299322650-Fisioterapia-en-Amputados

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UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE TERAPIA FÍSICA
MÓDULO DE TERAPIA POSTQUIRÚRGICA 
TEMA:
“MANEJO FISIOTERAPÉUTICO EN PACIENTES AMPUTADOS”
AUTOR:
FARINANGO SIMÓN
DOCENTE:
 Lic. MARÍA J. DURÁN
	SEMESTRE:
 QUINTO
OCTUBRE- 2015 / MARZO-2016
AMBATO-ECUADOR
TEMA
Manejo Fisioterapéutico En Pacientes Amputados
OBJETIVO
General
Exponer la importancia de la fisioterapia en pacientes amputados.
 Específicos
→Analizar las consideraciones rehabilitadoras.
→Analizar las consideraciones para amputaciones en niños y en pacientes vasculares.
DESARROLLO
ENSAYO
En el ámbito de la rehabilitación propiamente dicha, es importante hacer referencia al muñón ideal para la adaptación de una prótesis, teniendo en cuenta que cumpla con una serie de requisitos que van desde la longitud y forma de éste, pasando por el estado y la coloración de la piel, las condiciones de la cicatriz, y la sensibilidad, hasta la fuerza y elasticidad muscular del mismo. Cualquier alteración de uno o varios de estos requisitos trastornan el proceso de adaptación y se convierte en una complicación para el logro de una óptima adaptación. En la tabla 1 se muestra las condiciones de un muñón que se consideran para realizar un plan de tratamiento. (Ospina & Serrano, 2009)
Tabla 1. Posibles complicaciones y su tratamiento
	Complicación
	Acciones del equipo
	1. Forma
 Pueden observarse muñones con forma cónica (4) (por prominencia ósea) cilíndrica o definitivamente irregular. La mejor condición es la del muñón cilíndrico, la cual facilita la adaptación a la coca de la prótesis (Fotos 1, 2 y 3).
	Desde el momento de la cirugía, se define la forma del muñón, teniendo en cuenta la elección de colgajos que el cirujano seleccione, dadas las condiciones propias de cada paciente.
	
	A través del vendaje es posible moldear el muñón, inicialmente, en la etapa posquirúrgica inmediata y principalmente en la fase crónica, etapa posquirúrgica mediata.
	
	La educación al paciente o a algún miembro de la familia sobre la manera adecuada de colocar el vendaje, la importancia que tiene para moldear el muñón y la necesidad de permanecer con éste las 24 horas del día (no retirar por la noche) es fundamental para este propósito.
	2. Estado y coloración de la piel 
En aquellos pacientes cuya causa de amputación se relaciona con factores de índole vascular o por diabetes, las alteraciones concomitantes tienen que ver con los cambios sistémicos que la enfermedad de base produce a mediano y largo plazo (Foto 4). En otros casos, se producen dermatitis por contacto con los materiales protésicos.
	La condición médica del paciente, en relación con su patología de base, debe seguir siendo manejada y controlada estrictamente.
	
	Para evitar que la piel del muñón se torne brillante, quebradiza, reseca, debe ser lubricada a diario con cremas hidratantes que suavicen su textura.
	
	La higiene del muñón y de los elementos protésicos es fundamental para evitar o controlar la dermatitis por contacto.
	
	Los ejercicios circulatorios deben ser enseñados a los pacientes para realizarlos como parte de su rutina diaria, tanto en el muñón como en el otro miembro.
	3. Condiciones de la cicatriz
Una cicatriz adherida o dolorosa dificulta la adaptación protésica y limita la utilización de la misma (Foto 5).
	El masaje de la cicatriz contribuye en la disminución del dolor; si se realiza en forma de cremallera, ayuda a disminuir las adherencias de esta a los tejidos profundos.
	4. Sensibilidad 
Los muñones con disminución o pérdida de la sensibilidad al dolor ocasionan dificultades para la adaptación protésica dado que si se producen zonas de presión indebidas, pueden desencadenar flictenas y excoriaciones en la piel.
	La adecuada evaluación de la sensibilidad del muñón se convierte en la estrategia más importante de prevención. Una vez determinado el grado de disminución de ésta, debe darse la educación al paciente y su familia sobre los cuidados a tener en cuenta durante el uso de la prótesis, tales como revisar que la colocación la misma sea la adecuada, retirarla frecuentemente para revisar las zonas de presión, cerciorarse de que no queden arrugas en la media, forros u otros elementos que estén en contacto con el muñón.
	5. Fuerza muscular
La debilidad y la progresiva atrofia de los músculos que pierden su acción por la amputación, alteran el uso de la prótesis (Foto 6).
	La aplicación de estrategias rutinarias de fortalecimiento muscular en todos los músculos del miembro amputado (5), son indispensables. Igualmente, realizar contracciones isométricas de los músculos comprometidos en la amputación, específicamente los del muñón.
	
	La actividad física y los estilos de vida saludables deben ser promovidos como parte del proceso de rehabilitación del paciente.
	6. Elasticidad y flexibilidad muscular
Las retracciones musculares propias de los estados sedentarios de la población en general, sumadas con las que se producen por los mismos procesos de amputación o desarticulación y la adopción de posturas inadecuadas por parte de los pacientes, llevan a dificultar la adaptación y el uso de la prótesis (Foto 7)
	La aplicación de calor húmedo y el masaje en la zona de los músculos retraídos o contracturados, sirven como preparación para los ejercicios de estiramiento (asistidos, facilitación neuromuscular propioceptiva) (5).
	
	Las estrategias de estiramiento muscular deben ser utilizadas rutinariamente por parte del paciente.
	
	La utilización de hidroterapia favorece el trabajo, tanto de fortalecimiento como de estiramiento muscular, en estos pacientes.
	
	Puede utilizarse crioterapia y electroterapia con ultrasonido (5) o biofeedback.
En manejo fisioterapéutico del paciente Amputado, el rehabilitador estará al margen de toda la clínica de paciente considerando que un amputado carece de un miembro o de los miembros como resultado de deformidad congénita, traumatismo o enfermedad; dicha rehabilitación del paciente que ha sufrido una amputación comienza después de la cirugía, durante la fase aguda del tratamiento. (Asociación de Amputados en España por la Integración Social (ADAEPIS), 2016)
La amputación de los miembros es una indicación terapéutica, por lo que se menciona que Las dolencias fantasmas de un miembro les ocurren a la gran mayoría de los amputados, entre un 50% y un 80%. Las descripciones más comunes de una dolencia fantasma son distintas variantes de calambres, quemazón -picazón-hormigueo o golpe-disparo-puñalada. El mismo que se intensifican con el estrés y la fatiga. En un primer contacto del fisioterapista y el paciente, la comunicación clara debe ser promovida para que el paciente asimile que ya no tiene parte de una extremidad sino un muñón o miembro residual. Dentro del manejo en rehabilitación cuando la herida está lo bastante cicatrizada, el terapeuta debe instruir al paciente en los masajes del muñón con una loción emoliente y después aplicación de tintura de benzoína para fortalecer la piel. El paciente también debe ser instruido en los golpes o palmadas suaves en el muñón y en el uso de vibrador mecánico, teniendo cuidado de no traumatizar la cicatriz. Además, el paciente debe ejercitar los músculos del muñón por medio del movimiento imaginario del miembro fantasma (por ejemplo, el pedaleo en una bicicleta imaginaria utilizando el muñón y la pierna sana de forma recíproca o remo en un bote imaginario utilizando el muñón y el brazo sano simultáneamente). (Torres, 2005) Desde un primer momento (a las 48 horas de la intervención), se iniciarán movilizaciones pasivas del muñón y contracciones isométricas del mismo repetidas varias veces al día. No debe olvidarse que las contracturas musculares surgen, por lo general, en una etapa muy inmediata a la intervención quirúrgica. Una vez lograda la cicatrización, se iniciarán las actividades de desarrollo muscular del muñón (que se efectúan paralelamente a las actividades físicas generales del paciente). En este mismoperíodo y en todas las fases diarias de descanso, el muñón se venderá para disminuir su tamaño y darle una forma más adecuada para la colocación futura de la prótesis. (Ramos & Baryolo, 2005)
El muñón ha de constituir en todo amputado la base anatomodinámica que determinará la eficacia de la futura función perdida. Es la estructura base para la colocación de la prótesis y el elemento activo esencial que la movilizará de forma consciente, orientada y coordinada. Por ello, toda dificultad en la ejecución de un movimiento, ya sea por razones de bloqueo al movimiento o por falta de potencia para su desarrollo óptimo, constituirá una grave complicación que puede anular nuestras actividades rehabilitativas. La presencia de otro tipo de complicaciones, como dolores, también puede incapacitar o disminuir las posibilidades recuperadoras del paciente. (Ramos & Baryolo, 2005)También hay que considerar que el ejercicio físico también entra en el campo de la rehabilitación del amputado. En el individuo con amputación deben recomendarse además de ejercicios de equilibrio (en los que deban desplazar rápidamente el centro de gravedad hacia la extremidad intacta en respuesta a perturbaciones posturales), ejercicios de flexibilidad, ya que un adecuado arco de movimiento articular es fundamental para la comodidad, la seguridad y la función; ejercicios de fuerza, aumentando la potencia de los músculos que soportan las articulaciones de carga, que en el miembro protetizado presentan atrofia (musculatura glútea, Rector Femoral, Tensor de la Fascia Lata y Sartorio), y los de la extremidad residual, ya que el músculo constituye un significativo mecanismo de absorción de impactos. Si bien no hay un consenso sobre qué tipo de ejercicios de fuerza funcionan mejor, algunos autores refieren ser más eficaces los realizados en cadena cerrada, aproximándose el nivel de fuerza a la resistencia máxima; y ejercicios de resistencia para el acondicionamiento cardiopulmonar. (Alguacil, Molina, & Miguel, 2010)
Las finalidades esenciales que se buscan en esta preparación física del muñón, cualesquiera que sean su localización o causa amputadora, son las siguientes, según han sido esquematizadas por GULLICKS0N: (Ramos & Baryolo, 2005)
· Mantener el ángulo de movimiento en límites normales.
· Prevenir, o corregir, si se presentaran, las retracciones musculares.
· Evitar o corregir los defectos de alineamiento.
· Mejorar la circulación y nutrición del muñón.
· Establecer el equilibrio muscular.
· Restaurar o aumentar la fuerza muscular, resistencia y coordinación.
· Prevenir la excesiva atrofia de tejidos.
· Mantener y mejorar las reacciones neuromusculares.
· Mantener y mejorar las reacciones neuromusculares.
Según KESSLER esquematiza los ejercicios para pacientes amputados de miembro inferior a desarrollar en las siguientes fases: (Ramos & Baryolo, 2005)
Primera semana:
· Aprender a colocarse la prótesis adecuadamente. Ejercicios de equilibrio entre las paralelas, delante del espejo. Lateralizar el apoyo sobre el lado indemne y luego sobre la prótesis (con apoyo de las manos). Mantener el equilibrio mientras se desplaza el pie en diversas direcciones a la vez que se suprime la ayuda de las manos.
Segunda semana:
· Prácticas de marchas sobre distintas clases de pavimento (marcha en zigzag, marcha lateral, marcha sobre huellas).
Tercera semana:
· Marcha con braceo, marcha con obstáculos, elevación y descenso de escaleras.
Cuarta semana:
· Libertad para marchas y deportes espontáneos (bicicleta, danza, etc.).
Por otra parte existen agentes físicos que mejorar el estado de salud del amputado como: Ultrasonoterapia, Masaje superficial, Percusión, Desbridamiento, Magnetoterapia, Laserterapia, Termoterapia superficial, Hidromasaje, Diatermia profunda, entre otros que componen el arsenal del fisioterapista. Cuyo tratamiento a tiempo ayuda a mejorar a los pacientes amputados. (Cifuentes, 2002) (Ramos & Baryolo, 2005) Existen tratamientos convencionales de fisioterapia centrada en el muñón, con técnicas basadas en estiramientos del miembro residual, ejercicios de fortalecimiento muscular, corrección de posturas viciosas que los pacientes adoptan a modo de protección del muñón, fortalecimiento de extremidad superior en caso de que la amputación sea de miembro inferior, y tratamientos de electroterapia con TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) para el tratamiento de dolor neuropático. (Garcia, 2015) (Ospina & Serrano, 2009)
También se considera situaciones adversas que se pueden generar en la rehabilitación de un muñon: (Ospina & Serrano, 2009)
Tabla 3. Condiciones adversas y su tratamiento
	Condición no ideal
	Acciones del equipo
	1. Dolor
Puede presentarse bajo diversas formas, siendo la más común el dolor por neuroma que se forma por el crecimiento de los nervios que han sido cortados.
	La aplicación de ultrasonido pulsátil que penetra a tejidos profundos es la manera más efectiva para disminuir la irritación del nervio. También se utilizan las infiltraciones con xilocaína.
	Otra de sus formas es el dolor fantasma que se siente en la parte que ha sido amputada.
	El tratamiento del dolor fantasma con el masaje terapéutico ha conseguido resultados variados. Se menciona que “aumenta la información sensorial de la extremidad residual que puede anular la percepción de dolor en el cerebro, proporcionando alivio temporal o parcial del dolor fantasma” . Otra modalidad de tratamiento es el TENS.
	Se presenta también una hipersensibilidad
de la extremidad residual.
	A través del masaje, se logra reducir la hipersensibilidad, el dolor y el malestar asociados a ella
	Se presentan casos de dolor refractario o
de difícil manejo, muchas veces con prolongada duración.
	Demanda un manejo combinado del equipo con expertos en dolor. Requiere técnicas de bloqueo farmacológico en nervios periféricos o médula espinal.
	2. Edema (5)
Inmediatamente después de la operación
se produce edema como resultado del
trauma quirúrgico. En etapas más tardías,
se pude presentar como resultado
de vendajes mal puestos, enfermedad
arterial, pobre retorno venoso, diabetes o
enfermedad renal.
	La elevación del muñón, con ayuda de soportes posteriores adicionados en la silla del paciente, es necesaria para el control del edema.
	
	Una adecuada y cuidadosa técnica de vendaje contribuye al control del edema.
	
	La contracción activa de los músculos del muñón, a través del ejercicio, es el mejor método para reducir el edema.
	
	En la fase crónica, el masaje depletivo y el uso de dispositivos neumáticos de presión (Controlled Environment Treatment Machine, CET, Pressure Environment Treatment Machine PET) ayudan al control del edema.
	3. Falta de equilibrio
Ésta es una situación que afecta al paciente para el logro de un patrón de marcha funcional. Se presenta con mayor frecuencia en los pacientes mayores de edad.
	La utilización de diversas estrategias que impliquen el desplazamiento del centro de gravedad fuera del polígono de sustentación en posición sedente, de rodillas y bípeda, favorece la recuperación del equilibrio. El empleo de balones, cuerdas, tubos, entre otros, beneficia este trabajo. Igualmente, las ayudas externas para la marcha, sirven para la realización de estos ejercicios.
	4. Posturas inadecuadas del muñón y del paciente. 
Se presentan, en general, y favorecen las retracciones en flexión de las articulaciones próximas al muñón. Conllevan contracturas y deformidades que limitan funcionalmente la extremidad y, por ende, la adaptación protésica.
	La educación al paciente y a la familia desde el día siguiente a la cirugía de amputación (8), es fundamental. Básicamente se centra en el mantenimiento en posición neutra de las articulaciones y segmentos de la extremidad, evitando el uso de almohadas debajo del muñón o para separarlo del cuerpo. Igualmente, se deben utilizar soportes posteriores que eviten la flexión del miembro cuando se trata de la extremidad inferior.
Por otra parte en un estudio de Reorganización del cerebro en el Síndrome del miembrofantasma en el amputado (Garcia, 2015) menciona que: El síndrome de miembro fantasma (SMF) describe las sensaciones que acompañan a la falta de un miembro. En ocasiones la aparición de este síndrome necesita rehabilitación fisioterapéutica basada en técnicas de origen central como la imaginería motora graduada (IMG) o la terapia espejo. La IMG es un programa de rehabilitación integral diseñado para activar de forma secuencial las redes corticales motoras y mejorar la organización cortical. Es una técnica de tratamiento terapéutico a nivel central usada para tratar el dolor crónico. El dolor es una razón muy común por la que muchos pacientes acuden a fisioterapia. Una de las bases para entender la IMG son las neuronas espejo. Las neuronas espejo son un tipo especial de células del cerebro que procesan la información de forma secuencial para producir el movimiento motor. Se activan a través de la observación y las imágenes, así como en la ejecución de movimientos. Estas neuronas también se pueden activar por observación pasiva, con la meta de acciones dirigidas y con sonidos de las acciones que se realizan en la oscuridad. Las neuronas espejo son parte de un proceso cognitivo superior que ayuda al individuo a aprender de otras acciones como la imitación y la observación. Esta terapia de IMG se lleva a cabo en tres etapas: restauración de la lateralidad, imaginería motora y terapia espejo (retroalimentación visual). La terapia duraba quince minutos diarios durante cuatro meses.
Trabajos citados
Alguacil, I., Molina, F., & Miguel, G. (2010). Repercucion del Ejercico Fisico en el amputado. Archivos de Medicina en el Deporte, 291-302.
Asociación de Amputados en España por la Integración Social (ADAEPIS). (19 de Enero de 2016). Terapia a Domicilio. Obtenido de http://www.terapiaadomicilio.com/amputacion-de-miembros/
Cifuentes, L. (2002). Órtesis y Prótesis. Quito: OPCION Creativa.
Garcia, E. (01 de Julio de 2015). Universidad de Valladolid. Universidad de Valladolid.
Ospina, J., & Serrano, F. (2009). El paciente amputado: complicaciones en su proceso de rehabilitación. Ciencias Salud, II(7), 36-46.
Ramos, R., & Baryolo, A. (15 de Septiembre de 2005). Rehabilitación del Amputado de Miembro Inferior. Recuperado el 21 de Enero de 2015, de http://www.discapacidadonline.com/wp-content/uploads/2013/05/rehabilitacion-del-amputado-de-miembro-inferior.pdf
Torres, F. (03 de Octubre de 2005). Obtenido de http://www.efisioterapia.net/articulos/tratamiento-del-dolor-fantasma-un-miembro-amputado