Enfermedad de Chagas

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ENFERMEDAD DE CHAGAS
CONTENIDO
· Introducción
· Tripanosomiasis africana
· Tripanosomiasis americana
· Ecoepidemiología 
INTRODUCCIÓN
Género del parásito: trypanosoma
En base al análisis filogenético hecho por subunidad ribosomal 18S, hay un ancestro común que dio origen a parásitos del género leishmania y trypanosoma. Estos comparten el hecho de que algunos son intracelulares obligados como la leishmania y el clade T. cruzi. Sin embargo, el clade Brucie no es parásito intracelular; este clade agrupa organismos patógenos para vertebrados. En América, solo hay parásitos patógenos para ganado vacuno y equino del clade brucie, no hay patología humana asociada a brucie. 
La tripanosomiasis humana por parásitos del clade brucie se da en África, en la región subsahariana. Dentro de los organismos patógenos para otros mamíferos, en Colombia existen T. Brucie evansi y T. Brucie vivax (tal vez equiperdum). Departamentos donde circulan estos parásitos son los de vocación ganadera como Casanare, Córdoba, Bolivar, Caquetá. La razón por la que en Colombia no se da tripanosomiasis por parásitos del clade Brucie (t. b. brucie, t.b. congolensis, t.b,gambiense), que son los culpables del cuadro en humanos es por la adaptación al vector, estos parásitos tienen un ciclo obligado dentro de este (una mosca tse-tse del genero glosinnia) para poder desarrollarse y ser infectantes. En cambio, T. B. evansi y T.B. vivax son parásitos que se pueden contagiar de manera mecánica por parte del vector. Estos no requieren ser comidos por el vector (Tábano), basta que se unte de sangre de animal infectado para contagiarlos. Esto implica un problema mayor de salud pública. El vector no es mandatorio para infectar. 
Dato: si toco una ulcera de leishmania activa me contagio de la enfermedad? No. Se requiere el ciclo dentro del vector
La razón por la cual t. b. Brucie, t.b. Congolensis, t.b. Gambiense no salieron de África es porque el vector no salió de allí. Mientras que el T. B. evansi y T.B. vivax si fueron capaces de colonizar otros ambientes al aprender a vivir en vectores de otros continentes (no dentro de ellos sino en la superficie). Lo cual los hace más peligrosos. Dentro de este grupo también está el equiperdum que se transmite de forma sexual entre el ganado equipo pero no está en Colombia
Distribucion equidermun
Distribución de evansi = vivax mundial porque tiene capacidad de adaptarse a vectores de otros continentes
El T.B. vivax entro en la colonia por importación masiva española de ganado equino y vacunos, a través de puertos brasileros y venezolanos se diseminaron por América. 
TRIPANOSOMIASIS AFRICANA HUMANA 
Porque el parásito (t. b. brucie, t.b. congolensis, t.b,gambiense) no se adaptó a otro vector? No se sabe pero se cree que es porque le parásito es dependiente del metabolismo mitocondrial específico de esa especie de vector.
CICLO DE VIDA
Es plenamente extracelular; en el intestino de la glosinnia, se encuentran epimastigotes procíclicos que son alargados, tienen kinetoplasto distal y un flagelo que sale en proximidad del cuerpo.
Al orden se llama kinetoplastida por la presencia del kinetoplasto que se colorea similar al núcleo, se encuentra cerca al origen de flagelo se pensó que era necesario para el movimiento. En realidad, el kinetoplasto es el Dna mitocondrial super enrrollado formando maxi círculos y minicirculos mitocondriales; por su empaquetamiento atrapa al color similar al del núcleo. Es importante porque marca el inicio de la división celular. El parásito solo tiene 1 mitocondria gigante 
Flagelo sale en cercanía al kinetoplasto, luego de ciclos de división la forma se transforma hacia la forma tripomastigota, el kinetoplasto se sitúa más hacia donde se alarga el flagelo y por donde sale. Cuando aparecen esas formas se empieza a producir la metaciclogénesis que tiene la misma función que en leishmania, luego se pasa al tripomastigote metacíclico donde cambian su metabolismo de mitocondrial a glicolítico. 
Los T.B. evansi y vivax pueden ser menos exigentes en su mecanismo mitocondrial ya que han perdido el kinetoplasto (perdido copias de DNA mitocondrial) son copias que no necesitan porque viven en la superficie del vector y no en el intestino por lo tanto están prestos a parasitar a otro vertebrado donde el ciclo es más glucosa-dependiente
En el vertebrado, demanda gran cantidad de glucosa del paciente y adquiere gran variabilidad antigénica para sobrevivir extracelularmente, sobrevive por mecanismos recambio proteína de cubierta. La proteína más abundante en membrana es la VSG (proteína variante de superficie) es una glicoproteína caracterizada por que se expresa simultáneamente en todos los org parásitos 
Foto variabilidad
De la población inicial aparece un mutante que por (switch) reemplazo de sitio de expresión expresa una variante distinta de la VSG, mientras eso el cuerpo responde con anticuerpos contra la proteína población inicial pero el mutante sobrevive y se crea una población grande de esa variante y se perpetua el ciclo. La parasitemia sube y baja coordinada con los niveles de anticuerpos.
Esto nos da cuenta de la periodicidad de los síntomas a la hora de la clínica de la enfermedad. El hecho de hacer el switch no depende de los anticuerpos del paciente, es algo propio del parasito. Si ya hay compromiso SNC se ve somnolencia, estupor, coma… se despierta y vuelve a ser somnoliento
Tripanosomiasis africana se produce por T.B. gambiense mayoritariamente, tiende a hacer cuadros crónicos con menor compromiso de SNC, curso de evolución de 3 años antes de consulta permanece con sx febril y adinamia. Cuadro a nivel de SNC es muy severo, ya que parasito pasa barrera hematoencefálica por un lado y por otro la hipoglicemia causada por la onda parasitaria en contexto de inflamación contribuyen a un cuadro fulminante sin el tratamiento
El tratamiento es complicado si hay compromiso SNC ya que se va a dar parasiticida+tratamiento antiinflamatorio. Esta enfermedad se controló durante la africa colonial (1950-1960) luego de la 2 guerra los que llegaron hicieron campañas de control, pero posteriormente a las guerras de independencia se volvió a disparar (1970) hasta 1990 que la OMS lanzo estrategia para controlarla, actualmente está controlada. 
TRIPANOSOMIASIS AMERICANA
Es producida por trypanosoma del clade cruzi que son organismos muy distintos del clade bruci a pesar de ser primos filogenéticamente, demandan reservorio intracelular obligado y tienen vectores muy distintos, el vector aquí en America es un triatomino de la familia redividae (cucaracha) que abunda en domicilios pobres. La enfermedad fue descrita por el Dr. Carlos Chagas. El clade cruzi tiene parientes no patógenos que cohabitan cohabita con él (t. rangeli) son similares a la morfología; el rangeli se trasmite por la probosisis y el cruzi se trasmite por heces del vector. El rangeli es considerado salivaria y el cruzi es considerado estercolaria.
T. rangeli no es patógeno para el hombre, pero desarrolla fuerte respuesta inmune mediada x anticuerpos. IFI y Elisa los confundirían, habitan en el mismo vector y cohabitan geográficamente. T. cruzi agrupa a gran variabilidad de patógenos por genética, algunas diferencias clínicas se correlacionan por la variabilidad genética del parásito. En 1911, Carlos Chagas la describió según lo que dijo la gente: “barbeiro” vive en casas pobres y los pica en las noches en la cara, produce fiebre y edema facial. Barbeiros no se encuentran fuera de las casas escondidos entre corotos, al ser examinados se ven bichos (t.cruzi) en las heces de las cucarachas y los inocula en mamíferos.
Se dio cuenta de que los primates eran más susceptibles a la infección por cruzi, entonces existen muchos reservorios para infectar a los humanos. 
Barbeiro bichuca pito mamador=triatomino
Conclusiones de Dr. chagas:
Enfermedad vectorial 
Transmisión por heces (intestino posterior)
Refugio en domicilio
Picadura nocturna
No pica en el rostro, pica en otro lado y defeca, se unta las patas y pasansobre otra parte del cuerpo y el trypanosoma penetra por mucosa, nasal y conjuntiva. Dicha carga de parásitos es la responsable de edema
Foto morfologías con kinetoplasto distal tripomastigotes 
Ilustración de pito ¿tanto macho como hembra son hematófagos?
En el ciclo domiciliario de la enfermedad de chagas, adultos sirven de reservorio para infectar niños, pito no necesita salir del domicilio ahí está su sangre ciclo se mantiene allí. Se han visto casos en los departamentos como Boyacá Santander Casanare. Países del Cono sur no tienen ya este ciclo por campaña de mejoramiento de vivienda
En “Casa enferma”, el parásito de aloja en las grietas, al techar la casa el hombre domicilia al parásito.
En Ciclo selvático, el T. cruzi tiene muchos reservorios, en Colombia el principal es el didelfis (chucha), solo cuando el hombre entra al bosque se da un cuadro selvático.
En ciclo peridoméstico, no se encuentran vectores domiciliados pero si en gallineros. Los Triatominos son atraídos sangre de gallina, así como las chuchas y a los humanos. Se puede presentar trasmisión al hombre o a otro reservorio como animales domésticos. 
Otro comportamiento consiste en que triatominos van del bosque al peridomicilio y se devuelven, entran pican por accidente y se van, este comportamiento es mucho más difícil de controlar. Más fácil es controlar domicilio o peridomicilio para impactar la trasmisión de la enfermedad. 
Existe una diferencia de trasmisión de acuerdo al tipo de reservorio, unos permiten más divisiones del parásito y otros aseguran mayor tiempo de contacto. Didelfis permite carga parasitaria mayor pero el papá está más en contacto con el niño. Pero en términos genéticos también hay diferencia, dependiendo del ciclo se relaciona con un genotipo parasitario específico. El ciclo los separa geográficamente, actúa como una barrera. 
La complejidad genética de este microorganismo es inmensa. Si se mapean los polimorfismos en el total del ADN y los polimorfismos de la parte codificante y se sobreponen, se ve que los dos mapas agrupan similarmente. Como resultado se obtienen dos linajes, denominados unidades de tipificación discreta 1 y 2, además se agrupan con ciertas barreras geográficas. 
6 grupos de T. cruzi I-VI 
Azul palido se ve transmisión selvática de chagas 
Rojo se ve trasmisión domiciliaria
Varian dependiendo de trypanosoma
La tripanosomiasis es más polimórfica que la leishmaniasis:
En Ecuador Colombia y Venezuela predominan los cuadros predominantemente cardiacos, en el resto se ve patología cardiaca e intestinal donde se sufre de megalias y crecimiento de esófago, i. delgado, colon y recto. Bolivia es famoso por patologías mixtas.
Los tipos de t. cruzi responsables de patologías exclusivamente cardiacas son el I-IV. Tipos V y IV tienen tropismo intestinal, quiere decir que las diferencias genéticas dan cuenta de los tropismos y la fisiopatología del bicho dentro del humano.
ECOEPIDEMIOLOGÍA
Esta infección es un problema salud pública ya que hay gran población expuesta y por el gran compromiso y la carga de enfermedad que se le atribuye a la enf. De chagas. Hay 8000000 de personas de zona de riesgo. Principal forma de trasmisión en Colombia es vectorial. 700000 a 1200000 personas infectadas en el país. Prevalencia 35 x mil niños menores de 15 años infectados con t. cruzi, en departamento como Casanare. Distribución de la enfermedad está determinada por la distribución de su vector, el cual el principal es: Rhodnius prolixus que está presente en región andina y todo el oriente del país.
Se puede decir que el Pacífico es libre de chagas porque al vector no le gusta la humedad. En la costa atlántica el principal vector es el triatoma dimidiata y maculata. El Rhodnius es de los más domiciliados 
Hacer encuesta serológica sobrepuesta con encuesta entomológica. Territorios altamente endémicos: Casanare Arauca y piedemonte boyacense y municipios de meta Santander y boyaca. No tan endémica: zona interandina. 
t. cruzi es un protozoario del orden kinetoplastida y es capaz de invadir cualquier célula, no necesita ser fagocitada, este tiene mecanismos celulares para hacer invasión activa. Tejidos donde se ve la patología son en tejido nervioso y cardiaco
foto t. penetrando
¿Cómo un org de 14 micrómetros como el trypanosoma penetra una célula de 20 micrómetros?
Lo hace por el reclutamiento de lisosomas submembranales, al entrar en contacto con la membrana de la célula blanco se detecta como si hubiese una injuria, señala hacia reclutamiento de lisosomas por medio de Calcio. La membrana se “repara” a partir de la membrana donante desde el lisosoma y en ese momento el trypanosoma es engolfado dentro de las membranas del lisosoma. Por el pH, se activa un sistema de transgenización en el trypanosoma, el cual abre poros en el lisosoma que lo engolfó, se escapa de allí y una vez libre en el citosol se transforma de tripomastigote a amastigote que es la forma intracelular y cuando crece lo suficiente, los amastigotes se liberan y son engolfados por otras células pero se ha visto que se pueden convertir de nuevo a tripomastigote para recomenzar el ciclo. 
El Triatoma pica, lacera piel, cuando come defeca, ya sea por la acción mecánica del vector o por el prurito el paciente se autoinocula los trypanosomas que van al capilar subcutáneo y empiezan a invadir células, si son macrófagos los usan para trasportarse por el cuerpo. Puede penetrar cualquier célula. Una vez invaden, la célula presentadora de antígeno cumple su función hay células que generan una respuesta efectora citotóxica o respuesta reguladora. 
Un eficiente control de la infección aguda se puede llegar a tener, se puede llegar a no ser consciente de que se desarrolló la infección. Una vez la infección aguda se resolvió se pueden dar dos escenarios: una evolución hacia un control oportuno y adecuado de la parasitemia o una evolución hacia un control más tardío que permitió que niveles de parasitemia fueran más altos y que permitió que el parásito me colonizara algunos tejidos blancos. Esto depende de: estado inmunológico del paciente
· polimorfismo genético del parasito
· carga parasitaria
· tratamiento oportuno tienen mejor pronostico
 
Si hubo un control eficiente del evento aguda y la respuesta fue efectora pero regulada se producirá control temprano de la parasitemia y se pasará a la fase indeterminada, que consiste en la detección de anticuerpos anti t. cruzi pero ausencia de manifestaciones clínicas. Con Clasificación -1 de cardiopatía (mirar guia). En el 30-40% de pacientes la respuesta es bastante inoportuna e inadecuada, en esos casos se ve una respuesta regulatoria temprana y posteriormente una respuesta efectora exacerbada. Como el sistema le permitió crecer al parásito, este llego a los tejidos que quería: T. cruzi 1 y 4 al corazón; se ven nidos de (dijo amastigote?) invadiendo las fibras cardiacas. El sistema inmune genera respuesta inflamatoria de c. efectora con ifn gamma y tnf que destruye las células infectadas (cardiomiocitos) que son reemplazados por t. fibroso.
La mayoría de Chagas en Colombia es de trasmisión vectorial, pero hay gran porcentaje de chagas oral que tienen un cuadro clínico más severo y se presenta en brote ya que alimentos contaminados con vectores infectados son suministrados de manera masiva. Mortalidad es de 5% si se presenta el brote. 
Se ve chagas congénito, de porcentaje desconocido, no se sabe si se debe a reactivación de una enfermedad crónica de una mama que durante su infancia se infectó con trypanosoma y nunca lo soltó que por la inmunosupresión del embarazo dejo crecer suficientes parásitos para que pasaran barrera placentaria y por eso la paciente se infecto agudamente. Se presenta en 1%En muy bajo porcentaje se ve chagas trasfusional, en bancos de sangre se examinan especímenes. Se puede presentar en trasplantes y en accidentes de laboratorio.
Uno se puede contagiar con la sola superficie que contenga al parásito ya que el trypanosoma a diferencia de la leishmania es muy resilienteentonces uno lo puede tener por varios periodos de tiempo sobre superficies que no se lavan bien hasta 12 horas manteniendo su capacidad invasora.La Infección clínica aguda presenta una sintomatología inespecífica acompañada de: 
Chagoma que es la inflamación en punto de entrada : hiperpigmentacion
Signo de romaña: edema bipalpebral unilateral 
Mandatorio para sx febril en área endémica es el ECG encontrándose: (foto anterior)
El dx se hace más fácil en Chagas agudo si se piensa en Chagas. 
Se encuentra parasitemia positiva hasta 3 semanas y pcr postivio hasta 12 semanas; se hace serología obligada por dos principios distintos: IFI y Elisa. Métodos indirectos solo se usan para investigación. 
El Chagas congénito se puede dar asintomáticamente, la gravedad del cuadro va a depender del trimestre del embarazo. En el primer trimestre, produce perdida de producto de la gestación ya que t. cruzi pasa barrera hematoplacentario entonces alterará el desarrollo fetal; si se adquiere durante 2 o 3 semestre del embarazo se puede observar:
No sirve serología IgG porque los anticuerpos son de la mamá, se debería hacer pcr para ver parasito circulante
El Chagas oral es muy complicado (se da en brote) La fiebre es muy prolongada, el edema facial es muy marcado, las parasitemias se dan por tiempos prolongados y manifestaciones miocárdicas se dan mucho más tempranamente que en chagas vectorial. Esto tiene que ver con que la carga parasitaria que es mayor y el genotipo del parasito porque no todos los genotipos sobreviven al pH gástrico. Aquellos que son capaces de sobrevivir en el pH gástrico les gusta porque activan proteínas de superficie que mejoran la tasa de invasión.
Un paciente con enfermedad Chagas crónica lleva más de 20 años lidiando con la inflamación del corazón, dependiendo de las condiciones de vida el paciente evolucionara a una de las dos situaciones ya vistas. Los pacientes innumologicamente deficientes hacen de una cardiopatía, otros que si responden bien pero tienen oficios desgastantes o sedentarios o comorbilidades harán que se pase de fase indeterminada a cardiopatía 
Pacientes además de cuadro cardiaco pacientes presentan episodios de disautonomia pacientes presentan síntomas neurológicos
Si se tiene un paciente crónico no se ve el parasito en la sangre de ese paciente. Pero el sistema inmune del paciente esta alerta porque el parásito está ahí. A más tiempo de infección el parasito se va diluyendo. Pero depende de la cepa parasitaria y la cepa de animal donde se inocula. Luego de 148 días de infección, el parasito se desaparece pero se ven órganos que aún están marcando actividad, aquellos órganos como el intestino en caso de t. cruzi VI. Se repitió con t cruzi I y se vio gran actividad en el corazón pero también se ve carga parasitaria en el intestino, esto sugiere que hay ciertos santuarios inmunológicos donde el parásito se esconde y cada tanto (evento de inmunosupresión) sale a tratar de hacer ondas de reinvasión, lo que se ven es que en t. cruzi VI tiene baja actividad para el corazón pero en t. cruzi I tropismo cardiaco es muy alto.
 
Muy difícil ver eso en el paciente, por esto en la infección crónica el dx parasitológico no es necesario, no se tiene que ver el parasito ni tener la pcr positiva, basta con dos serologías con principio distinto para hacer el dx. De acuerdo al compromiso clínico se clasifica al paciente como chagas crónico indeterminado o con cardiopatía. 
El hecho de que se trate para chagas no es garantía de que vivan sin parásito, un porcentaje se convierten a seronegativos (mostrando una cura esteril) pero los exámenes se pueden confundir con t. rangeri que no genera patología; el resto hay que hacer seguimiento clínico y serológico. El ideal es que no suban los títulos de anticuerpos una vez aplicado el tratamiento. SI se suben los títulos quiere decir que el parásito está tratando de salir-
Si no se recibe tratamiento se da de por vida persistencia parasitaria. La recomendación que se da es no dar tratamiento, a paciente crónico mayor de 20 años (en fase indeterminada) se tratan todos los agudos y los crónicos menores de 20 años. Sugerencia: al paciente crónico que ya pasó por cardiología y salió negativo para alguna cardiopatía solo se le efectúa el seguimiento. Si a ese paciente se le suben los anticuerpos, en el mismo lab y por el mismo principio si hay que dar tratamiento. 
Importante recordar el algoritmo de tratamiento contra organismos intracelulares: lograr buena biodisponibilidad, llegar a lugares recónditos. Si el paciente tiene parásitos quiescentes y están secuestrados en unas células que tienen bajo nivel de intercambio con el medio externo, el fármaco le hace más daño al paciente que al parasito. Pero si el parásito está tratando de salir (suben anticuerpos) ahí el tratamiento si le puede cascar.
Dato: A una mujer en embarazo no se le da tratamiento ni para leishmania ni para chagas. En leishmania se maneja con calor local y medidas tópicas hasta que termine la lactancia.
Resumen: Mirar documento. Descritas conductas terapéuticas para fase aguda fase crónica fase indeterminada y chagas oral y congénito. MIRARLAS