Síndrome Diarreico

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Resumo Medicina Interna 
Ana Claudia Gonçalves 
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Síndrome Diarreico – Aparato digestivo Cap. 42-5 
Introducción
· La alteración de las características de las heces y del ritmo evacuatorio es sumamente frecuente.
· La subjetividad con que los pacientes refieren estos cambios hace difícil definir con precisión cuando el médico debe considerar relevante el síntoma diarrea.
· Para definir diarrea se ha establecido en forma arbitraria una cifra límite de 200 gramos/día de materia fecal. 
· Independientemente de este dato, que en la práctica diaria casi nunca es necesario determinar, los pacientes asocian el término diarrea con un aumento en la frecuencia evacuatoria o en el contenido líquido de las heces.
· Conceptualmente, la diarrea es la manifestación de un mecanismo fisiopatológico común, que consiste en la ruptura del equilibrio entre la absorción y la secreción intestinal.
· Desde el punto de vista clínico, es útil establecer si el cuadro diarreico es agudo o crónico.
Diarrea Aguda
· Es aquella que comienza bruscamente y tiene una duración menor de dos semanas.
· Las implicancias de esta definición son diagnósticas y terapéuticas, ya que las diarreas agudas obedecen en su mayoría a infecciones de diversas índole (virales, bacterianas, parasitarias) por toxinas o al afecto adverso de algunos medicamentos.
Diarrea Crónicas
· Son aquellas persistentes por un periodo superior a 4 semanas, las características físicas de las heces son distintas y las etiologías, variadas.
· Entre estas etiologías se incluyen enfermedades inflamatorias del intestino, tumores, patologías que evolucionan con síndrome de mala absorción, infecciones crónicas y enfermedades que alteran la motilidad intestinal.
· Estas causas tienen agruparse según el mecanismo fisiológico que desencadena la diarrea.
Diarreas Persistentes
· Son las diarreas que duran entre 2 y 4 semanas.
· Si bien la mortalidad por diarrea ha caído de modo significativo en los últimos 20 años en los países desarrollados, sigue siendo muy alta en los países con elevados niveles de pobreza, donde llega a 3 millones de muertes por año.
· Los niños y los ancianos son los grupos etarios más afectados.
Etiología y Fisiopatología
Las causas más frecuentes las diarreas agudas son las infecciones (virales, bacterianas o parasitarias), las toxinas producidas por ciertos gérmenes que contaminan alimentos y los fármacos.
	
 Etiología de las diarreas agudas 
	
Infecciones 
	
Enterotoxinas 
	
Fármacos 
	Viral
Rotavirus
Citomegalovírus 
	
Colera 
Clostridium Perfrigens
E. coli enterotoxigénica
	
Antibióticos
Lactulosa
Laxantes 
Sorbitol
	Bacteriana
E. coli. Perfrigens
Shiguella
Salmonella
Clostridium difficile
Yersinia 
Clamydia 
	
	
	Parasitaria
Entamoeba Histolítica
Giardia lamblia
Cryptosporidium
	
	
· Las diarreas crónicas suelen agruparse según sus distintos mecanismos fisiopatogénicos.
· Se reconocen en cinco mecanismos básicos que alteran el movimiento de líquidos y electrólitos en la luz intestinal y finalmente provocan diarrea crónica.
1. Diarreas Inflamatorias 
2. Diarreas osmóticas
3. Diarreas secretorias 
4. Diarrea malabsortiva
5. Alteración de la mortalidad intestinal
1. Diarreas Inflamatorias 
· Resultan del daño del epitelio absortivo o de la liberación de citosinas como los leucotrienos, las prostaglandinas y la histamina.
· Suelen estar acompañados por fiebre, dolor y hemorragia digestiva.
· Son ejemplos de ellas la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.
2. Diarreas Osmóticas
· El mecanismo de estas diarreas radica en que, por distintas razones, cierto solutos no se absorben y provocan retención de agua y luz intestinal.
· Además, incrementan las secreciones intestinales y el aumento del contenido de la luz intestinal provoca diarrea.
· El aumento de la osmolidad intraluminal es causado por elementos exógenos que no se absorben debido alteraciones de su digestión (ej. Hidratos de carbono, lactulosa, antiácidos, laxantes) o a alguna impossibilidade absortiva de la mucosa intestinal.
· Un hecho clínico significativo que induce al diagnóstico de este mecanismo es que el cuadro diarreico mejora con el ayuno.
3. Diarreas secretoras 
· En este caso, la fisiopatología consiste en un aumento de la secreción intestinal activa de líquidos y electrólitos.
· De esta manera se producen entones diarreas acuosas y de grandes volúmenes.
· Estas dos características son orientadoras de este mecanismo de producción.
· Las criptas intestinales pueden ser estimulados por agentes endógenos (hormonas) o exógenos, como enterotoxinas.
· Algunos ejemplos de este mecanismo son el síndrome carcinoide, la diarrea por secreción de péptidos intestinales vasoactivos, los tumores secretoras de gastrina ( síndrome de Zollinger- Ellison), algunas heterotoxinas como la colérica y enfermedades inflamatorias intestinales en la que, por mecanimos inmunoinflamatorios, se liberan substancias que alteran el movimiento del líquidos, se liberan substancias que alteran el movimiento del líquido y electrólitos.
· Por último, ciertas substancias con propiedades detergentes, como ácido biliares, los ácidos grasos de cadena larga y los laxantes, también pueden desencadenarlas.
· Un elemento distinto con respecto al anterior (el osmótico) es que en éstas el cuadro no se modifica por el ayuno.
· En determinadas ocasiones, si la diarrea se prolonga en el tiempo, pueden conducir a deshidratación y trastornos electrolíticos graves.
4. Diarrea malabsortiva 
· En esta situación por distintas etilogías y mecanismos fisiopatológicos, se producen finalmente alteraciones en el proceso de transporte.
· Y la mayoría de las veces existen enfermedades de la mucosa del intestino delgado que provocan cambios estructurales de está.
· El mismo aspecto patológico tendrán las resecciones intestinales amplias, las anomalías en el drenaje linfático, insuficiencia pancreática o la contaminación intestinal por sobrecrecimiento bacteriano (asa ciega).
· Clinicamente, estas diarreas se caracteriza por marcada perdida de peso y déficit nutricional.
· Es frecuente que estos pacientes se presenten con anemia, hipoalbuminemia e hipocalcemia, y en este marco, un dato orientador muy importante es la presencia de esteatorrea.
5. Alteración de la motilidad intestinal
· La causa de producción de diarrea en esta situación no aparece tan clara.
· En ocasiones, la existencia de una cirugía abdominal previa presencia de enfermedades sistémicas, modificarían el tránsito intestinal, sea aumentándolo o provocando su enlentecimiento o su detención, con sobrecimiento bacteriano que resulta vez en malabsorción y diarrea.
· Dentro de estas enfermedades sistémicas se deben tener presente la diabetes, el hipotiroidismo, la esclerodermia y las cirugías como gastrectomías, asas ciegas posquirúrgicas y vagotomías también se puede incluir dentro de este mecanismo el síndrome del intestino irritable.
Enfoque diagnóstico 
· La evaluación clínica debe establecer a través de una correcta anamnesis la forma de comienzo y el tiempo de duración del cuadro.
· Así, los de reciente iniciación de brusca aparición con evacuaciones frecuentes y líquidas caracterizan a las diarreas agudas que suelen estar acompañadas por dolor abdominal cólico, náuseas y vómitos.
· El interrogatorio debe obtener información epidemiológica sobre el tipo de ingesta reciente, los viajes realizados últimamente, la afección similar de otros miembros de la familia y de la comunidad cercana, la procedencia de los líquidos ingeridos, la administración de antibióticos y en la actualidad, considerar la existencia de factores de riesgo para enfermedades de transmisión sexual, y síndromes de inmunodeficiencia adquirida.
· Esto será útil para evaluar el agente etiológico causar y el mecanismo de producción y tendrá implicancia terapéutica.
· Las diarreas agudas son de intensidad y autolimitadas y habitualmente se resuelven en el término de 3 a 5 días.
· En la mayoría de los casos, la intervención terapéutica no va más allá de la adecuadahidratación y agentes sintomáticos.
· Es importante tener presente este concepto, ya que no es necesario realizar estudios e investigaciones complementarias que, además de brindar poco rédito, son costosas y no modifican la conducta terapéutica.
· Sin embargo, en la evolución inicial de los pacientes con diarreas agudas el médico debe jerarquizar los síntomas y signos que caracterizan a los cuadros más serios.
· Estos últimos son la presencia de fiebre alta, dolor abdominal intensa y persistencia de la diarrea luego de 4 a 5 días, y en especial si hay además gran decaimiento, signos de deshidratación, oliguria o diarreas sanguinolentas.
· Sí la diarrea dura más de 4 semanas, se considera crónica, y el médico clínico deberá tener en cuenta los mecanismos fisiopatológicos más comunes para implementar los estudios secundarios y orientar el diagnóstico.
· El examen físico en los casos agudos se debe focalizar la atención sobre el estado mental, los signos de deshidratación y las características del abdomen, en especial si presenta defensa, aumento de tensión o signos de peritonitis.
· Estos hallazgos pueden acompañar a diarreas infecciosas graves, como por ejemplo las de Clostridium difficile o la de E. Coli enterohemorrágica.
· En estos casos se debe solicitar un examen microscópico de materia fecal para establecer la presencia de leucocitos y hematíes en un examen directo y cultivo bacteriológico y parasitario.
· El frotis rectal útil en algunos casos, como diarrea por Chlamydia, gonococo y virus de los herpes simples.
· El estudio endoscopio está indicado ante la persistencia del cuadro, la sospecha enfermedad inflamatoria del colon, de colitis seudomembranosa, o el predominio se signos, como tenesmo y dolor rectal.
· En la evaluación de un paciente con diarrea crónica es indispensable saber si presenta o no esteatorrea.
· Esto se averigua a través del test de Van de Kamer.
· También se suele estudiar la osmolalidad y la presencia de leucocitos y hematíes en la materia fecal.
· Asimismo, se efectuarán coprocultivos y exámenes directos para la investigación de gérmenes y parásitos y se hará una evaluación especifica sobre el estudio nutricional del paciente.
· En los exámenes de laboratorio se establecerá la existencia o no de anemia y si es posible, su origen carencial solicitando el dosaje de los precursores hematopoyéticos como hierro, ferritina y vitamina B12 y ácido fólico.
· Se solicitará dosaje de albumina, colesterol, calcio, fósforo, factores de coagulación, prueba de función hepática, electrolitos y hormonas tiroideas.
· En el caso de diarrea secretorias serán necesario buscar los compuestos que intervienen específicamente en su producción.
· Así, se indicará el dosaje de gastrina si se sospecha de la presencia de síndrome de Zollinger-Ellison, cortisol si se piensa en una enfermedad de Addison, ácido 5-hidroxindolacético si se trata de un carcinoide, calcitonina para un carcinoma medular de tiroides y vaso péptidos intestinales sí se consideran los VI pomas como causa.
· El rendimiento de los estudios radiológicos suele ser limitado.
· En el caso de radiografía simples de abdomen, la presencia de calcificaciones a nivel pancreático sugerirá la existencia de una pancreatitis crónica y una dilatación importante del marco colónico alertar y han sobre complicaciones en ciertas diarreas infecciosas.
· Los estudios contrastados del estómago, el duodeno, el intestino delgado y el colon será útiles en la investigación de neoplasias, linfomas, síndromes de malabsorción y enfermedades inflamatorias como la enfermedad de Crohn.
· Por último, los estudios endoscópicos del tubo digestivo alto y bajo confirmarán los diagnósticos considerados con anterioridad, permitirán observar la calidad de la mucosa intestinal y particularmente la fibrocolonoscopia ofrecerá imágenes directas de la mucosa colónica, a veces característica en el caso de colitis ulcerosa o de la colitis seudomembranosa.
· En cualquiera de estas situaciones en estudios permitirán la toma de biopsias para la confirmación diagnóstica.