CLINICA 2 AO02

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ACTIVIDAD ORIENTADORA 02 
EXPLORACIÓN FÍSICA Y SEMIOLOGÍA 
 DEL SISTEMA DIGESTIVO 
PRINCIPALES SÍNDROMES 
DIGESTIVOS, 
EVIDENCIAS DE LABORATORIO E 
IMAGENOLOGÍA 
 
 
 
Los principales síndromes del sistema digestivo nos referimos al síndrome 
ictérico, el síndrome diarreico crónico y el síndrome de sangramiento 
digestivo. 
 
SÍNDROME ICTÉRICO 
La coloración amarilla se impregna tanto en piel, mucosas y órganos. Su 
intensidad varia desde flavínico o amarillo claro a melánico u oscuro. En los 
primeros días puede ser de tonalidad leve llamado íctero subclínico, lo cual 
ya es conocido por ustedes desde la asignatura anterior. 
 
Los síntomas y signos asociados a él son: el prurito, la anorexia, astenia, 
hipotensión, bradicardia, insomnio. Y trastornos visuales como la 
xantopsia. 
 
SIMDROMOGÉNESIS 
 
El mecanismo de producción son: 
1. Aumento de la producción de bilirrubina libre o no conjugada: 
Ictericias hemolíticas. 
2. Trastornos en la captación de bilirrubina por el hepatocito: post 
hepatitis, Enfermedad de Gilbert o íctero familiar congénito. 
3. Trastornos de la conjugación dentro del hepatocito: inmadurez, 
ausencia o inhibición de la enzima glucooroniltransferasa. 
4. Trastornos de la excreción de bilirrubina conjugada: colestasis 
intrahepática y extrahepática. 
SIMDROMOGRAFÍA 
 
El íctero hemolítico se caracteriza semiológicamente por ser de color 
amarillo claro o flavínico, puede acompañarse de palidez, dolores 
reumáticos, y crisis dolorosa abdominal y se presenta en el curso de: anemias 
hemolíticas como la, talasemia, anemia hemolítica autoinmune o 
diseritropoyesis, la sikclemia, anemias por agentes inmunitarios y grandes 
aplastamientos hísticos. 
 
ÍCTERO POR TRASTORNOS EN LA CAPTACIÓN 
 
El íctero por trastornos en la captación es similar al anterior, ya que 
predomina la bilirrubina libre o no conjugada, (no de causa hemolítica), se 
presenta en el recién nacido, post hepatitis o en la llamada enfermedad de 
Gilbert donde hay trastornos en al transportación desde el plasma al 
hepatocito. 
 
TRASTORNOS EN CONJUGACIÓN INTRAHEPÁTICA 
 
El íctero que se produce por trastorno en la conjugación intrahepática, 
como ocurre en el recién nacido y el prematuro donde la deficiencia de la 
enzima es transitoria, la coloración amarilla es transitoria y cuadro poco 
florido, si este íctero es por déficit de glucoroniltransferasa o enfermedad de 
Crigler Najjar o familiar aparece el íctero desde los primeros días de nacido y 
se puede impregnar en los núcleos grises de la base llamado querníctero, lo 
que provoca la muerte en el primer ano de vida. 
 
TRANSTORNOS EN LA EXCRECIÓN V DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA 
 
Si el íctero es por trastornos en la excreción de la bilirrubina conjugada 
como puede observarse en las colestasis intra hepática en cualquier nivel de 
las vías de causa funcional o mecánica, por ejemplo: en las posthepatitis, 
colangiocarcinoma, las metástasis hepática, cirrosis, se crea desorden en la 
estructura lobulillar, y el cuadro clínico varia dependiendo de su causa. Por 
lo general el íctero suele ser intenso, con prurito marcado, hasta la presencia 
de hepatomegalia, ascitis y esplenomegalia. 
 
COLESTASIS EXTRAHEPÁTICA 
 
En las ictericias por colestasis extrahepática, el obstáculo es demostrable 
por los exámenes diagnósticos: nos referimos a cálculos biliares, cáncer de 
las vías extra hepáticas, compresiones extrínsecas etc. 
 
Estas se presentan en adultos, y se obtiene entre los antecedentes la 
presencia de dolor abdominal tipo cólico en hipocondrio derecho, o dolor 
difuso, y otros síntomas y signos en dependencia de la causa: astenia 
anorexia perdida de peso, prurito, hepatomegalia, el íctero tiende a ser 
intenso de tonalidad verdínico a melánico. 
 
CAUSAS 
La variada sintomatología de este síndrome, está en relación a las 
múltiples causas entre las que se encuentran hematológicas, digestivas, 
congénitas, neoplásicas, toxicas, traumáticas entre otras. 
 
Es por ello que el interrogatorio minucioso y el examen físico general, 
regional y por sistemas nos permite corroborar la presencia de los signos y 
síntomas que componen el cortejo del síndrome. 
 
EVIDENCIAS ANÁLITICAS 
En este síndrome define el mecanismo que produce el íctero. En todos los 
tipos de ícteros las concentraciones séricas de bilirrubina total se encuentran 
incrementadas. Pero el resto de los estudios de laboratorio clínico variarán 
como sigue: 
 
ÍCTERO HEMOLÍTICO 
 
En el íctero hemolítico la bilirrubina que aumenta es la libre o no 
conjugada, la orina es de color amarillo rosado con espuma blanca por la 
presencia de niveles elevados de urobilina. Las heces son de color pardo 
oscuras por incremento del estercobilinógeno, existe anemia importante y la 
eritrosedimentación se encuentra acelerada. Se observan alteraciones 
morfológicas en los hematíes, que se evidencian en la lámina de periferia, 
compatibles con anemia hemolítica. 
 
ÍCTERO HEPATOCELULAR 
 
En los ícteros de causa hepatocelular Se incrementa considerablemente la 
bilirrubina sérica conjugada. La orina es de color pardo o ámbar, posee 
espuma amarilla y esto se debe a niveles elevados de bilirrubina y 
urobilinógeno en la orina. Los pigmentos biliares son positivos. Las heces 
pueden ser claras por la disminución de la formación de urobilinógeno y 
estercobilinógeno La actividad enzimática de Aspartato amino transferasa, 
Alanino amino tranferasa y Láctico deshidrogenasa se incrementan como 
expresión del daño celular que acontece en el hepatocito. La mayor elevación 
se encuentra en la actividad de ALAT. 
 
ÍCTERO OBSTRUCTIVO 
 
Se incrementa considerablemente La concentración de bilirrubina sérica 
conjugada la orina es de color ámbar y se acompaña de espuma amarilla. Los 
pigmentos biliares son positivos. Las heces son claras como la arcilla porque 
contienen poca cantidad de urobilinógeno y estercobilinógeno 
 
ÍCTERO OBSTRUCTIVO 
 
La actividad enzimática de ASAT, ALAT se incrementan ligeramente. Se 
eleva considerablemente la actividad de la Fosfatasa alcalina, 
Gammaglutamil transferasa y 5´nucleotidasa como expresión del daño 
celular que ocurre en las vías biliares. 
 
SÍNDROME DIARREICO 
 
En primer termino, como regla general se considerara cuando se expulsan 
mas 200 gramos al día de materia fecal, sin embrago para el paciente el 
aumento en al frecuencia de materia fecal, ya es considerada diarrea. 
Síntoma que ya fue estudiado semiológicamente en al actividad anterior y 
ustedes han tenido al oportunidad de evaluarlo en al practica medica diaria 
su frecuencia 
 
SÍNDROME DIARREICO SE CLASIFICA EN AGUDO Y CRÓNICO 
 
El síndrome diarreico se clasifica en agudo y crónico. 
Hoy nos ocuparemos del síndrome diarreico crónico donde se incluyen el 
característico síndrome de mala absorción. Algunos autores consideran las 
diarreas crónicas cuando las deposiciones persisten durante 4 semanas o 
mas, y son de etiología variada. 
 
 
SÍNDROME DE MALA ABSORCIÓN 
 
El síndrome de mala absorción implica absorción defectuosa de grasas, 
proteínas, hidrato, carbono y vitaminas con las consiguientes 
manifestaciones clínicas por estas circunstancias: perdida de peso, astenia, 
aftas bucales, glositis como manifestación de déficit vitamínico, anemia, 
hipoproteinemia, manifestaciones hemorrágicas , dolores óseos, parestesias, 
edema, distensión abdominal, a los que se añaden los síntomas propio de la 
enfermedad que lo produce. 
 
Las diarreas como síntoma capital, tienen las características del tipo alta, 
liquidas, o pastosas abundantes en cantidad, con resto de alimentos grasosas 
o esteatorrea las que se reconocen por que flotan son hipocoloreadas y 
brillantes, que ocasionan ardor anal. 
 
SINDROMOGÉNESIS 
Entre los principales elementos de la sindromogénesis o fisiopatología se 
encuentran:Déficit de cofactores necesarios para preparación de los nutrientes que 
van a ser absorbidos: nos referimos a insuficiencia pancreática, gástrica, o 
hepática. 
 
Acortamiento del tiempo de contacto de los nutrientes con la mucosa 
intestinal como en las fístulas y resecciones amplias de intestino. 
 
Disminución de las enzimas digestivas propias de la mucosa intestinal: 
encontrándose la conocida enfermedad celiaca o déficit de enzimas para 
digerir el gluten como la disacaridasa, lactasa. 
 
SINDROMOGÉNESIS 
 
Trastornos en mecanismo de transporte especifico casi siempre genética 
ejemplo dificultad par absorber la vitamina B12. 
 
Trastorno de salida vascular desde el intestino: por procesos inflamatorios 
o procesos neoplásicos. 
 
Presencia de flora intestinal anormal: procesos que favorecen esta como al 
diverticulosis del yeyuno, hipomotilidad en la Diabetes mellitus, alteración 
del metabolismo de las sales biliares. Son múltiples y complejos los 
mecanismos fisiopatológicos por lo que debes profundizarlos en el material 
tu libro de texto. 
 
SÍNDROME DE MALA ABSORCIÓN 
 
El síndrome de mala absorción puede ser primario o secundario. 
Se consideran: el esprue no tropical, la enfermedad celiaca y la 
hipolactasemia las que causan trastornos de insuficiencia digestiva. 
 
Entre los secundarios: insuficiencia pancreática gástrica, hepática, y las 
mala absorción por parásitos: la giardia y de causa inflamatoria como la 
Tuberculosis intestinal, los que causan trastornos de absorción. 
 
EXAMEN FÍSICO 
 
Atendiendo a los aspectos anteriores debemos ser cuidadosos en el 
interrogatorio los antecedentes personales y familiares y luego orientarnos 
al examen físico el que debe priorizar el general en busca de la piel, las 
mucosas, la lengua, el estado de hidratación del paciente, el peso, el examen 
del abdomen, y los sistemas implicados por la enfermedad de base. 
 
EVIDENCIAS ANÁLITICAS 
 
Los estudios analíticos que exploran el síndrome diarreico crónico son: 
Generales: Hemograma y VSG. Y Específicos: Estudio de las heces fecales, 
estudios bioquímicos y pruebas de absorción. 
 
 
 
 
EVIDENCIAS ANÁLITICAS ESTUDIOS GENERALES 
SÍNDROME. DIARREICO CRÓNICO 
 
Debido al efecto sobre la nutrición que tiene la malabsorción intestinal 
sobre el paciente afectado, en el hemograma se reportarán cifras de Hb y Hto 
compatibles con anemia, específicamente carencial (por déficit de Fe, 
coenzimas como el ácido fólico o la vitamina B12 y oligoelementos como el 
Cobre, Zinc o Manganeso). La velocidad de sedimentación globular (VSG) se 
acelera en el orden de 2 a 3 cifras, en dependencia de la causa que ocasione 
el síndrome. 
 
EVIDENCIAS ANÁLITICAS ESTUDIOS BIOQUÍMICOS, 
SÍNDROMES. DIARREICO CRÓNICO 
 
La Cuantificación de analitos séricos o estudios bioquímicos revela cómo se 
encuentran las concentraciones de glucosa en ayunas, la cual se obtiene baja 
cuando la absorción de los glúcidos se encuentra comprometida. El colesterol 
y los triglicéridos disminuyen en los trastornos de absorción. Las proteínas 
totales y la albúmina sérica disminuyen, cuando existe enteropatía perdedora 
de proteínas o enteropatía exudativa. 
 
La actividad defectuosa de algunas enzimas como la amilasa y lipasa 
séricas puede evidenciarse insuficiente como ocurre en la insuficiencia 
pancreática responsable de diarrea crónica por malabsorción intestinal. 
EVIDENCIAS ANÁLITICAS ESTUDIOS DE LAS HECES 
SÍNDROME. DIARREICO CRÓNICO 
 
El estudio de las heces incluye un análisis macroscópico que puede 
evidenciar la existencia de parásitos del tipo de los helmintos, y algunas 
características físicas como el peso, el color, el aspecto y la presencia de 
restos de alimentos, todo lo cual se altera en la diarrea crónica. Un análisis 
químico que confirma cantidades anormales de lípidos y nitrógeno fecales lo 
cual caracteriza a este síndrome. 
El estudio microscópico y el cultivo de las heces precisan la existencia de 
parásitos microscópicos y bacterias patógenas que originen este síndrome. 
 
EVIDENCIAS ANÁLITICAS ESTUDIOS DE ABSORCIÓN 
SÍNDROME. DIARREICO CRÓNICO 
Los estudios de absorción constituyen pruebas dinámicas que se realizan 
en el propio paciente, informan acerca de cómo se encuentra la absorción de 
los glúcidos, los lípidos y otros nutrientes en el tubo digestivo del paciente, 
estas pruebas son confirmativas del diagnóstico de malabsorción intestinal y 
las más utilizadas son la prueba de la D-Xilosa y el test de Shilling. 
 
SÍNDROME SANGRAMIENTO DIGESTIVO 
 
El síndrome de sangramiento digestivo: alto y bajo es otro de los temas a 
orientar su estudio en esta actividad. 
 
La expulsión de sangre procedente de una lesión situada en el tractus 
desde la boca al ano constituye su principal síntoma y se puede manifestar de 
diferentes maneras: 
 
Hematemesis, enterorragia o melena, los que sugieren la localización del 
sangramiento. 
 
Estudiados como síntoma la semana anterior, su Semiografía, 
Semiogénesis y semiodiagnóstico que nos permite profundizar en el 
síndrome. La intensidad del sangramiento, sus síntomas acompañantes y los 
hallazgos al ex físico presentan diversidad en su cuadro clínico. 
 
SINDROMOGÉNESIS 
 
Los mecanismos de producción son lesiones vasculares, capilares o 
arteriales los que ya fueron abordados en el estudio de los síntomas. 
 
El cuadro clínico dependerá de la causa y de la cantidad de sangre 
expulsada, en relación a esta ultima se asocian vértigos mareos, palidez, 
astenia, taquicardia, que puede llegar al shock en caso de sangramiento 
masivo. Otros síntomas específicos como el dolor y la acidez acompañan a 
las ulceras gastroduodenales. 
 
SÍNDROMOGRAFÍA 
 
Los signos de hepatomegalia y esplenomegalia señalan una posible 
hipertensión portal con várices esofágicas sangrantes. 
 
Los periodos de constipación alternando con diarreas y cólicos 
abdominales sugieren lesiones colicorrectales. 
 
Las principales causas de sangramiento digestivo alto que representan el 
90 % son: la Ulcera gastroduodenal, las Gastroduodenitis, recuerda aquí los 
principales medicamentos que la producen: los antiinflamatorios no 
esteroideos, las Varices esofágicas y el Síndrome de Mallory Weiss el que se 
caracteriza por vómitos frecuentes, hematemesis en pacientes con 
antecedentes de alcoholismo. 
 
CAUSAS DEL SANGRAMIENTO DIGESTIVO 
 
Las principales causas de sangramiento digestivo bajo son: 
Diverticulosis, las neoplasias, las alteraciones ano rectal como son las 
fisuras y hemorroides, la colitis isquémica. 
 
Veamos a continuación un resumen de las causas de sangramiento 
digestivo el que puedes profundizar en tu libro de texto. 
 
CAUSAS DEL SANGRAMIENTO DIGESTIVO 
 
 Enfermedades de la boca y la faringe. 
 Enfermedades del esófago. 
 Enfermedades de las vías biliares. 
 Enfermedades del intestino delgado. 
 Enfermedades del colon y recto. 
 Hemopatías. 
 
Representados todos los segmentos del tubo digestivo y otras relacionadas 
como la uremia entre otras. 
 
COMO REALIZAR EL EXAMEN FÍSICO 
 
No dejes de revisar la boca y faringe al paciente ahí puede estar un 
sangramiento que no se incluye entre las causas de sang digestivo como son: 
las gingivorragias, la estomatorragia. No olvides realizar un tacto rectal 
cuando sospeches de sangramiento digestivo te puede ayudar a precisar la 
localización alta o baja. 
 
La evaluación de los signos vitales sobre todo en los sangramientos de 
mediana y gran cuantía es esencial. 
 
Puedes recurrir a aspirar a través de una sonda el contenido gástrico para 
comprobar si es roja u oscura como borra de café que indica que el 
sangramiento a ese nivel ha cesado. Si sospechas la ingestión de cáustico esta 
contraindicado este proceder. 
 
INTERROGAR 
 
Antes de realizar cualquier maniobra o técnica debes interrogar 
detalladamenteal paciente El examen físico lo dirigirás a la búsqueda de 
hepatopatías, estado de las mucosas, presencia de lesiones hemorrágicas en 
piel, tumoraciones abdominales, realizaras el examen físico general completo 
y el del sistema digestivo incluyendo el tacto rectal. 
 
EVIDENCIAS ANÁLITICAS DEL SÍNDROME 
SANGRAMIENTO DIGESTIVO HEMOGRAMA 
 
El hemograma es el estudio diagnóstico fundamental para en el SD, no 
tiene que existir anemia entre sus resultados, Lo más frecuente es que revele 
cifras bajas de Hb y de hematocrito compatibles con anemia cuya intensidad 
está determinado por el volumen de las pérdidas sanguíneas. Pero solo con la 
disminución de 1,5 gramos de las cifras de hemoglobina habitual y reciente 
en un paciente, ya es sugestivo de plantear un sangramiento. 
 
El conteo de reticulocitos se eleva considerablemente lo que se denomina 
reticulocitosis y se distingue de la reticulocitosis que se presenta durante la 
hemólisis por no ir acompañada de ictericia. 
 
Es importante señalar que los estudios analíticos en este síndrome no 
pueden precisar la topografía del sangramiento, ni las causas excepto en los 
defectos de la hemostasia. 
 
EVIDENCIAS ANÁLITICAS DEL SÍNDROME. 
SANGRAMIENTO DIGESTIVO DETECCIÓN DE SANGRE EN LAS HECES 
 
La detección de sangre oculta en las heces confirma la existencia de 
sangramiento digestivo. Para que la prueba tenga valor es necesario orientar 
al paciente acerca de ciertas condiciones que debe cumplir para una 
adecuada toma de la muestra, tales como: Desde los tres días anteriores a 
la misma: 
 
1. No debe ingerir aspirina por encima de 325mg al día. 
2. No debe ingerir medicamentos que contengan sales de hierro ni 
bismuto. 
3. No debe comer alimentos cárnicos. 
4. No debe comer alimentos que contienen peroxidasas y catalasas como 
pepino, rábanos y coliflor. 
 
Todas estas condiciones deben cumplimentarse para evitar resultados 
falsos positivos. 
 
EVIDENCIAS ANÁLITICAS DEL SÍNDROME. 
SANGRAMIENTO DIGESTIVO COAGULOGRAMA 
 
Otros estudios que se indican y son de importancia para el diagnóstico de 
las causas que originan el síndrome son: El coagulograma donde 
apreciaremos incrementos en el tiempo de sangramiento debido a defectos 
plaquetarios, Tiempo de coagulación prolongado por defectos en las 
proteínas que participan en la fase intrínseca del mecanismo de la 
coagulación, y tiempo de protrombina prolongado en el curso de 
enfermedades hepáticas que cursen con insuficiencia de la glándula. Todas 
estas entidades pueden ocasionar sangramiento digestivo tanto alto como 
bajo. 
La determinación de las concentraciones séricas de los marcadores 
tumorales: Antígeno Carcinoembrionario y el CA 19-9 se detectan elevadas 
en pacientes afectados por cáncer colorectal y cáncer gástrico lo que 
significa una orientación acerca de la causa tumoral que genera el 
sangramiento digestivo. 
 
 
 
 
EXAMENES IMAGENOLÓGICOS 
 
Los signos radiológicos de las vías digestivas son. Imagen de adición, 
imagen de defecto de lleno o sustracción, dilatación, mancha suspendida y 
de estenosis. 
 
VARICES ESOFÁGICAS 
 
Las várices esofágicas brindan imágenes en defecto de lleno interpliegues, 
en forma de cuentas de rosario el examen por excelencia es la mucosografía 
esofágica, lo que revela la causa de un sangramiento digestivo alto. 
 
ULCERA GÁSTRICA 
 
Otra lesión frecuente en al practica medica es La ulcera gástrica de 
curvatura menor, esta se muestra en un examen contrastado de estomago, 
como una imagen de adición con contractura contralateral, denominada el 
dedo que señala el sitio ulceroso, tal y como estas observando en la 
radiografía que aparece en la pantalla. 
La ulcera de cara mostrara una imagen en mancha suspendida, 
 
 
 
 
Rx DE ESTOMAGO Y DUODENO 
 
La ulcera duodenal mas frecuente es la de cara, apareciendo en la 
radiografía contrastada una imagen en mancha suspendida, convergencia de 
pliegues, rodete inflamatorio y en caso de curación, deformidad en hoja de 
trébol, esta puede ser causa de un sangramiento digestivo alto. 
 
Rx DE ESTOMAGO Y DUODENO NEOPLASIA DEL ESTOMAGO 
 
Otros ejemplos de patologías gastroduodenales que pueden ocasionar 
sangramientos digestivos son: La neoplasia gástrica se presenta con defecto 
de lleno que toma la curvatura mayor y puede en ocasiones estenosar el 
estomago, los contorno son irregulares e infiltrantes. 
 
NEOPLASIA DEL COLON DERECHO 
 
Los estudios radiológicos contrastados del colon evidencian la existencia 
de las lesiones que provocan algunos de estos síndromes como el diarreico 
crónico y de sangramiento digestivo, en la imagen se muestra un defecto de 
lleno infiltrante, imagen en mordedura de manzana o en anillo de servilleta, 
desfiladero y pase de lo normal a lo patológico y estenosis del órgano que se 
corresponde con una neoplasia de colon derecho. 
 
 
COLITIS ULCERATIVA 
 
Como causa de sangramiento digestivo citamos anteriormente La colitis 
ulcerativa la que por estudio contrastado del colon puede mostrar imágenes 
como espículas en la pared del órgano por las ulceraciones, forma tubular, 
disminución del calibre y longitud del colon, aumento del espacio presacro y 
perdido de las austras, como se muestra en la imagen que aparece en la 
pantalla. 
 
DIVERTICULOSIS 
 
Los divertículos del colon como causa de sangramiento y de diarrea se 
presentan como imágenes de adición con cuello por fuera de la luz del 
órgano, que pueden ser únicos o múltiples. 
 
POLIPOS DE COLON 
 
Los pólipos del colon se presentan como imágenes de defecto de lleno, 
redondeadas en el interior del colon no infiltrantes, ni estenosantes. Estos 
pueden producir enterorragia y por lo tanto la radiografía contrastada de 
este órgano ayuda a establecer el diagnóstico. 
 
 
 
NEOPLASIA DE PANCREAS 
 
La neoplasia de páncreas, se estudia con la ecografía, se aprecian 
imágenes hipoecoicas de agrandamiento de la cabeza del páncreas con 
dilatación de vías biliares y en TAC y RM donde se aprecia la imagen tumoral 
del mismo. 
 
LITIASIS VERSICULAR 
 
La litiasis vesicular, causa estas de síndrome digestivos, se observan casi 
siempre en ecografías del hemiabdomen superior mostrando imágenes 
ecogénicas que producen sombra acústica o túnel sónico, son movibles, 
pueden ser únicas o múltiples. Observa en la pantalla la imagen de una 
ecografía.