OCLUSIONES VENOSAS DE LA RETINA

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OCLUSIONES VENOSAS DE LA RETINA
1 GENERALIDADES 
OCLUSIÓN ------› Es un bloqueo del flujo de sangre 
Las oclusiones venosas de la retina son bloqueos en las venas que irrigan la retina, lo cual puede causar problemas de visión y otros síntomas. VENA QUE IIRGIA LA RETINA---› LAS VENAS CENTRALES (VENA CENTRAL Y VENAS CIRCULARESINTERNAS YEXTERNAS) Y VENAS RAMIFICADAS DE LA RETINA. 
La Oclusión Venosa Retiniana (OVR) es la segunda causa más común de trastorno vascular de la retina después de la retinopatía diabética y es una causa frecuente de pérdida de visión e incluso de ceguera.
Dependiendo de la ubicación de la obstrucción. 
Se ha asociado a enfermedades tales como
· Hipertensión Arterial Sistémica (HAS.) 
· Enfermedad cardiovascular 
· Diabetes Mellitus (DM) de 50 a 70% de los casos. 
En los estudios de población de mediana edad y los adultos mayores, la prevalencia de la OVR osciló entre 0,7% al 1,6%. La incidencia y prevalencia de la OVR aumenta con la edad y no tiene predilección por el sexo. 
90 % px son mayores de 50 años.
10 % < o = a 40 años. 
FISIOPATOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
La formación de trombos es el factor fisiopatológico primario, la proliferación endotelial y la reacción inflamatoria son factores secundarios,
1. OVCR: Factores anatómicos como proximidad de arteria y vena central en la lámina cribosa, estrechamiento de los vasos a su paso, que puede conducir a la aparición de turbulencias en el flujo sanguíneo y formación de trombos.
Retinografía de obstrucción de vena central de la retina del ojo derecho. Se aprecian hemorragias en llama en cuatro cuadrantes con ingurgitación de los vasos venosos.
2. ORVR: Cruce arteriovenoso por aplastamiento de la vena bajo la arteria (signo de Gunn) en la retinopatía esclero-hipertensiva. La arteria y la vena comparten una misma adventicia y sus paredes vasculares se encuentran juntas. Alrededor de un 90% de los pacientes son mayores de 50 años al momento de inicio del cuadro, el que se manifiesta por una disminución brusca de visión, sin dolor y sin ojo rojo. 
Retinografía de obstrucción de rama venosa. La flecha señala el cruce arteriovenoso donde se produce la oclusión. Se aprecian hemorragias en territorio temporal inferior con afectación foveolar
DIFERENCIAS ENTRE OCLUSION ARTERIAL Y VENOSA DE LA RETINA 
	CARACTERISTICAS 
	OCLUSION ARTERIAL
	OCLUSION VENOSA 
	FRECUENCIA 
	MENOS FRECUENTE,MAS GRAVE 
	MAS FRECUENTE, MEONOS GRAVE 
	ETIOLOGIA 
	EMBOLOS (MAS FRECUENTES) O VASO ESPASMO 
	ISQUEMICO Y NO ESQUEMICO (MAS FRECUENTE)
	CLINICA 
	PERDIDA SUBITA DE LA VISION, SIN DOLOR 
	PERDIDA GRADUAL DE LA VISION 
	FONDIO DE OJO 
	MACULA ROJO CEREZA 
	HEMORRAGIA EN LLAMA
	
	RETINA PALIDA
	EXAUDADOS ALGONODOSOS 
	
	ESTRECHAMIENTO ARTERIORAL
	EDEMA
	
	EDEMAGENERALIZADO 
	DILATACION VENOSA EN EL AREA DE LA VENA TROMBOSADA
	TRATAMIENTO 
	MASAJES OCULAR (LOS PRIMEROS 90 MIN) O PARACENTESIS ACETAZOLAMIDA
	FOTOCOAGULACION LASER 
CLASIFICACIÓN ANATÓMICA
Permite diferenciar entidades con una historia natural, pronóstico y tratamiento diferentes. 
1.-OCLUSIÓN DE VENA CENTRAL DE LA RETINA (OVCR): Oclusión de la vena central de la retina, localizada en el nervio óptico.
2. OCLUSIÓN DE RAMA VENOSA RETINIANA (ORVR):
-- ORVR mayor o principal: oclusión de rama de primer orden fuera de la papila pero con afectación de ramas maculares.
-- ORVR macular o menor: afectación solo de una rama macular.
-- ORVR periférica o secundaria: oclusión de rama venosa que no afecta a la circulación macular, frecuentemente asintomática.
3. OCLUSIÓN HEMICENTRAL DE VENA RETINIANA (HEMIC-OVR): Oclusión de la rama principal superior o inferior de vena central de retina a nivel papilar. Clásicamente incluida entre las oclusiones de rama; sin embargo, el curso clínico, pronóstico y manejo está más próximo a la OVCR.
Cuando la oclusión se produce fuera de la papila, el punto de la oclusión es visible y por la disposiciónanatómica de división afecta a toda la hemirretina superior o inferior, se denomina oclusiónhemirretiniana pero a diferencia de la hemicentral en nada se diferencia de las ORVR.
 Obstrucción de rama Temporal superior de Retina con hemorragias en llama en polo posterior que compromete el área macular, hemorragia subretiniana con nivel en polo posterior adyacente a arcada vascular inferior.
A. HEMIC Inferior-OVR: Hiperemia del disco óptico a inferior, hemorragias en llama en polo posterior con compromiso macular.
SÍNTOMAS
Pérdida de visión indolora, normalmente unilateral. En el caso de OVCR suele ser una pérdida generalizada, mientras que en la ORVR son más frecuentes las pérdidas de visión parcial del campo visual, que pueden afectar la visión central.
ESTUDIOS
El diagnóstico es clínico: Valoración de antecedentes sistémicos y oftalmológicos, valoración de la agudeza visual, exploración del segmento anterior, gonioscopía y fondo de ojo. Es recomendable un hemograma general valorando factores de coagulación, una valoración cardiovascular. Un estudio sistémico es imprescindible en pacientes jóvenes, en aquellos con oclusiones bilaterales, fenómenos tromboembólicos sistémicos, historia familiar de trombosis o alteraciones reumáticas. 
Estudios de utilidad son:
-- Angiografía con fluoresceína (AFG): Para valorar el estado de perfusión retiniana.
-- Tomografía de Coherencia Óptica (OCT): Para valorar el edema macular.
-- Angio-OCT: Para valorar no perfusión en área macular.
-- Campo visual: En oclusiones venosas para objetivar el escotoma.
-- Electrorretinograma o potenciales visuales evocados: En algunos casos para diferenciar las formas isquémicas de las no isquémicas.
2. OCLUSION DE VENA CENTRAL DE LA RETINA 
La patogenia de la trombosis de la vena central de la retina (TVCR) no se conoce con exactitud, pero se postula que puede ser debida a un síndrome compartimental.
En un diámetro de 1,5 mm coexisten la arteria central, la vena central de la retina y las fibras del nervio óptico. Cambios en el anillo escleral, dilataciones arteriales, anormalidades anatómicas y posibles factores sistémicos podrían disminuir la luz de la vena, produciendo turbulencias, daño endotelial y la formación de un trombo.
En la mayoría de los casos dicho trombo se encuentra a nivel de la lámina cribosa, zona de menor diámetro del nervio óptico.
Las ORVR suelen darse a nivel de los cruces arteriovenosos, donde arteria y vena comparten lámina adventicia. Cambios en la rigidez de la arteria asociados sobre todo a la hipertensión sistémica producen una compresión de la vena, produciendo turbulencia, daño en las células endoteliales y la formación del trombo.
TRIADA DE VIRCHOW
Es un concepto en medicina que describe los tres factores, que contribuyen en la formación de coágulos sanguíneos. 
· Lentificacion de corriente sanguínea: se refiere a una disminución o relentizacion del flujo sanguíneo en los vasos sanguíneos. Esto puede ocurrir por diversas razones, como por la obstrucción de los vasos, estrechamiento de los mismos o problemas circulatorios.
· Alteraciones de la pared vascular y cambios en la densidad sanguínea: son alteraciones patológicas en las paredes de los vasos sanguíneos que pueden afectar la circulación sanguínea. (Por colapso u oclusión de la vena o enf. Degenerativa)
· Alteraciones hemodinámicas o hematológicas: son los cambios en el flujo de sangre y la funcion cardiovascular. ( espasmos, hemoconcentración , hipotensión arterial )
FACTORES DE RIESGO
La OVCR se ha asociado a varios factores sistémicos como hipertensión arterial, diabetes mellitus e insuficiencia carotídea; también a factores hematológicos que pueden causar síndromes de hiperviscosidad y alteraciones que cursan con hipercoagulabilidad de la sangre. Como riesgos locales se ha asociado al glaucoma de ángulo abierto. Otras causas relacionadas son: consumo de anticonceptivos orales y diuréticos, trastornos inflamatorios como el lupus eritematoso sistémico, el VIH, la sífilis o la sarcoidosis.
CLASIFICACION 
La OVCR se puede clasificaren las formas no isquémica o perfundida, y la forma isquémica o no perfundida, esta última se caracteriza por la presencia de al menos 10 áreas papilares de no perfusión capilar retiniana, lo que clínicamente se puede correlacionar con baja de visión importante, escotoma central denso, defecto pupilar aferente, hemorragias retinianas abundantes. En general el pronóstico de la forma isquémica en muy malo dada su tendencia a cursar con isquemia macular, desarrollo de neovascularización y glaucoma neovascular.
CLÍNICA
Al examen oftalmoscópico se observan hemorragias retinianas en llama y redondas, dilatación y tortuosidad vascular en los cuatro cuadrantes, manchas algodonosas y un grado variable de edema de papila y edema macular. Más tardíamente se pueden encontrar vasos en hilo de plata, desarrollo de vasos colaterales, neovasos y hemorragia vítrea.
· Las características clínicas de OVCR en su forma isquémica son:
-- Baja visual brusca e indolora.
-- Pérdida de campo visual.
-- Agudeza visual menor corregida a 20/200.
-- Presencia de defecto pupilar aferente.DIAGNOSTICO
AF ----› angiografía con fluorescencia: enmascaracion central de los lechos vasculares retinianos por hemorragias retinianas y extensas áreas de falta de perfusión capilar
Evolución: De 9 a 12 meses se resuelve la mayoría de los signos
Pronostico: Malo
Tratamiento: Seguimiento mensual por 6 meses para detectar neovascularizacion del segmento anterior
FONDO DE OJO:
 Tortuosidad e ingurgitación marcada de todas las ramas de VCR
 Extensas hemorragias retinianas en forma de mancha –punto y en llama que afectan retina periférica y el polo posterior
 Exudados algodonosos abundantes
 Edemas y hemorragias maculares
 Edema papilar e hiperemico
· Las características clínicas de OVCR en su forma no isquémica son:
-- Baja visual brusca e indolora.-- Agudeza visual mejor corregida 20/200.
-- Ausencia de defecto pupilar aferente.
FONDO DE OJO:
 Tortuosidad y dilatación variable toda ramas vena centra de la retina (VCR)
 Hemorragia retiniana en forma de mancha punto y en llama en los 4 cuadrantes, con mayor numero en periferia
 Exudados
 Edema papilar leve y edema macula
DIAGNOSTICO:
 Campo visual: Normal
 AF: retraso de retorno venoso, buena perfusión capilar retiniana, extravasación tardía.
 ERG: normal:
· Las características clínicas de OVCR en su forma aguda son:
-- Tortuosidad, dilatación venosa.
-- Hemorragias superficiales en los 4 cuadrantes.
-- Edema macular.
-- Edema de papila.
-- Exudados algodonosos peripapilaresEVOLUCION:
 6 a 12 meses: resuelven mayoría de signos agudos
· Las características clínicas de OVCR en su forma crónica son:
-- Vasos colaterales en la papila y retina.
-- Dilatación y tortuosidad venosa persistente.
-- Envainamiento venoso.
-- Estrechamiento arteriolar.
-- Edema macular crónico.
-- Alteraciones pigmentarias maculares
ESTUDIO
El diagnóstico es clínico: valoración de antecedentes sistémicos y oftalmológicos, valoración de la agudeza visual, exploración del segmento anterior, gonioscopía y fondo de ojo (tanto del ojo afecto como del adelfo). La exploración nos ayudará a diferenciar la trombosis de otras entidades que cursan con hemorragias en la retina, como la obstrucción carotídea o la retinopatía diabética.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL OVCR
-- Retinopatía diabética.
-- Retinopatía hipertensiva.
-- Síndrome isquémico ocular.
-- Edema de papila.
-- Síndromes de hiperviscosidad
3. OCLUSION DE RAMA DE VENA CENTRAL DE LA RETINA (ORVCR)
Los factores de riesgo que se han asociado a la ORVR han sido la hipertensión arterial, trastornos cardiovasculares, un índice de masa corporal elevado en pacientes jóvenes e historia de glaucoma. La diabetes mellitus no se ha asociado a la obstrucción de rama venosa
Se han determinado factores de riesgo y condiciones asociadas como:
-- HAS: Factor de riesgo más importante sobre todo en pacientes mayores de 60 años (asociación hasta en el 64% de los casos). La HAS no controlada se asocia a recurrencia del cuadro oclusivo o a la afectación del otro ojo.
-- DM (5%): Probablemente no por la DM en sí sino por el incremento asociado de otros factores de riesgo cardiovascular.
-- Glaucoma de ángulo abierto: Presente en el 40% de los pacientes con OVCR (o lo desarrollarán)
CLÍNICA 
· Las características clínicas de ORVR en su forma aguda son:
-- Dilatación venosa.
-- Hemorragias retinianas superficiales en un sector. 
 Bien delimitado (área de drenaje de la vena).
-- Edema macular.
-- Exudados algodonosos.-- Estrechamiento arteriolar.
FONDO DE OJO:
 Hemorragias en flama
 Manchas algodonosas
 DR traccional o regmatogeno
 Circulación colateral y cambios pigmentarios en la macula
CLINICA:
 Visión borrosa o defecto campimetrico por hemorragia retiniana
 Perdida súbita de AV ( 20/20 a CD )
· Las características clínicas de ORVR en su forma crónica son: 
-- Vasos colaterales.
-- Microaneurismas.
-- Edema macular persistente.
-- Alteración del epitelio pigmentario de la retina.
-- Fibrosis subretiniana.
-- Membrana epirretiniana.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ORVR
-- Retinopatía diabética.
-- Telangiectasias localizadas (maculares del adulto, Enf. de Coats).
TRATAMIENTO:
 El tratamiento medicamentoso con heparina o warfarina no produce beneficio en manejo o prevención de ORVCR. Fotocoagulación con Laser Argón: Es de gran utilidad en las complicaciones de ORVCR: Edema Macular, Neovascularizacion.ORVR Edematosa antes y después de fotocoagulación en rejilla.
Lentificacion de corriente sanguínea
Alteraciones de la pared vascular y cambios en la densidad sanguínea 
Alteraciones hemodinámicas o hematológicas