Factores de riesgo de asma en el niño

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Factores de riesgo de asma en el niño
El asma es una enfermedad heterogénea que resulta 
de complejas interacciones entre factores ambientales 
y genéticos.1 En su causa interviene un sinnúmero de 
variantes con mecanismos fisiopatológicos diversos y 
con diferencias en severidad, historia natural, dispara-
dores, comorbilidades, y respuesta al tratamiento. Se 
discute si es una enfermedad única, con una manifesta-
ción variable, o diferentes enfermedades que tienen en 
común la obstrucción de la vía aérea. Toda esta com-
plejidad representa dificultades para definir las causas 
exactas de la enfermedad y la correlación entre factores 
genéticos y del medio ambiente.2
De acuerdo con Wenzel,3 es un complejo síndrome 
compuesto por diferentes fenotipos (características ob-
servables que son producto de la interacción entre el 
genotipo y el medio ambiente) y endotipos (subtipos de 
asma que se definen por un mecanismo fisiopatológico 
distinto). Los cinco diferentes fenotipos de asma en ni-
ños incluyen: 
1) Alérgico de inicio temprano
2) Eosinofílico de inicio tardío
3) Inducido por ejercicio
4) Relacionado con obesidad
5) Neutrofílico
Hay cuatro endotipos identificados: 
1) Asma alérgica severa de inicio temprano
2) Asma eosinofílica persistente de inicio tardío
3) Enfermedad de la vía aérea exacerbada por aspi-
rina
4) Micosis broncopulmonar alérgica
Con este enfoque, el diagnóstico de asma comprende 
muchas variantes de la enfermedad con diferente etio-
logía y fisiopatología.
La Organización Mundial de la Salud reporta que la 
prevalencia de asma, a partir de 1950, ha aumenta-
do de manera muy importante hasta la actualidad.4 
Ningún elemento, por sí solo, puede explicar el rápi-
do incremento de los casos de asma de los últimos 
tiempos.5 Una combinación de predisposición gené-
tica, factores ambientales y cambios epigenéticos 
(resultado de las agresiones ambientales) genera 
una polarización del sistema inmunitario hacia una 
respuesta tipo Th2 en la mayor parte de los fenoti-
pos.3 Esto trae como consecuencia la producción 
de citocinas proinflamatorias, incremento en las con-
centraciones de IgE e infiltrados de eosinófilos, que 
provocan hiperreactividad de la vía aérea, inflama-
ción y obstrucción. 
54
En esta revisión se discuten los factores que predispo-
nen al asma en etapas tempranas de la vida y cómo la 
variación en la prevalencia global puede explicarse, al 
menos en parte, por algunos componentes ambienta-
les, que generan nuevos blancos para la prevención. 
Con este enfoque, el asma y las enfermedades alérgi-
cas no son necesariamente consecuencias inevitables 
de una predisposición genética.6 
FACTORES MATERNOS
Las enfermedades alérgicas comienzan, a menudo, en 
el útero. Algunos estudios sugieren que el desarrollo de 
la capacidad de respuesta al alergeno puede producirse 
antes del nacimiento.7,8 En el útero de madres alérgicas 
el riesgo de que el feto adquiera sensibilización alérgica 
está determinado por distintas subpoblaciones de célu-
las dendríticas capaces de transferir el riesgo al feto.9,10 
Los hijos de las madres alérgicas con respuesta Th2 
durante el embarazo tienen un riesgo elevado de sensi-
bilización alérgica que no es específico del alergeno al 
que reacciona la madre.11 
FACTORES GENÉTICOS Y EPIGENÉTICOS
Es más frecuente que los hijos de padres asmáticos ten-
gan asma en la etapa escolar. El polimorfismo genético 
asociado con el asma es más frecuente que se trasmita 
de la madre al hijo que del padre.12 La programación 
fetal de la expresión de genes durante el desarrollo es 
crítica para la formación de pulmones normales. 
La variabilidad de los síntomas de asma (incidencia y 
remisión) puede ser el resultado de influencias epige-
néticas inducidas por exposiciones ambientales que 
ocurren tempranamente en el periodo perinatal, o poco 
más tarde en la lactancia.
Estas influencias epigenéticas implican cambios he-
redables en la expresión de un gen, que ocurre sin 
ninguna alteración en la secuencia del ADN, e involucra 
modificaciones en histonas y cromatina, metilación del 
ADN en la región promotora, metilación de secuencias 
de ADN que alteran la unión de factores de transcrip-
ción específicos y cambios en micro ARN (miARN), 
todo esto como consecuencia de estímulos o agresio-
nes ambientales.13 
GÉNERO
Los varones son más susceptibles a padecer asma en 
etapas tempranas de la vida, pero más tarde las muje-
res aumentan la susceptibilidad en asociación con otros 
factores, como: ganancia ponderal, obesidad y cambios 
hormonales.14 Es bien conocido que el ciclo menstrual, 
el embarazo y la menopausia causan importantes fluc-
tuaciones en las concentraciones de estrógenos, y esto 
activa las proteínas que pueden producir respuestas 
inflamatorias en la vía aérea y aumentar el riesgo de 
asma. Las mujeres tienen mejor capacidad vital que los 
hombres, quizá debido a diferencias en la musculatura 
lisa de la vía aérea y en los diámetros de la pared.15 Hay 
diferencias en la producción de esteroides gonadales y 
aumento de IL-8 y leptina en mujeres. El estrés en muje-
res embarazadas, el tabaquismo materno y la obesidad, 
incrementan el riesgo de enfermedades pulmonares, 
sobre todo en los varones. Los hombres muestran ma-
yor retraso en el crecimiento intrauterino y maduración 
pulmonar más lenta. 
INFECCIONES IN ÚTERO
Durante el embarazo, la exposición a infecciones afecta 
negativamente el desarrollo inmunológico y pulmonar 
del feto. Este factor se ha asociado con displasia bron-
copulmonar16 y, potencialmente, con asma durante la 
etapa infantil. De la misma manera, los antibióticos pres-
critos perinatalmente para combatir las infecciones de 
la madre tienen un efecto negativo. Al cruzar la barrera 
placentaria entran a la circulación fetal y causan altera-
ciones en la microflora del neonato, lo que favorece la 
proliferación de bacterias resistentes y las modificacio-
nes en el desarrollo del sistema inmunitario del feto.17 
PREMATUREZ
En las niñas pretérmino algunas infecciones prena-
tales tienen un efecto protector frente al asma. El 
estrés fetal (infecciones bacterianas in útero) acelera 
la maduración de los pulmones y de la respuesta del 
sistema inmunitario, y esto no tiende a ocurrir en los 
varones.18
La prematurez, con frecuencia, se relaciona con venti-
lación mecánica y tratamiento posnatal con esteroides, 
ambos se vinculan con un incremento en la inciden-
cia de asma. El barotrauma causado por la ventilación 
mecánica, los efectos de los esteroides en el desarro-
llo pulmonar del lactante y la remodelación bronquial 
tienen participación en el inicio del asma. Después 
del nacimiento, las mujeres pretérmino tienen mayor 
actividad del timo que puede ser particularmente res-
ponsable de la liberación de citocinas que modulan 
funciones reguladoras del sistema inmunitario, que ge-
neran una protección frente al asma en las niñas.19 
Factores de riesgo de asma en el niño
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SUPLEMENTOS Y DIETA DE LA MADRE
Los suplementos y la dieta también juegan un papel 
en la patogénesis del asma. La ingesta de ácidos 
grasos, como el ácido alfa linoleico (ALA) y el ácido 
palmítico durante el tercer trimestre del embarazo, se 
asocia con asma a los cinco años de edad.20 El ries-
go de asma también se relaciona con disminución 
de las concentraciones o en el aporte de algunos 
nutrientes. La asociación de la vitamina D con el 
asma y alergia es motivo de controversia en adultos 
y en niños. La suplementación con dosis alta de vi-
tamina D durante el embarazo se ha asociado con 
protección y con riesgo para padecer enfermedades 
alérgicas. Sin embargo, las concentraciones adecua-
das de vitamina D durante el embarazo favorecen la 
maduración fetal.21,22 Está reportado que el desarro-
llo de respuestas alérgicas y la actividad de distintas 
subpoblaciones de células dendríticas en los hijos 
de madres alérgicas puede bloquearse por la suple-
mentación materna con la isoforma a-tocoferol de 
la vitamina E.23,24La vitamina E parece conferir pro-
tección frente a las sibilancias. No se ha sustentado 
protección con la suplementación de folatos, antioxi-
dantes y vitamina A.25,26,27
HUMO DE TABACO
En el útero, la exposición fetal al tabaquismo de la ma-
dre se asocia con un incremento de asma en los niños 
y sibilancias, concentraciones elevadas de IgE e hiper-
reactividad de la vía aérea. El genotipo GSTM1 null (una 
mutación de GSTM1 que carece por completo de fun-
ción) se relaciona estrechamente con la prevalencia de 
asma en los casos de tabaquismo de la madre duran-
te el embarazo o tabaquismo pasivo en los lactantes, 
mientras que los niños con el genotipo GSTM1 (+) son 
menos propensos.28 La enzima GSTM1(+) participa 
en la desintoxicación de especies reactivas de oxíge-
no (ROS) y los intermediarios metabólicos del tabaco. 
Cuando hay ausencia de actividad de esta enzima en 
los fumadores hay una predisposición genética para 
padecer asma, cáncer de pulmón y daño del ADN.
No solo el tabaquismo de la madre afecta el desarrollo 
y la función pulmonar del feto. Es un factor de riesgo 
de asma y enfermedades alérgicas en niños y adultos 
y se considera el factor ambiental más importante.29 
El humo del cigarro incluye más de 3800 substancia 
tóxicas, entre las que se incluye al monóxido de carbo-
no, dióxido de carbono, acroleína, amoniaco, dióxido 
de azufre, formaldehído, crotonaldehído, cianuro de 
hidrógeno e hidrocarburos poliaromáticos. Altera el 
aclaramiento mucociliar, eleva las concentraciones de 
IgE, favorece la liberación de histamina por los mas-
tocitos y el reclutamiento de eosinófilos en el pulmón, 
produce daño tisular, altera los mecanismos de repara-
ción y proliferación, activa los factores transcripcionales 
que favorecen respuestas inmunitarias Th2. Hay una 
interacción sinérgica entre genes y el humo del ciga-
rro. En los cromosomas, los genes localizados en las 
regiones 1p, 5q, y 7p cuando son expuestos al humo 
del cigarro contribuyen a la aparición del asma, mien-
tras que los genes en las regiones 1q y 9q quizá estén 
relacionados con la predisposición al asma por factores 
independientes del humo del cigarro.30 
OTROS CONTAMINANTES AMBIENTALES
La exposición de la madre a contaminantes ambientales 
tiene un efecto en el riesgo de padecer enfermedades 
alérgicas en el feto, como la inhalación de óxido de ti-
tanio o partículas de diésel o la sensibilización cutánea 
por diisocianato de tolueno, que generan respuestas 
Th2 en la madre.31 
DIÉSEL
Las partículas de diésel contienen hidrocarburos 
poliaromáticos (PAH) que son ligandos del receptor ci-
toplasmático arilhidrocarburo (AhR). Cuando se unen 
a AhR se generan mecanismos epigenéticos de re-
gulación transcripcional.32 Las partículas de diésel en 
niños dirigen el fenotipo de la respuesta alérgica hacia 
una respuesta inmunitaria Th2, incrementan la des-
granulación de eosinófilos, aumentan la expresión de 
moléculas de adhesión en macrófagos alveolares y la 
liberación de histamina.
OZONO
La exposición de los niños al ozono se asocia con 
incremento significativo en las concentraciones de 
eosinófilos y producción de citocinas proinflamatorias 
(IL-1, IL-6, IL-8, GM-CSF), que inflaman la vía aérea, da-
ñan la integridad de las células epiteliales, afectan el 
aclaramiento mucociliar, disminuyen la fagocitosis, 
generan radicales libres, activan células inflamatorias 
del pulmón y factores de transcripción como NFkB y 
AP-1, exacerban el asma y la enfermedad alérgica. Así 
mismo, disminuye la función de SP-A (surfactante A), 
molécula con importantes funciones en la respuesta 
inmunitaria innata, entre las que se incluye la opsoniza-
ción de patógenos.33 
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FACTORES PSICOSOCIALES Y ESTEROIDES
Así como los factores genéticos, epigenéticos y am-
bientales intervienen en la aparición del asma, los 
factores psicosociales también. El estrés emocional 
(de la madre y del lactante), la ansiedad o la depre-
sión materna, la violencia intra o extradomiciliaria y las 
madres poco afectivas son factores vinculados con el 
asma en niños y alergias.34 Hay evidencias de que los 
eventos estresantes afectan la reactividad del eje hipo-
tálamo-hipófisis- suprarrenal del niño que condicionan 
bajas concentraciones de glucocorticoide endógeno y 
respuestas inflamatorias alérgicas de la vía aérea que 
pueden culminar en asma.35 Cuando la corticosterona 
materna se eleva durante el embarazo, el cortisol de la 
madre puede cruzar la placenta e inducir fuertes res-
puestas Th2 en el feto. El cortisol puede encontrarse, 
también, en la leche humana y generar respuestas alér-
gicas en los lactantes.36 
CESÁREA
La forma de nacimiento también se asocia con riesgo 
de asma en los niños. En la cesárea, el recién naci-
do no tiene exposición a la flora bacteriana del canal 
del parto y del perineo y, así, el intestino estéril del 
lactante no estimula la maduración del sistema inmu-
nológico, como lo haría un feto obtenido por parto. 
Otro factor es que los recién nacidos obtenidos por ce-
sárea tienen, con más frecuencia, síndrome de distrés 
respiratorio y taquipnea transitoria y ambos factores se 
relacionan con el riesgo de asma en etapas tempranas 
de la vida.37 
LACTANCIA MATERNA
Está bien establecido que los lactantes alimentados 
con leche humana tienen menos enfermedades respi-
ratorias en la niñez y en la adolescencia, aunque esta 
asociación no es igual para asma. El efecto de la lactan-
cia materna en relación con la disminución del riesgo 
de padecer asma es controvertido, en algunos estudios 
se ha observado que confiere protección frente a si-
bilancias en los primeros años de la vida, pero no de 
asma en la edad escolar.38,39 
Hay una relación directamente proporcional entre la du-
ración de la lactancia materna exclusiva y la protección 
frente al asma cuando hay antecedentes de asma en la 
madre.40 La leche humana, aparte de sus propiedades 
nutricionales, contiene diversas moléculas y células que 
tienen un papel protector en el recién nacido y también 
juegan un importante papel en la programación inmu-
nitaria. Los lactantes alimentados con leche humana 
están expuestos a la microbiota materna. La exposición 
a la microbiota determina el desarrollo de la flora intes-
tinal del lactante y se considera un papel protector.41 
HIGIENE
Aproximadamente 12 polimorfismos genéticos se han 
asociado con la regulación del asma en los niños. Pese 
a que ninguno de estos genes ha sufrido modificacio-
nes en las últimas dos décadas, la incidencia de asma 
va en aumento. El estilo de vida actual y la mejoría en 
las condiciones de higiene, en combinación con la va-
cunación, los tratamientos con antibióticos a temprana 
edad y la falta de lactancia materna prolongada están 
relacionados.42 Estos factores alteran la flora intestinal y 
reducen la incidencia de infecciones, que normalmen-
te estimulan la maduración del sistema inmunitario del 
lactante y dirigen la respuesta inmunitaria hacia Th1, lo 
que genera protección. Mientras algunos virus especí-
ficos en las vías respiratorias pueden generar riesgo, 
la exposición gastrointestinal a bacterias tiene un efec-
to benéfico en la maduración del sistema inmunitario 
y protección frente al asma. Cuando un niño nace se 
encuentra inmunológicamente inmaduro pero puede 
estar genéticamente predispuesto al asma (polimorfis-
mos en TIM1,43 ADAM33,44 ANAN33, NOD1 y NOD245 y 
otros en cromosomas 5, 6, 11, 12, 14). En la etapa post-
natal los factores del medio ambiente determinan la 
aparición de asma o la protección frente a ella. Entre los 
factores protectores se encuentran la colonización del 
tubo gastrointestinal por bacterias grampositivas (lacto-
bacilos y bifidobacterias), la exposición a guarderías o 
a hermanos mayores, el contacto con los animales de 
granja y con alergenos de perro y gato, estos últimos 
median el desarrollo temprano del sistema inmunitario 
del lactante mediante los receptores de tipo Toll (TLR-2, 
TLR-4, TLR-9), que inducen respuestas Th1.46 Viviren 
granjas o en áreas rurales tiene un efecto protector en 
contra de las alergias.
ETNIA
El asma tiene mayor prevalencia en niños afroameri-
canos que en otras poblaciones étnicas. En Estados 
Unidos, lugar donde convergen muchas culturas, se re-
porta que entre las poblaciones hispanas, Puerto Rico 
tiene la tasa más alta de morbilidad y mortalidad, mien-
tras que la población méxico-americana tiene la tasa 
más baja. Los chino-americanos tienen la tasa más baja 
de todos. (American Lung Association State of Lung Di-
sease in Diverse Communities 2010)
Factores de riesgo de asma en el niño
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EXPOSICION EXTRAUTERINA A VIRUS
Las sibilancias transitorias del lactante, inducidas por 
infecciones respiratorias virales, como la bronquiolitis, 
parecen estimular el sistema inmunitario de los niños y 
protegerlos contra el asma, mientras que las sibilancias 
persistentes que se manifiestan tardíamente están es-
trechamente asociadas con asma y alergias.47 Aunque 
es bien conocido que el virus sincitial respiratorio es 
el disparador más común de bronquiolitis, el rinovirus 
es el agente biológico que más estrechamente se re-
laciona con el asma en los niños. El incremento en la 
expresión de ICAM-1 en el epitelio respiratorio de los 
niños diagnosticados con asma alérgica, facilita la en-
trada del virus a las células epiteliales.48 La subsecuente 
liberación de interferón-beta (IFN-b) que normalmente 
induce al aclaramiento del rinovirus vía apoptosis, falla 
en los pacientes asmáticos y permite la replicación viral, 
conduce a la lisis celular y a la propagación del virus a 
través de la vía aérea.
SIBILANCIAS DEL LACTANTE
El asma se incia en etapas tempranas de la vida. Es par-
ticularmente importante conocer los factores de riesgo 
y la historia natural porque una proporción importante 
de los niños que sibilan superará sus síntomas en algu-
na edad.49 La probabilidad de remisión a largo plazo, 
por un lado, o la progresión y la persistencia de la en-
fermedad, por el otro, generan la necesidad de conocer 
los factores que participan para establecer intervencio-
nes oportunas y un pronóstico.50 
De acuerdo con lo reportado por el grupo de Fernando 
Martínez,51 la mayoría de los lactantes con sibilancias 
tiene condiciones transitorias asociadas con disminu-
ción de la función de la vía aérea al nacimiento y no 
tienen un incremento de asma o alergia en etapas pos-
teriores de la vida. En esos trabajos se reportó que en 
una minoría de los lactantes los episodios de sibilancias 
estaban relacionados con la predisposición al asma y 
encontraron que la disminución en la función pulmonar 
era un factor participativo en el inicio del primer cua-
dro de sibilancias en el lactante. Consideraron que la 
disminución en el calibre de la vía aérea, la longitud o 
ambas y quizás, la estructura del parénquima pulmo-
nar, podían predisponer a los lactantes a sibilancias 
cuando se asociaban con infecciones respiratorias vira-
les. Martínez clasificó a los lactantes que resultaron con 
sibilancias con las infecciones respiratorias antes de los 
tres años de edad en dos grupos:
Sibilantes transitorios que no sibilan al llegar a la edad 
de seis años; el tabaquismo de la madre durante el 
embarazo es el principal factor de riesgo pues altera el 
patrón normal de crecimiento pulmonar.
Sibilantes persistentes, con alta prevalencia de madres 
con asma, dermatitis atópica, eosinofilia y concen-
traciones elevadas de IgE, se consideran asmáticos 
verdaderos. En estos casos los virus solo descubren 
un patrón de respuesta inmunitaria alterado frente a 
elementos del medio ambiente coexistentes cuando se 
establece la infección viral.52,53 
La referencia más detallada de la historia natural se 
hace en el NAEPP (National Asthma Education and 
Prevention Asthma)54 donde se publica que la mayo-
ría de los niños con sibilancias, antes de los tres años, 
no van a experimentar síntomas significativos después 
de los seis años. Sin embargo, puede observarse una 
disminución en la función pulmonar alrededor de los 
seis años, sobre todo en quienes los síntomas de asma 
comenzaron antes de los tres años. Los niños con ín-
dice predictivo de asma (API) positivo tienen mayor 
riesgo de padecer asma y pueden abarcar o no el clá-
sico endotipo de asma alérgica.54 Esta subpoblación 
de niños se definió por tener episodios repetidos de 
sibilancias (más de tres episodios en los primeros tres 
años de vida) y, al menos, 1 de 3 criterios mayores (an-
tecedente personal de dermatitis atópica, asma en los 
padres o la sensibilización a aeroalergenos) o 2 de 3 
criterios menores (eosinofilia periférica, sibilancias no 
relacionadas con resfriado común o sensibilización a 
un alergeno alimenticio). Los niños que a los tres años 
de edad cumplen con estos criterios tienen una proba-
bilidad de 65% de tener síntomas de asma a los seis 
años.55 Sin embargo, extrapolar los resultados de los 
estudios epidemiológicos a la evaluación de los riesgos 
en pacientes individuales, o en diferentes poblaciones, 
puede no ser tan sencillo.56 El consenso PRACTALL 
(Practical Allergy) también hace hincapié en los patro-
nes variables en la historia natural de los lactantes con 
sibilancias recurrentes, considerándolos con riesgo ma-
yor para padecer asma en la adolescencia, sobre todo 
si son atópicos. 
OBESIDAD
Hay una significativa relación entre la obesidad en el 
niño y el asma. En México, información de la ENSANUT 
(Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012) indica 
que uno de cada tres adolescentes de entre 12 y 19 
años tiene sobrepeso u obesidad. Para los escolares, 
la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad es 
de 26%, lo que apunta a una prevalencia de sobrepe-
so de 70% en la edad adulta. Esto se asocia, en gran 
58
parte, con una dieta con alimentos procesados y ele-
mentos obesogénicos, como los ácidos grasos trans, 
azúcar y harinas refinadas relacionados con una pobre 
ingesta de alimentos frescos. La hipótesis más acep-
tada es que el alto peso corporal en niños se asocia 
con un estado de inflamación crónica que favorece 
el inicio del asma. Además, los niños con alto índice 
de masa corporal frecuentemente tienen resistencia a 
la insulina, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, 
e inducción de la producción de leucotrienos y otros 
factores proinflamatorios implicados en las infecciones 
e inflamación de la vía aérea.57 En algunas publicacio-
nes se demuestra que el asma no alérgica es la que 
se correlaciona estrechamente con la obesidad, porque 
implica altas concentraciones de neutrófilos y alteracio-
nes en las concentraciones de adipocinas, lo que altera 
el equilibrio entre la adiponectina (antiinflamatorio) y la 
leptina (proinflamatoria) y vías de inflamación asociadas 
con IL-8.58 
CONCLUSIONES
El asma es una enfermedad compleja, integrada por un 
sinnúmero de variantes clínicas y fisiopatológicas. Toda 
esta diversidad de factores genera dificultades para 
definir las causas exactas de la enfermedad y la corre-
lación existente entre factores genéticos y del medio 
ambiente. Los periodos prenatal, perinatal y las prime-
ras etapas de la vida parecen determinar la aparición o 
la protección de asma en el niño. Hay diversos factores 
implicados en su aparición. Los responsables parecen 
ser una combinación de predisposición genética, es-
tímulos del medio ambiente y cambios epigenéticos. 
Debe realizarse un esfuerzo para comprender los me-
canismos subyacentes por los que algunos niños, en 
ciertas circunstancias, llegan a padecer asma, mien-
tras que otros no. Conocer los factores predisponentes 
puede generar nuevas estrategias para su prevención. 
De esta manera puede considerarse que el asma y las 
enfermedades alérgicas no son consecuencias inevita-
bles de una predisposición genética.
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