Andropausia

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Andropausia 
Hans Leo Porias Cuéllar, Luis Lamm Wiechers
Se considera un hombre viejo aquel que es mayor de 65 
y menor de 85 años de edad. En EUA se estima que para 
el año 2030 esta población será de 22%. Se califica a un 
hombre como muy viejo si es mayor de 85 años. Esta 
población también se duplicará para el año 2030. Por eso, 
es indispensable comprender los fenómenos fisiológicos 
que aparecen con el envejecimiento, y la declinación de 
la función gonadal masculina, que se abordará en este 
capítulo, es uno de estos.
En la mujer, el proceso fisiológico de cese del fun-
cionamiento ovárico llamado menopausia, puede confir-
marse por la demostración de disminución en los valores 
de estrógenos (E2) y la elevación de los valores de hor-
mona foliculoestimulante (FSH). No así en el caso del 
varón, pues los síntomas de un hombre que pudiera estar 
en andropausia son muy vastos, pero pocas veces claros; 
y en la mayoría de los casos no es posible efectuar una 
correlación clínica con los valores circulantes de testoste-
rona (T) o testosterona libre (TL).
En el hombre en proceso de envejecimiento hay 
disminución en la capacidad funcional de las células de 
Leydig, una discreta reducción del volumen testicular, 
hialinización parcial de los túbulos seminíferos y algu-
nos cambios en la espermatogénesis, sin que ocurra en 
condiciones fisiológicas, pérdida total de las funciones 
de la gónada, incluso en edades muy avanzadas. A dife-
rencia de la mujer, resulta difícil y polémico el término 
de andropausia en el varón, por lo que muchos expertos 
han decidido denominar a esta condición PADAM, (del 
inglés, Partial Androgen Deficiency in the Aging Male); en 
fechas recientes se le ha denominado también hipogona-
dismo de inicio tardío.
DEFINICIÓN
Se ha definido al hipogonadismo de inicio tardío como 
un síndrome clínico y bioquímico asociado a la edad 
avanzada y caracterizado por síntomas de deficiencia en 
los valores séricos de T que se encuentran por debajo del 
rango de referencia para el varón adulto sano joven.
 FISIOPATOLOGÍA
El sistema hormonal masculino está compuesto por un 
eje en donde participan el hipotálamo, la hipófisis y el 
testículo. La hormona liberadora de gonadotropinas 
(GnRH) se encarga de regular la secreción pulsátil de 
las gonadotropinas hipofisarias, es decir de la hormo-
na luteinizante (LH) y la hormona foliculoestimulante 
(FSH), cuyas acciones se ejercen sobre el testículo. En 
tanto que la función de la FSH se ejerce sobre las célu-
las testiculares de Sertoli y el epitelio germinal para la 
espermatogénesis, la acción de la LH está dirigida sobre 
las células testiculares de Leydig, sirviendo de estímu-
lo para el inicio de la esteroidogénesis y, por tanto, para 
la formación y liberación de T. Una vez en el torrente 
sanguíneo, la T la capta una globulina específica fijadora 
de hormonas sexuales (SHBG, del inglés, Sex Hormone 
Binding Globulin) que fija hasta 38% de la T circulante, 
mientras que alrededor de 60% se encuentra unida con 
la albúmina, la cual tiene una unión más débil con la T, 
comparada con la de la SHBG. Sólo 2% de la testostero-
na total se encuentra libre circulando en el plasma, y es 
tan sólo este porcentaje más la unida con la albúmina lo 
que se considera biodisponible (Tb) para el ejercicio de 
los efectos propios de la hormona (figura 74-1).
Durante la infancia, los valores de andrógenos cir-
culantes permanecen muy bajos, pero alrededor de los 
10 años de edad, las concentraciones de T se empiezan 
a detectar, como resultado del incremento funcional del 
eje hipotálamo-hipófisis-testículos, lo que marca el inicio 
de la etapa puberal, manifestándose con cambios físicos, 
psicológicos, sexuales. En algunos varones, entre los 30 y 
40 años de edad, inicia de manera muy lenta una dismi-
nución, al principio imperceptible, de la frecuencia de 
los estímulos pulsátiles de la GnRH en el nivel hipota-
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792  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 74)
lámico, y, con el avance de la edad, este defecto en la 
producción de GnRH es cada vez mayor, generando un 
hipogonadismo hipogonadotrópico, condición que qui-
zás está relacionada con el incremento de grasa corporal, 
en especial visceral, que acompaña el proceso de enveje-
cimiento, ya que los hombres obesos (y los que padecen 
diabetes mellitus tipo 2), tienen con mayor frecuencia 
hipogonadismo con valores de LH inapropiadamente ba-
jos para los de testosterona. Se ha demostrado por ejem-
plo, que la concentración de T sérica en hombres con 
índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2 es 30% menor 
que en pacientes con IMC < 25 kg/m2, a cualquier edad.
Además, con el envejecimiento hay alteraciones en 
la microcirculación testicular, cambios degenerativos en 
las células de Leydig y disminución en la sensibilidad a 
LH de las mismas, por lo que en la menor producción de 
T que ocurre con el envejecimiento también existe una 
causa testicular. El patrón de disminución de testoste-
rona con aumento de LH (hipogonadismo primario) es 
más común en varones de 80 años de edad o más. 
En resumen, la disminución de la producción de T 
que se observa con el avance de la edad puede ser oca-
sionada por dos tipos de defectos, uno hipotalámico y 
otro testicular. Sin embargo, con base en lo que se ha 
mencionado se puede deducir que, la disminución de la 
producción de T, debida sólo a envejecimiento biológico, 
es primaria, ya que la causa hipotalámica es más frecuen-
te en personas obesas a cualquier edad. La presencia de 
una o más comorbilidades, que son frecuentes en los pa-
cientes de edad avanzada, como apnea obstructiva del 
sueño, diabetes, insuficiencia cardiaca, renal o hepática, 
aumenta también en forma importante la frecuencia de 
hipogonadismo hipogonadotrópico, en este caso, la causa 
más que relacionada con el envejecimiento, se asocia con 
la afectación del estado general de salud causado por la 
comorbilidad. 
La SHBG se incrementa conforme avanza la edad, 
ocasionando mayor capacidad de unión a los andrógenos 
circulantes y por lo tanto, una menor concentración de 
TL. De manera independiente, la FSH experimenta una 
discreta elevación, ocasionada por la disminución en la 
producción de inhibina. Con el envejecimiento, ocurre 
reducción en el volumen de la eyaculación, disminuye 
la cantidad de espermatozoides, y estos poseen menor 
movilidad. Sin embargo, la mayoría de los hombres pro-
duce suficiente esperma para procrear aún en edades 
avanzadas.
EFECTOS DEL DESCENSO ANDROGÉNICO 
SOBRE DISTINTOS ÓRGANOS Y SISTEMAS
La disminución de las concentraciones de testosterona 
en hombres de edad avanzada se asocia a alteraciones en 
la composición corporal, anemia, depresión, disminución 
de la energía, de la fuerza muscular, de la densidad mine-
ral ósea y de la función sexual (en especial, disminución 
del apetito sexual y de erecciones matutinas).
Los efectos anabólicos de la T sobre la masa muscu-
lar son bien conocidos desde hace algún tiempo. Modula 
la diferenciación de las células mesenquimatosas pluri-
potenciales con preferencia hacia el linaje miogénico con 
respecto al adipogénico, incrementa la síntesis de proteí-
nas y la masa muscular. De igual modo, la T influye de 
forma positiva en la concentración de mRNA del factor 
1 y 2 de crecimiento similar a la insulina (IGF 1 y 2), 
esenciales para el crecimiento muscular. Los receptores 
androgénicos están en los adipocitos, la T también puede 
afectar el metabolismo de las grasas por efecto directo de 
incremento de la lipólisis. Esto puede explicar por qué 
la reducción de andrógenos que sobreviene con la edad 
se asocia a disminución en la fuerza y masa muscular, y a 
Figura 74-1. Estructura química dela testosterona y sus diferentes porcentajes de unión con proteínas séricas. SHBG = globulina fijadora de 
hormonas sexuales.
Testosterona
2%
60%
38%
Libre
Ligadura fuerte
(SHBG)
Ligadura suave
(Albúmina)
Testosterona
biodisponible
Biodisponibilidad de la testosterona endógena
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Andropausia 793
incremento en la cantidad de tejido adiposo, en particu-
lar el de distribución visceral.
En algunos estudios se ha señalado que existe au-
mento del riesgo cardiovascular en hombres de edad 
avanzada con valores bajos de testosterona, sin embargo, 
estos datos se deben interpretar con gran precaución. La 
pregunta importante aquí es la causalidad: ¿los valores 
bajos de testosterona promueven la patología arterial 
coronaria? o ¿es este padecimiento o las comorbilidades 
que aumentan el riesgo de la enfermedad arterial coro-
naria (diabetes, hipertensión, insuficiencia renal), lo que 
disminuye las concentraciones de testosterona? Con la 
evidencia actual, esta pregunta no se puede contestar 
aún. 
DIAGNÓSTICO
A diferencia de la mujer, el diagnóstico de la andropausia 
suele ser más complejo debido a que los valores hormo-
nales del hombre declinan en forma gradual conforme 
avanza la edad, y no es un fenómeno rápido de involu-
ción funcional, como aparece en la menopausia. 
Existe controversia con respecto a la concentración 
de testosterona que se debe considerar bajo en el hombre 
que envejece; se han reportado diferentes puntos de cor-
te, lo que ocasiona no sólo diferencias en las prevalencias 
reportadas de hipogonadismo de inicio tardío, sino tam-
bién representa una dificultad para el diagnóstico. Un 
problema para definir T baja, es la variación individual de 
los valores normales de testosterona. Se recomienda por 
lo menos medir la T dos veces para establecer el diagnós-
tico de hipogonadismo de inicio tardío, ya que los varo-
nes que tienen la concentración de esta hormona cercana 
al rango inferior normal en una primera medición, pue-
den tener una concentración normal al repetir la prueba. 
Algunas guías recomiendan medir testosterona libre o 
testosterona biodisponible, usando un ensayo preciso y 
confiable en hombres en quienes la concentración de T 
está cerca del límite inferior del rango normal; el proble-
ma con esta recomendación es que una forma sencilla 
y confiable de cuantificar TL aún no está ampliamente 
disponible. Como puede deducirse, es difícil establecer 
la concentración de testosterona que se considera baja 
en el hombre que envejece, por lo que no se recomienda 
su determinación en todos los varones de edad avanzada.
Un parámetro potencial útil en el diagnóstico de hi-
pogonadismo de inicio tardío es la LH, que está elevada 
en pacientes no obesos, como signo de hipogonadismo 
dependiente de la edad.
La historia clínica debe ser siempre la que guíe las 
decisiones en la atención de los pacientes. Los varones 
que se han de estudiar por sospecha de hipogonadismo 
de inicio tardío, se seleccionarán con base en el cuadro 
clínico; sin embargo, en ocasiones, los síntomas asociados 
a andropausia son muchos, muy variados y con frecuen-
cia no son específicos de la deficiencia de testosterona. 
La disminución de la masa ósea, masa y fuerza muscular, 
función física, fragilidad, cambios metabólicos, incluyen-
do obesidad abdominal, anemia son procesos asociados 
al envejecimiento en sí mismo. Se han diseñado varios 
cuestionarios a lo largo del tiempo para la vigilancia de 
los síntomas de hipogonadismo de inicio tardío, sobre 
todo con la finalidad de valorar la respuesta al trata-
miento. Aunque ninguno se puede recomendar para el 
diagnóstico de esta condición, ya que tienen muy pobre 
especificidad. 
En el estudio EMAS (del inglés European Male Age-
ing Study, 2012) se evaluaron a más de 3 000 varones 
europeos entre 40 y 79 años y se analizaron 32 síntomas 
reportados en la literatura como asociados a valores bajos 
de testosterona con el envejecimiento; sólo tres síntomas 
demostraron una correlación significativa con testostero-
na total o libre, cuando se empleó un análisis estadístico 
muy estricto y esos fueron los síntomas sexuales (fre-
cuencia de erección matutina total menor a una vez por 
mes, disminución del apetito sexual y disfunción eréctil). 
Los otros síntomas pueden apoyar el diagnóstico, pero no 
son suficientes para establecerlo sin la presencia de los 
síntomas sexuales.
Después de la publicación de este estudio se ha pro-
puesto que los criterios diagnósticos para hipogonadismo 
de inicio tardío sean: pacientes que tengan los tres sínto-
mas sexuales más valores de T total, medida en dos oca-
siones, por debajo del rango inferior considerado normal 
(< 8 nmol/L en el estudio EMAS o < 300ng/dL en las 
guías de la Sociedad de Endocrinología de EUA), o bien 
pacientes con concentración normal baja de T total (8 a 
11 nmol/L en el estudio mencionado) y que tengan una 
TL baja (< 220 pmol/L en EMAS).
Una recomendación para el médico de primer con-
tacto, dado lo difícil que puede ser establecer el diagnós-
tico de hipogonadismo de inicio tardío, es que ante un 
paciente con los síntomas sexuales referidos, asociados o 
no a otros síntomas que sugieran esta condición (fatiga, 
sensación de pérdida de energía, depresión, limitación 
en la actividad física, entre otras), se solicite testosterona 
total y LH (siempre que se cuente con un laboratorio 
confiable) y se envíe al paciente con un endocrinólogo, 
quien determinará los estudios adicionales que se requie-
ran para confirmar la condición y establecer si es necesa-
rio el tratamiento. 
TRATAMIENTO 
Después de establecer el diagnóstico de hipogonadismo 
de inicio tardío, posibles causas de valores bajos de T, 
como obesidad, síndrome metabólico o patologías cróni-
cas se investigarán y tratarán en forma adecuada. 
A pacientes obesos y con sobrepeso, se deben acon-
sejar cambios en el estilo de vida encaminados a conse-
guir una pérdida de peso sostenida, como primera línea 
de tratamiento. La pérdida de peso aumenta los valores 
de T (el aumento es mayor en los pacientes que pierden 
más peso).
Antes de iniciar tratamiento con T debe informarse 
al paciente de los posibles beneficios y los posibles ries-
gos del tratamiento a largo plazo. Aún no se cuenta con 
estudios suficientemente grandes y largos, controlados 
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794  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 74)
con placebo y aleatorios, sobre el reemplazo con T en 
hombres mayores de 60 años de edad, por lo que no hay 
evidencia disponible de los beneficios y riesgos del trata-
miento a largo plazo ni tampoco guías específicas para el 
uso de T en esta población.
Contraindicaciones del tratamiento 
con testosterona
Las contraindicaciones absolutas son cáncer de próstata 
y de mama. 
A muchos clínicos les puede preocupar el tratamien-
to con T y su posible relación con el cáncer de prósta-
ta. Si bien no se ha podido demostrar esta asociación, 
tampoco ha podido descartarse, debido a que los estu-
dios con los que se cuenta no son lo bastante grandes ni 
de larga duración como se requiere para responder este 
cuestionamiento. De cualquier forma, debido a que la 
próstata es un tejido que responde a andrógenos, ante 
cáncer prostático, es posible que la administración de T 
pudiera acelerar el curso clínico de éste, por lo que está 
contraindicado. 
Las contraindicaciones relativas son un valor de antí-
geno prostático específico sérico > 4ng/mL, hematocrito 
> 50%, hiperplasia prostática benigna sintomática, insu-
ficiencia cardiaca congestiva no controlada y apnea del 
sueño no tratada. 
Efectos benéficos del tratamiento 
con T en pacientes con hipogonadismo 
de inicio tardíoEl tratamiento con T mejora en forma moderada la libi-
do, las erecciones nocturnas y la satisfacción sexual en 
comparación con placebo, pero no tiene estos efectos en 
hombres eugonadales. El beneficio en la función eréctil 
se observa en pacientes que tienen los valores de T más 
bajos y es posible que con el tiempo el efecto disminu-
ya. La observación inicial de que la administración de T 
aumenta el efecto de los inhibidores de la fosfodiesterasa 
tipo 5 en el tratamiento de disfunción eréctil, no se ha 
podido reproducir en estudios recientes.
La T aumenta la masa corporal magra y disminuye la 
masa grasa sin cambios en el peso corporal. A pesar del 
aumento de la masa muscular, los efectos sobre la fuerza 
muscular en varones mayores son en general pequeños y 
no parecen relacionarse con una mejoría en la función y 
el desempeño físico.
En pacientes con hipogonadismo de inicio tardío, el 
tratamiento con T puede tener un efecto benéfico mo-
desto en la densidad mineral ósea, aunque no parece te-
ner efecto en cuello femoral y aún no se cuenta con evi-
dencia que demuestre la reducción del riesgo de fractura.
Se han reportado algunos efectos benéficos en el 
control de la glucosa y adiposidad visceral en estudios 
pequeños y de corta duración, hallazgos que deberán 
confirmarse de manera adecuada antes de que pueda re-
comendarse el tratamiento con T en esta condición.
Es posible que el tratamiento de reemplazo con T en 
combinación con el convencional de insuficiencia cardia-
ca, disminuya los síntomas en pacientes que sufren esta 
condición; aunque no se recomienda el tratamiento con 
T en insuficiencia cardiaca sin tratamiento, con pobre es-
tado de salud general y múltiples comorbilidades, ya que 
en ese contexto se ha reportado aumento del riesgo de 
eventos cardiovasculares.
Los efectos en cognición y depresión han dado resul-
tados inconsistentes y, con respecto al riesgo de patología 
arterial coronaria, el efecto es todavía incierto. 
Efectos adversos
El hematocrito puede aumentar con el tratamiento con 
T, el riesgo de eritrocitosis (hematocrito > 50%) es mayor 
en adultos de edad avanzada con respecto a los hombres 
jóvenes.
No se ha demostrado que el reemplazo con T au-
mente el riesgo de cáncer de próstata, sin embargo, tam-
poco se puede descartar esta posibilidad debido a que 
no se han realizado estudios amplios y largos, como para 
resolver esta incertidumbre.
Se ha reportado en dos metaanálisis la disminución 
leve en los valores de colesterol de lipoproteínas de alta 
densidad (HDL) en hombres tratados con testosterona.
Otros posibles efectos secundarios son ginecomastia, 
retención de líquidos y puede empeorar la apnea obs-
tructiva del sueño.
Preparaciones disponibles
Existen diferentes preparaciones de T para uso intramus-
cular, gel tópico, tabletas orales, implantes subcutáneos, 
parches; cada preparación tiene sus ventajas y desventa-
jas. El enantato o cipionato de T se aplican por vía intra-
muscular (IM) cada dos o tres semanas, tienen la ventaja 
de su bajo costo, pero las concentraciones iniciales de T 
son superiores a los valores esperados y antes de la si-
guiente aplicación los valores séricos de T ya son insufi-
cientes (figura 74-2).
El gel de T tiene la ventaja de mantener valores 
apropiados y constantes, pero su costo es elevado. De los 
fármacos orales, la mayor parte tiene un radical alqui-
lo en el carbono 17 y ese hecho les confiere potencial 
hepatotóxico, por lo que no se recomiendan, además de 
que su absorción a partir del intestino se da por el siste-
ma venoso para llegar por medio de la vena porta y así 
otorgarle al hígado la característica de lugar de depósito 
y distribución. Una opción diferente para utilizar por vía 
oral es el undecanoato de testosterona (UT), que por sus 
características de unir la molécula de T con un ácido gra-
so, permite la absorción por vía linfática, evitando el flujo 
directo hacia el hígado (por lo que tiene menos efectos 
hepáticos), además de que se mantienen valores apropia-
dos con dos o tres dosis al día, pero su costo es elevado. 
Los parches transdérmicos mantienen concentra-
ciones séricas estables, sin embargo su costo es elevado, 
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deben aplicarse diario, ocasionan erupción hasta en 30 
de los casos y no se encuentran disponibles en nuestro 
país. Hace algunos años se desarrolló el undecanoato de 
testosterona de larga acción para uso IM con aplicaciones 
cada 10 a 14 semanas; tiene la ventaja de aplicaciones IM 
menos frecuentes con respecto a los otros preparados de 
T que utilizan la misma vía de aplicación.
Vigilancia del tratamiento
Se recomienda valorar la evolución de los síntomas y 
las concentraciones de T a los tres a seis meses del ini-
cio del tratamiento. Si el paciente no informa beneficio, 
el tratamiento debe suspenderse y se deben investigar 
otras causas posibles de los síntomas. En quienes segui-
rán con el tratamiento a largo plazo deben evaluarse con 
regularidad los síntomas que originaron la indicación 
del tratamiento y aquéllos que sugieran posibles efectos 
secundarios, además de revisar con cierta periodicidad 
el hematocrito, hemoglobina, antígeno prostático es- 
pecífico y examen rectal. La duración total del trata-
miento no se ha definido, por lo que el especialista, que 
es quien debe dar seguimiento a estos pacientes, será 
quien determine la duración del mismo con base en la 
evolución. 
 IM Transdérmica
R
A
N
G
O
0 15 días
Oral
Figura 74-2. Valores séricos de testosterona (T) con diferentes vías de administración. La principal desventaja de la administración IM (enan-
tato, cipionato de testosterona) son las concentraciones suprafisiológicas los primeros días que siguen a su administración, con la disminución 
progresiva subsecuente, de tal forma que a los 15 días el efecto clínico ya no es suficiente. Las presentaciones orales y transdérmicas mantie-
nen valores más constantes de testosterona.
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	Endocrinología clínica de Dorantes y Martínez 5ª Edición
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