Orbitopatía tiroidea

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Orbitopatía tiroidea
Bernardo Pérez Enríquez, Tamara Sáenz Solís
La orbitopatía asociada con padecimientos tiroideos es 
una enfermedad autoinmunitaria que se observa en pa-
cientes con disfunción tiroidea y en algunos casos con 
función tiroidea normal. Se ha sugerido que este pade-
cimiento debe denominarse orbitopatía autoinmunita-
ria (OA) y no orbitopatía de Graves debido a su origen 
autoinmunitario y porque también ocurre en pacientes 
eutiroideos, hipotiroideos o con tiroiditis de Hashimoto. 
La OA la describió por primera vez Caleb H. Parry 
en 1786, en una mujer de 37 años que padecía palpita-
ciones y dolor grave en el área esternal baja. Al examinar-
la, Parry se encontró con un gran bocio, “que sobresalía 
hacia delante, antes del margen de la mandíbula inferior”, 
sus ojos “sobresalían de las órbitas” y el rostro “exhibía 
una apariencia de agitación y angustia”. Robert J. Graves 
en 1835 y Karl A. von Basedow en 1840 también descri-
bieron la coexistencia del hipertiroidismo y la OA. Sin 
embargo, von Basedow fue quien en 1840, en su trabajo 
Exoftalmos por hipertrofia del tejido en la órbita, reconoce 
que el exoftalmos no se debía a cambios en el globo ocu-
lar, sino en el tejido retroocular. 
EPIDEMIOLOGÍA
Los aspectos epidemiológicos más importantes de la 
OA indican que cerca de 50% de los pacientes con 
enfermedad de Graves tienen OA y hasta en 80% se 
observan alteraciones retrooculares con estudios de 
tomografía computarizada. Sin embargo, sólo en el 20 al 
30% la OA es aparente clínicamente. Esta enfermedad se 
puede identificar también en 4 a 11% de pacientes con 
tiroiditis de Hashimoto o hipotiroidismo y entre 6 y 7% 
de individuos eutiroideos.
La OA es más frecuente en personas caucásicas 
(42%) que en asiáticas (7%) y tiene una prevalencia si-
milar a la del adulto en pacientes con enfermedad de 
Graves juvenil (33%).
En el estudio realizado en el Condado de Olmsted, 
Minnesota, EUA, se observó que la incidencia de orbito-
patía autoinmunitaria ajustada para la edad en mujeres 
fue de 16 casos por 100 000 habitantes por año y de 
2.9 casos en hombres. Se identificó que la OA tenía una 
aparición bimodal en relación con la edad y el género 
(40 a 44 años y 60 a 64 años en la mujer en compara- 
ción con 45 a 49 años y 65 a 69 años en el hombre). 
En este contexto, en estudios poblacionales realizados en 
Europa, China e India, la enfermedad tuvo una prevalen-
cia de entre 0.1 y 0.3%. En un estudio poblacional danés 
se observó que la incidencia de moderada a grave fue de 
16.1 por millón de habitantes por año (26.7 en mujeres 
y 5.4 en hombres).
Con base en los estudios relacionados con el mo-
mento de inicio de la OA, se ha concluido que entre 70 y 
80% de los casos se inició dentro de los 18 meses antes y 
18 meses después del diagnóstico de la disfunción tiroi-
dea. Si se considera la relación temporal entre la OA y el 
hipertiroidismo, en casi 20% de los casos la OA precede a 
la manifestación del hipertiroidismo. Entre 20 y 40% de 
los pacientes la OA es concurrente con la identificación 
del hipertiroidismo y en 40% de los casos la OA ocurre 
después del diagnóstico de hipertiroidismo.
Repercusión de la orbitopatía 
autoinmunitaria en salud pública
La OA moderada y grave tiene un impacto significativo 
en la calidad de vida y en la actividad laboral del paciente.
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164  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 16)
En un estudio alemán que incluyó a pacientes no 
seleccionados que tenían OA, se observó que 21.9% de 
ellos quedaron temporalmente inhabilitados de sus ac-
tividades laborales y 5.6% lo estuvieron de manera per-
manente. Un 2.3% perdió su trabajo y 4.2% tuvo retiro 
temporal prematuro. La duración de la ausencia laboral 
correlacionó en forma significativa con la gravedad de 
la enfermedad (P = 0.015) y la incapacidad laboral con 
diplopía (P < 0.001). En este estudio se observó también, 
en consecuencia, que el padecimiento tenía un impacto 
importante en los costos laborales directos e indirectos. 
INMUNOPATOGENIA
Los datos clínicos que se observan en los pacientes con 
OA se deben a la compresión mecánica por el incremen-
to de volumen que sufre el tejido conectivo retroocular 
y los músculos extraoculares, y al proceso inflamatorio 
retroocular. Esos cambios tienen un origen autoinmuni-
tario, el cual favorece la diferenciación de algunos grupos 
celulares hacia un fenotipo proinflamatorio. 
Como parte de la respuesta autoinmunitaria está la 
producción de inmunoglobulinas estimulantes del recep-
tor de TSH (TSI). El receptor de TSH, además de expre-
sarse en la tiroides y otros órganos, también se expresa en 
el tejido retroocular. 
TIPO DE CÉLULAS INVOLUCRADAS 
EN LOS CAMBIOS RETROOCULARES
Los fibroblastos son células mesenquimatosas que se en-
cuentran inmersas en el tejido conectivo, cuya función 
es reparar y remodelar el tejido lesionado. También ac-
túan como células presentadoras de antígenos al expresar 
HLA-DR. Estas células tienen cambios específicos de-
pendiendo del órgano en donde se encuentren, por lo 
que la producción de colágeno y de glucosaminogluca-
nos es diferente. Así, los fibroblastos de la piel son dife-
rentes a otros localizados en diversos órganos. 
Los fibroblastos que residen en la órbita son célu-
las con múltiples prolongaciones y, como característica 
principal, no expresan el antígeno de superficie CD34 
(fibroblastos CD34–). Estos fibroblastos expresan tres 
tipos diferentes de sintasa de ácido hialurónico (HAS), 
sin embargo, no expresan la enzima hialuronidasa, por lo 
que a diferencia de los fibroblastos de la piel, son inca-
paces de degradar el ácido hialurónico secretado, lo que 
explica su depósito en los pacientes con orbitopatía au-
toinmunitaria.
En la órbita se encuentran dos subtipos de fibroblas-
tos los que expresan el antígeno de superficie timocito-1 
(Thy-1), denominado CD90, y los que carecen de él. 
Esta diferencia en el fenotipo se asocia con una capaci-
dad de diferenciación distinta. Los fibroblastos Thy-1+ se 
pueden diferenciar hacia miofibroblastos mediante el es-
tímulo del factor de crecimiento transformante (TGF-β, 
del inglés, Transforming growth factor β) y se encuentran 
revistiendo los músculos extraoculares. Los fibroblastos 
Thy-1– se pueden diferenciar hacia adipocitos por es-
tímulo de receptor g activado por proliferador de peroxi-
soma (PPAR-ɤ), y se encuentran en el tejido adiposo re-
troocular. Sólo 30% de los fibroblastos del tejido adiposo 
son Thy-1+. 
Células de la órbita en que se expresa 
el receptor de TSH 
Los fibroblastos CD34– de la órbita de individuos sanos 
no expresan el receptor de TSH. Sin embargo, se ha ob-
servado que en el tejido de pacientes con orbitopatía au-
toinmunitaria existe una población mixta de fibroblastos 
CD34– y CD34+, en donde sólo aquellos que expresan 
el marcador CD34, expresan también el receptor TSH 
(fibroblastos CD34+). 
Procedencia de los fibroblastos CD34+
Los fibrocitos son un subtipo de monocitos circulantes 
que expresan en su superficie el marcador CD34, y que 
tienen una gran plasticidad fenotípica, como células pre-
sentadoras de antígenos, y dependiendo del tejido que 
infiltren, con capacidad para diferenciarse hacia adipoci-
tos, miofibroblastos u osteoblastos. In vitro, cuando estos 
fibrocitos periféricos entran en contacto con linfocitos 
CD4+ no activados modifican su fenotipo al de un fibro-
blasto (fibroblasto CD34+). En los pacientes con enfer-
medad de Graves es probable que esta interacción fibro-
cito-linfocito se lleve a cabo en el espacio retroocular. 
Los fibrocitos expresan el receptor de TSH, además 
de proteínas relacionadas con la síntesis de hormonas ti-
roideas, como tiroglobulina,simportador sodio-yoduro 
(NIS) y peroxidasa tiroidea (TPO). La expresión NIS 
y TPO en los fibrocitos es dependiente de la expresión 
del gen AIRE, que también regula la expresión de facto-
res de transcripción presentes en las células foliculares, 
como son Pax8 y factor de transcripción tiroidea (TTF-1, 
del inglés, Thyroid Transcription Factor) que también se 
encuentran en los fibrocitos. Resulta interesante que los 
fibrocitos de pacientes sanos cuenten con la maquinaria 
necesaria para la producción de hormonas tiroideas. 
Sin embargo, a diferencia de las células foliculares, 
los fibrocitos no expresan la adenilato-ciclasa y por lo 
tanto no producen monofosfato de adenosina cíclica 
(cAMP), que constituye parte de la vía de señalización 
principal del receptor de TSH en la célula folicular. En 
los fibrocitos esta vía de señalización está mediada por la 
producción de proteínacinasa B (PKB/AKT).
Al diferenciarse los fibrocitos en fibroblastos, estos 
conservan la capacidad de expresar el receptor de TSH 
y el resto de proteínas involucradas en la síntesis de hor-
monas tiroideas. Los fibrocitos de pacientes con enfer-
medad de Graves tienen una mayor expresión del recep-
tor de TSH en comparación con fibrocitos de pacientes 
sanos (70 vs 36%, P < 0.05). Sin embargo, llama la aten-
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Orbitopatía tiroidea 165
ción que en los pacientes con enfermedad de Graves la 
expresión del receptor de TSH es mayor en los fibrocitos 
circulantes que en los fibroblastos de la órbita.
Disminución de la capacidad de expresión 
del receptor de TSH en los fibrocitos 
al diferenciarse hacia fibroblastos
Al evaluar la producción de mRNA del receptor de TSH, 
en cultivos de tejido retroocular de pacientes con enfer-
medad de Graves (lo que implica una población mixta de 
fibroblastos CD34–/CD34+), se observó que la concen-
tración de mRNA fue similar a la observada en cultivos 
que contenían sólo células CD34–. Sin embargo, al sepa-
rar las líneas celulares se observó que la concentración de 
mRNA se elevó en los cultivos con CD34+, mientras que 
en los cultivos con CD34– se mantuvo una concentración 
similar a la observada con la población mixta. Esto su-
giere que existe una comunicación entre células CD34+ 
y CD34–, en donde las células CD34– ejercen un efecto 
inhibidor en la expresión del receptor de TSH en las cé-
lulas CD34+ (regulación paracrina).
Efecto de la inmunoglobulina estimulante 
del receptor de TSH al unirse al receptor 
de TSH de los fibroblastos
En pacientes con enfermedad de Graves las concentra-
ciones sanguíneas elevadas de IL-6 se asocian con orbito-
patía autoinmunitaria (440 vs 81.6 pg/mL en pacientes 
con y sin OA, respectivamente), con mayor tiempo de 
evolución (694 vs 215.8 pg/mL en personas con > 1 año 
y < 1 año, respectivamente) y con mayor inflamación 
(513.3 vs 96.9 pg/mL en enfermos con mayor activi-
dad inflamatoria y sin actividad inflamatoria, respecti- 
vamente).
Tanto los fibrocitos como los fibroblastos produ-
cen IL-6. Aunque las concentraciones elevadas de IL-6 
observadas en los pacientes con enfermedad de Graves 
dependen en especial de los fibrocitos, tener una mayor 
proporción de fibrocitos no se asocia con un mayor grado 
de actividad. 
La producción de IL-6 está mediada por la activación 
del receptor de TSH, por lo que la unión de las TSI al 
receptor incrementta las concentraciones de IL-6. Dado 
que la señalización está mediada por PKB, la administra-
ción de inhibidores de PKB, así como de dexametasona, 
disminuyen la producción de IL-6. 
Aumento de tejido graso 
del espacio retroocular
A diferencia de los fibroblastos CD34– que pueden dife-
renciarse en adipocitos mediante el estímulo de PPAR-ɤ, 
los fibroblastos CD34+ se diferencian en adipocitos me-
diante el estímulo de IGF-1; los fibroblastos CD34– no 
expresan el receptor de IGF-1. 
En pacientes con enfermedad de Graves, así como 
en otras enfermedades autoinmunitarias (como artritis 
reumatoide), existe un segundo autoanticuerpo; una 
inmunoglobulina estimulante del receptor de IGF-1 
(IGF1-SI). Cuando este segundo autoanticuerpo se une 
al receptor de IGF-1 de los fibroblastos CD34+ favorecen 
su diferenciación hacia adipocitos. Al diferenciarse en 
adipocitos se incrementa su capacidad de expresión del 
receptor de TSH, similar a la observada en los fibrocitos. 
Esto sugiere que al diferenciarse recuperan su capacidad 
de síntesis del receptor de TSH. 
Desarrollo de la respuesta inmunitaria local
Todos los cambios que se dan en la órbita son el conjun-
to de un proceso continuo de cambios mediados por la 
producción de citocinas proinflamatorias y factores de 
crecimiento. Se describen numerados para facilitar su 
comprensión (figura 16-1).
1. La interacción fibrocito-linfocito se efectúa a través 
de la unión del marcador CD40 en los fibrocitos y 
el ligando de CD40 en los linfocitos. Esta interac-
ción fibrocito-linfocito desencadena la activación 
del linfocito y con ello el aumento en la producción 
de IFN-ɤ, éste a su vez estimula a los fibroblastos 
(CD34+ y CD34–) para que se incremente la expre-
sión de CD40 y con ello se logre la activación de más 
linfocitos. 
2. El estímulo de los IGF1-SI en los fibroblastos CD34+ 
tiene dos efectos, uno sobre su diferenciación hacia 
adipocito (con un perfil proinflamatorio), y el segun-
do sobre la producción de factores quimiotácticos de 
linfocitos y mastocitos (IL-16 y RANTES). De esta 
forma se incrementa el número de linfocitos en el 
tejido retroocular. 
3. El aumento en la expresión del receptor de TSH en 
los adipocitos potencia el efecto de las TSI, con lo 
que se incrementa la producción de IL-6.
4. Los linfocitos CD4 también expresan el receptor de 
IGF-1, que al ser estimulados por las IGF1-SI induce 
un aumento en la producción de citocinas proinfla-
matorias (IL-2, IL-8 y TNFa). 
5. El estímulo de las TSI incrementa la producción de 
IL-1β, que junto con el efecto de las IGF1SI estimula 
la síntesis y secreción de ácido hialurónico y otros 
glucosaminoglucanos.
6. El receptor de TSH se coexpresa con el receptor de 
IGF-1, es decir, se encuentran formando un comple-
jo. Al agregar un inhibidor del receptor de IGF-1, en 
presencia de TSH, se induce una disminución en la 
síntesis de IL-6, tanto en fibrocitos de pacientes con 
enfermedad de Graves como de individuos sanos. 
Esta inhibición se da a través de la disminución de 
PKB. Este efecto inhibitorio también se observa en la 
síntesis del ácido hialurónico, la cual también dismi-
nuye a través de la vía de PKB. Esta serie de procesos 
explica el efecto potenciador que tienen las IGF1-SI 
sobre la respuesta de estimulación con las TSI.
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166  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 16)
HISTORIA NATURAL DE LA ORBITOPATÍA 
AUTOINMUNITARIA
Frecuencia de progresión de la OA durante 
el tratamiento con fármacos de acción 
antitiroidea
El curso natural de la OA lo influye el restablecimiento 
del eutiroidismo en los pacientes hipertiroideos. Existen 
pocos estudios de series de casos que evalúan la historia 
natural de la OA leve durante y después del tratamiento 
del hipertiroidismo con medicamentos de acción antiti-
roidea. En tres estudios prospectivos que incluyeron 298 
casos se observó que en 47, 58 y 64% de los pacientes 
hubo mejoría de la OA durante el tratamiento con fár-
macos de acción antitiroidea. Permaneció estable en 49, 
39.6 y 22% de los casos y en 4, 2.4 y 14% la OA pro-
gresó de forma moderada a grave, respectivamente. De 
los datos anteriores se puede concluir que en 95% de 
los pacientes con OA leve, al inicio del tratamiento del 
hipertiroidismo con medicamentos antitiroideos, la OA 
tendrá mejoríao permanecerá estable y en casi 5% exis-
tirá progresión a una forma moderada o grave.
Uno de estos estudios evaluó un grupo de 194 pa-
cientes hipertiroideos que no tenían OA al inicio de su 
tratamiento con medicamentos de acción antitiroidea el 
cual duró 18 meses. En este grupo 87% permaneció sin 
OA, 10% tuvo OA leve y 2.6% progresó de OA modera-
da a grave durante su seguimiento prospectivo.
Cuadro clínico
Manifestaciones clínicas de la OA
El incremento del tejido retroocular y de los músculos 
extraoculares como consecuencia de la producción de 
glucosaminoglucanos, así como del edema y del proceso 
inflamatorio local impiden el drenaje venoso adecuado. 
Al aumentar el volumen retroocular el ojo se desplaza 
hacia delante desarrollándose la proptosis. A su vez, los 
músculos extraoculares y palpebrales crecidos y fibróti-
cos, restringen la movilidad ocular y causan diplopía y 
retracción palpebral respectivamente.
La retracción la origina la activación simpática y 
el hipertiroidismo, así como la retracción refleja del 
músculo elevador del párpado. En esta última, la fibro-
sis del músculo recto inferior provoca que se retraiga el 
párpado superior al tratar de dirigir el globo ocular hacia 
arriba. Por último, la proptosis impide que el párpado se 
mueva sobre el ojo, provocando exposición escleral y en 
caso extremo, hasta luxación del globo ocular.
Figura 16-1. Inmunopatogenia de la OA. A partir de sangre periférica el fibrocito ingresa al tejido retroocular y origina el fibroblasto, que posee 
los mismos marcadores y receptores. Los linfocitos T CD4 estimulan la proliferación de fibroblastos y la producción de interleucinas por el ligan-
do de CD40. Cuando al fibroblasto lo estimula, la TSI aumenta la producción de IL-6. Este fibroblasto se diferenciará a preadipocito y adipocito 
mediante la inducción de la inmunoglobulina estimulante del receptor de IGF1 (IGF1-SI). La IGF-S1 estimula al fibroblasto para la producción de 
factores quimiotácticos. Si el fibroblasto posee Thy-1, el estímulo de TGF-β condiciona que se diferencie a miofibroblasto. Tanto las TSI como 
las citocinas del linfocito T inducen la síntesis y secreción de ácido hialurónico que se localizará entre las fibras musculares, e incrementará 
el volumen de los músculos extraoculares. Los fibroblastos CD34– pueden inhibir la expresión del receptor de TSH en los fibroblastos CD34+ 
(puntas de flechas).
Linfocito T CD4
Fibroblasto
Adipocito
Fibrocito
Ácido hialurónico
TSH-R
IGF1-R
IGF1-R
IGF1-SI
TSI
CD34
CD40L
CD34–
CD34+
CD40
CD34
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Orbitopatía tiroidea 167
Los cambios anteriores predisponen al desarrollo de 
queratitis por exposición corneal, en especial si existe 
retracción palpebral y falta de oclusión completa duran-
te el parpadeo o al dormir, así como por salida de lágri-
mas o epífora. El aumento de volumen de los músculos 
extraoculares en el nivel del ápex de las órbitas puede 
comprimir al nervio óptico y causar neuropatía óptica, 
la cual se asocia con el desarrollo de amaurosis en el ojo 
involucrado si continúa este proceso.
El edema de la conjuntiva bulbar (denominado que-
mosis), la hiperemia conjuntival y edema periorbitario se 
originan por inflamación local y drenaje venoso inade- 
cuado. Estos cambios son más visibles por la mañana, 
ya que durante la noche los componentes del comparti-
mento retroocular reducen aún más el drenaje venoso al 
encontrarse el paciente acostado. Además, puede haber 
ingurgitación de los vasos en las regiones de inserción de 
los rectos mediales.
El dolor ocular es otro síntoma de la orbitopatía au-
toinminitaria y se explica por los cambios inflamatorios y 
congestivos retrooculares, por lo que el paciente lo perci-
be por detrás de los globos oculares y con el movimiento 
de la mirada, o ambos.
Evaluación clínica 
Factores de riesgo 
para la expresión clínica de la OA
Existen diversos factores de riesgo para la susceptibilidad 
y expresión clínica de la OA. En los caucásicos el alelo 
de susceptibilidad prominente es el DRB1*03:01 y en los 
asiáticos el HLA-B*46. En este contexto, en países euro-
peos se han encontrado que el polimorfismo del CTLA-4 
(antígeno de linfocitos-T citotóxicos-4) A/G confiere un 
mayor riesgo de OA. 
Alrededor de 40% de los pacientes con OA fuman. 
El tabaquismo confiere un riesgo relativo de 2 a 7.7 ve-
ces mayor para el desarrollo de la enfermedad. El riesgo 
relativo es mayor en fumadores activos que consumen 
más de 20 cigarrillos al día y se reduce de manera impor-
tante en quienes dejan de fumar. El tabaquismo pasivo 
también puede incrementar el riesgo relativo del pade-
cimiento.
Se han identificado como factores de riesgo algunos 
relacionados con la gravedad del hipertiroidismo (T3 > 
5 nmoL o > 325 ng/dL), la existencia de anticuerpos 
contra el receptor de TSH (TBII con > 50% de inhibi-
ción o TSI > 8.8 UI/L) y el hipotiroidismo no tratado en 
forma adecuada.
Evaluación de la actividad de la OA
La evaluación clínica se realiza junto con un oftalmólo-
go y de acuerdo con el consenso del grupo EUGOGO 
(European Group on Graves’ Orbitopathy). La Sociedad 
Internacional de Enfermedades Oculares Tiroideas de-
sarrolló también un sistema de evaluación que emplean 
con más frecuencia algunos oftalmólogos que atienden a 
los pacientes con OA. 
Al evaluar a un paciente con OA deben considerarse 
tanto la actividad como la gravedad de la enfermedad 
ocular. La actividad denota el proceso inflamatorio y la 
gravedad establece el grado de déficit funcional o cos-
mético. 
Al inicio la actividad clínica de la OA se evalúa a 
través de siete manifestaciones (dos síntomas y cinco sig-
nos) y durante el seguimiento prospectivo del paciente 
se adicionan tres signos más. Cada una de las manifesta-
ciones clínicas de actividad inflamatoria se califica con 
un punto basándose en las imágenes de OA moderada 
o grave.
Los criterios para la evaluación inicial de la fase acti-
va de la OA se describen mejor con el puntaje de activi-
dad clínica o CAS (Clinical Activity Score):
1. Dolor orbitario espontáneo.
2. Dolor orbitario con el movimiento de la mirada.
3. Edema palpebral que se considera debido a oftalmo-
patía activa (fase inflamatoria).
4. Eritema palpebral.
5. Hiperemia conjuntival que se considera por oftal-
mopatía activa (fase inflamatoria).
6. Quemosis.
7. Inflamación de la carúncula o la plica.
 En el seguimiento prospectivo del paciente se 
adicionan al puntaje:
• Incremento de > 2 mm en la proptosis.
• Disminución en el movimiento ocular en cual-
quier dirección de > 8 grados.
• Disminución en la agudeza visual equivalente a 
1 línea de Snellen.
Cada uno de los síntomas y signos que evalúa este siste-
ma tiene el valor de un punto. Es importante mencionar 
que cada punto se otorga sólo si los signos clínicos son 
moderados o graves (véase atlas del EUGOGO en http://
www.eugogo.eu/clinical_evaluation.php). Si el pacien-
te tiene un puntaje inicial de tres o más, es candidato 
a tratamiento con esteroides inmunosupresores, ya que 
se considera que la enfermedad es de moderada a gra-
ve y su probabilidad de respuesta favorable es alrededor 
de 60%; si el CAS es ≥ 4 la probabilidad de respuesta 
adecuada es cercana a 80%. La decisión de este trata-
miento y su duración dependerá de la coexistencia de 
otras comorbilidades, como se establece en el consenso 
del EUGOGO.
Evaluación de la gravedad de la OA
La historia natural de la gravedad de la enfermedad la 
describió por vez primera Francis F. Rundle en 1945, al 
seguir de forma prospectiva a varios pacientes con este 
trastorno ocular. Durante el estudio prospectivo observó 
el desarrollo de una curva ascendente relacionada con la 
gravedad de la proptosis y que denominó fase dinámica, 
que permanecía estable por algunos meses y en forma 
subsecuente se reducía sin desaparecer,dando origen a lo 
que denominó fase estática. En 1957, Rundle correlacio-
nó la evolución de la proptosis con la movilidad ocular 
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168  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 16)
y la retracción palpebral, observando una relación entre 
una mayor proptosis y retracción palpebral y una menor 
movilidad ocular durante la fase dinámica. 
Con esta base, la gravedad considera otras alteracio-
nes oculares coexistentes y no sólo la actividad inflama-
toria en la OA. De esta forma existen diversas posibili-
dades de asociación entre la actividad inflamatoria y la 
gravedad de la OA. Utilizando como ejemplo situaciones 
extremas se puede entender mejor la coexistencia de ac-
tividad y gravedad de la OA. En un paciente, durante la 
fase inicial o dinámica de la OA, puede coincidir una 
actividad inflamatoria moderada con un CAS > 3 y 
una gravedad importante por diplopía constante y neu-
ropatía óptica, o ambas (figura 16-2). Si un paciente con 
varios meses de evolución de la OA tiene proptosis > 3 
mm asociada con retracción palpebral > 2 mm y exposi-
ción corneal leve así como diplopía inconstante y CAS de 
1 punto, se consideraría que tiene OA con gravedad mo-
derada y actividad inflamatoria leve (figura 16-3). En el 
primer ejemplo el tratamiento con esteroides inmunosu-
presores reducirá la actividad inflamatoria y la gravedad 
de la OA (figura 16-2) y en el segundo caso las alteracio-
nes oculares no tendrían una respuesta adecuada a ese 
tratamiento y se podría tratar con cirugía (figura 16-3).
La gravedad de la OA establece el grado de déficit 
funcional o cosmético. Como se muestra en el cuadro 
16-1, la gravedad incluye siete elementos clínicos y se 
considera de grado leve, moderado y grave. 
En relación con los elementos clínicos de gravedad 
es importantes precisar algunos aspectos. El de involucro 
de tejidos blandos se refiere a la actividad inflamatoria 
ocular y en consecuencia al puntaje de actividad clínica 
(CAS). El involucro de tejidos blandos es leve cuando 
el CAS es hasta 2 puntos, moderado si es de 3 a 4 y grave 
si es de 5 o más puntos. En población mexicana se con-
sidera que existe proptosis cuando el valor medido con 
exoftalmómetro de Hertel es mayor de 15 mm en mu-
jeres y 17 mm en hombres. Algunos autores sugieren un 
valor mayor de 17 mm en ambos géneros. Se considera 
que existe neuropatía óptica si la papila o disco óptico 
se encuentra edematizado o atrófico o bien existen dos 
de las siguientes alteraciones: disminución de la percep-
ción del color, pérdida del reflejo de asa aferente (la luz 
directa en el ojo afectado no es suficiente para mantener 
la constricción pupilar consensual previamente evocada 
y la pupila se dilata) y reducción de la agudeza visual, o 
ambos.
Por definición, las alteraciones que ponen en riesgo 
la visión (ulceración corneal, neuropatía óptica y sublu-
xación del globo ocular) se consideran como graves y re-
quieren atención inmediata.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Se debe evaluar el estado de la función tiroidea del pa-
ciente realizando pruebas de función tiroidea. En caso de 
existir disfunción se deberá tratar en forma apropiada y 
mantener al paciente eutiroideo. 
Se han identificado diversas variables clínicas y de 
laboratorio que se asocian con el riesgo de progresión 
de la enfermedad en pacientes fumadores que recibirán 
Mayor
severidad
Menor
severidad
Actividad
Inmunosupresión
Gravedad
Tiempo en meses
Cambio en la actividad
y severidad
Figura 16-2. Curva de Rundle y de actividad de la OA. La curva de línea continua denota la actividad de la OA que a través del tiempo se asocia 
con diversos niveles de gravedad representada por la curva de Rundle en línea discontinua. Si en el punto de mayor actividad inflamatoria, 
determinada por un CAS > 3, se administra tratamiento inmunosupresor, el grado de actividad y gravedad se reduce en forma significativa en 
la mayoría de los pacientes, modificándose el perfil evolutivo, como se muestra en el área de la curva inferior. 
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Orbitopatía tiroidea 169
tratamiento para hipertiroidismo con 131I. Estas variables 
son T3 > 5 nmoL o > 325 ng/dL y TBII (inmunoglobuli-
na inhibidora de la unión de TSH) con > 50% de inhibi-
ción o TSI > 8.8 UI/L; progresión de la OA en los últimos 
tres meses y el hipotiroidismo no tratado en forma 
adecuada.
Durante los últimos años se ha intentado establecer 
la actividad de la OA a través de la medición de anticuer-
pos contra el receptor de TSH, de la concentración de 
glucosaminoglucanos en sangre y orina, de citocinas en 
sangre y resonancia magnética cuantitativa y gammagra-
fía orbitaria. Sin embargo, si bien existe cierta asociación 
entre dichas variables y la actividad de la OA, ninguna 
por sí sola es del todo confiable para predecir con pre-
cisión la respuesta al tratamiento. En este contexto, un 
estudio reciente ha propuesto modelos matemáticos ba-
sados en coeficientes de regresión de las variables men-
cionadas, con el fin de predecir la respuesta o la falla a 
la radioterapia orbitaria en pacientes candidatos a ese 
tratamiento. Sin embargo, la aplicación de esos modelos 
matemáticos es costosa por todas las variables que se re-
querirían para su aplicación y es innecesaria en la mayor 
parte de los pacientes.
ESTUDIOS DE IMAGEN
En la evaluación clínica y el diagnóstico diferencial de la 
OA pueden ser de utilidad diversos estudios de imagen. 
La resonancia magnética (RM) permite detallar la ana-
tomía orbitaria a través de cortes axiales y coronales, y 
así conocer el estado en que se encuentran las estructu-
Figura 16-3. Curva de Rundle y tratamiento inmunosupresor. La administración de tratamiento inmunosupresor en ausencia de actividad infla-
matoria (curva de línea continua) no modifica el curso natural de la gravedad (curva de línea discontinua) de la OA. 
Mayor
severidad
Menor
severidad
Actividad
Inmunosupresión
Gravedad
Tiempo en meses
Sin cambio significativo
en la gravedad
Cuadro 16-1. Grado de severidad de la OA de acuerdo con las manifestaciones clínicas del paciente
Grado Retracción 
palpebral
Tejidos blandos Proptosis Diplopía Exposición 
corneal
Nervio 
óptico
Leve < 2 mm Leve < 3 mm Transitoria o au-
sente
Ausente Normal
Moderado > 2 mm Moderado > 3 mm Inconstante con 
la mirada extrema
Leve Normal
Grave > 2 mm Grave > 3 mm Constante con la 
mirada primaria
Leve Normal
Riesgo en la vi-
sión
–– –– (Subluxación) –– Grave Compresión
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170  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 16)
ras involucradas en la OA (músculos extraoculares, gra-
sa retroocular y nervio óptico). La RM es el estudio de 
imagen de mayor utilidad en la evaluación radiológica 
de la enfermedad, ya que se puede precisar si el involu-
cro de los músculos extraoculares se debe a un proceso 
inflamatorio activo o bien a un proceso residual sin infla-
mación activa, mediante la identificación de incremento 
de la señal en las imágenes en T2 con supresión de grasa 
y en imágenes en T1 con saturación de grasa a través de 
la administración de gadolinio. De igual forma, es posible 
conocer el grosor de los músculos extraoculares así como 
su inserción en el globo, ya que en la miositis primaria 
relacionada con la enfermedad inflamatoria orbitaria por 
IgG4 está involucrada la inserción tendinosa. Asimismo, 
se puede establecer si existe compresión del nervio ópti-
co por los músculos extraoculares a nivel del agujero óp-
tico, lo que condicionaría neuritis óptica y disminución 
o pérdida de la visión.También es posible identificar el 
incremento de la grasa retroocular y en las secuencias 
axiales en T1 se puede medir con mucha exactitud la 
proptosis del paciente.
La RM se ha utilizado también para determinar, en 
secuencias T2 y TRIM, si existirá una mayor probabili-
dad de respuesta al tratamiento con esteroides y dicha 
respuesta puede seguirse mediante la intensidad de señal 
(SI) y la relación de SI (SIR).
La RM es de utilidad en el diagnóstico diferencial 
de otras enfermedades que pueden semejar a la OA o 
cuando ésta es unilateral, lo que se observa en 15% de 
los pacientes con enfermedad de Graves. Entre estas en-
fermedades con involucro orbitario están los procesos 
inflamatorios, neoplásicos, vasculares, neurológicos, reu-
matológicos e inmunitarios.
La tomografía computarizada helicoidal (TAC-H) 
de las órbitas es un estudio que en la actualidad se em-
plea para la planeación del tratamiento quirúrgico de la 
OA mediante descompresión orbitaria, ya que brinda 
una imagen clara de las estructuras óseas, del ápex orbi-
tario y de los senos paranasales. También es útil en el se-
guimiento posoperatorio de la descompresión orbitaria. 
Se emplea cuando no está disponible la RM.
El ultrasonido orbitario es de poca sensibilidad y 
precisión y el gammagrama con octreoscan es poco espe-
cífico, tiene una alta variabilidad entre observadores y no 
ofrece una morfología orbitaria detallada. 
TRATAMIENTO
Se debe considerar el estado de la función tiroidea, la fase 
evolutiva en que se encuentra la actividad inflamatoria 
y la gravedad coexistente, la historia de tabaquismo, las 
comorbilidades y los factores de riesgo asociados con el 
tratamiento que se utilizará. Todo paciente con OA mo-
derada o grave deberá referirse a una institución médica 
donde existan expertos en su tratamiento.
En cualquier momento de la evolución de la orbito-
patía autoinmunitaria se deberá: 
1. Tratar en forma adecuada la disfunción tiroidea para 
mantener al paciente eutiroideo. Los enfermos con 
hiper o hipotiroidismo son más propensos a tener 
OA grave que los eutiroideos. El tratamiento del hi-
pertiroidismo con fármacos de acción antitiroidea, 
manteniendo un estado constante de eutiroidismo 
(utilizando o no sustitución tiroidea al mismo tiem-
po), se asocia con una mejoría de la OA leve entre 40 
y 60% de los pacientes.
2. Suspender el tabaquismo, ya que favorece el desarro-
llo y la progresión de la OA preexistente, reduce la 
eficacia del tratamiento de la OA y favorece la pro-
gresión de la OA en los pacientes tratados con 131I. 
En pacientes con síntomas de exposición corneal se 
podrán utilizar lágrimas artificiales y geles lubricantes 
protectores de la córnea durante la noche. En aquellos 
con fotofobia se sugerirá el uso de lentes oscuras y en 
quienes tengan diplopía sintomática el uso de prismas, 
que deberá ser prescrito por un oftalmólogo. El edema 
palpebral puede mejorar con la elevación de la cabecera 
de la cama y prescripción de diuréticos. 
Tratamiento farmacológico para la OA leve
Se han realizado estudios clínicos prospectivos, aleato-
rios y controlados que han mostrado la utilidad del sele-
nio y la bromocriptina en el tratamiento de la OA leve. 
El selenio tiene efectos sobre la respuesta inmunitaria 
(reduce expresión de HLA-DR en las células foliculares 
y la producción de TSI y anticuerpos antitiroideos, e in-
hibe la síntesis de citocinas y prostaglandinas) y neutrali-
za la generación de radicales libres de oxígeno. En un es-
tudio clínico italiano prospectivo, aleatorio y controlado 
se comparó la utilidad del selenio y pentoxifilina contra 
placebo, en pacientes con OA leve. En este estudio se ob-
servó que el selenio en dosis de 100 μg 2 veces al día por 
6 meses en pacientes con OA leve, redujo de manera sig-
nificativa la actividad inflamatoria (evaluada con CAS) 
y la progresión de la OA y mejoró la calidad de vida del 
paciente en un seguimiento prospectivo de 6 a 12 meses. 
De igual forma se ha utilizado bromocriptina en 
pacientes con OA leve. También tiene efectos inmuno-
moduladores (reduce la proliferación de linfocitos T y 
la producción de inmunoglobulinas por linfocitos B) e 
inhibe la secreción del factor de crecimiento vascular 
endotelial. En forma reciente se realizó en el Instituto 
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición un estudio 
clínico prospectivo, aleatorio y controlado en el que se 
comparó la utilidad de la bromocriptina y pentoxifilina 
contra placebo en pacientes con OA leve. La bromocrip-
tina se administró en dosis de 2.5 mg, 2 veces al día y 
se observó disminución significativa de la proptosis y la 
actividad inflamatoria, así como mejoría en la calidad de 
vida (figura 16-4).
En ambos estudios, la pentoxifilina en dosis de 600 
mg y 400 mg, 2 veces al día, respectivamente, también 
mejoró, aunque en menor cuantía, la proptosis y la ac-
tividad inflamatoria en pacientes con OA leve. La pen-
toxifilina tiene efectos antiinflamatorios e inmunomodu-
ladores y sobre la expresión de HLA-DR y la secreción 
de glucosaminoglucanos por los fibroblastos orbitarios.
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Orbitopatía tiroidea 171
Tratamiento de la orbitopatía 
autoinmunitaria moderada a grave
La OA con actividad inflamatoria moderada a grave me-
jora en forma adecuada en el 60 a 80% de los pacientes 
tratados con glucocorticoides orales e intravenosos. En 
algunos de estos casos se ha utilizado radioterapia orbi-
taria en forma conjunta. En caso de existir neuropatía 
óptica, el tratamiento debe incluir glucocorticoides in-
travenosos y si no existe respuesta se deberá realizar des-
compresión orbitaria. 
Cuando la respuesta es insuficiente con el tratamien-
to inmunosupresor y existe una OA moderada o grave 
inactiva y que condiciona un déficit funcional o cosmé-
tico, existen diversos procedimientos quirúrgicos para 
mejorarla. 
Glucocorticoides intravenosos y orales
Los pacientes con actividad inflamatoria importante 
identificada con un puntaje de actividad clínica CAS 
> 3, en la evaluación inicial, se deben tratar con bolos in-
travenosos de metil-prednisolona de acuerdo con lo esta-
blecido en el consenso del EUGOGO (figura 16-4). Este 
tratamiento se debe realizar en centros con experiencia. 
La dosis acumulada total no deberá exceder 8 g en un 
curso de tratamiento. Cuando la dosis de esteroide intra-
venoso es igual o mayor a 8 g, existe riesgo de mortalidad 
por insuficiencia hepática aguda, accidente vascular ce-
rebral o embolismo pulmonar. 
En un estudio clínico prospectivo donde se compa-
raron dosis altas de glucocorticoides intravenosos (dosis 
total de 8.45 g) para el tratamiento de neuropatía óptica 
y dosis bajas (dosis total de 4.5 g) para el tratamiento de 
OA moderada a grave, se observó que el incremento 
de transaminasas fue mayor en el grupo tratado con dosis 
altas, se presentó en las primeras seis semanas y fue ma-
yor en la hepatitis viral preexistente. En otros estudios se 
ha relacionado el uso de glucocorticoides intravenosos 
con el desarrollo de hepatitis autoinmunitaria.
Existen diversos protocolos de tratamiento con bolos 
intravenosos de metil-prednisolona que se han validado 
en estudios clínicos, incluso comparativos. El fármaco 
deberá administrarse en infusión durante 60 a 90 min y 
se vigilará el pulso y la presión arterial.
1. Protocolos de dosis bajas.
a) Metil-prednisolona 500 mg, 1 vez por semana, 
durante 6 semanas, seguido de 250 mg, 1 vez 
Tratamiento de la OA
Mantener eutiroideo al paciente
Suspender tabaquismo
Inactiva de grado
moderado a grave
Activa 
CAS > 3
OA leve
Medidas locales
Obervar evolución con el paciente eutiroideo
Sólo el 3 a 5% progresa a moderada-grave
OA moderada a grave OA que pone en
riesgo la visión
(neuropatía óptica)
Inactiva
estable
Inactiva
estable
Tratamiento opcional
Selenio
Bromocriptina
Metil-prednisolonaIV
(con o sin RT orbitaria)
Cirugía de
rehabilitación
Metil-prednisolona IV
Pobre respuesta
en 1 a 2 semanas
Descompresión orbitaria
inmediata
Inactiva
estable
Aún 
activa
Metil-prednisolona IV
(con o sin RT orbitaria)
Figura 16-4. Matriz de decisión terapéutica de la OA (CAS: puntaje de actividad clínica, IV: infusión intravenosa, RT: radioterapia externa).
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172  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 16)
por semana, durante 6 semanas (dosis acumu-
lada de 4.5 g).
b) Metil-prednisolona 500 mg diarios, por 3 días, 
durante 2 semanas, seguidos por 250 mg diarios, 
por 3 días, durante 2 semanas (dosis acumulada 
de 4.5 g). 
2. Protocolos de dosis altas.
a) Metil-prednisolona 15 mg/kg por ciclo, reparti-
da en días 1 y 3; en semanas 1, 3, 5, 7; seguidos 
de 7.5 mg/kg por ciclo, repartida en días 1 y 3; 
en semanas 9, 11, 13, 15 (dosis acumulada 4.9 
a 7.4 g).
b) Metil-prednisolona 15 mg/kg, 1 vez por sema-
na, sin pasar 1 g, durante 4 semanas, seguido de 
7.5 mg/kg, 1 vez por semana, durante 8 sema-
nas (dosis acumulada 8 g).
En cinco estudios clínicos aleatorios se demostró mayor 
eficacia de los glucocorticoides intravenosos en compara-
ción con los orales (82 vs 53.4%) y menor frecuencia de 
efectos adversos (42.6 vs 72.8%).
En un metaanálisis reciente que evalúa cuatro es-
tudios que comparan la eficacia de los glucocorticoides 
intravenosos contra los administrados por vía oral, se 
concluye que los primeros fueron significativamente me-
jores para reducir la actividad inflamatoria medida por 
CAS al final del seguimiento (diferencia media estanda-
rizada -0.64, 95% CI -1.11 a -0.17). Esta ventaja se debió 
principalmente a los resultados obtenidos en pacientes 
con OA grave con CAS inicial mayor de 5 (diferencia 
media estandarizada -0.86, 95% CI -1.24 a -0.49). No 
hubo diferencia en la proptosis, la retracción palpebral ni 
en la agudeza visual. 
En un estudio realizado entre los miembros de la 
Asociación Europea de Tiroides que trataban con este-
roides a pacientes con OA, las reacciones adversas no 
mortales como incremento en el peso, hipertensión arte-
rial y cambios cushingoides fueron más frecuentes en los 
tratados con glucocorticoides orales. Se reportaron dos 
casos de mortalidad que se trataron con una dosis total 
de 2.3 g cada uno. En quienes recibieron esteroides intra-
venosos, las reacciones adversas fueron menos frecuentes 
y además ocurrieron síntomas leves de enrojecimiento 
facial, dispepsia transitoria o palpitaciones durante la 
infusión o en las primeras 24 horas. Se reportaron tres 
muertes durante el tratamiento con esteroides intrave-
nosos y cuatro después del mismo. Seis de estos casos 
recibieron una dosis acumulada de 8 a 15 gramos. 
De la información derivada de estudios de series de 
casos que involucraron a 1 045 pacientes tratados con 
esteroides intravenosos, y en los que se disponía de infor-
mación sobre reacciones adversas, la morbilidad y morta-
lidad calculada fue de 6.5 y 0.6%, respectivamente. Con-
siderando estos riesgos se sugiere que los pacientes que 
se tratarán con dosis altas de glucocorticoides intraveno-
sos deberán ser evaluados en la búsqueda de disfunción 
hepática, marcadores virales y anticuerpos; la existencia 
de hipertensión arterial, diabetes mellitus, glaucoma, úl-
cera péptica e infección urinaria. 
Glucocorticoides orales
El uso de glucocorticoides por vía oral para el tratamien-
to de la OA moderada a grave ha mostrado eficacia en las 
manifestaciones inflamatorias de tejidos blandos ocula-
res, el involucro muscular de reciente inicio y la neuropa-
tía óptica en 50% de los pacientes. Existen varios esque-
mas de tratamiento con glucocorticoides orales. Tanto en 
el consenso del EUGOGO como el de la Clínica Mayo se 
sugiere una dosis inicial de 1 mg/kg de prednisona duran-
te un mes con una reducción subsecuente del esteroide 
en los siguientes 2 a 3 meses. La dosis máxima sugerida 
es de hasta 100 mg de prednisona al día. 
Tratamiento profiláctico 
con esteroides orales en la OA
Diversos estudios clínicos de cohorte retrospectiva y 
aleatorios han identificado un riesgo de entre 15 y 33% 
para el desarrollo o progresión de la OA después del tra-
tamiento del hipertiroidismo con 131I. Este mayor riesgo 
puede estar relacionado con el incremento de TSI des-
pués del tratamiento con yodo radiactivo.
Las personas fumadoras con OA que reciben 131I 
para el tratamiento de hipertiroidismo tienen una inci-
dencia de presentación o deterioro de la OA de 23 a 40% 
durante el primer año de seguimiento. De igual forma se 
han identificado como factores de mayor riesgo de ex-
presión o progresión de la OA una concentración de ≥ 5 
nmoL o > 325 ng/dL, anticuerpos contra el receptor de 
TSH (TBII con > 50% de inhibición o TSI > 8.8 UI/L) o 
el hipotiroidismo no tratado en forma adecuada.
La Asociación Americana de Tiroides y la Asocia-
ción Americana de Endocrinólogos Clínicos, con base 
en la evidencia de que la administración concurrente de 
esteroides y yodo radiactivo puede prevenir el empeo-
ramiento de la OA leve en pacientes fumadores o que 
tengan cualquiera de los factores de riesgo descritos, re-
comiendan la administración de prednisona en dosis de 
0.4 a 0.5 mg/kg, iniciándose en el día 1 a 3 después del 
yodo radiactivo, manteniéndose esa dosis por un mes y 
reduciéndola en los dos meses subsecuentes. Con este 
tratamiento se ha observado una reducción del riesgo de 
25 a 4%.
Recientemente se realizó un metaanálisis sobre el 
tratamiento con dos diferentes esquemas terapéuticos de 
glucocorticoides orales (0.4 a 0.5 mg/kg con reducción 
en 3 meses y 0.2 a 0.3 mg/kg durante 2 semanas y re-
ducción en 2 a 4 semanas), para la prevención de la pro-
gresión de la OA leve o con factores de riesgo, después 
del tratamiento con yodo radiactivo. La dosis más alta 
fue eficaz para la prevención de la progresión de la OA 
leve a moderada (OR 0.14 [CI 0.06 a 0.35], p < 0.01). 
La dosis más baja, al compararse contra placebo, tuvo 
también una buena eficacia (OR 0.20 [CI 0.07 a 0.60], 
p = 0.004). No hubo diferencia significativa entre las dosis 
(OR 1.7 [CI 0.52 a 5.52], p = 0.47) y en pacientes sin OA 
la profilaxis no tuvo efecto (OR 1.87 [CI 0.81 a 4.3]).
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Orbitopatía tiroidea 173
Tratamiento de pacientes 
con neuropatía óptica 
De acuerdo con la sugerencia del EUGOGO, los pacien-
tes con neuropatía óptica deberán recibir en forma inicial 
bolos de metil-prednisolona (figura 16-4). Si después de 
1 a 2 semanas no existe una respuesta adecuada o la dosis 
y duración del glucocorticoide intravenoso induce reac-
ciones adversas significativas, se efectuará descompresión 
orbitaria de manera inmediata. La descompresión orbita-
ria se realizará a pacientes con neuropatía óptica o ulce-
ración corneal que no toleren los glucocorticoides.
Aspectos clínicos adicionales 
que se deben seguir durante 
el tratamiento con glucocorticoides
En el seguimiento prospectivo de los pacientes con OA 
que han sido tratados con glucocorticoides, la función 
tiroidea deberá mantenerse normal y vigilarse la con-
centración de glucosa y electrolitos en sangre, la función 
hepática, las manifestaciones neurológicas y la presión 
arterial. 
En todos los pacientes que reciban glucocorticoides 
a largo plazo se recomienda administrar vitamina D3 y 
calcio, si no existe una contraindicación para su uso. El 
consenso del EUGOGO recomienda, además, bifosfona-
tos en aquellos casos que requieren más de tres meses de 
tratamiento. 
Rituximab 
El rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico 
humanizado anti-CD20 que depleta linfocitos B en es-
tado de maduración intermedia y células plasmáticasefímeras. Se ha utilizado en el tratamiento de linfomas 
y enfermedades inmunitarias, como artritis reumatoide. 
Su empleo también se ha descrito en reportes de caso 
y en series de casos con OA moderada a grave, algunos 
de los cuales no habían respondido a la combinación de 
distintos tratamientos. Estos reportes iniciales mostraron 
mejoría en la actividad inflamatoria y en la gravedad de 
la OA. 
Recientemente la Clínica Mayo realizó un estudio 
clínico prospectivo, aleatorio, doble ciego y controlado 
con placebo para establecer la eficacia del rituximab en 
pacientes con OA moderada a grave sin neuropatía ópti-
ca. El rituximab se administró en dos dosis de 1 000 mg 
IV separadas por dos semanas en un grupo de 13 pacien-
tes y otro grupo de 12 pacientes recibieron placebo. Los 
desenlaces en actividad y gravedad se evaluaron a las 24 
y 52 semanas respectivamente; los cambios observados 
en esos periodos no mostraron diferencias significativas 
entre ambos grupos. La frecuencia de éxito o falla no 
fue distinta entre los grupos. Existió falla al tratamiento 
en 69% de los pacientes con rituximab y en 48% de los 
tratados con placebo (p = 0.75). No hubo tampoco dife-
rencia en los puntajes de calidad de vida. Los efectos se-
cundarios fueron más frecuentes en el grupo tratado con 
rituximab, siendo moderados a graves en 5 de 8 casos. 
Dos casos que recibieron rituximab desarrollaron neu-
ropatía óptica y uno en el grupo de placebo. Con estas 
bases el estudio demostró que el rituximab no tiene be-
neficios adicionales sobre el placebo y se asoció con un 
perfil de efectos secundarios no despreciable.
Ventajas de la ablación tiroidea total 
en la OA leve a moderada
Se han realizado algunos estudios clínicos aleatorios en 
pacientes con OA leve a moderada, en los que se com-
para la realización de tiroidectomía asociada con dosis 
altas de esteroides intravenosos con o sin una dosis abla-
tiva subsecuente de yodo radiactivo. La hipótesis de esta 
combinación de tratamientos considera que la reducción 
rápida de antígenos tiroideos mejorará el desenlace de la 
OA. En un estudio clínico prospectivo de aleatorio se ob-
servó que el desenlace final fue similar en ambos grupos, 
pero el tiempo para el mejor desenlace posible fue más 
rápido en los que recibieron, además, la dosis ablativa de 
131I (3 vs 24 meses, p = 0.0436).
Otros fármacos para el tratamiento de OA
Se han empleado otros fármacos, como análogos de so-
matostatina, inmunoglobulina intravenosa, ciclosporina, 
ciamexoma, colchicina, triamcinolona intraocular, aza-
tioprina y metotrexato en el tratamiento de la OA, con 
una eficacia marginal o no probada.
Utilidad de radioterapia orbitaria 
en la OA moderada a grave
El fundamento para utilizar radioterapia orbitaria (RTO) 
en la orbitopatía autoinmunitaria se basa tanto en su 
efecto antiinflamatorio como en la radiosensibilidad de 
los linfocitos intraorbitarios, y en la capacidad de la ra-
diación sobre los fibroblastos para reducir la síntesis y 
secreción de glucosaminoglucanos.
La dosis acumulada de RTO que de manera común 
se utiliza para cada ojo es de 20 Gy (2 000 rads), frac-
cionada en 10 dosis durante un periodo de dos sema-
nas. Se ha reportado una respuesta similar con una dosis 
acumulada de 10 Gy en un periodo de 2 semanas y una 
respuesta ligeramente mejor, con menor frecuencia de 
efectos secundarios, utilizando un protocolo mas prolon-
gado donde se administró 1 Gy por semana durante 20 
semanas.
A partir de los estudios clínicos realizados se puede 
concluir que la RTO no previene la progresión de la OA 
leve a una forma más grave y no debe emplearse en pa-
cientes con OA inactiva. La RTO tiene efectos positivos 
sobre las alteraciones de la movilidad ocular de inicio re-
ciente y sobre los tejidos blandos oculares. No tiene efec-
to sobre la proptosis ni sobre la función muscular que se 
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174  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 16)
encuentre afectada durante largo tiempo. La eficacia de 
la RTO es incierta en la neuropatía óptica. 
La RTO tiene un efecto similar a los glucocorticoides 
sobre la movilidad ocular (46 vs 50% respectivamente) 
en OA leve a moderada. El efecto positivo de la RTO es 
mayor si el paciente recibe al mismo tiempo esteroides 
intravenosos u orales (69 a 87% de respuesta) que cuan-
do se administra sólo esteroides (29 a 38%). La respuesta 
es mejor y el tratamiento se tolera mejor si el esteroide es 
intravenoso (87.8 vs 63.4%, p < 0.02). 
Se sugiere que en pacientes con neuropatía óptica 
se inicie el tratamiento con glucocorticoides intravenosos 
y si no existe respuesta en 1 a 2 semanas se administre 
un segundo curso de esteroides intravenosos junto con 
radioterapia.
La RTO se asocia con cataratas en 10 a 12% de 
los casos seguidos prospectivamente. El consenso del 
EUGOGO basado en estudios prospectivos que mues-
tran mayor riesgo de alteraciones microvasculares en 
diabéticos e hipertensos, establece que la RTO es una 
contraindicación absoluta en pacientes con retinopatía 
diabética e hipertensión importante. Por el riesgo teórico 
de neoplasias a largo plazo, tampoco los pacientes meno-
res de 35 años deberán recibir RTO.
Indicaciones del tratamiento quirúrgico 
en la OA
El objetivo de la cirugía orbitaria de rehabilitación es 
mejorar la función (diplopía y daño corneal) y reducir la 
proptosis, retracción palpebral y el prolapso de la grasa 
orbitaria. La cirugía se realiza cuando la enfermedad está 
inactiva y estable durante al menos seis meses. Sin em-
bargo, en la OA que pone en riesgo la visión, la cirugía 
descompresiva se deberá realizar de inmediato.
La cirugía de rehabilitación orbitaria incluye alguno 
de los siguientes procedimientos: descompresión orbita-
ria, corrección de estrabismo, alargamiento palpebral y 
blefaroplastía. La descompresión orbitaria se realiza en 
forma inicial debido al efecto que tiene sobre la movili-
dad ocular y la abertura palpebral. En forma subsecuente 
se corregirán los músculos extraoculares y por último se 
realizará la cirugía de párpados.
Para la cirugía orbitaria se necesita la evaluación de 
los huesos de la órbita y los senos paranasales con to-
mografía computarizada. La resonancia magnética de 
las órbitas no es necesaria para planear el procedimiento 
quirúrgico. Sin embargo, permite una mejor evaluación 
de los tejidos intraorbitarios y de la posibilidad de neu-
ropatía óptica.
Existen diferentes procedimientos quirúrgicos para 
la descompresión orbitaria. La estrategia quirúrgica ópti-
ma depende si hay neuropatía óptica y del grado de prop-
tosis. En los pacientes con neuropatía óptica es necesaria 
la descompresión de la pared orbitaria posteromedial. 
En los enfermos con proptosis se recomienda remover 
la pared lateral de la órbita con excisión de la grasa para 
reducir el riesgo de diplopía posoperatoria. En los casos 
con proptosis moderada se requiere remover la pared 
medial y lateral de la órbita (descompresión balancea-
da), de manera ocasional se requiere remover también la 
pared inferior de la órbita. La reducción de la proptosis 
depende del número de paredes removidas sin importar 
si se retira o no tejido graso intraorbitario. Sin embargo, 
en caso de proptosis leve se puede remover sólo la grasa 
intraconal con lo que se reduce en promedio 2 mm y 
hasta 3 mm si es > 25 mm. Las complicaciones incluyen 
la restricción de la movilidad ocular con desarrollo de 
diplopía que principalmente ocurre cuando se retira la 
pared medial, fuga de líquido cerebroespinal, lesiones del 
nervio oculomotor, hipoestesia infraorbitaria, lesión 
del nervio óptico con pérdida de visión.
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	Endocrinología clínica de Dorantes y Martínez 5ª Edición
	Sección III. Tiroides
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Orbitopatía tiroidea
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