Staphylococcus y cocos grampositivos relacionados

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174 © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
18Staphylococcus y cocos grampositivos relacionados
Los cocos grampositivos son un grupo heterogéneo de bac-terias. Las características que tienen en común son su for-
ma esférica, su reacción a la tinción de Gram y la ausencia de 
endosporas. La presencia o ausencia de actividad catalasa es 
una prueba sencilla que se utiliza para subdividirlas en varios 
géneros. Las catalasas son enzimas que convierten peróxido 
de hidrógeno en agua y oxígeno gaseoso. Cuando se pone en 
contacto una gota de solución de peróxido de hidrógeno con 
una colonia productora de catalasa, aparecen burbujas a medi-
da que se forma oxígeno gaseoso. En este capítulo se exponen 
los géneros aerobios catalasa-positivos (como Staphylococcus, 
Micrococcus y microorganismos relacionados); mientras que 
los géneros aerobios catalasa-negativos (Streptococcus, Entero­
coccus y microorganismos relacionados) se especifican en los 
dos próximos capítulos, y los cocos anaerobios grampositivos 
se describen en el capítulo 37.
El nombre del género Staphylococcus se refiere a que estos 
cocos grampositivos se desarrollan en un patrón que recuerda 
a un racimo de uvas (tabla 18-1; fig. 18-1); sin embargo, los 
microorganismos presentes en muestras clínicas aparecen 
como células aisladas, en pares o en cadenas cortas. La mayor 
parte de los estafilococos tiene un diámetro de entre 0,5 y 
1,5 mm, son inmóviles y capaces de crecer en una variedad de 
condiciones aeróbica y anaeróbicamente en presencia de una 
elevada concentración de sal (p. ej., cloruro sódico al 10%) y 
a temperaturas de 18-40°C. Estas bacterias están presentes 
en la piel y las mucosas del ser humano. En la actualidad, el 
género comprende 45 especies y 24 subespecies, muchas de 
las cuales se encuentran en el ser humano. Algunas especies 
se encuentran comúnmente en nichos muy específicos. Por 
ejemplo, Staphylococcus aureus coloniza las narinas anterio-
res, Staphylococcus capitis crece en regiones con glándulas 
sebáceas (como la frente) y Staphylococcus haemolyticus y 
Staphylococcus hominis se hallan en zonas dotadas de glándu-
las apocrinas (como la axila). Los estafilococos conforman un 
importante grupo de patógenos en el ser humano y originan 
un amplio espectro de enfermedades sistémicas que pueden 
poner en peligro la vida, infecciones de la piel, los tejidos 
blandos, los huesos y el aparato genitourinario e infecciones 
oportunistas (tabla 18-2). Las especies que se asocian con 
mayor frecuencia a enfermedad en el ser humano son 
S. aureus (el miembro más virulento y mejor conocido del
género), Staphylococcus epidermidis, S. haemolyticus,
Staphylococcus lugdunensis y Staphylococcus saprophyti-
cus. S. aureus resistente a meticilina (SARM) es importante
porque produce graves infecciones en pacientes hospitalizados
y también de forma extrahospitalaria en niños y adultos pre-
viamente sanos. Las colonias de S. aureus pueden tener un
color amarillo o dorado por los pigmentos carotenoides que
se forman durante su crecimiento y que dan el nombre a la
especie. Es la especie más común presente en las personas
que produce la enzima coagulasa y, por consiguiente, esta
propiedad es una prueba diagnóstica útil. Cuando se sus-
pende una colonia de S. aureus en un tubo con plasma, la
coagulasa se une a un factor sérico y el complejo convierte el
fibrinógeno en fibrina, lo que da lugar a un coágulo. Dado que
las restantes especies estafilocócicas carecen de la capacidad
de producir coagulasa, son conocidas colectivamente como
estafilococos coagulasa-negativos.
El género Micrococcus se ha subdividido en seis géneros, 
y Micrococcus, Kocuria y Kytococcus son los que colonizan 
más a menudo la superficie cutánea del ser humano. Estos 
cocos remedan a los estafilococos y se pueden confundir 
con los estafilococos coagulasa-negativos. Aunque estas bac-
terias pueden producir infecciones oportunistas en algunos 
pacientes, su aislamiento en las muestras clínicas representa 
generalmente una contaminación por la microflora cutánea 
que carece de significación clínica. El resto de este capítulo 
se centra en la descripción de Staphylococcus y su función en 
la enfermedad humana.
fisiologíA y estructurA 
(cuadros 18-1 y 18-2)
Cápsula y capa de limo (capa de polisacáridos)
La capa más externa de la pared celular estafilocócica se 
puede recubrir de una cápsula de polisacárido. Se han identi-
ficado once serotipos capsulares de S. aureus. Los serotipos 1 
y 2 se asocian a cápsulas muy gruesas y colonias de aspecto 
Marinero de 26 años que acude al médico de la base con lesiones grandes llenas de pus rodeadas 
por eritema en ambas piernas. Se sospecha una infección por Staphylococcus aureus.
1. ¿Qué propiedades estructurales son singulares de esta especie de Staphylococcus?
2. ¿De qué modo las citotoxinas producidas por este microorganismo producen las manifestaciones 
clínicas observadas en este paciente?
3. Se describen toxinas distintas adicionales en cepas de S. aureus. ¿Qué enfermedades se asocian 
con estas toxinas?
4. ¿A qué clase de antibióticos importantes es común en la actualidad la resistencia en infecciones 
adquiridas en la comunidad por S. aureus?
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StAPHyLOCOCCUS y COCOS GRAMPOSItIVOS RELACIONADOS 175
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mucoide, pero es raro que produzcan enfermedad en las 
personas. Por el contrario, los serotipos 5 y 8 son responsables 
de la mayor parte de las infecciones humanas. La cápsula 
protege a las bacterias al inhibir la fagocitosis de estos mi-
croorganismos por los leucocitos polimorfonucleares (PMN). 
La mayor parte de los estafilococos producen una biopelícula 
hidrosoluble laxa (capa de limo o biopelícula) formada por 
monosacáridos, proteínas y pequeños péptidos en una canti-
dad que depende de factores genéticos y de las condiciones 
de crecimiento. Esta sustancia extracelular une las bacterias a 
tejidos y cuerpos extraños, como catéteres, injertos, prótesis 
valvulares y articulares y derivaciones. Esta propiedad es 
particularmente importante para la supervivencia de los es-
tafilococos coagulasa-negativos, los cuales son relativamente 
avirulentos.
Peptidoglucano y enzimas asociadas
El peptidoglucano representa la mitad de la pared celular en 
peso, característica que comparten todas las bacterias grampo-
sitivas. El peptidoglucano está formado por capas de cadenas 
de glucanos construidas con 10 o 12 subunidades alternantes 
de ácido N-acetilmurámico y N-acetilglucosamina. Las cade-
nas laterales de oligopéptidos están unidas a las subunidades 
de ácido N-acetilmurámico y se entrecruzan por medio de 
puentes peptídicos. Por ejemplo, las cadenas de glucanos de 
S. aureus se entrecruzan mediante puentes de pentaglici-
na unidos a la l-lisina en una cadena oligopeptídica y a la 
d-alanina en la cadena adyacente. A diferencia de lo que suce-
de en las bacterias gramnegativas, la capa de peptidoglucano en 
los microorganismos grampositivos se compone de numerosas 
capas entrecruzadas, lo que confiere una mayor rigidez a la 
pared celular. Las enzimas que catalizan la construcción de 
la capa de peptidoglucano se llaman proteínas ligadoras de 
penicilina porque son las dianas para las penicilinas y otros 
antibióticos b-lactámicos. La resistencia bacteriana frente 
a la meticilina y las penicilinas relacionadas con ella viene 
mediada por la adquisición de un gen (mecA) que codifica 
una nueva proteína ligadora de penicilina, PBP2a, que tie-
ne una baja afinidad por la meticilina y las penicilinas y cefalos-
porinas relacionadas (consulte más adelante «Tratamiento, 
prevención y control» si se desean detalles adicionales). El 
gen mecA se localiza en el cromosoma del casete estafilocóci- 
co mec (SCCmec) y se describen seis secuencias génicas en este 
casete (tipos I-VI). Esta información es importante porque 
lascepas de SARM, que antes se limitaban a infecciones hos-
pitalarias, aparecen actualmente en la comunidad y son res-
ponsables de la mayor parte de las infecciones estafilocócicas. 
Estas cepas suelen tener el SCCmec de tipo IV, que en el 
momento en que esta cepa apareció inicialmente no se hallaba 
presente, por lo general, en las cepas de SARM hospitalarias. 
Más recientemente, estas cepas se han trasladado desde la 
comunidad al hospital.
El peptidoglucano posee una actividad de tipo endotoxina, 
ya que estimula la producción de pirógenos endógenos, la 
activación del complemento, la formación de interleucina 1 
(IL-1) por parte de los monocitos y la agregación de los leu-
cocitos PMN (proceso que origina la formación de abscesos).
Ácidos teicoicos y ácidos lipoteicoicos
Los ácidos teicoicos constituyen otro destacado componente 
de la pared celular. Los ácidos teicoicos son polímeros fosfata-
dos específicos de especie que se unen de manera covalente 
a residuos de ácido N-acetilmurámico de la capa de peptido-
glucano o a través de una unión lipofílica a la membrana cito-
plásmica (ácidos lipoteicoicos). Aunque los ácidos teicoicos 
son poco inmunogénicos, estimulan una respuesta humoral 
específica cuando se encuentran unidos al peptidoglucano.
Proteínas de adhesión a la superficie
Se ha identificado una gran colección de proteínas de super-
ficie en S. aureus que son importantes para la adherencia a 
las proteínas de la matriz del hospedador unida a los tejidos 
del hospedador (p. ej., fibronectina, fibrinógeno, elastina, 
colágeno). La mayoría de estas proteínas de adhesión a su-
perficies están unidas de modo covalente al peptidoglucano 
de la pared celular en estafilococos y han sido designadas 
Tabla 18-1 Estafilococos importantes
Microorganismo Origen histórico
Staphylococcus staphylé, racimo de uvas; coccus, grano o baya 
(grano en forma de uva)
S. aureus aureus, dorado (dorado o amarillo)
S. epidermidis epidermidis, porción externa de la piel 
(de la epidermis o la porción externa de la piel)
S. lugdunensis Lugdunum, denominación latina de Lyon, Francia, 
donde el microorganismo se aisló por 
primera vez
S. saprophyticus sapros, pútrido; phyton, planta (saprófito 
o que se desarrolla en tejidos muertos)
Figura 18-1 tinción de Gram de Staphylococcus en un hemocultivo.
Tabla 18-2 Especies frecuentes de Staphylococcus 
y sus enfermedades
Microorganismo Enfermedades
S. aureus Mediadas por toxinas (intoxicación alimentaria, 
síndrome de la piel escaldada, síndrome 
del shock tóxico); cutáneas (ántrax, foliculitis, 
forúnculos, impétigo, infección de heridas); 
otras (bacteriemia, endocarditis, neumonía, 
osteomielitis, artritis séptica)
S. epidermidis Bacteriemia; endocarditis; heridas quirúrgicas; 
infecciones del tracto urinario; infecciones 
oportunistas de los catéteres, anastomosis, 
prótesis y dispositivos de diálisis peritoneal
S. saprophyticus Infecciones del tracto urinario; infecciones 
oportunistas
S. lugdunensis Endocarditis, artritis, bacteriemia, infecciones 
oportunistas e infecciones del aparato 
genitourinario
S. haemolyticus Bacteriemia, endocarditis, infecciones óseas 
y articulares, infecciones del tracto urinario, 
infección de heridas e infecciones oportunistas
176 MICROBIOLOGÍA MÉDICA
como proteínas MSCRAMM (del inglés microbial surfa-
ce components recognizing adhesive matrix molecules, 
componentes de la superficie microbiana que reconocen 
moléculas de la matriz adhesivas). La nomenclatura de las 
proteínas individuales es confusa; por ejemplo, la proteína A 
estafilocócica se une al receptor Fc de la inmunoglobulina (Ig) 
G1, IgG2 e IgG4; la proteína A ligadora de fibronectina se une 
a la fibronectina, como su nombre indica, y la proteína A de 
superficie de S. aureus posee una función indeterminada. Las 
proteínas MSCRAMM mejor caracterizadas son la proteína A 
estafilocócica, las proteínas A y B ligadoras de fibronectina 
y las proteínas A y B del factor de agregación. Las proteínas 
del factor de agregación (también denominadas coagulasa) 
se unen al fibrinógeno y lo convierten en fibrina insoluble, lo 
que hace que los estafilococos se agreguen o formen grupos. 
La detección de esta proteína constituye la prueba de iden-
tificación principal de S. aureus. Dos proteínas MSCRAMM 
recientemente descritas, las proteínas de superficie G y H de 
S. aureus, se han asociado con enfermedad invasiva.
Membrana citoplásmica
La membrana citoplásmica se compone de un complejo de 
proteínas, lípidos y una pequeña cantidad de carbohidratos. 
Actúa de barrera osmótica para la célula y proporciona 
una sujeción para la biosíntesis celular y las enzimas res-
piratorias.
PAtogeniA e inmunidAd
La patología de las infecciones estafilocócicas depende de la 
capacidad de las bacterias para evadir la fagocitosis, producir 
proteínas de superficie que median en la adherencia de las 
bacterias a los tejidos del hospedador y producir destrucción 
tisular por medio de la elaboración de toxinas específicas y 
enzimas hidrolíticas (tabla 18-3). La expresión de factores de 
virulencia en estafilococos se halla bajo el complejo control 
de sistemas reguladores, y el más importante es el AGR (del 
inglés accesory gene regulator, regulador del gen accesorio). 
Este sistema de control por quorum sensing permite la ex-
presión de proteínas de adhesión y promueve la colonización 
tisular cuando la densidad de bacterias es baja y de enzimas 
hidrolíticas y toxinas cuando la densidad es alta.
Defensas contra la inmunidad innata
Los estafilococos encapsulados se ligan a las opsoninas (IgG, 
factor C3 del complemento) en el suero, pero la cápsula 
cubre estas opsoninas y protege a las bacterias al inhibir 
la fagocitosis de los gérmenes por parte de los neutrófilos 
CUADRO 18-1
Resumen: Staphylococcus aureus
Biología, virulencia y enfermedad
Cocos grampositivos catalasa-positivos dispuestos en racimos
Especie caracterizada por la presencia de coagulasa, 
proteína A y ácido ribitol teicoico específico de especie 
con residuos de N-acetilglucosamina («polisacárido A»)
Los factores de virulencia incluyen componentes 
estructurales que facilitan la adherencia a los tejidos del 
hospedador y evitan la fagocitosis, y una variedad de 
toxinas y de enzimas hidrolíticas (consulte la tabla 18-3)
Las enfermedades incluyen las enfermedades mediadas 
por toxinas (intoxicación alimentaria, SST, síndrome 
de la piel escaldada), enfermedades piógenas (impétigo, 
foliculitis, forúnculos, ántrax, infecciones de heridas) 
y otras enfermedades sistémicas
Las infecciones adquiridas en el hospital y en la comunidad 
por SARM constituyen un problema mundial significativo
Epidemiología
Flora normal de la piel humana y de las superficies mucosas
Los microorganismos pueden sobrevivir sobre superficies 
secas durante períodos de tiempo prolongados 
(por la presencia de una gruesa capa de peptidoglucano 
y ausencia de membrana externa)
La diseminación se produce de persona a persona 
por contacto directo o exposición a fómites contaminados 
(p. ej., sábanas, ropas)
Los factores de riesgo comprenden la presencia de un 
cuerpo extraño (p. ej., astilla, sutura, prótesis, catéter), 
un procedimiento quirúrgico previo y el empleo 
de antibióticos que suprimen la flora microbiana normal
Los pacientes en riesgo de enfermedades específicas 
incluyen lactantes (síndrome de la piel escaldada), niños 
de corta edad con mala higiene personal (impétigo y otras 
infecciones cutáneas), mujeres que menstrúan (SST), 
pacientes con catéteres intravasculares (bacteriemia y 
endocarditis) o derivaciones (meningitis) y pacientes 
con función pulmonar comprometida o una infección 
respiratoria vírica previa (neumonía)
Los SARM son en la actualidad la causa más común 
de infecciones cutáneas y de tejidos blandos adquiridas 
en la comunidad
Diagnóstico
La microscopia es útil para el diagnóstico de las infecciones 
piógenas pero no de las infecciones de la sangre 
o de infecciones mediadas portoxinas
Los estafilococos crecen rápidamente cuando se cultivan 
en medios no selectivos
Se pueden emplear medios selectivos (p. ej., agar manitol-sal) 
para aislar S. aureus en muestras contaminadas
Tratamiento, prevención y control
Las infecciones localizadas se tratan con incisión y drenaje; 
el tratamiento antibiótico está indicado para las infecciones 
sistémicas
El tratamiento empírico debe incluir antibióticos activos 
frente a cepas de SARM
El tratamiento oral puede incluir trimetoprima-sulfametoxazol, 
doxiciclina o minociclina, clindamicina o linezolid; 
la vancomicina es el fármaco de elección para el tratamiento 
intravenoso, y la daptomicina, la tigeciclina o el linezolid 
son alternativas aceptables
El tratamiento es sintomático en los pacientes con 
intoxicación alimentaria (aunque se debe identificar 
el origen de la infección de modo que se puedan poner 
en marcha los procedimientos preventivos apropiados)
Una limpieza apropiada de las heridas y el empleo 
de un desinfectante ayudan a prevenir las infecciones
Un concienzudo lavado de manos y cubrir la piel expuesta 
ayudan al personal médico a prevenir la infección 
o la diseminación a otros pacientes
SARM, S. aureus resistente a meticilina; STT, síndrome del shock tóxico.
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polimorfonucleares. En presencia de anticuerpos específicos 
frente a los estafilococos, el exceso de C3 se liga a las bac-
terias, lo que lleva a su fagocitosis. La capa de limo también 
interfiere con la fagocitosis de las bacterias. La capacidad de 
la proteína A de ligarse a las inmunoglobulinas evita de forma 
eficaz la eliminación inmunitaria mediada por anticuerpos 
de S. aureus. La proteína A extracelular también puede 
unirse a los anticuerpos, formando inmunocomplejos con el 
consiguiente consumo del complemento.
Toxinas estafilocócicas
S. aureus produce un gran número de toxinas, entre las que 
figuran cinco toxinas citolíticas que dañan la membrana 
(alfa, beta, delta, gamma y leucocidina de Panton-Valentine 
[P-V]), dos toxinas exfoliativas (A y B), 18 enterotoxinas (A a R) 
y la toxina-1 del síndrome del shock tóxico (TSST-1). 
Las toxinas citolíticas se han descrito también como hemo-
lisinas, aunque no constituye un nombre adecuado debido 
a que las actividades de las cuatro primeras toxinas no se 
restringen únicamente a los eritrocitos y la leucocidina P-V 
es incapaz de lisar estas células. Las citotoxinas pueden 
provocar la lisis de los neutrófilos, lo que da lugar a la 
liberación de las enzimas lisosomales que posteriormente 
dañan los tejidos circundantes. Una citotoxina, la leucoci-
dina de P-V, se ha relacionado con infecciones pulmonares 
y cutáneas graves.
La toxina exfoliativa A, las enterotoxinas y la TSST-1 
pertenecen a una clase de polipéptidos conocidos como 
superantígenos. Estas toxinas se unen en los macrófagos a 
moléculas del complejo principal de histocompatibilidad de 
clase II (MHC II), las cuales interaccionan con las regiones 
variables de la subunidad b de los receptores específicos 
de los linfocitos T (VbTCR). Esto determina la liberación 
masiva de citocinas por los macrófagos (IL-1b y factor de ne-
crosis tumoral ([TNF]) a) y los linfocitos T (IL-2, interferón g 
y TNF-b). La liberación de TNF-a y TNF-b se asocia a 
hipotensión y shock y la fiebre se asocia a la liberación de 
IL-1b.
Citotoxinas
La toxina alfa, que puede estar codificada tanto en el cromo-
soma bacteriano como en un plásmido, es un polipéptido de 
33.000 D producido por la mayoría de las cepas de S. aureus 
que causan enfermedad en el ser humano. La toxina altera el 
músculo liso de los vasos sanguíneos y es tóxica para muchas 
células, como los eritrocitos, los leucocitos, los hepatocitos y 
las plaquetas. Se integra en regiones hidrofóbicas de la mem-
brana de la célula del hospedador y forma poros de 1 a 2 nm. 
CUADRO 18-2
Resumen de los estafilococos coagulasa-negativos
Biología, virulencia y enfermedades
Cocos grampositivos negativos para coagulasa y positivos 
para catalasa dispuestos en racimos
Relativamente avirulentos, aunque la producción de una 
capa de polisacáridos extracelulares puede facilitar 
la adherencia a cuerpos extraños (catéteres, injertos, 
válvulas y articulaciones protésicas, derivaciones) 
y la protección frente a la fagocitosis y los antibióticos
Las infecciones incluyen endocarditis subaguda, 
infecciones de cuerpos extraños e infecciones urinarias
Epidemiología
Flora humana normal de la piel y de las superficies mucosas
Los microorganismos pueden sobrevivir en las superficies 
secas durante períodos de tiempo prolongados
La transmisión de persona a persona ocurre a través 
del contacto directo o de la exposición a fómites 
contaminados, aunque la mayor parte de las infecciones 
se producen con los propios microorganismos del paciente
Los pacientes de riesgo son los que tienen cuerpos extraños
Los microorganismos son ubicuos, por lo que no hay 
restricciones geográficas ni estacionales
Diagnóstico
Igual que en las infecciones por Staphylococcus aureus
Tratamiento, prevención y control
Los antibióticos de elección son la oxacilina (u otras 
penicilinas resistentes a la penicilinasa) o la vancomicina 
para las cepas resistentes a oxacilina
Generalmente es necesario retirar el cuerpo extraño 
para que el tratamiento tenga éxito
El tratamiento precoz de la endocarditis o de las infecciones 
de derivación es necesario para evitar posterior daño 
tisular o la formación de inmunocomplejos
Tabla 18-3 Factores de virulencia 
de Staphylococcus aureus
Factores de virulencia Efectos biológicos
Componentes estructurales
Cápsula Inhibe la quimiotaxis y la fagocitosis; 
inhibe la proliferación de las células 
mononucleares
Capa de limo Facilita la adherencia a los cuerpos extraños; 
inhibe la fagocitosis
Peptidoglucanos Aporta estabilidad osmótica; estimula 
la producción de pirógeno endógeno 
(actividad similar a endotoxina); atrae 
químicamente a los leucocitos (formación 
de abscesos); inhibe la fagocitosis
Ácido teicoico Se une a la fibronectina
Proteína A Inhibe la eliminación mediada por 
anticuerpos al ligarse a los receptores Fc 
para IgG1, IgG2 e IgG4; atrae químicamente 
a los leucocitos; anticomplemento
Toxinas
Citotoxinas tóxicas para muchas células, incluidos los 
leucocitos, los eritrocitos, los fibroblastos, 
los macrófagos y las plaquetas
toxinas exfoliativas 
(EtA, EtB)
Proteasas de serina que rompen los puentes 
intercelulares del estrato granuloso 
de la epidermis
Enterotoxinas Superantígenos (estimulan la proliferación de 
los linfocitos t y la liberación de citocinas); 
estimulan la liberación de mediadores 
de la inflamación por los mastocitos, 
lo que aumenta el peristaltismo intestinal 
y la pérdida de líquidos e induce náuseas 
y vómitos
toxina 1 del síndrome 
del shock tóxico
Superantígeno (estimula la proliferación 
de linfocitos t y la liberación de citocinas); 
condiciona la fuga o destrucción celular 
en las células endoteliales
Enzimas
Coagulasa Convierte el fibrinógeno en fibrina
Hialuronidasa Hidroliza los ácidos hialurónicos del tejido 
conjuntivo, induciendo la diseminación 
de los estafilococos por el tejido
Fibrinolisina Disuelve los coágulos de fibrina
Lipasas Hidrolizan los lípidos
Nucleasas Hidrolizan el ADN
178 MICROBIOLOGÍA MÉDICA
El rápido flujo de salida de K+ y de entrada de Na+, Ca2+ y 
otras moléculas pequeñas conduce a aumento de volumen por 
ósmosis y a lisis. Se cree que la toxina alfa es un mediador 
importante del daño tisular en la enfermedad estafilocócica.
La toxina beta, conocida también como esfingomielina-
sa C, es una proteína termolábil de 35.000 D producida por 
la mayoría de las cepas de S. aureus que provocan enfermedad 
en el ser humano y los animales. Esta enzima presenta es-
pecificidad para la esfingomielina y la lisofosfatidilcolina, yes 
tóxica para diversas células, entre las que se encuentran los 
eritrocitos, los fibroblastos, los leucocitos y los macrófagos. 
Cataliza la hidrólisis de los fosfolípidos de la membrana en 
las células susceptibles, y la lisis es proporcional a la concen-
tración de esfingomielina expuesta en la superficie celular. Se 
cree que este mecanismo es responsable de las diferencias de 
sensibilidad de las distintas especies a la toxina.
La toxina delta es un polipéptido de 3.000 D producido 
por casi todas las cepas de S. aureus y la mayoría de las res-
tantes especies estafilocócicas (p. ej., S. epidermidis, S. hae­
molyticus). La toxina tiene un amplio espectro de actividad 
citolítica, afecta a los eritrocitos, muchas otras células de los 
mamíferos y las estructuras de las membranas intracelulares. 
Esta toxicidad de membrana relativamente inespecífica con-
cuerda con la noción que afirma que la toxina actúa como un 
surfactante que altera las membranas celulares mediante una 
acción de tipo detergente.
La toxina gamma (fabricada por la mayoría de las cepas de 
S. aureus) y la leucocidina P-V son toxinas formadas por dos 
componentes que constan de dos cadenas de polipéptidos: el 
componente S (proteínas de elución lenta) y el componen-
te F (proteínas de elución rápida). Se han identificado tres 
proteínas S (HlgA [hemolisina gamma A], HlgC, LukS-PV) 
y dos proteínas F (HlgB, LukF-PV). Las bacterias que produ-
cen ambas toxinas codifican todas estas proteínas y podrían 
producir seis toxinas distintas. Estas seis toxinas pueden 
lisar los neutrófilos y los macrófagos, y la actividad hemolíti-
ca más intensa se asocia a HlgA/HlgB, HlgC/HlgB y HlgA/
LukF-PV. La toxina leucocidina P-V (LukS-PV/LukF-PV) es 
leucotóxica, pero carece de actividad hemolítica. La toxina leu- 
cocidina P-V ha generado gran interés recientemente 
porque, aunque se encuentra en menos del 5% de todas las 
cepas de SARM que circulan por los hospitales, se identifica 
en prácticamente todas las cepas de SARM asociadas a las 
infecciones comunitarias. Esta toxina es un importante mar-
cador de identificación propio de estas cepas. La lisis celular 
provocada por estas toxinas está mediada por la formación 
de poros con aumento de la permeabilidad a los cationes y la 
inestabilidad osmótica.
Toxinas exfoliativas
El síndrome de la piel escaldada por estafilococos (SPEE), 
espectro de enfermedades que se caracteriza por la der-
matitis exfoliativa, está mediado por toxinas exfoliativas. 
La prevalencia de la producción de toxina en las cepas de 
S. aureus varía en función de la distribución geográfica, pero 
generalmente es menor del 5%. Se han identificado dos formas 
distintas de toxina exfoliativa (ETA y ETB), y ambas pueden 
producir enfermedad. ETA es termoestable y el gen se asocia 
con un fago, mientras que ETB es termolábil y se localiza en 
un plásmido. Las toxinas son proteasas de serina que rompen 
la desmogleína 1, un miembro de la familia de las estructuras 
de adhesión celular (desmosomas) responsables de formar los 
puentes intercelulares en el estrato granuloso de la epidermis. 
Las toxinas no se asocian a procesos de citólisis ni inflama-
ción, por lo que en la capa de la epidermis afectada no están 
presentes estafilococos ni leucocitos (lo cual constituye un 
importante dato diagnóstico). Después de la exposición de la 
epidermis a la toxina, se desarrollan anticuerpos neutralizan-
tes protectores, lo que lleva a la resolución del proceso tóxico. 
El SPEE se observa fundamentalmente en niños pequeños, y 
rara vez se describe en niños mayores o en adultos.
Enterotoxinas
Se ha identificado 18 enterotoxinas estafilocócicas (A a R), 
de las que la enterotoxina A es la que con más frecuencia se 
asocia a las intoxicaciones alimentarias. Las enterotoxinas C 
y D se encuentran en los productos lácteos contaminados, 
y la enterotoxina B produce colitis seudomembranosa es-
tafilocócica. La prevalencia o la importancia clínica de las res-
tantes toxinas se conocen en menor medida. Se ignora cuál es 
el mecanismo exacto de acción de la toxina. Las enterotoxinas 
tienen un diseño perfecto para provocar las enfermedades de 
origen alimentario, ya que son estables aunque se calienten 
hasta los 100 °C durante 30 minutos y resisten a la hidrólisis 
por las enzimas gástricas y yeyunales. Por tanto, cuando se 
contamina un producto alimentario con estafilococos pro-
ductores de enterotoxinas y se producen las toxinas, ni un 
recalentado ligero de la comida ni la exposición a los ácidos 
gástricos resultarán protectores. Estas toxinas se producen 
en el 30-50% de las cepas de S. aureus. No se comprende 
el mecanismo preciso de la actividad de las toxinas. Estas 
toxinas son superantígenos capaces de inducir la activación 
de los linfocitos T y la liberación de citocinas. Los cambios 
histológicos característicos observados en el estómago y el 
yeyuno consisten en la infiltración de neutrófilos en el epitelio 
y la lámina propia subyacente, con pérdida de las células en 
borde de cepillo del yeyuno. Se cree que la estimulación de 
la liberación de los mediadores inflamatorios por parte de los 
mastocitos origina la emesis característica de la intoxicación 
alimentaria por estafilococos.
Toxina-1 del síndrome del shock tóxico
La TSST-1 es una exotoxina termoestable y resistente a la 
proteólisis de 22.000 D y codificada por un gen cromosómico. 
Se estima que el 90% de las cepas de S. aureus causantes 
del síndrome del shock tóxico (SST) asociado a la mens-
truación y la mitad de las cepas causantes de otras formas 
de SST producen TSST-1. La enterotoxina B y, rara vez, la 
enterotoxina C, originan la mitad de los casos de SST no 
asociados a la menstruación. La expresión in vitro de TSST-1 
exige una alta concentración de oxígeno y pH neutro. A ello 
podría deberse la prevalencia baja del SST comparada con las 
infecciones de herida por S. aureus (una situación en la que el 
ambiente de un absceso es relativamente anaerobio y ácido). 
La TSST-1 es un superantígeno que estimula la liberación 
de citocinas y provoca extravasación de células endoteliales, 
mientras que a altas concentraciones tiene efecto citotóxico 
en las células. La capacidad de la TSST-1 para atravesar las 
barreras mucosas, incluso cuando la infección está localizada 
en la vagina o la herida, provoca los efectos sistémicos del 
SST. La muerte de las pacientes aquejadas de SST se produce 
como consecuencia de un shock hipovolémico que origina 
insuficiencia multiorgánica.
Enzimas estafilocócicas
Las cepas de S. aureus poseen dos formas de coagulasa: 
ligada y libre. La coagulasa que se une a la pared del estafilo-
coco puede convertir directamente el fibrinógeno en fibrina 
insoluble para forzar la agregación de los estafilococos. La 
coagulasa libre logra el mismo resultado al reaccionar con un 
factor plasmático de tipo globulina (factor de reacción con 
la coagulasa) para originar una estafilotrombina, un factor 
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semejante a la trombina. Este factor cataliza la conversión 
del fibrinógeno en fibrina insoluble. El papel de la coagulasa 
en la patogenia de la enfermedad es especulativo, pero la 
coagulasa puede provocar la formación de una capa de fi-
brina alrededor del absceso estafilocócico, de forma que 
la infección quede localizada y los microorganismos estén 
protegidos de la fagocitosis. Algunas especies de estafiloco-
cos fabrican coagulasa, pero se trata fundamentalmente de 
patógenos animales que rara vez participan en la infección 
en el ser humano.
Los estafilococos producen otra serie de enzimas que hi-
drolizan los componentes tisulares del hospedador y ayudan a 
la diseminación de las bacterias. La hialuronidasa hidroliza los 
ácidos hialurónicos, presentes en la matriz acelular del tejido 
conjuntivo. La fibrinolisina, llamada también estafilocinasa, 
puede disolver los coágulosde fibrina. Todas las cepas de 
S. aureus y más del 30% de todas las cepas de Staphylococcus 
negativos para coagulasa producen varios tipos distintos de 
lipasas, que hidrolizan los lípidos y garantizan la supervivencia 
de los estafilococos en las regiones sebáceas del organismo. 
S. aureus produce también una nucleasa termoestable, que 
puede hidrolizar el ADN viscoso.
ePidemiologíA
Los estafilococos son ubicuos. Todas las personas portan es-
tafilococos coagulasa-negativos en la piel, y es frecuente la 
colonización transitoria de los pliegues cutáneos húmedos con 
S. aureus. En los neonatos se observa con frecuencia la coloni-
zación del ombligo, la piel y la región perianal por S. aureus. 
S. aureus y los estafilococos coagulasa-negativos se encuentran, 
igualmente, en la bucofaringe, el aparato digestivo y el sistema 
genitourinario. El estado de portador permanente o temporal 
de S. aureus en niños mayores y adultos es más frecuente 
en la nasofaringe que en la bucofaringe. Aproximadamente 
el 15% de los adultos sanos son portadores permanentes de 
S. aureus en la nasofaringe, aunque se ha descrito una inciden-
cia más elevada en los pacientes hospitalizados, el personal 
sanitario, los sujetos aquejados de enfermedades eccematosas 
de la piel y aquellos que utilizan frecuentemente agujas, ya 
sea de forma ilegal (p. ej., drogodependientes) o por motivos 
médicos (p. ej., pacientes con diabetes insulino-dependiente, 
sujetos que se vacunan frente a la alergia o que se someten 
a hemodiálisis). La adherencia de estos microorganismos al 
epitelio mucoso está regulada por las adhesinas estafilocócicas 
de superficie celular.
La diseminación de bacterias es frecuente y la responsa-
ble de muchas de las infecciones adquiridas en el hospital 
como consecuencia de la presencia de los estafilococos en la 
piel y en la nasofaringe. Los estafilococos son sensibles a las 
temperaturas elevadas, así como a los desinfectantes y 
las soluciones antisépticas; sin embargo, los microorganismos 
pueden sobrevivir en las superficies secas durante períodos 
de tiempo prolongados. Estas bacterias se pueden transferir 
a una persona vulnerable por contacto directo o a través de 
fómites (p. ej., ropa contaminada, sábanas). Debido a ello, el 
personal sanitario debe utilizar técnicas adecuadas de lavado 
de manos para evitar la transmisión de estafilococos a sus 
pacientes o entre los propios pacientes.
Desde la década de 1980 las cepas de SARM se han 
extendido con rapidez entre los pacientes hospitalizados 
susceptibles, lo que ha cambiado de forma muy notable el 
tratamiento existente para la prevención y el control de las 
infecciones por estafilococos. Aunque las infecciones por 
SARM eran relativamente infrecuentes en personas sanas 
a nivel comunitario, se produjo un cambio muy importante 
en 2003, momento en el que se describió que unas cepas 
nuevas de SARM eran responsables de brotes de infecciones 
cutáneas adquiridas en la comunidad y neumonías graves. Es 
interesante destacar que estas cepas no se relacionaban con 
las cepas que circulan por los hospitales y que las cepas ais-
ladas en cada país eran únicas a nivel genético. Aunque estas 
cepas de SARM se originaron de forma independiente en 
todo el mundo, comparten algunos rasgos comunes: 1) casete 
SCCmec de tipo IV que codifica la resistencia a la meticilina; 
2) toxina leucocidina P-V, y 3) susceptibilidad a la mayor 
parte de los antibióticos, con excepción de los b-lactámicos. 
El tipado epidemiológico indica que estas cepas comunitarias 
de SARM están relacionadas dentro de los países (el genotipo 
USA300 es la cepa fundamental en EE.UU.), aunque son 
distintas de uno a otro.
enfermedAdes clínicAs (cuadro 18-3)
Staphylococcus aureus
S. aureus causa enfermedad mediante la producción de to-
xinas o a través de la invasión directa y la destrucción del 
tejido. Las manifestaciones clínicas de algunas enfermedades 
estafilocócicas se deben casi exclusivamente a la actividad de 
la toxina (p. ej., SPEE, intoxicación alimentaria por estafilo-
cocos y SST), mientras que otras afecciones son consecuencia 
de la proliferación de los microorganismos, la cual da lugar 
a la formación de abscesos y la destrucción tisular (p. ej., 
infecciones cutáneas, endocarditis, neumonía, empiema, 
osteomielitis y artritis séptica) (fig. 18-2). La producción de 
enfermedad en presencia de un cuerpo extraño (p. ej., astilla, 
catéter, anastomosis, prótesis valvular o articular) requiere un 
número significativamente menor de estafilococos. Del mis-
mo modo, los pacientes con alteraciones congénitas asociadas 
a defectos en la quimiotaxis o la respuesta fagocítica (como 
el síndrome de Job, el síndrome de Wiskott-Aldrich o la 
enfermedad granulomatosa crónica) son más vulnerables a 
las enfermedades estafilocócicas.
Síndrome de la piel escaldada por estafilococos (SPEE)
En el año 1878, Gottfried Ritter von Rittershain describió 
297 lactantes menores de 1 mes que presentaban una en-
fermedad exfoliativa ampollosa. La enfermedad descrita 
por este investigador, conocida ahora como enfermedad 
de Ritter o SPEE, se caracteriza por el inicio brusco de un 
eritema peribucal localizado (enrojecimiento e inflamación 
alrededor de la boca) que se extiende por todo el organismo a 
lo largo de los 2 días siguientes. Una ligera presión desprende 
la piel (signo de Nikolsky positivo), y poco después se forman 
grandes ampollas o vesículas cutáneas que se siguen de des-
camación epitelial (fig. 18-3). Las ampollas contienen un 
líquido claro, pero no microorganismos ni leucocitos, un ha-
llazgo compatible con la asociación de la enfermedad con 
una toxina bacteriana. El epitelio recupera su estructura en 
un plazo comprendido entre 7 y 10 días, cuando aparecen los 
anticuerpos protectores. No se forman cicatrices debido a que 
la necrosis afecta solamente a la capa superior de la epidermis. 
A pesar de tratarse de una enfermedad fundamentalmente de 
neonatos y niños pequeños, la tasa de mortalidad es menor 
del 5%. Cuando se produce, la muerte suele deberse a una 
infección bacteriana secundaria de las zonas de piel afectadas. 
Las infecciones en adultos suelen afectar a hospedadores 
inmunodeprimidos o con nefropatías y la mortalidad puede 
alcanzar un 60%.
El impétigo ampolloso es una forma localizada de SPEE. 
Las cepas específicas de S. aureus productoras de toxina 
180 MICROBIOLOGÍA MÉDICA
CUADRO 18-3
Enfermedades estafilocócicas: resúmenes clínicos
Staphylococcus aureus
Enfermedades mediadas por toxinas
Síndrome de la piel escaldada: descamación diseminada 
del epitelio en lactantes; ampollas carentes 
de microorganismos o leucocitos
Intoxicación alimentaria: después de haber ingerido 
alimentos contaminados con la toxina termoestable, 
inicio rápido de vómitos intensos, diarrea y cólicos; 
resolución en el plazo de 24 horas
Shock tóxico: intoxicación multisistémica caracterizada 
en un primer momento por la presencia de fiebre, 
hipotensión y un exantema maculoeritematoso; elevada 
mortalidad en ausencia de tratamiento antibiótico 
inmediato y eliminación del foco de la infección
Infecciones supurativas
Impétigo: infección cutánea localizada que se caracteriza 
por la presencia de vesículas rellenas de pus sobre 
una base eritematosa
Foliculitis: impétigo que afecta a los folículos pilosos
Forúnculos: grandes nódulos cutáneos rellenos 
de pus y dolorosos
Ántrax: unión de forúnculos con extensión hacia 
los tejidos subcutáneos e indicios de enfermedad 
sistémica (fiebre, escalofríos, bacteriemia)
Bacteriemia y endocarditis: diseminación de bacterias 
hacia la sangre desde un foco de infección; 
la endocarditis se caracteriza por daños al revestimiento 
endotelial del corazón
Neumonía y empiema: consolidación y formación 
de abscesos en los pulmones; se observa en sujetos 
muy jóvenes, ancianos y en pacientes con enfermedad 
pulmonar de base o reciente; se ha reconocido 
una forma grave de neumonía necrosante con shock 
séptico y mortalidadalta
Osteomielitis: destrucción de huesos, en especial del área 
metafisaria de los huesos largos
Artritis séptica: articulación eritematosa dolorosa 
con acumulación de material purulento en el espacio 
articular
Todas las especies de Staphylococcus
Infecciones de heridas: caracterizadas por la presencia 
de eritema y pus en el lugar de una herida traumática 
o quirúrgica; S. aureus y los estafilococos coagulasa- 
negativos pueden originar infecciones asociadas 
a cuerpos extraños
Infecciones del aparato genitourinario: disuria y piuria en 
mujeres jóvenes sexualmente activas (S. saprophyticus), 
sujetos con catéteres urinarios (otros estafilococos 
coagulasa-negativos) o tras la inoculación del aparato 
genitourinario debido a bacteriemia (S. aureus)
Infecciones de catéteres y derivaciones: respuesta 
inflamatoria crónica a bacterias que recubren un catéter 
o una derivación (más a menudo por estafilococos 
coagulasa-negativos)
Infecciones de prótesis: infección crónica de dispositivo 
caracterizada por dolor localizado y fallo mecánico 
del mismo (con mayor frecuencia por estafilococos 
coagulasa-negativos)
Figura 18-3 Síndrome de la piel escaldada por estafilococos. (De Mandell 
GL y cols.: Principles and practice of infectious disease, 6.ª ed., Filadelfia, 2004, 
Churchill Livingstone.)
Figura 18-2 Enfermedades estafilocócicas. Aislamiento de estafilococos 
de las zonas de infección. 1+, menos del 10% de cultivos positivos; 2+, del 
10% al 50% de cultivos positivos; 3+, del 50% al 90% de cultivos positivos; 
4+, más del 90% de cultivos positivos.
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(p. ej., el fago tipo 71) se asocian a la formación de ampo-
llas cutáneas superficiales (fig. 18-4). A diferencia de lo que 
ocurre en los sujetos con las manifestaciones diseminadas de 
SPEE, los pacientes aquejados de impétigo ampolloso mues-
tran ampollas localizadas que arrojan resultados positivos 
en los cultivos. El eritema no se extiende más allá de los 
límites de la ampolla y no está presente el signo de Nikolsky. 
La enfermedad se da principalmente en lactantes y niños 
pequeños y se transmite con facilidad.
Intoxicación alimentaria por estafilococos 
(caso clínico 18-1)
La intoxicación alimentaria por estafilococos, una de las 
enfermedades más frecuentes transmitidas por los alimen-
tos, representa una intoxicación en mayor medida que una 
infección. La enfermedad se debe a la acción de una toxina 
bacteriana presente en los alimentos más que al efecto directo 
de los microorganismos en el paciente. Los alimentos que 
se contaminan con mayor frecuencia son las carnes elabo-
radas, como el jamón y el cerdo curados con sal, los bollos 
rellenos de crema, la ensalada de patatas y los helados. El 
crecimiento de S. aureus en las carnes curadas con sal se co-
rresponde con su capacidad de proliferar en presencia de con-
centraciones elevadas de sal. A diferencia de lo que ocurre 
con muchas otras formas de intoxicación alimentaria, en las 
que el reservorio animal desempeña una relevante función, la 
intoxicación alimentaria por estafilococos es consecuencia de 
la contaminación de los alimentos por un portador humano. 
Aunque la contaminación se puede evitar al impedir que los 
sujetos con enfermedades estafilocócicas cutáneas evidentes 
preparen las comidas, aproximadamente la mitad de las infec-
ciones procede de portadores con colonización asintomática 
de la nasofaringe. Cuando los estafilococos se han introducido 
en los alimentos (a través de un estornudo o una mano conta-
minada), estos deben permanecer a temperatura ambiente o 
más elevada para que los microorganismos crezcan y liberen la 
toxina. Los alimentos contaminados no presentan un aspecto 
ni un sabor desagradables. El calentamiento posterior de los 
alimentos comporta la destrucción de las bacterias, pero no 
inactiva las toxinas termoestables.
El inicio de la enfermedad es abrupto y rápido, con un 
período medio de incubación de 4 horas tras la ingestión de la 
comida, lo que también corresponde a una enfermedad pro-
ducida por una toxina preformada. Los estafilococos ingeridos 
no producen moléculas adicionales de la toxina, por lo que la 
evolución de la enfermedad es rápida y sus síntomas duran 
generalmente menos de 24 horas. La intoxicación alimentaria 
por estafilococos se caracteriza por la aparición de vómitos 
importantes, diarrea, dolor abdominal y náuseas. Se ha des-
crito la presencia de sudoración y cefalea, pero no de fiebre. 
La diarrea es acuosa y no sanguinolenta, y puede producirse 
deshidratación como consecuencia de la importante pérdida 
de líquidos.
Los microorganismos productores de toxinas se pueden 
cultivar a partir de los alimentos contaminados cuando el 
proceso de preparación de los mismos no haya sido capaz 
de destruirlos. Las enterotoxinas son termoestables, por lo 
que los alimentos contaminados se pueden analizar para de-
terminar la presencia de toxinas en una institución sanitaria 
pública, aunque estas pruebas rara vez se llevan a cabo.
El tratamiento se centra en el alivio de los espasmos 
abdominales y la diarrea y en la reposición hídrica. El tra-
tamiento antibiótico no está indicado debido a que, como 
se ha comentado, la enfermedad ha sido causada por una 
toxina preformada y no por microorganismos en proceso de 
replicación. Los anticuerpos capaces de neutralizar la toxina 
pueden conferir protección y existe una limitada reactividad 
cruzada entre las diferentes enterotoxinas. Sin embargo, la 
inmunidad es de corta duración, y pueden darse episodios 
posteriores de intoxicación alimentaria por estafilococos, 
fundamentalmente por enterotoxinas diferentes desde el 
punto de vista serológico.
Ciertas cepas de S. aureus pueden producir también 
enterocolitis, la cual se manifiesta clínicamente con diarrea 
Figura 18-4 Impétigo ampolloso, una forma localizada de síndrome de 
la piel escaldada por estafilococos. (De Emond RT, Rowland HAK: A color 
atlas of infectious diseases, Londres, 1987, Wolfe.)
CASO CLÍNICO 18-1
Intoxicación alimentaria por estafilococos
Un artículo publicado en los CDC, Morbidity and Mortality 
Weekly Report (MMWR 46:1189-1191, 1997) ilustra algunos 
aspectos muy importantes de las intoxicaciones alimentarias 
por estafilococos. Un total de 18 personas que asistieron 
a una fiesta de jubilación enfermaron unas 3-4 horas después 
de la comida. Los síntomas más frecuentes fueron náuseas 
(94%), vómitos (89%) y diarrea (72%). Relativamente pocos 
individuos tuvieron fiebre o cefalea (11%). La duración media 
de los síntomas fue de 24 horas. La enfermedad se asoció a la 
ingesta de jamón cocido en la fiesta. Una muestra del jamón 
cocido resultó positiva para la enterotoxina de tipo A del 
estafilococo. Una cocinera había cocido el jamón en su casa, 
lo había transportado al trabajo, lo había cortado en lonchas 
mientras seguía caliente y posteriormente lo había refrigerado 
en un gran contenedor de plástico tapado con papel de plata. 
El jamón se sirvió frío al día siguiente. Cocer el jamón debería 
eliminar cualquier S. aureus contaminante, de forma que 
es probable que la contaminación se produjera en el jamón ya 
cocido. El retraso en enfriar el jamón y su almacenamiento en 
un solo contenedor permitieron la proliferación del germen 
y la producción de la enterotoxina. La toxina de tipo A es la 
más frecuentemente asociada a enfermedad en las personas. 
La aparición rápida y la corta duración de las náuseas, los 
vómitos y la diarrea son típicas de esta enfermedad. Se debe 
tener cuidado para evitar la contaminación de alimentos 
salados, como el jamón, porque el recalentamiento posterior 
de la carne no inactiva la toxina que es termoestable.
182 MICROBIOLOGÍA MÉDICA
acuosa, espasmos abdominales y fiebre. La mayoría de las 
cepas productoras de enfermedad fabrican tanto enterotoxina 
A como la leucotoxina de dos componentes LukE/LukD.La enterocolitis afecta principalmente a pacientes que han 
recibido antibióticos de amplio espectro que alteran la mi-
croflora normal del colon y permiten la proliferación de 
S. aureus. El diagnóstico de enterocolitis estafilocócica tan 
sólo se puede confirmar después de haber descartado otras 
causas de infección más frecuentes (p. ej., colitis por Clostridium 
difficile). Por lo general, las heces de los pacientes afectados 
contienen un número elevado de estafilococos y las bacte-
rias normales gramnegativas suelen encontrarse ausentes. Se 
observa la presencia de leucocitos en las heces y de placas 
ulceradas en la mucosa del colon.
Síndrome del shock tóxico (caso clínico 18-2)
El primer brote del síndrome del shock tóxico (SST) se pro-
dujo en Australia en el año 1928, donde la enfermedad se 
desarrolló en 21 niños, 12 de los cuales fallecieron tras haber 
recibido una vacuna contaminada con S. aureus. Transcurridos 
50 años desde este episodio, J. K. Todd describió el llamado 
síndrome del shock tóxico en 7 niños con enfermedad sis-
témica, y en el verano de 1980 se publicaron los primeros 
casos de SST en mujeres menstruantes. Estos datos se si-
guieron de un aumento espectacular de la incidencia de SST, 
fundamentalmente en mujeres. Posteriormente se descubrió 
que las cepas de S. aureus productoras de TSST-1 se podían 
multiplicar rápidamente en los tampones superabsorbentes 
y liberar la toxina. Después de la retirada de estos tampones, 
la incidencia de la enfermedad, fundamentalmente en las 
mujeres menstruantes, descendió rápidamente. En la actua-
lidad, se estima que se producen alrededor de 100 casos de 
SST al año en EE.UU. Aunque en un principio se describió 
que los estafilococos coagulasa-negativos podían originar este 
síndrome, en la actualidad se cree que la entidad se restringe 
a S. aureus.
Esta enfermedad se inicia con el crecimiento localizado de 
las cepas de S. aureus productoras de la toxina en la vagina o 
la herida, seguida de la liberación de la toxina en la sangre. La 
producción de la toxina impone una atmósfera aerobia y un 
pH neutro. Las manifestaciones clínicas aparecen de forma 
brusca y consisten en fiebre, hipotensión y exantema eritema-
toso macular difuso. Se observa una afectación multiorgánica 
(nervioso central, digestivo, hematológico, hepático, muscular 
y renal), y toda la piel se descama, incluidas las palmas y las 
plantas (fig. 18-5). Una forma especialmente virulenta del 
SST es la púrpura fulminante. Este cuadro se caracteriza 
por extensas lesiones purpúricas en la piel, con fiebre, hipo-
tensión y coagulación intravascular diseminada. La púrpura 
fulminante se asociaba antes a las infecciones incontrolables 
por Neisseria meningitidis.
La alta tasa inicial de fallecimientos ha disminuido apro-
ximadamente al 5% al conocerse mejor la epidemiología y 
la etiología de esta enfermedad. Sin embargo, el índice de 
recidiva llega a alcanzar el 65%, a no ser que el paciente se 
trate específicamente con un antibiótico eficaz. Los estudios 
serológicos han puesto de manifiesto que más del 90% de los 
adultos portan anticuerpos frente a TSST-1; sin embargo, más 
del 50% de los pacientes con SST no son capaces de desarro-
llar anticuerpos protectores con posterioridad a la resolución 
de la enfermedad. Estos pacientes carentes de protección 
presentan un riesgo significativo de recidiva del síndrome.
Infecciones cutáneas
Dentro de las infecciones estafilocócicas piógenas localizadas 
figuran el impétigo, la foliculitis, los forúnculos y el ántrax. El 
impétigo, una infección superficial que afecta sobre todo a ni-
ños pequeños, se produce fundamentalmente en la cara y las 
extremidades. Inicialmente se observa una pequeña mácula 
(una mancha roja aplanada), y luego se desarrolla una pústula 
(vesícula llena de pus) sobre una base eritematosa. Se forma 
una costra después de la rotura de la pústula. Es frecuente 
la existencia de múltiples vesículas en distintas fases de desa-
rrollo como consecuencia de la extensión secundaria de la 
infección a zonas adyacentes de la piel (fig. 18-6). El impétigo 
se debe generalmente a la infección por S. aureus, aunque 
los estreptococos del grupo A, de manera independiente o 
en combinación con S. aureus, originan un 20% de los casos.
La foliculitis es una infección piógena de los folículos 
pilosos. La base del folículo está elevada y enrojecida, y hay 
CASO CLÍNICO 18-2
Síndrome del shock tóxico estafilocócico
Todd y cols. (Lancet 2:1116-1118, 1978) fueron los 
primeros investigadores que describieron un cuadro 
pediátrico que denominaron «síndrome del shock tóxico». 
Este paciente ilustra la evolución clínica de la enfermedad. 
Una chica de 15 años fue ingresada en el hospital con clínica 
de faringitis y vaginitis asociada a vómitos y diarrea acuosa 
de 2 días de evolución. Mostraba fiebre e hipotensión 
al ingreso y tenía un exantema difuso por todo el cuerpo 
de aspecto eritematoso. Las pruebas de laboratorio 
indicaron acidosis, oliguria y coagulación intravascular 
diseminada con un cuadro de trombocitopenia grave. 
La radiografía de tórax mostró infiltrados pulmonares 
bilaterales, sugestivos de «pulmón de shock». Fue ingresada 
en cuidados intensivos del hospital, donde se estabilizó 
y mejoró de forma gradual en 17 días. Al tercer día la 
paciente presentó una descamación fina de la cara, el tronco 
y las extremidades y que progresó hasta la descamación 
de palmas y plantas el día 14 de ingreso. Todos los cultivos 
fueron negativos, salvo la faringe y la vagina, en las que 
se aisló S. aureus. Este caso ilustra la presentación inicial 
del SST, la toxicidad multiorgánica y la prolongada 
recuperación. Figura 18-5 Síndrome del shock tóxico. Se muestra un caso de infección 
mortal con afectación cutánea y de tejidos blandos.
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una pequeña acumulación de pus bajo la superficie de la 
epidermis. Cuando afecta a la base de los párpados se conoce 
como orzuelo. Los forúnculos, una extensión de la foliculitis, 
son nódulos elevados, dolorosos y grandes por debajo de los 
cuales se acumula tejido necrótico. Pueden drenar de forma 
espontánea o después de una incisión quirúrgica.
El ántrax aparece cuando los forúnculos confluyen y se ex-
tienden hasta el tejido subcutáneo más profundo (fig. 18-7). 
Suele estar presente un número elevado de fístulas. A di-
ferencia de los pacientes con foliculitis y forúnculos, los 
pacientes con ántrax presentan escalofríos y fiebre, lo que 
indica una extensión sistémica a otros tejidos a través de una 
bacteriemia estafilocócica.
Las infecciones de las heridas estafilocócicas pueden tener 
lugar con posterioridad a una intervención quirúrgica o a 
un traumatismo como consecuencia de la introducción en 
la herida de microorganismos que colonizan la piel. Por lo 
general, los estafilococos no son capaces de producir infección 
en un individuo inmunocompetente a no ser que exista un 
cuerpo extraño en la herida (p. ej., grapas, astillas, suciedad). 
Las infecciones se caracterizan por la presencia de edema, 
eritema, dolor y acumulación de material purulento. La in-
fección se puede controlar fácilmente mediante la apertura 
de nuevo de la herida, la extracción del cuerpo extraño y el 
drenaje del material purulento. El tratamiento antibiótico 
específico frente a S. aureus está indicado cuando se observan 
signos como fiebre o malestar general, o la herida no mejora 
después del tratamiento local.
Con la diseminación de las cepas de SARM en la comu-
nidad, en este momento estos gérmenes son la causa más 
frecuente de infecciones cutáneas y de tejidos blandos en 
los pacientes que acuden a las urgencias de los hospitales de 
EE.UU. Este problema se complica porque la mayor parte 
de estos pacientes reciben tratamiento inicial con una peni-
cilina, cefalosporina u otros antibióticos ineficaces.
Bacteriemia yendocarditis (caso clínico 18-3)
S. aureus es una causa frecuente de bacteriemia. Aunque las 
bacteriemias producidas por la mayor parte de los microorga-
nismos tienen su origen en un foco identificable de infección, 
como una infección pulmonar, del aparato genitourinario o el 
aparato digestivo, no se conoce el foco inicial de la infección 
en aproximadamente un tercio de los pacientes afectados 
por una bacteriemia por S. aureus. Lo más probable es que 
la infección se extienda a la sangre a partir de una infección 
cutánea de aspecto inocuo. Más del 50% de los casos de 
bacteriemia por S. aureus se adquieren en el hospital des-
pués de una intervención quirúrgica, o como consecuencia 
del uso continuado de un catéter intravascular contaminado. 
Las bacteriemias por S. aureus, y en especial los episodios 
prolongados, se asocian a la diseminación a otras partes del 
organismo, como el corazón.
La endocarditis aguda producida por S. aureus cons-
tituye una enfermedad grave con una tasa de mortalidad de 
aproximadamente el 50%. Aunque los pacientes aquejados 
de endocarditis por S. aureus pueden mostrar inicialmente 
síntomas inespecíficos de tipo gripal, su situación se puede 
deteriorar rápidamente con alteración del gasto cardíaco e 
indicios de embolizaciones sépticas periféricas. El pronós-
tico del paciente es desfavorable a no ser que se instaure un 
tratamiento médico y quirúrgico adecuado de forma inme-
diata. Una excepción a esta afirmación es la endocarditis por 
S. aureus en los pacientes adictos a drogas por vía parenteral, 
cuya enfermedad afecta normalmente a las cavidades car-
díacas derechas (válvula tricúspide) en mayor medida que a 
Figura 18-6 Impétigo pustuloso. Se pueden observar las vesículas en 
distintas fases del desarrollo, incluyendo vesículas llenas de pus sobre una 
base eritematosa y lesiones secas con costra. (De Emond RT, Rowland HAK: 
A color atlas of infectious diseases, Londres, 1987, Wolfe.)
Figura 18-7 Ántrax producido por Staphylococcus aureus. La lesión se 
desarrolló en la nalga a lo largo de un período de 7 a 10 días y requirió 
drenaje quirúrgico junto con antibioterapia. (De Cohen J, Powderly WG: 
Infectious diseases, 2.ª ed., St. Louis, 2004, Mosby.)
CASO CLÍNICO 18-3
Endocarditis por Staphylococcus aureus
Chen y Li (N Engl J Med 355:e27, 2006) describieron 
el caso de una mujer de 21 años con antecedentes de 
adicción a drogas por vía parenteral, VIH y con un recuento 
de CD4 de 400 células/mm3, que desarrolló una endocarditis 
por S. aureus. La paciente tenía antecedentes de 1 semana 
de fiebre, dolor torácico y hemoptisis. La exploración física 
mostró un soplo holosistólico 3/6 con roncos en ambos 
campos pulmonares. La radiografía de tórax mostró múltiples 
lesiones cavitarias bilaterales y los cultivos de esputo 
y hemocultivos fueron positivos para S. aureus sensible 
a meticilina. La paciente recibió tratamiento con oxacilina 
durante 6 semanas con resolución de la endocarditis y los 
abscesos pulmonares. Este caso ilustra una endocarditis aguda 
por S. aureus y la frecuencia de complicaciones secundarias 
a émbolos sépticos.
184 MICROBIOLOGÍA MÉDICA
las izquierdas. Los síntomas pueden ser inicialmente leves, 
pero por lo general se registran fiebre, escalofríos y dolor 
torácico pleurítico producido por embolización del territorio 
pulmonar. Generalmente se logra la curación clínica de la 
endocarditis, si bien es frecuente que existan complicacio-
nes como consecuencia de la diseminación secundaria de la 
infección a otros órganos.
Neumonía y empiema
La enfermedad respiratoria por S. aureus se puede producir 
después de la aspiración de secreciones bucales o la disemina-
ción hematógena del microorganismo desde un foco alejado. 
La neumonía por aspiración se observa fundamentalmen-
te en los sujetos muy jóvenes, los ancianos y los pacientes 
aquejados de fibrosis quística, gripe, enfermedad pulmonar 
obstructiva crónica o bronquiectasias. Las presentaciones 
clínicas y radiológicas de la neumonía no son características. 
El examen radiológico pone de manifiesto la presencia de 
infiltrados parcheados con consolidación o abscesos, los cuales 
se deben a la capacidad de secreción de toxinas y enzimas 
citotóxicas y de formar abscesos localizados por parte del 
microorganismo. La neumonía de diseminación hematógena 
es frecuente en pacientes con bacteriemia o endocarditis. Los 
SARM adquiridos en la comunidad son responsables de una 
forma grave de neumonía necrosante con hemoptisis masiva, 
shock séptico y una elevada mortalidad. A pesar de que esta 
enfermedad se ha relacionado más a menudo con niños y 
adultos jóvenes, no se limita a estos grupos de edades.
El empiema afecta al 10% de los pacientes con neumonía, 
y S. aureus es el agente etiológico en un tercio de los casos. 
En algunos casos resulta difícil llevar a cabo el drenaje del 
material purulento debido a que los microorganismos se 
pueden consolidar en áreas loculadas aisladas.
Osteomielitis y artritis séptica
La osteomielitis por S. aureus puede derivar de la disemina-
ción hematógena en el hueso, o puede constituir una infección 
secundaria como consecuencia de un traumatismo o bien de 
la extensión de una infección desde una zona adyacente. La 
diseminación hematógena en los niños procede generalmente 
de una infección cutánea estafilocócica, y suele afectar a 
las metáfisis de los huesos largos, una zona de crecimiento 
óseo muy vascularizada. Esta infección se caracteriza por la 
presencia de dolor de inicio brusco en la zona ósea afectada 
y de fiebre elevada. Los hemocultivos son positivos aproxi-
madamente en un 50% de los casos.
La osteomielitis hematógena que se observa en los adultos 
aparece habitualmente en forma de osteomielitis vertebral, 
y rara vez en forma de infección de los huesos largos. El 
síntoma inicial es un intenso dolor de espalda con fiebre. La 
evidencia radiológica de osteomielitis en niños y adultos no 
se observa hasta 2 o 3 semanas después del comienzo de los 
síntomas. El absceso de Brodie es un foco de osteomielitis 
estafilocócica que se localiza en la zona metafisaria de los 
huesos largos y afecta sólo a los adultos. La osteomielitis es-
tafilocócica que aparece con posterioridad a un traumatismo 
o una intervención quirúrgica se acompaña generalmente 
de inflamación y drenaje purulento de la herida o las fís-
tulas subyacentes al hueso infectado. Dado que la infección 
estafilocócica puede limitarse exclusivamente a la herida, 
el aislamiento del microorganismo en esta localización no 
supone un indicio concluyente de la afectación ósea. La tasa 
de curación de la osteomielitis estafilocócica es excelente con 
un tratamiento antibiótico y quirúrgico adecuado.
S. aureus es la principal causa de artritis séptica en niños 
pequeños y adultos que reciben inyecciones intraarticulares 
o portadores de articulaciones con anomalías mecánicas. 
La afectación secundaria de múltiples articulaciones indica 
la diseminación hematógena desde un foco localizado. 
S. aureus se ve sustituido por N. gonorrhoeae como la causa 
más frecuente de artritis séptica en personas sexualmente 
activas. La artritis estafilocócica se caracteriza por una arti-
culación dolorosa y eritematosa de la que se obtiene material 
purulento por aspiración. La infección se demuestra en las 
grandes articulaciones (p. ej., hombro, rodilla, cadera, codo). 
El pronóstico en niños es excelente, mientras que en adultos 
depende de la naturaleza de la enfermedad subyacente y de 
las complicaciones infecciosas secundarias.
Staphylococcus epidermidis y otros estafilococos 
coagulasa-negativos
Endocarditis (caso clínico 18-4)
S. epidermidis, S. lugdunensis y los estafilococos coagulasa-
negativos relacionados con ambas especies pueden infectar 
las válvulas cardíacas protésicas y, con menor frecuencia, las 
naturales. Se cree que la infección de las válvulas naturales 
se debe a la inoculación de los microorganismos en una vál-
vula cardíaca alterada (p. ej.,malformación congénita, daño 
posterior a la afectación cardíaca en la fiebre reumática). 
S. lugdunensis es la especie de estafilococo que con más 
frecuencia se asocia a la endocarditis sobre válvula nativa, 
aunque este cuadro se suele relacionar con estreptococos. 
En contraste, los estafilococos son una causa principal de 
endocarditis en las prótesis valvulares. Los microorganismos 
entran en el momento del recambio valvular, y la infección 
se caracteriza por su evolución indolente, ya que los signos y 
síntomas clínicos no se desarrollan hasta 1 año después del 
procedimiento. Aunque la válvula cardíaca puede estar infec-
tada, la zona en la que ocurre la infección es donde la válvula 
CASO CLÍNICO 18-4
Endocarditis causada por Staphylococcus 
lugdunensis
Seenivasan y Yu (Eur J Clin Microbiol Infec Dis 22:489-491, 
2003) publicaron un caso típico de endocarditis sobre válvula 
nativa por S. lugdunensis, un estafilococo coagulasa-negativo 
con gran tendencia a provocar endocarditis. Esta mujer 
de 36 años era consumidora activa de cocaína y se presentó 
con debilidad de aparición aguda en las extremidades 
derechas. Refería fiebre con escalofríos, malestar y disnea 
durante las 10 semanas previas. En el momento del ingreso 
presentaba taquicardia, hipotensión, una temperatura 
de 39 °C, un soplo pansistólico y hemiparesia derecha. 
La TC craneal demostró un infarto extenso en los ganglios 
basales izquierdos. Cuatro hemocultivos fueron positivos 
para S. lugdunensis. El germen aislado era resistente 
a la penicilina, pero sensible a todos los demás antibióticos 
analizados. Dado que la paciente era alérgica a la penicilina, 
se empezó el tratamiento con vancomicina y gentamicina. 
La paciente dejó de tener fiebre en 3 días y los hemocultivos 
posteriores fueron negativos. Se interrumpió la gentamicina 
en 1 semana y la paciente recibió un ciclo total de 6 semanas 
de vancomicina. Durante los 7 meses posteriores la paciente 
desarrolló una insuficiencia mitral progresiva que obligó 
al recambio valvular. S. lugdunensis es más virulento 
que otros estafilococos coagulasa-negativos y causa lesiones 
principalmente sobre válvulas cardíacas nativas; son 
frecuentes las complicaciones secundarias (p. ej., un infarto 
cerebral causado por émbolos sépticos).
StAPHyLOCOCCUS y COCOS GRAMPOSItIVOS RELACIONADOS 185
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se encuentra cosida al tejido cardíaco. Por ello, la infección 
con formación de abscesos puede provocar la separación de la 
válvula en la línea de sutura e insuficiencia cardíaca mecánica. 
El pronóstico de los pacientes afectados por esta infección 
es reservado, y la instauración de un tratamiento médico y 
quirúrgico precoz reviste importancia fundamental.
Infecciones de catéteres y anastomosis
Una proporción por encima del 50% de todas las infecciones 
de los catéteres y de las derivaciones se debe a la infección 
por estafilococos coagulasa-negativos. Estas infecciones se 
han convertido en un problema médico de gran relevancia, 
ya que los catéteres de larga duración y las anastomosis o 
derivaciones se utilizan generalmente para controlar a pa-
cientes graves. Los estafilococos coagulasa-negativos están 
especialmente adaptados para producir estas infecciones 
debido a que producen una capa de polisacáridos (capa de 
polisacárido extracelular) que se une a los catéteres y las 
derivaciones, al tiempo que los protege de la acción de los 
antibióticos y las células inflamatorias. En los pacientes con 
infecciones de las anastomosis y los catéteres se observa 
generalmente una bacteriemia persistente, puesto que los 
microorganismos pueden acceder de forma continua a la 
sangre. La glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos 
aparece en los pacientes con enfermedad de larga evolución.
Infecciones de las prótesis articulares
Las infecciones de las prótesis articulares, en especial de la ca-
dera, pueden deberse a infección por estafilococos coagulasa-
negativos. Por lo general, los pacientes presentan únicamente 
dolor localizado y un fallo mecánico de la articulación. Los 
signos sistémicos, como la fiebre y la leucocitosis, no son 
llamativos y los hemocultivos suelen arrojar resultados negati-
vos. El tratamiento consiste en la sustitución de la articulación 
y la instauración de un tratamiento antimicrobiano. El riesgo 
de reinfección de la nueva articulación es considerablemente 
mayor en estos pacientes.
Infecciones del aparato genitourinario
S. saprophyticus tiene predilección por la producción de 
infecciones del aparato genitourinario en las mujeres jóvenes 
sexualmente activas, y rara vez produce infecciones en otros 
sujetos. También es infrecuente la colonización asintomática 
del aparato genitourinario. Las mujeres infectadas suelen 
presentar disuria (dolor al orinar), piuria (pus en la orina) 
y numerosos microorganismos en la orina. En general, las 
pacientes responden rápidamente a la antibioterapia y la 
reinfección es rara.
diAgnóstico de lABorAtorio
Microscopia
Los estafilococos son cocos grampositivos que forman ra-
cimos cuando crecen en un medio de agar, pero que gene-
ralmente se observan en las muestras clínicas en forma de 
células únicas o en pequeños grupos de microorganismos. El 
éxito de la detección de estos microorganismos en las mues-
tras clínicas depende del tipo de infección (p. ej., absceso, 
bacteriemia, impétigo) y de la calidad del material remitido 
para el análisis. Las muestras obtenidas a partir de la base 
del absceso con un hisopo o un raspado presentan un gran 
número de microorganismos en la tinción de Gram. El as-
pirado con pus o material de muestras superficiales recogido 
con torundas contiene fundamentalmente material necróti-
co con un número relativamente bajo de microorganismos, 
por lo que estas muestras carecen de utilidad. Por lo general, 
hay relativamente pocos microorganismos presentes en la 
sangre de los pacientes bacteriémicos (una media de menos 
de 1 microorganismo por mililitro de sangre), por lo que 
las muestras de sangre se deben cultivar pero la sangre exa-
minada por una tinción de Gram no es útil. Se observa la 
presencia de estafilococos en la nasofaringe de los pacientes 
con SPEE y la vagina de las pacientes con SST, pero estas 
células no se pueden distinguir de los microorganismos que 
normalmente colonizan estas localizaciones. El diagnóstico 
de estas enfermedades se basa en las manifestaciones clínicas 
del paciente y se confirma con el aislamiento de S. aureus en 
el cultivo. Se sospecha la implicación de los estafilococos en 
una intoxicación alimentaria por las manifestaciones clínicas 
del paciente (p. ej., inicio rápido de los vómitos y los es-
pasmos abdominales) y por los antecedentes de ingestión de 
un tipo de alimento determinado (p. ej., el jamón salado). 
Generalmente no está indicada la tinción con Gram de la 
comida ni de las muestras de los pacientes.
Pruebas basadas en los ácidos nucleicos
Se comercializan pruebas de amplificación de ácidos nucleicos 
para la detección e identificación directa de S. aureus en 
las muestras clínicas. Mientras que las primeras versiones 
de estas pruebas requerían la extracción manual de ADN 
bacteriano y la investigación de múltiples muestras en grandes 
lotes, en la actualidad la extracción de ADN, la amplificación 
génica y la detección de dianas se llevan a cabo en cartuchos 
desechables, y se puede disponer de los resultados en 1 a 
2 horas. Estas pruebas son de utilidad para la detección de 
SARM en muestras de heridas y en el cribado de muestras na-
sales en relación con el estado de portador de estas bacterias.
Cultivo
Las muestras clínicas se deben inocular en medios de agar en-
riquecidas complementados con sangre de carnero. Los estafi-
lococos crecen rápidamente en los medios no selectivos, tanto 
aerobia como anaerobiamente, y se pueden apreciar colonias 
lisas de gran tamaño en el plazo de 24 horas (fig. 18-8). Como 
se ha mencionadoanteriormente, las colonias de S. aureus 
adquieren gradualmente una coloración dorada, en especial 
cuando los cultivos se incuban a temperatura ambiente. Casi 
todas las cepas de S. aureus y algunas cepas de estafilococos 
coagulasa-negativos producen hemólisis en el agar sangre 
de carnero. La hemólisis se debe sobre todo a citotoxinas, 
fundamentalmente la toxina alfa. Cuando la muestra contiene 
Figura 18-8 Colonias de Staphylococcus aureus en una placa de agar 
de sangre de carnero. Obsérvese que las colonias presentan un tamaño 
grande y son b-hemolíticas.
186 MICROBIOLOGÍA MÉDICA
una mezcla de varios microorganismos (p. ej., una muestra 
respiratoria o de una herida), se puede aislar de forma selec-
tiva S. aureus en una variedad de medios especiales, como 
el medio de agar manitol-sal complementado con cloruro 
sódico al 7,5% (el cual inhibe el crecimiento de la mayor 
parte de los microorganismos), y de manitol (fermentado por 
S. aureus, pero no por la mayoría de las restantes especies 
de estafilococos).
Identificación
Se pueden utilizar pruebas bioquímicas relativamente senci-
llas (p. ej., reacciones positivas para la coagulasa, proteína A, 
nucleasa termoestable y fermentación de manitol) para 
diferenciar S. aureus. La identificación de los estafilococos 
coagulasa-negativos resulta más compleja y obliga a utilizar 
sistemas de identificación comerciales o la detección de 
genes específicos de una especie mediante la secuenciación 
de los ácidos nucleicos. Las colonias parecidas a S. aureus se 
reconocen en la mayor parte de los laboratorios mezclando 
una suspensión de gérmenes con una gota de plasma y obser-
vando cómo se agregan los gérmenes (prueba de la coagulasa 
positiva). Otra opción es inocular el plasma introducido en el 
tubo de prueba con el germen y controlar a las 4 y 24 horas 
si se ha formado un coágulo (prueba de la coagulasa en tubo 
positiva). Estas pruebas de la coagulasa no se pueden rea-
lizar cuando se detectan los estafilococos inicialmente en 
cultivo (es decir, en un medio de cultivo con sangre) o en 
una muestra clínica. El problema de diferenciar S. aureus 
más virulentos de los estafilococos coagulasa-negativos se 
resolvió con el desarrollo comercial de un nuevo método 
de hibridación in situ fluorescente (FISH). Las sondas 
artificiales marcadas con marcadores fluorescentes se ligan 
de forma específica con S. aureus y se pueden detectar con 
el microscopio de fluorescencia.
El análisis del ADN genómico mediante electroforesis 
en gel de campo pulsado o técnicas similares es el método 
utilizado con mayor frecuencia para aislados hasta el nivel 
de la subespecie.
Detección de anticuerpos
Muchos pacientes con infecciones de larga evolución por 
S. aureus tienen anticuerpos frente a los ácidos teicoicos de 
la pared celular. Sin embargo, esta prueba no se realiza ya en 
muchos hospitales porque es menos sensible que las pruebas 
basadas en cultivo o en la determinación de ácidos nucleicos.
trAtAmiento, PreVención y control
Los estafilococos desarrollaron una rápida resistencia a los 
antibióticos después de la introducción de la penicilina, y 
en la actualidad una proporción inferior al 10% de las cepas 
es sensible a este antibiótico. Esta resistencia está mediada 
por la enzima penicilinasa (b-lactamasa específica para las 
penicilinas), la cual hidroliza el anillo b-lactámico de la pe-
nicilina. Los problemas asociados a los estafilococos resis-
tentes a la penicilina impulsaron el desarrollo de penicilinas 
semisintéticas resistentes a la hidrólisis por b-lactamasas 
(p. ej., meticilina, nafcilina, oxacilina, dicloxacilina). La-
mentablemente, los estafilococos desarrollaron también 
resistencia a estos antibióticos. En este momento, la mayor 
parte de S. aureus responsables de las infecciones hospita-
larias y comunitarias son resistentes a estos antibióticos 
y estas cepas de SARM son resistentes frente a todos los 
antibióticos b-lactámicos (es decir, penicilinas, cefalos-
porinas, carbapenems). No todas las bacterias dentro de una 
población resistente pueden mostrar dicha resistencia en las 
pruebas de susceptibilidad tradicionales (resistencia hetero-
génea); por tanto, el método definitivo para identificar que 
un aislado es resistente es la detección del gen MecA que co-
difica la proteína ligadora de penicilina (PBP2a) responsable 
de la resistencia.
Los pacientes con infecciones localizadas de la piel y de 
los tejidos blandos pueden ser tratados por lo general por 
medio de incisión y drenaje de los abscesos. Si la infección 
afecta a una mayor área o si hay signos sistémicos, entonces 
está indicado el tratamiento antibiótico. Dado que las cepas 
de SARM son responsables de una proporción significativa 
de infecciones adquiridas en el hospital y en la comunidad, 
el tratamiento empírico debe incluir antibióticos activos 
frente a las cepas de SARM. El tratamiento oral puede 
incluir trimetoprima-sulfametoxazol, una tetraciclina de 
acción prolongada como doxiciclina o minociclina, clin-
damicina o linezolid. La resistencia a la clindamicina es 
común en algunas comunidades, y el empleo de linezolid 
se ve limitado por su coste y su toxicidad. La vancomicina 
es el fármaco de elección para el tratamiento intravenoso, y 
la daptomicina, la tigeciclina o el linezolid son alternativas 
aceptables.
Los estafilococos han demostrado una gran capacidad para 
desarrollar resistencia a la mayoría de los antibióticos. Hasta 
hace poco tiempo, el único antibiótico que había mantenido 
su actividad de manera uniforme frente a los estafilococos 
era la vancomicina, el antibiótico de elección en la actualidad 
como tratamiento de los estafilococos resistentes a meticilina. 
Por desgracia, recientemente se han aislado cepas de S. aureus 
con dos mecanismos de resistencia a vancomicina. Se ha des-
crito resistencia de bajo nivel en cepas de S. aureus con una 
pared celular más gruesa y desorganizada. Se ha propuesto 
que las moléculas de vancomicina quedarían atrapadas en 
la matriz de la pared celular y no podrían alcanzar la mem-
brana citoplásmica, en la cual alterarían la síntesis de la pared 
celular. La resistencia de alto nivel está codificada por el 
operón del gen vanA procedente de enterococos resistentes 
a vancomicina. Estas bacterias presentan una capa modificada 
de peptidoglucano que no fija las moléculas de vancomicina. 
Este tipo de resistencia es muy infrecuente en la actualidad. 
No obstante, si estos estafilococos resistentes se diseminasen, 
el tratamiento antibiótico de las infecciones por ellos produ-
cidas resultaría entonces complicado.
Los estafilococos son microorganismos ubicuos de la 
piel y las mucosas, y es frecuente su introducción a través 
de interrupciones de la continuidad de la piel. Sin embar-
go, el número de microorganismos necesarios para que se 
produzca una infección (dosis infecciosa) es generalmente 
elevado, a no ser que exista un cuerpo extraño en la herida 
(p. ej., suciedad, astillas, grapas). Una limpieza correcta 
de la herida y la aplicación de un desinfectante adecuado 
(como jabón germicida, solución de yodo, hexaclorofeno) 
permite evitar la mayoría de las infecciones en individuos 
sanos.
La transmisión horizontal de los estafilococos de una 
persona a otra es más difícil de prevenir. Un ejemplo de 
esto son las infecciones de la herida quirúrgica, las cuales 
pueden ser producidas por un número relativamente bajo 
de microorganismos debido a la posible presencia de cuerpos 
extraños o tejido desvitalizado. Aunque no resulta realista 
esterilizar al personal de quirófano y el ambiente, el riesgo 
de contaminación durante una intervención quirúrgica se 
puede disminuir mediante un lavado correcto de manos y la 
cobertura de las superficies de piel expuestas. La disemina-
ción de los microorganismos resistentes a meticilina resulta, 
StAPHyLOCOCCUS y COCOS GRAMPOSItIVOS RELACIONADOS 187
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