Enterococcusgrampositivos y otros cocos

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20 Enterococcus y otros cocosgrampositivos
1. Los enterococos, al igual que otras muchas bacterias, pueden producir infecciones del tracto 
urinario pero sobre todo en pacientes hospitalizados. ¿Qué características de estas bacterias 
son responsables de la predilección por la enfermedad en esta población?
2. ¿Qué propiedades bioquímicas se utilizan para separar estas bacterias de los estafilococos 
y estreptococos?
Las respuestas a estas preguntas están disponibles en www.StudentConsult.es
El número de géneros de cocos grampositivos catalasa-negativosreconocidos como patógenos del ser humano continúa 
aumentando, aunque los géneros Streptococcus (v. cap. 19) y 
Enterococcus (tabla 20-1) son los aislados que más a menudo 
y con mayor frecuencia están implicados en la enfermedad 
humana (tablas 20-2 y 20-3). Los otros géneros son relati-
vamente infrecuentes y tan sólo se describen brevemente en 
este capítulo.
enterococcuS (cuadro 20-1)
Los enterococos («cocos entéricos») se clasificaron previamen-
te como estreptococos del grupo D debido a que comparten 
el antígeno de la pared celular del grupo D, un ácido teicoico 
con glicerol con otros estreptococos. En el año 1984, los 
enterococos se clasificaron en el nuevo género Enterococcus, 
el cual consta actualmente de 40 especies; sin embargo, re-
lativamente pocas especies son patógenos importantes para 
los seres humanos. Las especies que se aíslan con una mayor 
frecuencia y que son clínicamente las más importantes son 
Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium. Entero-
coccus gallinarum y Enterococcus casseliflavus también 
constituyen frecuentes colonizadores del aparato digestivo 
del ser humano y revisten importancia porque estas especies 
muestran una resistencia intrínseca frente a la vancomicina.
Fisiología y estructura
Los enterococos son cocos grampositivos que típicamente 
se disponen en parejas y en cadenas cortas (fig. 20-1). La 
morfología microscópica de estos microorganismos no se pue-
de distinguir fiablemente de la de Streptococcus pneumoniae. 
Los cocos crecen de forma aerobia y anaerobia en un amplio 
intervalo de temperaturas (10-45 °C), en una amplia gama 
de valores de pH (4,6 a 9,9) y en presencia de altas concen-
traciones de cloruro de sodio (NaCl) y de sales biliares. Por 
tanto, hay muy pocas afecciones clínicas en las que quede 
inhibido el crecimiento de los enterococos. La glucosa es 
fermentada, con ácido L-láctico como producto terminal 
predominante (los enterococos reciben comúnmente la de-
nominación de bacterias ácido­lácticas). Estas propiedades 
básicas permiten distinguir los enterococos de la mayoría de 
otros cocos grampositivos y catalasa-negativos. Después de 
24 horas de incubación, las colonias en medio de agar sangre 
de carnero enriquecido son de gran tamaño y pueden tener 
un aspecto a-hemolítico o, rara vez, b-hemolítico.
Patogenia e inmunidad
Aunque los enterococos no poseen la amplia gama de factores 
de virulencia que se encuentran en los estafilococos o estrep-
tococos, una enfermedad grave causada por cepas resistentes 
a antibióticos se ha convertido en un importante problema 
en los pacientes hospitalizados. La virulencia está mediada 
por dos propiedades generales: 1) capacidad para adherirse a 
los tejidos y formar biopelículas y 2) resistencia a los antibió-
ticos. Son numerosos los factores descritos que median en la 
adherencia y en la formación de biopelículas, como proteínas 
de superficie, glucolípidos membranarios, gelatinasa y pili. 
Además, los enterococos son intrínsecamente resistentes a 
muchos de los antibióticos utilizados habitualmente (p. ej., 
oxacilina, cefalosporinas) o han adquirido genes de resis-
tencia (p. ej., aminoglucósidos, vancomicina). La depuración 
de enterococos de la sangre y los tejidos está mediada por 
una rápida entrada de neutrófilos y de opsonización de las 
bacterias, de modo que los pacientes inmunocomprome-
tidos son particularmente susceptibles a las infecciones 
enterocócicas.
Epidemiología
Como su nombre indica, los enterococos son bacterias enté-
ricas que se aíslan normalmente a partir de las heces del ser 
humano y diversos animales. Muchos de los microorganis-
mos pertenecientes a la especie E. faecalis se encuentran 
en el intestino grueso (p. ej., 105 a 107 microorganismos por 
gramo de heces) y en el aparato genitourinario. La distribución 
de E. faecium es semejante a la de E. faecalis, pero los mi-
croorganismos se aíslan con menores concentraciones. Los 
factores de riesgo significativos en relación con las infeccio-
nes enterocócicas incluyen el empleo de catéteres urinarios 
o intravasculares, la hospitalización prolongada y el empleo de
antibióticos de amplio espectro, sobre todo los antibióticos
intrínsecamente inactivos frente a los enterococos (p. ej., naf-
cilina, oxacilina, cefalosporinas).
La prevalencia de otras muchas especies de enterococos 
se desconoce, aunque se cree que colonizan los intestinos 
en cantidades pequeñas. Dos especies que se recuperan con 
frecuencia del intestino humano son E. gallinarum y E. cas­
seliflavus. Estas especies relativamente avirulentas son impor-
tantes porque, aunque es raro que se asocien a enfermedad 
humana, son resistentes de forma intrínseca a la vancomicina 
y se pueden confundir con especies más importantes, como 
E. faecalis y E. faecium.
206 MICROBIOLOGÍA MÉDICA
Enfermedades clínicas 
(cuadro 20-2; caso clínico 20-1)
Los enterococos son patógenos importantes, sobre todo en 
pacientes hospitalizados. De hecho, los enterococos son una 
de las causas más frecuentes de infecciones hospitalarias (in-
fecciones nosocomiales). La vía urinaria es la localización más 
frecuente de las infecciones enterocócicas y las infecciones se 
asocian con frecuencia con cateterización o instrumentación 
urinaria. Estas infecciones pueden ser asintomáticas, cis-
titis no complicadas o cistitis asociadas con pielonefritis. Las 
infecciones peritoneales son típicamente polimicrobianas (es 
decir, asociadas con otras bacterias aerobias o anaerobias) 
y asociadas con fuga de bacterias intestinales, ya sea por 
traumatismo o debido a enfermedad que compromete el 
revestimiento intestinal. Los enterococos recuperados de la 
sangre pueden representar una diseminación de una infección 
localizada del tracto urinario, el peritoneo o una herida, o 
representar una infección primaria del endocardio (endocar-
ditis). La endocarditis es una infección particularmente grave 
porque muchos enterococos son resistentes a la mayoría de 
los antibióticos utilizados más comúnmente.
Diagnóstico de laboratorio
Los enterococos crecen con facilidad en medios no selec-
tivos como el agar sangre y el agar chocolate. Aunque los 
enterococos pueden remedar a S. pneumoniae en las muestras 
teñidas con la tinción de Gram, estos microorganismos se 
pueden diferenciar fácilmente mediante reacciones bioquí-
micas sencillas. Por ejemplo, los enterococos son resistentes a 
la optoquina (S. pneumoniae es susceptible), no se disuelven 
cuando se exponen a la bilis (S. pneumoniae sí) y producen 
l-pirrolidonil-arilamidasa (PYR) (el único estreptococo po-
sitivo para PYR es Streptococcus pyogenes). La prueba de PYR 
se suele realizar con una «prueba en un punto en 5 minutos». 
Los cocos catalasa-negativos y PYR-positivos que se disponen 
en parejas o cadenas cortas se identifican como enterococos. 
Son necesarias pruebas fenotípicas (p. ej., la producción de 
pigmento, la motilidad), bioquímicas y de secuenciación 
de ácidos nucleicos para distinguir entre E. faecalis, E. fae­
cium y otras especies de Entorococcus, pero esta cuestión 
queda fuera del alcance de este texto.
Tratamiento, prevención y control
El tratamiento antimicrobiano de las infecciones enterocóci-
cas es complicado, ya que la mayor parte de los antibióticos 
no son bactericidas a las concentraciones relevantes en la 
clínica. El tratamiento de las infecciones graves ha consistido 
tradicionalmenteen la combinación sinérgica de un amino-
glucósido y un antibiótico capaz de inhibir la síntesis de 
pared celular (p. ej., ampicilina, vancomicina); sin embargo, 
algunos antibióticos que actúan sobre la pared celular no 
tienen actividad frente a los enterococos (p. ej., nafcilina, 
oxacilina, cefalosporinas). La ampicilina y la penicilina son 
generalmente ineficaces frente a E. faecium y la resistencia 
a la vancomicina (sobre todo en E. faecium) es común. Ade-
más, más del 25% de los enterococos son resistentes a los 
aminoglucósidos, y la resistencia a los aminoglucósidos y a la 
vancomicina resulta especialmente preocupante debido a 
que está codificada en plásmidos y se puede transferir a otras 
bacterias.
Se han desarrollado nuevos antibióticos que pueden tra-
tar las infecciones por enterococos resistentes a ampicilina, 
vancomicina o aminoglucósidos. Entre ellos se encuentran el 
linezolid, la quinupristina/dalfopristina y algunas quinolonas. 
Por desgracia, la resistencia a linezolid aumenta de forma 
constante, la quinupristina/dalfopristina no se activa frente 
a E. faecalis (el enterococo más aislado). Los enterococos 
sensibles a ampicilina y resistentes a aminoglucósidos pueden 
tratarse con ampicilina más daptomicina, imipenem o linezo-
lid. Los resistentes a ampicilina y sensibles a aminoglucósidos 
pueden tratarse con un aminoglucósido combinado con 
vancomicina (si es activa), linezolid o daptomicina. Si son 
resistentes a ambos, entonces el tratamiento puede incluir 
daptomicina, linezolid o vancomicina combinados con otro 
agente activo.
Resulta complicado prevenir y controlar las infecciones 
enterocócicas. El uso racional del tratamiento antibiótico y 
la instauración de medidas apropiadas para el control de la 
infección (p. ej., aislamiento de los pacientes infectados, uso 
de batas y de guantes por parte de cualquier profesional que 
entre en contacto con el paciente) pueden reducir el riesgo 
de colonización por estas bacterias, pero es poco probable la 
eliminación completa de las infecciones.
Tabla 20-1 Enterococos importantes
Microorganismo Origen histórico
Enterococcus enteron, intestino; coccus, baya (coco intestinal)
E. faecalis faecalis, relativo a las heces
E. faecium faecium, de las heces
E. gallinarum gallinarum, de las gallinas (la fuente original 
correspondió al intestino de aves de corral)
E. casseliflavus casseli, de Kassel; flavus, amarillo (amarillo de Kassel)
Tabla 20-2 Frecuencia de la colonización 
y las enfermedades humanas producidas 
por cocos grampositivos catalasa-negativos
Género Colonización humana Enfermedad humana
Enterococcus Frecuente Frecuente
Streptococcus Frecuente Frecuente
Abiotrophia Infrecuente Infrecuente
Granulicatella Infrecuente Infrecuente
Leuconostoc Infrecuente Infrecuente
Pediococcus Infrecuente Rara
Lactococcus Infrecuente Rara
Aerococcus Infrecuente Rara
Tabla 20-3 Cocos grampositivos 
catalasa-negativos y sus enfermedades
Microorganismo Enfermedades
Abiotrophia Bacteriemia, endocarditis (válvulas nativas y 
protésicas), abscesos cerebrales y meningitis 
nosocomiales, infecciones oculares
Aerococcus Bacteriemia, endocarditis, infecciones del aparato 
urinario
Enterococcus Bacteriemia, endocarditis, infecciones del aparato 
urinario, peritonitis, infecciones de heridas
Granulicatella Bacteriemia, endocarditis (válvulas nativas y 
protésicas), infecciones oculares
Lactococcus Bacteriemia en pacientes inmunodeprimidos, 
endocarditis (válvulas nativas y protésicas), 
infecciones del aparato urinario, osteomielitis
Leuconostoc Infecciones oportunistas, incluidas bacteriemia, 
infecciones de las heridas, infecciones del 
sistema nervioso central y peritonitis
Pediococcus Infecciones oportunistas, incluida bacteriemia 
en pacientes gravemente inmunodeprimidos
Streptococcus Véase el capítulo 19
ENTEROCOCCUS y OtROS COCOS GRAMPOSItIVOS 207
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ENTEROCOCCUS y OtROS COCOS GRAMPOSItIVOS 207
otros cocos grAmPositiVos 
cAtAlAsA-negAtiVos
Otros cocos o cocobacilos grampositivos catalasa-negativos 
que se asocian a enfermedad en el ser humano son Abiotro­
phia, Granulicatella, Leuconostoc, Lactococcus, Pediococcus, 
Aerococcus y otros géneros aislados con menor frecuencia. 
Son patógenos oportunistas.
CUADRO 20-1
Resumen de Enterococcus
Biología, virulencia y enfermedades
Cocos grampositivos que se disponen en parejas y en cadenas 
cortas (similares a las de Streptococcus pneumoniae)
Pared celular con antígeno específico de grupo (ácido 
teicoico con glicerol del grupo D)
La virulencia viene mediada por la capacidad de adherirse 
a las superficies del hospedador y la resistencia 
al tratamiento antibiótico
Las enfermedades incluyen infecciones urinarias, 
peritonitis (en general polimicrobianas), infecciones 
de las heridas y bacteriemia con o sin endocarditis
Epidemiología
Coloniza el aparato digestivo de los humanos 
y los animales; se disemina a otras superficies mucosas 
cuando los antibióticos de amplio espectro eliminan 
la población bacteriana normal
La estructura de la pared celular es la típica de 
las bacterias grampositivas, por lo que es capaz 
de sobrevivir en el medio ambiente durante largos 
períodos de tiempo
La mayoría de las infecciones provienen de la microflora 
bacteriana del paciente; algunas se deben 
a la transmisión horizontal de paciente a paciente
Los pacientes de mayor riesgo son los que permanecen 
hospitalizados durante períodos de tiempo 
prolongados y reciben antibióticos de amplio espectro 
(fundamentalmente cefalosporinas, a las que 
los enterococos son resistentes de forma natural)
Diagnóstico
Crece fácilmente en medios comunes no selectivos. Se 
diferencia de los microorganismos parecidos mediante 
pruebas sencillas (catalasa-negativos, PYR-positivos, 
resistentes a bilis y optoquina)
Tratamiento, prevención y control
El tratamiento de las infecciones graves necesita la 
combinación de un aminoglucósido con un antibiótico 
que inhiba la síntesis de la pared celular (penicilina, 
ampicilina o vancomicina). Los nuevos agentes 
utilizados para las bacterias resistentes a antibióticos son 
linezolid, quinupristina/dalfopristina y fluoroquinolonas 
seleccionadas
La resistencia a antibióticos es cada vez más frecuente, 
y las infecciones con muchos microorganismos 
(especialmente E. faecium) no son tratables 
con antibióticos
La prevención y el control de las infecciones requieren 
una restricción cuidadosa del uso de antibióticos 
y la puesta en marcha de unas adecuadas prácticas 
de control de infecciones
Figura 20-1 tinción de Gram de un hemocultivo con Enterococcus 
faecalis.
CUADRO 20-2
Enfermedades enterocócicas: resúmenes clínicos
Infección del aparato urinario: la disuria y la piuria son 
más frecuentes en pacientes hospitalizados con una 
sonda urinaria permanente y sometidos a tratamiento 
antibiótico con cefalosporinas de amplio espectro
Peritonitis: inflamación y dolor con la palpación 
del intestino tras un traumatismo o una intervención 
quirúrgica abdominal; se inicia de forma aguda, 
con estado febril y con hemocultivos positivos; 
habitualmente una infección polimicrobiana
Bacteriemia: asociada con una infección localizada 
o con endocarditis
Endocarditis: infección del endotelio o las válvulas 
cardíacas; asociada a bacteriemia persistente; puede 
manifestarse de forma aguda o crónica
CASO CLÍNICO 20-1
Endocarditis por enterococos
Zimmer y cols. (Clin Infect Dis 37:e29-e30, 2003) 
describieron las dificultades para tratar a un paciente con 
endocarditis por enterococos. Se trataba de un varón de 
40 años con hepatitis C, hipertensión y nefropatía terminal, 
que desarrolló fiebre y escalofríos durante la hemodiálisis. 
En los 2 meses previos a este episodio, recibió tratamiento 
con ampicilina, levofloxacino y gentamicina por una 
endocarditis por estreptococos del grupo B. Los cultivos 
realizados durante la hemodiálisismostraron Enterococcus 
faecalis resistente a levofloxacino y gentamicina. Como 
el paciente era alérgico a la ampicilina, recibió tratamiento 
con linezolid. La ecocardiografía mostró una vegetación 
en las válvulas mitral y tricúspide. En un período de 
3 semanas, el gasto cardíaco del paciente empeoró 
de forma que se optó por desensibilizar al paciente frente 
a la ampicilina y comenzar tratamiento con este fármaco 
y estreptomicina. Tras 25 días de ingreso hospitalario, 
se procedió al recambio de las válvulas lesionadas del 
paciente y se prolongó el tratamiento durante 6 semanas 
más. El uso de antibióticos de amplio espectro predispuso 
a este paciente con unas válvulas cardíacas ya lesionadas a 
una endocarditis por Enterococcus y el tratamiento 
se complicó por la resistencia del germen identificado 
a muchos de los antibióticos más empleados.
208 MICROBIOLOGÍA MÉDICA
Abiotrophia y Granulicatella, conocidos con anteriori-
dad como estreptococos nutricionalmente deficientes, son 
problemáticos debido a que en un principio logran proliferar 
en los caldos de cultivo con sangre o los cultivos mixtos, pero 
no crecen posteriormente cuando son subcultivados en agar 
sangre de carnero, a no ser que el medio contenga pirodoxal 
(vitamina B6). Leuconostoc y Pediococcus pueden remedar a 
los estreptococos, pero son resistentes a vancomicina, una ca-
racterística que no se ha visto en los estreptococos. Lactoco-
ccus se puede identificar incorrectamente como Enterococcus 
y Aerococcus («coco del aire») es un microorganismo que se 
transmite por el aire, y puede contaminar la piel del paciente 
o la muestra mientras está siendo recogida o procesada en el 
laboratorio. Resulta difícil identificar a la mayor parte de es-
tos microorganismos con precisión sin emplear herramientas 
moleculares como la secuenciación génica, pero conocer su 
existencia y sus características clínicas sirve de ayuda.
EStUDIO DE UN CASO y PREGUNtAS
Un hombre de 72 años ingresó en el hospital con fiebre 
de hasta 40 °C, mialgias y sintomatología respiratoria. 
El diagnóstico clínico de gripe se confirmó con el aislamiento 
en el laboratorio del virus de la gripe en las secreciones 
respiratorias. La hospitalización de este paciente se complicó 
como consecuencia del desarrollo de una neumonía 
por Staphylococcus aureus resistente a oxacilina, la cual fue 
tratada durante 2 semanas con vancomicina. El empeoramiento 
de la función respiratoria hizo necesario el uso de ventilación 
asistida, lo que dio lugar a una sobreinfección por Klebsiella 
pneumoniae. Se añadió ceftazidima (una cefalosporina) 
y gentamicina al tratamiento del paciente. tras 4 semanas 
de hospitalización, el paciente desarrolló septicemia. En tres 
hemocultivos se aisló Enterococcus faecium resistente 
a vancomicina, gentamicina y ampicilina.
1. ¿Qué condiciones predisponentes hicieron a este paciente 
más susceptible a la infección por E. faecium?
2. ¿Cuál es el origen más probable de este microorganismo?
3. ¿Qué factores intervienen en la virulencia 
de los enterococos?
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