Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (AIDS) e Transmissão do Vírus HIV

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Fisiopatología I @Pri_resumen
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) es una enfermedad producida por la infección del booksmedicos.orgvirus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y se caracteriza por una inmunosupresión profunda que se asocia a infecciones oportunistas, enfermedades malignas, desgaste y degeneración del sistema nervioso central (SNC). El sida se considera en la actualidad una enfermedad crónica.
EPIDEMIA DEL SIDA Y TRANSMISIÓN DEL VIH 
• El sida es producido por el VIH. 
• El VIH se transmite por medio de la sangre, el semen, las secreciones vaginales y la leche materna. 
• Las personas con infección por VIH transmiten el virus incluso si se encuentran asintomáticas.
Transmisión de la infección por VIH
El VIH es un retrovirus que ataca en forma selectiva a los linfocitos T CD4+, las células inmunitarias responsables de orquestar y coordinar la respuesta inmunitaria contra la infección.
Las personas con infección por VIH muestran deterioro del sistema inmunitario y son más susceptibles a las infecciones graves causadas por microorganismos de ordinario inocuos. 
El responsable de la mayor parte de los casos de infección por VIH en todo el mundo se denomina VIH tipo 1 (VIH-1). 
Un segundo tipo, el VIH tipo 2 (VIH-2) es endémico en muchos países del Oeste de África, pero rara vez se identifica en otras partes del mundo. 
La mayor parte de las personas con infección por VIH-2 no tiende a desarrollar sida. La BioRad Multispot HIV-1/HIV-2 Rapid Test es la prueba diagnóstica más precisa autorizada por la U.S. Food and Drug Administration (FDA) para diferenciar los 2 tipos de VIH. 
El VIH se transmite de una persona a otra por medio del contacto sexual, contacto de sangre con sangre o por vía perinatal. 
La clasificación de los CDC con base en la transmisión del VIH en niños incluye a la vía perinatal y otras. 
Las vías principales para la transmisión son el coito, el consumo de drogas intravenosas y la transmisión de la madre al neonato.
La transmisión ocurre cuando la sangre, el semen o las secreciones vaginales infectados de una persona se depositan en una membrana mucosa o en el torrente sanguíneo de otro individuo
Las clasificaciones para el adulto incluyen el contacto sexual entre varones, el consumo de drogas intravenosas, el contacto heterosexual y otras vías.
El contacto sexual es la modalidad de transmisión más frecuente para el VIH. 
Existe riesgo de transmisión del VIH cuando estos fluidos entran en contacto con e la mucosa vaginal y la anal, las laceraciones superficiales, las heridas o las úlceras cutáneas. 
El contacto con el semen ocurre durante el coito vaginal y anal, el sexo oral y la inseminación artificial. El VIH se encuentra en la sangre, el empleo de agujas, jeringas y otros dispositivos para inyección intravenosa, constituye una vía directa para la transmisión.
La transmisión de la madre al neonato es la modalidad más frecuente por la que los niños adquieren infección por VIH. 
Transmitirse de las mujeres infectadas a sus hijos in utero, durante el trabajo de parto y el parto, o por medio de la lactancia materna. De los niños infectados, el 90% adquirió el virus de su madre.
La infección por VIH no se transmite por medio del contacto casual o por insectos vectores.
El riesgo de transmisión del VIH aumenta en presencia de ETS con ulceración genital (p. ej., sífilis, infección por virus del herpes simple y chancroide) y en las ETS no ulcerativas (p. ej., gonorrea, infección por chlamydia y tricomoniasis). 
El VIH prolonga la duración y la recurrencia de las lesiones de las ETS, los fallos terapéuticos y la presentación atípica de los trastornos ulcerativos genitales, debido a la supresión del sistema inmunitario. 
La persona con infección por VIH es contagiosa incluso si no presenta síntomas. 
El momento en el cual una persona infectada deja de ser negativa en cuanto a la presencia de anticuerpos contra el VIH en la sangre y se vuelve positiva se denomina seroconversión. 
La seroconversión de ordinario ocurre en el transcurso de 1 a 3 meses tras la exposición al VIH, pero puede tomar hasta 6 meses a 12.
 
El período que transcurre entre la infección y la seroconversión se conoce como período de ventana. Durante el período de ventana los resultados de la prueba de anticuerpos contra el VIH en la persona son negativos.
FISIOPATOLOGÍA Y EVOLUCIÓN CLÍNICA 
Características moleculares y biológicas del VIH: El VIH-1 es un miembro de la familia de los retrovirus con cubierta, de manera específica de la subfamilia de los lentivirus. Todos pueden generar enfermedades mortales con evolución lenta.
El VIH infecta a un número limitado de tipos celulares en el organismo humano, lo que incluye a un subgrupo de linfocitos denominados linfocitos T CD4+ (también conocidos como células T cooperadoras o células T CD4), macrófagos y células dendríticas.
 Las células T CD4+ son necesarias para una función inmunitaria normal. Entre otras funciones, la célula T CD4+ reconoce antígenos extraños y ayuda a activar a los linfocitos B productores de anticuerpos. 
Las células T CD4+ también orquestan la inmunidad mediada por células, en que las células T CD8+ citotóxicas y las células citotóxicas naturales (NK) destruyen de manera directa a las células infectadas por el virus, a los bacilos tuberculosos y a los antígenos extraños. La función fagocítica de los monocitos y los macrófagos también recibe influencia de las células T CD4.
el VIH porta su información genética en forma de ácido ribonucleico (ARN) y no como ácido desoxirribonucleico (ADN). 
Tienen forma esférica y contiene un centro electrodenso circundado por una cubierta o envoltura lipídica. 
El núcleo o cápside del virus contiene la proteína principal de la cápside p24, 2 copias de ARN genómico y 3 enzimas virales (proteasa, transcriptasa reversa e integrasa).
El núcleo viral esta circundado por una proteína de matriz conocida como p17, que se ubica por debajo de la cubierta viral. La cubierta viral está tachonada con 2 glucoproteínas virales, gp120 y gp41, que son críticas para la infección de las células.
Multiplicación del VIH: 
Apariencia tiene el virus.
El primer paso (enlace) incluye la unión del virus a la célula T CD4. La unión al receptor CD4 no es suficiente para la infección; el virus también debe enlazarse con otras moléculas de superficie que se unen a las glucoproteínas gp120 y gp41 de la cubierta. Este proceso se conoce como acoplamiento. 
El segundo paso (funsión)permite la internalización del virus. 
La fusión da origen a la pérdida de la cubierta del virus, lo que permite que el contenido de la cápside viral ingrese a la célula del hospedero.
El tercer paso (transcripicón inversa) consiste en la síntesis de ADN. el VIH debe lograr la conversión de su ARN en ADN. La transcriptasa reversa hace una copia del ARN viral y luego, sintetiza otra copia con imagen en espejo. El resultado es un ADN de doble cadena. 
El cuarto paso se denomina (integración). Durante la integración, el ADN nuevo ingresa al núcleo de la célula T CD4+ y, con la ayuda de la integrasa, se inserta en el ADN original de la célula. 
El quinto paso (multiplicación) implica la transcripción del ADN viral de doble cadena para constituir un ARN mensajero (ARNm) monocatenario La transcripción implica la activación de la célula T y la inducción de factores de transcripción del hospedero, el ARN ribosómico (ARNr) utiliza las instrucciones del ARNm para generar una cadena de proteínas y enzimas denominada poliproteína.
EL sexto paso (ensemblaje) el ARN del VIH y las nuevas proteínas víricas producidas por el linfocitos CD4 salen a la superficie de la célula y se ensamian en un VIH inmaduro (no infecctado).
El séptimo paso se denomina escisión la proteasa corta la cadena de poliproteínas para obtener proteínas independientes que permitirán constituir los nuevos virus. las proteínas y el ARN viral seensamblan para conformar viriones de VIH nuevos que se liberan de la célula T CD4.
El tratamiento del VIH/sida depende del consumo de fármacos que interrumpen los pasos del proceso de multiplicación del VIH.
La multiplicación del VIH implica la eliminación de la célula T CD4+ y la liberación de las copias del VIH en el torrente sanguíneo.
Hasta que el conteo de células T CD4+ se reduce hasta un nivel muy bajo, la persona con infección por VIH puede permanecer asintomática, no obstante, todavía está ocurriendo la multiplicación viral activa y las pruebas serológicas son capaces de identificar anticuerpos contra el VIH.
Sistema de clasificación para la infección por VIH y definición de caso de sida
El sistema de clasificación define 3 categorías que corresponden a los conteos de células CD4+ por microlitro (μl) de sangre: categoría 1 (>500 células/μl), categoría 2 (200 células/μl a 499 células/μl) y categoría 3 (<200 células/uL).
También existen 3 categorías clínicas. La categoría clínica A incluye a las personas que se mantienen asintomáticas o muestran linfadenopatía generalizada persistente (LGP) o síntomas de infección primaria por VIH (p. ej., enfermedad aguda por seroconversión). 
La categoría clínica B incluye a individuos con síntomas de inmunodeficiencia que carecen de gravedad suficiente para definir el sida. 
La categoría clínica C incluye a las enfermedades definitorias del sida que se listan en la definición de caso para vigilancia del sida.
(OMS) también cuenta con un marco de trabajo de categorías clínicas para adultos y adolescentes mayores de 15 años.
Fases de la infección por VIH
La evolución típica de la infección por VIH se define en 3 fases, que suelen verificarse en un período de 8 a 12 años. Las 3 fases corresponden a la fase de infección primaria, la fase asintomática crónica o de latencia, y la fase de sida evidente.
Al infectarse en forma inicial por VIH, desarrollan un síndrome agudo similar a la mononucleosis que se conoce por infección primaria, y puede durar unas cuantas semanas. 
Esta fase aguda puede caracterizarse por • Fiebre. • Fatiga. • Exantema. • Cefalea. • Linfadenopatía. • Faringitis. • Diaforesis nocturna. • Problemas gastrointestinales. • Artralgias. • Mialgias. • Meningitis aséptica. • Úlceras orales o genitales.
Durante la fase de infección primaria existe un incremento de la multiplicación viral. Los signos y los síntomas de la infección primaria por VIH suelen manifestarse alrededor de un mes después de la exposición al VIH, pero pueden desarrollarse con más rapidez.
 Tras varias semanas, el sistema inmunitario actúa para controlar la multiplicación viral y reduce la carga viral hasta un nivel más bajo, en el que con frecuencia permanece durante varios años.
Las personas en quienes se diagnostica infección por VIH mientras se encuentran en la fase de infección primaria pueden tener una oportunidad única de tratamiento.
A la fase primaria sigue la fase de latencia, durante el cual una persona carece de signos o síntomas de enfermedad. La mediana de duración de la fase de latencia es de alrededor de 10 años.
Durante este período, el conteo de células T CD4+ cae en forma gradual desde un intervalo normal de 800 a 1 000 células/μl hasta 200 células/μl o menos.
La tercera fase, el sida evidente, se presenta cuando una persona tiene un conteo de células CD4+ inferior a 200 células/μl o padece alguna enfermedad definitoria de sida. 
Sin el tratamiento antirretroviral, esta fase puede conducir a la muerte en el transcurso de 2 o 3 años, o en algunos casos inducirla con más rapidez. El riesgo de desarrollar infecciones oportunistas y muerte se incrementa en grado significativo cuando el conteo de células CD4+ cae por debajo de 200 células/μl.
La evolución clínica de la infección por VIH varía de una persona a otra. La mayor parte, del 60% al 70%, de los afectados por VIH desarrolla sida en el transcurso de 10 a 11 años de la infección.
Estos individuos son quienes presentan progresión típica (figura 16-5)21. Otro 10% al 20% de las personas infectadas evoluciona con rapidez y desarrolla sida en menos de 5 años, lo que se denomina progresión rápida. 
El 5% al 15% restante muestra una progresión lenta y en estos individuos no progresa el sida por más de 15 años. 
Existe un subgrupo de personas con progresión lenta, en quienes se identifica la falta de progresión a largo plazo, que corresponde al 1% de todos los infectados por el VIH.
Las infecciones oportunistas comienzan a desarrollarse al tiempo que el sistema inmunitario desarrolla compromiso intenso. El número de células T CD4+ guarda correlación directa con el riesgo de desarrollo de infecciones oportunistas.
Las infecciones oportunistas incluyen a microorganismos comunes que no generan infección a menos que exista compromiso de la función inmunitaria.
Las infecciones oportunistas por bacterias y micobacterias incluyen a la neumonía bacteriana, la salmonelosis, la bartonelosis, y las producidas por Mycobacterium tuberculosis (TB) y el complejo Mycobacterium avium-intracellulare (MAC). 
Entre las infecciones oportunistas micóticas se encuentran candidiasis, coccidioidomicosis, criptococosis, histoplasmosis, peniciliosis y neumocistosis. 
Las infecciones oportunistas por protozoarios incluyen la criptosporidiosis, la microsporidiosis, la isosporiosis y la toxoplasmosis. 
Las infecciones virales derivan del CMV, de los virus del herpes simple y varicela zóster, de los virus del papiloma humano (VPH) y del virus JC, el agente causal de la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP).
Manifestaciones respiratorias: Las causas más comunes de enfermedad respiratoria en las personas con infección por VIH son la neumonía bacteriana, la NPJ y la TB pulmonar.
Manifestaciones gastrointestinales: Los individuos con VIH padecen infecciones colónicas que se deben con más frecuencia a Salmonella, Shigella, CMV, Campylobacter o todos ellos.
Manifestaciones neurológicas: ntre otros los trastornos neurocognitivos asociados al VIH (TNCV), la toxoplasmosis y la LMP. Estos trastornos pueden afectar al sistema nervioso perifé-rico o al SNC, y contribuir a la morbilidad y la mortalidad de los individuos con infección por VIH.
Cánceres y afecciones malignas: Las personas con sida tienen una incidencia alta de ciertas afecciones malignas, en particular Sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin y carcinoma cervicouterino no invasivo.
El síndrome de desgaste: es una enfermedad definitoria de sida, y es frecuente en individuos con infección por VIH o sida. El desgaste se caracteriza por una pérdida involuntaria de peso de por lo menos el 10% a partir del referente inicial, en presencia de diarrea, con más de 2 evacuaciones por día, o una enfermedad crónica y fiebre.
Trastornos metabólicos y morfológicos: Existe una gran variedad de trastornos metabólicos y morfológicos que se relacionan con la booksmedicos.orginfección por VIH, entre otros la lipoatrofia y los trastornos mitocondriales, la lipohipertrofia, la hipercolesterolemia, la hipertrigliceridemia, la resistencia a la insulina y la intolerancia a la glucosa.
Prevención: Puesto que no existe una cura para la infección por VIH o el sida, la adopción de conductas libres de riesgos o bajas en riesgo es la mejor protección contra la enfermedad. La abstinencia y las relaciones monógamas a largo plazo entre 2 personas sin infección son las mejores alternativas para evitar la infección por VIH y otras ETS.
Las técnicas diagnósticas que se utilizan en caso de infección por VIH incluyen los análisis de laboratorio que permiten identificar la infección y las estrategias clínicas diseñadas para valorar el avance de la enfermedad. La estrategia más precisa y económica para identificar la infección por VIH es la prueba para detección de anticuerpos contra el virus.
Tratamiento No existe curación para la infección por VIH. Los medicamentos que se encuentran disponibles en la actualidad para el tratamiento de la infección por VIH disminuyen la cantidad de virusen el organismo, pero no lo erradican.
Manejo farmacológico el primer fármaco autorizado por la FDA para el tratamiento de la infección por VIH fue la zidovudina, en 1987.
En la actualidad se cuenta con 5 clases de fármacos antirretrovirales contra el VIH: • Inhibidores de la transcriptasa reversa. • Inhibidores de la proteasa. • Inhibidores de la fusión o entrada. • Inhibidores de la integrasa. • Productos combinados con varios fármacos.
Las mujeres infectadas pueden transmitir el virus a sus hijos in utero, durante el trabajo de parto y el parto, o por medio de la leche materna. 
Se recomienda que todas las mujeres embarazadas se sometan a pruebas para detección del VIH en el momento del diagnóstico del embarazo, y de nuevo durante el trabajo de parto y el parto. 
El diagnóstico de la infección por VIH en niños que nacen de madres infectadas por VIH se complica por la presencia de anticuerpos maternos contra el VIH, que atraviesan la placenta y llegan al feto. 
Estos anticuerpos suelen desaparecer en el transcurso de 18 meses en los niños sin infección. La administración del tratamiento antirretroviral a la madre durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto, y al neonato al nacer, disminuye la transmisión perinatal.
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