Hipopituitarismo

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Hipopituitarismo. 
Se denomina así a la insuficiencia de la secreción hormonal adenohipofisaria, 
que condiciona una deficiencia endocrina periférica. Su origen puede residir en 
las células hipofisarias (hipopituitarismo primario) o en el déficit de péptidos 
liberadores hipotalámicos (hipopituitarismo secundario o hipotalámico). En 
ambas situaciones puede fallar un sector hormonal (hipopituitarismo parcial o 
monotrópico) o estar involucrada toda la secreción glandular 
(panhipopituitarismo). Puede aparecer en la infancia o en la adultez, por lo 
general es permanente y requiere terapéutica sustitutiva unihormonal o 
plurihormonal. 
 
Etiopatogenia. 
La causa más frecuente de hipopituitarismo es el tumor hipofisario (adenoma 
en el adulto y craneofaringioma en el niño). La incidencia de los tumores 
hipofisarios en EE UU varía de 0,2 a 2,8 por 100.000 habitantes y la 
prevalencia estimada de los tumores sintomáticos es de 22,517. Le sigue en 
frecuencia el Síndrome de Seehan o la necrosis hipofisaria postparto (durante 
el embarazo o en el postparto otra causa de hipopituitarismo en la mujer es la 
hipósitis linfocitaria autoinmune). 
1. ADENOMAS HIPOFISARIOS . 
Representan el 10-15% de los tumores intracraneales (50-80% de los 
tumores hipofisarios). Son generalmente de crecimiento lento y raramente 
metastatizan, aunque pueden ser localmente invasivos. Se clasifican según el 
tamaño y el grado de invasión así como por el tipo histológico los de < 10 mm 
de diámetro son microadenomas o adenomas de clase I, son habitualmente 
silentes y son encontrados en autopsias, pueden desarrollarse más 
frecuentemente en mujeres (anticonceptivos). Los mayores de 10 mm de 
diámetro o macroadenomas afectan a varones en el 60% de los casos y un 
30% o más presenta déficit de una o varias hormonas y el déficit predominante 
es el de la hormona de crecimiento (GH). El 
hipopituitarismo puede presentarse en adenomas hipofisarios secretores y 
no secretores (existe una hiper o hipoproducción hormonal). Los 
macroadenomas invaden estructuras vecinas; si la silla turca está intacta son 
de clase II, cuando producen ensanchamiento de la silla turca son de clase III y 
los que presentan invasión y destrucción: clase IV. Los macroadenomas tienen 
tendencia a producir síntomas por su tamaño. 
Ambos micro y macroadenomas pueden ser activos hormonalmente. El 
adenoma también puede ser clasificado según el tipo histológico, los 
prolactinomas son el subtipo histológico más frecuente (33%) seguidos 
por los somatotropos, corticotropos, y de células nulas. 
1.1. FISIOPATOLOGIA DEL ADENOMA HIPOFISARIO 
Los adenomas hipofisarios presentan tendencia a hemorragia y 
necrosis (9,5% a 15.8% según las series quirúrgicas). La causa clara de 
la hemorragia es incierta pero algunos autores aducen que un rápido 
crecimiento hace que el suministro de sangre no sea suficiente y pro-duzca 
isquemia y posteriormente hemorragia o fragilidad de los vasos 
tumorales. La hemorragia puede expandirse por el espacio subaracnoideo 
y producir irritación meníngea; sin embargo en los -microadenomas (< 
10 mm y que afectan predominantemente a mujeres 90%), el déficit 
suele ser de gonadotropinas. La mayor parte de los microadenomas no 
progresa a macroadenomas. En la mayoría de los pacientes con adenomas 
plurihormonales, la acromegalia es el síndrome clínico predominante. 
El 15% de los tumores hipofisarios son adenomas plurihormonales 
(GH+PRL). Así el exceso de prolactina produce galactorrea e hipogonadismo, 
los tumores secretores de TSH causan hipertiroidismo, los secretores de ACTH 
causan enfermedad de Cushing o síndrome de Nelson; los tumores secretores 
de gonadotropinas causan paradójicamente hipogonadismo. Los mecanismos 
por los cuales los tumores hipofisarios causan hipopituitarismo, que puede ser 
parcial o completo, incluyen la compresión mecánica de la glándula hipofisaria 
por el tumor, o del tallo hipofisario y determinan alteraciones del campo visual 
por compresión del quiasma óptico o invasión del seno cavernoso o de los 
pares craneales con las alteraciones neurológicas subsiguientes; por 
interferencia del flujo del tallo hipofisario que deja de transportar los factores 
hipotalámicos, la vasopresina (ADH, AVP) y la 
oxitocina que se producen en las neuronas del hipotálamo y que se almacenan 
en la hipófisis posterior también pueden afectarse. El hipopituitarismo puede 
ser reversible si se consigue la exéresis del tumor o con tratamiento 
farmacológico como en el caso de los prolactinomas con agonistas de la 
dopamina. Sin embargo en los casos de destrucción amplia de tejido 
hipotalámico o hipofisario (véase radioterapia, cirugía o hemorragia) es poco 
probable la restitución funcional y es necesario instaurar una terapia hormonal 
de sustitución. 
2.CRANEOFARINGIOMAS 
Son tumores derivados de restos embrionarios de la bolsa de Rathke. La 
mayoría supraselares (por encima de la silla turca) y un 15% intraselares. Son 
quísticos o poliquísticos. Habitualmente, en los niños, se manifiestan por signos 
de hipertensión intracraneal por la hidrocefalia (cefaleas, vómitos y edema de 
papila) talla baja (disminución de la velocidad de crecimiento) y síntomas 
oftalmológicos. En adultos aparecen molestias visuales, cefalea, 
hipogonadismo, deterioro mental y cambios de la personalidad, 
hiperprolactinemia y diabetes insípida. El diagnóstico se sospecha se realiza 
por la existencia de calcificaciones difusas por encima de la silla turca en la Rx 
de cráneo (dato que aparece en 80-90% de los niños y < 50% de los adultos). 
El tratamiento es la biopsia y la resección parcial, seguido de radioterapia 
convencional pero a pesar de ser histológicamente benigno, por su localización 
y su alta tasa de recurrencias el pronóstico suele ser malo. 
3. APOPLEJIA HIPOFISARIA 
La destrucción brusca que ocurre como consecuencia de la hemorragia o el 
infarto del tejido hipofisario, es lo que se denomina apoplejía hipofisaria; 
habitualmente ocurre en caso de un tumor hipofisario no diagnosticado 
previamente. Su aparición puede ser aguda y dramática, con desarrollo de 
déficits neurológicos importantes y puede ser fatal sin la descompresión 
neuroquirúrgica o subaguda (días o meses). La hemorragia suele ocurrir en el 
10%-15% de los adenomas pituitarios, aunque la mayoría de éstas son 
silentes. Muchas veces la apoplejía hipofisaria es el síntoma de presentación 
del tumor. En el caso de hemorragia tras radioterapia, ésta suele aparecer en 
las primeras 3 semanas. El diagnóstico se hace con TC (= Tomografía 
computerizada) donde existe una hiperdensidad del hematoma dentro del 
adenoma o hipodensidad del infarto o por RNM (= Resonancia nuclear 
magnética). 
3.1. Clínica de la apoplejía hipofisaria 
La clínica habitual es de cefalea brusca de localización retroorbitaria o frontal 
aunque puede también ser difusa, pérdida de agudeza visual sobre todo 
hemianopsia bitemporal por compresión del quiasma, pudiendo a la larga 
producir atrofia óptica, ceguera y oftalmoplejía —parálisis de los pares 
craneales III y/o IV y/o VI además de alteración del sensorio desde letargia— 
estupor hasta coma, siendo la alteración mental severa una indicación de 
descompresión neuroquirúrgica urgente. También puede presentar signos 
meníngeos (debido en parte a la presencia a veces de sangre en el espacio 
subaracnoideo o también relacionados con el aumento de presión intracraneal. 
La hemiparesia es muy rara (sólo un 4% de los pacientes) por atrapamiento de 
la arteria carótida interna dentro del seno cavernoso con isquemia hemisférica 
resultante. Ocasionalmente pueden verse hiperreflexia o reflejo extensor 
plantar. Otros síntomas debido a compresión o invasión de estructuras vecinas 
son anosmia (n. olfatorio), epistaxis por erosión o hemorragia dentro del seno 
esfenoidal o rinorrea de líquido cefalorraquídeo.Atrapamiento de la rama 
oftálmica del nervio trigémino en el seno cavernoso con próptosis y edema 
palpebral, finalmente la compresión del hipotálamo puede producir alteración 
de la autorregulación simpática con anomalías en la termorregulación, 
respiración, tensión arterial y en el ritmo cardiaco. La fiebre es un hallazgo poco 
frecuente presente en un 2,4% de los pacientes. 
Aparte estos signos y síntomas, pueden aparecer numerosas endocrinopatías 
de tipo transitorio o permanente. Secundariamente produce insuficiencia 
adrenal que debe ser tenida en cuenta ya que de no ser tratada puede llevar a 
hipotensión y shock. En el Síndrome de Seehan o necrosis hipofisaria 
postparto, el hipopituitarismo resultante puede establecerse inmediatamente o 
tardíamente (después de varios días) dependiendo de la cuantía de tejido 
afecto a consecuencia de la hemorragia e hipovolemia postparto, donde como 
primer síntoma existe la imposibilidad para la lactancia; la insuficiencia adrenal, 
el hipotiroidismo y la amenorrea suelen ser otros de los síntomas clásicos; 
pudiendo presentarse además una diabetes insípida 
La insuficiencia adrenal aguda encontrada en el 2/3 de estos pacientes (por 
déficit de ACTH) es la alteración endocrina más amenazante para la vida. La 
terapia suplementaria con Corticoides debe ser instaurada en todo paciente 
con sospecha de apoplejía hipofisaria. Posteriormente se podrá llevar a cabo 
un estudio más exhaustivo de las demás deficiencias una vez superada la fase 
aguda. 
La clínica es pues variable e impredecible, en la mayoría de las formas 
benignas puede existir cefalea y alteraciones visuales. En la forma fulminante, 
el curso clínico es dramático: ceguera, coma e inestabilidad hemodinámica 
pueden tener lugar en unas pocas horas. En este caso un diagnóstico rápido es 
esencial y la descompresión neuroquirúrgica es también esencial para 
preservar la visión y a menudo la vida (la muerte puede ocurrir por una 
combinación de factores incluida la insuficiencia adrenal aguda). La apoplejía 
debe ser considerada en este caso una emergencia. 
La recuperación de la funcionalidad depende de la duración y severidad de los 
síntomas. Alteraciones del estado mental se resuelven rápidamente con la 
descompresión quirúrgica. Los trastornos visuales también suelen mejorar tras 
la cirugía, si existe isquemia prolongada del tracto óptico el pronóstico será 
variable. La oftalmoplejía frecuentemente remite sin intervención quirúrgica 
aunque la recuperabilidad es a menudo incompleta. Los trastornos 
endocrinológicos residuales son la regla y aunque es frecuente el 
panhipopituitarismo, puede también ocurrir la deficiencia selectiva de una o 
varias hormonas. 
3.2. Principales signos y síntomas de la apoplejía hipofisaria 
Cefalea, alteración de la agudeza visual, parálisis oculares, náuseas y vómitos, 
alteración del estado mental, meningismo, hemiparesia, fiebre. 
3.3. Disfunción endocrina de la apoplejía hipofisaria 
Hipogonadismo, déficit de GH, hiperprolactinemia, insuficiencia adrenal aguda, 
diabetes insípida. 
3.4. Diagnóstico diferencial de la apoplejía hipofisaria 
La apoplejía hipofisaria puede simular un gran número de procesos 
intracraneales y el diagnóstico difícil de realizar. Las 2 alternativas diagnósticas 
más importantes son la hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSA) y la 
meningitis bacteriana. El infarto de mesencéfalo (oclusión de la arteria basilar) 
o la trombosis del seno cavernoso, aunque menos frecuentes, también deben 
ser tenidos en cuenta. La HSA cursa también con cefalea brusca, alteración del 
nivel de conciencia (el tiempo entre la instauración de la cefalea y la alteración 
del estado mental suele ser más corta en la HSA) y signos meníngeos. Cuando 
aparece la parálisis del tercer par craneal va a favor de la apoplejía y los 
déficits unilaterales ocurren en ambos procesos. El resangrado también. Los 
estudios de laboratorio no son útiles para diferenciarlos: la punción lumbar (PL): 
los hematíes y xantocromía pueden verse en la apoplejía. 
Los estudios de imagen son los más útiles para demostrar el ensanchamiento 
de la silla turca o destrucción ósea, la angiografía en el aneurisma es sólo útil si 
se demuestra que el sangrado es activo porque existe un 7-4% de ocurrencia 
entre los aneurismas cerebrales y los adenomas pituitarios. La RNM y la TC 
son probablemente más útiles en demostrar una masa selar aún cuando la 
hemorragia aguda no es obvia. La diferenciación con la meningitis bacteriana 
es difícil a causa de los signos meníngeos, la alteración del estado mental, la 
fiebre, y la cefalea. Si aparecen la oftalmoplejía y la hemiparesia, van más a 
favor de la apoplejía. 
La pleocitosis y la proteinorraquia pueden existir en ambos con lo cual la PL no 
sirve. De nuevo hay que acudir a la RNM y la TC. De todas maneras existen 
casos descritos de apoplejía hipofisaria con meningitis estéril en la cual el 
diagnóstico fue de exclusión por el fracaso a la antibioterapia. El diagnóstico se 
realiza con la TC con administración de contraste intravenoso (alta sensibilidad) 
y muestra una alta densidad o una glándula no homogénea, siendo el método 
más útil en caso agudo (24-48 h) con o sin evidencia de HSA; ocasionalmente 
se visualiza un anillo realzado o fluido de alta densidad, sin embargo no existen 
datos patognomónicos en la TC. La RNM es especialmente útil para detectar la 
hemorragia en el caso subagudo (4 días-1 mes) la hemorragia pituitaria menos 
de 7 días aparece típicamente como una zona hipointensa en T1 y T2 pero con 
aumento de la señal en la periferia del 
tumor en T1 a los 7-14 d . 
3.5. Tratamiento de la apoplejía hipofisaria 
El tratamiento es médico y quirúrgico. Es mandatorio administrar corticoides 
(p.e) hidrocortisona 100 mg endovenosa inicialmente, luego cada 6-8 h antes 
de la cirugía, debido a la alta incidencia de insuficiencia adrenal aguda. Hay 
que monitorizar el estado hidroelectrolítico para evidenciar si existe diabetes 
insípida. La terapia sustitutiva hormonal no suele ser necesaria en la fase 
aguda, pero se pueden monitorizar el hipogonadismo y las hormonas tiroideas. 
La descompresión neuroquirúrgica vía transesfenoidal es el tratamiento 
definitivo de la apoplejía hipofisaria; las indicaciones absolutas para la cirugía 
incluyen la rápida progresión de los síntomas. La pérdida visual severa es una 
indicación relativa, dependiendo de la duración de los síntomas. La mayoría de 
los pacientes con alteración del estado mental y alteración visual severa se 
resuelven también con tratamiento médico y es por ello objeto de controversia 
para el debate. La presentación subaguda y subclínica requieren habitualmente 
sólo observación (es lo más aceptado). Hay evidencias recientes de que la 
rápida descompresión puede restaurar la función pituitaria parcial o 
definitivamente y disminuir la necesidad de terapia hormonal a largo plazo . 
 
4. CIRUGIA DE LA HIPOFISIS 
Durante el período postoperatorio de la cirugía de la hipófisis puede 
presentarse un hipopituitarismo parcial o completo y reversible o no 
dependiendo al menos de los tres factores siguientes: el tamaño del tumor, el 
grado de destrucción del tejido hipofisario y por supuesto la habilidad del 
neurocirujano para extirpar el tumor sin comprometer la función normal de la 
hipófisis. En el caso de hipofisectomía total, aparece generalmente un 
panhipopituitarismo incluido la diabetes insípida, a diferencia de la extirpación 
selectiva del tumor donde el déficit hormonal suele ser transitorio, pudiendo 
recuperar posteriormente la hipófisis toda su funcionalidad. Es necesario pues 
un estudio hormonal completo en el postoperatorio para determinar los cambios 
funcionales y los profesionales implicados deben informar no sólo del riesgo 
quirúrgico sino también de los déficits hormonales potenciales y del posible 
tratamientohormonal sustitutivo postquirúrgico. 
5. RADIOTERAPIA HIPOFISARIA 
Está indicada como tratamiento complementario en caso de resección tumoral 
incompleta o como tratamiento primario si la cirugía está contraindicada. Su 
objetivo es impedir el mayor crecimiento tumoral y al mismo tiempo la secreción 
hormonal. Es también necesario un estudio hormonal previo y posterior a la 
utilización de esta técnica (algunos autores preconizan a los 3 meses y 
posteriormente revisión anual). Las diferentes técnicas usadas son el haz de 
protones, la radiación gamma o los implantes de Itrium 90, de Au-198. 
Mencionar además de los pacientes con neoplasias de cabeza, cuello o 
nasofaringe que han sido tratados con radioterapia puede también desarrollar 
déficits endocrinos que impliquen al hipotálamo, la hipófisis o el tiroides. Las 
dosis usadas en radioterapia son habitualmente del orden de 5.000 rad; si se 
exceden los 8.000-9.000 rad puede llegar a causar hipopituitarismo. 
6. SINDROME DE LA SILLA TURCA VACIA 
Es el ensanchamiento de la silla turca. Es primario cuando el espacio 
subaracnoideo supraselar se hernia a través del diafragma selar incompleto y 
la silla turca se rellena de LCR dentro de un saco revestido por aracnoides; 
desplazándose entonces la hipófisis que es aplastada hacia un lado y 
conservando habitualmente su función. Se visualiza con TC o RNM o 
Cisternografía con metrizamida. El defecto del diafragma de la silla turca puede 
ser congénito o tras cirugía o radioterapia. El Síndrome de la silla turca será 
secundario cuando el ensanchamiento de la silla turca ocurra por adenomas 
hipofisarios, tumores o quistes hipotalámicos, estados de hipertensión 
intracraneal, aneurismas etc. La clínica del hipopituitarismo varía dependiendo 
del grado de ensanchamiento de la silla turca siendo a veces sólo necesario 
tranquilizar al enfermo. 
7. MENINGIOMA 
De las neoplasias intracraneales, el meningioma es el tumor benigno más 
frecuente (20%) afecta más a mujeres entre la 5. ª y 6.ª década. A pesar de ser 
benignos, clínicamente se comportan como malignos. Aparte los síntomas 
neurológicos de Hipertensión intracraneal y de focalidad pueden producir 
clínica de hipopituitarismo. Suelen calcificarse y a veces son visibles en la 
radiografía simple de cráneo, pueden además producir ensanchamiento de la 
silla turca y es necesario practicar una angiografía para descartar una 
formación aneurismática ya que en la TC captan homogéneamente el contraste 
(también captan contraste en la TC: glioma óptico, craneofaringioma, tumor 
germinal, metástasis hipotalámicas o del tallo hipofisario, aneurisma, 
granuloma sarcoideo, histiocitosis y no captan contraste: tumores dermoide, 
epidermoide y quiste aracnoideo). 
8. ANEURISMA DE ARTERIA CAROTIDA INTERNA 
Los aneurismas de la región selar producen ensanchamiento de la silla turca 
apareciendo como un área hiperdensa en la RNM y es necesario realizar una 
angiografía carotídea o de sustracción digital (la trombosis del aneurisma 
puede dificultar la diferenciación con un tumor hipofisario en la TC). La clínica 
deriva de la compresión por el aneurisma o de la hemorragia con destrucción 
de la hipófisis. 
9. ENFERMEDADES INFILTRATIVAS 
Las enfermedades granulomatosas que pueden afectar el hipotálamo o la 
hipófisis y por ello causar hipopituitarismo son la sarcoidosis, el granuloma 
eosinófilo (más frecuente en niños), el granuloma de células gigantes, la 
granulomatosis de Wegenner. La hipofisitis linfocitaria es otra enfermedad 
infiltrativa que puede presentarse por primera vez durante la gestación o el 
postparto, siendo característica la existencia de linfocitos y células plasmáticas 
en el infiltrado y puede acompañarse de otras enfermedades autoinmunes. La 
hemocromatosis se caracteriza por el depósito selectivo de hierro en las células 
gonadotropas produciendo hipogonadotropismo e hipotiroidismo entre otras. 
Los tumores metastásicos que más frecuentemente pueden afectar al 
hipotálamo o a la hipófisis son los de mama y de pulmón (el implante 
metastásico puede ser inicialmente en la hipófisis posterior y producir una 
diabetes insípida). 
Numerosos agentes infecciosos pueden causar hipopituitarismo como la 
tuberculosis y la sífilis entre otros. Las infecciones de por sí causan raramente 
hipopituitarismo, es más por la bacteriemia secundaria o la formación de un 
absceso hipofisario. 
10. TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO (T.C.E.) 
Los pacientes que sufren un T.C.E. pueden presentar manifestaciones clínicas 
de hipopituitarismo en el período postraumático inmediato e incluso varios 
meses o años después, independientemente del mecanismo desencadenante 
del traumatismo e incluso con o sin afectación de la base del cráneo. Los 
déficits hallados suelen ser de GH y gonadotropinas, seguidos en frecuencia 
por déficit de ACTH, déficit de TSH e hiperprolactinemia y diabetes insípida 
(esta última en un 40% de los hipopituitarismos postraumáticos y con especial 
riesgo cuando existen fracturas temporoparietales y con fractura de la base del 
cráneo y de la silla turca).