Fármacos que afectan la homeostasis de los minerales y el recambio óseo

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FISIOLOGÍA DE LA HOMEOSTASIS DE LOS MINERALES
CALCIO
El calcio elemental es esencial para diversas funciones biológicas. En su forma ionizada, Ca2+, es un 
componente importante del flujo de corriente a través de membranas excitables. El Ca2+ es vital para la con ‑ 
tracción muscular y para la fusión y liberación de las vesículas de almacenamiento. En un intervalo sub‑
micromolar, el Ca2+ intracelular actúa como un segundo mensajero crítico (capítulo 3). En el líquido 
extracelular, la concentración milimolar de Ca2+ favorece la acumulación de la sangre y apoya la forma‑
ción y remodelación continua del esqueleto.
En comparación con las concentraciones milimolares de Ca2+ extracelular, el Ca2+ libre intracelular se 
mantiene en bajas concentraciones, cercanas a 100 nmol en las células en su estado basal, por la expul ‑ 
sión activa a través de la participación de Ca2+‑ATPasa, por el intercambio de Na+/Ca2+ y por la acumu‑
lación en las redes de almacenamiento celulares como el retículo sarcoplásmico. Los cambios en el Ca2+ 
citosólico (liberado de los almacenes intracelulares o que penetra a través de los conductos de membra ‑ 
na para Ca2+) puede modular sus sitios efectores, a menudo mediante la interacción con la calmodulina, 
una proteína transportadora de Ca2+. La rápida cinética de asociación‑disociación de Ca2+ y su afinidad 
relativamente elevada y selectividad por los dominios fijadores de Ca2+ permite la regulación eficaz de 
Ca2+ en intervalos de 100 nmol a 1 µmol.
El contenido corporal de calcio en adultos sanos, varones y mujeres, respectivamente, es de alrededor de 1 300 y 
1 000 g, de los cuales 99% se encuentra en huesos y dientes. El Ca2+ en el líquido extracelular se encuentra estricta‑
mente regulado en límites estrechos. En seres humanos adultos, las concentraciones normales séricas de Ca2+ varían 
de 8.5 a 10.4 mg/100 ml (4.25 a 5.2 meq/L, 2.1 a 2.6 mmol) e incluyen tres formas químicas distintas de Ca2+: ioni-
zado (50%), unido a proteínas (40%) y formando complejos (10%). Así, mientras que la concentración plasmática 
total de Ca2+ es cercana a 2.5 mmol, la concentración de Ca2+ ionizado en plasma es cercana a 1.2 mmol. En la figu ‑ 
ra 44‑1 se ilustran de manera esquemática los diversos sitios de almacenamiento de Ca2+. Sólo el Ca2+ difusible (la 
forma ionizada y en forma de complejo) pueden cruzar las membranas celulares. Del Ca2+ plasmático unido a proteí‑
nas, casi 90% corresponde al transportado en la albúmina; es de esperarse que un cambio en la concentración de 
albúmina plasmática de 1 g/100 ml de la cifra normal cercana a 4 g/100 ml alteren las concentraciones totales 
de Ca2+ en casi 0.8 mg/100 ml. El restante 10% del Ca2+ sérico forma complejos con aniones polivalentes pequeños, 
principalmente fosfato y citrato. El grado de formación de complejos depende del pH del entorno y de las concentra‑
ciones de Ca2+ ionizado y del calcio que forma complejos con aniones. El Ca2+ ionizado es el componente con rele‑
vancia fisiológica, que media los efectos benéficos del calcio y que cuando se altera, produce los signos y síntomas 
característicos de hipocalcemia o hipercalcemia. La concentración de Ca2+ extracelular está controlada estrechamente 
por hormonas que afectan la entrada de calcio al intestino y que salen del riñón; cuando es necesario, estas hormonas 
regulan la movilización de las grandes reservas esqueléticas.
Almacenamiento de calcio. El esqueleto contiene 99% del calcio corporal total en forma cristalina, como el mineral 
hidroxiapatita; otros iones incluyen Na+, K+, Mg2+ y F-, que también están presentes en los cristales óseos. El con‑
tenido de Ca2+ en estado de equilibrio en los huesos refleja el efecto neto de la reabsorción ósea y de la formación de 
hueso.
Absorción y excreción de calcio. En Estados Unidos, casi 75% del Ca2+ dietético se obtiene de la leche y productos 
lácteos. El consumo adecuado de Ca2+ es de 1 300 mg/día en adolescentes y de 1 000 mg/día en adultos. Después de 
los 50 años de edad, el consumo adecuado es de 1 200 mg/día. En la figura 44‑2 se ilustran los componentes del 
recambio diario de Ca2+ en todo el cuerpo. El Ca2+ penetra al organismo sólo a través del intestino. En la porción 
proximal del duodeno ocurre en el transporte activo de Ca2+ dependiente de vitamina D, mientras que en la difusión 
facilitada a lo largo de todo el intestino delgado explica la mayor parte de la captación total de Ca2+. Esta captación 
se equilibra con la pérdida intestinal obligada diaria de Ca2+, que es cercana a 150 mg/día y que refleja el contenido 
de Ca2+ de las secreciones biliares y de las mucosas y del desprendimiento de las células intestinales. La eficacia de 
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de los minerales y el recambio óseo44capítulo
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la absorción intestinal de Ca2+ tiene relación inversa con el consumo de calcio. Así, una dieta con bajo contenido de 
calcio ocasiona incremento compensador en la absorción fraccional en parte por la activación de la vitamina D. 
Estados patológicos relacionados con esteatorrea, diarrea crónica, o malabsorción favorecen la pérdida fecal de Ca2+. 
Fármacos como los glucocorticoides y difenilhidantoinato disminuyen el transporte intestinal de Ca2+.
La excreción urinaria de Ca2+ es la diferencia neta entre la cantidad filtrada en el glomérulo y la cantidad reabsorbida. 
Cada día se filtran alrededor de 9 g de Ca2+, de los cuales se reabsorbe más de 98% en los túbulos. La eficacia de la 
absorción es regulada en gran medida por la acción de la parathormona (PTH) y es influida por el Na+ filtrado, por 
la presencia de aniones no absorbibles y por diuréticos (capítulo 25).
FOSFATO
El fosfato está presente en el plasma, en el líquido extracelular, en los fosfolípidos de la membrana celu‑
lar, en el líquido intracelular, colágena y tejido óseo. Más de 80% del fósforo corporal total se encuentra 
en el hueso; casi 15% se encuentra en los tejidos blandos. Además, el fosfato es un constituyente diná‑
mico del metabolismo intermedio y energético y es un regulador fundamental de la actividad enzimática 
Figura 44-1 Distribución del calcio en el suero. La concentración 
se expresa como mg/100 ml en el eje del lado izquierdo y en mmol 
en el lado derecho. La concentración sérica total de calcio es de 10 
mg/100 ml o 2.5 mmol, dividido en tres sitios en el suero: unido 
a proteínas (40%), formando complejos con aniones pequeños 
(10%) y calcio ionizado (50%). Las formas ionizadas y en com-
plejos representan las formas del calcio susceptibles de difusión.
Figura 44-2 Recambio corporal diario de calcio. 
(Adaptada con autorización de Yanagawa N., Lee D.B.N. 
Renal handling of calcium and phosphorus. En: Coe 
F.L., Favus M.J., eds. Disorders of Bone and Mineral 
Metabolism, Nueva York: Raven Press; 1992, pp 3-40.)
0
10
0.0
2.5
2.0
1.5
1.0
Ionizado
50%
Formando
complejos
10%
Unido a
proteínas
40%
0.5
9
8
7
6
5
4
3
2
1
C
al
ci
o 
to
ta
l
m
g/
d
l
C
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M
Intestino:
consumo de 800 mg
Riñón:
9 000 mg �ltrado
8 850 mg resorbidos
Hueso:
650 mg de pérdida fecal
300 mg300 mg
300 mg absorbidos
150 mg de pérdida endógena
150 mg excretados
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cuando se transfiere a través de proteínas cinasas del ATP a los residuos de serina, treonina y tirosina 
susceptibles de fosforilación. Desde el punto de vista biológico, el fósforo (P) existe en su forma orgáni ‑ 
ca e inorgánica (Pi). Las formas orgánicas incluyen fosfolípidos y diversos ésteres orgánicos. En el 
líquido extracelular, la mayor parte del fósforo está presente como fosfato inorgánico en forma de 
NaH2PO4 y Na2HPO4. La concentración de fosfato inorgánico (Pi) modifica las concentraciones hísticas 
de Ca2+ y desempeña una función importante en la excreción renal de H+. En el hueso, el fosfato forma 
complejos con Ca2+ en forma de hidroxiapatita y fosfato decalcio.
Absorción, distribución y excreción. El fosfato se absorbe en el tubo digestivo y en cantidad limitada, se secreta a través 
del mismo. El fosfato es un componente ubicuo de los alimentos ordinarios; incluso los regímenes alimentarios 
inadecuados rara vez causan deficiencia de fosfato. El transporte de fosfato desde la luz intestinal es un proceso 
activo, dependiente de energía, que es regulado por varios factores, principalmente por la vitamina D, la cual estimula 
su absorción. En adultos, casi dos terceras partes del fosfato ingerido se absorbe y se excreta casi por completo a 
través de la orina. En niños en crecimiento, el equilibrio de fosfato es positivo y las concentraciones plasmáticas del 
mismo son más elevadas que las de los adultos.
La excreción de fosfato en la orina representa la diferencia entre la cantidad filtrada y la reabsorbida. Más de 90% del 
fosfato plasmático se filtra al nivel del glomérulo y casi 80% se reabsorbe activamente, sobre todo en el túbulo con‑
torneado proximal. La absorción renal de fosfato es regulada por diversas hormonas y otros factores; las más im ‑ 
portantes incluyen PTH y el fosfato dietético mientras que el volumen extracelular y el equilibrio ácido básico parti‑
cipa en menor grado. La deficiencia dietética de fosfato causa regulación descendente de los transportadores renales 
de fosfato y disminuye su excreción, mientras que una dieta rica en fosfato incrementa la excreción del mismo; estos 
cambios son independientes de cualquier efecto sobre las concentraciones plasmáticas de Pi, Ca
2+ o PTH. La PTH 
incrementa la excreción urinaria de fosfato al antagonizar su absorción. La expansión del volumen plasmático incre‑
menta la excreción urinaria de fosfato.
PARTICIPACIÓN DEL FOSFATO EN LA ACIDIFICACIÓN DE LA ORINA. El fosfato se concentra de manera progresiva 
en el túbulo renal y se transforma en el sistema amortiguador más abundante en el túbulo distal que la porción termi‑
nal de la nefrona. El intercambio de H+ y Na+ en la orina tubular convierte Na2HPO4 a NaH2PO4, lo que permite la 
excreción de grandes cantidades de ácido sin reducir el pH urinario a un grado que podría impedir el transporte de H+.
ACCIONES FARMACOLÓGICAS DEL FOSFATO. Las sales del fosfato se emplean como laxante suaves (capítulo 46).
REGULACIÓN HORMONAL DE LA HOMEOSTASIS DEL CALCIO y FOSFATO
Varias hormonas interactúan para regular el equilibrio de Ca2+ y fosfato extracelulares. Los más impor‑
tantes son PTH y la 1,25-dihidroxi vitamina D3 (calcitriol) que regula la homeostasis del mineral por sus 
efectos en el riñón, intestino y hueso (figura 44‑3).
PARATHORMONA
La PTH es un polipéptido que ayuda a regular el Ca2+ plasmático al afectar la resorción ósea y la forma‑
ción de hueso, la excreción y reabsorción renal de Ca2+ y la síntesis de calcitriol (y de esta forma, la 
absorción de Ca2+ en el tubo digestivo).
La PTH es una cadena polipeptídica de 84 aminoácidos con masa molecular de alrededor de 9 500 daltons. La acti‑
vidad biológica se asocia con el extremo amino terminal del péptido; se necesitan los residuos 1 a 27 para la unión 
óptima al receptor de PTH y para la actividad hormonal. Los derivados carecen del primero y segundo residuos para 
unirse los receptores de PTH, pero no activan las vías de señalización de cAMP o de IP3‑Ca
2+. Los fragmentos de 
PTH carecen de los primeros seis aminoácidos que inhiben la acción de PTH.
SÍNTESIS y SECRECIÓN. La PTH se sintetiza en forma de un péptido de 115 aminoácidos conocido como prepropa-
rathormona, que se convierte a proparathormona por desdoblamiento de 25 residuos de aminoácidos del extremo 
amino terminal en el retículo endoplásmico. La proparathormona se convierte a PTH en el complejo de Golgi y por 
el desdoblamiento de seis residuos de aminoácidos. La PTH(1‑84) se ubica en los gránulos secretores hasta que son 
vertidos a la circulación. La PTH(1‑84) tiene una semivida en plasma cercana a 4 min; 90% de su eliminación ocu rre 
en el hígado y riñón. La proteólisis de PTH genera fragmentos pequeños (p. ej., un fragmento amino terminal de 
33‑36 aminoácidos que tiene actividad plena, un péptido más grande del extremo carboxilo terminal y PTH [7‑84]). 
La PTH(7‑84) y otros fragmentos de PTH truncados en el número de aminoácidos suelen ser eliminados de la circu‑
lación, de forma predominante a través de los riñones, mientras que la PTH intacta también se elimina por mecanis‑
mos extrarrenales.
Funciones fisiológicas. La principal función de la PTH es conservar una concentración constante de Ca2+ y Pi en el 
líquido extracelular. Los principales procesos regulados incluyen la absorción renal de Ca2+ y Pi y la movilización 
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ósea de Ca2+ (figura 44‑3). Las acciones de la PTH son mediadas al menos por dos receptores: los receptores PTH1 y 
PTH2. Ambos son GPCR que se acoplan con Gs y Gq en una forma específica con el tipo celular. La PTH también 
puede activar la fosfolipasa D a través de la vía de G12/13‑RhoA. Un tercer receptor, el receptor CPTH interactúa con 
formas de PTH que están truncadas en el extremo amino terminal, que contiene la mayor parte del extremo carboxilo 
terminal y que son inactivos en el receptor PTH1; estos receptores CPTH se expresan en osteocitos.
Regulación de la secreción. El Ca2+ plasmático es el principal factor que regula la secreción de PTH. Conforme dismi‑
nuye la concentración de Ca2+, se incrementa la secreción de PTH; la hipocalcemia induce hipertrofia e hiperplasia 
de las glándulas paratiroides. Por el contrario, si la concentración de Ca2+ es elevada, disminuye la secreción de PTH. 
Los cambios en el Ca2+ plasmático regula la secreción de PTH por medio de un receptor sensible a calcio (CaSR) 
relacionado con la membrana en las células paratiroides. El CaSR es una GPCR que se acopla con Gq y Gi. La ocu‑
pación de CaSR por el Ca2+ estimula la vía Gq‑PLC‑IP3‑Ca
2+ lo que conduce a la activación de PKC; esto ocasiona la 
inhibición de la secreción de PTH, un caso inusual en el cual la elevación de Ca2+ celular inhibe la secreción (otro 
caso ocurre en las células granulosas en el complejo yuxtaglomerular del riñón, donde la elevación de Ca2+ celular 
inhibe la secreción de renina). La activación simultánea de la vía Gi por Ca
2+ reduce la síntesis de cAMP y disminuye 
la actividad de PKA, también una señal negativa para la secreción de PTH. Por el contrario, la reducción de la ocu‑
pación de CaSR por Ca2+ reduce la señalización a través de Gi y Gq, con lo que se favorece la secreción de PTH. Otros 
fármacos que incrementan las concentraciones de cAMP en la célula paratiroidea, como los agonistas de los recepto‑
res β adrenérgicos y la dopamina, también incrementan la secreción de PTH pero mucho menos de lo que ocurre con 
la hipocalcemia. El metabolito activo de la vitamina D, 1,25 dihidroxi vitamina D (calcitriol) suprime directamente 
en la expresión génica. La hipermagnesemia o hipomagnesemia graves pueden inhibir la secreción de PTH.
Efectos en el hueso. La elevación crónica de PTH incrementa la resorción ósea y por tanto aumenta la liberación de 
Ca2+ al líquido extracelular, mientras que la exposición intermitente a PTH favorece las acciones anabólicas. El prin‑
cipal sitio celular efector para la PTH es el osteoblasto.
Efectos en el riñón. En el riñón, la PTH incrementa la eficacia de la reabsorción de Ca2+, inhibe la reabsorción tubular 
de fosfato y estimula la conversión de vitamina D a su forma activa, 1,25‑dihidroxi vitamina D3 (calcitriol; figura 
44‑3). Como resultado, el Ca2+ filtrado se retiene con avidez y su concentración se incrementa en el plasma, mientras 
se excreta fosfato y se reducen sus concentraciones plasmáticas. La 1,25 dihidroxi vitamina D3 recién sintetizada 
interactúa con receptores específicos de gran afinidad en el intestino para incrementar la eficacia de la absorción 
intestinal de Ca2+, con lo que se contribuye al incremento en el Ca2+ plasmático.Figura 44-3 Homeostasis del calcio y 
su regulación por la parathormona (PTH) 
y 1,25 dihidroxi vitamina D. La PTH tiene 
efectos estimuladores en el hueso y riñón, 
lo que incluye la estimulación de la activi-
dad de la 1α hidroxilasa en las mitocon-
drias renales, lo que ocasiona incremento 
en la producción de 1,25 dihidroxi vita-
mina D (calcitriol) a partir de 25-hidroxico-
lecalciferol, el metabolito monohidratado 
de la vitamina D (figura 44-5). El calcitriol 
es el metabolito con actividad biológica de 
la vitamina D.
Paratiroides
PTH
Intestino
Calcitriol
Riñón
Hueso
Ca2+
urinario
Ca2+
plasmático
Absorción
de Ca2+
Fosfato
urinario
Absorción
de fosfato
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Síntesis de calcitriol. El paso final en la activación de la vitamina D a calcitriol ocurre en el riñón, en las células del 
túbulo contorneado proximal. Tres reguladores principales controlan la actividad enzimática de la 25‑hidroxi vita‑
mina D3‑1α hidroxilasa, la cual cataliza este paso: Pi, PTH y Ca
2+ (véase más adelante para una revisión adicional). 
La reducción del contenido de fosfato circulante o en los tejidos incrementa con rapidez la producción de calcitriol, 
mientras que la hiperfosfatemia o hipercalcemia la suprimen. La PTH estimula con potencia la síntesis de calci ‑ 
triol. Así, cuando la hipocalcemia causa incremento de las concentraciones de PTH, la reducción del Pi circulante 
dependiente de PTH y un efecto más directo de la hormona en la 1α‑hidroxilasa ocasionan incremento en las concen‑
traciones circulantes de calcitriol.
Regulación integrada de la concentración extracelular de Ca2+ por acción de la PTH. Las reducciones incluso leves del Ca2+ 
sérico estimulan la secreción de PTH. Con la hipocalcemia prolongada, se induce la producción de 1α‑hidroxilasa 
renal, se incrementa la síntesis y liberación de calcitriol, lo que estimula directamente la absorción intestinal de Ca2+ 
(figura 44‑3) y se incrementa el paso de calcio del hueso hacia el líquido extracelular. Con la hipocalcemia grave y 
prolongada, se activan nuevas unidades de remodelación ósea para restablecer las concentraciones circulantes de 
Ca2+, aunque a expensas de la integridad del esqueleto. Cuando se incrementa la actividad plasmática de Ca2+, dismi‑
nuye la secreción de PTH y disminuye la reabsorción tubular de Ca2+. La reducción de la PTH circulante favorece la 
conservación renal de fosfato, y la disminución de las concentraciones de PTH y el incremento de fosfato disminuyen 
la producción de calcitriol y por tanto se reduce la absorción intestinal de Ca2+. Por último, se suprime la remodela‑
ción ósea. Estos eventos fisiológicos integrados aseguran una respuesta coherente a las modificaciones positivas o 
negativas de las concentraciones plasmáticas de Ca2+.
VITAMINA D
La vitamina D es una hormona más que una vitamina y desempeña una función activa en la homeostasis 
de Ca2+. Las acciones biológicas de la vitamina D son mediadas por el receptor de vitamina D (VDR), un 
receptor nuclear. La vitamina D es el nombre aplicado a dos sustancias liposolubles relacionadas, 
la vitamina D3 (colecalciferol) y vitamina D2 (ergocalciferol) (figura 44‑4) que comparten la capacidad 
para evitar o curar el raquitismo. En seres humanos no existen diferencias prácticas en las potencias para 
corregir el raquitismo de la vitamina D2 y vitamina D3. Por tanto, para hacer referencia a éstas, se utiliza 
el término colectivo “vitamina D”.
La principal provitamina encontrada en los tejidos animales es la 7‑dehidrocolesterol, que se sintetiza en la piel. La 
exposición de la piel a la luz solar convierte el 7‑dehidro colesterol a colecalciferol (vitamina D3). El ergosterol se 
encuentra sólo en plantas y hongos y es la provitamina para la vitamina D2 (ergocalciferol). La vitamina D2 es un 
constituyente activo de varias preparaciones vitamínicas comerciales y se encuentra presente en el pan y la leche 
radiadas.
NECESIDADES EN SERES HUMANOS y MEDICIÓN POR UNIDADES. Aunque la luz solar proporciona suministros 
adecuados de vitamina D en la región ecuatorial, en climas templados la radiación solar insuficiente sobre la piel, en 
especial en periodos invernales, puede hacer necesaria la administración de complementos dietéticos de vitamina D. 
Las concentraciones séricas de esta última varían ampliamente, lo que tal vez refleje las bases genéticas, dieta, lati‑
tud, tiempo consumido en exteriores, tamaño corporal, etapa del desarrollo, estado de salud así como las concentra‑
ciones plasmáticas de proteína transportadora de vitamina D, una globulina α específica. Las acciones de la vitamina 
D pueden variar con la expresión de componentes de las vías sintéticas y de acción de la vitamina D. Otros factores 
que contribuyen al incremento de la deficiencia de vitamina D pueden incluir disminución del consumo de alimentos 
enriquecidos con vitamina D por preocupaciones sobre el consumo de grasa; reducción del consumo de lácteos; 
incremento en el uso de pantallas solares y disminución de la exposición a la luz solar con el fin de reducir el riesgo 
de cáncer cutáneo y evitar el envejecimiento prematuro por exposición a la radiación ultravioleta, así como el incre‑
mento a la prevalencia y duración de la alimentación exclusiva al seno materno (la leche materna es una fuente 
inadecuada de vitamina D). No existe un consenso con respecto al consumo óptimo de vitamina D. El U.S. Institute 
of Medicine sugiere alcanzar una concentración sérica de 25‑OH vitamina D de 50 nmol/L (20 ng/ml) y se reco‑
mienda un consumo diario para la mayor parte de niños y adultos de 600 UI (15 µg) por día (cuadro 44‑1).
AbSORCIÓN, DISTRIbUCIÓN, METAbOLISMO y ExCRECIÓN. Las vitaminas D2 y D3 se absorben en el intestino del‑
gado. La bilis es esencial para la absorción adecuada de vitamina D (capítulo 46). La principal vía de excreción de la 
vitamina D3 es a través de la bilis. Los pacientes con cirugía de derivación intestinal o con enteropatía inflamatoria 
podrían no absorber suficiente vitamina D para conservar concentraciones normales; las afecciones hepáticas o bilia‑
res pueden alterar gravemente la absorción de esta vitamina. La vitamina D absorbida, circula en la sangre en asocia‑
ción con la proteína transportadora de vitamina D. Esta vitamina desaparece del plasma con una semivida de 20 a 30 
h, pero se almacena en depósitos adiposos por periodos prolongados.
ACTIVACIÓN METAbÓLICA. La vitamina D requiere la modificación para tornarse activa desde el punto 
de vista biológico. El principal metabolito activo es la 1α,25‑dihidroxi vitamina D (calcitriol), que es 
producto de dos hidroxilaciones sucesivas (figura 44‑4).
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Figura 44-4 Fotobiología y vías de producción de la vitamina D y su metabolismo.
Luz UV 
1
22
23 25
25
25-hidroxilación
hepática
1-α-hidroxilación
renal
19
19
3 7 Provitamina D3
(7-dehidrocolesterol)
Provitamina D2
(ergosterol)
Vitamina D2
(ergocalciferol)
25-OH vitamina D2
1α, 25-(OH)2 vitamina D2
Vitamina D3
(colecalciferol)
25-OH vitamina D3
1α, 25-(OH)2 vitamina D3
(calcitriol)
HO
HO
CH2
HO
CH2
HO
OH OH
CH2
HO
CH2
CH2
HO
25
1
HO
OH OH
OH
CH2
HO OH
25-hidroxilación de la vitamina D. La hidroxilación inicial ocurre en el hígado para producir 25‑OH‑colecalciferol 
(25‑OHD o calcifediol) y 25‑OH‑ergocalciferol, respectivamente. La 25‑OHD es la principal forma circulante de 
vitamina D3; tiene una semivida biológica de 19 días y sus concentraciones normales en estado de equilibrio son 
de 15 a 50 ng/ml.
1α hidroxilación de la 25-OHD. Después de su producción en el hígado, la 25‑OHD alcanza la circulación y es trans‑
portada por la globulina transportadora de vitamina D. La activación final ocurre principalmente en el riñón, don ‑ 
de la enzima 1α‑hidroxilasa en los túbulos proximales convierte la 25‑OHD a calcitriol, en un proceso regulado de 
forma estricta (figura 44‑5). Elcalcitriol controla la actividad de 1α‑hidroxilasa por un mecanismo de retroalimenta‑
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Figura 44-5 Regulación de la actividad de la 1α hidroxi-
lasa. Los cambios en las concentraciones plasmáticas de 
PTH, Ca2+ y fosfato modulan la hidroxilación de 25-OH 
vitamina D a la forma activa, 1,25 dihidroxi vitamina D. 
25-OHD, 25-hidroxi colecalciferol; 1,25-(OH)2, calcitriol; 
PTH, parathormona.
Ca2+, fosfato
HO
OH
CH2
PTH
Ca2+, fosfato
(Estrógenos, prolactina)
PTH
25-OHD
1, 25-(OH)2D
HO
OH
OH
CH2
Cuadro 44-1
Dosis diaria recomendada de Ca2+ y vitamina D.
GRUPO ETARIO CALCIO (mg/día) VITAMINA D (UI/día)
Lactantes de 0 a seis meses 200 400
Lactantes de seis a 12 meses 260 400
1 a 3 años de edad 700 600
4 a 8 años de edad 1 000 600
9 a 18 años de edad 1 300 600
19 a 70 años de edad 1 000 600
Mujeres de 51 a 70 años de edad 1 200 600
Mayores de 71 años de edad 1 200 800
14 a 18 años de edad, embarazadas o en periodo de lactancia 1 300 600
19 a 50 años de edad, embarazadas o en periodo de lactancia 1 000 600
Una ración del tamaño de una taza de la mayor parte de los productos lácteos contiene 200 o 300 mg de calcio y 100 U inter-
nacionales de vitamina D. Una porción de pescado puede contener 200 a 500 UI de vitamina D. En la dirección electrónica de 
la obra Goodman & Gilman en la página electrónica AccessMedicine.com se muestran varias actualizaciones sobre el consumo 
apropiado de vitamina D.
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ción negativa que implica una acción directa sobre el riñón, así como la inhibición de la secreción de PTH. La semi‑
vida plasmática de calcitriol se estima en tres a cinco días en seres humanos.
FUNCIONES y MECANISMO DE ACCIÓN. El calcitriol incrementa la absorción y retención de Ca2+ y fos‑
fato. El calcitriol actúa para conservar concentraciones normales de Ca2+ y fosfato en plasma al facilitar 
su absorción en el intestino delgado, mediante la interacción con PTH para incrementar su movilización 
del hueso y mediante la reducción de su excreción renal. Las acciones del calcitriol son mediadas por la 
unión a VDR citosólico en las células efectoras y el complejo de receptor‑hormona se transloca al núcleo 
e interactúa con el DNA para modificar la transcripción génica. El VDR pertenece a la superfamilia de 
receptores de hormonas esteroides y tiroideas. El calcitriol también ejerce efectos no genómicos.
El calcio se absorbe de manera predominante en el duodeno. En ausencia de calcitriol, la absorción gastrointestinal 
(GI) de calcio es ineficaz e involucra la difusión pasiva a través de una vía paracelular. La absorción de Ca2+ se 
aumenta en gran medida por acción del calcitriol. Es probable que el calcitriol incremente los tres pasos que partici‑
pan en la absorción intestinal de Ca2+: entrada a través de las mucosas (con la posible participación de los conductos 
TRPV6 Ca2+), difusión a través de los enterocitos y expulsión activa a través de las membranas plasmáticas serosas. 
El calcitriol causa regulación ascendente de la síntesis de calbindina‑D9K mediante la acción de la Ca
2+‑ATPasa; no 
se ha establecido la función precisa de la calbindina‑D28K.
La función principal del calcitriol es estimular la absorción intestinal de Ca2+, que a su vez favorece de manera indi‑
recta la mineralización ósea. De esta forma, la PTH y el calcitriol actúan de manera independiente para incrementar 
la reabsorción ósea. Los osteoblastos, que son las células que participan en la formación ósea, expresan los VDR y 
el calcitriol induce la producción de varias proteínas, incluida la osteocalcina, una proteína dependiente de vitamina 
K que contiene residuos de ácido gamma‑carboxilo glutámico e interleucina‑1 (IL‑1), una linfocina que favorece la 
reabsorción ósea. De esta forma, la percepción actual es que el calcitriol es una hormona movilizadora de hueso pero 
no una hormona que forme hueso. La osteoporosis es una enfermedad en la cual hay una profunda alteración de la 
respuesta de los osteoclastos al calcitriol o a otros agentes que favorecen la resorción ósea, lo que ocasiona una re ‑ 
sorción ósea deficiente.
Otros efectos del calcitriol. Los efectos se extienden más allá de la homeostasis del calcio. Los receptores para calcitriol 
se distribuyen ampliamente en todo el organismo. Afecta la maduración de diferenciación de las células mononuclea‑
res que incluye la producción de citocinas y en la función inmunitaria. El calcitriol inhibe la proliferación epidérmica 
y favorece la defensa de la epidermis y por tanto, es un posible tratamiento para la psoriasis vulgar (capítulo 65).
CALCITONINA
La calcitonina es una hormona hipocalcémica cuyas acciones se oponen en términos generales a las de la 
PTH. Las células parafoliculares C de la tiroides producen y secretan calcitonina. Ésta es el péptido inhi‑
bidor más potente de la resorción ósea mediada por osteoclastos y ayuda a proteger el esqueleto durante 
periodos de “sobrecarga de calcio” como el crecimiento, embarazo y lactancia.
Regulación de la secreción. La calcitonina es un péptido de una cadena de 32 aminoácidos con un puente de disulfuro 
que une los residuos cisteína 1 y cisteína 7. La biosíntesis y secreción de calcitonina están reguladas por la concen‑
tración plasmática de Ca2+. La secreción se incrementa cuando el Ca2+ plasmático es elevado y disminuye cuando se 
reducen las concentraciones plasmáticas de Ca2+. Las concentraciones circulantes de calcitonina son bajas, en condi‑
ciones normales < 15 y 10 pg /ml para varones y mujeres, respectivamente. La semivida de la calcitonina circulante 
es cercana a 10 min. El incremento anormal de las concentraciones de calcitonina es una situación característica en 
la hiperplasia de las células C de tiroides y en el carcinoma tiroideo medular. Un empalme diferencial de seis exones 
del gen de calcitonina ocasiona la producción de una calcitonina específica para los tejidos, la catacalcina y de pép‑
tido relacionado con el gen de calcitonina (CGRP).
Mecanismo de acción. El receptor de calcitonina (CTR) es una GPCR que se acopla con múltiples proteínas G y que 
media las acciones de la calcitonina. Los efectos hipocalcémicos e hipofosfatémicos de la calcitonina son causados 
de manera predominante por inhibición directa de la resorción ósea por los osteoclastos. La CGRP y la suprarreno-
medulina son péptidos estrechamente relacionados que poseen efectos vasodilatadores endógenos potentes.
FACTOR DE CRECIMIENTO DE LOS FIbRObLASTOS 23 y KLOTHO
El factor de crecimiento de los fibroblastos 23 (FGF23) es una proteína de 251 aminoácidos que se produce princi‑
palmente por las células óseas lo que incluye osteoblastos, osteocitos y células de recubrimiento. Se secreta en res‑
puesta a la carga de fósforo dietético; su principal función es la promoción de la expresión de fosfato urinario y la 
supresión de la producción de vitamina D activa por el riñón. Klotho es una proteína de membrana que actúa como 
con factor esencial en la transducción de señales de FGF23. La administración de FGF23 exógena reduce las concen‑
traciones séricas de Pi y la síntesis de calcitriol. Aunque no se han desarrollado fármacos basados en FGF23, los 
fragmentos bioactivos inhibidores de FGF23 podrían tornarse útiles para contrarrestar las acciones hiperfosfatémicas 
del tratamiento con vitamina D.
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FISIOLOGÍA ÓSEA
El esqueleto es el principal soporte estructural para el organismo y también proporciona un entorno pro‑
tegido para la hematopoyesis. Contiene una gran matriz mineralizada y un compartimiento celular muy 
activo.
MASA ÓSEA. La densidad mineral ósea (BMD, bone mineral density) y el riesgo de fractura en años posteriores 
refleja el contenido máximo de mineral óseo al momento de la madurez esquelética (masa ósea máxima) y la tasa 
subsiguiente de pérdida de hueso. Los principales incrementosen la masa ósea, que explican casi 60% de las cifras 
finales en adultos, ocurren durante la adolescencia, principalmente en los años de crecimiento más rápido. La he ‑ 
rencia explica gran parte de la variación en la adquisición de hueso; otros factores incluyen estrógenos y andrógenos 
circulantes, actividad física y calcio dietético. La masa ósea alcanza su máximo durante el tercer decenio de la vida 
y permanece estable hasta casi los 50 años de edad y después disminuye de manera progresiva. En mujeres, la pérdi ‑ 
da de estrógenos en la menopausia acelera la tasa de pérdida de hueso. Los reguladores primarios de la masa ósea 
en el adulto incluyen la actividad física, estado endocrino reproductivo y el consumo de calcio. La conservación de 
una BMD óptima requiere suficiencia en estas tres áreas y la deficiencia de uno no se compensa con la atención excesi ‑ 
va en otro.
REMODELACIÓN ÓSEA. Una vez que se deposita nuevo hueso, sufre un proceso continuo de desdoblamiento y reno‑
vación que se conoce como remodelamiento, en el cual la masa ósea se ajusta a lo largo de la vida adulta. El re ‑ 
modelamiento es llevado a cabo por múltiples “unidades remodeladoras óseas” independientes a lo largo de todo el 
esqueleto. En respuesta a las señales físicas o bioquímicas, el reclutamiento de células precursoras de la médula ósea 
a la superficie del hueso ocasiona su función en osteoclastos multinucleados característicos que reabsorben o crean 
una cavidad en el hueso. La producción de osteoclastos es regulada por citocinas derivadas de los osteoblastos (p. ej., 
IL‑1 e IL‑6). Un mecanismo importante es el receptor para la activación NF‑κB (RANK) y su ligando natural, el 
ligando de RANK (RANKL, antes conocido como factor de diferenciación de los osteoclastos). Al unirse a RANK, 
RANKL induce la formación de osteoclastos (figura 44‑6). RANKL inicia la activación de los osteoclastos maduros, 
así como la diferenciación de los precursores de osteoclastos. Los osteoblastos producen osteoprotegerina (OPG), la 
actual actúa como un ligando de rescate que inhibe la producción de osteoclastos al competir de manera efi ‑ 
caz con RANKL para unirse a RANK. Bajo condiciones que favorecen el incremento de la resorción ósea, como la 
privación de estrógenos, se suprime la producción de OPG, RANKL se une a RANK y se incrementa la producción 
de osteoclastos. Cuando se restablece la suficiencia de estrógenos, se incrementan las concentraciones de OPG y 
compite de manera eficaz con RANKL para unirse a RANK.
La fase de resorción se continúa con la invasión de preosteoblastos hacia la base de la cavidad de resorción. Estas 
células se transforman en osteoblastos y producen nueva matriz ósea que ayuda en la formación de osteoide. Una vez 
que el osteoide recién formado alcanza un grosor cercano a 20 mm, inicia la mineralización. Un ciclo completo de 
remodelación en condiciones normales requiere seis meses. Persiste una pequeña deficiencia de hueso al completar 
Figura 44-6 Receptor para la activación del ligando NF-κB (RANKL) y formación de osteoclastos. RANKL, al actuar sobre 
RANK, favorece la formación de osteoclastos y la resolución de matriz ósea. La osteoprotegerina (OPG) se une RANKL, 
reduciendo la unión RANK y, por tanto, se inhibe la diferenciación de osteoclastos.
Células del estroma/osteoblasto
Precursor
de osteoclasto
Osteoclasto
RANKL
RANK
OPG
Complejo
inactivo
RANKL/OPG
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cada ciclo, lo que refleja la dinámica ineficaz del remodelamiento. En consecuencia, la acumulación de por vida de 
los déficit del remodelamiento es un fenómeno bien documentado de la pérdida de hueso relacionada con la edad, un 
proceso que inicia poco después de que se detiene el crecimiento. Las alteraciones en la actividad de remodelación 
representan la vía final a través de la cual diversos estímulos, como la suficiencia dietética, el ejercicio, hormonas y 
fármacos afectan el equilibrio óseo.
TRASTORNOS DE LA HOMEOSTASIS MINERAL y ÓSEA
METAbOLISMO NORMAL DEL CALCIO
HIPERCALCEMIA. En el paciente ambulatorio, la causa más común de hipercalcemia es el hiperparatiroi‑
dismo primario, que es consecuencia de la hipersecreción de PTH por una o más glándulas paratiroides. 
Los síntomas y signos de hiperparatiroidismo primario incluyen fatiga, agotamiento, debilidad, polidip‑
sia, poliuria, dolor articular, dolor óseo, estreñimiento, depresión, anorexia, náusea, pirosis, nefrolitiasis 
y hematuria. Esta alteración con frecuencia se acompaña de hipofosfatemia significativa por los efectos 
de la PTH para disminuir la resorción tubular de fosfato al nivel renal.
El exceso de vitamina D puede causar hipercalcemia si existe suficiente 25‑OHD para estimular la absorción excesiva 
de Ca2+ intestinal, lo que ocasiona hipercalcemia y disminución de las concentraciones de PTH y de 1,25 dihidroxi 
vitamina D. La medición de las concentraciones de 25‑OHD es diagnóstica. Los análisis séricos para PTH, PTHrP y 
25‑OH vitamina D y 1,25‑(OH)2 vitamina D permiten el diagnóstico preciso en la mayor parte de los casos.
La hipercalcemia en pacientes hospitalizados es causada más a menudo por cáncer sistémico, ya sea con o sin metás‑
tasis óseas. La proteína relacionada con PTH (PTHrP) es una proteína primitiva, muy conservada, que puede expre‑
sarse de manera anómala en el tejido maligno. La PTHrP interactúa con el receptor de PTH‑1 en los tejidos efectores, 
con lo que causa la hipercalcemia e hipofosfatemia que se observa en la hipercalcemia humoral de los cánceres. En 
algunos pacientes con linfomas, la hipercalcemia es consecuencia de la producción excesiva de 1,25 dihidroxi vita‑
mina D por las células tumorales a causa de la expresión de 1α‑hidroxilasa.
HIPOCALCEMIA. La privación combinada de Ca2+ y vitamina D, como ocurre en estados de malabsor‑
ción, favorece la hipocalcemia; cuando es causada por malabsorción, se acompaña de bajas concentracio‑
nes de fosfato, proteínas plasmáticas totales y magnesio. La hipocalcemia leve (Ca2+ sérico en el intervalo 
de 8 a 8.5 mg/100 ml [2 a 2.1 mmol]) suele cursar asintomática. El paciente muestra síntomas más eviden ‑ 
tes si la hipocalcemia se desarrolla de manera aguda.
Los síntomas de hipocalcemia incluyen tetania y fenómenos relacionados como parestesias, incremento de la excita‑
bilidad neuromuscular, laringoespasmo, calambres musculares y convulsiones tónico clónicas. En el hipoparatiroi-
dismo crónico ocurren cambios ectodérmicos (p. ej., pérdida de cabello, uñas con surcos y frágiles, efectos del 
esmalte dental y cataratas). A menudo están presentes síntomas psiquiátricos como labilidad emocional, ansiedad, 
depresión y delirio. El hipoparatiroidismo más a menudo es consecuencia de cirugía tiroidea o de cuello, pero tam‑
bién puede deberse a trastornos genéticos o autoinmunitarios. El seudohipoparatiroidismo es una familia diversa de 
trastornos de hipercalcemia e hiperfosfatemia, que es consecuencia de la resistencia a la PTH; esta resistencia es con ‑ 
secuencia de mutaciones en Gsα (GNAS1), que en condiciones normales median la activación de adenilato ciclasa 
inducida por la hormona. Múltiples anomalías hormonales se han asociado con la mutación GNAS1, pero ninguna es 
tan grave como la respuesta deficiente a la PTH.
ALTERACIÓN DEL METAbOLISMO DE FOSFATO
El consumo inadecuado rara vez causa deficiencia de fosfato. Sin embargo, el uso sostenido de antiácidos puede 
limitar gravemente la absorción de fosfato, ocasionando deficiencia clínica, que se manifiesta como malestar, debili‑
dad muscular y osteomalacia (capítulo 45). La osteomalacia se caracteriza por mineralización insuficiente de la 
matriz ósea y puede ocurrir cuando la pérdida sostenida de fosfato es causada por inhibición de la absorción en el 
tubo digestivo (como ocurre con los antiácidos que contienen aluminio) o por excreción renal excesiva a causa de la 
acción de PTH. La hiperfosfatemia ocurre a menudo en casos de insuficiencia renalcrónica. El incremento de las 
concentraciones de fosfato reduce las concentraciones séricas de Ca2+ que, a su vez, activa el receptor sensible al 
calcio en la glándula paratiroides, que estimula la secreción de PTH e incrementa la hiperfosfatemia. En fechas 
recientes la FDA aprobó el uso terapéutico de agonistas de los receptores sensibles al calcio, como cinacalcet, para 
suprimir la secreción de PTH.
TRASTORNOS DE LA VITAMINA D
HIPERVITAMINOSIS D. La administración aguda o a largo plazo de cantidades excesivas de vitamina D o bien, el in ‑ 
cremento de la respuesta a cantidades normales de dicha vitamina, ocasiona alteraciones en el metabolismo del calcio. 
En adultos, la hipervitaminosis D es consecuencia del tratamiento excesivo del hipoparatiroidismo y por el uso de 
dosis excesivas a causa de modas dietéticas. La cantidad de vitamina D necesaria para causar hipervitaminosis varía 
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ampliamente. Como una aproximación general, la ingestión diaria continua de ≥ 50 000 U ocasiona envenenamiento. 
Los síntomas y signos iniciales de toxicidad por vitamina D son aquellos relacionados con la hipercalcemia.
Deficiencia de vitamina D. La deficiencia de vitamina D es consecuencia de una absorción inadecuada de Ca2+ y fos‑
fato. La consecuente disminución en la concentración plasmática de Ca2+ estimula la secreción de PTH, la cual res‑
tablece la concentración plasmática de Ca2+ a expensas del hueso. Las concentraciones plasmáticas de fosfato 
permanecen por debajo de lo normal por el efecto fosfatúrico del incremento de la PTH circulante. En niños, el 
resultado es la incapacidad para mineralizar el hueso recién formado y la matriz cartilaginosa, lo que causa un defecto 
en el crecimiento conocido como raquitismo. En adultos, la deficiencia de vitamina D ocasiona osteomalacia, una 
enfermedad que se caracteriza por acumulación generalizada de matriz ósea mal mineralizada. La debilidad muscu‑
lar, en particular de los músculos proximales grandes, es una manifestación típica que puede reflejar la hipofosfate‑
mia y la acción inadecuada de la vitamina D en el músculo. Ocurre deformidad ósea evidente en las etapas avanzadas 
de la enfermedad. Las concentraciones circulantes de 25‑OHD inferiores a 8 ng/ml son de gran utilidad para predecir 
osteomalacia.
RAqUITISMO y OSTEOMALACIA METAbÓLICOS. Estos trastornos se caracterizan por anomalías en la síntesis o res‑
puesta al calcitriol. Las variantes incluyen raquitismo hipofosfatémico con resistencia a la vitamina D, raquitismo 
dependiente de vitamina D, resistencia hereditaria a la 1,25 dihidroxi vitamina D y osteodistrofia renal (raquitis‑ 
mo renal). En el capítulo 44 de la 12a. edición del texto original se presentan más detalles.
OSTEOPOROSIS
La osteoporosis es un trastorno con baja masa ósea y alteración de la microestructura que ocasiona fracturas con 
traumatismos mínimos. Muchas mujeres (30 a 50%) y varones (15 a 30%) sufren una fractura relacionada con osteo‑
porosis. Los sitios característicos de fractura incluyen cuerpos vertebrales, porción distal de radio, porción proximal 
del fémur, pero los individuos con osteoporosis tienen fragilidad esquelética generalizada y también son comunes 
fracturas costales y en huesos largos. El riesgo de fractura se incrementa de manera exponencial con la edad y las frac ‑ 
turas de cadera y columna vertebral se asocian con disminución de la supervivencia.
La osteoporosis puede clasificarse como primaria o secundaria. La osteoporosis primaria representa dos alteraciones 
diferentes: osteoporosis de tipo I, que se caracteriza por pérdida de hueso trabeocular por falta de estrógenos en la 
menopausia y la osteoporosis tipo II, que se caracteriza por pérdida de hueso cortical y trabecular en varones y muje‑
res por ineficacia en la remodelación a largo plazo, dieta inadecuada y la activación del eje paratiroideo con la edad. 
La osteoporosis secundaria se debe a una enfermedad sistémica o fármacos como glucocorticoides o difenilhidantoi‑
nato. El método más exitoso para la osteoporosis secundaria es la resolución rápida de la causa subyacente o la 
interrupción del fármaco. Ambos tipos de osteoporosis se asocian con un trastorno característico de la remodelación 
ósea, de forma que pueden utilizarse los mismos tratamientos.
ENFERMEDAD DE PAGET. La enfermedad de Paget se caracteriza por uno o varios sitios con alteración de la remode‑
lación ósea. Afecta a 2 a 3% de la población mayor de 60 años de edad. La anomalía patológica primaria es el incre‑
mento de la resorción ósea seguida de la formación exuberante de hueso. Sin embargo, el hueso recién formado se 
encuentra desorganizado y tiene mala calidad, lo que ocasiona un arqueamiento característico, fracturas por sobre‑
carga y artritis de las articulaciones que se encuentran cerca del hueso afectado. La alteración de la estructura ósea 
puede producir problemas secundarios como sordera, compresión de la médula espinal e insuficiencia cardiaca de 
alto gasto, además de dolor. Es poco común la degeneración maligna a sarcoma osteógeno, pero es una complicación 
letal de la enfermedad de Paget.
OSTEODISTROFIA RENAL. La enfermedad ósea es una consecuencia frecuente de la insuficiencia renal crónica y 
diálisis. Desde el punto de vista anatomopatológico, las lesiones son típicas de hiperparatiroidismo (osteítis fibrosas), 
deficiencia de vitamina D (osteomalacia) o una mezcla de ambas. La fisiopatología subyacente refleja el incremen ‑ 
to del fosfato sérico y la disminución del calcio, lo que ocasiona pérdida de hueso.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS TRASTORNOS DE LA HOMEOSTASIS 
DE LOS MINERALES y DEL METAbOLISMO ÓSEO
HIPERCALCEMIA
La hipercalcemia puede poner en riesgo la vida. Estos pacientes a menudo tienen deshidratación grave porque la 
hipercalcemia compromete los mecanismos de concentración renal. Así, la administración de grandes volúmenes de 
solución salina isotónica debe ser un tratamiento temprano e intensivo (6 a 8 L/día). Los fármacos que incrementan la 
excreción de Ca2+, como los diuréticos de asa (capítulo 25) pueden ayudar a contrarrestar los efectos de la expansión 
del volumen plasmático con solución salina, pero están contraindicados hasta que se haya repuesto el volumen circu ‑ 
lante.
Los corticoesteroides administrados en dosis elevadas (p. ej., prednisona, 40 a 80 mg/día) pueden ser de utilidad 
cuando la hipercalcemia es consecuencia de sarcoidosis, linfoma o hipervitaminosis (capítulo 42). La respuesta al trata ‑ 
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miento con esteroides es lenta; podría necesitarse una a dos semanas antes de que disminuyan las concentraciones 
plasmáticas de Ca2+. Puede ser de utilidad la administración de calcitonina en el tratamiento de la hipercalcemia. La 
reducción en el Ca2+ puede ser rápida, aunque podría ocurrir “escape” del efecto de la hormona después de varios 
días. La dosis inicial recomendada es de 4 U/kg de peso corporal administrada por vía subcutánea cada 12 h; si no 
hay respuesta en uno a dos días, la dosis puede incrementarse hasta un máximo de 8 U/kg cada 12 h. Si la respuesta 
después de dos días más aún es insatisfactoria, puede incrementarse la dosis hasta un máximo de 8 UI/kg cada 6 h. 
La calcitonina puede reducir el calcio sérico en 1 a 2 mg/100 ml.
Los bisfosfonatos intravenosos (pamidronato, zoledronato) han demostrado ser muy eficaces en el tratamiento de 
la hipercalcemia (véase más adelante la revisión sobre bisfosfonatos). Estos fármacos son inhibidores potentes de la 
resorción ósea por los osteoclastos. El pamidronato se administra en goteo intravenoso con dosis de 60 a 90 mg 
cada 4 a 24 h. Con el pamidronato, la resolución de la hipercalcemia ocurre a lo largo de varios días y el efecto suele 
persistir por varias semanas. El zoledronato ha sustituido al pamidronato porque normaliza con mayor rapidez las 
concentraciones séricas de Ca2+ y tiene una duraciónde acción más prolongada.
La plicamicina (mitramicina) es un antibiótico citotóxico que también disminuye las concentraciones plasmáticas de 
Ca2+ al inhibir la resorción ósea. La reducción en las concentraciones plasmáticas de Ca2+ ocurre en 24 a 48 h cuando 
se administra una dosis relativamente baja de este fármaco (15 a 25 mg/kg del peso corporal) para reducir la elevada 
toxicidad sistémica del fármaco; su toxicidad suele impedir su uso.
Una vez que se resuelve la crisis de hipercalcemia o bien cuando el paciente tiene elevaciones ligeras de calcio, se 
inicia el tratamiento a largo plazo. La paratiroidectomía es el único tratamiento definitivo para el hiperparatiroidismo 
primario. Como se describe más adelante, los moduladores de la acción del calcio y que estimulan CaSR son un 
nuevo tratamiento prometedor para el hiperparatiroidismo. El tratamiento de la hipercalcemia maligna suele dirigirse 
al cáncer subyacente. Cuando esto no es posible, los bisfosfonatos parenterales a menudo mantienen las concentra‑
ciones de Ca2+ en un intervalo aceptable.
HIPOCALCEMIA y OTROS USOS TERAPÉUTICOS DEL CALCIO
El hipoparatiroidismo se trata principalmente con vitamina D y complementación con Ca2+ dietético, en forma de 
diversas sales de calcio. El cloruro de calcio (CaCl2·2H2O) contiene 27% de Ca2+; es de utilidad en el tratamiento 
de la tetania por hipocalcemia y laringoespasmo. La sal se administra por vía intravenosa y nunca debe inyectarse en 
los tejidos. Las inyecciones de cloruro de calcio se acompañan de vasodilatación periférica y sensación urente en la 
piel. La sal suele administrarse por vía intravenosa en una concentración de 10% (equivalente a 1.36 meq de Ca2+/
ml). La tasa de inyección debe ser lenta (no > 1 ml/min) para evitar arritmias cardiacas por una concentración alta de 
Ca2+. La inyección puede inducir una reducción moderada en la presión arterial por vasodilatación. El gluceptato de 
calcio inyectable (solución al 22%; 18 mg o 0.9 meq de Ca2+/ml) se administra por vía intravenosa en dosis de 5 a 20 
ml para el tratamiento de la tetania grave por hipocalcemia. La inyección de gluconato de calcio (solución al 10%; 
9.3 mg de Ca2+/ml) se administra por vía intravenosa como tratamiento preferido para la tetania grave por hipocalce‑
mia. La vía intramuscular no debe utilizarse porque pueden formarse abscesos en el sitio de la inyección.
El carbonato de calcio y el acetato de calcio se utilizan para restringir la absorción de fosfato en pacientes con insu‑
ficiencia renal crónica y la absorción de oxalato en pacientes con enteropatía inflamatoria. La administración aguda 
de Ca2+ puede salvar la vida a pacientes con hiperpotasemia grave (concentraciones séricas de K+ > 7 meq/L). El 
gluconato de calcio (10 a 30 ml de solución al 10%) puede revertir algunos de los efectos cardiotóxicos de la hiper‑
potasemia. Los usos adicionales aprobados por la FDA para el Ca2+ incluyen el tratamiento intravenoso del envene‑
namiento por picadura de la araña viuda negra y para el tratamiento de la intoxicación por magnesio.
USOS TERAPÉUTICOS DE LA VITAMINA D
FORMAS CLÍNICAS DE LA VITAMINA D. El calcitriol (1,25 dihidroxi colecalciferol) se encuentra dispo‑
nible para administración oral o en inyección. También se utilizan varios derivados de la vitamina D con 
fines terapéuticos.
El doxercalciferol (1α‑hidroxi vitamina D2) es un profármaco que primero debe activarse mediante una 25‑hidroxila‑
ción en el hígado y es un fármaco que se aprobó para su uso en el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario. El 
dihidrotaquisterol (DHT) es una forma reducida de vitamina D2. En el hígado, el DHT se convierte a su forma activa, 
25‑OH dihidrotaquisterol, que es eficaz para movilizar el mineral óseo en dosis elevadas; por tanto, puede utilizarse 
para conservar las concentraciones plasmáticas de Ca2+ en pacientes con hipoparatiroidismo. La DHT se absorbe bien 
en el tubo digestivo y se alcanzan concentraciones séricas máximas de Ca2+ después de dos semanas de administración 
diaria. El efecto hipercalcémico por lo general persiste por dos semanas, pero puede durar hasta un mes. El DHT se 
encuentra disponible para su administración oral en un intervalo de dosis de 0.2 a 1 mg/día (promedio, 0.6 mg/día).
El ergocalciferol (calciferol) es la vitamina D2 pura. Se encuentra disponible para su administración oral, intramuscu‑
lar o intravenosa; está indicado para la prevención de la deficiencia de vitamina D y para el tratamiento de la hipofos ‑ 
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fatemia familiar, hipoparatiroidismo, raquitismo tipo 2 resistente a vitamina D, en todos los casos con dosis de 50 000 
a 200 000 UI/día en combinación con la administración de complementos de calcio. El 1α‑hidro xicolecalciferol 
(1‑OHD3, alfacalcidol) es un derivado sintético de la vitamina D3 que ya ha sufrido hidroxilación en la posición 1α y 
se hidroxila con rapidez por acción de la 25‑hidroxilasa para formar 1,25‑(OH)2D3. Es similar al calcitriol en análisis 
para la estimulación de la absorción intestinal de Ca2+ y para la mineralización ósea y no requiere activación renal. Se 
encuentra disponible en Estados Unidos con fines de experimentación.
ANÁLOGOS DEL CALCITRIOL. Varios análogos de la vitamina D suprimen la secreción de PTH por las glán‑
dulas paratiroides pero tienen una actividad hipercalcémica mínima o insignificante. Por tanto, se ofrecen 
como un mecanismo más rápido y más eficaz para controlar el hiperparatiroidismo secundario.
El calcipotriol (calcipotrieno) es un derivado sintético del calcitriol con una cadena lateral modificada. El calcipo‑
triol tiene una actividad < 1% en comparación con el calcitriol activo para regular el metabolismo de Ca2+. El calci‑
potriol se ha estudiado extensamente como tratamiento para la psoriasis (capítulo 65).
El paricalcitol (1,25‑dihidroxi‑19‑nor vitamina D2) es un derivado sintético del calcitriol que carece de un carbono 
19 exocíclico y que posee una cadena lateral de vitamina D2 en lugar de la de vitamina D3 (figura 44‑4). Reduce las 
concentraciones séricas de PTH sin producir hipercalcemia ni alterar el fósforo sérico. La FDA autorizó la adminis‑
tración intravenosa de paricalcitol para el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario en pacientes con insuficien‑
cia renal crónica.
El 22-oxacalcitriol (1,25‑dihidroxi‑22‑oxavitamina D3, OCT) difiere del calcitriol sólo en la sustitución del carbono 
22 por un átomo de oxígeno. El oxacalcitriol tiene baja afinidad por la proteína transportadora de vitamina D, por lo 
que más fármaco circula en su forma libre (no unida a proteínas) y se metaboliza con mayor rapidez que el calcitriol 
con una semivida más corta. El oxacalcitriol es un supresor potente de la expresión génica de PTH y muestra una 
actividad muy limitada en el intestino y hueso. Es un compuesto útil en pacientes con producción excesiva de PTH 
en casos de insuficiencia renal crónica.
INDICACIONES TERAPÉUTICAS PARA LA VITAMINA D
Los principales usos terapéuticos de la vitamina D son:
• Profilaxis y curación del raquitismo nutricional.
• Tratamiento de raquitismo metabólico y osteomalacia, en particular en casos de insuficiencia renal crónica.
• Tratamiento del hipoparatiroidismo.
• Prevención y tratamiento de la osteoporosis.
• Complementación dietética.
RAqUITISMO NUTRICIONAL. El raquitismo nutricional es consecuencia de la exposición inadecuada a la luz solar o 
a deficiencia de vitamina D en la dieta. La incidencia de esta enfermedad en Estados Unidos se está incrementando. 
Los lactantes y niños que reciben cantidades adecuadas de alimentos enriquecidos con vitamina D no requieren la 
administración adicional de las misma; sin embargo, los lactantes alimentados al seno materno o aquéllos alimenta‑
dos con fórmulas no enriquecidas deben recibir 400 U de vitamina D al día en forma de complemento (cuadro 44‑1), 
por lo general administrada junto con vitamina A, para lo cual existen numerosas preparaciones equilibradasde 
vitamina A y D. Como el feto adquiere más de 85% de sus reservas de calcio durante el tercer trimestre del emba-
razo, los lactantes prematuros son en especial susceptibles a raquitismo y podrían requerir la administración de 
complementos de vitamina D. El tratamiento para el raquitismo manifiesto requiere de dosis más grandes de vitamina 
D que las utilizadas con fines profilácticos. La administración de 1 000 UI/día normaliza las concentraciones plasmá‑
ticas de Ca2+ y fosfato en alrededor de tres días, con evidencia radiográfica de curación en casi tres semanas. Sin 
embargo, a menudo se prescriben dosis más grandes, de 3 000 a 4 000 UI/día, para una curación más rápida, en par‑
ticular cuando hay compromiso grave por el raquitismo torácico.
TRATAMIENTO DE LA OSTEOMALACIA y DE LA OSTEODISTROFIA RENAL. La osteomalacia se caracteriza por mine‑
ralización insuficiente de la matriz ósea, lo que ocurre más a menudo durante el déficit sostenido de fosfato. Los 
pacientes con enfermedad renal se encuentran en riesgo de desarrollar osteomalacia, pero pueden desarrollar una 
enfermedad ósea compleja conocida como osteodistrofia renal. En tal caso, el metabolismo óseo es estimulado por 
el incremento en la PTH y por un retraso en la mineralización ósea que se debe a disminución de la síntesis renal de 
calcitriol. En la osteodistrofia renal, la baja densidad mineral ósea puede acompañarse de lesiones óseas con gran 
recambio como se observa en pacientes con hiperparatiroidismo no controlado o con baja actividad de remodelación 
ósea en pacientes con enfermedad ósea a dinámica. El método terapéutico para pacientes con osteodistrofia renal 
depende de su tipo específico. En enfermedades con recambio elevado (hiperparatiroidismo) o con enfermedades 
mixtas por aumento del recambio óseo con mineralización deficiente, la restricción de fosfato dietético en combina‑
ción con fijadores de fosfato son el tratamiento recomendado. Los fijadores de fosfato que contienen calcio junto con 
la administración de calcitriol pueden contribuir a la supresión de la secreción de PTH y que probablemente ocasione 
enfermedad ósea a dinámica e incremento de la incidencia de calcificación vascular.
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Se han desarrollado fijadores de fosfato que no contienen calcio y que son muy eficaces. El clorhidrato de sevelamer 
es un polímero fijador de fosfato bioabsorbible, que reduce de manera eficaz las concentraciones séricas de fosfa ‑ 
to en pacientes con hemodiálisis. El sevelamer es poco soluble en agua y se absorbe sólo en cantidades mínimas en 
el tubo digestivo; los efectos secundarios incluyen vómito, náusea, diarrea y dispepsia. No afecta la biodisponibilidad 
de digoxina, warfarina, enalaprilo o metoprolol. El carbonato de lantano es un catión equivalente poco permeable 
que es útil en el tratamiento de la hiperfosfatemia relacionada con osteodistrofia renal.
HIPOPARATIROIDISMO. La vitamina D y sus análogos son la base del tratamiento del hipoparatiroidismo. El dihi‑
drotaquisterol tiene un inicio más rápido, duración de acción más corta y un mayor efecto en la movilización ósea en 
comparación con la vitamina D y tradicionalmente se ha referido a este fármaco. El calcitriol puede preferirse para 
el tratamiento transitorio de la hipocalcemia mientras se esperan los efectos de la forma de acción lenta de la vitami ‑ 
na D.
PREVENCIÓN y TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS. Este tema se describe por separado, antes en este capítulo.
COMPLEMENTACIÓN DIETÉTICA. Véase el cuadro 44‑1.
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO CON VITAMINA D
La toxicidad primaria relacionada con calcitriol refleja sus potentes efectos para incrementar la absorción intestinal de 
Ca2+ y fosfato, junto con la posibilidad de movilizar el Ca2+ y fosfato óseos. La hipercalcemia, con o sin hiperfosfate‑
mia, a menudo complica el tratamiento con calcitriol y puede limitar su uso a dosis que suprimen de manera eficaz la 
secreción de PTH. Los análogos de la vitamina D sin calcio proporcionan un método alternativo, aunque no eliminan 
la necesidad de vigilar las concentraciones séricas de Ca2+ y fósforo. La hipervitaminosis D se trata con la suspen ‑ 
sión inmediata de la vitamina, dieta con bajo contenido de calcio, administración de glucocorticoides y administración 
intensiva de líquidos; son de utilidad la administración forzada de solución salina con diuréticos de asa. Con este 
régimen, disminuyen las concentraciones plasmáticas de Ca2+ a cifras normales y tiende a movilizarse el calcio en los 
tejidos blandos. Ocurre mejoría evidente en la función renal a menos que el daño renal haya sido grave.
CALCITONINA
USO DIAGNÓSTICO. La calcitonina es un marcador sensible y específico para la presencia de carcinoma tiroideo 
medular (MTC), un cáncer neuroendocrino que se origina en las células C parafoliculares de la tiroides.
USO TERAPÉUTICO. La calcitonina reduce las concentraciones plasmáticas de Ca2+ y fosfato en pacientes con hiper‑
calcemia. Aunque es eficaz hasta por 6 h en el tratamiento inicial de la hipercalcemia, los pacientes se tornan resis‑
tentes al tratamiento después de unos cuantos días. Es probable que esto sea consecuencia de la regulación descendente 
del receptor. El uso de calcitonina no sustituye el tratamiento intensivo con administración de líquidos, y los bisfos‑
fonatos son los fármacos preferidos. La calcitonina es eficaz en trastornos con incremento de la remodelación esque‑
lética, como la enfermedad de Paget y en algunos pacientes con osteoporosis. Para la enfermedad de Paget, la 
calcitonina por lo general se administra en inyección subcutánea, porque la vía de administración intranasal es rela‑
tivamente ineficaz por su limitada biodisponibilidad. Después del tratamiento inicial con 100 UI/día, la dosis suele 
reducirse a 50 U tres veces por semana. Los efectos secundarios de la calcitonina incluyen náusea, hinchazón de las 
manos, urticaria y, rara vez, dolor abdominal cólico.
bISFOSFONATOS
Son análogos del pirofosfato que contienen dos grupos fosfonato unidos a un carbón central que sustituye 
el oxígeno en el pirofosfato (figura 44‑7). Estos fármacos dan origen a una estructura tridimensional 
Figura 44-7 Pirofosfato y bisfosfonatos. Los sustitutos (R1 y R2) en el carbono central de la estructura original de los 
bisfosfonatos se muestran en color azul.
Pirofosfato Bisfosfonatos
O
OP P
OH OH
O O
C
R1
R2
P P
OH OH
O
Zoledronato
N N
O
–O–O–O O–O–O– C
OH
CH2
P P
OH OH
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capaz de fijar por quelación iones divalentes como el Ca2+ y tienen una fuerte afinidad por el hueso, en 
especial las superficies óseas sometidas a remodelación.
Los bisfosfonatos se utilizan ampliamente en enfermedades caracterizadas por resorción ósea mediada por osteoclas‑
tos, incluida osteoporosis, osteoporosis inducida por esteroides, enfermedad de Paget, osteólisis relacionada con 
tumores, cáncer mamario y prostático e hipercalcemia. Los complementos de calcio, antiácidos, alimentos o medica‑
mentos que contienen cationes divalentes como hierro, pueden interferir con la absorción intestinal de los bisfosfo‑
natos. La evidencia reciente sugiere que los bisfosfonatos de segunda y tercera generación podrían ser eficaces como 
fármacos antineoplásicos.
Los bisfosfonatos actúan por inhibición directa de la resorción ósea. Los bisfosfonatos de primera generación contie‑
nen cadenas laterales con modificación mínima (medronato, clodronato, etidronato) o poseen un grupo clorofenol 
(tiludronato) y son fármacos que tienen al menos la misma potencia. Los aminobisfosfonatos de segunda generación 
(p. ej., alendronato, pamidronato) contienen un grupo nitrógeno en la cadena lateral y son 10 a 100 veces más poten‑
tes que los compuestos de primera generación. Los bisfosfonatos de tercera generación (p. ej., risedronato, soledro‑
nato) contienen un átomo de nitrógeno en un anillo heterocíclicoy son hasta 10 000 veces más potentes que los 
fármacos de primera generación.
Los bisfosfonatos se concentran en sitios de remodelación activa, permanecen en la matriz hasta que ocurre remode‑
lación ósea y más tarde se liberan en un entorno ácido donde ocurre la resorción lagunar e induce la apoptosis de los 
osteoclastos. Aunque los bisfosfonatos evitan la disolución de la hidroxiapatita, su acción contra la resorción ósea se 
debe a un efecto inhibidor directo sobre los osteoclastos, más que a efectos fisicoquímicos estrictos. La actividad 
contra la resorción ósea al parecer implica dos mecanismos principales: apoptosis de los osteoclastos e inhibición de 
los componentes de la vía biosintética del colesterol.
bISFOSFONATOS DISPONIbLES. El etidronato sódico se utiliza para el tratamiento de la enfermedad de Paget. 
El etidronato ha sustituido en gran medida al pamidronato y zoledronato para el tratamiento de la hipercalcemia. El 
pamidronato (disponible en Estados Unidos sólo para administración parenteral) se aprobó para el tratamiento de la 
hipercalcemia y prevención de pérdida ósea en cáncer mamario y mieloma múltiple y también es eficaz en otros 
trastornos esqueléticos. Para el tratamiento de la hipercalcemia, el pamidronato puede administrarse por vía intrave‑
nosa con 60 a 90 mg en 4 a 24 h. Se han aprobado nuevos bisfosfonatos para el tratamiento de la enfermedad de 
Paget, lo que incluye tiludronato, alendronato y risedronato. La dosis habitual de tiludronato es de 400 mg/día por 
vía oral por tres meses. La administración de tiludronato en las dosis recomendadas no interfiere con la mineraliza‑
ción ósea, a diferencia del etidronato. El zoledronato se aprobó para el tratamiento de la enfermedad de Paget; cuando 
se administra en goteo continuo en dosis única de 5 mg, el zoledronato disminuye los marcadores de recambio óseo 
por seis meses sin pérdida del efecto terapéutico. El zoledronato se utiliza ampliamente para la prevención de la 
osteoporo sis en pacientes con cáncer prostático y mamario que reciben tratamiento hormonal. Reduce las fracturas 
vertebrales y no vertebrales. Se encuentra disponible una preparación de 4 mg para tratamiento intravenoso del 
hipercalcemia por cáncer, mieloma múltiple o metástasis óseas como consecuencia de tumores sólidos. El ibandro-
nato es un bisfosfonato potente aprobado para la prevención y tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica. La 
dosis recomendada es de 2.5 mg/día o 150 mg una vez al mes.
Para pacientes en los cuales los bisfosfonatos orales causan molestias esofágicas graves, se puede proporcionar pro‑
tección mediante la administración de zoledronato intravenoso o ibandronato, sin causar los efectos gastrointestina‑
les adversos. Para el tratamiento de osteoporosis, se administra ibandronato (3 mg) por vía intravenosa cada tres 
meses. El zoledronato es el primer bisfosfonato aprobado para el tratamiento intravenoso una vez por año de la 
osteoporosis (5 mg una vez al año).
AbSORCIÓN, DISTRIbUCIÓN, METAbOLISMO y ExCRECIÓN. Todos los bisfosfonatos orales se absorben mal en el 
intestino y tienen biodisponibilidad limitada (< 1% [alendronato, risedronato] a 6% (etidronato, tiludronato]). Por 
tanto, estos fármacos deben administrarse con un vaso de agua después del ayuno nocturno y al menos 30 min antes 
del desayuno. Los bisfosfonatos orales no se utilizan ampliamente en niños o adolescentes por la falta de certeza 
sobre los efectos a largo plazo de los bisfosfonatos en el esqueleto en crecimiento. Los bisfosfonatos se excretan 
principalmente a través de los riñones y no se recomiendan para pacientes con depuración de creatinina < 30 ml/min.
EFECTOS SECUNDARIOS. Los bisfosfonatos orales pueden causar pirosis, irritación esofágica o esofagitis. Otros 
efectos secundarios GI incluyen dolor abdominal y diarrea. Los síntomas a menudo disminuyen cuando el paciente 
toma sus medicamentos después de una noche de ayuno, con agua de la llave o filtrada (no agua mineral) y perma‑
nece en posición erecta. Las personas con enfermedad activa de la porción superior del tubo digestivo no deben 
recibir bisfosfonatos orales. El uso de bisfosfonatos se ha asociado con osteonecrosis grave de la mandíbula. La 
administración inicial de pamidronato por vía parenteral puede causar rubor cutáneo, síntomas seudogripales, mial‑
gias, artralgias, náusea, vómito, molestias abdominales y diarrea (o estreñimiento) pero principalmente cuando se 
administran en concentraciones más elevadas o a una velocidad de infusión más rápida de la recomendada. Tales 
síntomas suelen ser de corta duración y por lo general no recurren con la administración subsiguiente. El zoledronato 
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puede causar hipocalcemia grave y se ha asociado con toxicidad renal, deterioro de la función renal e insuficiencia 
renal potencial. El zoledronato en goteo continuo debe administrarse al menos en 15 min y la dosis debe ser de 4 mg; 
los pacientes deben tener parámetros clínicos y de laboratorio estandarizados de la función renal antes del tratamiento 
y en forma periódica después de que éste se ha iniciado, a fin de vigilar el posible deterioro de la función renal.
OTROS USOS TERAPÉUTICOS
Osteoporosis posmenopáusica. Se ha puesto gran interés en la participación de los bisfosfonatos en el tratamiento de la 
osteoporosis. Los estudios clínicos muestran que el tratamiento se asocia con incremento de la densidad mineral ósea 
y protección contra las fracturas.
Cáncer. Los bisfosfonatos pueden tener una acción antitumoral directa al inhibir la activación de los oncogenes y a 
través de sus efectos antiestrógenos. Los estudios clínicos con asignación al azar sobre bisfosfonatos en pacientes con 
cáncer mamario sugieren que estos fármacos retrasan o evitan el desarrollo de metástasis como componente del tra‑
tamiento endocrino auxiliar.
PARATHORMONA
La administración continua de PTH o las altas concentraciones circulantes de dicha hormona en casos de 
hiperparatiroidismo primario ocasionan desmineralización ósea y osteopenia. Sin embargo, la adminis‑
tración intermitente de PTH favorece el crecimiento óseo. Se ha aprobado el uso de un fragmento sinté‑
tico de PTH humana que incluye 34 aminoácidos del extremo amino terminal [hPTH (1‑34), teriparatida] 
para el tratamiento de la osteoporosis grave.
AbSORCIÓN, DISTRIbUCIÓN, METAbOLISMO y ExCRECIÓN. La farmacocinética y acciones sistémicas de la teripa‑
ratida en el metabolismo mineral es la misma que la de PTH. La teriparatida se administra en inyección subcutánea 
una vez al día, con 20 mg aplicados en el muslo o en el abdomen. Las concentraciones séricas de PTH alcanzan 
concentraciones máximas 30 min después de la inyección y son indetectables a las 3 h, mientras que la concentra ‑ 
ción sérica de Ca2+ alcanza su máximo 4 a 6 h después de la administración. La biodisponibilidad de la teriparatida 
es en promedio de 95%; la depuración tiene un promedio de 62 L/h en mujeres y 94 L/h en varones. La semivida sé ‑ 
rica de la teriparatida es de casi 1 h cuando se administra por vía subcutánea en comparación con 5 min cuando se admi ‑ 
nistra por vía intravenosa. La eliminación de PTH (1‑34) y de la PTH íntegra ocurre a través de mecanismos enzimá‑
ticos inespecíficos en el hígado, seguida de excreción renal.
EFECTOS CLÍNICOS. En mujeres posmenopáusicas con osteoporosis, la teriparatida incrementa la densidad mineral 
ósea y reduce el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales. Los individuos elegibles para el tratamiento con 
teriparatida incluyen mujeres con antecedentes de fractura por osteoporosis, aquellas con múltiples factores de riesgo 
para fractura o que presentaron fracaso terapéutico o son intolerantes a tratamientos previos para osteoporosis. Los 
varones con osteoporosis primaria o hipogonadal también son elegibles para el tratamiento con teriparatida.
EFECTOS SECUNDARIOS. Los efectos secundarios incluyen exacerbación de nefrolitiasisy elevación de las concen‑
traciones séricas de ácido úrico. El uso de teriparatida debe limitarse a no más de dos años y no debe utilizarse en 
pacientes con incremento en el riesgo basal para osteosarcoma (incluidos aquellos con enfermedad de Paget ósea, 
elevaciones inexplicadas de la fosfatasa alcalina, epífisis abiertas o antecedente de radioterapia que afecta el esque‑
leto). Se está realizando un análisis de registros de enfermedades tumorales en busca de la ocurrencia de osteosar‑
coma en pacientes tratados con teriparatida; los casos de osteosarcoma relacionado con este fármaco deben ser 
reportados a la FDA.
MODULADORES DE LOS SENSORES DE CALCIO: CINACALCET
Los calciomiméticos son fármacos que simulan los efectos estimuladores del Ca2+ en el receptor sensible 
al calcio (CaSR) para inhibir la secreción de PTH por las glándulas paratiroides. Al incrementar la sensi‑
bilidad del CaSR al Ca2+ extracelular, los calciomiméticos reducen la concentración de Ca2+ al cual se 
suprime la secreción de PTH. Los cationes inorgánicos divalentes y prevalentes, junto con los policatio‑
nes como espermina, aminoglucósidos (p. ej., estreptomicina, gentamicina, neomicina) y aminoácidos 
polibásicos (p. ej., polilisina) son agonistas plenos y se conocen como calciomiméticos tipo I. Los deri‑
vados de la fenilalquilamina que son moduladores alostéricos de CaSR y que requieren la presencia de 
Ca2+ o de otros agonistas plenos para incrementar la sensibilidad de activación sin alterar la respuesta 
máxima se conocen como calciomiméticos tipo II. Se ha aprobado la administración de cinacalcet para el 
tratamiento de hiperparatiroidismo secundario. El cinacalcet reduce las concentraciones séricas de PTH 
en pacientes con función renal normal o reducida.
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CF3
Cinacalcet
AbSORCIÓN, DISTRIbUCIÓN, METAbOLISMO y ExCRECIÓN. El cinacalcet muestra absorción de primer orden, con 
concentraciones séricas máximas alcanzadas 2 a 6 h después de la administración oral. Ocurren los efectos máximos 
en la PTH sérica 2 a 4 h después de la administración. El cinacalcet tiene una semivida de 30 a 40 h y se elimina 
principalmente por excreción renal (85%); el fármaco también se metaboliza a través de múltiples citocromos hepá‑
ticos, incluidos los CYP 3A4, 2D6 y 1A2.
El cinacalcet se encuentra disponible en forma de tabletas de 30, 60 y 90 mg. La dosis inicial recomendada para el 
tratamiento del hiperparatiroidismo secundario, en pacientes con enfermedad renal crónica en diálisis es 70 mg una 
vez al día, con una dosis máxima de 180 mg/día. Para el tratamiento del carcinoma paratiroideo, la dosis inicial es de 
30 mg cada 12 h con un máximo de 90 mg cada 6 h. La dosis inicial se ajusta al alza cada dos a cuatro semanas hasta 
mantener las concentraciones de PTH entre 150 y 300 pg /ml (hiperparatiroidismo secundario) o para normalizar el 
calcio sérico (carcinoma paratiroideo).
REACCIONES SECUNDARIAS. El principal efecto secundario con cinacalcet es de hipocalcemia. Así, este fármaco no 
debe utilizarse si la concentración sérica inicial de Ca2+ es < 8.4 mg/100 ml; deben medirse las concentraciones séri‑
cas de Ca2+ y fósforo en una semana y realizarse mediciones de PTH en las cuatro semanas siguientes al inicio del 
tratamiento o después de cambiar la dosis. El umbral convulsivo se reduce con disminuciones significativas en las 
concentraciones séricas de Ca2+, de forma que debe vigilarse con especial cuidado a los pacientes con antecedente de 
trastornos convulsivos. Por último, puede desarrollarse enfermedad ósea adinámica si la concentración de PTH es 
< 100 pg/ml y debe interrumpirse el fármaco, o disminuir la dosis si las concentraciones de PTH se reducen por de ‑ 
bajo del 150 pg/ml.
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS. Pueden anticiparse posibles interacciones farmacológicas con fármacos que 
interfieren con la homeostasis del Ca2+ o que afectan la absorción de cinacalcet. Los fármacos que pueden interferir in ‑ 
cluyen análogos de vitamina D, fijadores de fosfato, bisfosfonatos, calcitonina, glucocorticoides, calcio y cisplatino. 
Se recomienda precaución cuando se administre cinacalcet junto con inhibidores de CYP3A4 (p. ej., cetoconazol, 
eritromicina o itraconazol), CYP2D6 (varios antagonistas de los receptores adrenérgicos β, flecainida, vinblastina y 
la mayor parte de los antidepresivos tricíclicos) y muchos otros fármacos.
MÉTODO INTEGRAL PARA LA PREVENCIÓN y TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
La osteoporosis es un problema de salud pública importante y creciente en países desarrollados. Casi 
50% de las mujeres y 25% de los varones mayores de 50 años de edad experimentarán fractura relacio‑
nada con osteoporosis. Sin embargo, pueden lograrse reducciones importantes en el riesgo de fractura con 
la atención apropiada de por vida a la prevención (ejercicio de fortalecimiento muscular; evitar el taba‑
quismo y el consumo excesivo de alcohol). También podría ser necesaria la atención al estado nutricional 
(p. ej., incrementar el consumo de calcio o bien, la administración de complementos de calcio, de vita‑
mina D o ambos). Los fármacos utilizados para el tratamiento de la osteoporosis actúan al disminuir la 
tasa de resorción ósea, con lo que se reduce la tasa de pérdida ósea (tratamiento contra la resorción) o al 
favorecer la formación de hueso (tratamiento anabólico). Como la remodelación ósea es un proceso aco‑
plado, los fármacos que inhiben la resorción ósea finalmente disminuyen la tasa de formación de hueso y 
por tanto no favorecen un incremento sustancial en la densidad mineral ósea.
El tratamiento farmacológico de la osteoporosis se dirige a restablecer la fuerza ósea y a evitar las fracturas. Los 
fármacos que inhiben la resorción ósea, como los bisfosfonatos, estrógenos o moduladores selectivos de los recepto‑
res de estrógenos (SERM) raloxifeno y, en cierta medida, la calcitonina, inhiben la pérdida ósea mediada por 
osteoclastos con lo que reduce el recambio óseo. La administración de estrógenos a mujeres en la menopausia es una 
intervención útil para conservar hueso y proteger contra fracturas pero los efectos nocivos del tratamiento de sustitu‑
ción hormonal han obligado a una importante revaloración de las opciones terapéuticas (véase más adelante y el 
capítulo 40). Además de los fármacos que inhiben la resorción ósea, la FDA aprobó un fragmento de PTH con acti‑
vidad biológica, PTH (1‑34) (teriparatida) para el uso en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis y para incre‑
mentar la masa o varones con osteoporosis primaria o por hipogonadismo.
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FÁRMACOS qUE INHIbEN LA RESORCIÓN ÓSEA
Bisfosfonatos. Los bisfosfonatos son los fármacos utilizados más a menudo para la prevención y tratamiento de la 
osteoporosis. Los bisfosfonatos orales de segunda y tercera generación como alendronato y risedronato tienen poten‑
cia suficiente para suprimir la resorción ósea en dosis que no inhiben la mineralización. Se ha aprobado el uso de 
alendronato, risedronato e ibandronato para la prevención y tratamiento de la osteoporosis y como terapéutica de la 
osteoporosis relacionada con glucocorticoides.
Denosumab. RANKL se une a su receptor afín RANK en la superficie de los osteoclastos maduros y sus precursores y 
estimula a estas células para que maduren e iniciar la resorción ósea. OPG compite con RANK para unirse a RANKL 
y es un inhibidor fisiológico de este último. Denosumab es un anticuerpo monoclonal humano en investigación que se 
une con gran afinidad a RANKL, simulando los efectos de OPG y, por tanto, reduciendo la unión de RANKL a RANK. 
Denosumab bloquea la formación y activación de los osteoclastos. Incrementa la densidad mineral ósea y disminuye 
los marcadores de recambio óseo cuando se administra por vía subcutánea en dosis de 60 mg una vez cada seis meses.
Moduladores selectivos de los receptores de estradiol (SERM). El raloxifeno actúa como