos, y para aliviar la hinchazón abdominal
Un tubo delgado y flexible (catéter) que se coloca en la vejiga para drenar la orina y acumularla para someterla a análisis.
Un enema con aire (medio de contraste) se utiliza como procedimiento de diagnóstico y tratamiento para niños con intususcepción (invaginación intestinal). Si el enema funciona, por lo general no hace falta continuar con el tratamiento.
Tratamiento para la obstrucción parcial.
Si tienes una obstrucción pero, aun así algo de alimentos y líquidos puede pasar (obstrucción parcial), es posible que no necesites otro tratamiento 
después de que te hayan estabilizado. Tu médico te puede recomendar una dieta especial con baja cantidad de fibras para que el intestino parcialmente obstruido pueda procesar con mayor facilidad. Si la obstrucción no desaparece, puede necesitar cirugía para liberarla.
Tratamiento de una obstrucción total.
Por lo general, si no puede pasar nada por tu intestino, necesitarás cirugía para liberar la obstrucción. El procedimiento a realizar dependerá de la causa de la obstrucción y de la porción del intestino que esté afectada. Normalmente, la cirugía implica eliminar la obstrucción, así como cualquier porción de tu intestino que esté muerta o dañada.
	
Paciente pasó a observación.
NPO.
Solución Cl Na 9% 1000 cc a 30 gotas por minuto.
Tratamiento endovenoso: 
Hioscina 40 mg (2 ampollas) lento y diluido.
Ranitidina 50 mg (1 ampolla) STAT.
Radiografía simple de abdomen.
02 supositorios de glicerina STAT. (No fue efectivo).
Enema de retención. (Efectivo).
 
8. PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
I. VALORACION
1.1. DATOS DE IDENTIFICACION
· NOMBRES Y APELLIDOS		 : Mamani Mamani Margoth Dorfilia.
· EDAD				 : 21 años.
· SEXO				 : Femenino.
· GRADO DE INSTRUCCIÓN	 : Secundaria completa.
· PROCEDENCIA			 : Chen Chen – Moquegua.
· IDIOMA				 : Castellano.		
· ESTADO CIVIL			 : Conviviente.
· SITUACION SOCIOECONOMICO : Trabajo independiente.
· OCUPACION			 : Comerciante.
· MOTIVO DE INGRESO/CONSULTA: Paciente ingresa por el servicio de emergencia por presentar dolor abdominal intenso, fiebre, náuseas y vómitos.· FECHA DE INGRESO/CONSULTA : 22/10/2018
· FECHA DE APLICACIÓN DEL PAE : 23/10/2018
1.2. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padres : Madre Fallecida, padre vivo, no refiere.
Hermanos: 02 hermanos, aparentemente sanos.
Hijos: Ninguno.
Esposo(a): Conviviente, no refiere.
1.3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: 
Patologías de la infancia : No.
Patologías de adulto : Obstrucción intestinal desde hace 04 días en reiteradas ocasiones.
Intervenciones quirúrgicas : No.
Hospitalización anterior : No.
Alergias	 : No.
1.4. ANTECEDENTES LABORALES:
Comerciante. Niega accidentes laborales.
1.5. ENFERMEDAD ACTUAL:
Obstrucción intestinal. 
1.6. EXAMEN FISICO:
· Aspecto General.
Estado de conciencia: Respuesta ocular: 415
				 Respuesta verbal: 5
				 Respuesta motora: 6
· Signos Vitales.
Temperatura: 38.5 °C.
Presión arterial: 90/60 mmHg.
Frecuencia cardiaca: 120/min.
Frecuencia respiratoria: 21/min.
· Antropometría: 
Peso: 73 kg.
Talla: 156 cm.
· Exploración Física: 
1. Cabeza y cuello: Normocéfalo móvil no presencia de tumoraciones.
2. Aparato respiratorio: ampliación y elasticidad conservadas, campos pulmonares sin irregularidades.
3. Mamas: mamas de acuerdo a la edad no presenta irregularidades.
4. Aparato cardiovascular: ruidos cardiaco rítmicos, presencia de taquicardia (120/min).
5. Abdomen: Doloroso a la palpación, ruidos hidroaereos presentes. 
6. Sistema nervioso: paciente orientado en tiempo espacio y persona, Glasgow 15/15.
1.7. RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES:
	HEMATOLOGÍA
	
EXAMENES
	
RESULTADOS
	
VALORES NORMALES
	
Glucosa
	
81.2 mg/dl
	
(70-110)
	
Creatinina
	
1.0 mg/dl 
	
(0.6-1.4)
	
Bilirrubina Total
	
0.8 mg/dl
	
(Hasta 1.2)
	
Bilirrubina Directa
	
0.5 mg/dl
	
(Hasta 0.2)
	
Bilirrubina Indirecta
	
0.3 mg/dl
	
(Hasta 0.8)
	
TGO
	
23.0 U/L
	
(Hasta 22)
	
TGP
	
26.0 U/L
	
(Hasta 24).
	
Fosfatas Alcalina
	
160 U/L
	
(Hasta 140)
	
Urea
	
21.0 mg/dl
	
(15-40)
	
Amilasa
	
38 U/L
	
(25-150)
1.8. DIAGNOSTICO MEDICO:
· De ingreso	: Estreñimiento d/c obstrucción intestinal.
· Actual		: Obstrucción intestinal.
1.9. TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL:
	TRATAMIENTO
	VIAS DE ADMINISTRACION
	Cl Na 9% frasco de 1000 cc a 30 gotas/min.
	EV
	Ranitidina 50 mg cada 8 horas.
	EV
	Hioscina 20 mg condicional dolor.
	EV
	NPO.
	V.O
	02 supositorios de glicerina STAT.
	V. Rectal
	Enema de retención STAT.
	V. Rectal
I. DIAGNOSTICO: (Dos del área biofísica y una del área socio espiritual)
	PROBLEMA
DX NANDA
	CAUSA R/C
	CARACTRISITICAS
M/P EVIDENCIA
	
Dolor crónico.
	
Enfermedad.
	
Anorexia.
Cambios en el patrón del sueño.
Expresión facial de dolor.
	
Hipertermia.
	
Enfermedad.
Deshidratación.
	
Hipotensión.
Irritabilidad.
Taquicardia.
	
Riesgo de desequilibrio electrolítico.
	
Volumen de líquidos insuficiente.
Vómitos.
	
	
Estreñimiento.
	 
Disminución de la motilidad gastrointestinal.
Ingesta de fibra y líquidos insuficientes.
	
Distensión abdominal.
Dolor abdominal.
Dolor al defecar.
Vómitos.
	
Trastorno del patrón del sueño.
	
Disconfort prolongado.
	
Malestar.
Aumento de la sensibilidad al dolor.
Ansiedad.
	
Náuseas.
	
Enfermedad.
	
Aversión hacia alimentos.
Náuseas.
II. PLAN DE CUIDADOS:
	DIAGNOSTICO
	OBJETIVOS
	INTERVENCIONES
	BASE CIENTIFICA
	
Náuseas r/c enfermedad m/p aversión hacia los alimentos y náuseas.
	
Disminuir las náuseas y evitar el vómito.
	
Alivio de las náuseas administrando ranitidina 50 mg V.E lento y diluido, facilitando la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos.
	
Náuseas. Sensación que indica la proximidad del vómito y esfuerzos que acompañan la necesidad de vomitar. 
Se presentan como una situación de malestar en la parte superior del estómago y en situaciones con una sensación desagradable en la garganta obligando al paciente a expulsar emesis que frecuentemente no se da.
	
Dolor crónico r/c enfermedad m/p anorexia y expresión facial de dolor.
	
Controlar el dolor.
	
Administración de hioscina para disminuir el dolor o eliminar el dolor.
	
Dolor. Es experiencia sensacional y emocional desagradable que obedece a una lesión histica real o potencial y es la causa que con mayor frecuencia ocasiona que dos personas soliciten servicios asistenciales.
El dolor se origina con muchas enfermedades, algunas pruebas diagnósticas y tratamientos, además de que incapacita y angustia a más personas que cualquier enfermedad. Puesto que las enfermeras pasan más tiempo con el paciente que experimenta el dolor que otros profesionales de la salud, necesitan entender sus bases fisiológicas, las consecuencias fisiológicas y psicológicas del dolor agudo y crónico, y los métodos utilizados para su tratamiento. Las enfermeras encuentran apacientes con dolor en diversos ambientes lo que incluye cuidados agudos, pacientes externos y centros para atención prolongada, así como el hogar. Por tanto deben contar con los conocimientos y habilidades necesarios para valorar el dolor y sus efectos sobre el individuo, implementar estrategias que lo alivien y valorar la efectividad de dichas estrategias sin importar el ambiente.
La experiencia sensorial del dolor depende de la interacción entre el sistema nervioso y el ambiente. El procesamiento de estímulos nocivos y la percepción resultante del dolor implica los sistemas nervioso periférico y central.
Entre las estructuras y mecanismos nervioso implicados en la transmisión de la percepción de dolor desde y hacia el área del cerebro que interpreta el dolor, se encuentran lo nociceptores o receptores del dolor y los mediadores químicos. Los nociceptores son receptores preferencialmente sensibles a estímulos nocivos.
	
Estreñimiento r/c Disminución de la motilidad gastrointestinal e ingesta de fibra y líquidos insuficientes m/p dolor abdominal, dolor al defecar y vómitos.
	
Paciente evidenciará eliminaciones intestinales normales después de aplicar las intervenciones de enfermería.
	
Se brinda bienestar y confort al paciente.
Se administra 02 supositorios de glicerina vía recta previa explicación al paciente sobre el procedimiento a realizarse.
Vigilar patrón de eliminación.
	
Significa que una persona tiene tres o menos evacuaciones en una semana. Las heces pueden ser duras y secas. Algunas veces la evacuación es dolorosa. Todas las personas tienen estreñimiento alguna vez. La mayoría de los casos, dura poco tiempo y no es serio.
La frecuencia normal varía de una persona a otra. Un promedio normal es de tres veces al día a tres veces a la semana. También puede considerarse estreñimiento cuando una persona pasa de una frecuencia mayor a otra menor.
REGLAMENTO DE INTERNADO EN ENFERMERÍA