HISTORIA CLINICA original

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Dra. Teresa Rodríguez Arza 
 
 HISTORIA CLÍNICA MAYOR 
 (pacientes internados) 
 
A. INTERROGATORIO O ANAMNESIS 
 
1. DATOS PERSONALES O FILIACIÓN 
 
ü Nombre y apellido: 
ü Sexo: 
ü Edad: 
ü Fecha y lugar de Nacimiento: 
ü Estado civil: 
ü Profesión anterior y actual: 
ü Lugar de procedencia: 
ü Lugar de residencia y teléfono: 
ü Fecha y hora de internación: 
 
2. MOTIVO DE CONSULTA: 1 o 2 síntomas (no escribir diagnósticos) 
Referir si es relatada por el paciente o terceros y si merece fe, relativa o no 
merece fe. 
Referir la forma de ingreso: caminando por sus propios medios, o ayudado 
por terceros, en silla de ruedas o en camilla. 
 
3. ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (AEA): 
Es el relato cronológico, detallado en forma clara y concisa de los síntomas y 
sus características, desde el inicio del cuadro actual hasta el momento de la 
consulta. 
Referir los datos positivos y negativos de valor, relacionados con la 
enfermedad actual. 
Interrogar a todos los pacientes los síntomas astenia, anorexia y pérdida de 
peso. 
 
4. ANTECEDENTES REMOTOS DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (AREA): 
 
 Referir si ya presentó un cuadro similar al de la enfermedad actual, cuándo, 
 qué diagnóstico tuvo y qué tratamiento realizó. 
 
5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES (APP) 
 
ü Forma de nacimiento: parto domiciliario u hospitalario, a término o 
prematuro, eutócico o cesárea 
ü Enfermedades de la infancia y adolescencia 
ü Vacunación 
ü Alergias alimentarias o medicamentosas 
ü Enfermedades relacionadas con la Nutrición: dislipidemia, hiperuricemia 
ü Accidentes 
ü Operaciones 
ü Viajes recientes 
ü Sangrados anormales 
ü Enfermedades de la adultez: 
ü Hipertensión arterial (HTA), cardiopatía isquémica 
ü Cefalea, vértigo, zumbido de oídos, convulsiones, otros trastornos 
neurológicos 
ü Síntomas de enfermedades endócrinas: hipo o hipertiroidismo, Diabetes 
 Mellitus (DM), etc. 
ü Insuficiencia de órganos 
ü Enfermedades infecciosas, autoinmunes 
ü Cáncer 
 
 Averiguar desde cuando las padece y qué tratamiento está realizando 
 Dosis y si lo realiza en forma regular o irregular. 
 
6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES (APF): 
 
ü Abuelos, padres, tíos, hermanos, hijos, cónyuge 
ü Enfermedades endócrinas ( DM, hiper o hipotiroidismo, etc.) 
ü Enf. neurológicas, cardiovascuares ( HTA, cardiopatía isquémica), pulmonares, 
psiquiátricas, autoinmunes, etc 
ü Enf. infecciosas 
ü Alergias 
ü Cáncer 
 
7. HÁBITOS FISIOLÓGICOS 
 
 HÁBITOS ALIMENTARIOS: 
 Apetito, anorexia, polifagia, pica, nauseas, vómitos (características), disfagia, 
odinofagia, intolerancias digestivas, pirosis, acidez, pesadez pos prandial, dolor 
abdominal, etc. 
 
 HÁBITOS URINARIOS: 
 Dolor lumbar o en flancos, diuresis diaria aproximada (normal: 1500ml/d aprox. 
según ingesta de líquidos), color de la orina, disuria, tenesmo vesical, piuria, 
hematuria, oliguria, anuria, incontinencia, enuresis, retención aguda de orina, etc. 
 
 HÁBITOS DEFECATORIOS: 
 Número de defecaciones diarias o a la semana, color, consistencia, presencia de 
pus, sangre antes de la defecación o después de la misma, gleras, lientería, prurito 
anal, dolor con la defecación, tenesmo rectal, cambio de hábito defecatorio. 
 
 
 
 HÁBITOS GINECOLÓGICOS: 
 
ü Menarca 
ü Ritmo menstrual 
ü Fecha de la última menstruación 
ü Pérdidas sanguíneas intermenstruales 
ü Secreción vaginal (características: color, cantidad, olor) 
ü Anticoncepción: tipo 
ü Partos (eutócico o cesárea) 
ü Abortos (espontáneos o provocados) 
ü Controles: Papanicolau, mamografía, ecografía mamaria, ecografía 
ginecológica, fecha de última realización y sus resultados, tto. 
 
8. OTROS HÁBITOS: 
 
• Sueño 
• Sexualidad 
• Sociabilidad 
• Estado psicológico 
 
9. TIPO DE ALIMENTACIÓN: 
 
ü Interrogar al paciente sobre qué consume durante el desayuno, media 
mañana, almuerzo, merienda y cena, colaciones 
ü Consumo de lácteos: descremados o enteros 
ü Consumo de azúcar o edulcorantes. 
ü Cantidad de sal. 
ü Sin gluten 
ü Consumo de proteínas de origen animal, vegetal. Consumo de grasa 
saturadas. 
ü De acuerdo a lo que nos refiere, realizar un diagnóstico: 
• Referir opinión: Alimentación muy buena, buena, regular, mala. 
• Dieta hipo o hipercalórica, hiposódica, hipergrasa, etc. 
 
10. HÁBITOS VICIOSOS: 
 
ü Café, tabaco, tereré, mate, bebidas alcohólicas, drogas prohibidas por vía oral 
o endovenosa: desde cuándo, frecuencia, tipo de bebida y cantidad por vez. 
 
11. CONDICIÓN AMBIENTAL Y SOCIOECONÓMICA (CASE): 
 
ü Macroambiente: rural o urbano 
ü Microambiente: Tipo de casa (número de habitaciones, tipo de baño, 
paredes, piso, techo) 
ü Tipo de agua que consume: potable o de pozo, si el pozo tiene o no brocal y 
tapa 
ü Electricidad 
ü Escolaridad 
ü Uso de calzado 
ü Conocimiento de la vinchuca y si le picó o no. 
 
 B. EXAMEN FÍSICO 
 
ü ECTOSCOPÍA O EXAMEN GENERAL DEL PACIENTE: POR INSPECCIÓN 
 
ü SIGNOS VITALES: presión arterial, pulso y respiraciones por minuto, 
temperatura axilar o bucal. Peso, talla, IMC. 
 
ü EXAMEN POR APARATOS Y SISTEMAS 
 
ü CABEZA 
ü CUELLO 
ü APARATO RESPIRATORIO 
ü APARATO CARDIOVASCULAR 
ü APARATO DIGESTIVO 
ü APARATO GENITOURINARIO 
ü APARATO OSTEOARTROMUSCULAR 
ü SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO 
ü SISTEMA ENDOCRINO 
ü SISTEMA NERVIOSO 
ü PIEL Y FANERIOS 
 
C. DIAGNÓSTICOS 
 
ü SINDRÓMICO: cuando los signos pueden corresponder a varias 
enfermedades. Sx. febril, Sx. anémico, Sx. Hemorragia digestiva alta, Sx 
disneico agudo, etc. 
ü FUNCIONAL: cuando el diagnóstico se reduce a establecer la insuficiencia de 
algún órgano. Ej: Insuficiencia cardíaca izquierda, Insuficiencia renal aguda, 
etc. 
ü ANATÓMICO. Ej: Cardiomegalia 
ü CLÍNICO: cuando los síntomas y signos son muy característicos de una 
enfermedad. Ej: Fiebre reumática, Infarto de miocardio, etc 
ü ETIOLÓGICO: el germen u otra causa que provoca la enfermedad. 
ü 
ü DX. DIFERENCIAL: cuando el cuadro patológico es confuso y se plantean varias 
hipótesis diagnósticas. 
 
ü DX. EVOLUTIVO O PRONÓSTICO DE LA ENFERMEDAD 
 
. CAUSAS DE ERROR EN EL DIAGNÓSTICO: 
 
ü Error por mal interrogatorio o examen físico incompleto 
ü Instrumental insuficiente o en mal estado 
ü Tiempo insuficiente, fatiga o pereza del profesional 
ü Errores por ignorancia de la patología o de las costumbres de la gente 
ü Errores por falta de criterio o de razonamiento, o vanidad del profesional 
 
 D. MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO 
ü En sangre, orina, heces, LCR, etc 
ü Estudio por imágenes con o sin contraste: Rx, TAC, RM, Ecografía, 
Centeollagía, etc 
ü Punción, biopsias, anatomía patológica, etc. 
 
 E. TRATAMIENTO A REALIZAR DURANTE LA INTERNACIÓN 
ü Indicaciones 
 
 F. EPICRISIS 
ü Resumen breve de la Historia Clínica al alta