ENFERMEDADES AMPOLLOSAS AUTOINMUNES

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Dermatología 
15. 
ENFERMEDADES 
AMPOLLOSAS AUTOINMUNES 
MIR 
Es un tema muy importante 
que es preciso dominar. Es 
altamente susceptible 
de ser preguntado, aunque la 
dificultad de la pregunta no 
suele ser alta. Hay que tener 
un esquema mental 
de las características de cada 
patología, tal y como se 
expone en los puntos clave. 
Es necesario fijarse en el 
dibujo con las claves para 
el diagnóstico histológico. 
La tabla que aparece al final 
del tema es un excelente 
resumen, por lo que 
ahorrará mucho esfuerzo. 
Aspectos esenciales 
Para el diagnóstico de estas enfermedades es necesar io establecer una correlación d e la clínica c o n los ha -
l lazgos histológicos y de i n m u n o f l u o r e s c e n c i a d i recta ( IFD). 
[~2~| Localización de la a m p o l l a : intraepidérmica en el pénfigo y subepidérmica en el resto. El pénfigo vu lga r 
afecta a adu l tos de 40-50 años c o n lesiones mucosas y ampo l l a s f l acc idas en p i e l . 
[~3~| En el pénfigo hay acantólisis por la acción de las IgG dir ig idas contra antígenos de la superf ic ie del quera t inoc i to . 
[~4~] El pénfigo vulgar es la fo rma más grave y frecuente de pénfigo. La mayoría t ienen afectación mucosa importante . 
El pénfigo foliáceo no afecta mucosas . Son frecuentes las eros iones cutáneas, pe ro no las ampo l l a s . 
rp~] El p e n f i g o i d e a m p o l l o s o suele aparecer en la tercera edad . Las ampo l l a s son tensas y aparecen sobre p lacas 
ur t i ca r i fo rmes prur ig inosas . La afectación mucosa es in f recuente . T i enen me jo r pronóstico q u e el pénfigo. 
[~7~| La histología del pen f i go ide muestra ampo l l a s subepidérmicas c o n abundantes eosinófilos. 
[~3"j La IFD del p e n f i g o i d e muestra depósitos d e C3 y en m e n o r in tens idad de IgG en la m e m b r a n a basal de rmoe-
pidérmica. 
["9"] La cl ínica, histología e IFD de l pen f i go ide gestac ional es la m i sma q u e la del p e n f i g o i d e a m p o l l o s o , cons i de -
rándose una f o rma de pen f i go ide de presentación en embarazadas . 
[Yo] La dermat i t i s he rpe t i f o rme (D .H. ) se mani f ies ta c o n vesículas m u y prur ig inosas en codos , rod i l l as y glúteos 
— que n o responden a co r t i co ides . Asoc iada a en f e rmedad celíaca h a b i t u a l m e n t e asintomática. 
pjYj La histología de la D .H . muestra una ampo l l a subepidérmica c o n neutrófilos en el vértice de las papi las dérmicas. 
f¡" J j La IFD de la D .H . demuest ra depósitos granulares de IgA en papi las dérmicas. 
f f j l La D .H . presenta los mismos au toan t i cue rpos q u e la en f e rmedad celíaca y responde al m i s m o t r a t am ien to 
— (dieta sin g lu ten ) . La sul fona es el t r a t amien to médico de elecc ión. 
[T4] La epidermólisis ampo l l o sa a d q u i r i d a se mani f ies ta c o n ampo l l a s en zonas de roce . El colágeno VI I ( forma las 
— f ibr i l l as de anc la je de la m e m b r a n a basal) es el antígeno con t ra el q u e se d i r i gen las IgG. 
|l5J La dermatos is l inea l IgA es la más f recuente en la in fanc ia y responde al t r a t am ien to c o n su l fona . 
P reguntas 
15.1. Grupo de los pénfigos 
Los pénfigos son enfermedades ampollosas de la piel y de las mucosas caracterizadas clínicamente por ampollas 
flaccidas; histológicamente lo están por despegamiento intraepidérmico debido a acantólisis; e inmunopatológica-
mente por anticuerpos IgG, depositados y circulantes, dirigidos contra las uniones intercelulares de los queratinocitos 
(desmosomas). Su pronóstico depende de la forma clínica. El pénfigo vulgar es la forma más grave, con una morta-
l idad del 1 0 % con los tratamientos actuales (MIR 99-00F, 244). Antiguamente, sin tratamiento, era de hasta el 6 0 % . 
- M I R 0 5 - 0 6 , 1 4 2 
- M I R 0 3 - 0 4 , 1 0 7 
• M I R 0 2 - 0 3 , 2 4 8 
• M I R 0 1 - 0 2 , 2 6 0 
- M I R 0 0 - 0 1 , 1 3 4 , 2 5 8 
- M I R 00-01F, 1 4 6 . Pénfigo vulgar: 
- M I R 9 9 - 0 0 , 1 2 8 
- M I R 9 9 - 0 0 F , 2 4 4 
Clasificación 
Forma localizada: pénfigo vegetante (pliegues; cuero cabe l ludo) . 
M I R 9 8 - 9 9 F , 150 - Inducido por drogas: pen i c i l amina y captopr i l . 
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• Pénfigo foliáceo: 
- Forma localizada: pénfigo er i tematoso (áreas seborreicas). 
- Forma endémica: fogo selvagem. 
- Inducido por drogas: pen ic i l amina y captopr i l . 
• Pénfigo paraneoplásico: l infomas y t imomas . 
Etiopatogenia 
La alteración fundamenta l en el pénfigo es la acantólisis, provocada 
por la unión de la IgG a antígenos de los desmosomas. Se desconocen 
los mecanismos que in ic ian la formación de los ant icuerpos. Se han 
ident i f i cado las proteínas que actúan c o m o antígeno, que son p r i n c i -
pa lmente la desmogleína 3 para el pénfigo vulgar y la desmogleína 1 
para el pénfigo foliáceo (estas proteínas se expresan en concent rac io -
nes distintas en piel y mucosas, lo que expl ica la afectación o no de 
mucosas que muestran las diferentes variantes de pénfigo). 
Clínica 
En función del t ipo de pénfigo, la clínica será la siguiente: 
• Pénfigo vulgar: es la fo rma más frecuente y la más grave de los 
pénfigos. La lesión in ic ia l es una ampo l l a f lacc ida (MIR 01-02, 260) 
o erosión sobre piel aparentemente normal (MIR 00-01 F, 146) en 
cua lqu ier localización, más habi tua lmente en flexuras y en zonas 
de presión. Evoluc ionan a erosiones dolorosas y costras. Las ero -
siones en la mucosa oral son la fo rma inic ia l de presentación en la 
mayor parte de los pacientes. Hay signo de Niko lsky . 
• Pénfigo foliáceo: rara vez aparecen ampol las . Comienza en áreas 
seborreicas c o m o erosiones y costras sobre una base eritematosa 
y se ext iende poster iormente a todo el tegumento. La afectación 
mucosa es excepc iona l . 
Diagnóstico 
• Histología: 
- Pénfigo vulgar: ampo l l a intraepidérmica suprabasal por acantó-
lisis (Figuras 76 y 77) (MIR 01-02, 260) . 
- Pénfigo foliáceo: ampo l l a intraepidérmica a nivel de la g ranu lo -
sa y subcórnea. 
• IFD: IgG depositada en los espacios intercelulares de los quera t ino -
citos. No pueden diferenciarse los distintos t ipos de pénfigo por el 
patrón de IF (MIR 02-03, 248) . 
• IFI: IgG antisustancia intercelular de la epidermis (ASIC) posit ivos 
en más del 7 5 % de pacientes (MIR 98-99F, 150). Tienen una corre -
lación posit iva, pero inexacta con la act iv idad de la enfermedad. 
Tratamiento 
Corticoides sistémicos de elección. Se emplea prednisona 1 -2 mg/kg/día 
para controlar los brotes agudos. Se hace un descenso paulatino y se u t i -
liza dosis de mantenimiento durante años. También se usan inmunosu-
presores: ciclofosfamida, azatioprina y, excepcional mente, sales de oro, 
ciclosporina. 
Ac. anticolágeno VII 
•Pénfigo • Penfigoide ampolloso • Epidermólisis -Dermatitis 
• Herpes gestationis ampollosa adquirida herpetiforme 
Figura 75. Enfermedades ampollosas autoinmunes. 
Claves para el diagnóstico histológico 
Figura 76. Pénfigo vulgar 
Figura 77. Pénfigo vulgar con afectación de la mucosa oral con erosiones 
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Dermatología 
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El pénfigo vu lgar no suelen p r o d u c i r p r u r i t o a d i fe renc ia del p e n f i n g o i d e 
a m p o l l o s o , el herpes gestationis y la dermat i t i s he rpe t i f o rme . 
15.2. Penfigoide ampolloso 
El penfigoide ampol loso es la enfermedad ampollosa auto inmune más 
frecuente. Cursa con ampollas subepidérmicas normalmente en pacientes 
de edad avanzadas (mayores de 60 años), caracterizada histopatológi-
camente por el depósito de IgG y C3 en la membrana basal (Figura 78). 
Figura 78. Penfingoide ampolloso. Ampollas tensas. 
Signo de Nlkolsky negativo 
Etiopatogenia 
El depósito de IgG d i r ig ido contra antígenos de la lámina lúcida (hemi-
desmosoma) activa el comp lemen to y provoca una reacción in f lamato -
ria que desencadena la separación dermoepidérmica. 
Clínica 
Tratamiento 
En el tratamiento se usan corticoides sistémicos: prednisona 1 mg/kg/día.Si no hay respuesta, pueden emplearse azatioprina u otros inmunosupre-
sores. 
Penfigoide cicatrizal 
El penf ingo ide c icatr iza l es una enfermedad ampol losa subepidérmica, 
con características histológicas e inmunopatológicas similares al pen f i -
go ide ampol loso , aunque def in ida por lesiones mucosas con impor t an -
te tendencia a la cicatrización. 
Clínica 
Afecta con mayor frecuencia a mujeres de edad avanzada. Se presenta 
fundamenta lmente en mucosas, que por orden decreciente de frecuencia 
son las siguientes: boca, conjunt iva , laringe, genitales y esófago. Se pro -
ducen ampollas con tendencia a la cicatrización y a la formación de sin-
equias. Existen lesiones cutáneas que aparecen en un 3 0 % de los casos. 
Diagnóstico 
• Histología e IFD: s imilar a las del penf igo ide ampol loso . 
La IFI es habi tua lmente negativa. 
Tratamiento 
El t ratamiento se l leva a cabo con prednisona, f recuentemente a c o m -
pañada de inmunosupresores (azat ioprina o c ic lofosfamida) según la 
gravedad y las mucosas afectadas. 
15.3. Herpes gestationis o 
penfigoide gestacional 
La clínica se basa en la aparición en gente mayor de ampol las tensas 
sobre piel sana o sobre lesiones habonosas. Predominan en el abdo-
men y en las áreas flexoras de las extremidades. Hay prur i to intenso. 
No deja cicatrices. Existe afectación de la mucosa oral hasta en un 3 5 % 
de los casos. No hay signo de Niko lsky (MIR 0 0 - 0 1 , 134). 
Diagnóstico 
• Histología: ampo l l a subepidérmica con inf i l t rado dérmico con eosi-
nófilos. 
IFD: IgG +/- C3 en depósito l ineal en la membrana basal de la unión 
dermoepidérmica. 
• IFI: IgG ant imembrana basal c irculantes posit ivos (MIR 05-06, 142) 
en un 7 0 - 8 0 % de los casos, sin correlación con la act iv idad de la 
enfermedad. 
El herpes gestationis es una enfermedad ampol losa subepidérmica au -
t o i n m u n e de aparición en el embarazo y en el postparto, que cursa 
c o m o una erupción de vesículas pruriginosas, producidas por la pre-
sencia de IgG dir igidas contra la membrana basal. 
Clínica 
Entre el segundo y el tercer tr imestre de la gestación aparecen pápulas, 
habones, vesículas y ampol las pruriginosas que empiezan en el área 
per iumbi l i ca l y se ext ienden al resto de la piel (Figura 79). Las mucosas 
no suelen afectarse. El brote puede autol imitarse, pero son comunes 
nuevos episodios en el postparto, con la toma de ant iconcept ivos y con 
nuevos embarazos. Un 5-10% de niños nace con lesiones parecidas, 
que se auto l imi ta en unas semanas, deb ido al paso de ant icuerpos ma-
ternos a través de la placenta. 
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El s igno de N i k o s k y aparece en el pénfigo y no en el resto de en f e rme -
dades ampol losas a u t o i n m u n e s . 
Diagnóstico 
• Histología: ampo l l a subepidérmica con eosinófilos. 
• IFD: C3 en depósito l ineal en la membrana basal y en el 3 0 - 4 0 % de 
casos, también IgG. 
• IFI: IgG ant imembrana basal c irculantes posit ivos en casi todos los 
casos (empleando ant icuerpos monoc lona les ) . Factor H G (que se 
corresponde con una IgG capaz de f i jar complemento ) posi t ivo en 
bajas concentrac iones f recuentemente. 
Tratamiento 
Se real iza con prednisona oral en dosis de 0,5 mg/kg/día. Pueden e m -
plearse los antihistamínicos orales. 
Figura 79. Herpes gestationis. Vesículas incipientes 
15.4. Dermatitis herpetiforme 
(enfermedad de Duhring-Brocq) 
La dermat i t is herpet i forme es una enfermedad benigna y crónica carac-
terizada por pápulas y vesículas simétricas muy pruriginosas en áreas 
extensoras, en pacientes con una enteropatía sensible al g luten en el 
9 0 % de los casos, hab i tua lmente asintomática (MIR 0 0 - 0 1 , 258 ) . 
Etiopatogenia 
Su etiología es desconocida. Alta inc idencia de HLA-B8 y DR3. No se 
ha demostrado relación patogénica entre la enteropatía y los depósitos 
cutáneos de IgA, pero se piensa que el gluten juega un papel importante. 
Clínica 
Suele comenza r entre la segunda y la cuarta décadas de la v ida . Las 
lesiones son po l imor fas , con pápulas, placas ur t i ca r i fo rmes y vesícu-
las excor iadas agrupadas -de ahí el término " h e r p e t i f o r m e " - c o n d is -
tribución simétrica en áreas de extensión (codos, rod i l l as , escápulas, 
glúteos, cuero cabe l ludo ) sin afectación mucosa . El síntoma f u n d a -
menta l es el p ru r i t o . Sólo un 3 0 % manifestarán a l terac iones clínicas 
intest inales (diarrea, esteatorrea, do lo r a b d o m i n a l ) (MIR 99-00 , 128) . 
Histología 
• A m p o l l a subepidérmica con microabscesos de po l imorfonuc leares 
en las papilas dérmicas. Inf i l t rado neutrofílico en dermis. 
• IFD: depósito granular de IgA en el vértice de las papilas dérmicas 
(MIR 03-04, 107). Puede asociar C3. 
IFI: no se detectan ant icuerpos ant imembrana basal. Son posit ivos 
los ant i r re t icu l ina , ant iendomis io y ant imicrosomales . 
Tratamiento 
• Dieta sin gluten: es el t ra tamiento de elección. Norma l i za la entero-
patía y mejora las lesiones cutáneas a largo p lazo . 
• Sulfona: es el t ratamiento farmacológico de elección. Los pacientes 
deben tomar de por v ida la dosis mínima que los mantenga libres de 
lesiones. 
Figura 80. Dermatitis herpetiforme 
15.5. Epidermólisis 
ampollosa adquirida 
Es una dermatosis ampol losa crónica rara, que afecta a adultos en 
forma de hiperfragi l idad cutánea en zonas de roce, con formación de 
ampol las ante pequeños traumatismos. Aparecen ampol las subepidér-
micas consecuencia de la destrucción del colágeno VII de las f ibr i l las 
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Dermatología 
de anclaje de la membrana basal por autoant icuerpos IgG. Responde 
de forma irregular a cort ico ides y a c ic lospor ina . 
15.6. Dermatosis con IgA lineal 
Es una enfermedad ampol losa , benigna y auto l imi tada , que se presenta 
en la infancia y se caracteriza por mostrar una clínica intermedia en -
tre penf igo ide ampol loso y dermatit is herpet i forme, y una histología 
también intermedia , salvo por el dato di ferencia l de mostrar en la in-
munof luorescenc ia directa depósitos lineales de IgA en la zona de la 
membrana basal. Responde al t ratamiento con sulfona. 
______ 
ol losas que produc 
R E C U E R D A 
Las enfermedades ampol losas que producen depósitos de IgA (dermati-
tis herpetiforme y dermatosis IgA lineal) responden a sulfona. El resto se 
tratan con corticoides. 
P ÉNF IGO VULGAR PENF IGOIDE A M P O L L O S O HERPES GESTATIONIS DERMATITIS HERPET IFORME 
Clínica 
• 40-50 años 
• Suelen afectar a mucosas 
• NO prurito 
• Ampolla flaccida 
• Nikolsky positivo 
• Anciano 
• A veces mucosa 
• Sí prurito 
• Ampolla tensa 
• No Nikolsky 
• Gestante 
• NO mucosas 
• Si prurito 
• Herpetiforme 
• No Nikolsky 
• 15-35 años 
• NO mucosas 
• Sí prurito 
• Herpetiforme 
• No Nikolsky 
IFD IgG IgG IgG IgA 
Histología 
• Ampolla INTRAepidérmica 
• Hay acantólisis 
• Ampolla SUBepidérmica 
• Hay eosinófilos 
• Ampolla SUBepidérmica 
• Hay eosinófilos 
• Ampolla SUBepidérmica 
• Neutrófilos en dermis 
Tratamiento Corticoides Corticoides Corticoides Dieta ± sulfona 
Recuerda Mortalidad 2 5 % ¡ ¡M IR 2 0 0 6 ! ! Recidiva si nuevo embarazo ¡¡Asociada a enfermedad celíaca!! 
Tabla 19. Enfermedades ampollosas autoinmunes 
Casos clínicos representativos 
Cuando se observa una inmunofluorescencia directa positiva en la piel lesional y 
perilesional, afectando a la sustancia intercelular de la epidermis, podemos hacer 
el diagnóstico de: 
1) Penfigoide ampollar. 
2) Dermatitis herpetiforme. 
3) Epidermólisis ampollar. 
4) Enfermedad injerto contra huésped. 
5) Pénfigo vulgar. 
MIR 02-03, 248; RC: 5 
Anciano de 80 años de edad que bruscamente presenta, por el cuerpo y extremi-
dades, grandes ampollas sobre una base urticarial. Algunas son purpúricas. No hay 
afectación de las mucosas. Se conserva el estado general. El prurito es discreto y las 
erosiones postampollosas cicatrizan dejando máculaspigmentadas. Histopatológica-
mente se ven ampollas subepidérmicas con abundantes eosinófilos. Por inmunofluo-
rescencia directa, se observa un depósito lineal de IgG y O a nivel de la membrana 
basal. ¿Cuál es el diagnóstico? 
1) Pénfigo vulgar. 
2) Pénfigo cicatrizal. 
3) Penfigoide ampolloso. 
4) Dermatitis herpetiforme. 
5) Dermatosis ampollosa IgA lineal. 
MIR 00-01, 134; RC: 3 
Una mujer de 23 años consulta por presentar, desde hace varios meses, unas pápulas 
y vesículas agrupadas localizadas en codos, rodillas, nuca y glúteos. La realización 
de una inmunofluorescencia directa objetiva depósitos granulares IgA en las papilas 
dérmicas. ¿Cuál de los siguientes enunciados es cierto en esta paciente? 
1) Debe aplicarse una crema acaricida (lindano, permetrina) todas las noches. 
2) El tratamiento de elección es un corticoide tópico. 
3) Es aconsejable que realice una dieta sin gluten. 
4) El mejor tratamiento es el yoduro potásico. 
5) No presenta un riesgo más elevado de linfoma. 
MIR 99-00, 128; RC: 3 
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