SEMIOLOGIA_QUIRURGICA_SMAG

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HISTORIA CLINICA QUIRÚRGICA 
GENERALIDADES 
 
A. Anamnesis. Interrogatorio: Confección Historia Clínica: Datos de filiación, motivo de consulta, AEA, 
AREA, APP, APF, Hábitos fisiológicos y viciosos. 
B. Examen físico: Examen de la región afecta, examen de regiones próximas, Examen general de los 
órganos 
C. Métodos Auxiliares de Diagnóstico: laboratorio, radiografía, ecografía, endoscopía, tomografía, 
resonancia magnética, videolaparoscopía, laparotomía exploratoria. 
D. Protocolo: Interrogatorio, examen fisico, construcción de síndromes, diagnóstico presuntivo, 
diagnósticos diferenciales, auxiliares de diagnóstico. 
E. Construcción de síndromes: Síndrome doloroso en epigastrio, síndrome doloroso en FID, Síndrome 
ictérico, síndrome ascítico, síndrome tumoral, síndrome anémico, síndrome esofágico, síndrome recta. 
Anamnesis 
Datos de filiación: Nombre, apellido, sexo, edad, profesión, procedencia, religión, estado civil, CI. 
Motivo de consulta 
Antecedentes de la enfermedad actual AEA 
Antecedentes remotos de la enfermedad actual AREA 
Antecedentes patológicos personales Antecedentes patológicos familiares Hábitos fisiológicos y 
viciosos. 
 Realización de la historia clínica 
1. Motivo de consulta 
2. Valoración del personal médico 
3. Interrogatorio → Síntomas 
4. Examen Físico→ Signos 
 
• La semiología Qx termina con el inicio de la terapéutica, e inicia la CLINICA QX, lo que se 
receta, indicaciones, etc → Posibilidades de pacientes 
1 2 3 4 5 
Pacientes sin 
ningún cuadro 
Pacientes con 
diagnóstico con 
semiología. Ej 
Faringoamigdalitis 
Pacientes que 
requieren 
métodos 
auxiliares de 
diagnóstico 
Pacientes que 
requieren 
derivación 
Pacientes 
graves, UCI, 
internados 
• Cuando hablamos de Semiología o Clínica Qx, la historia clínica del paciente se establece 
desde el momento que el paciente fue internado por el médico 
✓ Paciente ambulatorio: No es URGENCIA, en los pacientes ambulatorios se realiza una FICHA MÉDICA, la 
historia clínica se desarrolla en pacientes a partir de la orden de internación 
✓ Paciente URGENCIA: Puede suceder en cualquier momento, un abanico de posibilidades, cirugía, clínica 
médica, traumatología 
✓ Tiempo real: sucede en el momento, pacientes en urgencia, en el momento se desarrolla los signos y 
síntomas 
✓ Tiempo virtual: Pacientes internados que no presentan los signos y síntomas del motivo de consulta en 
el momento preciso del interrogatorio. 
✓ Inicio de los síntomas: Que problemas tuvo el paciente por eso acudió al hospital, no importa la razón 
de la internación, sino el motivo de consulta 
 El momento de internación se considera tiempo real, aunque sea virtual 
Secuencia de eventos en la elaboración de la historia Clínica 
1. Establecer un punto de corte del inicio de los síntomas con fecha y hora a través del interrogatorio 
guiado al paciente, gestos con la mano marcando el punto de inicio de los síntomas, estableciendo 
claramente el motivo de consulta 
2. El paciente internado tiene un tiempo virtual, que en el momento del interrogatorio, pasa a ser tiempo 
real 
3. En cuanto más corto sea el tiempo de inicio de los síntomas y el tiempo en el que paciente acudió a la 
consulta, mejor recopilación de los síntomas se tendrá. 
4. Es importante orientar al paciente para encontrar el punto de inicio de los síntomas, que sería el 
‘’tiempo cero’’, traer hasta el tiempo virtual o de internación. 
El elemento semiológico ya permite el 
diagnóstico a partir de estos ítems. 
 
5. La recopilación de datos extra-médicos para saber preguntar, orientan el interrogatorio, considerar si el 
paciente consulto antes, establecer los 5 posibles desenlaces y buscar y remarcar el primer diagnóstico. 
6. Cuando ya se conoce el Diagnostico no se habla de estudios o métodos auxiliares sino 
complementarios en función a la patología. Como ser: 
▪ Laboratorio 
▪ RX Tórax 
▪ Hemograma 
▪ Hepatograma 
▪ Orina 
▪ TAC, electro 
Establecido eso, se deriva al Clínico para obtener la autorización para la cirugía. 
Recordar que no siempre el motivo de internación, refleja el motivo de consulta inicial. 
7. Como preguntar: 
- Motivo de consulta 
- Datos de filiación (ya no se preguntan, nombres, sexo, edad) 
- Interrogatorio 
1.MOTIVO DE CONSULTA: establecer la razón principal por el cual el paciente viene a la 
consulta (hasta aquí se define el problema de un paciente ambulatorio) Motivos de consulta 
más frecuente en cirugía: dolor abdominal, dificultad para la deglución, náuseas y/o vómitos, 
detención de heces y/o gases, ardor epigástrico, distención abdominal, diarreas, pérdida de 
sangre por el recto, vómitos de sangre, coloración amarillenta de piel y mucosas, tumoración 
abdominal, secreciones anormales por el ano, tumoración en el cuello, boca, submaxilares, 
dolor y/o alteraciones de color, o temperatura, impotencia funcional de extremidades, úlceras, 
lesiones infecciosas u otras en miembros inferiores, traumas por accidentes y agresiones por 
terceros, repercusión metabólica general: astenia, adinamia, anorexia, pérdida de peso, tos 
dificultad respiratoria, expectoración sanguínea, deformación de tórax, fiebre, palidez de 
cutánea mucosa. 
Motivos de consulta más comunes 
SÍNTOMAS 
GENERALES 
Fiebre, cambios en el peso, malestar general, pérdida del apetito, 
tránsito intestinal, sudoración 
nocturna, insomnio, angustia 
SINTOMAS 
RESPIRATORIOS 
Disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado, 
obstrucción bronquial. 
SINTOMAS 
CARDIOVASCULARES 
Disnea de esfuerzo, ortopnea, DPN, edema de extremos inferiores, 
dolor precordial 
SINTOMAS GI O 
DIGESTIVO 
Apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipación, 
melena 
SINTOMAS 
GENITOURINARIOS 
Disuria dolorosa, o de esfuerzo poliaquiuria, poliuria, nicturia, 
alteración del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. 
SINTOMAS 
ENDOCRINOS 
Baja de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino, 
polidefecación, ronquera, 
somnolencia, sequedad de la piel 
SINTOMAS 
NEUROLÓGICOS 
Cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias y parestesias. 
 
2. ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Lo más importante son los antecedentes de la 
enfermedad actual Importante redactar en forma de ‘’cuento’’ tratando de abarcar todos los detalles 
de considerable importancia que orienten el diagnóstico final. Historia de la enfermedad misma, 
¿Qué poner?: 
1. Cuando y en qué circunstancia iniciaron los síntomas 
2. Cronología y evolución en el tiempo. Agudo hasta 1 mes de inicio de los síntomas, Subagudo, 
menos de 6 meses, y crónico a partir de 6 meses. 
3. Localización del síntoma principal 
4. Inicio brusco o insidioso 
5. Síntoma cardinal: calidad, cuantificación, asociaciones con otros síntomas, circunstancias de 
aparición, agravan y alivian (factores) 
6. Duración, periocidad, ritmo y curso, el síntoma dolor se indaga ALICIA: 
A: aparición, antigüedad 
L: Localización 
I: Intensidad 
C: características, tipo de dolor, duración, evolución 
 
I: irradiación 
A: agravantes/atenuantes 
 
La naturaleza, la razón por la que el paciente esta aquí, son los antecedentes de la enfermedad 
actual (ojo a diferencia de la semiología médica que consideran primero los antecedentes 
patológicos personales) 
3. Antecedentes remotos de la enfermedad actual 
4. Antecedentes patológicos personales: (HTA, DM, Alergias, cirugía, consumo de medicamentos 
(Aspirina, anti-agregante), Enfermedades crónicas. 
Traumatismos, cirugías, manifestaciones alérgicas, inmunizaciones, contactos con pacientes 
infectados, transfusiones recibidas, paridad, tipo de parto, medicamentos y drogas 
Las 4 más importante, DM, HTA, ALERGIAS, CORONARIO 
 +1: Cirugías anteriores 
 +2: Consumo de medicamento, anticoagulantes, Aspirina 
+3: Alguna otramedicación 
 
 6.Antecedentes patológicos familiares: En Qx, lo más común es en cuánto a los tumores. 
Generalmente directo, padres. 
7. Hábitos físicos: alimentación, defecación, urinarios 
ALIMENTARIO 
 Alimentario: consumo de alimento, a alimenticio, la alimentación dará una idea del estado 
nutricional. 
Alimenticio: valor energético. 
 URINARIOS 
▪ Diuresis: El acto por el cual la sangre al llegar a lo glomérulo renales, se convierte en 
orina a diferencia del acto urinario que es el proceso urinario en sí. Que se puede 
visualizar, propiamente la cantidad de orina formada en lo glomérulos renales y que es 
extraída 
o Poliuria: aumento del volumen de diuresis 
o Oliguria: disminución del volumen de orina 
o Anuria: ausencia total de emisión de orina, en ausencia de globo vesical 
o Nicturia: diuresis nocturna 
o Polaquiuria: aumento del número de micciones, que puede culminar en un deseo 
permanente de la micción 
o Estranguria o cistalgia: como micción acompañada de intenso dolor vesical y ardor. 
Incontinencia urinaria: incapacidad de retener la orina. 
o Respecto a la micción: características de la orina, color, objeto } 
CATARSIS 
▪ Catarsis: lo normal es una o más deposiciones al día entre 100-200 gramos. 
Consistencia, solidez, color, melena, rectorragia, etc. Para hablar de estreñimiento 72 
horas y recurrente. 
o Diarrea: deposición de consistencia disminuida, puede acompañarse de pus, moco, sangre, alimentos sin 
digerir. 
o Pujos: deseo imperioso de defecar 
o Tenesmo: sensación persistente de ocupación rectal aun después de la evacuación, ardor anal, prurito y 
cólico también pueden estar presentes 
o Constipación: retarde de la evacuación, aumento de consistencia de heces, deposiciones normal hasta 
dentro de las 48 horas, si el ritmo cambia o este se realiza cada 4 a 5 días, se catalogará como 
constipación. 
o Gases: dificultad para su emoción, o emisión aumentada. 
GINECOLÓGICOS 
▪ Hábitos ginecológicos (no olvidar preguntar siempre entrevistando a una mujer): 
o Menarca: inicio de la menstruación 
o FUM: Fecha ultima menstruación 
o Ritmo menstrual, características, olor, color 
o Paridad 
o Métodos 
anticonceptivos 
Menopausia 
 Preguntar siempre sobre la presencia de pérdida de peso 
 
 
VICIOSOS 8 
▪ . Hábitos viciosos: Tabaco, Drogas, bebedores 
 
 
Examen Físico 
Métodos Auxiliares de Diagnóstico. Hasta aquí, MET AUX DX, hablamos de SEMIOLOGÍA 
 
11. Interrogatorio por órganos y sistemas. 
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 
Lucidez 
Percepción: visión, audición y sensibilidad. 
Estupor: Percepción disminuida si existe una percepción visual errónea. 
Ilusiones: si existe una percepción visual errónea. 
Alucinaciones: Percepción de sensaciones inexistentes 
Coma: Ausencia de toda percepción, movimientos voluntarios, pero la respiración o la circulación están estable. 
Choque o sincope: pacientes que perdió percepción y movimientos voluntarios, con circulación y respiración 
alterada. 
Orientación: ubicación del paciente en tiempo y espacio 
Atención: si se mantiene atento al interrogatorio 
Memoria: si se pierde totalmente amnesia, puede ser inmediata para hechos recientes o remotos, para hechos 
pasados. 
Voluntad: negativismo si el paciente se niega a realizar ciertas cosas, y abúlico aquel que tiene falta de voluntad. 
Personalidad: tendencias o inclinaciones 
Conciencia: coma, choque, síncope, lipotimia perdida del conocimiento parcial o total, sopor estado de sueño 
profundo del cual el paciente puede despertar momentáneamente mediante estímulos intensos, y puede 
preceder en ocasiones al estado de coma. 
Lenguaje: existen varios trastornos a recordar cómo; 
• Afasia: perdida de la memoria de los signos, comprensión o expresión 
• Mutismo: ausencia de la palabra sin emitir sonido 
• Mudez: incapacidad de emitir palabras con sordera 
• Afonía: perdida de la voz, voz cuchicheada puede mantenerse, trastorno de 
cuerdas vocales generalmente 
• Disfonía: alteración de la voz, por trastorno traqueal, laríngeo o bucal 
• Ronquera: tonalidad grave, congestión, inflamación de las cuerdas vocales 
• Voz bitonal: en la cual la voz adquiere dos tonalidades, parálisis de las cuerdas 
vocales, compresión o destrucción del nervio recurrente, lesión post operatoria 
en cirugía de cuello, CA de tiroides, aneurisma en cayado aórtico, tumores 
mediastinales. 
• Otros: bradilalia, ecolalia, coprolalia, tartamudez, mogifonia, 
lenguaje incoherente. 
Motilidad Activa y pasiva 
Reflejos osteotendinosos 
Actitud y decúbito 
Decúbito obligado (cuando el dolor o el síntoma en cuestión obligan al paciente a adoptar cierta 
postura) 
Decúbito ventral o prono: en afecciones abdominales como cólicos gastrointestinales, dolores ulcerosos, 
cólicos saturnínicos 
Decúbito lateral: enfermos del aparato respiratorio, derrame y/o condensaciones, se acuestan del lado 
enfermo, en los derrames establecidos sobre el lado sano. Hepatomegalia, el decúbito lateral derecho es 
de elección, en grandes tumores abdominales móviles, prefieren el decúbito lateral izquierdo o derecho. 
Posición en plegaria mahometana o genupectoral: pacientes con pancreatitis, pero es más frecuente en 
pacientes con derrame pericárdico. 
Es importante recordar que algunos pacientes pueden consultar por síntomas abdominales como 
dolor y contractura muscular, sin una historia clara que oriente el diagnósticos sindromático, por ello 
debe observarse la actitud y el decúbito, meningitis y tétanos al comienzo pueden presentarse con 
síntomas abdominales, adoptan posiciones como ‘’gatillo de fusil, en el meningítico, y opistótonos 
en el tetánico’’ son orientadores en el diagnóstico diferencial. Pacientes en flexocontraccion de 
cadera unilateral, es importante descartar patología osteoarticular, como una inflamación, 
colección sobre el músculo psoas. 
 
Actitud en posición de pie: el dolor intenso abdominal obliga al paciente a flexionar el cuerpo, y que 
lleve las manos en el lado afecto, como en una apendicitis aguda, o en el cólico renal, en que lleva la 
mano en la fosa lumbar afecta, no puede adoptar el decúbito, prefiere mantenerse en movimiento, pues 
refiere que el dolor se atenúa con el mismo, contrariamente al paciente con abdomen agudo 
inflamatorio que prefiere el decúbito dorsal preferencial. - Facies (principales en cirugía): 
Facies peritonítica o 
hipocrática 
Facies 
Dolorosa 
Facies febril Facies abotagada Facies Caquéctica 
Prominencia de rasgos faciales, 
nariz afilada, ojos excavados, 
pacientes con cuadros 
abdominales agudos, 
deshidratación grave 
Paciente que 
consulta por 
dolor 
Ojos brillantes, 
rubor de 
mejillas, resto 
del cuerpo 
pálido 
Edema de párpado, 
hinchazón de la 
cara, borrando 
rasgos faciales, en 
pacientes con 
enfermedad renal, 
hipoproteinémicos, 
pacientes con 
trastornos 
endocrinos 
Propia de los 
pacientes con gran 
adelgazamiento y 
palidez acentuada 
por desnutrición 
- Tipo constitucional: en especial los extremos macroesplacnico o microesplacnico, debe a su ingreso ser 
medido y pesado. 
 
B. SISTEMA CARDIOVASCULAR 
Disnea, o cansancio, antecedente de taquicardia o hipertensión, dolor precordial. 
C. APARATO RESPIRATORIO 
Tos seca o productiva, disnea, cansancio, hemoptisis 
D. APARATO DIGESTIVO 
Dolores abdominales, digestión rechazo alimentario, pérdida de peso, evacuaciones, pérdida de sangre. 
E. SISTEMA ENDOCRINO 
Tiroides: presencia de tumoración, taquicardia o bradicardia, intolerancia al frío o calor, aumento o pérdida 
de peso. 
F. GANGLIOS 
Presencia de adenopatías, tiempo de evolución, características 
G. APARATO URINARIO 
Antecedentes de cólicos renales, hematurias, infecciones urinarias 
H. APARATOGENITAL 
Secreciones vaginales o bultos, secreciones pro uretra en hombres, bultos antecedentes de traumatismo 
I. APARATO LOCOMOTOR 
Marcha, deformidades, traumatismos, fuerza muscular. 
 Signos vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, temperatura axilar, y/o 
rectal. 
 Estado actual: mediante el examen físico completo. 
 Impresión diagnóstica: intentar construir un síndrome, agrupas los signos y síntomas que coexisten 
juntos, y se relacionan tratando de llegar un diagnóstico, considerando la localización anatómica, la 
naturaleza de la enfermedad, y la etiología. Es importante relacionar la historia clínica con los datos del 
examen físico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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