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UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE SANTIAGO (UTESA) ASIGNATURA: Semiología Clínica TEMA: Historia Clínica Interrogatorio NOMBRE: MATRICULA: PROFESOR/A: Dra. Katia Díaz Santiago RD. 10-06-2020 HISTORIA MOTIVO DE INGRESO: 1. Dolor en pelvis 2. Hemorragia vaginal excesiva HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: (DESCRIPCION DE LA AFECCION REFIRIENDO SU COMIENZO, LA APARICION CRONOLOGICA DE LOS SINTOMAS, SU EVOLUCION Y TERAPERUTICA RECIBIDA) Paciente conocida de 25 años de edad, sin antecedentes mórbidos de hipertensión arterial o diabetes, se dirige a la emergencia del hospital acompañada de su madre por referir dolor insoportable en pelvis y hemorragia excesiva durante la noche. Refiere tener síntomas apenas perceptibles aparecieron hace 3 o 4 días con agravamiento de los mismos en la madrugada del 09 de junio del año en curso. Al momento de ser ingresado paciente llega con vómitos debilidad y palidez además de dolor contuso en el abdomen bajo. PACIENTE- PRIMER APELLIDO: Salas SEGUNDO APELLIDO: Flores NOMBRES: Laura Celeste HISTORIA CLINICA NO. XXXXXXXXX-X SALA: Emergencias CAMA: 11 SERVICIO DE: Medicina interna MEDICO ASISTENTE: FECHA: 09-6-2020 HORA: 1:30 a.m ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES SARAMPION X F. TIFOIDEA ASMA BLENORRAGIA ENCEFALITIS PAROTIDITIS X INFLUENZA x URTICARIA DIABETES POLIOMELITIS VARICELAS X SINUSITIS PARASITISMO REUMATISMO A.A. TOS FERINA AMIGDALITIS DISENTERIA x HIPERTENSION ARTERIAL DIFTERIA BRONQUITIS PALUDISMO ICTERICIA RUBEOLA BRONCONEUMONIA TUBERCULOSIS APENDICITIS ESCARLATINA ALERGIA SIFILIS PSICOPATIAS REACCION A MEDICAMENTOS (ESPECIFICAR CUALES): Ninguna TRANSFUCION SANGUINEA PREVIA (ESPECIFICAR SI SE LE HA HECHO): Ninguna TRAUMATISMO: No refiere OPERACIONES: Amigdalectomía parcial a los 12 años ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES: Madre: Viva, padece Hipertensión Arterial Hermanos: 2 hermanos, aparentemente sanos Padre: Vivo, aparentemente sano Otros: Tía, fallecida, cáncer de mama HABITOS TOXICOS: GENERO DE VIDA: ALIMENTACION: TABACO No refiere HORAS DIARIAS DE TRABAJO: 8 hrs BUENA X CAFÉ 1 taza en la mañana HORAS DIARIAS DE RECREACION: 2 hrs. REGULAR ALCOHOL No refiere MALA DROGAS No refiere VACUNACIONES RECIBIDAS : (↓) ANTI- POLIO X TOXOIDE TETANICO X B.C.G X ANTI- TIFICA X CUADRUPLE X TRIPLE X ANTI- VARIOLICA X CERTIFICADO DE PREVENCION DE ENFERMEDADES: SERIE: NUMERO: NO TIENE EN TRAMITACION VIVIENDA: Propia, de concreto. PISO: TECHO: AGUA: TIERRA GUANO EN TUBERIA DENTRO DE LA VIVIENDA DE ACUEDUCTO DE ALGIBE O POZO CEMENTO CINC EN TUBERIA FUERA DE LA VIVIENDA MOSAICO X TEJAS AGUA DE RIO POZO MANANTIAL CONCRETO X SERVICIOS SANITARIOS EN LA VIVIENDA: BAÑO O DUCHA EN LA VIVIENDA: INTERIOR NO EXCLUSIVO INODORO USO EXCLUSIVO LETRINA EXTERIOR USO EXCLUSIVO INODORO USO DE VARIOS LETRINA EXTERIOR USO DE VARIOS INODORO SIN BAÑO O DUCHA LETRINA SIN INODORO O LETRINA INTERROGATORIO POR SISTEMA RESPIRATORIO: (DISNEA, TOS, EXPECTORACION, HEMOPTISIS, VOMICA, CIANOSIS, DOLOR, ETC.) No refiere: DISNEA, TOS, EXPECTORACION, HEMOPTISIS, VOMICA, CIANOSIS, DOLOR. CARDIOVASCULAR: (DOLOR, DISNEA, VERTIGO, PALPITACIONES, EDEMA, CEFALEA, TOS, ASTENIA, ACROPARESTESIAS, LIPOTIMIAS, EPISTAXIS, ETC.) No refiere DOLOR, DISNEA, VERTIGO, PALPITACIONES, EDEMA, CEFALEA, TOS, ASTENIA, ACROPARESTESIAS, LIPOTIMIAS, EPISTAXIS, ETC DIGESTIVO: (DISFAGIA, PIROSIS, ACIDEZ, DOLOR (CARACTERISTICAS), COLICOS, NAUSEAS, VOMITOS, HEMATEMESIS, MELENA, ENTERORRAGIA INTOLERANCIA ALIMENTICIA, AEROGASTRIA (ERUCTOS), AEROCOLIA (FLATUS),DIARREAS (CARACTERISTICAS), TENESMO RECTAL, CONSTIPACION, ICTERICIA, HEMORROIDES, ETC.) No Refirere DISFAGIA, PIROSIS, ACIDEZ, DOLOR Punzante en el epigastrio e hipocondrio derecho, COLICOS, NAUSEAS, VOMITOS, HEMATEMESIS, MELENA, ENTERORRAGIA INTOLERANCIA ALIMENTICIA, AEROGASTRIA (ERUCTOS), AEROCOLIA (FLATUS),DIARREAS (CARACTERISTICAS), TENESMO RECTAL, CONSTIPACION, ICTERICIA, HEMORROIDES, ETC.) GENITOURINARIO: (DOLOR, HEMATURIAS, URETORRAGIA, NICTURIA, DISURIA, POLAQUIURIA, RETENCION, INCONTINENCIA, HEMOSPERMIA, TUMOR, FISTULAS, CALCULOS, ORINA TURBIA, EXUDACION URETRAL, FRIGIDEZ, IMPOTENCIA, EROTISMO, ETC.) No refiere DOLOR, HEMATURIAS, URETORRAGIA, NICTURIA, DISURIA, POLAQUIURIA, RETENCION, INCONTINENCIA, HEMOSPERMIA, TUMOR, FISTULAS, CALCULOS, ORINA TURBIA, EXUDACION URETRAL, FRIGIDEZ, IMPOTENCIA, EROTISMO, ETC. PACIENTE- PRIMER APELLIDO: Salas SEGUNDO APELLIDO: Flores NOMBRES: Laura Estela HISTORIA CLINICA NO. XXXXXXXXX-X GINECOLOGICO: (ULTIMA MENSTRUACION, FORMULA MENSTRUAL, MENARQUIA, MENOPAUSIA, LEUCORREA, ABORTOS, PARTOS, MENALGIA, METROMENORRAGIA, AMENORREA, TUMOR, DOLOR (CARACTERISTICAS), FRIGIDEZ, ETC.) ULTIMA MENSTRUACION: 31-05-2020, FORMULA MENSTRUAL REGULAR, MENARQUIA ALOS 11 AÑOS, MENOPAUSIA: NO APLICA, LEUCORREA: NO REFIERE, ABORTOS: NO REFIERE, PARTOS: NO REFIERE, MENALGIA: iNTENSOS, METROMENORRAGIA: NO REFIERE, AMENORREA: NO REFIERE, TUMOR: NO REFIERE, DOLOR CONTUSO E INTENSO, FRIGIDEZ NO REFIERE. HEMOLINFOPOYETICO: (ADENOPATIAS, BAZO, PURPURA, FRAGILIDAD CAPILAR, EQUIMOSIS, PETEQUIAS, ETC.) NO REFIERE ADENOPATIAS, BAZO, PURPURA, FRAGILIDAD CAPILAR, EQUIMOSIS, PETEQUIAS, ETC. NERVIOSO: (CEFALEA, VOMITOS, TRAUMAS CRANEALES, CONVULSIONES (COMIENZO Y FORMAS) ALTERACIONES DE LA PERSONALIDAD, SENSORIALES, MOTORAS, DE LOS SENTIDOS (GUSTO, OLFATO, AUDICION, VISTA Y TACTO), ETC.) Refiere cefaleas y pérdida de la agudeza visual VOMITOS, No refiere TRAUMAS CRANEALES, CONVULSIONES (COMIENZO Y FORMAS) ALTERACIONES DE LA PERSONALIDAD, SENSORIALES, MOTORAS, DE LOS SENTIDOS (GUSTO, OLFATO, AUDICION Y TACTO), ETC.) ENDOCRINO: (RELATIVO A: HIPOFISIS, TIROIDES, PARATIROIDES, PANCREAS, SUPRARENALES, OVARIOS O TESTICULOS, ETC.) No refiere padecer de trastornos hormonales. OTROS DATOS: (ASTENIA, ANOREXIA, PERDIDA DE PESO, FIEBRE, SANGRAMIENTOS, SISTEMA OSTEOARTICULAR, ETC.) No refiere HISTORIA CLINICA REALIZADA POR (INTERNO): HISTORIA CLINICA SUPERVISADA POR: EXAMEN FISICO GENERAL: (TIPO, DEAMBULACION, MARCHA, DECUBITO, FACIES, PIEL, Y MUCOSAS, FANERA, TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO, PESO ACTUAL, TALLA, SOMA, ETC.) . REGIONAL Y POR SISTEMA RESPIRATORIO: (INSPECCION, PALPACION, PERCUSION, AUSCULTACION, CIANOSIS, DISNEA, TIRAJE, ENFISEMA, DERRAME, CONDENSACION, DESPLAZAMIENTOS MEDIASTINICOS, ETC.) CARDIOVASCULAR: (PULSO, PRESION ARTERIAL, (MAX, MIN, Y DIF), RUIDOS CARDIACOS, SOPLOS, RITMO, EDEMAS, HIDROTORAX, ETC.) PACIENTE- PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRES: HISTORIA CLINICA: NO: SALA: CAMA: SERVICIO DE: MEDICO DE ASISTENCIA: FECHA: HORA: DIGESTIVO: (BOCA, LENGUA, GARGANTA, PUNTOS DOLOROSOS: EPIGASTRICO, PILORICO, DUODENAL, PANCREATICO, COLEDOCIANO, VESICULAR, APENDICULAR, ETC, MANIOBRAS DE ROVSING, MURPHY, BLUMBERG, MELTZER, ETC, HEMORROIDES, TRACTO RECTAL, ETC.) GENITOURINARIO: (ABDOMEN, FOSAS LUMBARES, GENITALES EXTERNOS, TACTO RECTAL, ETC.) GINECOLOGICO: (GENITALES EXTERNOS, TACTO VAGINAL, PALPACION BIMANUAL, ESPECULO, ETC.) HEMOLINFOPOYETICO: (ADENOPATIAS, BAZO, ETC.) NERVIOSO: (MOTILIDAD, SENSIBILIDAD, REFRECTIVIDAD,PARES CRANEALES, ETC.) HISTORIA CLINICA REALIZADA POR (INTERNO): HISTORIA CLINICA SUPERVISADA POR: DISCUSION DIAGNOSTICA PACIENTE- PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRES: HISTORIA CLINICA: NO: SALA: CAMA: SERVICIO DE: MEDICO DE ASISTENCIA: FECHA: HORA: MOD. 54-03 MINISTERIO DE SALUD PUBLICA HISTORIA CLINICA HOJA DE EGRESO UNIDAD: MOTIVO DEL INGRESO: RESUMEN SINDROMICO: RESUMEN EXAMEN FISICO (DATOS DE INTERES): TRATAMIENTO: OPERACIONES: EVOLUCION: DIAGNOSTICO DEFINITIVO AL EGRESO: OTROS DIAGNOSTICOS: RESULTADO: CURADO MUERTO AUTOPSIA ANTES DE 48 HORAS ING SI NO MEJORADO DESPUES DE 48 HORAS IGUAL EMPEORADO SIN ESPECIFICAR OBSERVACIONES: HORA DIA MES AÑO AM PM FIRMA DEL MEDICO QUE DA EL ALTA PACIENTE- PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRES: HISTORIA CLINICA NO: SALA: CAMA: SERVICIO DE: MEDICO DE ASISTENCIA: FECHA: HORA:
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