FISIOLOGÍA HUMANA-385

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hemostática y la inflamación. La actividad procoagulante
promueve la inflamación, mientras que los mecanismos
antitrombóticos, como por ejemplo la vía de la proteína C,
favorece una actividad antiinflamatoria. 
Teoría actual de la coagulación plasmática
Tanto el hecho de que las deficiencias de algunos fac-
tores del sistema de contacto no produjeran hemorragia
como la demostración de que la vía del factor tisular podía
activar directamente al factor IX favorecieron el concepto
de que el inicio de la coagulación tiene lugar, en condicio-
nes fisiológicas, a través de la vía del factor tisular, el cual,
al exponerse únicamente en el sitio del daño vascular, ase-
gura que la actividad procoagulante se limite.
Existe suficiente base experimental para afirmar que el
complejo VIIa/FT es el que generalmente inicia la coagula-
ción in vivo (fase de iniciación), ya que el daño vascular
origina la exposición de factor tisular en cantidades sufi-
cientes para que en unión con el factor VIIa generen factor
Xa y trombina. Sin embargo, la coagulación no puede
depender solamente de esta vía, ya que al generarse el fac-
tor Xa se manifiesta un inhibidor que rápidamente inactiva
tanto al factor Xa como al VIIa. Este compuesto se conoce
como inhibidor de la vía del factor tisular (IVFT). Por lo
tanto, la generación de trombina en esta fase es pequeña
(generalmente < 90% del total de la trombina generada).
Bajo estas circunstancias, cantidades adicionales del
factor Xa y trombina sólo pueden obtenerse por la vía 
del factor IXa. Esto ocurre porque el complejo VIIa/factor
tisular parece tener mayor afinidad por el factor IX que 
por el X y, además, porque el complejo IXa/VIIIa tiene
mayor eficiencia que el complejo VIIa/factor tisular para
activar al factor X. Todo lo anterior favorece que la mayor
parte del factor Xa y de la trombina que se generan pro-
venga del efecto del complejo IXa/VIIIa (fase de propaga-
ción). En esta fase se produce más del 90% de la trombina.
Esto se demuestra en los pacientes con deficiencias de los
factores VIII y IX porque cursan con una tendencia hemo-
rragípara clínicamente importante (hemofilias A y B, res-
pectivamente). La generación insuficiente de factor Xa en
la deficiencia de los factores VIII y IX sólo puede ser com-
pensada a través del complejo VIIa/FT cuando se emplean
concentraciones suprafisiológicas de factor VIIa recombi-
nante con fines terapéuticos.
Por otro lado, el factor Xa por retroalimentación positi-
va activa al factor IX y al factor VII, pero nuevamente este
último es inhibido por el IVFT. En cambio, el factor IXa
aumenta su eficiencia catalítica, ya que la trombina formada
inicialmente activa al factor VIII y este cofactor incre-
menta aún más la capacidad del factor IXa para activar al X.
Nuevamente, la formación de factor Xa y por lo tanto,
de la trombina, es mayor por la vía del complejo
IXa/VIIIa. Pueden producirse cantidades adicionales de
factor IXa por efecto del factor XI, que también se activa
por la trombina (Fig. 23.6). Estudios recientes confirman
lo anterior, ya que la generación de factor Xa por el com-
plejo IXa/VIIIa/fosfolípidos es 50 veces mayor que el for-
mado por el complejo VIIa/factor tisular.
En resumen, por analogía, podemos comparar la acti-
vación de la fase plasmática de la coagulación con un
encendedor, en el cual la llama es la generación de trom-
bina. De este modo, la chispa del encendedor sería el ini-
cio de la coagulación por la vía del factor tisular con el
complejo VIIa/factor tisular, que da origen al factor Xa y
éste a la trombina; esta “chispa”, aunque puede iniciar la
llama, se apaga rápidamente por efecto del IVFT que neu-
traliza al VIIa y al Xa. Por lo tanto, se necesita que esta
chispa encienda el gas o combustible del encendedor que
mantendrá a su vez la llama encendida. El gas del encen-
dedor sería el factor IXa que en unión del VIII y fosfolípi-
dos generan suficiente factor Xa y mantienen el flujo de
trombina.
Formación de la fibrina: La misión fundamental de
la trombina es desarrollar una proteólisis limitada sobre el
fibrinógeno soluble para convertirlo en fibrina insoluble.
El fibrinógeno tiene 3 pares de cadenas: alfa, beta y gam-
ma. Las cadenas alfa son rápidamente cortadas por la
trombina, con liberación de un fragmento pequeño llama-
do fibrinopéptido A (FBP A), que puede emplearse como
marcador molecular del efecto de la trombina sobre el
fibrinógeno. A continuación, la trombina rompe la cadena
beta y se desprende el fibrinopéptido B (FBP B). Al sepa-
rarse los FBP A y B, la molécula restante de fibrinógeno
se denomina monómero de fibrina, y tiene gran capacidad
para unirse espontáneamente con otras moléculas seme-
jantes y formar los polímeros de fibrina. 
Los polímeros de fibrina forman una red que es el
componente que da resistencia al coágulo. En un principio,
la malla de fibrina es soluble, pero se hace insoluble por
efecto del factor XIIIa. El factor XIII es una proteína de
tipo transglutaminasa que se activa por la trombina, lo que
ocurre de forma casi simultánea con la liberación del FBP
A. El factor XIIIa desarrolla una función estabilizadora de
la fibrina al crear enlaces covalentes, principalmente entre
las cadenas gamma y alfa de los polímeros de fibrina. Este
efecto es particularmente importante entre las regiones D
de la fibrina, ya que son resistentes a la acción de la plas-
mina y permiten distinguir los productos de degradación
de la fibrina de los del fibrinógeno (dímero D) (véase
Degradación de la fibrina). El factor XIIIa no tiene activi-
dad sobre el fibrinógeno. Además, el factor XIIIa une la
alfa-2 antiplasmina al coágulo, con lo que lo protege de su
degradación por la plasmina.
La remoción del FBP A sucede entre la fase de inicia-
ción y la de propagación, es decir, cuando la cantidad de
trombina generada es aún escasa. Por lo tanto, la formación
del coágulo de fibrina ocurre cuando se ha generado sola-
mente del 3-5% del total de la trombina que se producirá.
FIBRINÓLISIS
Una vez que el coágulo ha efectuado la función de
evitar la fuga de sangre en el lugar del daño vascular, debe
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