Gamaglobulina en enfermedades autoinmunitarias

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Gamaglobulina en enfermedades 
autoinmunitarias
Las enfermedades autoinmunitarias son un grupo 
de padecimientos donde se pierde la capacidad del 
sistema inmunológico de autorregularse y conservar 
la tolerancia hacia antígenos propios. Se despierta 
una respuesta, fundamentalmente, representada por 
anticuerpos y linfocitos T autorreactivos dirigidos 
contra dicho antígeno. Esto condiciona un proceso 
patológico que puede afectar órganos y sistemas. 
Este fenómeno se denomina autoinmunidad. Se trata 
con esteroides y fármacos inmunosupresores, más 
recientemente con anticuerpos monoclonales. Desde 
hace mucho tiempo se reconoce que la gammaglo-
bulina intravenosa no solo tiene el valioso papel del 
tratamiento de reemplazo en pacientes afectados por 
inmunodeficiencia primaria, fundamentalmente los 
que tienen hipogammaglobulinemia,1-7 sino que tam-
bién es capaz de atenuar la respuesta autoinmunitaria 
e inflamatoria; estos efectos le confieren el papel de 
inmunomodulador no inmunosupresor. Esta caracte-
rística de la gammaglobulina intravenosa se descubrió 
por serendipia, cuando Imbach trató dos pacientes con 
hipogamaglobulinemia que también padecían trombo-
citopenia. Observó que la cantidad de plaquetas se 
incrementaba durante el tratamiento de reemplazo 
con gammaglobulina intravenosa. Desde entonces, la 
gammaglobulina intravenosa se ha constituido en una 
parte importante del tratamiento de las formas severas 
de púrpura trombocitopénica autoinmunitaria. Ade-
más, se ha visto que las dosis altas de IgG tienen un 
efecto benéfico en gran cantidad de padecimientos en 
los que puede ser asumida la actividad de inmunomo-
dulación. Esta característica extendió sus indicaciones 
a otros padecimientos en los que que se comprueba 
su efecto antiinflamatorio. Debe tomarse en cuenta que 
las dosis indicadas para lograr el efecto inmunorregula-
torio-antiinflamatorio son considerablemente mayores 
con respecto a las dosis de reemplazo en inmunode-
ficiencias primarias. Estas se tratan con dosis de 200 
a 800 mg por kg2-7 y los fenómenos autoinmunitarios 
o autoinflamatorios donde el ejemplo clásico es el sín-
drome de Guillain Barré y la enfermedad de Kawasaki,
que requiere dosis de 2 g/kg.
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MECANISMOS DE ACCIÓN
En la mayor parte de las enfermedades autoinmunitarias 
se desconoce el efecto exacto por el que se consigue 
la inmunomodulación. Hay múltiples mecanismos impli-
cados en la acción de la gammaglobulina intravenosa 
que incluyen las propiedades de unión al antígeno de 
la IgG y su capacidad para unirse a los receptores Fc 
gamma en la superficie de varias células participantes 
en la respuesta inmunitaria. La gammaglobulina intra-
venosa tiene múltiples efectos en los anticuerpos IgG 
circulantes, los receptores de superficie celular, la pro-
ducción de citocinas y la función de muchas células 
inmunitarias que, en conjunto con la respuesta a un au-
toantígeno, el resultado final es la inflamación.1-4
La red de anticuerpos idiotipo-anti-idiotipo propone que 
la respuesta inmunitaria está regulada por anticuerpos 
contra muchas inmunoglobulinas específicas (anti-
cuerpos anti-idiotipo); estos anticuerpos anti-idiotipo, 
frecuentemente, se forman contra anticuerpos auto-
inmunitarios. Estos anticuerpos se encuentran en las 
preparaciones de gammaglobulina intravenosa y con-
tribuyen a la regulación en red de las respuestas de 
anticuerpos. Estos anticuerpos son selectivos por molé-
culas de IgG con un idiotipo específico. Los anticuerpos 
anti-idiotipo previenen la interacción de los autoanticuer-
pos patogénicos contra su órgano o sistema blanco.6-9
MECANISMOS DE ACCIÓN INMUNOMODULADORA
Regulación negativa de la producción de 
citocinas
De manera normal, todos los individuos poseen 
anticuerpos naturales contra diversas citocinas proinfla-
matorias: IL-6, IL-1, TNFa, IL-8, GM-CSF, entre otras, por 
lo que no es raro encontrar anticuerpos contra citoci-
nas en los pre parados de gammaglobulina intravenosa 
y evidenciar su papel antiinflamatorio, al neutralizar su 
efecto. Además, la gammaglobulina intravenosa induce 
una modu lación en la producción de citocinas proinfla-
matorias por monocitos, macrófagos y linfocitos CD 4 
asociada con una elevación selectiva del antagonista 
del receptor de IL-1(IL-ra).10,11,12 La modulación en la pro-
ducción de citocinas y de sus antagonistas es uno de 
los mecanismos antiinflama torios más importantes de 
la gammaglobulina intravenosa. 
Ésta puede contener anticuerpos contra recep tores de 
citocinas, CD5, CD4, MHC clase I, CCR5 y CD40, que 
podrían tener un efecto inmunomodulador al afectar la 
interacción de estas moléculas funcionales de los linfo-
citos con sus ligandos.
La gammaglobulina intravenosa contiene otras proteí-
nas: trazas de MHC clase I, CD 4 y CD 8 solubles que 
ejercen un efecto inmunomodulador al bloquear au-
toantígenos.
La gammaglobulina intravenosa induce inhibición de la 
producción y secreción de citocinas por macrófagos y 
linfocitos T: IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, FEC-GM 
(factor estimulante de colonias de granulocitos y mono-
citos), FNT (factor de necrosis tumoral), IFNg (interferón 
gamma). Además, se ha observado aumento de la pro-
ducción de IL-8 y del antagonista del receptor de IL-1 
(IL-1 Ra) y disminución de la expresión del receptor 
para IL-2.10,11,12
Efectos en las células dendríticas, linfocitos B y 
linfocitos T
La gammaglobulina intravenosa es capaz de bloquear 
los receptores Fcg de las células fagocíticas, con dis-
minución de la afinidad de los receptores Fcg de las 
células fagocíticas. Además, estimular el incremento de 
las concentraciones de CD16 solubles. La región Fc de 
las IgG interactúa con su receptor FcgR en células he-
matopoyéticas. Existen receptores FcgR que cumplen 
funciones activadoras o inhibitorias al estimu lar distin-
tas vías de señalización intracelular, que dependen del 
dominio ITAM (activador) o ITIM (inhi bidor) en la cola 
citoplasmática del receptor. El bloqueo competitivo de 
receptores FcgR en macrófagos previene la depuración 
de células sensibiliza das por el sistema retículoendote-
lial; se considera el mecanismo principal de la IGIV en el 
control de la púrpura trombocitopénica autoinmunitaria 
y otras citopenias, donde el mecanismo fisiopatológi-
co es la citotoxicidad mediada por anticuerpos. Otros 
estudios indican que la gammaglobulina intravenosa 
aumenta la expresión del receptor FcgRIIb (inhibitorio) 
al impedir la destrucción de las plaquetas opsonizadas 
y producir la inhibición de células B autorreactivas; por 
lo tanto, la disminución en la producción de autoanti-
cuerpos cuando se activa simul táneamente el receptor 
de linfocito B (BCR).8,9
Al contrario de lo sucedido con dosis de reemplazo de 
gammaglobulina intravenosa, las dosis altas de ésta 
alteran la diferenciación y maduración de la célula den-
drítica (DC) in vitro, induciendo un fenotipo regu lador, 
disminuyendo su capacidad de secretar IL-12 y aumen-
tando la secreción de IL-10. Además, se ha obser vado 
que la gammaglobulina intravenosa induce una regula-
ción negativa de molécu las coestimuladoras. 
La gammaglobulina intravenosa inhibe la proliferación 
y secreción de IgE en células B activadas por CD 40 in 
Gamaglobulina en enfermedades autoinmunitarias
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vitro, además reduce la expansión de linfocitos B activa-
dos por CD 40 ante citocinas. En modelos murinos la 
gammaglobulina intravenosa induce una regulación ne-
gativa de células B autorreactivas al estimular en forma 
simultánea el BCR y FcgRIIb, además se incrementa la 
apoptosis de linfocitos B.
En los linfocitos T se han detectado anti cuerpos an-
tiidiotipo capaces de unirse a la región variable del 
receptor del linfocito T (TCR), bloqueando su activación 
por autoan tígeno. En la inmunidad celular también se 
ha observado disminución de la respuesta proliferativa 
de linfocitos T ante el reto con mitógenos y antígenos, 
e inhibición de la activación de linfocitos T mediada por 
superantígenos.También existe una interferencia de la 
comunicación entre las células presentadoras de antí-
geno y los linfocitos T por los correceptores solubles 
(CD5, CD4, CD8), las moléculas del HLA clase I y II, y 
los anticuerpos anti CD4 y anti HLA.
Regulación de la red idiotipo anti-idiotipo y 
anticuerpos naturales
Los anticuerpos naturales son, principalmente, de iso-
tipo IgM que surgen en condiciones fisiológicas sin 
necesidad de contacto previo con el antígeno y forman 
parte del sistema inmunitario innato. El contenido de 
anticuerpos naturales en la gammaglobulina intrave-
nosa confiere un importante papel antiinflamato rio, 
que quizá incluye mecanismos dependientes de la 
región Fc o mecanismos dependien tes de la región 
F(ab)2. Estos anticuerpos pueden ser autorreactivos, 
pero no autoespecíficos y su posible participación en 
la tolerancia inmunológica es a favor del control de la 
autorreactividad fisiológica.8,9,12,13
La gammaglobulina intravenosa posee anticuerpos na-
turales dirigidos contra el idiotipo (región variable Fab) 
de autoanticuerpos patogénicos. Éstos se denominan 
anticuerpos anti-idiotipo y previenen su unión a antíge-
nos propios. Los estudios in vitro demuestran que los 
anticuerpos antiidiotipo se unen a la región variable 
de receptores antigénicos para evitar su activación por 
autoantígenos. Otro posible mecanismo es la unión al 
receptor antigénico y al receptor de inmunog lobulina 
FcgIIb, que activa la vía inhibitoria de la célula B al blo-
quear en forma específica la proliferación de las células 
B autorreactivas. Todos estos mecanismos, en conjunto, 
permiten comprender los efectos de la inmunoglobuli-
na intravenosa en disminuir los efectos fisiopatogénicos 
de los autoanticuerpos; restauran la red idiotípica, por 
lo que se pueden determinar anticuerpos contra auto-
anticuerpos: antifactor VIII, antitiroglobulina, anti ADN, 
antifactor intrínseco, ANCAs, por mencionar algunos 
ejemplos.14,15,16 
Modulación de la activación del sistema del 
complemento
La porción constante (Fc) de la IgG de los prepara-
dos de gammaglobulina intravenosa puede unirse a 
los fragmentos C3b y C4b del complemento en forma 
C1q independiente, para evitar su depósito en los te-
jidos y el consecuente daño tisular mediado por el 
complejo de ataque a la membrana. Además, se ha 
demostrado la presencia de receptores solubles para 
CR1 y anticuerpos naturales contra C3b y otro meca-
nismo de neutralización de las anafilotoxinas C3a y C5a 
mediante la región F(ab)2 de IgG. Existen estudios que 
demuestran el aumento de la solubilización de com-
plejos inmunitarios circulantes y de los depositados en 
tejidos.8,9,12,13
Modulación de apoptosis
La gammaglobulina intravenosa induce una activación 
o bloqueo funcional del receptor de muerte celular (Fas
o CD95) e inhibe la promoción de la muerte celular me-
diada por la molécula Fas gammaglobulina intravenosa
que contienen anticuerpos naturales epítopos de Fas.
Algunos de estos anticuerpos son IgG y tienen fun ción
antagonista y bloquean la interacción de la molécula
Fas con su ligando (FasL), que produce apoptosis.
CONSIDERACIONES PRÁCTICAS EN EL 
TRATAMIENTO DE LA AUTOINMUNIDAD
Con base en lo descrito pueden establecerse algunas 
enfermedades susceptibles de ser tratadas con gam-
maglobulina intravenosa: púrpura trombocitopénica 
autoinmunitaria, enfermedad de Kawasaki, síndrome 
de Guillain-Barre, polineuropatía desmielinizante infla-
matoria crónica y neuropatía motora multifocal.
Modelo de púrpura trombocitopénica 
autoinmunitaria y otras citopenias 
autoinmunitarias
El tratamiento de estas enfermedades es con prepa-
raciones de gammaglobulina intravenosa, que incluye 
pequeñas cantidades de IgG, que bloquean com-
petitivamente, los receptores FcgRIII de las células 
fagocíticas del sistema retículoendotelial, y previenen la 
captación de las plaquetas previamente unidas por au-
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toanticuerpos tipo IgG. La gammaglobulina intravenosa 
no reduce la producción de anticuerpos anti-plaquetas 
en la trombocitopenia autoinmune crónica; así, el efec-
to de la gammaglobulina intravenosa en la cantidad de 
plaquetas es transitorio. 
En el tratamiento de las trombocitopenias, la gam-
maglobulina intravenosa es efectiva cuando existe un 
mecanismo inmunitario que participa en la destruc-
ción de las plaquetas. Las trombocitopenias que no 
involucran la fagocitosis de plaquetas unidas por auto-
anticuerpos no reaccionan ante el bloqueo del sistema 
reticuloendotelial por la IgG administrada. La mayoría 
de los pacientes con púrpura trombocitopénica auto-
inmunitaria aguda se recuperan espontáneamente y 
no requieren tratamiento. Las indicaciones para sumi-
nistrar gammaglobulina intravenosa se basan en los 
recuentos de plaquetas y en el sangrado. El tratamiento 
de la PTI con gammaglobulina intravenosa se indica 
cuando la cantidad de plaquetas circulantes es menor 
de 20,000/mL y hay hemorragia moderada o severa. La 
cantidad de plaquetas menor de 10,000/mL se consi-
dera una indicación para suministrar gamma-globulina 
intravenosa aun si el sangrado es mínimo. El sangrado 
significativo por las membranas mucosas es una indica-
ción de gammaglobulina intravenosa aun si la cantidad 
de plaquetas es de entre 10,000 y 50,000 por mL. Tam-
bién se indica el tratamiento con gamma-globulina 
intravenosa antes de los procedimientos quirúrgicos en 
los pacientes con púrpura trombocitopénica autoinmu-
nitaria aguda o crónica que tienen cifras de plaquetas 
menores de 30,000/mL. Al momento de la púrpura 
trombocitopénica autoinmunitaria un conteo de plaque-
tas entre 50,000 y 30,000 por mL no es una indicación 
absoluta para el tratamiento con gammaglobulina intra-
venosa. Cada caso debe individualizarse y encontrar 
factores de riesgo concomitantes: infección o una en-
fermedad subyacente: lupus o incluso por mecanismos 
más complejos, como el síndrome Wiskott-Aldrich.14-17
El tratamiento de otras citopenias con gammaglo-
bulina intravenosa está menos estandarizado. La 
gammaglobulina intravenosa incrementa la cantidad 
de neutrófilos en la neutropenia autoinmunitaria, espe-
cialmente cuando se suministra con esteroides; este 
tratamiento habitualmente se recomienda cuando 
existe una infección severa. Las anemias hemolíticas 
autoinmunitarias responden pobremente a la gam-
maglobulina intravenosa y se requieren dosis muy 
altas para lograr algún efecto positivo, por lo que 
no se recomienda su indicación rutinaria en estas 
enfermedades y nuevamente cada caso debe ser par-
ticularmente analizado.
Indicación de la gammaglobulina intravenosa en 
la enfermedad de Kawasaki
En esta enfermedad inflamatoria la gammaglobulina 
intravenosa reduce los aneurismas coronarios en un 
porcentaje de 25 a menos de 5% de los casos (nivel 
de evidencia 1a). La etiología de la enfermedad de 
Kawasaki está aún en debate, y por lo tanto el me-
canismo de acción de la gammaglobulina intravenosa 
no está claro; sin embargo, el mecanismo más proba-
ble para este efecto es la reducción de las citocinas 
proinflamatorias, que se encuentran aumentadas en 
esta enfermedad. Las concentraciones séricas de 
TNF a e IL-6 están elevadas en sangre periférica, y 
las células mononucleares tienen una producción es-
pontánea incrementada de IL-1 y TNF a; la secreción 
de estas citocinas es inhibida por la gammaglobuli-
na intravenosa. Adicionalmente, en el suero humano 
normal hay pequeñas cantidades de anticuerpos an-
ticitocinas y antirreceptores celulares; como sucede 
con los anticuerpos contra agentes infecciosos, estos 
autoanticuerpos normales se concentran en las pre-
paraciones de gammaglobulina intravenosa, y tienen 
varios efectos agregados en la supervivencia, activa-
ción y función celular.9,18,19
Hasta ahora no se ha demostrado que la enfermedad 
de Kawasaki se origine por un virus; pero un superantí-
geno del Staphylococcus aureus ha sido implicado por 
algunos autores; la gammaglobulina intravenosa dismi-
nuye la activación de los linfocitos T mediada porlos 
superantígenos.
Para una máxima efectividad, la gammaglobulina in-
travenosa debe iniciarse enseguida de establecer el 
diagnóstico. Actualmente el máximo beneficio se con-
sigue cuando se administra en los primeros 10 días 
luego del inicio de los síntomas. Después de 10 días 
de iniciarse la enfermedad, la efectividad de la gam-
maglobulina intravenosa es discutible, aunque otros 
parámetros de actividad, como la fiebre, pueden indicar 
al clínico la pertinencia de la aplicación de gammag-
lobulina intravenosa. Las recomendaciones actuales 
respecto de la dosis son de 2 g por kg, una sola dosis, 
aunado a ácido acetil salicílico: 80-100 mg/kg/día (do-
sis antiinflamatoria) incluso se continúa con 5 mg/kg/ 
día (dosis antiagregante plaquetario) por 8 semanas. 
Existen diversos protocolos para el posterior seguimien-
to ecocardiográfico.
Es importante considerar que posterior al término de la 
infusión de gammaglobulina intravenosa es pertinente 
esperar la desaparición de la fiebre 36-48 h después. 
Esta pauta es importante para que el clínico considere la 
Gamaglobulina en enfermedades autoinmunitarias
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administración de una segunda dosis de gammaglobu-
lina intravenosa a la misma dosis inmunomoduladora. 
Gammaglobulina intravenosa en el síndrome de 
Guillain-Barré
De acuerdo con estudios doble ciego placebo con-
trolados (nivel de evidencia 1a) el síndrome de 
Guillain-Barré con parálisis ascendente, es una de las 
indicaciones aceptadas para el tratamiento con gam-
maglobulina intravenosa; la dosis total es de 2 g/kg. 
En muchos centros se prefiere administrar esta dosis 
en cinco días, suministrando 400 mg IgG/kg/día, para 
evitar la meningitis aséptica y otros efectos colaterales 
asociados con las altas dosis. Sin embargo, es impor-
tante considerar que los efectos colaterales asociados 
con la gammaglobulina no solo dependen de la can-
tidad total infundida, sino también de la velocidad de 
infusión y de la osmolaridad del producto, incluso 
de la relación, monómeros-polímeros. Además, exis-
ten reacciones de tipo idiosincrásico, actualmente y 
siempre con uso de la bomba de infusión. Es viable 
administrar dosis de 2 g/kg sin periodos de interrup-
ción del medicamento.13,20,21
Los estudios demuestran una superioridad con respecto 
a la plasmaféresis en lo que respecta a la incidencia de 
infecciones, por lo que el uso de gammaglobulina intra-
venosa en el sídrome de Guillain-Barré es un a opción 
eficaz y segura.
Miopatías autoinmunitarias
La prevención del daño endotelial por C3b se ha 
propuesto como el mecanismo de acción de la gam-
ma-globulina intravenosa en el tratamiento de las 
miopatías autoinmunitarias, principalmente en derma-
tomiositis y polimiositis. También la disminución en la 
expresión de moléculas MHC clases I y II. Se dispone 
de estudios controlados que han demostrado la efica-
cia de las IGIV en esta enfermedad con una tasa de 
respuesta incluso de 92% (evidencia 1b). Es el trata-
miento de elección en la dermatomiositis resistente al 
tratamiento convencional. Se observa su efecto tera-
péutico desde la primera dosis, pero este es mucho 
mayor con la segunda dosis mensual, y se mantiene 
durante 6-8 semanas. Se requieren dosis mensuales. 
Un inconveniente importante es el alto costo sobre 
todo en periodos prolongados de tratamiento. Las do-
sis sugeridas van desde 400 mg/kg/día hasta 1-2 g/
kg/dosis.22,23,24
Miastenia gravis y síndromes miasténicos
La gammaglobulina intravenosa también se ha indica-
do en el tratamiento de pacientes con miastenia gravis, 
principalmente en quienes requieren asistencia mecáni-
ca ventilatoria; es decir, en la crisis miasténica. También 
durante la evolución de pacientes con afectación clínica 
severa en espera de timectomía (controversial), como 
tratamiento concomitante en pacientes con marcada fa-
tiga y respuesta lenta o pobre a inmunosupresores. De 
manera general, en pacientes resistentes al tratamiento 
convencional. Existe un grupo especial denominado 
seronegativos, con positividad a anticuerpos MuSK 
(Tirocin cinasa músculo específica), en quienes se ha 
demostrado una respuesta clínica favorable.
La dosis habitual es de 400 mg/kg/día durante cinco 
días, pero pueden aplicarse las pautas consideradas 
en el síndrome de Guillain-Barré. Es importante con-
siderar que no alentamos el uso de gammaglobulina 
intravenosa como monoterapia y sí como un elemento 
terapéutico con cualidades únicas en la crisis mias-
ténica y a largo plazo en forma concomitante con 
inmunosupresores.25-28
Síndrome miasténico de Eaton Lambert
Diversos estudios han demostrado buenos resultados 
con el tratamiento de gammaglobulina intravenosa en 
pacientes con síndrome miasténico de Eaton Lambert. 
La mejoría clínica se acompaña de disminución de an-
ticuerpos frente a los canales de calcio (evidencia 1b). 
Las dosis utilizadas en los estudios son de 400 mg/
kg/día durante cinco días, con la posibilidad de indicar 
dosis mayores, lo que coincide con lo comentado en el 
síndrome de Guillain-Barré y miastenia gravis.29
Esclerosis múltiple
El tratamiento con gammaglobulina intravenosa ha 
demostrado ser eficaz en el tratamiento de las fases 
agudas y en la prevención de nuevas recaídas. El efec-
to es comparable con el del interferón-beta y del acetato 
de glatiramer. Sin embargo, no se ha podido demostrar 
la regresión de las lesiones y síntomas establecidos. 
Las gammaglobulinas intravenosas se consideran una 
alternativa válida para el tratamiento de pacientes con es-
clerosis múltiple, con brotes y remisiones cuando no se 
toleran o han fracasado otros intentos terapéuticos. En los 
pacientes afectados por esclerosis múltiple que requieren 
altas dosis de esteroides existe otra posible indicación. 
128
Las dosis indicadas son de 200-400 mg/kg/día durante 
cinco días, más 200-400 mg/kg/día cada dos semanas, 
aunque tratándose de una enfermedad autoinmunitaria 
es posible indicar dosis mayores: 1-2 g/kg. Deben to-
marse en cuenta las implicaciones de costo con estos 
regímenes.29,30-38
OTRAS AFECCIONES AUTOINMUNITARIAS CON 
ÓRGANO DE CHOQUE EN EL SISTEMA NERVIOSO
Polineuropatía desmielinizante inflamatoria 
crónica
Su presentación es más frecuente en el paciente adul-
to que en niños. La gammaglobulina intravenosa ha 
demostrado ser tan eficaz como la plasmaféresis y el 
tratamiento con corticoesteroides (prednisolona oral), 
con 70% de respuesta (evidencia 1a). Las dosis más 
frecuentemente indicadas corresponden a 400 mg/kg/
día por espacio de cinco días; es viable la prescripción 
de dosis mayores con fines de inmunorregulación.22,23,24
Neuropatía motora multifocal
La gammaglobulina intravenosa ha demostrado ser 
un elemento muy importante en el tratamiento de esta 
enfermedad. En algunos pacientes la respuesta es efi-
caz y rápida (desde horas a 7 días), incluso en casos 
con debilidad y atrofia de años de evolución (eviden-
cia 1b).
Dosis: 400 mg/kg/día durante cinco días o, bien, valorar 
esquema con dosis inmunomoduladora de 1-2 g/kg.32-35
Síndrome de Stevens Johnson y de Lyell
El síndrome de Stevens Johnson y el de Lyell son re-
acciones mucocutáneas graves que pueden poner en 
riesgo la vida y que son secundarias a diversos facto-
res: infecciones, vacunas, y principalmente fármacos. 
Se ha descrito que 50% de los casos de síndrome de 
Stevens Johnson son secundarios a medicamentos e 
incluso 80% de los casos de síndrome de Lyell tienen 
el mismo origen.3
Desde el punto de vista de tratamiento es funda-
mental retirar el fármaco que funciona como un 
inmunógeno; sin embargo y una vez desencadenada la 
respuesta inmunitaria es posible atenuarla con gamma-
globulina intravenosa. La hipótesis para lograr esto es, 
básicamente, inhibir la expresión de Fas (CD95) en los 
queratinocitos, al inhibir el fenómeno de apoptosis de 
esta célula.36-43
Se han indicado dosis desde 400 mg por kg en 5 dosis 
consecutivas, hasta 1-2 g/kg.
CONSIDERACIONES FINALES
Es evidente que el tiempo ha permitido conocer a fondo 
el comportamientode la gammaglobulina intravenosa 
en diversos modelos de enfermedad. Su potencial como 
inmunomodulador se encuentra suficientemente pro-
bado y resulta interesante que algunas enfermedades 
autoinmunitarias se estén tratado con dosis “bajas”. El 
modelo de la enfermedad de Kawasaki permite, hasta 
cierto punto, hacer extrapolaciones cuando se decide 
indicar una dosis más conservadora o, bien una dosis 
elevada. Faltan estudios con metodología adecuada 
para poder emitir recomendaciones sólidas respecto 
de cuál dosis es la más adecuada. El concepto, hasta 
cierto punto obsoleto, acerca de que las dosis mayores 
se relacionan con mayores efectos colaterales, debe 
sustentarse en ensayos debidamente diseñados. Cuan-
do sobreviene una meningitis aséptica, es excepcional 
en comparación con la cantidad de dosis utilizadas. Es 
evidente que, por razones de tiempo y de optimización 
de recursos, la mayoría de los clínicos se inclina por los 
productos en concentración al 10%. Los efectos en el 
volumen de infusión e, incluso, el tiempo invertido en 
el proceso de administración tienen repercusión en los 
efectos colaterales reportados.
Un aspecto importante de la gammaglobulina intra-
venosa sigue siendo su alto costo, circunstancia que 
disminuye su indicación y, desde luego, las ventajas de 
su aplicación.
De una manera sólida observamos cómo la difusión del 
conocimiento, la llegada de más y mejores productos 
a nuestro país, han tenido como sano resultado final 
de esta competencia, la disminución en el costo por 
gramo con la consiguiente mayor accesibilidad a la po-
blación a este producto, que de otra manera solo sería 
una utopía en el armamento terapéutico del médico y 
sus pacientes.
El momento de la intervención y los esquemas a seguir 
recaen de manera directa en la decisión del clínico. Al-
gunos aspectos son dignos de discutirse; por ejemplo, 
es evidente el valor de la intervención con gammaglobu-
lina intravenosa en un paciente afectado por miastenia 
gravis con asistencia ventilatoria, donde quizá la metil-
prednisolona o la ciclofosfamida, ambas en bolo, tienen 
implicaciones de riesgo en el tratamiento. Sería un error 
pretender ofrecer tratamiento a largo plazo a ese mis-
mo paciente con dosis mensuales de gammaglobulina 
intravenosa, en lugar de indicar un inmunosupresor 
Gamaglobulina en enfermedades autoinmunitarias
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del tipo del metotrexato o ácido micofenólico, que por 
razones de costo y eficacia y en este momento de la 
evolución del padecimiento tienen ventajas en relación 
con la gammaglobulina intravenosa.
Un aspecto relevante y que recae, directamente, en el 
ejercicio clínico cotidiano, es la cautela en la indica-
ción de la gammaglobulina intravenosa. Debe tenerse 
responsabilidad ética y moral y no abusar de algunas 
indicaciones no establecidas. En algunos ámbitos de la 
Neurología Clínica, en atención a lo catastrófico de los 
cuadros, o bien, a la falta de una terapéutica estandari-
zada, han hecho evolucionar en el tiempo algunas de 
las indicaciones poco sólidas, transformándolas en in-
dicaciones perfectamente justificadas. En otras áreas y 
en algunas enfermedades, como el asma o la dermatitis 
atópica, solo por mencionar algunas, no encuentra una 
justificación real, tomando en cuenta el costo elevado de 
la gammaglobulina intravenosa y las excelentes opcio-
nes terapéuticas disponibles para esos padecimientos. 
Gammaglobulina subcutánea
En años recientes la gammaglobulina subcutánea 
ha emergido como una opción válida para el tra-
tamiento de enfermedades autoinmunitarias, los 
modelos patológicos en cuestión se traspolan a la 
dermatomiositis-polimiositis y al síndrome de Lewis 
Summer (neuropatía multifocal adquirida desmielinizan-
te motora y sensitiva). La perspectiva histórica incluye la 
transición que experimentaron los pacientes con inmu-
nodeficiencias primarias, en quienes se reconocieron 
diversas ventajas del tratamiento con gammaglobulina 
subcutánea con respecto a la forma intravenosa.
La gammaglobulina subcutánea posee los mismos 
efectos inmunomoduladores de la forma intravenosa 
y carece de los efectos secundarios más importantes. 
Es necesario evaluar modelos de enfermedades tradi-
cionalmente tratados por vía intravenosa, donde por la 
gran cantidad de hemoderivado utilizada, se antoja pre-
ferible la forma subcutánea, sobre todo desde el punto 
de vista de fármaco-economía, en dicho concepto es 
posible visualizar, a futuro, tratamientos subcutáneos 
de enfermedades como Guillain Barré y Kawasaki; por 
supuesto que existe la necesidad de futuros estudios 
para evaluar esta conveniente estrategia.
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