Paludismo (malaria)

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16Capítulo
Rosaura Hernández-Rivas
Dulce María Delgadillo
José Miguel Sierra-Miranda
Clemente Salvador García-Tunales
Contenido
■ Características generales del agente 
causal
■ Ciclo biológico
■ Factores de virulencia
■ Manifestaciones clínicas
■ Sistema inmunitario: mecanismos de 
supervivencia del parásito y enfermedad
■ Variación antigénica
■ Diagnóstico
■ Tratamiento
■ Profi laxis
■ Distribución geográfi ca
■ Caso clínico
defi ne en este subfi lo es la compleja disposición de estructu-
ras apicales conocidas como complejo apical, formado 
principalmente por rioptrias y micronemas, las cuales par-
ticipan en la entrada del parásito a su célula blanco y des-
aparecen en las etapas que no son invasivas. Hasta la fecha 
se conocen más de 100 especies de Plasmodium que infectan 
a mamíferos, aves y reptiles (WHO, 2008).
Ciclo biológico
El paludismo, enfermedad que afecta al humano, es causada 
por cuatro especies del género Plasmodium: P. vivax, P. ma-
lariae, P. ovale y P. falciparum; esta última provoca las for-
mas más graves de la enfermedad. Es un parásito que se 
transmite de una persona a otra mediante la picadura de la 
hembra del mosquito Anopheles. Plasmodium tiene un ciclo 
de vida complejo que alterna entre dos huéspedes (un ver-
tebrado y un mosquito), en los que tienen lugar etapas de 
desarrollo muy diferenciadas. En el huésped vertebrado 
(humano) se llevan a cabo dos tipos de ciclos asexuales (fi -
gura 16-1); el primero se observa cuando el esporozoíto, que 
es la fase infectante para el ser humano, es inoculado duran-
te la picadura del mosquito y llega al hígado. Ahí los parási-
tos se introducen en los hepatocitos debido a que su parte 
anterior está constituida por su complejo apical; una vez en 
las células, se reproducen asexualmente mediante el proce-
so de reproducción denominado esquizogonia, en el cual un 
Preguntas de evaluación inicial
 1. ¿Cuál es la especie de parásito que produce las formas más 
graves de paludismo y por qué?
 2 . ¿Cuál es el medicamento suministrado para eliminar las for-
mas hepáticas de P. vivax y P. ovale?
 3 . ¿Qué función desempeñan la variación antigénica y la ci-
toadherencia en el desarrollo de las formas más graves de 
paludismo?
 4 . ¿Qué medidas profi lácticas podrían aplicarse en México para 
eliminar los casos de paludismo?
 5 . ¿Qué importancia tiene comprender la forma en que se regu-
la la expresión de los genes var?
Características generales 
del agente causal
El paludismo es la enfermedad parasitaria más importante 
en el mundo y, con excepción de la tuberculosis, es la que 
más decesos provoca cada año. El organismo que produce el 
paludismo es un protozoario del género Plasmodium perte-
neciente al phylum Apicomplexa. La característica que lo 
Paludismo (malaria)
parásito se divide por fi sión múltiple generando millares de 
nuevos microorganismos, y cuando éstos maduran, destru-
yen la célula huésped. En el caso del ciclo hepático de P. vi-
vax y P. ovale, algunos parásitos detienen su desarrollo en el 
hígado en forma de hipnozoítos. Ésta es una forma del pará-
sito que permanece latente y que puede activarse por factores 
aún no determinados. Cuando estos hipnozoítos se reactivan, 
continúan su desarrollo y producen nuevos merozoítos, lo 
que provoca la recaída de los pacientes en los que aparente-
mente se había eliminado la enfermedad. Los merozoítos son 
capaces en ese momento de infectar los glóbulos rojos y se 
inicia el segundo ciclo asexual. 
Una vez en el torrente sanguíneo, el merozoíto invade 
al glóbulo rojo de la misma manera como infectó al hepato-
cito, con lo que comienza la fase eritrocítica. En el interior 
del glóbulo rojo, el merozoíto se diferencia en una forma 
joven conocida como anillo; a continuación forma un trofo-
zoíto que da origen al esquizonte eritrocítico (célula multi-
nucleada resultante de la esquizogonia), que al madurar li-
bera de 8 a 32 merozoítos en la circulación sanguínea. Estos 
merozoítos pueden invadir a otros eritrocitos sanos e iniciar 
nuevamente la esquizogonia. Después de la invasión del eri-
trocito, algunos parásitos pueden diferenciarse a gametocitos 
masculino y femenino (gametocitogénesis o gametogénesis) 
denominados micro o macrogametocitos, respectivamente, 
que son las formas sexuales del parásito e infectantes para la 
hembra del mosquito (Anopheles), tras la picadura de éste a 
un individuo infectado con Plasmodium. Después de estos 
eventos, los gametocitos continúan su diferenciación en el in-
terior del intestino del mosquito hasta convertirse en game-
tos, micro o macrogametos, según sea el caso.
Posteriormente ocurre la fecundación entre los game-
tos, lo que originará un cigoto que se transformará en ooci-
neto, forma móvil capaz de atravesar la pared intestinal del 
mosquito para que en la parte externa del intestino se dife-
rencie en ooquiste. En éste se lleva a cabo la síntesis del 
DNA seguida de gran cantidad de divisiones celulares que 
generan miles de esporozoítos, los cuales migran hacia la 
glándula salival del mosquito, donde sufren modifi caciones 
que los preparan para infectar al siguiente huésped: el hu-
mano. En forma adicional al ciclo de vida del parásito, Plas-
modium también puede infectar a una persona mediante 
Esporozoítos
Merozoítos
Trofozoíto
Gametocitos
Glándulas
salivales
Esporozoítos
Intestino Ooquiste
Oocineto
Cigoto
Gametos
A B
Glóbulos
rojos
Figura 16-1 Ciclo de vida de Plasmodium falciparum. A, Un mosquito infectado pica a una persona e inyecta esporozoítos a través de su saliva. Los 
esporozoítos migran hacia el hígado, donde se reproducen asexualmente para dar origen a miles de merozoítos que se liberan en el torrente sanguí-
neo. En la sangre, los merozoítos infectan a los eritrocitos, dentro de los cuales se desarrollan de manera sucesiva en las formas de anillo y trofozoí-
to. A continuación el parásito multiplica sus núcleos y produce una forma multinucleada llamada esquizonte. A partir de ella se liberan de 8 a 32 
merozoítos capaces de invadir nuevos glóbulos rojos. Una pequeña proporción de merozoítos se diferencia en gametocitos. B, El mosquito hembra 
adquiere los gametocitos durante la ingestión sanguínea al picar a un individuo infectado. En el intestino del mosquito los gametocitos se diferen-
cian en gametos femeninos y masculinos, los cuales se fusionan para formar un cigoto. El cigoto da origen a una forma móvil: el oocineto (también 
llamado ooquineto), el cual es capaz de atravesar la pared del intestino del mosco para formar el ooquiste. En el interior de este último se generan 
miles de esporozoítos, mismos que migran a las glándulas salivales del mosquito para terminar su diferenciación y adquirir la capacidad de invadir 
a su nuevo huésped: el humano.
Capítulo 16 Paludismo (malaria)128
transfusiones de sangre, ya que el parásito puede sobrevivir 
hasta dos semanas en la sangre refrigerada. En estos casos se 
transmiten las formas eritrocitarias, por lo que las personas 
infectadas no tendrán ciclo exoeritrocitario denominado 
hepático. 
Otra forma de transmisión, aunque poco probable, es 
que el mosquito anofelino sea transportado de un lugar a 
otro (p. ej., en un avión procedente de una zona endémica) y 
escape a una región en la que no existe la enfermedad, con 
su consecuente expansión (Miller, 1994; Clark, 2000). Es 
factible que ocurra la transmisión congénita, pues una mu-
jer embarazada con parasitemia puede transmitir al feto los 
parásitos intraeritocíticos vía transplacentaria. 
Factores de virulencia
La morbilidad y mortalidad relacionadas con el paludismo 
se deben en buena medida a las propiedades de adhesión 
que adquieren los eritrocitos infectados (EI) por P. falcipa-
rum. Los EI son capaces de unirse a las células endoteliales 
que recubren los vasos sanguíneos mediante un fenómeno 
de adhesión conocido como citoadherencia; de esta forma, 
los EI quedan secuestrados en el endotelio vascular. 
Unas pequeñas protuberancias electrodensas,conoci-
das como knobs, median esta adhesión y se encuentran en la 
superfi cie de los eritrocitos infectados por trofozoítos y es-
quizontes. Los knobs están ausentes en los eritrocitos infec-
tados por las formas de anillo del parásito, por lo que éste es 
el único estadio que se encuentra en sangre circulante. La 
citoadherencia de los EI a la célula endotelial del humano 
confi ere dos ventajas de supervivencia del parásito: a) un 
ambiente microaerofílico ideal para su maduración, y b) 
elusión de la acción del bazo para no ser destruido. Además 
del fenómeno de secuestro, los EI pueden adherirse median-
te los knobs con eritrocitos no infectados para formar rose-
tas, o bien unirse a otros EI y constituir complejos de auto-
aglutinación. El secuestro de los EI, el de las rosetas y el de 
los complejos de autoaglutinación a los receptores presentes 
en las células endoteliales de los capilares que irrigan ciertos 
órganos conducen a trombos que ocasionan la alteración del 
fl ujo sanguíneo, lo que promueve las disfunciones metabóli-
cas que producen las principales manifestaciones de la enfer-
medad. Por ejemplo, si este secuestro ocurre en la placenta se 
desarrolla el paludismo maternal; si se presenta en el pulmón 
da origen a edema pulmonar, y si sucede en el endotelio del 
cerebro conduce al desarrollo de paludismo cerebral (fi gura 
16-2).
Ligandos de citoadherencia 
de los eritrocitos infectados 
a las células endoteliales
Debido a su papel central en la patogenia, la citoadherencia 
ha sido objeto de muchos estudios. En la actualidad se sabe 
que la unión de los EI a las células endoteliales se realiza de 
manera específi ca mediante la unión entre moléculas deri-
vadas del parásito, que se encuentran en los knobs (ligan-
dos), y las proteínas que se expresan sobre la superfi cie de las 
células endoteliales (receptores). Algunos ejemplos de estos 
receptores son ICAM-1, CD36, CSA, TSP y VCAM-1. El li-
gando es una proteína de membrana presente en la superfi -
cie del eritrocito infectado por P. falciparum denominada 
PfEMP-1 (Plasmodium falciparum erythrocyte membrane 
protein 1). Dicha proteína tiene peso molecular variable, es 
insoluble en detergente y altamente sensible a la digestión 
con tripsina. Además, PfEMP-1 tiene función dual, ya que 
interviene en la citoadherencia y la variación antigénica, es 
decir, P. falciparum evade la respuesta inmune de su hués-
ped al variar en cada punto máximo de parasitemia a la pro-
teína PfEMP-1. 
Recientemente se han identifi cado en la superfi cie del 
eritrocito infectado tres nuevas proteínas transmembrana-
les denominadas rifi nas, stevor y Pfmc-2TM, las cuales, al 
igual que PfEMP-1, varían en cada pico de parasitemia, lo 
que sugiere que estas nuevas proteínas están sujetas a una 
presión inmune directa y, por tanto, participan en la varia-
ción antigénica.
Manifestaciones clínicas
Las infecciones por Plasmodium inducen un amplio espectro 
de síntomas en el humano, desde parasitemias asintomáticas 
hasta enfermedades graves con resultados fatales. P. vivax, P. 
ovale y P. malariae causan con frecuencia las enfermedades 
menos peligrosas. Hasta la fecha, prácticamente toda la 
mortalidad en el mundo se vincula a P. falciparum. Las ma-
nifestaciones clínicas que se producen en personas que por 
primera vez adquieren la infección son similares al inicio de 
otros procesos de infección generalizada, como fi ebre, ma-
lestar general, cefalea, náuseas y vómitos, por lo que en esta 
etapa difícilmente se sospecha de una infección producida 
por Plasmodium. Después de algunos días empiezan a ocu-
rrir los accesos palúdicos durante un determinado momen-
to del día y tienen una duración de aproximadamente 60 
minutos. Al comienzo el paciente siente una sensación de 
frío intenso que le provoca escalofríos, adopta posición fe-
tal, castañetea los dientes y necesita abrigo. Este periodo 
dura pocas horas y se acompaña de una caída de la presión 
arterial, aceleración del pulso, cefalea, náuseas y vómito. A 
esto le sigue una sensación de calor, presentándose tempera-
turas hasta de más de 38 °C; el enfermo en ocasiones llega a 
delirar y manifestar sed intensa. Por último aparece sudor 
generalizado y sensación de alivio; la orina se torna amarilla 
cetrina, dejando una sensación de debilidad. Todo el acceso 
llega a extenderse de 8 a 12 horas. Cada acceso palúdico 
ocurre en tiempos variables, según las especies; así, P. vivax, 
P. falciparum y P. ovale producen accesos cada 48 horas, por 
lo que se les denomina fi ebres tercianas, y a P. malariae se le 
llama cuartana pues ocurre cada 72 horas. 
Manifestaciones clínicas 129
El hecho de que los EI tienden a adherirse al endotelio 
presente en los vasos sanguíneos conduce a que, además de 
los accesos palúdicos, se presenten manifestaciones cere-
brales, renales, anemia grave y otras, por lo que en este mo-
mento el paciente ya muestra un cuadro de paludismo grave 
o complicado y requiere de un manejo terapéutico apropia-
do. Esto se presenta en las infecciones por Plasmodium fal-
ciparum, por lo que a la fi ebre producida por esta especie se 
le llama fi ebre maligna, a diferencia de la producida por las 
otras tres especies, a la cual se denomina fi ebre benigna.
Anemia grave
Esta complicación secundaria es la más común a Plasmodium, 
y se debe a la destrucción del eritrocito infectado en las fases 
tardías del ciclo asexual y las afecciones en bazo o médula 
ósea, o ambos. De esta forma, la lisis masiva de EI infectados 
conduce a la disminución del número general de eritrocitos.
Paludismo cerebral
Enfermedad que surge como efecto de la unión de los EI a 
las células endoteliales del cerebro. Los pacientes con palu-
dismo cerebral muestran cantidades elevadas de ICAM-1, 
receptor de trombina y CD36, a los que se unen los EI, lo que 
ocasiona hipoxia local, convulsiones, estupor y coma.
Complicaciones metabólicas
Las complicaciones metabólicas producidas por la presencia 
de P. falciparum son la acidosis respiratoria y la hipogluce-
mia, sobre todo en pacientes tratados con quinina. En la 
mayoría de los casos la acidosis metabólica se acompaña de 
altos niveles de lactato. Desde el punto de vista clínico, los 
factores que parecen ser importantes en esta afección son la 
reducción de volumen de eritrocitos circulantes y, por tanto, 
menor capacidad para transportar oxígeno.
N
P V
P
PfEMP-1
PfEMP-3
KAHRP
RIFIN
STEVOR
PfMC-2TM
SURFIN
SEQUESTRIN
PfALHESIN
Figura 16-2 Knobs. Su función en la citoadherencia de los eritrocitos infectados y sus implicaciones en el desarrollo de las manifestaciones más 
graves del paludismo. Una vez que el merozoíto infecta al eritrocito, empieza a remodelar la superfi cie del eritrocito que infecta, con lo que se ge-
nera una nueva entidad biológica conocida como eritrocito infectado (EI). Una de las modifi caciones más evidentes es la aparición de protuberan-
cias denominadas knobs, que se observan en los EI por trofozoítos y esquizontes. Los knobs están constituidos por moléculas sintetizadas por el 
parásito (PfEMP-3, proteína de membrana del eritrocito infectado por P. falciparum 3; PfEMP-1, proteína de membrana del eritrocito infectado por 
P. falciparum 1; KAHRP, proteína asociada al knob y rica en histidinas), las cuales son exportadas hacia la superfi cie del EI, así como por componen-
tes propios del eritrocito (actina, espectrina, ankirina y la proteína de la banda 3). Así, el EI se une a los receptores de los vasos sanguíneos a través 
de estos knobs, o bien es capaz de formar complejos. La unión del EI y de los complejos conduce a la obstrucción del fl ujo sanguíneo, a la hipoxia y 
produce daño al órgano específi co, lo que conlleva al desarrollo de las manifestaciones más importantes del paludismo.
Capítulo 16 Paludismo (malaria)130
Insufi ciencia renal
Los cambios patológicos de la insufi ciencia renal en infec-
ciones producidas por P. falciparum provocan necrosis tu-
bular aguda, esto es más común en personas tratadascon 
quinina.
Edema pulmonar
El edema pulmonar semeja el cuadro observado por una 
sepsis consecutiva a bacterias gramnegativas.
Paludismo maternal
Esta anomalía se explica en parte por la infección local en la 
placenta, dado que los EI quedan secuestrados en ella me-
diante el receptor condroitín sulfato A (CSA), muy enri-
quecido en este órgano. La consecuencia de este secuestro es 
un pobre crecimiento fetal que conduce a que los recién na-
cidos tengan bajo peso corporal o a que las madres sufran 
abortos espontáneos. Se ha señalado parasitemia elevada en 
gestantes, sobre todo en primíparas, en el tercer trimestre 
del embarazo, lo que guardaría atenuación con la respuesta 
inmunitaria durante la gestación. El aborto y el parto pre-
maturos suelen estar relacionados con los accesos palúdi-
cos. La placenta por lo general contiene vasos congestivos 
con glóbulos rojos parasitados, lo cual puede alterar la fun-
ción del feto y ser causante de muerte fetal o aborto; estas 
alteraciones son notorias en el lado maternal de la placenta, 
pues en su lado fetal no se observan parásitos
Sistema inmunitario: mecanismos 
de supervivencia del parásito 
y enfermedad
Durante el ciclo eritrocítico, productos solubles de Plasmo-
dium spp actúan como toxinas y estimulan a los macrófagos 
para liberar citoquinas proinfl amatorias (p. ej., el factor de 
necrosis tumoral � [TNF-�] e IL-1). Estas moléculas inciden 
sobre muchos otros sistemas celulares, como el endotelio 
vascular. Además, antígenos del parásito estimulan a las 
células T para que produzcan interferón γ (IFN-γ) y otras ci-
toquinas que conducen a la producción de TNF-�. Ambas 
citoquinas (IFN-γ y TNF-�) tienen función importante en el 
desarrollo de la anemia diseritropoyética y la sobreexpresión 
del receptor endotelial ICAM-1. El incremento de la expre-
sión de ICAM-1 en el cerebro conduce a un mayor secuestro 
de los EI, hipoxia, coma y muerte por paludismo cerebral. 
Con base en lo anterior, se ha propuesto que el paludismo 
grave es resultado de varios sucesos: a) inducción de las cito-
quinas por las toxinas liberadas por el parásito; b) incremento 
de la expresión y redistribución de los receptores endotelia-
les, ya sea por el parásito per se o a través de las citoquinas; c) 
bloqueo del fl ujo sanguíneo, y d) daño grave en el órgano 
afectado.
Variación antigénica
Si bien el secuestramiento de los EI a las células endoteliales 
es un mecanismo importante que le permite sobrevivir en 
su huésped y evitar su eliminación en el bazo, P. falciparum 
desarrolló un segundo mecanismo para mejorar su supervi-
vencia y proliferación en el huésped. Se trata de la variación 
antigénica, una modalidad que diversos organismos (bacte-
rias, virus y parásitos) emplean para contrarrestar la reac-
ción inmunitaria de su huésped al reemplazar de manera 
regular los antígenos que exponen en su superfi cie, con lo 
que eluden el ataque del sistema inmunitario del huésped. 
Cabe preguntar, sin embargo, ¿por qué un parásito in-
tracelular revela su presencia al sistema inmunitario del 
huésped al insertar sus propias proteínas en la membrana 
del eritrocito que infecta? Esta acción aparentemente suici-
da en realidad no lo es; al contrario, es indispensable para 
que a través de PfEMP-1 los EI reconozcan al receptor 
endotelial, con lo cual queden secuestrados y así evitan su 
destrucción en el bazo. La proteína PfEMP-1 varía en una 
proporción de 2% por generación tasa de recambio sufi ciente 
para impedir su reconocimiento y subsecuente destrucción. 
Esto produce elevaciones de parasitemia caracterizadas por 
la presencia de una proteína PfEMP-1 diferente. Tal varia-
ción no ocurre sólo durante la infección en el huésped, sino 
también de modo espontáneo en un cultivo de parásitos in 
vitro en ausencia de presión del sistema inmunitario. Los 
mecanismos moleculares que controlan la variación antigé-
nica han comenzado a dilucidarse y se sabe que a la proteína 
PfEMP-1 la codifi ca una familia multigénica denominada 
var. Los 60 miembros de esta familia están distribuidos en 
las regiones centrales de los 14 cromosomas del parásito, 
pero principalmente en su región subtelomérica. La regula-
ción de la expresión de los genes var ocurre a nivel transcrip-
cional, en donde un solo gen se encuentra activo mientras 
que los 59 restantes no. La expresión de estos genes no requie-
re rearreglos genómicos, es decir, la activación ocurre in situ, 
sin importar cuál sea su ubicación en el cromosoma (Kyes, 
2001; Scherf A, 2008).
Diagnóstico
El paludismo se considera la primera parasitosis a nivel 
mundial debido a que todos los años causa la muerte de 1.5 
a 2.7 millones de personas en todo el orbe (OMS, 2008). La 
mortalidad secundaria al paludismo se explica porque el 
diagnóstico es poco acertado y sus principales manifestacio-
nes clínicas (como fi ebre, cefalea y náuseas) se confunden 
Diagnóstico 131
con los síntomas de otros padecimientos, como el resfriado 
común. Si esta enfermedad no es bien diagnosticada, sobre 
todo la que produce P. falciparum, puede progresar a formas 
más graves que pueden ser fatales. Por ello, el establecimien-
to y el empleo de métodos que permitan establecer un diag-
nóstico rápido y certero son prioritarios. 
El método más utilizado para el diagnóstico del palu-
dismo es la técnica del frotis de sangre; para esta modalidad 
se coloca una gota de sangre infectada en un portaobjetos 
limpio. Con una segunda lámina se esparce una película 
muy fi na de sangre, debe dejarse secar, fi jarse, colorearse 
con Giemsa y entonces se le observa al microscopio. Este 
método permite conocer el grado de parasitemia del indivi-
duo y mediante análisis morfológico de los parásitos presen-
tes en las muestras es factible diagnosticar la especie. Esta 
información es importante al precisar el diagnóstico e indi-
car el tratamiento de la enfermedad. Una desventaja es su 
escasa sensibilidad, puesto que se requiere una parasitemia 
mínima de 50 parásitos/μl de sangre. En un intento por 
mejorar la detección de parásitos en un frotis se han ideado 
las técnicas de inmunofl uorescencia, en las cuales se le aña-
den colorantes fl uorescentes al frotis que tienen afi nidad 
por los ácidos nucleicos; ejemplos de estos colorantes son el 
naranja de acridina y la purina de benzocarboxilo. Este mé-
todo funciona muy bien para P. falciparum, pero no para las 
otras especies que infectan al humano (López, 2001).
La técnica de reacción en cadena de la polimerasa no 
es un método rápido de diagnóstico, ya que consume más 
de una hora en comparación con el frotis, que sólo requiere 
de 20 minutos. Sin embargo, su ventaja radica en su sensibi-
lidad porque con ella se pueden detectar cinco o menos pa-
rásitos en cada microlitro de sangre. Otra ventaja que ofrece 
es que algunas de sus variantes, entre las que se cuentan la 
PCR anidada o la PCR múltiple, permiten determinar con 
bastante certeza la especie de Plasmodium al amplifi car la 
subunidad grande del RNA ribosómico y el gen de la proteí-
na del circunesporozoíto (Bouergeois, 2009).
En fechas recientes salieron al mercado técnicas de 
diagnóstico rápidas (PDR) no microscópicas, como los 
Dipstick (tira reactiva). Estas técnicas incluyen las inmuno-
cromatografías ICT-Malaria, OptiMAL y Determine. Todas 
estas pruebas se basan en la detección de la proteína rica en 
histidina (HRP) específi cas de las infecciones producidas 
por P. falciparum o la enzima deshidrogenasa láctica o aldo-
lasa, las cuales están presentes en las cuatro especies que 
causan el paludismo en el ser humano. 
También tiene poco tiempo que se han empezado a de-
sarrollar algunos métodos de Dipstick para diagnosticar a las 
otras especies de Plasmodium, pero hasta ahora los resulta-
dos no son del todo alentadores. La ventajas del empleo de 
estas pruebas es que resultan muy fáciles de realizar en luga-
res en donde por problemas de infraestructura no se puede 
llevar a cabo la prueba de gota gruesa, ya que no es factibleel 
uso de un microscopio. Pero de ninguna forma sustituyen al 
frotis, ya que se ha encontrado que la prueba de Dipstick ha 
arrojado falsos negativos y no es cuantitativa, lo que en oca-
siones ha propiciado que pasen desapercibidos algunos casos 
de paludismo, lo que retrasa su diagnóstico (Moody, 2002; 
Arrópide, 2006; Perkins, 2008).
La detección de anticuerpos anti-P. falciparum en el 
suero de los pacientes tiene una baja sensibilidad para el diag-
nóstico de paludismo. Se utiliza en determinados casos en los 
que la microscopia es negativa por la toma de medicamen-
tos o en los bancos de sangre. La técnica habitual es una in-
munofl uorescencia (P. falciparum-spot IF) (Arrópide, 2006).
Tratamiento
Algunos de los fármacos antipalúdicos incluyen doxicicli-
na, proguanilo, pirimetamina y primaquina, que destruyen 
a los parásitos que se encuentran en el hígado. Por su parte, 
cloroquina (CQ), quinina, sulfadoxipirimetamina (SP) y 
mefl oquina (MFQ) actúan sobre los parásitos que infectan 
los glóbulos rojos (Eastman RT, 2009); sin embargo, Plas-
modium ha desarrollado resistencia a estos agentes quími-
cos. La consecuencia de esto ha sido una nueva elevación en 
los índices de morbilidad y mortalidad de la enfermedad a 
nivel mundial, por lo que se ha enfatizado la necesidad de 
buscar fármacos efectivos contra el parásito y establecer 
nuevas conductas que permitan erradicar esta parasitosis. 
La Organización Mundial de la Salud recomienda que cual-
quier país que enfrente la resistencia a su terapia antipalúdica 
de primera línea de un solo fármaco la cambie por la terapia 
combinada, preferentemente usando artemisinina (ART), 
sustancia extraída de la planta Artemisia annua, empleada en 
la medicina tradicional china. 
La ART ha mostrado una eliminación más rápida de 
las formas parasitarias en sangre; este compuesto es una 
lactona sesquiterpénica que se cree produce daños media-
dos por radicales libres al microorganismo causante del 
paludismo. Algunos derivados de la ART son el artemeter 
(ATM), el artesunato (AS) o la dihidroartemisina (DHA), y 
todas estas sustancias alcanzan rápidamente en el ser huma-
no un nivel plasmático elevado que conduce a la eliminación 
del parásito en un periodo de 1 a 3 horas. Sin embargo, es 
necesario que el efecto antipalúdico se conserve por más 
tiempo en los pacientes, por lo que en la actualidad se ha 
implementado una terapia que combina el uso de ART o 
alguno de sus derivados con fármacos que presentan un 
efecto de mayor duración, aunque menos efectivo contra el 
parásito en el organismo. A este tipo de tratamiento se le llama 
terapia combinada basada en artemisina (TCA). Actualmente 
se recomiendan cuatro esquemas de (TCA): artemeter-lume-
fantrina (Coartem®), amodiaquina artesunato, artesunato-SP 
y mefl oquina-artesunato (Perkins, 2008; Eastman, 2009). 
No obstante, los cambios en las políticas farmacológi-
cas son lentos y costosos. La mayor desventaja de la adop-
ción de la TCA como tratamiento antipalúdico de primera 
línea en la mayoría de países ha sido que su costo es 8 a 10 
Capítulo 16 Paludismo (malaria)132
Antiparasitario Adultos Pediátrico
Tratamiento de elección
Atovaquona/proguanil (combinado)* Presentación: 250 mg/100 mg, 
4 tabletas/día/3 días acompañada con 
alimentos
Presentación: 62.5 mg/25 mg
<5 kg no recomendado; 
5-8 kg: 2 tabletas/día/3 días;
9-10 kg: 3 tabletas/día/3 días;
11-20 kg: 1 tableta de adulto/día/3 días;
21-30 kg: 2 tabletas de adulto/día/3 días;
31-40 kg: 3 tabletas de adulto/día/3 días
>40 kg: 4 tabletas de adulto/día/3 días
Sulfato de quinina + doxiciclina o + 
tetraciclina o 
+ clindamicina
600 mg c/8 h/3 días o 7 días + (doxi) 
100 mg /7 días o + 
(tetra) 250 mg /7 días o + (clinda) 20 
mg/kg/día/7 días
(quin) 30 mg/kg/día en 3 dosis /3 o 7 días + 
(doxi) 4 mg/kg/día en 2 dosis /7 días +
(tetra) 25 mg/kg día en 4 dosis/7 días +
(clinda) 20 mg/kg/día en 3 dosis/3 o 7 días
Tratamiento alternativo
Mefl oquina (muy tóxico) 1ª dosis: 750 mg y 12 h después con 
500 mg/día por 7 días
1ª dosis: 15 mg/kg, y 12 h después con 10 mg/kg por 7 días
Artemeter /lumefantrina 4 tabletas /dosis, a los siguientes 
intervalos: 0, 8, 24, 36, 48 y 60 horas
Igual que en los adultos, pero con las siguientes dosis:
<15 kg: 1 tableta/dosis
15-25 kg: 2 tabletas/dosis
25-35 kg: 3 tabletas/dosis
>35 kg: 4 tabletas/dosis
Artesunato. Si hay resistencia del 
parásito, se recomienda el 
tratamiento marcado con un asterisco
4 mg/kg/día por 3 días 4 mg/kg/día por 3 días
• Cuadro 16-1 Tratamiento antiparasitario para el paludismo
veces más alto que sólo la cloroquina o el SP. A fi n de elimi-
nar el paludismo en zonas en donde la enfermedad es pro-
ducida por P. vivax o P. ovale se requiere del desarrollo de 
pruebas que detecten hipnozoítos, lo que ayudaría a un me-
jor empleo de la droga 8-aminoquinolina que los destruye 
(Eastman, 2009) (cuadro 16-1). 
En áreas donde hay infecciones con P. vivax, y éste es 
resistente a cloroquina, se procede al tratamiento con me-
fl oquina, o atovaquona/proguanil, seguido de fosfato de pri-
maquina 30 mg/día por 14 días, y en los niños 0.6 mg/kg/día 
por 14 días. Como tratamiento alternativo, cloroquina a 25 
mg/kg en tres dosis durante 48 horas en adultos y en niños, 
o bien sulfato de quinina a 650 mg c/8 horas por 3 a 7 días, 
y en niños es de 30 mg/kg/día en tres dosis, de 3 a 7 días más 
doxiciclina a 100 mg/día por 7 días, o en niños 4 mg/kg/día 
en dos dosis por 7 días. Como tratamiento preventivo se ad-
ministra atovaquona/proguanil, doxiciclina, mefl oquina o 
fosfato de primaquina. En casos de recaídas se administra fos-
fato de primaquina. 
Profi laxis
El control del paludismo se ha realizado sobre todo a dos 
niveles: a) empleo de medicamentos antipalúdicos que ac-
túan de manera directa sobre el parásito para prevenir el 
comienzo de la enfermedad, detener su avance en pacientes 
infectados y atenuar la transmisión de la enfermedad en las 
poblaciones, y b) aplicación de insecticidas que dañan al 
vector (WHO, 2008). 
A fi n de disminuir el riesgo de adquirir la enfermedad 
se han instituido tres medidas: a) eliminar los cuerpos de 
agua o los charcos en los cuales se pueden desarrollar las 
larvas del mosquito Anopheles; b) erradicar las larvas 
mediante el empleo de larvicidas químicos o métodos bioló-
gicos; por ejemplo, el uso de pescados larvívoros, como 
Gambusia o Lebistes, y c) reducir el contacto del humano 
con el mosquito al utilizar ropa protectora, así como utilizar 
repelentes y mallas de alambre fi no o mosquiteros en las 
camas. Para viajeros a zonas en donde el paludismo es endé-
mico y cuya estancia se prolongará por meses, se recomienda 
un régimen profi láctico que debe comenzar 1 a 2 semanas 
antes de viajar (un día antes si se trata de proguanil y doxici-
clina), y deberá continuar durante todo el tiempo que perma-
nezca en la zona palúdica, además de prolongarlo durante 
cuatro semanas después de su retorno. Los viajeros de es-
tancias cortas y muy frecuentes (como periodistas, nego-
ciantes, tripulaciones aéreas, etc.) pueden benefi ciarse más 
adoptando las medidas de protección y autotratamiento que 
con una profi laxis regulada (Turriente, 2000). 
Según el riesgo de aparición de resistencia a los antipa-
lúdicos, la OMS ha establecido diversas áreas geográfi cas, 
denominadas A, B y C (fi gura 16-3). La zona A comprende 
áreas palúdicas que están libres de resistencia a la cloroqui-
na. Los países incluidos en la zona B son aquellos donde sí se 
Profi laxis 133
ha descrito esta resistencia. Por último, la zona C se refi ere a 
áreas con multirresistencia a los antipalúdicos. La OMS re-
comienda cloroquina para la zona A, cloroquina-proguanil 
para la zona B, y mefl oquina, cloroquina-proguanil o doxi-
ciclina (en la frontera de Tailandia-Camboya-Myanmar) 
para la zona C. El Centro para el Control y Prevención de 
Enfermedades (CDC) recomienda cloroquina para la zona 
A, mefl oquina para la zona B y mefl oquina o doxiciclina(en 
la frontera de Tailandia/Camboya/Myanmar) para la zona 
C. En cualquiera de las zonas donde el riesgo de transmi-
sión sea muy bajo (urbes de América Central y del Sur, y 
Asia) no se recomienda ninguna profi laxis. Es rara la pre-
sencia de P. falciparum multirresistente fuera de la frontera 
antes mencionada. Se ha descrito P. vivax resistente a cloro-
quina en Papúa-Nueva Guinea, Irian Jaya, Vanuatu, Myan-
mar y Guayana (Turriente, 2000).
Distribución geográfi ca
El paludismo es considerado como la zoonosis más común 
y grave a nivel mundial; en el pasado la enfermedad se en-
contraba bastante dispersa en el planeta, pero ahora está 
confi nada a las áreas tropicales más pobres de África, Asia y 
América Latina. El paludismo es endémico en 91 países, con 
pequeñas áreas de transmisión en ocho países más. De las 
cuatro especies de Plasmodium que infectan al humano, 
P. vivax es la que posee mayor diseminación y la que se lo-
caliza más a menudo en regiones templadas del planeta. 
P. falciparum produce las formas más graves de paludismo 
y es el más extendido en África, el sur del Sahara y los trópi-
cos. P. ovale se localiza casi de manera exclusiva en África 
tropical; por último, P. malariae está presente en África, 
Sudamérica y un área de Nueva Guinea.
De acuerdo con la OMS, alrededor de la mitad de la 
población mundial (3 300 millones) está en riesgo de con-
traer la enfermedad. Durante el 2006 se registraron 247 mi-
llones de casos agudos de paludismo en el mundo, de los 
cuales 86% ocurrieron en África. El reporte mundial regis-
tró que de todos estos casos ocurridos durante 2006, 91% 
(230 millones) fueron ocasionados por P. falciparum; este 
parásito provocó 881 000 muertes, de las cuales 85% co-
rrespondieron a niños menores de cinco años (WHO, 
2008). Aunque el Continente Africano es el más afectado 
(particularmente en la región subsahariana), se calcula que 
más de un tercio de los casos de paludismo clínico se pro-
ducen en Asia y 3% en el Continente Americano. El costo 
aproximado para controlar al paludismo en forma efi caz en 
los 109 países endémicos a esta enfermedad es de US $ 3 200 
millones al año (Breman, 2004; Snow, 2005; Conway, 2007; 
Collins, 2007).
En el Continente Americano, alrededor de 3 de cada 
10 habitantes presentan algún riesgo de contraer paludismo 
y la incidencia de este padecimiento durante 2004 fue de 
882 361 casos agudos y 156 defunciones (OPS, 2006).
En México alrededor de 58% de la superfi cie del terri-
torio nacional corresponde a zonas endémicas al paludis-
mo. Las áreas de alto riesgo comprenden los estados de 
Chiapas, Tabasco, Campeche, Quintana Roo, Sinaloa, Chi-
huahua, Durango y Sonora. Durante las pasadas dos déca-
das el número de casos reportados en México disminuyó 
97%, por ejemplo, en 2004 sólo se reportaron 3 406 casos, de 
los cuales 98.5% correspondieron a P. vivax y sólo 1.5% a P. 
falciparum (OPS, 2006).
Caso clínico
El siguiente caso de paludismo se presentó en un hombre 
mexicano de 35 de años de edad que viajó a la ribera del río 
Níger, en la República de Mali (África occidental), y perma-
neció en esa zona durante 30 días. Nueve días después de su 
Figura 16-3 Distribución geográfi ca y áreas de riesgo del paludismo a nivel mundial. (Tomada de Organización Mundial de la Salud. International 
travel and health. Ginebra, 2008.)
A
A
C
C
A
B
B
A
C
C
Macao
Hong Kong
Singapur
Maldivas
Comoros
Mauricio
Cabo
Verde
Salomón
Capítulo 16 Paludismo (malaria)134
regreso a México presentó las primeras manifestaciones clí-
nicas caracterizadas por fi ebre de 39 °C durante la tarde y 
noche, que en un principio fueron controladas con la toma 
de paracetamol. Además de la fi ebre, al paciente le era im-
posible deglutir, sufría dolor de cabeza y pérdida de peso 
corporal. Una semana después, cuando ingresó al hospital, 
aún presentaba el cuadro febril acompañado de taquicardia, 
abdomen distendido y dolor a la palpación en el cuadrante 
superior derecho del abdomen. 
Al considerar el cuadro febril y su estancia en un área 
endémica a paludismo, de inmediato le fueron administra-
dos antibióticos y drogas antipalúdicas para contrarrestar 
cualquier infección. Al mismo tiempo se llevaron a cabo 
análisis de química sanguínea, citometría hemática, así 
como la técnica de frotis de sangre. Los resultados de estos 
estudios revelaron que el paciente presentaba anemia, daño 
hepático y presencia de eritrocitos infectados con Plasmo-
dium. Debido a lo anterior, toda la sintomatología que pre-
sentaba este paciente era un cuadro típico de paludismo 
importado de África. Durante los primeros días de estancia 
intrahospitalaria, y una vez determinada la causa de la 
enfermedad y después de varios días de tratamiento antipa-
lúdico, la fi ebre y el malestar general disminuyeron. Final-
mente, cuando el paciente fue dado de alta, sus análisis de 
química sanguínea y citometría hemática mejoraron en for-
ma notable, además de que en el frotis de sangre ya no se 
observó la presencia de eritrocitos infectados con Plasmo-
dium (Giles, 2006).
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 1. Con el fenómeno de variación antigénica que muestra P. 
falciparum, ¿es factible el desarrollo de una vacuna?2. ¿Cuál es el tipo de tratamiento recomendado para el con-
trol del paludismo?
 3. ¿Cómo se explica que con sólo 60 genes var que codifi can 
la proteína PfEMP-1, P. falciparum sea capaz de causar una 
enfermedad?
Preguntas para refl exionar
Preguntas para refl exionar 135
 1. P. falciparum, por su capacidad para quedar secuestrado en los 
epitelios que recubren los vasos sanguíneos y porque presenta 
la variación antigénica de la proteína PfEMP-1.
 2 . La terapia combinada, de preferencia con un fármaco derivado 
o relacionado desde el punto de vista estructural con arte-
misina. Estos fármacos reducen con rapidez los síntomas del 
paludismo y la densidad parasitaria en sangre.
 3 . La citoadherencia le permite al parásito quedar secuestrado en 
el endotelio vascular y no ser eliminado en el bazo. Por su 
parte, la variación antigénica contrarresta la reacción inmu-
nitaria del huésped.
 4 . Realizar campañas de salud pública y mejorar el drenaje y pa-
vimentación para reducir los nichos en los que se desarrolla 
el mosquito.
 5 . Este conocimiento podría ayudar a desarrollar una mejor 
conducta que impida la expresión de la proteína PfEMP-1, 
que desempeña una función clave en la patología de esta 
enfermedad crónica.
Respuestas a las preguntas de evaluación inicial
Capítulo 16 Paludismo (malaria)136
	Capítulo 16. Paludismo (malaria)