El Pie Diabético _Levin y O Neal 7Ed

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Edición en español de la 7.ª edición de la obra original en inglés
Levin and O’Neal’s The Diabetic Foot
Copyright © MMVIII Mosby, Inc., an Elsevier Imprint
Revisión científica
Jordi Lluís Reverter Calatayud
Doctor en Medicina. Especialista en Endocrinología. Servicio de Endocrinología. 
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona
Carles Esteban Gracia
Especialista en Cirugía Vascular. Servicio de Cirugía.
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona
© 2008 Elsevier España, S.L.
Travessera de Gràcia, 17-32 - 08021 Barcelona (España)
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por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia,
traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información.
ISBN edición original: 978-0-323-04145-4
ISBN edición española: 978-84-8086-367-4
Depósito legal: M. 26.998 – 2008
Coordinación y producción editorial: EDIDE, S.L.
Impreso en España por Gráficas Muriel, S.A.
ADVERTENCIA
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten
nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En
consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para
comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico
determinar las dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso
concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades
como consecuencia del contenido de esta obra.
EL EDITOR
Andrew J.M. Boulton, MD, FRCP
Professor of Medicine
University of Manchester;
Consultant Physician
Manchester Royal Infirmary
Manchester, United Kingdom;
Professor of Medicine
Department of Endocrinology and
Diabetes
University of Miami
Miami, Florida
John H. Bowker, MD
Professor Emeritus
Department of Orthopaedics 
Miller School of Medicine
University of Miami;
Co-Director, Diabetic Foot and Amputation
Clinics
Jackson Memorial Medical Center
Miami, Florida
James W. Brodsky, MD
Clinical Professor of Orthopaedic Surgery
University of Texas Southwestern Medical
School;
Director, Foot and Ankle Surgery
Fellowship Training Program
Baylor University Medical Center and
University of Texas Southwestern
Medical School
Dallas, Texas
Peter R. Cavanagh, PhD, DSc
Chairman
Department of Biomedical Engineering
Lerner Research Institute
Cleveland Clinic
Cleveland, Ohio
Paul Cianci, MD
Clinical Professor of Medicine Emeritus
University of California, Davis
Davis, California;
Medical Director
Department of Hyperbaric Medicine
Doctors Medical Center
San Pablo, California;
Medical Director
Department of Hyperbaric Medicine
John Muir Medical Center
Walnut Creek, California;
Medical Director
Department of Hyperbaric Medicine
Saint Francis Memorial Hospital
San Francisco, California
Curtis R. Clark, PT
Assistant Chief Physical Therapist
Medical/Surgical Unit
Jackson Memorial Hospital Rehabilitation
Center
Jackson Health Systems
Miami, Florida
William Coleman, DPM
Ochsner Medical Center
New Orleans, Louisiana
John A. Colwell, MD, PhD
Professor
Department of Medicine
Medical College of South Carolina;
Professor
Department of Medicine
Medical University Hospital
Charleston, South Carolina
Kevin P. Conway, MD
Surgical Resident
Wound Healing Research Unit
Cardiff University
Cardiff, Wales, United Kingdom
Kenrick J. Dennis, DPM
Fallbrook Crossing Medical Center
Houston, Texas
Peter D. Donofrio, MD
Professor of Neurology
Chief of the Neuromuscular Center
Vanderbilt University Medical Center
Nashville, Tennessee
Dorothy B. Doughty, MN, RN, CWOCN,
FNP, FAAN
Emory University Wound, Ostomy, and
Continence Nursing Education Center 
Department of Surgery
Emory University School of Medicine
Atlanta, Georgia
Michelle Draznin, MD
Department of Dermatology
University of California, Davis
Davis, California
Robert Eison, MD
Department of Internal Medicine
University of California, Davis
Davis, California
Robert G. Frykberg, DPM, MPH
Adjunct Associate Professor
Department of Podiatric Medicine
Midwestern University 
Glendale, Arizona;
Chief, Podiatry
Department of Surgery
Carl T. Hayden VA Medical Center
Phoenix, Arizona
Robert S. Gailey, PhD, PT
Associate Professor
Department of Physical Therapy
Miller School of Medicine
University of Miami
Coral Gables, Florida;
Health Science Researcher
Department of Research
Miami Veterans Affairs Health Services
Miami, Florida
Ignacio A. Gaunaurd, MSPT
Health Science Researcher
Department of Research
Miami Veterans Affairs Health Services
Miami, Florida
C O L A B O R A D O R E S
vii
http://booksmedicos.org
viii COLABORADORES
Jeffrey S. Gonzalez, PhD
Behavioral Medicine
Harvard Medical School/Massachusetts
General Hospital;
Department of Psychiatry 
Massachusetts General Hospital
Boston, Massachusetts
Linda Haas, PhC, RN, CDE
Endocrinology Clinical Nurse Specialist
VA Puget Sound Health Care System
Seattle Division;
Clinical Assistant Professor of Nursing
University of Washington 
Seattle, Washington
Allen D. Hamdan, MD, FACS
Assistant Program Director 
BIDMC General Surgery and Vascular
Surgery Residency;
Director
Clinical Research Vascular Surgery, 
BIDMC;
Director
HMFP Vascular Laboratory 
Boston, Massachusetts
K. G. Harding, MB, ChB, FRCS, FRCGP
Staff in Medicine
Wound Healing Research Unit
Cardiff University
Cardiff, Wales, United Kingdom
Lawrence B. Harkless, DPM
Professor
Department of Orthopaedics
Louis T. Bogy Professor of Podiatric
Medicine and Surgery
Department of Orthopaedics/Podiatry
Division
The University of Texas Health Science
Center at San Antonio
San Antonio, Texas
Irl B. Hirsch, MD
Professor
Department of Medicine
University of Washington School of
Medicine;
Medical Director
Diabetes Care Center
University of Washington Medical Center
Seattle, Washington
Hanno Hoppe, MD
Clinical Fellow
Dotter Interventional Institute
Oregon Health and Science University
Portland, Oregon
Thomas K. Hunt, MD
Department of Surgery
University of California–San Francisco
San Francisco, California
Arthur Huntley, MD
Associate Professor
Department of Dermatology
University of California, Davis
Davis, California
Joseph J. Hurley, MD
General and Vascular Surgeon 
St John’s Mercy Medical Center
Creve Coeur, Missouri
Dennis J. Janisse, CPed
Clinical Assistant Professor
Physical Medicine and Rehabilitation
Medical College of Wisconsin;
Froedtart Memorial Lutheran Hospital;
President and CEO
National Pedorthic Services, Inc.
Milwaukee, Wisconsin
Jeffrey E. Johnson, MD
Associate Professor
Department of Orthopaedic Surgery
Washington University School of 
Medicine;
Chief
Foot and Ankle Service
Department of Orthopaedic Surgery
Barnes-Jewish Hospital at Washington
University School of Medicine
St. Louis, Missouri
Rudolf J. Jokl, MD
Assistant Professor
Department of Medicine
Medical University of South Carolina
Charleston, South Carolina
John A. Kaufman, MD
Dotter Interventional Institute, 
Oregon Health & Science University, 
Portland, Oregon
Janet L. Kelly, PharmD, BC-ADM
Outcomes and Cost Management
PharmacistDepartment of Pharmacy
University of Washington Medical Center;
Clinical Associate Professor
School of Pharmacy
University of Washington
Seattle, Washington
Richard L. Klein, PhD
Assistant Professor
Medical University of South Carolina
Division of Endocrinology, Diabetes and
Medical Genetics
Charleston, South Carolina
Shelley H. Leinicke, JD
Wicker, Smith, O’Hara, McCoy, Graham &
Ford, PA
Fort Lauderdale, Florida
Steven Y. Leinicke, JD
Wicker, Smith, O’Hara, McCoy, Graham &
Ford, PA
Fort Lauderdale, Florida
Joseph W. LeMaster, MD, MPH
Assistant Professor
Department of Family and Community
Medicine
University of Missouri–Columbia
Columbia, Missouri
Benjamin A. Lipsky, MD, FACP, FIDSA
Professor of Medicine
University of Washington;
Director, Antibiotic Research
General Internal Medicine Clinic
VA Puget Sound Health Care System
Seattle, Washington
Mary D. Litchford, PhD, RD, LDN
President
CASE Software
Greensboro, North Carolina
Maria E. Lopes-Virella, MD, PhD
Professor
Departments of Microbiology and
Immunology, Bioengineering,
Endocrinology, Diabetes, and Medical
Genetics;
Co-Director
Cholesterol Clinic
Endocrinology, Diabetes and Medical
Genetics
Medical University of South Carolina;
Chief, Nutrition Support Team
Chief, Clinical Chemistry, Immunology and
Serology, and Microbiology;
Co-Director, Cholesterol and Lipid Clinics
Ralph H. Johnson VA Medical Center
Charleston, South Carolina
Timothy J. Lyons, MD
Medical Director
Diabetes Center of Excellence
University of Oklahoma Health Sciences
Center 
Oklahoma City, Oklahoma
Emanual Maverakis 
Department of Dermatology
University of California, Davis
Davis, California
Donald E. McMillan, MD, AB
Research Professor of Engineering
Professor Emeritus of Internal Medicine
Professor Emeritus of Physiology
University of South Florida;
Staff Physician, Family Health Center
Tampa, Florida
Michael J. Mueller, PT, PhD, FAPTA
Associate Professor
Program in Physical Therapy
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri
Lawrence W. O’Neal, MD, FACS
Emeritus Professor
Department of Surgery
St. Louis University School of Medicine
St. Louis, Missouri;
Emeritus Chairman
Department of Surgery
St. John’s Mercy Medical Center
Creve Coeur, Missouri
COLABORADORES ix
Walter J. Pedowitz, MD
Clinical Professor of Orthopaedic Surgery
Columbia University College of Physicians
and Surgeons;
Private Practice
Union County Orthopedic Group
Linden, New Jersey;
Member, Coding Committee
American Academy of Orthopaedic
Surgeons;
Member, Coding Committee
American Orthopaedic Foot and Ankle
Society;
Advisor on Current Procedural
Terminology to the American Medical
Association
Michael A. Pfeifer, MD, CDE, FACE
Senior Director and Franchise
Development Leader
Metabolic Diseases
Pharmaceutical Research and 
Development
Johnson and Johnson
Raritan, New Jersey
Jeffrey M. Pitcher, MD
Faculty
Office of Graduate Medical Education
Indiana University School of Medicine
Indianapolis, Indiana
Frank B. Pomposelli, Jr., MD
Associate Professor
Department of Surgery
Harvard Medical School
Beth Israel Deaconess Medical Center
New England Baptist Hospital
Boston, Massachusetts
Gayle E. Reiber, MPH, PhD
VA Career Scientist
VA Puget Sound Health Care System;
Professor
Departments of Health Services and
Epidemiology
University of Washington
Seattle, Washington
Lee J. Sanders, MD
Chief
Podiatry Service
VA Medical Center
Lebanon, Pennsylvania
V. Kathleen Satterfield, DPM
Assistant Professor
Department of Orthopaedics
Director of Podiatric Research
Department of Orthopaedics/Podiatric
Service
The University of Texas Health Science
Center at San Antonio
San Antonio, Texas
David R. Sinacore, PhD, PT, FAPTA
Associate Professor
Internal Medicine and Physical Therapy
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri
Jay S. Skyler, MD, MACP
Professor
Division of Endocrinology, Diabetes, and
Metabolism
Associate Director
Diabetes Research Institute
Miller School of Medicine
University of Miami;
Chairman
NIDDK Type 1 Diabetes TrialNet 
Miami, Florida
Robert J. Tanenberg, MD, FACP
Professor of Medicine
Director, Diabetes Fellowship
Division of Endocrinology
Brody School of Medicine;
Director, Diabetes and Obesity Center
East Carolina University
Greenville, North Carolina 
Andrew Brian Thomson, MD
Fellow
Department of Orthopaedic Surgery
Washington University School of Medicine
Barnes-Jewish Hospital at Washington
University School of Medicine
St. Louis, Missouri
Jan S. Ulbrecht, MB, BS
Associate Professor
Department of Biobehavioral Health
Pennsylvania State University
University Park, Pennsylvania
Loretta Vileikyte, MD, PhD
Honorary Lecturer
Department of Medicine
University of Manchester
Manchester, United Kingdom;
Visiting Research Assistant Professor
Division of Endocrinology, Diabetes and
Metabolism
University of Miami
Miami, Florida;
Visiting Research Assistant Professor
Institute for Health, Healthcare Policy and
Aging Research
Rutgers, The State University of New Jersey
New Brunswick, New Jersey
William A. Wooden, MD, FACS
Vice Chairman
Department of Surgery
Professor of Surgery
Division of Plastic Surgery
IUPUI School of Medicine
Indianapolis, Indiana
DEDICATORIA
Este volumen está respetuosamente dedicado 
a la memoria de
Paul Wilson Brand, MB, BS, MD, FRCS, CBE,
investigador pionero y médico para quienes han perdido 
«El don del dolor».
Más de 200 millones de personas en el mundo se hallanafectadas de diabetes mellitus. Los problemas del pie
son una amenaza para todos los que padecen esta enferme-
dad. En todo el mundo, cada año se realizan más de un
millón de amputaciones de extremidades inferiores por la
diabetes, dato que significa que cada 30 segundos se pierde
una extremidad inferior por esta enfermedad. Esta cifra tan
alta es inaceptable. El tratamiento y los cuidados posteriores
de las personas con problemas del pie diabético tienen un
impacto significativo en los presupuestos sanitarios y un im-
pacto potencialmente devastador en la vida de las personas
afectadas y en sus familiares.
Recientemente se han desarrollado iniciativas y progra-
mas para dirigir y mejorar los cuidados del pie diabético y
estudiar la falta de concienciación de los problemas de los
pies en pacientes diabéticos entre profesionales sanitarios y
personas con riesgo de diabetes. Para mejorar los resultados
en las personas con úlceras del pie diabético, se necesita una
comunicación y colaboración efectivas entre los muchos
profesionales que están directamente involucrados en el tra-
tamiento del pie diabético y aquellos en posición de decidir
la política sanitaria y aportar la financiación. Esta comunica-
ción y colaboración se vieron potenciadas con la formación
del International Working Group on the Diabetic Foot
(IWGDF) en 1996 y el establecimiento de definiciones y
directrices internacionales sobre la prevención y el trata-
miento de las complicaciones del pie diabético.
En consecuencia, durante el tercer International Sympo-
sium on the Diabetic Foot en Noordwijkerhout, Países Bajos,
en 1999 se establecieron el International Consensus on the Dia-
betic Foot y las Practical Guidelines on the Management and Pre-
vention of the Diabetic Foot. Hasta ahora, estos documentos con-
cisos, compactos y clínicamente útiles se han traducido a 26
idiomas. Se añadieron suplementos en CD-ROM en 2003. En
el quinto International Symposium on the Diabetic Foot en
mayo de 2007 se añadieron elementos de consenso nuevos
y actualizados. El IWGDF tiene ahora miembros de más de
80 países y ha distribuido más de 80.000 ejemplares del Inter-
national Consensus on the Diabetic Foot/Guidelines. En la pági-
na web de la International Diabetes Federation (IDF)
(www.idf.org/bookshop) se encuentran los formatos impre-
sos, y en CD-ROM por un precio moderado.
La misión de la IDF, que representa a 145 países, es
fomentar el cuidado, la prevención y la curación de la diabe-
tes en todo el mundo. Ha mantenido relaciones oficiales
con la Organización Mundial de la Salud(OMS) durante
más de 50 años. La IDF ha desarrollado varias actividades
para conseguir sus objetivos, como la campaña de concien-
ciación global el Día Mundial de la Diabetes. 2005 fue pro-
clamado Año del Pie Diabético. Ese año una campaña de
concienciación de la IDF y del IWGDF de un año de dura-
ción sobre diabetes y los cuidados de los pies culminó en el
Día Mundial de la Diabetes el 14 de noviembre, que nunca
había tenido tanta audiencia, cifrada en millones.
Con el crecimiento del interés profesional y docente ha
aumentado la concienciación política. Esto crea una base
sólida sobre la que se puede construir el futuro. Es el sopor-
te estructural y económico de políticos y de quienes toman
decisiones a nivel sanitario el que definirá el futuro de mu-
chas personas que viven o vivirán con un riesgo de complica-
ciones del pie diabético.
En el campo de la investigación del pie diabético, se están
realizando y seguirán realizándose en el futuro más ensayos
controlados aleatorios preclínicos. Estos estudios destacarán
la importancia de identificar eslabones perdidos entre el
resultado de los problemas del pie diabético y las variables
descriptivas halladas en estudios previos.
En los últimos 10 años, los estándares del cuidado del pie
diabético han mejorado considerablemente. Cada año se
publica un número cada vez mayor de artículos en las 
principales revistas y se celebra un número creciente de reu-
niones locales, nacionales e internacionales, que estudian
directamente o incluyen temas relacionados con el pie dia-
bético. En 2003 se publicaron más de 400 artículos en revis-
tas de renombre internacional, cuatro veces más que en la
década anterior. Es especialmente esperanzador saber que
existe un aumento destacado en la diversidad de países de
los que proceden los artículos. Todo ello comporta mejorías
xi
P R Ó L O G O
Karel Bakker, MD, PhD
http://booksmedicos.org
xii PRÓLOGO
en la prestación de cuidados del pie en personas con diabe-
tes y une a la comunidad profesional. En el campo de los cui-
dados del pie diabético ahora se mantiene ampliamente la
opinión de que la asistencia se presta mejor cuando los pro-
fesionales sanitarios de diferentes disciplinas se reúnen.
Sin duda, el mensaje más importante es positivo: la situa-
ción actual puede cambiarse. Es posible reducir las tasas de
amputación entre el 49 y el 85% mediante iniciativas preven-
tivas, tratamiento interdisciplinar de las úlceras del pie, y la
educación correspondiente no sólo de las personas con dia-
betes sino también de los profesionales sanitarios. Es obliga-
torio que todos los profesionales del campo tengan sólidos
conocimientos de la fisiopatología y el tratamiento del pie
diabético.
Esta preciosa séptima edición del libro de referencia de
Levin y O’Neal, de nuevo tan maravillosamente editado por
John Bowker y Michael Pfeifer, es una herramienta indis-
pensable para adquirir los conocimientos actualizados que
tan necesarios nos son. Muchos de los capítulos se han
redactado y reorganizado de nuevo y se han añadido varios
autores. Una buena característica es la presencia de cuadros
al final de la mayoría de capítulos que contienen «Claves y
Dilemas», un instrumento muy útil para destacar los puntos
críticos.
Felicito efusivamente a los autores, en nombre de muchos,
por la publicación de esta espléndida nueva edición.
KAREL BAKKER, MD, PHD
CHAIR, CONSULTATIVE SECTION ON THE DIABETIC FOOT
INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION
CHAIR, INTERNATIONAL WORKING GROUP ON THE
DIABETIC FOOT
http://booksmedicos.org
De las muchas complicaciones que afectan a las personascon diabetes mellitus, ningunas son tan devastadoras
como las relativas al pie. Incluyen arteriopatía periférica,
neuropatía periférica, úlceras, infecciones y amputación.
Dado el aumento del número de personas con diabetes,
cada vez veremos más problemas de pies y es por ello que
este tratado se ha publicado y actualizado periódicamente.
En Estados Unidos, actualmente hay 21 millones de
personas afectadas de diabetes, con 42 millones de pies
diabéticos y 210 millones de dedos de los pies diabéticos,
menos los perdidos por amputación. Se calcula que en un
año, entre el 3 y el 18% de los 21 millones de norteameri-
canos con diabetes presentará una úlcera en el pie, y que
el 15% desarrollará una úlcera en el pie en algún momen-
to de su vida. Muchas de estas personas requerirán hospi-
talización y amputación. El coste mensual del tratamien-
to de una úlcera del pie es, aproximadamente, de 1.200 dó-
lares; el coste del tratamiento de todas las úlceras de los
pies en Estados Unidos supera los 1.000 millones de dó-
lares al año.
Para comprender qué soportan los pies durante una vida,
véanse simplemente las estadísticas asociadas con las activi-
dades de cada día. Una persona, de promedio, da de 8.000 a
10.000 pasos al día, lo que equivale a andar 185.000 km
durante su vida, más de cuatro veces la vuelta alrededor de la
Tierra. Si la persona que da estos pasos es diabética, tiene
una neuropatía periférica con pérdida de sensación protec-
tora y arteriopatía periférica, no sorprende que sus pies de-
sarrollen úlceras e infecciones, que con demasiada frecuen-
cia comportan una amputación.
El aumento creciente de problemas en los pies se debe no
sólo al incremento de la población diabética sino al hecho
de que las personas con diabetes viven lo bastante como para
desarrollar complicaciones en los pies. A pesar de los
muchos tratamientos disponibles hoy día, el número de
amputaciones, desde los dedos de los pies hasta la mitad del
muslo, está aumentando. De hecho, cada 30 segundos se
pierde una extremidad inferior en todo el mundo a conse-
cuencia de la diabetes (Lancet, noviembre de 2005).
Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
observan que aproximadamente un tercio de las personas
con diabetes tiene un alto riesgo de sufrir una amputación
de las extremidades inferiores. Se desconoce la cifra exac-
ta de amputaciones por diabetes en Estados Unidos. En
1995, la cifra fue de 77.112, y de 85.530 en 1996. Se previó
que hacia 2007 la cifra se aproximaría a 100.000. Sin
embargo, con la educación del paciente (véase apéndice I:
«Instrucciones al paciente para el cuidado del pie diabéti-
co») y el tratamiento enérgico, esta cifra puede reducirse
significativamente.
En la década de los sesenta del siglo pasado, los textos 
médicos contenían muy poca información sobre el pie dia-
bético. Una revisión de cinco importantes textos médicos de
ese período mostró que se dedicaban entre cero y una pági-
na y media al pie diabético. Por entonces, si se quería una
evaluación completa de los problemas y del tratamiento del
pie diabético, era necesario consultar por lo menos diez tex-
tos diferentes, principalmente quirúrgicos. Su breve cober-
tura consistía, principalmente, en los cuidados higiénicos
del pie. A finales de la década de los sesenta, el Dr. O’Neal y
yo llegamos a la conclusión de que en la literatura médica
no existía ningún texto completo y conciso sobre el cuidado
y los problemas del pie diabético. Creímos que la falta de
información se traducía en amputaciones excesivas, con sus
costes económicos y emocionales.
Por tanto, en 1973 publicamos la primera edición de 
El pie diabético, pensando entonces que era un libro comple-
to sobre el tema, hecho que, desde luego, no era del todo
cierto. Esa primera edición constaba de 262 páginas, dividi-
das en diez capítulos con doce colaboradores.
Por contraste, la séptima edición de Levin y O’Neal El pie
diabético consta de más de 600 páginas, divididas en 33 capí-
tulos, escritos por 58 autores. El objetivo de este texto es
ofrecer a todos los que atienden al paciente diabético la últi-
ma información sobre la fisiopatología de las lesiones del pie
diabético, su tratamiento y la prevención de la amputación.
Por desgracia, con demasiada frecuencia, el tratamiento del
pie diabético está por debajo del tratamiento de referencia,
xiii
P R Ó L O G O
Marvin E. Levin, MD
Lawrence W. O’Neal, MD, FACS
http://booksmedicos.orgxiv PRÓLOGO
lo cual puede ser motivo de demandas. Por tanto, un capí-
tulo importante de esta edición trata de los aspectos medico-
legales del tratamiento del pie diabético.
Al empezar la sexta edición, el Dr. O’Neal y yo confiamos
la dirección de Levin y O’Neal El pie diabético a los Dres. John
Bowker y Michael Pfeifer. Debido a su vasta experiencia y
pericia en el tratamiento del pie diabético, han recopilado
en esta séptima edición la información y técnicas más recien-
tes útiles para el tratamiento de las complicaciones del pie
diabético.
MARVIN E. LEVIN, MD
LAWRENCE W. O’NEAL, MD, FACS
EDITORES EMÉRITOS, EL PIE DIABÉTICO
http://booksmedicos.org
Con la séptima edición de este trabajo, los editores actua-les renuevan un compromiso hecho por los Dres. Levin
y O’Neal hace 34 años, cuando publicaron una breve mono-
grafía titulada El pie diabético. Su objetivo era ayudar a dismi-
nuir la atroz incidencia de amputaciones de las extremida-
des inferiores en las personas diabéticas al reunir, en un
único volumen, exposiciones autorizadas sobre los muchos
factores que pueden conducir a la pérdida del pie en esta
patología. La primera edición tenía sólo diez capítulos escri-
tos por doce autores de varias disciplinas médicas, con un
total de 262 páginas. Con cada edición sucesiva se ha esfor-
zado en añadir material actualizado de cada campo que
tiene alguna importancia en los cuidados preventivos y tera-
péuticos del pie de los pacientes con diabetes. Con este for-
mato a lo largo de los años el libro se ha convertido en una
obra de referencia aún más valiosa para todos los miembros
del equipo de atención del pie diabético.
Para ayudar a los médicos a estar al día sobre los avances
en este campo rápidamente cambiante, 23 capítulos han
sido completamente actualizados por sus autores, mientras
que ocho son de nueva autoría. Tres capítulos, los que tratan
de técnicas de descarga, aspectos psicológicos y problemas
medicolegales, se han ampliado considerablemente. Debido
a la dificultad real o percibida de recibir una indemnización
adecuada por la asistencia de estos pacientes crónicos com-
plejos, se ha añadido un capítulo sobre códigos diagnósticos
y de procedimientos. En total, esta última edición tiene 33
capítulos, 58 colaboradores y más de 600 páginas. Se han
añadido dos apéndices. El primero, preparado por los Dres.
Levin y O’Neal, es una lista completa de instrucciones para el
cuidado de los pies que se debe entregar a cada paciente dia-
bético. En el segundo apéndice se enumeran páginas web
importantes que permitirán al lector obtener material conti-
nuamente actualizado para mantenerse al día en esta área en
expansión de la atención médica.
Esta edición se ha reorganizado en seis secciones. La pri-
mera analiza los principios de los cuidados del pie diabético
empezando con la epidemiología y el impacto económico
de las úlceras y las amputaciones del pie, seguida de una
actualización sobre el tratamiento de la diabetes, los proble-
mas neuropáticos de la extremidad inferior, la patogenia de
la vasculopatía, la biomecánica del pie diabético y temas der-
matológicos y nutricionales.
La segunda sección presenta técnicas de evaluación, que
incluyen la clasificación de las lesiones del pie por su profundi-
dad, circulación, técnicas radiológicas de imagen, pruebas vas-
culares no invasivas, y una discusión en profundidad sobre la
neuroartropatía de Charcot. La tercera sección incluye abor-
dajes no quirúrgicos, como la redistribución del peso para ayu-
dar a curar las lesiones del pie, la intervención radiológica en
la vasculopatía periférica, siguiendo con exposiciones comple-
tas sobre los principios de curación de las heridas, las indica-
ciones del tratamiento con oxígeno hiperbárico en el trata-
miento de las heridas difíciles y el control de la infección.
La cuarta sección se dedica a los aspectos quirúrgicos de
la asistencia, empezando con la patología quirúrgica del pie
y siguiendo con el tratamiento médico perioperatorio rela-
cionado específicamente con los pacientes diabéticos, el
papel actual del cirujano vascular en el salvamento del pie
diabético, la reconstrucción de partes blandas por el ciruja-
no plástico y la valoración razonada de las indicaciones de la
cirugía del pie en la neuroartropatía de Charcot. La sección
finaliza con un capítulo ampliado sobre amputación mayor
y menor de la extremidad inferior.
La quinta sección abarca el tratamiento interdisciplinario
en equipo, empezando con una encuesta sobre métodos de
tratamiento del pie diabético en varias regiones del mundo.
Después se presenta como ejemplo una perspectiva general
de la organización y el funcionamiento cotidiano de una de
estas clínicas interdisciplinarias. Los capítulos posteriores
contienen exposiciones sobre los papeles del podólogo, la
enfermera del cuidado de las heridas, el ortopeda, el fisiote-
rapeuta, el educador de diabetes y el psicólogo como miem-
bros del equipo del pie diabético.
La sexta y última sección aborda dos temas, uno dedicado
a la base diaria y el segundo a los posibles problemas medicole-
gales. El primer capítulo explica los matices y los problemas
inherentes a los códigos de diagnósticos y de procedimien-
xv
P R E F A C I O
http://booksmedicos.org
xvi PREFACIO
tos utilizados para el reembolso de cuidados del pie diabéti-
co por los proveedores financieros. El segundo es una revi-
sión de los problemas medicolegales asociados con el cuida-
do de pacientes diabéticos con enfermedad del pie,
ilustrado generosamente con casos reales y su resultado
legal. Dado que pacientes y abogados tienen cada vez más
conocimientos sobre los resultados potencialmente desas-
trosos de un cuidado inadecuado del pie, es esencial que los
cuidadores conozcan totalmente su propio ámbito de res-
ponsabilidad en la prevención y el tratamiento de los proble-
mas del pie y qué es asignable al paciente.
Con la amable colaboración del International Working
Group on the Diabetic Foot (IWGDF), una sección consulto-
ra de la International Diabetes Federation, cada ejemplar de
este libro incluye un lagniappe (término criollo de Nueva
Orleans que significa «beneficio extra imprevisto»), que
consta de un DVD completo interactivo desarrollado por el
IWGDF en 2007 titulado International Consensus on the Diabe-
tic Foot. Los editores quieren agradecer a Elsevier esta excep-
cional oportunidad de seguir extendiendo el mensaje vital
del IWGDF en el mundo con la inclusión de su DVD en cada
libro. Este DVD acompaña la edición original de la obra, por
lo que se encuentra en inglés.
Los editores y colaboradores esperan que la información
presentada en esta séptima edición ayude a los cuidadores,
además de a pacientes y familiares, trabajando como un
equipo, a reducir espectacularmente la alarmante tasa de
amputación mayor de las extremidades inferiores asociada
con el diagnóstico de la diabetes mellitus.
JOHN H. BOWKER, MD
MICHAEL A. PFEIFER, MD, CDE, FACE
http://booksmedicos.org
EPIDEMIOLOGÍA E IMPACTO
ECONÓMICO DE LAS ÚLCERAS
Y LAS AMPUTACIONES DEL PIE
EN LAS PERSONAS CON DIABETES
GAYLE E. REIBER Y JOSEPH W. LEMASTER
Se prevé que la carga mundial de diabetes aumentará des-de los actuales 246 millones de personas hasta más de 
380 millones en el año 20251. Muchas personas con diabetes 
desarrollan complicaciones que afectan gravemente a la cali-
dad y la duración de su vida. Las complicaciones de los miem-
bros inferiores son frecuentes, en particular las úlceras y las
amputaciones del pie, y muestran una variación global nota-
ble en cuanto a la incidencia anual, la prevalencia y el impacto
económico. El desarrollo de esas complicaciones se atribuye a
factores de riesgo individuales, la pobreza, las diferencias
raciales y étnicas, y la calidad de los sistemas de atención sani-
taria locales y nacionales. La amplia variación que se observa
sugiere que las «mejores prácticas» en las áreas con incidencia
baja podrían adaptarse a las áreas de incidencia más alta para
reducir en ellas la frecuencia y lacarga de las úlceras y las
amputaciones. En ese capítulo se revisan la incidencia, la pre-
valencia y los factores de riesgo de las úlceras y las amputacio-
nes en las personas con diabetes, utilizando estudios analíticos
y experimentales basados en la población de lengua inglesa.
El capítulo concluye con una exposición del impacto econó-
mico de las úlceras y las amputaciones del pie.
Perspectiva histórica
En la década de 1920, Elliot Joslin et al, en Boston, comenza-
ron a investigar nuevas estrategias médicas y quirúrgicas
para evitar la amputación de los pies y las piernas debida a
complicaciones de la diabetes. En 1934, un artículo de Joslin
publicado en el New England Journal of Medicine indicó que 
la gangrena no era «enviada por el cielo» sino «nacida en la
Tierra». Describió una estrategia de equipo para el cuidado
de la diabetes, capaz de prevenir o minimizar la pérdida de
miembros. Su mensaje no encontró una aplicación amplia.
En la década de 1970, Kelly West, considerado como el
padre de la epidemiología de la diabetes en Estados Unidos,
identificó la gangrena como una de las manifestaciones más
importantes y angustiosas de la enfermedad2. Indicó que,
generalmente, no se apreciaban las grandes diferencias de
susceptibilidad a esta temida complicación entre las pobla-
ciones de personas con diabetes, y sugirió oportunidades
excelentes para la aclaración y la prevención a través de
estrategias epidemiológicas. El Dr. West indicó que hasta
entonces se conocía poco sobre la epidemiología de la gan-
grena y de otros trastornos secundarios a la vasculopatía
periférica relacionada con la diabetes, y afirmó que el estado
de los datos en ese campo era una pesadilla para el epi-
demiólogo2. «Los métodos y la estandarización están poco de-
sarrollados. Excepto en Escandinavia, se han realizado pocos
estudios en muestras representativas de pacientes diabéticos
o no diabéticos. Los controles han sido escasos y de carácter
subóptimo. La relación entre diabetes y enfermedad vascu-
lar periférica es tan fuerte que se ha percibido poca necesi-
dad de investigación. Para la mayoría de los médicos occi-
3
C A P Í T U L O
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4 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO
dentales, ese concepto sugería la inevitabilidad de la asocia-
ción, y tendió a sofocar los incentivos para la búsqueda de
medidas preventivas»2.
Hoy día se están produciendo avances para documentar y
comprender la epidemiología de las complicaciones de los
miembros inferiores en las personas con diabetes. Sin
embargo, el lector notará que la prevención de las complica-
ciones de los miembros inferiores en los sistemas de aten-
ción sanitaria globales, como describieron Joslin y West,
sigue sin recibir la atención necesaria.
Consideraciones epidemiológicas: 
definiciones, numeradores, 
denominadores y estrategias 
de investigación
Para los estudios basados en la población que usan bases de
datos administrativos, las personas con diabetes, úlceras y
amputaciones suelen ser identificadas por los códigos de la
9.a y 10.a edición de la Clasificación Internacional de Enfermeda-
des (CIE). Mientras que los códigos para las amputaciones
del miembro inferior no traumáticas son claros, existe una
apreciable mala clasificación de las úlceras del pie. Las heri-
das por presión, las heridas quirúrgicas, las lesiones por pun-
ción, las secuelas de la vasculitis y las alteraciones dermatoló-
gicas, como la piodermia gangrenosa, no son úlceras del pie,
pero se incluyen entre las entidades con frecuencia mal
diagnosticadas, y codificadas como úlceras del pie.
Las definiciones y los sistemas de clasificación de las úlce-
ras usados en los estudios mencionados en este capítulo va-
rían en cada caso, por lo que a continuación se exponen
algunos criterios básicos para la inclusión de pacientes:
La percepción global de las complicaciones del miembro
inferior está conduciendo a estudios sobre la incidencia
(comienzo nuevo) y la prevalencia (historia) de las úlceras y
las amputaciones del pie diabético en muchos países. Para
identificar esos estudios se hizo una revisión de la literatura
médica en el Ovid Information Service, que incluye Medli-
ne, el Cumulative Index to Nursing and Allied Health Lite-
rature, el registro de Cochrane Controlled Trials y Current
Contents. Buscamos artículos publicados entre enero de
1964 y abril de 2006 que usasen los términos siguientes: dia-
betes o diabético, incidencia, prevalencia, úlcera del pie, pie, pies y
amputación. También investigamos la bibliografía de los ar-
tículos identificados. Los artículos publicados que hemos revi-
sado incluyen estudios de cohortes basadas en la población,
ensayos controlados aleatorios de gran tamaño usados para
comunicar la incidencia de úlcera del pie en el grupo de
comparación, y estudios basados en la clínica. Excluimos los
estudios que sólo comunicaron la ulceración del miembro
inferior (sin especificar úlceras del pie)8,9, los estudios que
no especificaron ninguna definición de úlcera del pie o de
amputación10-12 y los trabajos que describieron una serie 
de pacientes con úlceras del pie o amputación sin especificar
con claridad una base de población, puesto que eso impide
estimar con exactitud la incidencia y la prevalencia13-16.
Varias consideraciones metodológicas influyen en la preci-
sión de los cálculos de la incidencia y la prevalencia. El nume-
rador representa el número de individuos que desarrollan
una úlcera nueva o experimentan amputación durante el
intervalo bajo estudio, de acuerdo con una definición previa.
En el caso óptimo, el denominador se basa en un registro de
personas con diabetes que viven en un área geográfica defini-
da o pertenecen a un gran sistema de atención sanitaria diri-
gida. Cuando el foco se establece de modo específico en las
úlceras del pie y las amputaciones, la ocurrencia se subestima
si las presentaciones más graves (p. ej., aquellas con celulitis o
gangrena) no se cuentan como úlceras del pie a pesar de que
el episodio comienza como una úlcera del pie. En una revisión
sobre 1.654 pacientes con diabetes hospitalizados con proble-
mas del pie en el Congo, sólo el 1,2% de los casos fueron clasi-
ficados como úlceras del pie, mientras que el 70,4% fueron
comunicados como absceso local o gangrena húmeda17.
Diabetes: una o más ocurrencias de los códigos ICD 250.XX 
en contextos hospitalarios o clínicos.
Úlcera del pie: herida de grosor completo por debajo del tobillo, 
con independencia de su duración3.
Episodio de úlcera: intervalo desde la identificación de la úlcera hasta
su curación. Las úlceras múltiples que se producen en el mismo día en el
mismo pie (muchas veces como resultado de traumatismos menores) se
definen como un episodio único. Los otros episodios de úlcera se numeran
consecutivamente.
Amputación del miembro inferior no traumática: eliminación 
de una porción terminal no viable de un miembro.
Supervivencia libre de úlcera: una medida de la evolución de una
úlcera del pie que refleja su tratamiento efectivo y permite la comparación
entre centros4.
Clasificación de la gravedad de la úlcera: no existe un sistema 
de clasificación de las úlceras del pie uniformemente aceptado para los
pacientes con diabetes, destinado a cuantificar la gravedad de la úlcera. 
Se usan varias clasificaciones, entre ellas el sistema de Wagner, que
especifica la profundidad de la úlcera, la presencia de osteomielitis 
y/o la gangrena, en el siguiente continuo de cinco grados5:
Grado 0 Lesión preulcerosa
Grado 1 Herida de grosor parcial que llega a la dermis pero que 
no la atraviesa
Grado 2 Herida de grosor completo que se extiende hasta los 
tendones o el tejido subcutáneo más profundo, pero sin 
afectación ósea ni osteomielitis
Grado 3 Herida de grosor completo que se extiende al hueso 
y lo afecta
Grado 4 Gangrena localizada
Grado 5 Gangrena del pie completo
Adiciones al sistema de Wagner introducidaspor la clasificación 
de la Universidad de Texas
Fase A Heridas limpias
Fase B Heridas infectadas no isquémicas
Fase C Heridas isquémicas no infectadas
Fase D Heridas isquémicas infectadas6
El sistema S(AD) SAD de los investigadores del Department of Diabetes and
Endocrinology de la Universidad de Nottingham, R.U., añade al sistema de la
Universidad de Texas:
a) Área transversal de la úlcera
b) Presencia o ausencia de neuropatías periféricas7
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CAPÍTULO 1 Epidemiología e impacto económico de las úlceras y las amputaciones del pie en las personas con diabetes 5
La prevalencia de úlcera y amputación del pie se subesti-
ma si no se tiene el cuidado de incluir a los pacientes con dia-
betes de inicio junto con los casos de diabetes diagnosticada
previamente. Esto es así ya que parte de los pacientes son
diagnosticados de diabetes cuando acuden a la clínica con
úlcera o amputación del pie. En la revisión congolesa citada,
Monabeka et al encontraron que la diabetes se diagnostica-
ba por primera vez en el 2,8% de los pacientes ingresados
por problemas del pie diabético17, mientras que en el Reino
Unido, el 15% de los pacientes ingresados para amputación
fueron diagnosticados inicialmente de diabetes al ingresar
en el hospital18. Los casos de úlcera y amputación del pie en
los que la diabetes se diagnostica al detectar la úlcera del pie
deben ser incluidos de forma correcta en el numerador, y el
denominador al calcular la incidencia y la prevalencia.
Se han publicado varios estudios asiáticos, africanos y sud-
americanos que usan las úlceras o amputaciones del pie
como numerador, y los pacientes hospitalizados como deno-
minador. Este método puede estimar incorrectamente la in-
cidencia y la prevalencia, a falta de datos sobre toda la 
población de referencia. Diversos estudios basados en cen-
tros clínicos han intentado estimar la prevalencia (y en algu-
nos casos la incidencia) en la población de úlceras y amputa-
ciones del pie diabético para un área geográfica12,17,19-32. Los
estudios basados en centros clínicos hacen uso de los pacien-
tes accesibles. Algunos de esos estudios pueden estar bien
realizados y requerir una coordinación sustancial a través de
los sistemas de atención sanitaria. Por ejemplo, en Francia se
realizó una revisión transversal el día 1 de mayo de 2001, con
participación de todos los pacientes atendidos en clínicas de
forma ambulatoria o ingresados en 16 departamentos hospi-
talarios30. Sin embargo, como una medida de la incidencia o
la prevalencia de úlcera del pie en un área geográfica defini-
da de personas con diabetes habitantes en la comunidad, esa
información puede estar sesgada debido a que no todos los
individuos con diabetes acuden a clínicas, y es más probable
que los que acuden tengan complicaciones como los proble-
mas del pie diabético cuando son atendidos. Las revisiones
transversales de individuos atendidos en clínicas que selec-
cionan una muestra aleatoria o consecutiva de sujetos, es más
probable que incluyan pacientes con enfermedad más grave,
puesto que éstos acuden al centro con mayor frecuencia.
Las úlceras del pie comunicadas (por los pacientes en
entrevistas o por los proveedores sanitarios y las clínicas)
deben ser corroboradas mediante exploración directa por
los investigadores, para evitar una posible mala clasificación.
Las comunicaciones personales de amputación son relativa-
mente exactas. Los datos habituales administrativos o de fac-
turación están expuestos a sesgo de comunicación, puestos
que los profesionales sanitarios pueden no introducir el códi-
go de diagnóstico correcto o asignar códigos para maximizar
el reembolso. Los sistemas de reembolso y administrativos no
son adecuados para el seguimiento de la información clínica,
como los episodios de úlceras, entre ellos los que finalizan en
amputación. El método de indagación de sujetos también
influye en la precisión de los datos. Por ejemplo, Kumar et al
usaron el examen directo para las úlceras del pie y encontra-
ron una prevalencia del 5,3% de úlceras del pie diabético,
mientras que el Behavioral Risk Factor Surveillance System
usó una medida de autocomunicación para las úlceras del
pie y comunicó una prevalencia del 11,8%33,34.
Aunque los estudios de cohortes aleatorios y controlados
permiten la investigación cuidadosa de la incidencia de úlce-
ras del pie y amputaciones del miembro inferior, pueden ser
inadecuados para estimar la incidencia basada en la pobla-
ción en la región en la que se realiza el estudio. Incluso en
los controles o en los estudios en los que la intervención no
tuvo éxito, la aplicación de los resultados de una población
de estudio altamente sesgada no representa los hallazgos
poblacionales. En la muestra de un ensayo clínico reciente
utilizado para estimar la incidencia de úlceras del pie, los cri-
terios para la inclusión de participantes fueron: edad 18 a 
70 años; sexo masculino o mujeres no embarazadas; umbral
para la percepción de la vibración (UPV) de 25 voltios o más
en por lo menos un pie, y ausencia de úlcera previa del pie o
amputación del miembro inferior, causas de neuropatía no
diabéticas, historia de abuso de alcohol, tratamiento previo
con radioterapia o fármacos citotóxicos, hipertensión des-
controlada o cualquier enfermedad renal35. Esos criterios
imposibilitan la generalización de dicho estudio para esti-
mar la incidencia de úlcera del pie en la población general
de personas con diabetes.
Epidemiología de las úlceras del pie 
en personas con diabetes
La incidencia anual basada en la población de úlceras del
pie en personas con diabetes de tipo 1 o 2 mostrada en la
tabla 1-1, es del 1,9 al 2,2%10,22,33-40. La prevalencia comuni-
cada de úlceras del pie varía desde tan baja como el 1,8%
entre los individuos originarios del sur de Asia que viven en
un área geográfica definida del Reino Unido, hasta el
11,8%, de acuerdo con la comunicación personal telefónica
de una muestra estratificada de residentes estadouniden-
ses33,34. El riesgo de úlceras del pie a lo largo de la vida de las
personas con diabetes se estima en el 15%41.
Localización, resultados y tiempo hasta el resultado
de la úlcera del pie
La localización anatómica de las úlceras del pie tiene impli-
caciones tanto etiológicas como terapéuticas, y varía de
acuerdo con la población a la que pertenecen los pacientes.
La tabla 1-2 presenta datos de tres estudios prospectivos que
describieron la localización de la úlcera del pie. Los sitios
más frecuentes fueron los dedos del pie (superficie dorsal o
plantar), seguidos por la planta a nivel de las cabezas meta-
tarsianas y por el talón42,43. La gravedad de la úlcera fue más
importante que su localización para determinar el resultado
final de la lesión42. Aunque las úlceras del pie se reepiteli-
zaron en la mayoría de los pacientes de esos tres estudios,
fueron necesarias amputaciones en el 14 al 24% de los pa-
cientes. En la investigación de Oyibo et al, el 8% de las úlceras© 
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6 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO
no estaban cicatrizadas a los 6 a 18 meses de seguimiento4.
En cada estudio falleció un porcentaje pequeño de pacien-
tes. Sólo una muerte en un estudio estuvo relacionada con la
úlcera del pie (septicemia)45. Otras muertes fueron atribui-
das a la edad y a los procesos coexistentes43-45.
Los estudios demuestran que el tiempo hasta el resultado
de la úlcera está influido por varios factores. Varios estudios
describieron retraso en la curación de la úlcera, a pesar de la
semejanza del cuidado, el área superficial de la úlcera y la
duración de la úlcera antes de iniciar el tratamiento11,44,46-48.
TABLA 1-1. Estudios poblacionales seleccionados que estiman la incidencia y la prevalencia de las úlceras 
del pie diabético
Estudio (país)
Abbott et al49
(Reino Unido)
Centers for Disease 
Control and 
Prevention34
(EE.UU.)
Kumar et al33
(Reino Unido)
Mosset al10
(EE.UU.)
Muller et al40
(Holanda)
Ramsey et al38
(EE.UU.)
Walters et al37
(Reino Unido)
*BRFSS: Behavioral Risk Factor Surveillance Survey; HMO: organización de mantenimiento de la salud; N/A: no aplicable.
Base de población
Pacientes registrados con
diabetes de tipo 1 y tipo 2
en 6 distritos del Reino
Unido
Sujetos que respondieron 
a la BRFSS* con diabetes
2000-2002
Pacientes con diabetes de
tipo 2 registrados en 
3 ciudades de Reino
Unido
Muestra basada en la
población de personas
con diabetes
Pacientes registrados con
diabetes de tipo 2 
(1993-1998)
Pacientes adultos
registrados con diabetes
de tipo 1 o tipo 2 en un
gran HMO (1992-1995)
Pacientes con diabetes
registrados en 
10 consultas generales 
de Reino Unido
n
15.692
No especificado
811
1.834
3.827
personas-año
8.905
1.077
Incidencia
anual (%)
–
–
–
2,2%
2,1%
1,9%
–
Prevalencia (%)
5,5% europeos
blancos
1,8% Sudeste
asiático
2,7%
afrocaribeños
11,8%
5,3%
10,6%
–
–
7,4%
Definición 
de úlcera
Lesión del pie grado
Wagner ≥ 1
Úlcera del pie que
no cicatrizó en 
> 4 semanas
Lesión en el pie
grado Wagner ≥ 1
N/A
Pérdida de grosor
total de la piel en
el pie
Códigos ICD: 707.1
(úlcera de la
porción inferior
de la pierna)
Lesión en el pie
grado Wagner 
≥ 1
Método de identificación
de la úlcera
Exploración clínica (más
revisión de gráfica)
Entrevista telefónica
con números
marcados al azar
Examen directo por
observadores
entrenados (actual) 
y entrevista
estructurada (historia 
de úlcera)
Cuestionario de historia
médica aplicado en la
línea de base y 4 años
más tarde
Registros médicos
resumidos
Auditoría de registros de
facturación médica y
exploración clínica
Examen directo
y entrevista
estructurada
TABLA 1-2. Localización anatómica de las úlceras del pie diabético en tres estudios prospectivos
Localización de la úlcera
Dedos del pie (superficie dorsal y plantar)
Cabezas metatarsianas plantares, porción media del pie y talón
Dorso del pie
Úlceras múltiples
Antepié
Porción media del pie
Porción posterior del pie
Total
Evolución de la úlcera
No cicatrizada
Reepitelización/curación primaria
Amputación a cualquier nivel
Muerte
Total
aApelqvist et al42 incluyeron pacientes consecutivos cuyas lesiones fueron caracterizadas de acuerdo con los criterios de Wagner, desde superficial no necrótica hasta gangrena
mayor.
bReiber et al43 incluyeron pacientes con una lesión a través de la dermis que se extendía al tejido más profundo.
cOyibo et al45: pacientes con puntuación de grado 1 o más en el sistema de clasificación del pie S(AD) SAD.
dIncluye ocho amputados que todavía no cumplían el criterio de curación a los 6 meses.
Todas las úlcerasa (%)
(n = 314)
51
28
14
7
100
63
24
13d
100
Úlcera más graveb
(n = 302)
52
37
11
NA
100
81
14
5
100
Todas las úlceras seguidas 
durante 6-18 mesesc (n = 194)
78
12
10
16
65
15
3,5
100
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CAPÍTULO 1 Epidemiología e impacto económico de las úlceras y las amputaciones del pie en las personas con diabetes 7
En un estudio con examen semanal de 194 úlceras durante
6 a 18 meses, Oyibo et al encontraron que el área superficial
de la úlcera difería intensa y significativamente entre las
úlceras que cicatrizaron, las que no cicatrizaron y las que
precedieron a la amputación (las úlceras más grandes tení-
an peor evolución y tardaban más tiempo en curar). El sexo
del paciente, la edad, la duración de la diabetes y la localiza-
ción de la úlcera no afectaron al tiempo hasta la curación.
Las úlceras neuroisquémicas tardaron más tiempo en cicatri-
zar (20 semanas frente a 9 semanas) y tuvieron tres veces
más probabilidad de conducir a la amputación44. Después
de mezclar los datos de las ramas de control de cinco estu-
dios aleatorios relacionados para probar nuevos tratamien-
tos destinados a la curación de la úlcera, Margolis et al
encontraron que las heridas neuropáticas tenían más pro-
babilidad de curar antes de 20 semanas si eran pequeñas 
(< 2 cm2), si habían existido durante poco tiempo antes del
tratamiento (< 6 meses) o si el paciente era de etnia no blan-
ca11. El sexo, la edad y el nivel de hemoglobina glicosilada
(HbA1C) no tuvieron impacto sobre la cicatrización en el
modelo de regresión múltiple. En un análisis que utilizó las
historias clínicas de 150 centros de cuidado de heridas en 
38 estados de Estados Unidos, los investigadores encontraron
que entre 72.525 heridas del pie en 31.106 pacientes diabé-
ticos, las heridas más antiguas, más grandes y más profundas
(en especial, las de grado Wagner ≥ 3) tenían más probabili-
dad de tardar más de 20 semanas en curar, después de tener
en cuenta el sexo y la edad46. Pecoraro et al describieron la
importancia de una reducción del volumen de la úlcera
durante 4 semanas, y comunicaron que los niveles bajos de
TcPO2 y CO2 alrededor de la herida guardaron una asocia-
ción significativa con la tasa inicial de curación, mientras
que un TcPO2 medio alrededor de la herida inferior a 
20 mmHg se asociaba con un aumento del riesgo de 39 veces
de fracaso de la curación temprana48. Más adelante, Sheehan
et al comunicaron que entre 276 pacientes con úlceras del
pie diabético de grado Wagner 1 o mayor y 30 días de dura-
ción, la disminución del área de la úlcera dentro de 4 sema-
nas desde el comienzo del tratamiento predijo con fuerza la
curación completa de la herida a las 12 semanas47. Los
pacientes de todos los estudios anteriores recibieron un cui-
dado de la úlcera similar, incluyendo descarga, desbrida-
miento de la herida y curación en ambiente húmedo11,45-48.
Factores de riesgo para la formación de úlceras 
del pie en personas con diabetes
Los estudios que cumplían nuestros criterios de búsqueda
identificaron categorías de factores de riesgo independiente
para úlceras del pie diabético, entre ellos factores demográ-
ficos, signos propios del pie, signos e historia de salud y cui-
dado e instrucción sanitaria.
Variables demográficas
En el Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS)
2000-2002, estudio de ámbito nacional para personas con
diabetes y úlceras del pie34, se identificaron variables demo-
gráficas. En este estudio basado en la población de adultos
no institucionalizados con más de 18 años, la prevalencia de
úlcera del pie autocomunicada fue más alta (13,7%) en los
individuos de entre 18 y 44 años, seguida por el 13,4% para
las edades de 45 a 64, el 9,6% para las edades de 65 a 74 años
y el 9% para los individuos con más de 74 años. La prevalen-
cia de úlceras del pie fue similar en los hombres y las mujeres
(11,8 frente al 11,9%), y aumentó con la duración de la dia-
betes, desde el 9% en los casos con duración inferior a 6 años
hasta el 19% en aquellos con duración superior a 21 años.
Utilizando los datos del BRFSS de 2001, se compararon
los riesgos relativos de úlcera del pie entre los grupos étni-
cos, con los asiáticos como grupo de referencia. En compa-
ración con los asiáticos (1,0), el riesgo y los intervalos de
confianza del 95% para úlcera del pie fueron 1,5 (IC 0,6 a
3,6) en los afroamericanos, 2,8 (IC 1,2 a 6,9) en los hispanos,
4,2 (IC 1,4 a 12,8) en los nativos norteamericanos, 7,4 
(IC 1,3 a 41,2) en los isleños del Pacífico y 1,8 (IC 0,8 a 4,2)
en los blancos49. Abbott et al identificaron diferencias étni-
cas en las tasas de prevalencia de úlcera del pie estandariza-
das en función de la edad, al comparar los europeos (5,5%),
los asiáticos del sur (1,9%) y los afrocaribeños (2,7%) con
diabetes y úlceras del pie residentes en el área de Manches-
ter, Reino Unido. Los hombres y las mujeres asiáticos tuvie-
ron tasas similarmente bajas de úlceras del pie. Una propor-
ción menor eran tratados con insulina, y significativamente
menos asiáticos habían fumado alguna vez50.
Factores de riesgo para el pie
Los factores de riesgo para el pie incluyen neuropatía perifé-
rica, enfermedad arterial periférica y deformidades del pie.
Se usaron varias medidas semicuantitativas y cuantitativas de
neuropatía periférica o puntuaciones resumidas declínica
neurológica para describir asociaciones entre neuropatía
periférica y úlceras del pie (tabla 1-3). En un ensayo clínico
aleatorio con uso de un UPV de 25 o mayor como criterio de
inclusión, Abbott et al determinaron que el UPV en la línea
basal y una puntuación combinada de reflejos y fuerza mus-
cular fueron predictores significativos de incidencia de úlce-
ras35. En un estudio de cohortes posterior sobre 6.619 perso-
nas con diabetes, Abbott et al comunicaron alteraciones
neuropáticas similares39. Boyko et al identificaron un
aumento del riesgo relativo de úlceras de 2,03 (IC 1,50 a
2,76) en pacientes incapaces de detectar el monofilamento
de Semmes-Weinstein 5,07 (10 g), una medida semicuantita-
tiva de la sensibilidad táctil fina22,51. El estudio de Carrington
et al encontró que incluso después de controlar la neuropa-
tía sensorial, la velocidad de conducción del nervio motor
peroneal guardaba una relación potente con el riesgo de
úlcera del pie27. En el estudio de cohorte de Kastenbauer et
al, los pacientes con diabetes de tipo 2 fueron seguidos
durante 3 años como media. Los autores comunicaron que
el UPV elevado por encima de 24 voltios predecía significati-
vamente las úlceras del pie25. El único estudio de la tabla 1-3
que no detectó una asociación significativa entre neuropatía© 
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8 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO
periférica y úlcera del pie fue el estudio de Moss et al, que no
incluyó ninguna medida física del miembro inferior10. En
resumen, las aberraciones en varias modalidades sensoriales
y la presencia de neuropatía motora predijeron indepen-
dientemente un aumento del riesgo de úlcera del pie en
personas con diabetes.
Abbott et al evaluaron la función arterial periférica por la
ausencia de pulsos (arterias dorsal del pie y/o tibial poste-
rior) y el índice tobillo/brazo (IT/B). En su estudio, «el esta-
do vascular periférico se evaluó mediante palpación de los
pulsos dorsal del pie y tibial posterior en ambos pies. La pre-
sencia de dos o menos de los cuatro pulsos pedios, con o sin
presencia de edema, indicaron enfermedad vascular perifé-
rica»39. Kumar et al definieron la afectación arterial periféri-
ca como ausencia de dos o más pulsos del pie o una historia
de revascularización arterial periférica previa, y encontraron
una asociación significativa entre esas variables y las úlceras
del pie33. Walters et al comunicaron que la ausencia de un
pulso pedio se asociaba con un aumento de 6,3 veces de las
úlceras del pie37. En el estudio más reciente publicado por
TABLA 1-3. Factores de riesgo para úlceras del pie en pacientes con diabetes mellitus según los modelos 
de análisis finales de estudios seleccionados
Autor, tipo 
de análisis
Abbott et al35, 
análisis de 
regresión 
de Cox
Abbott et al, 
análisis de 
regresión 
de Cox39
Boyko et al51, 
riesgos 
instantáneos 
proporcionales 
de Cox
Carrington et al27, 
regresión de Cox
Kastenbauer et al25
Kumar et al33, 
regresión logística
Litzeman et al53, 
GEE
Moss et al10, 
regresión logística
Rith-Najarian 
et al36, análisis 
de chi al cuadrado
Walters et al37, 
regresión logística
AMI: amputación del miembro inferior; DM: diabetes mellitus; ECA: ensayo controlado aleatorio; HbA1C: hemoglobina A1C; IT/B: índice tobillo/brazo; PDN: puntuación de
discapacidad por neuropatía; UPV: umbral de percepción de la vibración.
Celda en blanco: no estudiado; +: observación estadísticamente significativa; 0: observación estadísticamente no significativa.
Diseño del estudio,
tipo de diabetes
ECA, pacientes con
UPV ≥ 25 (EE.UU.,
Reino Unido,
Canadá)
Tipo 1 = 255
Tipo 2 = 780
Cohorte, pacientes
con DM
registrados en 
6 distritos sanita-
rios (Reino Unido)
Tipos 1, 2 = 6.613
Cohorte 1.285
veteranos
Cohorte, clínica
única (Reino Unido)
Tipo 1 = 83
Tipo 2 = 86
No DM = 22
Cohorte, tipo 2, 
n = 187
Transversal, 811
tipo 2 de consultas
generales (Reino
Unido)
ECA, 352 pacientes
tipo 2
Cohorte 2.990
pacientes con
diabetes de
comienzo precoz 
y tardío
Cohorte 358 
indios Chippewa
tipo 2
Cohorte 10
consultas
generales 
(Reino Unido)
1.077 tipos 1, 2
Signos en el pie
Neuropatía 
(monofilamento,
reflejo, vibración
o suma de 
puntuación 
neurológica)
0 monofilam.
+ UPV
+ Reflejo
0 UPV
+ Monofilam.
+ PDN
+ Reflejo
+
+ Neuropatía 
motora
0 UPV
0 Presión
0 Térmica
0 Monofilam.
+ UPV
+ PDN
+ Monofilam.
+ Monofilam.
+ Tacto ligero 
ausente
+ Percepción 
del dolor 
alterada
0 UPV
IT/B bajo 
o pulsos
ausentes
Criterios de 
exclusión
+
Datos no 
incluidos
Criterios de 
exclusión
Criterios de 
exclusión
+
+ Pulsos 
ausentes
0 Doppler
Deformidad
+
0
0
0
0
Salud y hallazgos en la historia sanitaria
Larga 
duración
0
0
0
0
0
+
0
+
+
+
HbA1C
elevada
+
0
0
0
+
Tabaquismo
Criterios de
exclusión
0
0
0
0
Jóvenes
0
Úlcera
Criterios de
exclusión
+
+
0
Criterios de
exclusión
0
+
AMI
+
Criterios de
exclusión
Criterios de
exclusión
+
Criterios de
exclusión
http://booksmedicos.org
CAPÍTULO 1 Epidemiología e impacto económico de las úlceras y las amputaciones del pie en las personas con diabetes 9
Boyko et al, los pulsos periféricos y el IT/B no se describie-
ron en el análisis51.
La neuropatía periférica y la arteriopatía periférica coe-
xisten frecuentemente en los pacientes con diabetes y úlce-
ras del pie. Kumar et al comunicaron que entre los pacientes
con úlcera del pie estudiados, el 30% tenían neuropatía y
enfermedad arterial periférica, el 46% sólo neuropatía, el
12% sólo isquemia y el 12% no presentaba ninguna de las
dos alteraciones33. Walters et al en el Reino Unido, y Nyamu
et al en un estudio basado en una clínica de Kenya, comuni-
caron que la mayoría de las úlceras eran de origen neuropá-
tico, seguidas por las neuroisquémicas y por las sólo isquémi-
cas37,28. Esos dos estudios encontraron que alrededor de la
mitad de las úlceras del pie examinadas incluían un com-
ponente isquémico. Con el uso del sistema de clasificación
de Wagner, Morbach comunicó variación de la frecuencia de
enfermedad arterial periférica y úlceras del pie en los distin-
tos países. Se detectó enfermedad arterial en el 48% de las
úlceras del pie en Alemania, pero sólo en el 11% en las úlce-
ras de Tanzania y en el 10% de las de la India52.
En sólo uno de los estudios seleccionados se describió
una asociación significativa entre deformidad del pie y úlce-
ra del pie39. Para el estudio de cohortes de Abbott et al se
desarrolló una medida compuesta de seis puntos de la defor-
midad del pie, mediante dicotomía de las variables siguien-
tes: atrofia de músculos pequeños, dedos del pie en martillo
o en garra, prominencias óseas, cabezas de los metatarsianos
prominentes, artropatía de Charcot y movilidad articular
limitada39. Ningún otro estudio combinó diversas caracterís-
ticas del pie para crear una medida compuesta de deformi-
dad, y los estudios que comunicaron deformidades del pie
aisladas no encontraron asociaciones significativas25,36,51,53.
Factores relacionados con los signos 
y los antecedentes sanitarios
Los factores relacionados con la salud y la historia sanitaria
comprenden una larga duración de la diabetes desde el
diagnóstico, HbA1C alta, tabaquismo, úlcera previa y ampu-
tación previa. La conexión entre duración de la diabetes y
desarrollo de la úlcera del pie fue un dato significativo en
cuatro estudios10,33,36,37. Diversos estudios recientes no han
hallado esa relación, quizás debido en parte a la mayor capa-
cidad para controlar las variables de confusión en el análi-
sis25,27,35,39,51,53.
Los niveles elevados de HbA1C guardaron asociación sig-
nificativa con el desarrollo de úlceras del pie en los estudios
de Moss et al10 y de Boyko et al51. Moss et al comunicaron
una odds ratio de 1,6 (IC 1,3 a 2,0) por cada 2% de deterioro
de la HbA1C10. Boyko et al encontraron una odds ratio de
1,10 (IC 1,06 a 1,15) por cada aumento del 1% en laconcen-
tración de HbA1C51. No se encontraron asociaciones signifi-
cativas en otros estudios que midieron esa variable25,27,53.
El tabaquismo sólo se asoció significativamente con úlce-
ras del pie en el estudio de cohortes de Moss et al10, mientras
que cinco estudios no encontraron asociación estadística-
mente significativa25,33,39,51,54. La proximidad temporal de la
exposición al tabaco y el desarrollo de la úlcera del pie
podría explicar en parte esa observación.
El riesgo asociado con una historia previa de úlceras del
pie y amputación fue evaluado en cinco estudios. Los estu-
dios de Abbott et al39, Boyko et al51 y Litzelman et al53 comu-
nicaron todos ellos una asociación significativa entre úlceras
del pie previas y futuras. Según Boyko et al, la probabilidad
subsiguiente de úlceras en casos de amputación previa era
de 2,57 (IC 1,60 a 4,12)51, y Kumar et al encontraron una
odds ratio de 12,7 para la amputación subsiguiente33. Entre
los demás factores de riesgo independientes para la úlcera
del pie descritos en el estudio de Boyko et al, se incluyen la
onicomicosis y una historia de deficiencia visual51.
Variables de atención y educación sanitarias
Se han descrito las variables de atención y educación sanita-
rias como factores de riesgo para las úlceras del pie. Litzel-
man et al realizaron en Estados Unidos un ensayo aleatorio
pacientes atendidos por un hospital de condado53. Los pa-
cientes fueron aleatorizados para educación, contratos con-
ductuales y de recuerdo, mientras que sus suministradores
de atención recibieron instrucción especial y avisos median-
te gráficos. Los controles del estudio recibieron la atención
y la educación habituales. Al cabo de un año, los pacientes
del grupo con intervención desarrollaron menos lesiones
graves de los pies, entre ellas úlceras, que los del grupo con-
trol. También fue más probable que comunicasen conductas
adecuadas de autocuidado del pie, entre ellas inspección de
los pies y los zapatos, lavado de los pies y secado entre los
dedos de los pies53. No existió diferencia significativa entre
los grupos en cuanto a la comprobación de la temperatura
del baño y la comunicación de problemas de los pies53. En
una cohorte basada en la comunidad, Abbott encontró que
la visita previa a una clínica de podología conllevaba un ries-
go elevado del 2,19 (IC 1,5 a 3,2)39. Esa variable es probable-
mente un punto intermedio en la vía hacia la úlcera del pie,
y una representante de otras condiciones que podrían
aumentar la probabilidad de que tales pacientes necesitasen
ser atendidos por podólogos.
Recidiva de la úlcera del pie
Se ha examinado en varios estudios la recidiva de la úlcera
del pie. En un estudio de Mantey et al, los pacientes diabéti-
cos con una úlcera del pie inicial y dos recidivas de úlceras
fueron comparados con pacientes diabéticos que sólo tenían
una úlcera sin ninguna recidiva a lo largo de un intervalo 
de 2 años55. Los autores describieron mayor neuropatía sen-
sorial periférica y peor control de la diabetes en el grupo
con recidivas de las úlceras. Los miembros del grupo con
recidivas también tenían concentraciones más elevadas de
HbA1C, tardaron más tiempo en buscar atención después
de observar un problema importante del pie y consumieron
más alcohol que el grupo sin recidivas de las úlceras. Connor
y Mahdi publicaron las observaciones en 83 pacientes segui-
dos de 2 a 10 años después de una úlcera inicial del pie. La© 
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http://booksmedicos.org
10 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO
tasa de recidiva de las úlceras fue del 37% (3,5 o más úlceras
por pie en 10 años)56. Los problemas de ulceración repetida
fueron atribuidos a pacientes con neuroartropatía, que
tuvieron mayor probabilidad de usar calzado inseguro y de
tener problemas con el calzado o las ortesis, y aquellos sin
neuroartropatía que acudían a la clínica con irregularidad.
El control de la glucemia fue peor en los pacientes de ambos
grupos, en comparación con los pacientes sin recidivas de
las úlceras56. Muller et al realizaron un estudio sobre pacien-
tes de atención primaria en Holanda y comunicaron que el
25% de los pacientes de tipo 2 que desarrollaron úlceras del
pie habían experimentado dos o más recidivas subsiguientes
de las úlceras durante el intervalo del estudio de 6 años40.
Epidemiología de la amputación 
del miembro inferior
Incidencia, prevalencia y nivel de amputación
Las tasas de amputación difieren ampliamente entre las
regiones geográficas dentro de un mismo país, así como
entre los distintos países. La figura 1-1 ilustra ese punto con
datos del Medicare de Estados Unidos presentados por Wro-
bel et al. Existe una diferencia de 8,6 veces en las tasas de
incidencia de amputación mayor no traumática ajustadas
para la edad a través de 306 Hospital Referral Regions de
Estados Unidos definidas geográficamente57.
El Global Lower Extremity Amputation Study Group
comunicó tasas para amputaciones incidentes (primera vez)
y para todas las amputaciones ocurridas en 10 centros de
estudio a lo largo de un intervalo de 2 años. Las fuentes 
de los datos del numerador fueron las altas del hospital, los
registros de quirófano, los centros de rehabilitación y de
ajuste de miembros y los médicos encargados. El denomina-
dor reflejó la población total, no sólo los individuos con dia-
betes. Los autores comunicaron que la tasa más baja de inci-
dencia de amputación a los 2 años basada en la población
correspondía a Madrid, España (2,8 por 100.000 per-
sonas/año de población total), mientras que la tasa más alta
correspondía a la población de los indios navajos (43,9 por
100.000 personas-año de población total)58.
La figura 1-2 muestra la reducción en las tasas de alta del
hospital de Estados Unidos para personas con diabetes y
amputaciones no traumáticas en hospitales no federales de
estancia corta. Ese descenso queda reflejado por una dismi-
nución en el número de hospitalizaciones por amputaciones
no traumáticas diabéticas, desde 84.000 en 1997 hasta
75.000 en 2003.
Las tasas anuales de incidencia de amputaciones para
muchas poblaciones con diabetes se muestran en la tabla 1-4.
Las tasas oscilan desde el 0,7 por 1.000 en las poblaciones del
Este de Asia hasta el 31,0 por 1.000 en los indios Pima de Esta-
dos Unidos54,59-66. Esta variación es interesante y sugiere que
las «mejores prácticas» en las áreas con incidencia baja po-
drían ser examinadas y consideradas para aplicación en las
áreas con incidencia alta.
La frecuencia de amputación difiere entre personas con y
sin diabetes. Se dispone de datos poblacionales de prevalen-
cia de amputación, que se encuentran disponibles en la U.S.
National Health Interview Survey para personas con y sin
diabetes. Los individuos con diabetes tuvieron una prevalen-
cia de amputación global diez veces mayor que las personas
sin diabetes: 2,8 frente al 0,29%67.
Cuando los datos de amputación fueron analizados por
los diferentes niveles de amputación en las personas con dia-
betes se realizaron amputaciones más distales que en las per-
sonas sin diabetes (datos no mostrados). La figura 1-3 pre-
9,2 a 19,4 (61)
7,9 a < 9,2 (59)
7,0 a < 7,9 (64)
6,1 a < 7,0 (62)
2,2 a < 6,1 (60)
No bastante poblado
Figura 1-1. Tasas de amputación mayor por 1.000 pacientes diabéticos del Medicare (1996-1997). (Redibujado de Wrobel JS, Mayfield JA, 
Reiber GE: Geographic variations of lower extremity major amputation in individuals with and without diabetes in the Medicare population. Diabetes Care
24:860–864, 2001.)
http://booksmedicos.org
CAPÍTULO 1 Epidemiología e impacto económico de las úlceras y las amputaciones del pie en las personas con diabetes 11
senta los niveles de amputación no traumática en Estados
Unidos durante 2002 para personas con diabetes, según la
U.S. Hospital Discharge Survey, utilizando promedios de 
3 años para mejorar la precisión de las estimaciones anuales.
Se excluyen las amputaciones menoresrealizadas en consul-
tas de podiatría y en centros de cirugía de estancia corta y en
instituciones federales. Las tasas de altas hospitalarias por
amputaciones aumentaron con la edad avanzada en todos
los niveles de amputación, y los mayores aumentos se encon-
traron en las tasas de amputaciones transtibiales (por deba-
jo de la rodilla) y transfemorales (por encima de la rodilla).
Una tendencia importante es la caída de las tasas de ampu-
tación en los países desarrollados con poblaciones raciales y
étnicas relativamente homogéneas. Holstein et al comunica-
ron una menor tasa de amputación basada en las historias clí-
nicas de 15 años del Hospital Bispebjerg, Copenhague, desde
27,2 hasta 6,9 por 100.000 habitantes68. Van Houtum et al exa-
minaron los datos del Dutch National Medical Register e
identificaron una disminución de las amputaciones entre
1991 y 2002, desde 55,0 hasta 36,3 por 10.000 pacientes con
diabetes69. Trautner et al examinaron las tasas de amputación
de tres hospitales en la ciudad alemana de Leverkusen desde
1990 hasta 1998, y encontraron un 76% de amputados con
diabetes y un 24% sin diabetes. En esa población se produjo
una ligera disminución en las tasas de amputación entre las
personas con diabetes, desde 5,49 hasta 4,66 por 1.000, pero
no en las personas sin diabetes70. Eskelinen et al comunicaron
una disminución de las amputaciones en Helsinki, Finlandia,
desde 1990 hasta 2002. Mientras que la reducción fue del 23%
en las personas con diabetes (desde 0,95 hasta 0,73 por
1.000), resultó del 40% en las personas sin diabetes (desde
0,89 hasta 0,53 por 1.000)71. Muchos de esos estudios comuni-
caron que se habían iniciado intervenciones de cuidado del
pie entre la primera y la última medición de las tasas de ampu-
tación. Además de la provisión de mejor cuidado del pie, otras
explicaciones de la disminución de las tasas de amputación
incluyeron mayor uso de procedimientos de derivación vascu-
lar periférica, angioplastia transluminal percutánea, reduccio-
nes de los factores de riesgo asociados con enfermedad vascu-
lar y la neuropatía periférica y, en Estados Unidos, un cambio
en la metodología usada para calcular las tasas de amputa-
ción, que amplió mucho el denominador72,73.© 
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Año
Tasa ajustada por edad
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Figura 1-2. Tasas de alta
hospitalaria ajustada en función 
de la edad para Estados Unidos,
por amputación no traumática 
del miembro inferior por 1.000
personas con diabetes, 1990-2003.
(Redibujado de los U.S. Centers for
Disease Control and Prevention.)
TABLA 1-4. Tasas* de incidencia de amputación
basadas en la población y ajustadas para la edad entre
los pacientes con diabetes de estudios seleccionados
Autor
Chaturvedi et al75
Humphrey et al59
Humphrey et al60
Letho et al61
Morris et al62
Moss et al54
Muller et al40
Nelson et al63
Siitonen et al64
Trautner et al65
Van Houtum 
y Lavery66
*Las tasas se refieren a cualquier amputación, a menos que se especifique amputación
inicial.
Población estudiada
Diabetes de tipo 1:
Indios norteamericanos 
(Pima, de Oklahoma)
Cubanos
Europeos
Este asiático
Diabetes de tipo 2:
Indios norteamericanos 
(Pima, de Oklahoma)
Cubanos
Europeos
Este asiático
Nauru
Rochester, MN, Estados Unidos
Este y oeste de Finlandia
Tayside, Escocia
Wisconsin, Estados Unidos
Diabetes de comienzo joven
Diabetes de comienzo a mayor
edad
Tipo 2, atención primaria,
Holanda
Indios Pima, Estados Unidos
AMI incidente
Este de Finlandia
Leverkusen, Alemania
California, Estados Unidos
Holanda
Incidencia 
anual/1.000
31,0
8,2
3,5
1,0
9,7
2,0
2,5
0,7
7,6
3,8
8,0
2,5
5,1
7,1
6.0
13,7
3,4 varones
2,4 mujeres
2,1
4,9
3,6
Dedo Pie Transtibial Transfemoral
0-64 65-74
Nivel de amputación ajustado por la edad
75+
4,5
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
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Figura 1-3. Tasa de alta hospitalaria por amputación del miembro
inferior no traumática por 1.000 pacientes diabéticos, en función del
nivel de amputación y de la edad, Estados Unidos, 2002. (Redibujado
de los U.S. Centers for Disease Control and Prevention.)
http://booksmedicos.org
12 SECCIÓN A FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO
Factores de riesgo para amputación no traumática
del miembro inferior en personas con diabetes
Un análisis basado en la población de individuos diabéticos
con amputaciones no traumáticas de la U.S. Hospital Dis-
charge Survey muestra tres factores de riesgo demográficos
bien conocidos: edad, sexo y raza distinta de la blanca. En la
figura 1-4 se exponen los aumentos del riesgo de amputa-
ción con la edad avanzada. Las tasas de amputación en 2003
de las personas con más de 75 años son casi dos veces más
altas que las de los individuos con menos de 64 años. La figu-
ra 1-5 muestra las tasas de amputación ajustadas en función
de la edad por sexo, y las tasas de alta hospitalaria son consis-
tentemente más elevadas en los varones que en las mujeres.
La figura 1-6 muestra que los individuos de raza negra expe-
rimentaron tasas de alta hospitalaria con amputación más
elevadas que el grupo combinado de blancos e hispanoame-
ricanos. Es necesario tener en cuenta la importancia del
acceso al cuidado, la calidad del cuidado y la situación
socioeconómica cuando se evalúan las diferencias raciales y
étnicas y las tasas de amputación en las personas con diabe-
tes. Muchos autores han descrito amplias variaciones de las
tasas de amputación en función de la categoría étnica y
racial21,74-78. El principal factor de riesgo no biológico para
amputación identificado por Wachtel et al fue la pobreza
familiar. En ese estudio, las tasas de amputación en afroame-
ricanos, hispanoamericanos e individuos de otros grupos
étnicos con más de 50 años fueron atribuidas a la pobreza
familiar79. Por el contrario, en una población de 3 millones
de miembros de una organización de cuidado dirigido pre-
pagado (Kaiser Permanente Medical Care Program), el ries-
go de amputación no fue significativamente distinto entre
los diferentes grupos étnicos y raciales. De modo similar, en
un estudio caso-control realizado entre veteranos con igual
acceso al cuidado, después de controlar los factores socio-
económicos no existieron diferencias en las tasas de amputa-
ción entre los sujetos de raza negra, blanca y latinos80-82.
Signos del pie
Se ha utilizado un conjunto de medidas para cuantificar la
neuropatía periférica asociada con riesgo de amputación.
0-64 65-74 75+ Ajustado por edad
20,0
18,0
16,0
14,0
12,0
10,0
8,0
6,0
4,0
2,0
0,0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996
Año
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Ta
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Figura 1-4. Tasas de alta
hospitalaria por amputación del
miembro inferior no traumática por
1.000 pacientes diabéticos, en
función de la edad, Estados Unidos
1990-2003. (Redibujado de los U.S.
Centers for Disease Control and
Prevention.)
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996
Año
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
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Varones Mujeres
Figura 1-5. Tasas de alta
hospitalaria en función de la edad
por amputación del miembro
inferior no traumática por 1.000
pacientes diabéticos, por sexo,
Estados Unidos 1990-2003.
(Redibujado de los U.S. Centers for
Disease Control and Prevention.)
http://booksmedicos.org
CAPÍTULO 1 Epidemiología e impacto económico de las úlceras y las amputaciones del pie en las personas con diabetes 13
Entre ellas se incluyen la insensibilidad al monofilamento de
Semmes-Weinstein de 10 g, la velocidad de conducción del
nervio motor peroneal profundo, la velocidad de conduc-
ción del nervio sural,