Hipercortisolismo

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24
Hipercortisolismo 
e insuficiencia suprarrenal
Alfredo Adolfo Reza Albarrán, Cristina Martínez Sibaja
GENERALIDADES
Eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal
La secreción de cortisol, el principal glucocorticoide en 
humanos, la regula el eje hipotálamo-hipófisis-supra-
rrenal. El hipotálamo produce hormona liberadora de 
corticotropina (CRH) que a través del sistema portahi-
pofisario llega a la hipófisis, lugar en el cual aumenta la 
secreción de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH); 
ésta es un producto de una prohormona mayor llamada 
proopiomelanocortina, que también origina la β-endorfi-
na y la hormona estimulante de los melanocitos (MSH). 
La ACTH, por medio de la estimulación de su receptor 
de membrana, estimula la producción de cortisol en la 
corteza suprarrenal (figura 24-1).
Las glándulas suprarrenales se sitúan arriba de los ri-
ñones, tienen una corteza y una médula. La corteza cons-
ta de tres capas: la más externa (glomerulosa) produce 
aldosterona, el principal mineralocorticoide en humanos; 
la capa fascicular produce cortisol y la reticular, precurso-
res androgénicos (dehidroepiandrosterona [DHEA], que 
en forma periférica puede convertirse en testosterona) 
y pequeñas cantidades de estrógenos. La producción de 
DHEA y de estrógenos en las suprarrenales ocurre en 
ambos sexos. La médula suprarrenal produce catecola-
minas (adrenalina y noradrenalina) que participan en 
la regulación del tono vascular y, en consecuencia, en la 
presión arterial sistémica.
En los tejidos diana, el cortisol se une a su receptor 
localizado en el interior de la célula (intranuclear) en el 
que modifica la transcripción de genes y, de esa manera, 
ejerce sus efectos fisiológicos. El cortisol se une con la 
misma afinidad al receptor glucocorticoide y al receptor 
de aldosterona (receptor mineralocorticoide), pero en los 
túbulos renales distales es inactivado a cortisona por la 
11β-hidroxiesteroide-deshidrogenasa tipo II, por lo cual 
la aldosterona queda “sin competencia” y ejerce el efecto 
mineralocorticoide clásico (reabsorción de sodio y agua, 
excreción de potasio y de iones hidrógeno). La enzima 
11β-hidroxiesteroide-dehidrogenasa tipo I efectúa la 
conversión de cortisona a cortisol.
SÍNDROME DE CUSHING
El exceso de acción glucocorticoide se conoce como sín-
drome de Cushing. La causa más frecuente es la ingestión 
de medicamentos con acción glucocorticoide, situación 
llamada síndrome de Cushing iatrogénico (cuadro 24-1).
Las consecuencias clínicas del hipercortisolismo se 
deben a las acciones fisiológicas excesivas de los gluco-
corticoides, en especial, el aumento en la producción he-
Figura 24-1. El eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y su retroalimen-
tación negativa.
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CRH
ACTH
CORTISOL
Corteza
suprarrenal
Hipófisis
Hipotálamo
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260  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 24)
pática de glucosa (sobre todo por incremento de la glu-
coneogénesis), la inhibición de la síntesis de glucógeno, 
la elevación de la proteólisis, la disminución de la sínte-
sis proteínica y aumento en la síntesis de tejido adiposo 
en ciertas localizaciones (grasa intraabdominal, huecos 
supraclaviculares y parte alta de la espalda), mientras 
que en otras se observa inhibición (extremidades). Los 
glucocorticoides disminuyen el proceso de cicatrización 
(quizás al interferir con la síntesis proteínica) y causan 
resistencia a la insulina, esto último favorece la síntesis 
hepática de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL).
De las causas mencionadas de Cushing endógeno, la 
más frecuente es la enfermedad de Cushing, es decir, un 
tumor de hipófisis productor de ACTH. En niños no son 
raros los carcinomas suprarrenales. Existen otras causas 
mucho menos comunes de síndrome de Cushing endó-
geno, la variedad incluye el producido por hiperplasia 
macronodular independiente de ACTH (AIMAH) y al 
inducido por displasia micronodular pigmentada bila-
teral de las suprarrenales. La AIMAH incluye Cushing 
“dependiente de alimentos”, el dependiente de estímulo 
β-adrenérgico, el causado por vasopresina, por LH, por 
leptina o por serotonina; en dichos casos, existen recep-
tores aberrantes en la corteza suprarrenal que responden 
a la hormona respectiva: por ejemplo, en el Cushing in-
ducido por alimentos existen receptores al péptido insu-
linotrópico dependiente de glucosa (GIP), de tal manera 
que cada vez que el individuo ingiere alimento, el GIP 
liberado en el tubo digestivo se une a receptores aberran-
tes en la corteza adrenal y se induce la producción de 
cortisol. En el caso de la displasia pigmentada bilateral, 
a menudo existe asociación con el complejo de Carney, 
entidad que cursa con lentigo peribucal y mixomas car-
diacos, entre otros trastornos.
Manifestaciones clínicas
Incluyen cara redonda, obesidad troncal con relativo 
adelgazamiento de las extremidades, astenia, fatiga de 
músculos de las cinturas escapular y pélvica (una queja 
frecuente es la dificultad para subir escaleras), equimosis 
que aparecen con traumatismos leves, giba dorsal, huecos 
supraclaviculares llenos, estrías violáceas en el abdomen 
(en ocasiones también en mamas y parte proximal de 
las extremidades), caída del cabello y piel delgada. Es 
normal que aparezcan o empeoren la diabetes mellitus e 
hipertensión arterial. El hipercortisolismo también cau-
sa osteoporosis secundaria y por tanto, mayor riesgo de 
fracturas. La depresión o un franco cuadro psicótico tam-
bién pueden ser manifestaciones clínicas (figuras 24-2 
y 24-3).
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
Debe sospecharse síndrome de Cushing con los datos clí-
nicos mencionados; es importante destacar la existencia 
de cuadros subclínicos en los cuales las manifestaciones 
no son perceptibles, aunque exista un adenoma suprarre-
nal y las pruebas dinámicas sean anormales. Esto puede 
ocurrir cuando se detecta de forma incidental un nódulo 
en una suprarrenal durante la realización de un estudio 
de imagen de abdomen (tomografía computarizada o re-
sonancia magnética nuclear) solicitado por una indica-
ción médica del todo independiente.
Existen varias pruebas dinámicas que se usan con 
fines diagnósticos. Las que un médico general debe co-
nocer son las siguientes: mediciones basales de cortisol 
sérico por la mañana (8:00 am) y por la tarde (4:00 
pm), registro de las concentraciones séricas de ACTH y 
de cortisol urinario de 24 h; esto se realiza junto con 
la determinación de creatinina en orina de 24 h, con el 
propósito de comprobar que la colección de orina haya 
sido adecuada: una colección adecuada contiene entre 10 
y 20 mg de creatinina urinaria/kg de peso. En general, la 
creatinina urinaria depende de la masa muscular, por lo 
que tiende a ser mayor en hombres que en mujeres.
Después de cerciorarse que las mediciones de corti-
sol sérico y el cortisol urinario son anormales, y luego de 
determinar la concentración sérica de ACTH a las 8:00 
am, el resto de las pruebas diagnósticas debe solicitarlas 
un endocrinólogo.
Las concentraciones séricas de cortisol se ajustan a 
un ritmo circadiano. Es normal que las medidas a las 4:00 
pm sean menores que las medidas a las 8:00 am (el valor 
pm es de alrededor de 1/3 a 2/3 con respecto al am). Con 
frecuencia, en casos de síndrome de Cushing endógeno 
se pierde el ritmo circadiano de cortisol, además de que 
se elevan los valores absolutos en la mañana y en la tarde. 
Es importante saber con qué método se está midiendo 
el cortisol y cuál es la reproducibilidad del ensayo. En 
casos de síndrome de Cushing iatrogénico las determina-
ciones de cortisol se encuentran bajas en forma apropia-
da, debido a que el eje hipotálamo-hipófisis suprarrenal 
detecta una acción glucocorticoideexterna (el esteroide 
exógeno actúa sobre los receptores de glucocorticoides 
en hipotálamo e hipófisis, inhibiendo en consecuencia, 
la secreción de CRH y ACTH y, por tanto, la produc-
ción endógena de cortisol). Debido a que los esteroides 
exógenos más utilizados en la clínica no son detectados 
mediante la prueba que mide cortisol, una persona con 
síndrome de Cushing exógeno muestra datos clínicos 
de hipercortisolismo, pero sus determinaciones séricas 
Cuadro 24-1. Principales causas 
del síndrome de Cushing
1. Exógeno (iatrogénico)
2. Endógeno
a. Dependiente de ACTH
•	Tumor	productor	de	ACTH	en	hipófisis	(enfermedad	de	Cus-
hing)
•	Tumor	ectópico	productor	de	ACTH,	con	o	sin	producción	
concomitante de CRH (a menudo, carcinoide)
b. Independiente de ACTH
•	Adenoma	suprarrenal
•	Carcinoma	suprarrenal
•	Hiperplasia	adrenal	macronodular	independiente	de	ACTH
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Hipercortisolismo e insuficiencia suprarrenal 261
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Figura 24-2. Paciente masculino con síndrome de Cushing secundario a producción ectópica de ACTH por un tumor carcinoide de pulmón. A-E) 
Cambios clínicos característicos del síndrome de Cushing (mencionados en el texto). F) TAC de tórax que evidencia un área hiperdensa en el 
parénquima del pulmón derecho, sugerente de un tumor pulmonar. G) Aspecto macroscópico de la pieza producto de la resección del tumor 
carcinoide pulmonar productor de ACTH. (Cortesía de la Dra. Julita Norma García Soto).
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262  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 24)
de cortisol son menores que las normales. Una excepción 
a esta regla ocurre cuando se utiliza hidrocortisona como 
esteroide exógeno.
Hidrocortisona es el nombre farmacológico asigna-
do al cortisol cuando se le utiliza como medicamento. 
Desde el punto de vista químico, cortisol e hidrocortiso-
na son lo mismo. Si una persona emplea hidrocortisona 
puede desarrollar datos clínicos de hipercortisolismo con 
valores séricos que sugieren un origen endógeno, a di-
ferencia de lo que ocurre cuando se utilizan todos los 
demás glucocorticoides. En México se dispone de hidro-
cortisona por vía oral en muy pocos lugares, mientras que 
la presentación parenteral está disponible.
La primera pregunta que debe hacerse a una perso-
na con datos de hipercortisolismo es si está empleando 
algún medicamento; si la respuesta es afirmativa debe 
identificarse el fármaco en cuestión para cerciorarse si 
contiene o no un glucocorticoide. La indagación debe ex-
tenderse al empleo de medicamentos por cualquier vía, 
pues los glucocorticoides pueden encontrarse en cremas, 
aerosoles, comprimidos o ampolletas. En el caso de los 
medicamentos parenterales, el interrogatorio debe abar-
car incluso la utilización no reciente de ámpulas, pues 
algunos glucocorticoides aplicados por vía intramuscular 
o intraarticular ejercen una acción farmacológica dura-
dera. El paciente puede no dar importancia al empleo 
intramuscular intermitente de un medicamento, aunque 
es factible que sea la causa del problema por el que busca 
atención médica.
Los valores normales de cortisol en muestras sanguí-
neas obtenidas por la mañana (cortisol am) son de 70 a 
240 ng/mL (7 a 24 μg/dL). Un valor de cortisol am bajo 
(p. ej., 4 μg/dL), en presencia de datos de síndrome de 
Cushing, sugiere que la causa es la administración de un 
medicamento glucocorticoide. Luego de descartar esto 
(lo más frecuente en clínica) por interrogatorio y en caso 
necesario, por medición de cortisol sérico, el siguiente 
paso será observar si se presenta ritmo circadiano en los 
valores séricos de cortisol am y pm, realizar una deter-
minación de cortisol urinario, en cuyo caso los valores 
normales dependen del método de medición empleado. 
La mayoría de los individuos sanos muestra valores de 
cortisol urinario de 24 h < 100 μg/día.
El médico general debe enviar a un paciente con sín-
drome de Cushing con un endocrinólogo luego de com-
probar que el individuo tiene valores altos de cortisol 
sérico y pérdida de ritmo circadiano, además de haber 
determinado las cifras séricas de ACTH y de comprobar 
que son altas las concentraciones de cortisol urinario. En 
la enfermedad de Cushing los valores de ACTH son nor-
males o altos, mientras que en casos de adenomas o carci-
nomas suprarrenales la cifra está suprimida (se sitúa por 
debajo de los parámetros normales). Las concentracio-
nes más altas se observan en casos de tumores ectópicos. 
Como es de esperarse, el síndrome de Cushing iatrogénico 
se acompaña de valores bajos de ACTH y de cortisol.
Es necesario destacar que las determinaciones de 
ACTH están sujetas a errores de medición debido a que 
la muestra debe obtenerse y procesarse con determina-
dos cuidados para obtener un resultado confiable. La je-
ringa con la cual se toma la muestra debe mantenerse 
en hielo y debe usarse ácido etilendiamino tetra acético 
(EDTA). Luego de la toma de la muestra, debe centrifu-
garse de inmediato y mantener el suero en congelación 
hasta el momento en que la muestra sea procesada. Da-
das estas limitaciones técnicas, no se puede estar seguro 
de la confiabilidad de los resultados de las mediciones de 
ACTH si el médico no ha estado presente para verificar 
que el proceso se haya llevado a cabo en forma correcta.
Otro punto importante es conocer si la medición de 
ACTH se ha efectuado por radioinmunoanálisis (RIA) o 
por ensayo inmunorradiométrico (IRMA). Se ha sugeri-
do que si las muestras se miden por IRMA, un valor < 5 
pg/ mL indica que el síndrome de Cushing es indepen-
diente de ACTH, mientras que el hipercortisolismo es 
dependiente de ACTH si el resultado es > 15 pg/mL. Los 
casos con valores entre 5 y 15 pg/mL son dudosos.
El endocrinólogo es quien realiza las pruebas de in-
hibición con dexametasona; éstas se basan en el hecho 
de que, en un individuo sano la administración de dosis 
bajas de este glucocorticoide inhibe el eje hipotálamo-hi-
pófisis-suprarrenal y, por tanto, la producción de cortisol, 
mientras que en los casos de hipercortisolismo endógeno, 
la inhibición del eje ocurre en un punto de ajuste (set-
point) diferente, tal y como sucede en la enfermedad de 
Cushing, o bien, en definitiva, la inhibición no ocurre; 
según se observa en casos de tumores suprarrenales se-
cretores de cortisol. En la enfermedad de Cushing se in-
hibe la secreción de cortisol cuando se administran dosis 
altas de dexametasona, pero no cuando se administran 
dosis bajas. Ésto ocurre también en casi 50% de los casos 
de síndrome de Cushing causado por tumores ectópicos 
carcinoides productores de ACTH, CRH, o ambas. El 
restante 50% de los tumores ectópicos se comporta des-
de el punto de vista bioquímico como lo haría un adeno-
Figura 24-3. Aspecto de una paciente con síndrome de Cushing. La 
fotografía de la izquierda fue tomada antes del inicio del cuadro clíni-
co, la del centro ilustra los cambios característicos de la enfermedad 
y la de la derecha muestra la progresión de estos cambios (cortesía 
de la Dra. Alicia Yolanda Dorantes Cuéllar).
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ma suprarrenal, es decir, sin inhibición de la secreción de 
cortisol con dosis bajas ni con dosis altas de dexametaso-
na. Al igual que los adenomas, los carcinomas adrenales 
no muestran inhibición con dosis bajas ni altas de dexa-
metasona. Algunas pruebas de inhibición se aplican con 
dosis bajas y altas por vía oral durante unos días o sólo 
por una noche. En otra prueba de inhibición con dexa-
metasona se administra vía intravenosa,como infusión, 
lo cual evita las variaciones en la absorción intestinal del 
medicamento. Esta última prueba no requiere hospita-
lización del paciente y resulta de gran utilidad en el es-
tudio de los enfermos. Se recomienda que en todos los 
pacientes se realicen las pruebas nocturnas y la prueba de 
infusión continua. En el capítulo de tumores hipofisarios 
se muestra el algoritmo recomendado por la Sociedad 
Mexicana de Nutrición y Endocrinología para el estudio 
de los pacientes con hipercortisolismo endógeno.
Los estudios de imagen se realizan después de esta-
blecer el diagnóstico bioquímico. Las imágenes por re-
sonancia magnética nuclear (IRM) de hipófisis han des-
plazado a la tomografía axial computarizada (TAC) en la 
identificación de tumores de hipófisis y en determinar su 
tamaño y relación con estructuras vecinas (p. ej., quias-
ma óptico y vasos sanguíneos). Se prefieren las IRM por 
su mayor sensibilidad en la detección de tumores, pero 
aun así debe recordarse que dicha técnica sólo identifica 
cerca de 50 a 70% de los casos de tumores de hipófisis 
causantes de enfermedad de Cushing.
Éstas y otras técnicas diagnósticas pueden utilizarse 
para identificar adenomas (figuras 24-4 y 24-5) y carcino-
mas suprarrenales y, en casos dudosos, para saber si existe 
crecimiento bilateral; también se emplean para localizar 
carcinoides productores de ACTH y CRH bronquiales, 
tímicos o pancreáticos. Los carcinomas suprarrenales son 
mucho menos frecuentes que los adenomas; en estos, los 
estudios de imagen ayudan a valorar la extensión de la 
enfermedad y la posibilidad de metástasis.
Tratamiento
El tratamiento del síndrome de Cushing depende de 
su causa. Si el origen es iatrogénico, la suspensión gra-
dual del esteroide exógeno (de ser posible) soluciona el 
problema. Además de tratar la causa específica del sín-
drome de Cushing, sus complicaciones también deben 
tratarse, tal es el caso de diabetes, hipertensión arterial, 
osteoporosis, depresión e hiperlipidemia. Al eliminar el 
hipercortisolismo el control de estos problemas puede 
mejorar, pero los trastornos relacionados no desaparecen 
por completo. 
Los tumores productores de ACTH, causa de la 
enfermedad de Cushing, se tratan con procedimientos 
quirúrgicos. Entre 65 y 90% de los microadenomas (tu-
mores menores de 1 cm) se consigue remisión de la en-
fermedad con cirugía, en el caso de los macroadenomas 
las tasas de remisión son menores a 65%, además el ries-
go de recurrencia puede alcanzar 25% tres años después 
de la operación, lo que deja claro que las recaídas o la 
falta de remisión de la enfermedad son frecuentes. Ante 
Figura 24-4. TC suprarrenal en síndrome de Cushing. A) Pacien-
te con síndrome de Cushing dependiente de ACTH. Las glándulas 
suprarrenales no están anormales en este procedimiento. La supra-
rrenal derecha curvilínea (flecha negra) se muestra posterior a la 
vena cava inferior (V) entre el lóbulo derecho del hígado y el ligamen-
to cruzado derecho del diafragma. La suprarrenal izquierda (flecha 
blanca) tiene una apariencia de Y invertida anteromedial al riñón iz-
quierdo (K). B) Un adenoma suprarrenal izquierdo de 3 cm (flecha 
blanca) se muestra anteromedial al riñón izquierdo (K). (Tomada de 
Greenspan: Endocrinología básica y clínica, 6a. ed., © 2005, Edito-
rial El Manual Moderno, S.A. de C.V.; Korobkin MT et al.: Computed 
tomography in the diagnosis of adrenal disease. Am J Roentgenol 
1979;132:231).
A
B
k
k
v
esto, es necesario utilizar tratamientos adicionales, como 
pueden ser una segunda cirugía o la administración de 
radioterapia externa, la cual puede fraccionarse duran-
te varias semanas o en sólo 1 o 2 sesiones (tal y como 
ocurre al emplear el gamma knife o el acelerador lineal). 
Cabe mencionar que la radioterapia requiere de un largo 
tiempo (hasta 10 años) para que se presente la respues-
ta completa, además puede ocasionar hipopituitarismo 
como efecto secundario. 
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264  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 24)
En ocasiones, puede ser necesario extirpar las dos su-
prarrenales para controlar el exceso de cortisol que es la 
causa de la morbilidad y mortalidad de los pacientes. Una 
complicación potencial de la suprarrenalectomía bilate-
ral es el síndrome de Nelson, que consiste en crecimiento 
del tumor de hipófisis (que, incluso, podría no haberse 
detectado antes de la intervención), hiperpigmentación 
cutánea y elevación marcada de las concentraciones de 
ACTH (causa de la hiperpigmentación). Estos casos re-
quieren cirugía de hipófisis, aunque en el futuro el pasi-
reótido podría ser una opción a considerar en estos casos. 
No ha quedado claro si la radioterapia de hipófisis, ad-
ministrada como profilaxis, disminuye la incidencia del 
síndrome de Nelson en casos de enfermedad de Cushing 
tratados mediante suprarrenalectomía bilateral. 
Está disponible en la actualidad un fármaco que es 
ligando del receptor de somatostatina y que tiene una 
alta afinidad por los receptores tipo 5 (sstr5), que es el 
subtipo más abundante en los tumores causantes de la 
enfermedad de Cushing. Este agente, llamado pasireóti-
do, ha demostrado en estudios de fase III reducción de las 
concentraciones de ACTH, cortisol libre urinario y tama-
ño del tumor hipofisario, con mejoría en los síntomas y 
signos de hipercortisolismo. Dentro de los efectos secun-
darios destacan diarrea, cefalea, náusea, colelitiasis, do-
lor abdominal, fatiga y diabetes. No todos los pacientes 
responden al pasireótido, lo que tal vez pueda explicarse 
porque hasta 40% de los adenomas pituitarios secretores 
de ACTH no expresan sstr5, sin embargo el porcentaje de 
respuesta es aceptable. La principal limitante para el uso 
de este fármaco en nuestro medio es su muy alto cos-
to, sin embargo, puede considerarse como una opción de 
tratamiento en pacientes que no son candidatos a cirugía 
o que fallaron a ésta y que se encuentran en espera del 
efecto de la radioterapia.
Están en estudio otros fármacos de acción central 
para el tratamiento de los adenomas productores de 
ACTH, entre estos la cabergolina, el ácido retinoico y la 
Figura 24-5. Gammagrama con datos sugerentes de adenoma su-
prarrenal derecho (flecha) en un paciente con síndrome de Cushing 
(cortesía de la Dra. Julita Norma García Soto).
temozolomida, pero falta demostrar su eficacia y seguri-
dad a largo plazo. 
Se ha reportado también el uso de fármacos que 
inhiben la esteroidogénesis en el nivel suprarrenal en 
pacientes con enfermedad de Cushing, por ejemplo: ke-
toconazol y mitotane entre otros, pero pueden ocasio-
nar efectos secundarios graves cuando se utilizan a largo 
plazo, por lo que su uso más racional es a corto plazo 
durante la preparación prequirúrgica, sobre todo en los 
enfermos a quienes se practicará cirugía suprarrenal. 
Por último, se debe mencionar la mifepristona, un 
antagonista competitivo de receptores de andrógenos, 
progesterona y glucocorticoides. Por su mecanismo de 
acción, el cortisol y la ACTH no se pueden usar para 
evaluar la respuesta al tratamiento, ya que aumenta las 
concentraciones circulantes de ambas hormonas. Este 
fármaco está aprobado por la FDA para el control de la 
hiperglucemia en adultos con hipercortisolismo secun-
dario al síndrome de Cushing que no son candidatos a 
cirugía o cuando ésta ha fallado.
Los adenomas suprarrenales productores de cortisol 
se tratan con suprarrenalectomía unilateral. A menudo 
se observa un periodo de insuficiencia suprarrenal des-
pués de la intervención, debido a la supresión crónica 
de la producción de cortisol a la que ha estado sometida 
la suprarrenal sana, y es necesario tratarla.
El tratamiento de los carcinomas es semejante, pero 
la intervención incluye la resección amplia del tejido tu-
moral y de estructuras vecinas que pudieran estar impli-
cadas en una invasiónlocal. Los tumores ectópicos (por 
lo regular, carcinoides) se tratan con cirugía; son raros y, 
por su pequeño tamaño, a menudo no se localizan, inclu-
so cuando ya se han desarrollado manifestaciones clíni-
cas del síndrome de Cushing. Pueden resecarse si se les 
ha identificado mediante TAC (figura 24-5), IRM o un 
gammagrama con octreótido. La reciente disponibilidad 
del estudio PET-TC (tomografía por emisión de positro-
nes acoplada o “fusionada” a tomografía computarizada) 
puede ser de utilidad cuando no se ha localizado el tu-
mor con el uso de TAC o IRM, pero tiene el inconvenien-
te de su alto costo. Cuando no es posible localizarlos, no 
es raro que deba optarse por suprarrenalectomía bilate-
ral, manteniendo en vigilancia al paciente ante la even-
tual posibilidad de que el tumor pudiera identificarse y 
resecarse.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
La insuficiencia suprarrenal es primaria cuando la causa 
es una alteración intrínseca de las glándulas que conduce 
a hipocortisolismo. Si la alteración en la secreción gluco-
corticoide se debe a un trastorno en la hipófisis que im-
pide una secreción adecuada de ACTH, la insuficiencia 
es de tipo secundario. Los problemas en la secreción de 
CRH originan las insuficiencias terciarias. A menudo, las 
insuficiencias suprarrenales secundarias y terciarias coe-
xisten con otras insuficiencias en la secreción de hormo-
nas de la hipófisis y del hipotálamo. La deficiencia aislada 
en la secreción de ACTH es rara.
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Hipercortisolismo e insuficiencia suprarrenal 265
La insuficiencia primaria en la secreción glucocorti-
coide puede tener varias causas, las más usuales incluyen: 
tuberculosis, insuficiencia suprarrenal autoinmunitaria y 
suprarrenalectomía bilateral como consecuencia del tra-
tamiento de la enfermedad de Cushing. Es probable que 
una hemorragia intraabdominal provoque insuficiencia 
suprarrenal aguda. En la insuficiencia suprarrenal por 
tuberculosis, por lo general no se observan datos de en-
fermedad activa en otro sitio; es por eso que la ausen-
cia de fiebre o de infiltrados pulmonares no descarta el 
origen fímico de la entidad. La insuficiencia suprarrenal 
autoinmunitaria puede ocurrir de manera aislada o en 
relación con otras entidades autoinmunitarias (diabetes 
tipo 1, enfermedad tiroidea autoinmunitaria, ooforitis 
autoinmunitaria, hipoparatiroidismo, entre otras). Ahora 
bien, cuando la insuficiencia suprarrenal está relaciona-
da con hipoparatiroidismo y candidasis mucocutánea, a 
la entidad se le denomina síndrome APECED (por las 
siglas en inglés de poliendocrinopatía autoinmunitaria, 
candidiasis y distrofia ectodérmica), el cual se debe a una 
mutación en un gen regulador autoinmunitario (AIRE); 
esta entidad constituye el antes llamado síndrome poli-
glandular autoinmunitario tipo 1. La adrenoleucodistro-
fia y la adrenomieloneuropatía las causa una alteración 
metabólica de origen genético; se trata de enfermedades 
raras en las que existe acumulación de ácidos grasos de 
cadena larga; su presencia debe sospecharse en los casos 
de insuficiencia suprarrenal de aparición en edades tem-
pranas, con agregación familiar y asociadas a síntomas 
neurológicos. Otra entidad rara, también causada por al-
teraciones genéticas, es la asociación de hipogonadismo 
hipogonadotrófico e insuficiencia suprarrenal primaria, 
entidad debida a alteraciones en el gen DAX.
Manifestaciones clínicas
En su inicio, la enfermedad es asintomática. En fases 
tardías aparecen astenia, hiperpigmentación, tendencia 
a hipotensión y pérdida de peso. La hiperpigmentación 
ocurre en insuficiencia suprarrenal de origen primario; 
es decir, cuando la enfermedad afecta el tejido suprarre-
nal y no los corticotropos o las células productoras de 
CRH. La tendencia a la hipotensión empeora con el or-
tostatismo.
La primera manifestación clínica por la que un pa-
ciente pudiera buscar atención médica es una crisis su-
prarrenal, situación que pone en peligro la vida y que 
consiste en estado de choque, deshidratación, hiponatre-
mia, hiperpotasemia y acidosis metabólica. Aunque es 
posible que estas alteraciones electrolíticas se desarrollen 
en pacientes con insuficiencia suprarrenal sin crisis, en 
general, son menos marcadas que en los enfermos con 
crisis suprarrenal. Tales alteraciones se deben a insuficien-
cia en la acción mineralocorticoide en los túbulos renales 
(reabsorción de sodio y agua y excreción de potasio y de 
iones H+), por lo que son más comunes ante insuficiencia 
suprarrenal primaria. En ésta, se encuentran alteradas la 
secreción de cortisol y la de aldosterona. En contraste, 
son menos usuales ante insuficiencia suprarrenal secun-
daria, en la cual la principal deficiencia radica sólo en 
la producción de cortisol, mientras que la secreción de 
aldosterona se mantiene preservada debido a que otros 
factores que regulan su producción se conservan norma-
les; de estos, el principal es el sistema renina-angiotensi-
na-aldosterona. Aunque la ACTH cumple una función 
permisiva en la secreción de aldosterona por la corteza 
suprarrenal, la angiotensina y las concentraciones de po-
tasio son factores importantes que regulan la producción 
de aldosterona (figura 24-6). La hiperpigmentación en 
los casos primarios se debe a la falta de retroalimenta-
ción negativa (falta de inhibición) sobre la secreción de 
ACTH, cuyo exceso (y de MSH) causa el aumento de la 
pigmentación cutánea, situación semejante a la observa-
da en el síndrome de Nelson.
Diagnóstico
La astenia inexplicable debe hacer descartar insuficiencia 
suprarrenal, sobre todo si se acompaña de hiperpigmen-
tación de piel y mucosas y de hipotensión ortostática, o 
ambas. Es muy útil buscar cicatrices antiguas para ver 
si están hiperpigmentadas. Debe solicitarse medición de 
electrólitos séricos (la hiperpotasemia, con o sin hipo-
natremia, es frecuente) y medición de cortisol sérico a 
las 8:00 am y de ACTH. Un valor bajo de cortisol am 
y uno alto de ACTH sugieren insuficiencia suprarrenal 
primaria; si ambos fuesen bajos, el diagnóstico probable 
es insuficiencia suprarrenal secundaria. Un valor dismi-
nuido de cortisol ante uno “normal” de ACTH (más fre-
cuente que los dos valores bajos) también sugiere origen 
secundario, puesto que tal medida de ACTH es normal 
en forma inapropiada ante un cortisol bajo; antes bien, 
debería encontrarse ACTH elevada por falta de retroali-
mentación negativa.
Luego de medir las concentraciones de electrólitos, 
cortisol am y ACTH, el médico general debe enviar al 
paciente con un endocrinólogo para la confirmación del 
diagnóstico y la institución del tratamiento. Si el cua-
dro clínico es característico y las mediciones de cortisol 
y ACTH confirman el diagnóstico (cortisol muy bajo y 
ACTH elevada), por lo regular no se requiere ya de más 
estudios bioquímicos. En casos dudosos, el endocrinólogo 
debe realizar una prueba dinámica consistente en la es-
timulación con ACTH (midiendo cortisol) o la hipoglu-
cemia inducida por insulina. Aunque se ha discutido en 
la literatura acerca de la información obtenida con cada 
una de estas pruebas, en general se acepta que la que 
mide la integridad completa del eje hipotálamo-hipófi-
sis-suprarrenal es la prueba de hipoglucemia, mientras 
que la de estimulación con ACTH no puede descartar 
por completo insuficiencia suprarrenal de origen secun-
dario. La prueba de hipoglucemia tiene ciertas contra-
indicaciones (cardiopatía isquémica, epilepsia), muestra 
el inconveniente de someter al paciente a los síntomas 
de hipoglucemia y sólo debe ser llevada a cabo por un 
especialista; su fundamento es que ésta es una fuente de 
estrés para el sistema, lo que incrementa la secreción 
de CRH y por tanto, de ACTH y cortisol. Así pues, es 
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266  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 24)
normal que la hipoglucemia incremente en forma nota-
ble las concentraciones de cortisol sérico.
Una situación importante es la supresión del eje por 
el empleo crónico de glucocorticoides; esto es la causa 
más frecuente de insuficiencia suprarrenal secundaria, 
caso en el que es por demás usual que no se detecten 
datos clínicos francos de síndrome de Cushing. Si el pa-
ciente suspende de forma súbita los glucocorticoides, la 
supresión en la producción endógena por la utilización 
crónica del medicamento origina datos de insuficiencia 
suprarrenal que incluso pueden manifestarse como una 
crisis suprarrenal. Cuando un paciente utiliza de manera 
crónica esteroides y se considera que estos pueden sus-
penderse porque la indicación médica que llevó a su ad-
ministración se ha controlado o resuelto, la suspensión 
debe ser en forma gradual y pausada, con reducción len- 
ta de la dosis, hasta su eliminación. El esquema de re-
ducción del medicamento esteroide puede durar meses. 
Después de utilizar un agente esteroide en dosis farma-
cológicas durante más de dos semanas, debe considerar-
se que el eje se ha suprimido. Si se desea suspender la 
administración, es necesario un esquema de reducción 
gradual.
Por otra parte, las dosis farmacológicas de un gluco-
corticoide por menos de una semana no alcanzan a su-
primir por completo la función del eje y no es necesaria 
la reducción gradual de la dosis. Después de suspender 
el empleo crónico de esteroides, el eje puede tardar has-
ta un año en recuperarse por completo, por lo que una 
persona con antecedentes de uso crónico de un gluco-
corticoide puede tener un episodio de crisis suprarrenal 
durante los primeros 12 meses de haberlo suspendido; 
para hacer frente a esta situación, el paciente debe tener 
al alcance de la mano la prescripción de una ampolleta 
de 100 mg de hidrocortisona y saber que debe aplicár-
sela por vía intramuscular si durante el periodo de 12 
meses tiene un evento de estrés grave de cualquier tipo 
(quirúrgico, anestésico, traumatismo) y ser conducido de 
inmediato a un hospital. Aunque el estándar de oro 
de la recuperación completa del eje es una prueba de 
hipoglucemia normal, debido a que en la práctica del 
médico general ésta es una prueba que no se realiza, una 
manera de estimar que el paciente no requiere una dosis 
crónica de mantenimiento (pequeña) de un glucocorti-
coide por vía oral, ante el antecedente de administración 
crónica de esteroides, es la medición de cortisol sérico 
am: si el valor de éste es > 10 μg/dL (100 ng/mL) y el 
paciente tiene como antecedente haber utilizado un glu-
cocorticoide y lo ha suspendido, en ese momento no re-
quiere el uso crónico de dosis bajas de un esteroide; sin 
embargo, dicha medición no descarta que en situaciones 
de estrés grave pueda tener insuficiencia suprarrenal agu-
Figura 24-6. Sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Disminución del flujo sanguíneo 
 renal
Aumento de K sérico
Disminución de sodio
Aumenta 
la renina
Hígado
Angiotensinógeno
Angiotensina I
Enzima convertidora 
de angiotensina
Angiotensina II
Aldosterona
Suprarenales K sérico elevado
Riñón
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Hipercortisolismo e insuficiencia suprarrenal 267
da, pues los requerimientos de cortisol en dichos casos 
son mucho mayores que la producción normal diaria de 
cortisol (9 a 13 mg/m2 de superficie corporal). En gene-
ral, si además de tener un valor de cortisol am > 10 μg/
dL, el paciente muestra una respuesta normal a la prueba 
de hipoglucemia, ya no requiere glucocorticoides, ni si-
quiera en situaciones de estrés grave.
La TAC de suprarrenales puede detectar calcificacio-
nes que orientan a un origen fímico de la enfermedad. 
Las enfermedades autoinmunitarias coexistentes sugiere 
que la insuficiencia suprarrenal es autoinmunitaria.
Tratamiento
El tratamiento de la insuficiencia suprarrenal crónica 
consiste en la administración de un glucocorticoide por 
vía oral. Por lo general, es adecuada una dosificación de 
2.5 mg de prednisona por la mañana y 2.5 mg por la 
tarde, aunque, debido a que la prednisona no posee una 
actividad mineralocorticoide importante, el paciente 
puede desarrollar hipotensión ortostática. Es común la 
necesidad de un medicamento con actividad mineralo-
corticoide cuando la insuficiencia suprarrenal es prima-
ria, en cuyo caso es útil agregar 0.1 mg/día de fluorhidro-
cortisona con vigilancia de la presión arterial. De entre 
los glucocorticoides más comunes, 5 mg de prednisona 
equivalen a alrededor de 20 mg de hidrocortisona y a 
0.5 a 0.75 mg de dexametasona, ésta, no obstante, no 
se aconseja para reemplazo en insuficiencia suprarrenal 
ni por periodos prolongados, dada su larga duración de 
acción, lo cual puede llevar a datos de síndrome de Cus-
hing si se le utiliza durante un largo periodo. Es prefe-
rible la hidrocortisona a la prednisona, pues la primera 
ejerce mejor efecto mineralocorticoide. Cuando se utili-
za hidrocortisona la dosis crónica recomendada es 10 mg 
en la mañana y 10 mg en la tarde, aunque también pue-
den administrarse 15 mg en la mañana y 5 mg en la tarde.
El paciente debe estar consciente de que tiene que 
duplicar la dosis durante episodios de estrés leve (p. ej., 
durante un cuadro gripal). También debe conservar una 
ampolleta de 100 mg de hidrocortisona para aplicación 
parenteral si ocurre un episodio de estrés grave. El con-
tenido de la ampolleta se aplica por vía intramuscular, 
tras lo cual es preciso llevar de inmediato el enfermo a 
un hospital. La demostración de tuberculosis activa exige 
tratamiento, así como cualquier enfermedad autoinmu-
nitaria coexistente.
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