Síndrome de inmunodeficiencia adquirida

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Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
INTRODUCCIÓN
El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) se man-
tiene como uno de los grandes asesinos de humanos 
desde la década de 1980. Mycobacterium tuberculosis, 
Plasmodium falciparum y VIH, en conjunto, matan más 
de 5 millones de personas cada año en todo el mundo.
HISTORIA
El VIH se deriva del virus simiano de la inmunodeficien-
cia (SIV); en particular, de la variedad del chimpancé 
(SIVcpz). A través de filogenética del ARN viral se ha 
estimado que el paso entre especies ocurrió alrededor 
de 1908 en África, probablemente a partir de la cace-
ría y destazamiento de un chimpancé en una aldea 
de Camerún, y que se extendió por el África central 
mediante el comercio fluvial y sexual. La densidad po-
blacional y el transporte favorecieron que la epidemia 
“prendiera” y se sostuviera. De África, el VIH viajó a 
Haití, entre 1963 y 1971; y de ahí, por medio del co-
mercio de sangre para transfusión, a New York entre 
1969 y 1974, de donde se extendió a San Francisco 
(1978) y la costa Este (1979).
Los primeros casos que llamaron la atención de la co-
munidad médica se publicaron en el verano de 1981 e 
involucraban a varones jóvenes homosexuales de San 
Francisco y Nueva York con neumonía por Pneumocystis 
carinii, infecciones por citomegalovirus y cándida, sarco-
ma de Kaposi o ambos, con una rápida evolución fatal.
Para 1983, Luc Montagnier en el Instituto Pasteur aísla 
y observa por primera vez el virus, que denomina LAV 
(virus asociado a linfomadenopatía), y en 1984 Robert 
Gallo en los Institutos Nacionales de Salud (NIH) lo 
rebautiza HTLV-III (virus T-linfotrópico tipo 3). Una inves-
tigación llevada a cabo en 1990 demostró que el virus 
de Gallo provenía del laboratorio de Montagnier, y el 
premio Nobel en Fisiología o Medicina fue otorgado a 
Montagnier y su asistente en 2008.
La comunidad homosexual debió luchar por sus vidas 
y contra los prejuicios en la década de 1980. La presión 
social aceleró la investigación, difusión y aprobación de 
medicamentos antirretrovirales. Para 1985 se contaba 
con el método de tamizaje diagnóstico de anticuerpos 
antivirales por ELISA, y para 1987 con el primer tratamien-
to efectivo, la zidovudina o AZT. En ese año se lograron 
también las transfusiones seguras y poco después se de-
sarrollaron los inhibidores de proteasas del VIH.
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El otro gran adelanto en el tratamiento del VIH se dio en 
1996-97, con la disponibilidad del coctel de tratamiento 
antirretroviral altamente activo (HAART). Recientemente 
hubo otros avances, con el descubrimiento de pacien-
tes con progresión lenta con una variante genética 
heterocigota protectora en CCR5; la disponibilidad del 
fármaco combinado de emtricitabina-tenofovir (Tru-
vada) como profilaxis preexposición; y la curación de 
algunos pacientes a quienes se les practicó trasplante 
de médula ósea (empezando por el paciente de Berlín 
Timothy Ray Brown).
EL VIRUS
El VIH es un retrovirus (familia) lentivirus (género) de 
ARN de una sola cadena, con dos tipos: VIH-1 y VIH-
2. El VIH-1 es más patogénico y está más extendido
en todo el mundo, mientras que el VIH-2 se mantiene
predominantemente en África, y su progresión es más
lenta. Su estructura incluye una cápside con proteínas
de envoltura glucosilada (los icónicos “picos” en su su-
perficie, env gp120 y gp41) que le sirven para anclarse e
introducirse a las células anfitrionas, proteínas estructu-
rales (p24, p17, p55, etc.), una proteasa (p66, p51, p31),
integrasa, ribonucleasa y una transcriptasa reversa que
le permite transcribirse en cDNA antes de ingresar al
núcleo e incorporarse al genoma humano. El genoma
viral abarca 9kb e incluye tres genes estructurales (env,
gag y pol), y seis genes regulatorios.
El contagio se da por las vías sexual, parenteral y verti-
cal (gestación, nacimiento y lactancia). El VIH muestra 
tropismo por las células T CD4+ y macrófagos. La 
primoinfección puede ocasionar una respuesta inmuni-
taria de inflamación; con el tiempo, la proliferación viral 
con destrucción celular resulta en linfopenia progresiva 
CD4+, con el desarrollo de infecciones oportunistas y 
cáncer.
EPIDEMIOLOGÍA, RIESGO Y PREVENCIÓN
A la fecha hay más de 70 millones de infectados en 
el mundo; aproximadamente 1% de los adultos o 0.5% 
de la población mundial; y cada año hay 2 millones de 
nuevos casos. Cada hora que pasa se infecta un pa-
ciente más en el mundo. Al menos uno de cada cinco 
infectados ignora su condición. La pandemia que ini-
ció en los años 80 ha causado más de 40 millones de 
muertos. Las regiones con más casos son Estados Uni-
dos, la India y el centro-sudeste de África, seguidos por 
Rusia, China, Tailandia y Brasil. En edades pediátricas, 
la transmisión es principalmente perinatal.
El uso del condón reduce el riesgo de transmisión en 
95%; la circuncisión ha demostrado disminuir el con-
tagio heterosexual incluso en 60% en poblaciones de 
alta prevalencia de África. El espermicida nonoxynol-9, 
utilizado en lubricantes y condones, no ayuda a evitar el 
contagio por VIH ni otras enfermedades de transmisión 
sexual (STD). Mientras que la transmisión del VIH por 
vía vaginal es ineficiente, la abrasión epitelial durante la 
exposición anal facilita el ingreso del virus a través de 
la lámina propia. Otros factores de riesgo incluyen: más 
de una pareja sexual en el último mes y antecedente de 
otras infecciones de transmisión sexual.
FISIOPATOLOGÍA
En la infección primaria se generan altas cifras de re-
plicación viral durante los primeros meses, que en 
40 a 90% de los pacientes se vinculan con síntomas 
transitorios. Las primeras células infectadas son los 
macrófagos y células dendríticas, y después el linfocito 
T CD4+. Suele observarse panhipergammaglobuline-
mia por activación anormal persistente de células B. 
Durante la infección crónica, la respuesta del sistema 
inmunitario anfitrión determinará la progresión hacia 
linfopenia profunda y SIDA. La mutación constante del 
VIH le permite evadir la respuesta inmunitaria.
La glucoproteína de envoltura gp120 se une a CCR5 
(CD195) en la membrana celular del linfocito T (ma-
crófagos, monocitos, células dendríticas, astrocitos y 
microglia) CD4+, lo que desencadena cambios confor-
macionales, la unión con el correceptor CD4 y la fusión 
de la cápside con la membrana para ingresar a la cé-
lula.
La progresión lenta se ha vinculado además con HLA-
B*5701, B*5801 y B*2705. En pacientes controladores 
élite se ha medido un incremento de IL-1 e IL-21, una 
mayor actividad de linfocitos CD8+ y de anticuer-
pos neutrolizantes. Una deleción homocigota de 32 
nucleótidos en CCR5 (D32), presente como alelo (he-
terocigoto) en 5 a 10% de individuos con ascendencia 
europea, resulta en la falta de expresión del correceptor 
en la superficie celular, e impide el ingreso del virus. En 
respuesta, el VIH puede desarrollar tropismo por otro 
receptor, CXCR4 (se convierte de una variante R5 en 
una X4), e ingresar a través de esta proteína de super-
ficie a la célula, con lo cual inicia la progresión rápida 
hacia linfopenia y SIDA.
Las principales células diana, las más destruidas, son la 
subpoblación de linfocitos T cooperadores foliculares 
(TFh) residentes de los centros germinales, que funcio-
nan como reservorio del virus. Las células infectadas 
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liberan viriones principalmente en ganglios linfáticos y 
tejido linfoide asociado con mucosas (MALT). Los anti-
rretrovirales no alcanzan bien estos reservorios donde 
el virus permanece latente.
CLÍNICA
Entre 40 y 90% de los pacientes recientemente infecta-
dos experimentan un síndrome retroviral agudo durante 
las primeras 4 semanas de exposición, que se resuelve 
en 14 días y consiste en: fiebre, escalofríos, exantema, 
cefalea y malestar; a veces también mialgias y artralgias, 
úlceras orales, pérdida de peso, sudoración nocturna, 
fatiga, odinofagia y linfadenopatía. Un pequeño porcen-
taje desarrolla enfermedad rápidamenteprogresiva; la 
mayoría es asintomática, hasta que la disminución pro-
gresiva de CD4+ se vuelve aparente, en un lapso de 7 
a 12 años.
La aparición de infecciones y los marcadores de pro-
gresión condicionan el tránsito de un paciente de la 
categoría A (asintomático) a la B (síntomas relacionados 
con defecto celular) y la C (infecciones oportunistas y 
procesos crónicos definitorios de SIDA). Cuadro 1 
Se denomina tiempo de progresión al periodo entre la 
adquisición del virus y el SIDA. El descenso del con-
teo celular por debajo de 500/mm3 (linfopenia grave) 
se corresponde con un incremento logarítmico del nú-
mero de copias virales en suero, y la aparición, sobre 
todo por debajo de 200 céls/mm3 (linfopenia profun-
da), de infecciones oportunistas. En niños, el tiempo 
es menor, con 10% de rápidos progresores entre los 
2 y 3 años.
Los no progresores (menos de 5%) son pacientes que 
no han recibido antirretrovirales y mantienen cuentas 
estables de células T CD4+, asintomáticos durante 
al menos 7 a 10 años. Las copias de ARN de VIH se 
mantienen en menos de 1000/mL. Los controladores 
de élite (menos de 1%) mantienen menos de 50 copias 
virales/mL.
DIAGNÓSTICO
El periodo de ventana para la detección de anticuer-
pos contra el virus, con los métodos de detección 
actuales, va de 10 días a 3 meses. La prueba de ELI-
SA (enzyme-linked immunosorbent assay) detecta 
anticuerpos del anfitrión contra el virus. Como toda 
prueba de tamizaje está pensada para ser altamente 
sensible (pocos falsos negativos, algunos falsos posi-
tivos). Toda prueba de tamizaje requiere confirmación 
mediante Western-blot (inmunoelectrotransferencia), 
que detecta las proteínas virales. Otras pruebas per-
miten detectar complicaciones, evaluar el estado de la 
función inmunitaria, y seguir la progresión con marca-
dores de enfermedad en seropositivos, principalmente 
conteo de CD4+ y carga viral.
En lactantes, la prueba de ELISA que detecta anticuer-
pos no es confiable, y se indica realizar conteo viral 
(Figuras 1 y 2).
TRATAMIENTO
El inicio temprano del tratamiento antirretroviral está 
indicado en todos los individuos con VIH, sin importar 
su conteo de CD4+, para retrasar el inicio del SIDA, 
prolongar la vida y reducir el riesgo de transmisión. 
Especialmente en mujeres embarazadas, en menores 
de 18 meses y en cualquier paciente con infección re-
ciente (últimos 6 meses), conteos de CD4+ menores 
de 200 cels/mm3 o infecciones oportunistas o enfer-
medades neoplásicas definitorias de SIDA, urge iniciar 
el tratamiento inmediatamente al confirmar el diagnós-
tico.
El arsenal de tratamiento que constituye el coctel alta-
mente activo (HAART) incluye: análogos de nucleósidos 
(zidovudina, abacavir, emtricitabina, tenofovir), no aná-
logos de nucleósidos (efavirenz, evirapina), inhibidores 
de proteasa (tipranavir, elfinavir, indinavir, amprenavir), 
inhibidores de integrasa (raltegravir, elvitegravir) e inhi-
bidores de fusión (enfuvirtide).
En la mayoría de los adolescentes y adultos se puede 
iniciar con bictegravir-tenofovir-emcitrabina en una sola 
tableta una vez al día. En niños, se recomienda iniciar 
también con tres fármacos juntos: dos inhibidores nu-
cleósidos-nucleótidos de transcriptasa reversa (NRTI) 
como base, y ya sea un inhibidor de integrasa (ISTI) o 
un inhibidor no nucleótido de transcriptasa (NNRTI), o 
un inhibidor de proteasa, individualizando el régimen 
de acuerdo con la edad, maduración sexual y otras ca-
racterísticas del paciente, y ajustando la dosis ponderal 
pediátrica (ver lineamientos actualizados en aidsinfo.
nih.gov).
El síndrome inflamatorio de reconstitución aqueja de 15 
a 25% de los pacientes a 2 a 12 semanas de iniciado el 
HAART, con una respuesta inflamatoria sistémica des-
controlada contra infecciones contraídas previamente y 
una mortalidad cercana a 50%.
La profilaxis preexposición (PreP) con emtricitabina y 
tenofovir permite a individuos seronegativos de alto ries-
go (por ejemplo, con una pareja seropositiva) evitar o 
retrasar el contagio.
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Cuadro 1. Sistema de clasificación de la infección por VIH en adolescentes y adultos (CDC 1993)
Categorías clínicas
A B C
Categoría de linfocitos CD4 Infección aguda, asintomática o LPG Infección sintomática no A o C 
Condiciones indicadoras de 
SIDA
>500 cél/mL A1 B1 C1
200 a 499 cél/mL A2 B2 C2
<200 cél/mL A3 B3 C3
CDC: Centers for Disease Control and Prevention; LPG: linfadenopatía progresiva
Categoría A: comprende a adolescentes o adultos con VIH más una o más de las siguientes infecciones, siempre y cuando 
no se hayan manifestado las categorías B o C:
• Infección por VIH asintomática
• Infección aguda (primaria) con enfermedad acompañante
• Linfadenopatía persistente generalizada
Categoría B: comprende a individuos con alguno de los siguientes padecimientos que no estén comprendidos en la categoría 
C, que cumpla con al menos uno de los siguientes criterios:
• Las condiciones son atribuibles a la infección por VIH o indican defecto en la inmunidad mediada por células.
• Las condiciones que se manifiestan se consideran una complicación de la infección por VIH en cuanto a su curso
clínico o su necesidad de tratamiento.
Algunos ejemplos incluyen:
Agiomatosis bacilar
Candidiasis vulvovaginal u oral resistente al tratamiento 
Displasia de cuello uterino o cáncer cervicouterino no invasivo 
Enfermedad pélvica inflamatoria
Fiebre < 38.5°C o diarrea > 1 dermatoma afectado
Leucoplasia oral vellosa
Neuropatía periférica
Púrpura trombocitopénica idiopática 
Categoría C: incluye afecciones que cumplen criterios para definición de SIDA, infecciones por oportunistas
Sepsis por salmonela recurrente (diferente S. Typhy)
Tuberculosis
Infección por complejo Mycobacterium avium
Infección por micobacterias atípicas
CMV (retinitis o diseminada)
VHS, crónica, neumonitis, esofagitis
Aspergilosis
Candidiasis, diseminada, esófago, tráquea, pulmones
Coccidiomicosis, extrapulmonar o diseminada
Criptococosis extrapulmonar
Histoplasmosis, diseminada o extrapulmonar
Neumonía P. jiroveci 
Toxoplasmosis neurológica
Criptosporidiosis intestinal crónica
Isosporiasis intestinal crónica
Procesos cronificados
Bronquitis, neumonía 
Procesos asociados directos VIH
Demencia relacionada con VIH
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Síndrome de desgaste
Sarcoma de Kaposi 
Linfoma de Burkitt
Linfoma no Hodgkin, linfoma inmunoblástico, linfoma cerebral primario o linfoma de células B
Carcinoma invasivo de cuello uterino 
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traindicada en pacientes sintomáticos (con progresión). 
Todas las demás, incluida la triple viral, se consideran 
seguras. Lactantes y preescolares con VIH tienen alto 
riesgo de contraer sarampión, que puede causar neu-
monitis con mortalidad de 30%. Se recomienda vacunar 
contra sarampión a todos los pacientes con conteo de 
CD4+ mayor a 15%.
Desde el inicio de la pandemia hemos soñado con el 
desarrollo de una vacuna eficaz para prevenir la infec-
ción por VIH. La tremenda variabilidad genética del 
virus, que muta constantemente, le permite evadir an-
ticuerpos específicos. Se ha intentado superar con el 
diseño de vacunas a partir de anticuerpos ampliamente 
neutralizantes. Recientemente RV144, un régimen de 
dos vacunas en seis dosis mostró en Tailandia una re-
ducción de la tasa de contagio de 31.2% (lo cual es 
inaceptable pero ha permitido lanzar nuevos ensayos 
clínicos).
MOVIMIENTO NEGACIONISTA
De manera increíble, y a pesar de todo lo que se ha 
avanzado en el conocimiento del virus, hay quienes 
Figura 2. Abordaje diagnóstico en menores de 18 meses.
Figura 1. Abordaje diagnóstico en mayores de 18 meses.
Abordaje diagnóstico >18 meses 
Repetir ELISA 6
semanas, 3 meses
y 6 meses de la
exposición negativo
Infección VIHRepetir
Repite con
nueva
muestra
Repite en más
de 1 mes ó PCR viral
No infección
VIH
Western blot VIH
Ac inmunofluorescencia
Indeterminado
Falso positivo
ELISA> VIH (inmunoensayo
enzimático)
Alto riesgo o posible
exposiciónSINO
Positiva
Positivo
Reactivo
Negativa
Negativo
Negativo
Fuente: referencias 1 y 2.
Fuente: referencia 2.
Abordaje diagnóstico <18 meses 
12-18 meses
ELISA, Western Blot
-
Seguimiento
Repite 2 meses
-
Repite 2-4 meses
-
No infección
+
Infección VIH
Repetir 15-30 días
Cultivo VIH
PCR DNA*
PCR RNA
Hijo madre HIV
ELISA +
+
VACUNAS, Y LA VACUNA QUE NO LLEGA
Las vacunas BCG y Sabin están contraindicadas en 
pacientes con VIH. La vacuna contra varicela está con-
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hoy niegan su existencia y creen en teorías de la cons-
piración, afirmando que el SIDA es un problema de 
intoxicación. A través de blogs y entrevistas en medios 
dudosos, con lenguaje pseudocientífico, datos falsos o 
fuera de contexto, confunden al público y entorpecen 
los esfuerzos de prevención, diagnóstico y tratamien-
to, complicando la pandemia. Este movimiento y sus 
dichos no merecen mayor consideración que advertir a 
los clínicos para que orienten a sus pacientes.
PERSPECTIVA
La cura del VIH/SIDA se anticipa para la década de 
2020. Pero, claro, la vacuna originalmente se esperaba 
para 1986, y cada década desde entonces ha sido de 
optimismo y desilusión contenidos.
En un giro audaz y descarado, el Homo sapiens hoy ha 
sido capaz de “amaestrar” el VIH y de utilizarlo como 
vector en terapia génica, modificado y desprovisto de 
su capacidad de replicación. La carrera hacia la cura y 
la vacuna definitivas se prolonga, pero con cada déca-
da que pasa se avizora la meta con mayor optimismo. 
Alternativamente, sabemos que a lo largo de la historia 
los huéspedes más exitosos son aquellos que apren-
den a convivir con el anfitrión. Por selección natural o 
cuellos de botella genéticos, puede esperarse que la 
tasa de mortalidad del VIH alcance una meseta y pase 
de ser nuestro peor azote, a establecerse como otro 
huésped molesto.
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