Nefropatías de origen vascular

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Nefropatías de origen vascular
CONCEPTO
Una adecuada perfusión de los riñones es imprescindible para un 
correcto funcionalismo renal. Aquellas enfermedades que afectan a los 
vasos principales renales y/o intraparenquimatosos suelen traducir una 
manifestación de una patología vascular generalizada, y pueden com-
prometer las diferentes funciones del parénquima. La afección renal 
de las vasculitis se trata en el capítulo 102, Nefropatías glomerulares 
secundarias.
TRASTORNOS DE LOS VASOS RENALES 
PRINCIPALES
Tromboembolia de las arterias renales
Concepto y etiología
El infarto renal se produce cuando una arteria renal principal o 
segmentaria es ocluida por un émbolo o un trombo. Las tres causas 
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principales son: la tromboembólica (generalmente a partir de trombos 
en el corazón o la aorta); la trombosis in situ, producida tras un daño de 
la pared arterial que ocasiona habitualmente una oclusión completa 
de la arteria renal principal o segmentaria de una de sus ramas; y los 
estados de hipercoagulabilidad.
Las principales causas de embolia de las arterias renales tienen su ori-
gen en el corazón y son trombos murales y/o émbolos de vegetaciones 
valvulares en la endocarditis, siendo bilaterales en cerca de una cuarta 
parte de los casos. Los aneurismas y las placas de ateroma de las arterias 
renales pueden constituir per se el origen de una embolización más 
periférica. Aunque sólo el 2% de las embolias periféricas secundarias 
a una fibrilación auricular afectan al riñón, estos pacientes tienen 
cuatro veces más riesgo de tromboembolia renal que los pacientes sin 
fibrilación auricular.
La trombosis aguda de la arteria renal puede producirse como con-
secuencia de traumatismos abdominales, progresión de una estenosis 
ateromatosa o displásica de la arteria renal, aneurisma de la aorta o 
arteria renal, procesos inflamatorios de la arteria (sífilis, poliarteritis 
nudosa, arteritis de Takayasu, arteritis de Horton, enfermedad de 
Behçet, etc.), o bien tras la práctica de una cateterización de la arteria 
renal. También se han descrito casos de trombosis espontánea, sobre 
todo en condiciones de hipercoagulabilidad (aunque es más típico una 
trombosis venosa) o ante sustancias vasoactivas (cocaína).
Cuadro clínico
Las manifestaciones clínicas de la tromboembolia de las arterias renales 
dependen de la masa renal afecta y de la rapidez de la oclusión. La trom-
bosis aguda bilateral conlleva una insuficiencia renal progresiva, mien-
tras que la oclusión crónica de una arteria renal puede acompañarse del 
desarrollo de la circulación colateral y no manifestarse clínicamente. 
En los enfermos que presentan síntomas (alrededor de la mitad), los 
más frecuentes son dolor lumbar agudo y/o abdominal generalizado, 
acompañados frecuentemente de náuseas, vómitos y ocasionalmente 
fiebre. Suele asociarse la presencia de HTA aguda, posiblemente rela-
cionada con un incremento en la liberación de renina (transitoria o 
persistente) por el parénquima isquémico. El infarto renal se acompaña 
de elevaciones en sangre de las enzimas presentes en el tejido renal: la 
lactato-deshidrogenasa (LDH), la transaminasa glutámico-oxalacética 
(GOT), la creatín-fosfocinasa (CPK) y la fosfatasa alcalina (FA). Signos 
de embolización extrarrenal (como déficits focales neurológicos e 
isquemia mesentérica y de extremidades) pueden coexistir.
Diagnóstico
El diagnóstico es difícil y requiere un alto grado de sospecha, sobre 
todo en pacientes de edad avanzada. Los principales diagnósticos 
diferenciales son el cólico renal y la pielonefritis. La prueba inicial más 
frecuentemente realizada, ya que permite una correcta diferenciación 
entre dichas entidades, suele ser la TC con contraste. No obstante, el 
renograma isotópico, la gammagrafía y la RM con contraste pueden 
mostrar también reducciones de la perfusión renal segmentarias o 
generalizadas. La prueba definitiva se obtiene mediante la angiografía 
renal, que revela la ausencia de flujo a través de la arteria renal com-
prometida.
Una vez superada la fase aguda, los hallazgos radiográficos más 
frecuentes son la reducción del tamaño del riñón y la presencia de 
cicatrices corticales y de calcificaciones parenquimatosas.
Tratamiento
El tratamiento de elección para la tromboembolia renal se desconoce 
por la ausencia de estudios comparativos. En los casos no traumáticos 
que afecten a la arteria principal renal o bien a sus ramas segmentarias, 
y especialmente si su indicación es precoz, la realización de tratamiento 
percutáneo endovascular puede estar indicada (trombólisis regional, 
trombectomía y/o colocación de stent). El 80% de las revasculariza-
ciones de la arteria renal efectuadas en las primeras 12 h tienen éxito. 
El tratamiento médico puede consistir también en anticoagulantes 
(heparina seguida de cumarínicos) o fibrinolíticos sistémicos, y es eficaz 
sobre todo si la oclusión es incompleta. Estará especialmente indicada la 
anticoagulación en etiologías como la fibrilación auricular, los trombos 
intracardíacos y los estados de hipercoagulabilidad. En los casos pos-
traumáticos puede ser preciso restablecer quirúrgicamente el flujo renal.
Nefropatía isquémica
Concepto
El término nefropatía isquémica describe la insuficiencia renal debida a 
una reducción en el flujo renal por la presencia de una estenosis. Habi-
tualmente, la insuficiencia renal progresiva sucede cuando se ve afectada 
la totalidad de la masa renal y, por tanto, la estenosis de la arteria renal 
suele ser bilateral o unilateral en un riñón único funcionante. La obs-
trucción crónica de las arterias renales adquiere importancia por ser 
una causa potencialmente curable de HTA y potencialmente reversible 
de insuficiencia renal crónica, incluso en estadios considerados como 
avanzados. Alrededor del 15% de los enfermos de más de 50 años 
que desarrollan una insuficiencia renal terminal lo hacen por esta 
enfermedad.
Etiología
Con mucho, la etiología más frecuente es una placa ateromatosa en el 
tercio proximal o en el ostium de ambas arterias renales. Los factores 
de riesgo cardiovascular mayores (tabaquismo, hiperlipemia, diabetes e 
HTA) son condicionantes que aceleran el desarrollo de placas arterios-
cleróticas tanto en las arterias renales como en otros territorios. Una 
placa establecida progresa a los 5 años en más del 50% de los casos, y 
en el 15% llega a una total oclusión del vaso. Menos frecuentemente, 
la estenosis es por una displasia fibromuscular, ya que, a diferencia 
de las de etiología arteriosclerótica, no acostumbran a progresar. Sólo 
en raras ocasiones puede corresponder a otras enfermedades de la 
propia arteria, como arteritis de Takayasu, arteritis de células gigantes, 
poliarteritis nudosa, etc., o a neurinomas en la arteria renal debidos a 
una neurofibromatosis de von Recklinghausen.
La estenosis significativa de las arterias renales conduce a una 
hipoxia cortical que ocasiona una rarefacción de la microvasculatura, 
así como una activación de las vías de inflamación y oxidación, preci-
pitando el desarrollo de fibrosis intersticial.
Cuadro clínico
Se debe sospechar una nefropatía isquémica en pacientes con un dete-
rioro persistente y progresivo de la función renal, en ausencia de una 
causa alternativa de daño renal (sedimento de orina poco llamativo, 
proteinuria generalmente inferior a 1 g/día, ausencia de parapro-
teinemia, fármacos nefrotóxicos). Es más frecuente en pacientes de 
edad avanzada, de etnia blanca, fumadores, con antecedentes de dis-
lipemia y HTA de muchos años de evolución. Estos pacientes suelen 
tener arteriosclerosis en otros territorios (coronariopatía isquémica, 
claudicación intermitente, etc.), y no es infrecuente el diagnóstico de 
estenosis de la arteria renal en el curso del estudio de estas afecciones. 
Cerca del 80% de los pacientes con enfermedad ateroembólica pre-
sentan una enfermedad renal isquémica. Otros hallazgos que sugieren 
enfermedad renovascularson: HTA aguda que puede ser resistente 
al tratamiento; un aumento agudo de creatinina en relación con un 
tratamiento antihipertensivo eficaz, y particularmente con la introduc-
ción de un IECA o con un ARA-II; episodios recurrentes de edema 
pulmonar y/o insuficiencia cardíaca refractaria (por la avidez de los 
riñones estenóticos por retener sodio); o insuficiencia renal aguda tras 
la colocación de una prótesis endovascular aórtica.
Diagnóstico
El diagnóstico de presunción de nefropatía isquémica se realizará 
mediante la documentación radiológica de una estenosis significativa 
(habitualmente superior al 70% de la luz vascular) de ambas arterias 
renales, o de una arteria renal en casos de riñón único funcionante. 
Se intentará evitar en lo posible el contraste yodado, por lo que son 
técnicas de elección la ecografía Doppler, la angio-TC y la angio-RM 
sin contraste. El diagnóstico definitivo habitualmente no se obtiene 
hasta la revascularización, en caso de obtenerse una estabilización 
o mejoría en la función renal si esta resulta exitosa (descenso de la 
creatinina plasmática en un 20%).
En cuanto al diagnóstico diferencial, los pacientes con riesgo de 
nefropatía isquémica suelen tener también riesgo de padecer enfer-
medad ateroembólica y nefroangiosclerosis benigna, con las que com-
parten hallazgos clínicos similares, no pudiendo ser corregidas por ciru-
gía o angioplastia.
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Tratamiento
Ante una sospecha clínica elevada de nefropatía isquémica, las alternativas 
terapéuticas son: un tratamiento médico conservador, la revascularización 
mediante procedimiento endovascular o bien la cirugía. El tratamien-
to médico de la HTA (habitualmente con inhibidores del sistema renina 
angiotensina aldosterona [SRAA] junto con un diurético) y de los facto-
res de riesgo cardiovascular debe ofrecerse a todos los pacientes, pudiendo 
incluso ser el único tratamiento en casos en los que la revascularización 
tiene pocas posibilidades de ofrecer un beneficio clínico relevante.
El restablecimiento del flujo arterial mediante angioplastia y stent 
estará especialmente indicado en pacientes con: una corta duración de 
la elevación de la presión arterial o bien un aumento rápido y reciente 
de la creatinina previa al diagnóstico de enfermedad renovascular; 
fracaso del tratamiento médico para un control óptimo de la presión 
arterial; intolerancia al tratamiento médico (deterioro de la función 
renal tras ajustar los antihipertensivos); edema agudo pulmonar recu-
rrente y/o insuficiencia cardíaca refractaria. La reestenosis en el propio 
stent es frecuente (40% de los casos), por lo que deberá realizarse una 
monitorización estrecha mediante pruebas de imagen.
La intervención quirúrgica está restringida a pacientes con arterias 
múltiples de pequeño calibre o ramificación precoz de la arteria renal 
principal, aquellos que requieran una reconstrucción aórtica cercana 
a las arterias renales, o bien aquellos con fallo en la revascularización 
mediante stent o reestenosis intra-stent de repetición.
Trombosis de las venas renales
Puede ser secundaria a extensión de una tromboflebitis desde la vena 
cava, a la invasión de la vena renal por neoplasias renales o de órganos 
próximos, a traumatismos, a lesiones producidas durante intervencio-
nes quirúrgicas sobre la zona, a episodios de depleción de volumen en 
lactantes (deshidratación, shock, sepsis, insuficiencia cardíaca, etc.) 
y a embarazo o uso de anticonceptivos orales. La trombosis de venas 
renales es rara en pacientes ambulatorios, excepto en los que presentan 
neoplasia renal o síndrome nefrótico (v. cap. 96, Síndrome nefrótico). 
El método diagnóstico de elección es la ecografía Doppler, y el trata-
miento dependerá de la etiología de la trombosis.
ENFERMEDADES VASCULARES 
DE LA MICROCIRCULACIÓN RENAL
Nefroangiosclerosis benigna
Concepto
El término nefroangiosclerosis benigna describe las alteraciones vasculares que 
se encuentran en el parénquima renal asociadas principalmente a la HTA, 
pero también al envejecimiento progresivo del árbol vascular que aparece en 
individuos de edad avanzada, dislipémicos y con intolerancia a la glucosa. 
(En autopsias de individuos normotensos mayores de 60 años de edad se 
demuestran lesiones vasculares intraparenquimatosas en el riñón en más del 
70% de los casos.) En pacientes hipertensos, más de un 80% de los que se 
encuentran en la fase asintomática presentarían cambios de nefroangios-
clerosis en los riñones. La nefroangiosclerosis hipertensiva no deja de ser 
una manifestación de un proceso que afecta a todo el sistema cardiovascular.
Etiología
Además de los niveles de presión arterial, está claro que también influ-
yen factores individuales (raza negra, número de nefronas al nacer) 
y genéticos. El mecanismo patogénico principal es la isquemia que 
se produce por la reducción del calibre arteriolar, ya sea funcional 
(vasoconstricción) o estructural (arteriosclerosis hialina). También 
participan otros procesos, fundamentalmente mediados por el sistema 
renina-angiotensina, como la hipertensión-hiperfiltración glomerular 
en los glomérulos remanentes y la liberación de factores de crecimiento 
que aumentan la fibrogénesis.
Anatomía patológica
Existen cambios histológicos en el compartimento vascular, glomerular 
y tubulointersticial. A nivel vascular, existe un engrosamiento intimal, 
hipertrofia muscular y reduplicación de la lámina elástica, especialmen-
te en arterias pequeñas y arteriolas, que conllevan una disminución de 
la luz vascular. Asimismo, se produce un depósito de material hialino en 
la pared de los vasos dañados. Los glomérulos pueden mostrar cambios 
de esclerosis global o focal, así como cambios de glomerulosclerosis 
segmentaria y focal, traduciendo el daño mediado por la isquemia a 
la que son sometidos (pérdida de nefronas). El propio daño vascular y 
glomerular se asocia con cambios a nivel tubulointersticial que pueden 
ser frecuentemente graves. Se desconoce la etiología, pero podría estar 
mediada por mecanismos inmunológicos iniciados por la alteración 
de la expresión antigénica sobre las superficies de las células epiteliales 
tubulares, inducida por la isquemia.
Cuadro clínico
Los pacientes con nefroangiosclerosis suelen presentar antecedentes de 
hipertensión de larga evolución, elevaciones lentamente progresivas 
en los valores de creatinina plasmática y proteinuria moderada. La 
presencia de hiperuricemia (independientemente del tratamiento 
diurético) es un hallazgo relativamente precoz y refleja la reducción del 
flujo sanguíneo renal inducido por la patología vascular. El sedimento 
urinario habitualmente no presenta nada distintivo, aunque se pueden 
encontrar algunas células (hematíes y leucocitos aislados) o cilindros 
(granulosos o hialinos). La proteinuria, que típicamente es moderada 
(menos de 1 g/día), puede reflejar una hipertrofia compensadora de los 
glomérulos menos afectos debido a una mayor presión intraglomerular.
Sólo una minoría de los casos de nefroangiosclerosis benigna pro-
gresa hacia la insuficiencia renal avanzada. No obstante, el elevado 
número de pacientes hipertensos en la población general hace que este 
sea el segundo diagnóstico más frecuente de los pacientes que entran 
en programa de terapia de sustitución renal (diálisis o trasplante).
Diagnóstico
Viene dado por las características del cuadro clínico, debido a que sólo 
excepcionalmente está indicada la biopsia renal. En el cuadro 104-1 
se resumen las características clínicas que apoyan el diagnóstico de 
nefroangiosclerosis.Tratamiento
La probabilidad de progresión de la insuficiencia renal por nefroangios-
clerosis está directamente relacionada con el grado de control de la PA, 
por lo que el tratamiento consiste en un control adecuado de la PA y 
de los factores aterógenos sobreañadidos (hiperuricemia, hiperlipemia, 
diabetes mellitus u obesidad). Episodios de hipertensión acelerada 
pueden incrementar su progresión; no obstante, la reducción de la PA 
debe efectuarse de modo paulatino y no bruscamente, debido a que, 
en la enfermedad hipertensiva, el riñón pierde parte de su capacidad 
para autorregular el flujo plasmático renal. Un descenso brusco de la 
PA puede comportar disminuciones importantes en la perfusión renal.
Existen dos cuestiones importantes con respecto al tratamiento de 
esta entidad. En primer lugar, está el nivel óptimo de PA que se debe 
 • CUADRO 104-1 Características clínicas 
que apoyan el diagnóstico clínico 
de nefroangiosclerosis hipertensiva
Hipertensión de larga evolución o grave (suele preceder 
a la insuficiencia renal y/o proteinuria)
Evidencia de cambios en el calibre y el aspecto de las arteriolas retinianas
Presencia de hipertrofia ventricular izquierda
Proteinuria presente con posterioridad al inicio de la hipertensión 
(normalmente con ascenso progresivo y de rango subnefrótico)
Creatinina plasmática discretamente elevada (insuficiencia renal 
crónica lentamente progresiva, con disminución del tamaño renal)
Sedimento de orina anodino
Ausencia de evidencia de enfermedad renal primaria
Etnia negra
Antecedentes familiares de hipertensión arterial esencial
Sistema pielocalicial normal
Frecuente presencia de pequeños quistes corticales y cicatrices 
subcapsulares
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alcanzar y, en segundo lugar, si hay diferencia en la eficacia entre los 
distintos antihipertensivos. El control estricto de la PA (inferior a 
140/90 mm Hg) y el bloqueo del sistema renina-angiotensina son 
particularmente eficaces.
Nefroangiosclerosis maligna
Concepto
La mayoría de los pacientes que presentan elevaciones significativas de 
PA (presión sistólica ≥ 180 mm Hg y/o diastólica ≥ 120 mm Hg) no 
presentan daño orgánico. Sin embargo, algunos pacientes manifiestan 
signos o síntomas de afección aguda de órganos diana, lo que cons-
tituye una emergencia hipertensiva. La nefroangiosclerosis maligna 
consiste en una insuficiencia renal acusada debido a la afección de los 
vasos renales a causa de una emergencia hipertensiva (hipertensión 
maligna), y constituye uno de los factores determinantes del pronós-
tico de estos enfermos.
Etiología
Se considera que la necrosis fibrinoide arteriolar, asociada a la nefroan-
giosclerosis maligna, es simplemente una consecuencia del daño endo-
telial producido por el grado de hipertensión (cifras altas de PA) y la 
rapidez de instauración, pues muchos de los cambios histopatológicos 
revierten al normalizar la PA.
Otros investigadores han atribuido al sistema renina-angiotensina 
un papel etiológico en el desarrollo de las lesiones de hipertensión 
maligna. Aunque los niveles sanguíneos de renina y aldosterona se 
hallan elevados con frecuencia, existe controversia sobre si son la causa 
o bien la consecuencia de las lesiones vasculares isquémicas (mecanismo 
de autoperpetuación).
Anatomía patológica
El cambio más típico de la nefroangiosclerosis maligna consiste en 
la necrosis fibrinoide de las arteriolas renales y el aspecto «en piel de 
cebolla» de las pequeñas arterias. Las paredes de los vasos se reemplazan 
por material granuloso y eosinófilo, que reduce la luz de la arteriola. 
Con frecuencia, la necrosis del vaso se extiende al ovillo glomerular. 
En ocasiones, únicamente se observa una endarteritis proliferativa, 
que consiste en una acusada proliferación concéntrica de células de 
la íntima (miofibroblastos) y fibras colágenas, que predomina en las 
arteriolas aferentes y en las arterias interlobulillares (aspecto «en piel de 
cebolla»). Es importante señalar que este tipo de lesiones histológicas 
son indistinguibles de otras causas de microangiopatía trombótica.
Cuadro clínico
En la HTA esencial, el desarrollo de la fase maligna sigue, por lo gene-
ral, a una fase «benigna» de duración variable, generalmente mal con-
trolada, aunque en ocasiones puede presentarse ya de inicio. La cuarta 
década de la vida es la de mayor incidencia, si bien puede aparecer a 
cualquier edad. Con frecuencia aparece cuando se abandona el trata-
miento antihipertensivo o se consumen sustancias vasoconstrictoras 
(cocaína, entre otras). Este proceso ocurre también como complicación 
de cualquier causa secundaria de hipertensión. La nefropatía IgA es una 
causa relativamente frecuente de hipertensión maligna y su presenta-
ción clínica puede ser indistinguible de la de la hipertensión maligna 
esencial. La incidencia es superior en los varones y, particularmente, 
en los de etnia negra.
La tríada básica consiste en: a) hipertensión grave, con presión dias-
tólica generalmente superior a 120 mm Hg; b) retinopatía hipertensiva, 
con hemorragias, exudados y, a menudo, edema de papila (grados III 
o IV), y c) insuficiencia renal aguda y progresiva (si se deja su evolución 
espontánea sin tratamiento conduce a insuficiencia renal avanzada en 
el plazo de semanas o meses).
Los pacientes presentan a menudo afección de otros órganos diana 
en forma de encefalopatía hipertensiva (cefalea, visión borrosa, vértigo, 
alteración de la consciencia y convulsiones focales o generalizadas), 
e insuficiencia cardíaca congestiva y edema pulmonar.
En raras ocasiones, se produce una anemia hemolítica microangiopá-
tica (esquistocitos, aumento de las LDH, descenso de la haptoglobina, 
reticulocitosis, etc.) por la lesión endotelial debido a las cifras tan altas de 
PA. Casi siempre hay proteinuria, que puede ser intensa, incluso superior 
a los 3,5 g/24 h, sin que exista una glomerulopatía subyacente. En el 
sedimento de orina puede hallarse hematuria microscópica, leucocituria y 
cilindros granulosos o hemáticos y, en alrededor del 10% de los enfermos, 
hematuria macroscópica. Como consecuencia de las lesiones arteriolares 
y la isquemia renal, la actividad de la renina plasmática se halla, de forma 
característica, aumentada, lo que conduce a un hiperaldosteronismo 
secundario con hipopotasemia y alcalosis metabólica.
Tratamiento
El tratamiento de la hipertensión maligna es una urgencia médica, 
por lo que debe instaurarse con rapidez y agresividad, acompañado 
de todas las medidas de soporte neurológico, cardiovascular y de la 
insuficiencia renal aguda que se precise. Los fármacos son los propios 
de cualquier hipertensión grave o de las crisis hipertensivas, si esta es 
la forma de presentación. Ambos tratamientos se detallan en el ca-
pítulo 57, Hipertensión arterial.
Microangiopatía trombótica
Concepto
El término microangiopatía trombótica (MAT) se refiere a una des-
cripción anatomopatológica de trombos microvasculares (constituidos 
mayoritariamente por plaquetas y fibrina), consecuencia de la lesión 
endotelial de capilares y arteriolas; es común a diferentes entidades 
clínicas y afecta habitualmente a múltiples órganos. Es fundamental 
un rápido diagnóstico diferencial entre las diferentes causas para iniciar 
el tratamiento etiológico de forma precoz y cambiar la devastadora 
historia natural de dichos procesos patológicos.
Etiología
Las causas desencadenantes de una MAT son múltiples y pueden divi-
dirse en dos grandes grupos según su etiología: primarias y secundarias. 
Entre las etiologías consideradas primarias encontramos: el síndrome 
hemolítico urémico típico o causado por infecciones, mayoritariamente 
por Escherichia coli productor de toxinaShiga (ECTS-SHU), pero tam-
bién por Shigella dysenteriae y Citrobacter, o Streptococcus pneumoniae 
productor de neuraminidasa, el síndrome hemolítico urémico atípico 
(SHUa), o disregulación de la vía alternativa del complemento, y la 
púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) o déficit congénito/
adquirido de la metaloproteasa ADAMTS13 (a disintegrin and meta-
lloproeinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13). Existen, 
a su vez, una gran cantidad de causas secundarias como: fármacos, 
enfermedades autoinmunes sistémicas, neoplasias, infecciones y tras-
plante (órgano sólido y/o progenitores hematopoyéticos). Las diferentes 
causas se especifican en el cuadro 104-2.
Fisiopatología
La MAT es una lesión de etiología muy variada cuyo trastorno subya-
cente básico consiste en una lesión del endotelio vascular, que provoca 
una activación local de la coagulación, deposición de fibrina, y activa-
ción y agregación plaquetarias.
En el caso del SHU típico, son las toxinas bacterianas las que ejercen 
un efecto lesivo directo sobre el endotelio vascular desencadenando 
diversos eventos celulares y vasculares que conducen al desarrollo de 
la MAT.
Los pacientes con SHUa presentan una disregulación de la vía 
alternativa del complemento sobre superficies celulares que provoca una 
lesión de las células endoteliales, especialmente a través del complejo 
de ataque de membrana (C5b-C9). Hasta en un 60% de los pacientes 
pueden detectarse variantes genéticas (mutaciones) en los genes regu-
ladores del complemento, o bien la existencia de anticuerpos contra el 
factor H del complemento (CFH). La mayoría de estas mutaciones son 
de pérdida de función de genes que codifican proteínas que protegen 
a las células (endoteliales) de la activación del complemento, como el 
CFH, el factor I (CFI) y la proteína cofactor de membrana (MCP). Otras 
veces son mutaciones de ganancia de función de genes que codifican el 
factor B del complemento (CFB) o el C3. Suele ser necesaria la predis-
posición genética con la coexistencia de varias mutaciones, mutaciones y 
polimorfismos de riesgo (CFH y MCP) o bien anticuerpos antifactor H 
junto con un factor precipitante ambiental (tóxicos, posparto, infec-
ciones, etc.). Es la llamada teoría de los múltiples hits.
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En la PTT, el mecanismo fisiopatológico es un déficit en la actividad 
de la metaloproteasa ADAMTS13, que tiene como función evitar la 
formación de multímeros de von Willebrand. Su actividad se encuentra 
gravemente disminuida (< 5%-10%) ante la presencia de un defecto 
congénito (mutación inactivante) o bien ante la presencia de una 
deficiencia adquirida (autoanticuerpo).
En los casos de MAT secundarias, los principales mecanismos 
patogénicos que dañan el endotelio son el daño tóxico directo y el 
inmunomediado, entre otros.
Anatomía patológica
La MAT es una lesión que puede encontrarse en diferentes órganos; no 
obstante, gran parte de las causas que pueden producirla tienen especial 
apetencia por la microcirculación renal. Las arteriolas y los capilares 
renales muestran engrosamiento de la íntima con edema, desprendi-
miento de las células endoteliales y de la membrana basal, e hipertrofia 
de las células de la capa muscular. La presencia de trombos fibrinoides 
intraluminales es muy llamativa, y a menudo se acompaña de necrosis 
de la pared. Las arterias interlobulillares también se hallan afectas, con 
un engrosamiento de la íntima, de aspecto mucinoso, que contribuye a 
reducir el calibre de la luz vascular. En los glomérulos puede observarse 
un engrosamiento de las paredes capilares, hinchazón de las células 
endoteliales y estrechamiento u obliteración de la luz capilar. Asimismo, 
pueden observarse dobles contornos (acumulación de material poco 
denso entre el endotelio y la membrana basal glomerular) y trombosis. 
En los casos más graves y, en especial, los relacionados con trastornos 
obstétricos, pueden aparecer áreas de necrosis cortical.
La IF demuestra la presencia de fibrinógeno en las paredes vasculares 
y los trombos arteriales y, a veces, en los glomérulos. También puede 
haber depósitos de C3 e IgM en las paredes vasculares y glomérulos.
Cuadro clínico
Se caracteriza por la presencia de: a) anemia hemolítica microangiopática; 
b) trombocitopenia o disminución en la cifra basal de plaquetas (> 25%), 
y c) afección orgánica (mayoritariamente renal, pero también del sistema 
nervioso central, gastrointestinal y cardiovascular). En ocasiones, el cuadro 
clínico puede ser incompleto, lo que dificulta la sospecha clínica.
La anemia hemolítica microangiopática es producida por el trau-
matismo mecánico que sufren los hematíes al circular por el lecho 
microvascular alterado, repleto de trombos. La presencia de esquis-
tocitos en sangre periférica junto con un descenso de la haptoglobina, 
un aumento en la cifra de reticulocitos y un aumento importante de 
LDH definen el cuadro. El test de Coombs directo es negativo.
La trombocitopenia se debe al consumo periférico, y es especialmente 
marcada en casos de PTT. Precisamente en casos con trombocitopenia 
aguda, los pacientes pueden presentar púrpura cutánea; hemorragias 
retinianas, gingivales y digestivas; metrorragias; epistaxis o hematuria.
La insuficiencia renal aguda es debida a la microangiopatía trom-
bótica a nivel renal. Suele haber también otros signos de afección 
renal, como hematuria micro- o macroscópica, proteinuria moderada 
(habitualmente subnefrótica) y presencia de cilindros hialinos, granu-
losos o hemáticos en el sedimento urinario. Junto con la insuficiencia 
renal, frecuentemente se observa una HTA grave y a veces maligna, 
probablemente a causa de la lesión microvascular y la consiguiente 
activación del sistema renina-angiotensina.
En cuanto a las manifestaciones extrarrenales, se han descrito epi-
sodios de abdomen agudo, pancreatitis y rabdomiólisis. La afección 
cardíaca puede aparecer en cerca de un 10% de los pacientes en forma 
de insuficiencia cardíaca, arritmias, infarto de miocardio, shock cardio-
génico y muerte súbita, constituyendo una causa poco reconocida de 
mortalidad en esta enfermedad.
Puede haber hipocomplementemia, pero no es una condición 
necesaria para el diagnóstico. Dependiendo de la etiología, puede existir 
consumo de C3 (en el 50% de los casos de SHUa en fase aguda) o bien 
de C3 y C4 (especialmente en casos de LES). También puede darse en 
otras etiologías que pueden activar el complemento, como las propias 
toxinas bacterianas o víricas.
Las manifestaciones neurológicas no son constantes, y se dan de 
forma más habitual en casos de PTT. Suelen iniciarse bruscamente 
y son cambiantes en forma de cefaleas, desorientación, confusión, 
convulsiones, signos focales o coma.
Diagnóstico
La determinación de la actividad del ADAMTS13 (porcentaje del 
normal) es útil para el diagnóstico etiológico de la PTT (congénita 
o adquirida). Su determinación debe hacerse antes de iniciar terapia 
plasmática (recambios o infusión de plasma), pues estos aumentan 
su actividad (vida media de 2-3 días), pero, ante una fuerte sospecha 
clínica, el resultado no debe retrasar el inicio del tratamiento. Una acti-
vidad < 5%-10% indica deficiencia acusada y confirma el diagnóstico. 
Una actividad entre el 10% y el 50% puede observarse en pacientes 
hospitalizados con intensa inflamación (sepsis, neoplasia o SHUa) y no 
ayuda al diagnóstico.
En el caso del SHU típico, será necesaria una historia clínica y 
factores predisponentes compatibles (habitualmente la MAT aparece 
en el contexto de diarreasenterohemorrágicas tras consumo de ali-
mentos contaminados), junto con la detección de los agentes micro-
bianos responsables a través de diferentes cultivos y/o la presencia de la 
toxina responsable (Shiga o neuraminidasa) mediante técnicas de 
PCR y/o ELISA.
El diagnóstico del SHUa es un diagnóstico clínico por exclusión, 
por lo que, ante la sospecha clínica o confirmación histológica de 
MAT, deben excluirse todas las causas alternativas de la misma antes 
de llegar al diagnóstico. Siempre estará indicado un estudio completo 
genético-molecular de la vía alternativa del complemento, pero el 
resultado nunca demorará el inicio de un tratamiento etiológico precoz 
 • CUADRO 104-2 Causas de microangiopatía 
trombótica
Primarias
SHU típico (especialmente bacterias entéricas productoras 
de toxina Shiga): E. coli, Shigella, Citrobacter; Streptococcus 
(neuroaminidasa), etc.
SHU atípico (SHUa): disregulación de la vía alternativa del complemento, 
de causa genética (variantes genéticas en genes de complemento: 
factor H, factor I, MCP, C3, factor B; o bien anticuerpos antifactor H)
Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT): déficit congénito 
o adquirido de la actividad de la metaloproteasa ADAMTS13 
(< 5%-10% de actividad)
Secundarias
Fármacos: quimioterápicos (mitomicina C, gemcitabina, 
bevacizumab, sunitinib, cisplatino, bortezomib, carfilzomib, etc.); 
inmunodepresores (anticalcineurínicos, inhibidores m-TOR, etc.); 
otros (adalimumab, bupropión, ticlopidina, clopidogrel, famciclovir, 
imatinib, ketorolaco, mefloquina, metronidazol, nitrofurantoína, 
simvastatina, trimetropima/sulfametoxazol, ciprofloxacino, etc.)
Asociada a otras infecciones víricas: H1N1, parvovirus B19, CMV, 
poliomavirus, HIV, EBV, etc.
Asociada a embarazo: preeclampsia, eclampsia, síndrome HELLP. 
Pueden aparecer también PTT (normalmente en el primer trimestre) 
y SHUa (habitualmente posparto), relacionadas con el embarazo
Asociada a tumores
Asociada a enfermedades autoinmunes sistémicas: especialmente LES, 
SAF, esclerosis dérmica y AR
Asociada a trasplante: de órgano sólido (rechazo, isquemia-reperfusión, 
inmunodepresores, enfermedades oportunísticas) o de progenitores 
hematopoyéticos (especialmente enfermedad de injerto contra huésped)
Aciduria metilmalónica: defecto del metabolismo de la cobalamina 
o vitamina B12 (hiperhomocisteinemia)
Mutaciones en genes de la coagulación: trombomodulina, DGKE
Otras: malaria, HTA maligna, glomerulonefritis proliferativas, 
coagulación intravascular diseminada
ADAMTS13: a disintegrin and metalloproeinase with a thrombospondin type 1 motif, 
member 13; AR: artritis reumatoide; CMV: citomegalovirus; DGKE: diacilglicerol cinasa ε; 
EBV: virus de Epstein-Barr; H1N1: influenzavirus A, subtipo H1N1; HELLP: Hemolysis, 
Elevated Liver enzymes and Low Platelets; HIV: virus de la inmunodeficiencia humana; 
HTA: hipertensión arterial; LES: lupus eritematoso sistémico; MCP: proteína cofactor 
de membrana; SAF: síndrome antifosfolipídico.
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878 SECCIÓN VI Nefrología
con bloqueadores del complemento. Deberán analizarse en busca de 
mutaciones o polimorfismos las diferentes proteínas reguladoras 
de complemento (CFH, CFI, MCP, C3, CFB), así como la presencia de 
anticuerpos anti-CFH. No obstante, hasta en un 40% de los pacientes 
el estudio puede ser negativo, sin descartar el diagnóstico clínico.
Las MAT primarias deben diferenciarse de otros procesos que 
cursan con plaquetopenia de otro origen, como el LES, la púrpura 
trombocitopénica idiopática y la coagulación intravascular diseminada 
en el contexto de una sepsis. Otros procesos que pueden confundirse 
con la MAT son la glomerulonefritis aguda, la necrosis cortical, diversos 
tipos de vasculitis, el síndrome antifosfolipídico catastrófico y ciertas 
complicaciones obstétricas. Puede ser muy difícil distinguir las MAT 
primarias de la hipertensión maligna con anemia hemolítica microan-
giopática. Lo mismo cabe decir de la esclerodermia, aunque en esta 
última los cambios cutáneos suelen orientar el diagnóstico.
Tratamiento
La mayor parte de las causas de MAT, si no reciben el tratamiento 
etiológico adecuado, presentan una mortalidad cercana al 90%. El 
tratamiento de soporte, que incluye diálisis, tratamiento antihiper-
tensivo, transfusiones de sangre y tratamiento de las complicaciones 
neurológicas, ha contribuido a la mejora del pronóstico. Deben evitarse 
en la medida de lo posible las transfusiones de plaquetas, ya que pueden 
agravar el cuadro clínico (deben reservarse para sangrados importantes 
y/o intervenciones quirúrgicas mayores).
La terapia plasmática (recambio plasmático con reposición de 
plasma fresco congelado, preferible a la infusión de plasma) cons-
tituye el tratamiento de elección en los casos de MAT por déficit 
acusado de la actividad de ADAMTS13 (PTT). Debe instaurarse 
de manera precoz e intensiva (diariamente hasta que se normalice 
el recuento plaquetario y cese la hemólisis). En el caso de identificar 
autoanticuerpos contra ADAMTS13 (formas adquiridas), junto 
con la terapia plasmática se instaurarán diferentes tratamientos 
inmunodepresores basados principalmente en: glucocorticoides, 
rituximab (anticuerpo monoclonal quimérico frente a CD20) y 
caplacizumab (anticuerpo monoclonal humanizado frente al factor 
de von Willebrand).
En el caso del SHU típico, el tratamiento de soporte es funda-
mental, y debe evitarse el uso de antibióticos que podrían favorecer 
la liberación masiva de toxinas al torrente sanguíneo, agravando el 
cuadro clínico (especialmente en la fase de diarrea enteroinvasiva). 
No existen tratamientos específicos que hayan demostrado su eficacia 
en esta entidad. No obstante, disponemos de ciertas evidencias que 
sugieren un potencial efecto beneficioso de eculizumab (anticuerpo 
monoclonal humanizado frente a la molécula de C5, fase terminal de 
complemento) y/o terapia plasmática, en casos con afección grave del 
sistema nervioso central y mal pronóstico vital.
Ante un diagnóstico clínico por exclusión de MAT por disregula-
ción de la vía alternativa del complemento (SHUa), el tratamiento de 
elección (primera línea) es eculizumab. Este ha demostrado unas altas 
tasas de remisión hematológica (resolución completa de la hemólisis 
cercana al 90%) en diferentes ensayos clínicos, así como una elevada 
respuesta orgánica (especialmente renal) si su instauración es precoz. 
En el caso de evidenciarse anticuerpos contra CFH, la respuesta a ecu-
lizumab es excelente; no obstante, este puede sustituirse por diferentes 
inmunodepresores con similar respuesta. Evidentemente, en el proceso 
diagnóstico inicial y antes de la exclusión de otras causas como la PTT, 
la instauración de terapia plasmática precoz puede ser crucial. No 
obstante, una vez confirmado el diagnóstico de SHUa, debe pasarse a 
eculizumab a la mayor brevedad posible.
En los casos de insuficiencia renal crónica en estadio V en diálisis 
por SHUa que requieran trasplante renal, este deberá realizarse con un 
bajo título de anticuerpos anti-CFH en formas adquiridas, y deberá 
evaluarse el riesgo de recurrencia en las formas genéticas. En caso de 
mutaciones de alto riesgo de recurrencia y pérdida del injerto renal, 
deberán realizarse actitudes profilácticas como el uso de eculizumab, 
trasplante doble hepatorrenal (para mutaciones de proteínas generadas 
mayoritariamente en el hígado) y/o recambios plasmáticos.
En los casos de MAT secundaria con causa identificable, es fun-
damental su suspensión (fármacos) o su tratamiento específico (LES, 
vasculitis, etc.).
Nefropatía ateroembólica
Concepto y etiología
Se trata de una afección renal causada por microembolias constituidas 
por cristales de colesterol.El origen de los émbolos se encuentra en el 
desprendimiento y fragmentación de placas de ateroma ulceradas de 
la aorta y grandes arterias, que se depositan en las pequeñas arterias 
del riñón y otros órganos (retina, cerebro, páncreas, músculo y piel). 
Los principales factores de riesgo son la edad avanzada, el género mas-
culino, la aterosclerosis generalizada, los antecedentes de tabaquismo, 
la HTA, la hipercolesterolemia y la diabetes mellitus. Los émbolos de 
colesterol pueden desprenderse de modo espontáneo o, con mayor 
frecuencia, tras una intervención quirúrgica de la aorta; tras la realiza-
ción de exploraciones radiológicas endovasculares como arteriografía, 
cateterismo cardíaco o angioplastia; o, con menor frecuencia, tras el 
inicio de tratamiento anticoagulante o fibrinolítico. La incidencia no 
se ha determinado con exactitud, pero suele ser del 2% tras angiografía 
renal y alrededor de un 1% tras angiografía cardíaca.
Anatomía patológica
Los cristales de colesterol se reconocen por su característica forma 
alargada y su aspecto fusiforme, aunque en las biopsias incluidas en 
parafina se disuelven y sólo se observa su imagen en negativo. Los 
émbolos de colesterol producen una reacción a cuerpo extraño que 
consiste en proliferación de la íntima y formación de células gigantes, 
lo que conduce a una reducción de la luz arterial.
Cuadro clínico
Las manifestaciones renales tienen tres formas diferenciadas: a) insufi-
ciencia renal aguda de evolución rápida al cabo de 1 a 14 días de un factor 
precipitante claro; b) insuficiencia renal subaguda de carácter progresivo 
y escalonada después de semanas de un posible factor precipitante, que 
es la forma más frecuente y se debe posiblemente a una combinación 
de embolización recurrente y reacción a cuerpo extraño, y c) la forma 
más rara: la insuficiencia renal crónica estable, similar a la nefropatía 
isquémica o a la nefroangiosclerosis; raramente se llega a un diagnóstico, 
ya que son pacientes que no se suelen someter a biopsia renal.
Debido a que los émbolos de colesterol presentan formas irregulares 
y no se distienden, típicamente no ocluyen por completo los vasos y las 
manifestaciones renales son las propias de una isquemia parenquima-
tosa distal, tales como: proteinuria discreta, microhematuria, algunos 
cilindros y leucocituria.
Las microembolias de colesterol pueden afectar simultáneamente 
a otros órganos y provocar trastornos visuales, cuadros neurológicos, 
pancreatitis, infarto mesentérico, hemorragia digestiva, gangrena de 
los pies o livedo reticularis. Aunque no es una manifestación común, 
una embolización masiva de cristales de colesterol puede producir 
rabdomiólisis. En los resultados de la analítica puede observarse hipo-
complementemia, eosinofilia y eosinofiluria, alteraciones que suelen 
normalizarse en 1 semana si el proceso se autolimita.
Diagnóstico
El diagnóstico de nefropatía ateroembólica requiere una alta tasa de sos-
pecha y el conocimiento de un factor de riesgo asociado. Un diagnós-
tico clínico puede establecerse en presencia de un evento potencial 
precipitante (habitualmente una angiografía), que se acompaña de un 
deterioro diferido de la función renal (semanas tras el procedimiento), 
especialmente si se acompaña de manifestaciones extrarrenales de 
ateroembolia. El diagnóstico diferencial con una nefropatía por con-
traste yodado, una vasculitis de pequeño vaso y una nefritis intersticial 
aguda por hipersensibilidad es un reto para el clínico.
El diagnóstico definitivo sólo puede establecerse mediante la demos-
tración histológica de los cristales de colesterol en la luz de las arterias 
renales de pequeño calibre. Los indicios de émbolos de colesterol en 
la retina o en biopsias de músculo o piel son útiles en el diagnóstico y 
pueden evitar la biopsia renal.
Tratamiento
No se dispone de terapéutica específica, por lo que el tratamiento suele 
ser de soporte y preventivo (prevención secundaria de enfermedad 
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879 CAPÍTULO 104 Nefropatías de origen vascular
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cardiovascular intensiva y evitar factores precipitantes). Algunos pro-
fesionales clínicos recomiendan el uso de estatinas y glucocorticoides. 
Si el proceso ateroembólico renal ha sido extenso, la recuperación 
espontánea es rara y los enfermos pueden requerir diálisis. El pronós-
tico suele ser malo por las lesiones cardiovasculares que suelen coexistir 
en estos pacientes.
En casos graves y generalizados, la exclusión de la placa ulcerada por 
tratamiento quirúrgico o por procedimiento intravascular es la única 
opción terapéutica viable.
Nefropatía de la esclerosis sistémica
Aproximadamente el 50% de los pacientes con esclerosis sistémica 
(esclerodermia) presentan evidencia clínica de afección renal, cons-
tituyendo uno de los principales factores determinantes del pronóstico 
de la enfermedad. En la mayor parte de los casos, el cuadro clínico se 
caracteriza por la presencia de proteinuria moderada, IRC (elevación 
de creatinina plasmática) y/o HTA crónica.
La afección más grave es la crisis renal esclerodérmica, que cursa 
con hipertensión maligna, insuficiencia renal aguda o de evolución 
rápida, oliguria y anemia hemolítica microangiopática que conduce 
a la uremia terminal en días o meses si no se trata. Esta forma se 
produce en el 5%-20% de los enfermos con esclerosis sistémica y 
suele ocurrir durante los 5 primeros años de la aparición de lesiones 
cutáneas, pero, en casos excepcionales, la nefropatía puede preceder 
a la afección cutánea. La lesión histológica es la microangiopatía 
trombótica común a múltiples entidades clínicas. Los principales 
factores de riesgo son: la afección cutánea difusa (especialmente 
en formas rápidamente progresivas), el uso de glucocorticoides 
(sobre todo a dosis altas) y la presencia de anticuerpos anti-RNA 
polimerasa III.
La alteración de la función renal en la esclerosis sistémica también 
puede reflejar una patología prerrenal asociada a insuficiencia cardía-
ca, hipertensión pulmonar, uso de AINE, toxicidad farmacológica 
(D-penicilamina, ciclosporina), diuréticos o hipovolemia por afección 
gastrointestinal y/o mala absorción.
El tratamiento se dirigirá principalmente al abordaje agresivo de la 
HTA para evitar la progresión de la insuficiencia renal. El tratamiento 
de elección son los IECA, a los que se pueden asociar los calcioantago-
nistas dihidropiridínicos, ya que revierten la vasoconstricción inducida 
por angiotensina II y mantienen la perfusión tisular. Estos fármacos 
han mejorado notablemente el pronóstico de estos pacientes, dado 
que controlan la evolución de la enfermedad renal en un porcentaje 
elevado de casos (cercano al 70%), especialmente si se administran en 
fases tempranas.
Nefropatía de la drepanocitosis
La afección renal es común en la anemia drepanocítica (hasta uno 
de cada cuatro pacientes) y afecta tanto a los pacientes homocigotos 
(hemoglobina SS) como a los heterocigotos (hemoglobina SA). El daño 
renal es multifactorial, siendo la médula renal la principal estructura 
afecta, ya que los capilares de los vasa recta que la irrigan generan un 
ambiente propicio para la deformación falciforme de los hematíes, a 
través de un medio hipertónico, ácido y con hipoxia relativa o baja 
tensión de oxígeno. Todo ello induce la congestión y la estasis en 
los vasa recta, que conduce a isquemia medular e infartos (necrosis 
papilar), con pérdida progresiva de función tubular y glomerular. 
También se produce una pérdida de las nefronas yuxtamedulares y se 
reduce el intercambio a contracorriente de la médula interna, lo que, 
a su vez, provocauna disfunción en la reabsorción de agua libre y en 
la capacidad de concentración urinaria; esto produce depleción de 
volumen, nicturia y poliuria.
Una de las manifestaciones renales más frecuentes es la hematuria 
recurrente. La hematuria es típicamente leve, unilateral y autolimitada. 
Para reducir la incidencia o la magnitud de la hematuria, es de utilidad 
la furosemida, por su efecto reductor de la tonicidad de la médula renal, 
lo que impide la aglutinación de los hematíes falciformes y la alcalini-
zación de la orina. También puede utilizarse el ácido ε-aminocaproico.
El uso de hidroxiurea para el control de la drepanocitosis se ha 
asociado con un mejor pronóstico de la enfermedad renal.
Necrosis cortical
Concepto
Consiste en la destrucción de la corteza renal, que puede ser total o 
parcelar; en este último caso, afecta sólo a algunas porciones de la 
corteza. Es una enfermedad relativamente rara, aunque se estima que 
es responsable del 1%-2% de las causas de insuficiencia renal aguda.
Etiología
La gran mayoría de los casos de necrosis cortical está relacionada con 
complicaciones del embarazo que generan una coagulación vascular 
diseminada e isquemia renal grave. Destacan la hemorragia posparto, 
el hematoma retroplacentario, la toxemia gravídica, la sepsis puerperal 
y el aborto (espontáneo, provocado o séptico). La principal patogenia 
se deriva de un daño endotelial tan grave que limita la capacidad de 
liberación de óxido nítrico del endotelio, lo que favorece la tendencia 
a una trombosis acelerada (aumento de la agregabilidad plaquetaria). 
La necrosis cortical también puede aparecer tras todo tipo de sepsis 
graves, quemaduras, hemólisis masivas (en particular, postransfusiona-
les), politraumatismos, episodios de deshidratación infantil y rechazo 
hiperagudo del trasplante renal. Existen tóxicos capaces de inducir 
necrosis cortical, entre los que destacan el etilenglicol, las pirazolonas, 
el fósforo o el veneno de serpiente.
Anatomía patológica
Durante la fase aguda, los riñones tienen un tamaño normal y en la 
corteza se observan zonas grisáceas necróticas que pueden afectar a su 
totalidad o tener un carácter focal (necrosis cortical parcelar). La zona 
medular se encuentra respetada y a menudo hay congestión vascular. 
Microscópicamente, se comprueba la destrucción completa de las 
zonas afectas, con necrosis de los glomérulos, del epitelio tubular y 
de las arterias de pequeño calibre. Con frecuencia, pueden hallarse 
trombos de fibrina en los capilares glomerulares que ocluyen la luz de 
los vasos, como traducción histológica de la coagulación intravascular 
diseminada que acompaña, y posiblemente produce, gran parte de los 
casos de necrosis cortical.
Cuadro clínico
La manifestación inicial de la necrosis cortical es la oliguria, que con 
frecuencia se acompaña de hematuria macroscópica, dolor en el flanco 
e hipotensión, y que evoluciona rápidamente hacia la anuria completa y 
la uremia. Si la diuresis está conservada, pueden encontrarse PDF en la 
orina. La LDH en plasma y orina aumenta entre el segundo y el cuarto 
día de la enfermedad. El diagnóstico puede establecerse por ecografía 
con contraste o TC, mediante la demostración de áreas hipoecoicas 
o hipodensas en el córtex renal. La evolución y el pronóstico de estos 
pacientes dependen de la extensión del proceso.
Tratamiento
No existe una terapéutica específica que haya demostrado eficacia en 
esta entidad. Aunque es posible observar mejorías tardías del funcio-
nalismo renal (20%-40%), especialmente si la necrosis cortical ha 
sido parcelar, la mayoría de los supervivientes requieren diálisis de 
mantenimiento o trasplante renal.
RIÑÓN Y EMBARAZO
Durante el embarazo se producen diferentes cambios en la circulación 
renal para favorecer un correcto desarrollo fetal. Del mismo modo, 
determinadas condiciones patogénicas tendrán como diana la microcir-
culación renal, aunque en las últimas dos décadas han experimentado 
una evidente disminución en su prevalencia y gravedad (mejoría de la 
asistencia prenatal).
Modificaciones anatómicas y funcionales 
durante la gestación
El volumen renal puede incrementarse hasta un 30% (aumento de 1 
a 1,5 cm de longitud), en relación con un aumento de la vasculariza-
ción renal y del volumen intersticial. No existen cambios histológicos 
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880 SECCIÓN VI Nefrología
ni en el número de nefronas; no obstante, el filtrado glomerular se 
incrementa. Dicho aumento puede observarse desde el primer mes 
de embarazo, alcanza un incremento máximo del 40%-50% sobre 
los valores normales al inicio del segundo trimestre y, posteriormente, 
disminuye discretamente al término. Cabe destacar, que al final de la 
gestación, la posición lateral izquierda aumenta el filtrado glomerular y 
la excreción de sodio. El aumento fisiológico de filtrado glomerular 
conlleva una disminución en las concentraciones plasmáticas de crea-
tinina de hasta 0,5 mg/dL y una disminución de los niveles de urea de 
aproximadamente 8-10 mg/dL.
El umbral osmótico de la sed y de secreción de arginina-vasopresina 
(AVP) disminuye, por lo que el embarazo normal se acompaña de 
un descenso en la natremia de 5 mEq/L, aunque ocasionalmente, 
debido a metabolismo de la AVP aumentado (vasopresinasas de origen 
placentario), se origina una diabetes insípida transitoria. Asimismo, 
existe una retención hidrosalina estimulada por una disminución de 
las resistencias vasculares periféricas, lo que condiciona un incremento 
del volumen extracelular, con ganancia de peso y edemas en las extre-
midades inferiores, que se consideran fisiológicos.
El descenso paulatino de la PA durante la gestación normal encuen-
tra su punto más bajo hacia la semana 20-22, y se cree secundario 
a la elevada síntesis de prostaciclina, óxido nítrico y prolactina que 
produce vasodilatación periférica y resistencia a la acción vasopresora 
de la angiotensina II. A partir de entonces, sus cifras van subiendo 
hasta valores normales en el momento del parto. El débito cardíaco se 
mantiene elevado durante toda la gestación. Esta situación estimula 
el sistema renina-angiotensina-aldosterona. La síntesis aumentada 
de aldosterona es básica para mantener el balance de sodio en una 
situación de concentraciones aumentadas de progesterona.
Durante el embarazo, la excreción de proteínas por la orina aumenta, por 
lo que se considera como fisiológica una excreción de hasta 300 mg/24 h.
La pelvis renal y el sistema calicial pueden encontrarse dilatados 
como resultado de los efectos de la progesterona y la compresión mecá-
nica de los uréteres en la pelvis (crecimiento uterino). Esta dilatación 
es más acusada en posición supina, más intensa sobre el lado derecho 
y puede persistir hasta 3 meses después del parto.
Hipertensión arterial en el embarazo
La HTA en la gestación se define como una PA sistólica ≥ 140 mm 
Hg o una PA diastólica ≥ 90 mm Hg en dos ocasiones, separadas al 
menos 4 h, después de la semana 20 de gestación en una mujer que era 
previamente normotensa. La HTA durante la gestación se considera 
grave si la PA sistólica es ≥ 160 mm Hg y/o la PA diastólica ≥ 110 mm 
Hg, confirmada en minutos. Constituye un marcador precoz de HTA 
esencial y de enfermedad cardiovascular futura.
Los procesos hipertensivos del embarazo se clasifican en: 1) pre-
eclampsia-eclampsia; 2) HTA crónica (preexistente); 3) preeclamp-
sia-eclampsia añadida a HTA crónica, y 4) HTA gestacional.
Preeclampsia-eclampsia
Concepto
Es un trastorno multisistémico caracterizado por una HTA de nueva 
aparición a partir de la semana 20 de gestación junto con proteinuria 
(≥ 0,3 g/24 h); o bien HTA junto con daño orgánico significativo: 
plaquetopenia (< 100 × 109/L), insuficienciarenal (creatinina séri-
ca > 1,1 mg/dL o el doble de la basal en ausencia de otra nefropatía), 
dolor intenso persistente en el hipocondrio derecho y/o aumento de 
transaminasas (doble del valor normal), edema pulmonar o afectación 
del sistema nervioso central (síntomas visuales o cerebrales).
La prevalencia de preeclampsia se encuentra entre el 3% y el 8% 
de todos los embarazos, siendo menos frecuente antes de la sema-
na 34 de gestación. Los siguientes factores de riesgo se asocian a un 
moderado riesgo de preeclampsia: primípara, edad ≥ 40 años o < 18 
años, intervalo desde el último embarazo superior a 10 años, IMC 
≥ 30 kg/m2 y una historia familiar de preeclampsia. Son factores 
de riesgo alto: historia previa de preeclampsia, HTA crónica previa, 
enfermedad renal crónica previa, gestación múltiple, diabetes mellitus 
pregestacional y padecer una enfermedad autoinmune (anticuerpos 
antifosfolipídicos, LES).
Fisiopatología
En la patogenia de la preeclampsia intervienen tanto factores mater-
nales (genéticos o no) como placentofetales. Se han documentado, 
semanas antes de la aparición de las manifestaciones clínicas, una 
implantación superficial del trofoblasto placentario y una incapacidad 
en la remodelación de las arterias espirales de la decidua y el miome-
trio (que provocan hipoperfusión de la unidad fetoplacentaria y un 
aumento excesivo del estrés oxidativo).
Además, parece decisivo el desequilibrio existente entre la síntesis de 
factores vasodilatadores (prostaciclina y óxido nítrico) y la de vasocons-
trictores (tromboxano A2, endotelina 1), con predominio de estos 
últimos, a la vez que se observa una desregulación de la angiogénesis, 
con un descenso en la producción de factores proangiogénicos (VEGF 
y factor de crecimiento placentario) y un aumento de factores antian-
giogénicos (actor soluble tirosín-cinasa fms like [sFlt-1] y la endoglina 
soluble [sEng]), ambos precoces y de origen placentario.
También se ha estudiado el papel de mediadores de la disfunción 
endotelial (NO, CO y H2S), la respuesta inmune tanto innata como 
adaptativa y la presencia en la orina de podocitos en la fisiopatología 
de la preeclampsia.
La consecuencia final de dichos procesos fisiopatológicos es la 
aparición de una disfunción endotelial difusa en los vasos maternos 
que origina vasoespasmo generalizado (riñón, cerebro e hígado son los 
órganos diana del proceso), mayor sensibilidad a los agentes presores y 
activación de la coagulación.
Anatomía patológica
Las arteriolas del lecho placentario muestran signos de necrosis fibri-
noide y células espumosas, pudiendo existir invasión intersticial uterina 
por citotrofoblastos. En la preeclampsia, el riñón muestra aumento del 
tamaño glomerular, engrosamiento de las células endoteliales, pérdida 
de las fenestraciones y disminución de la luz capilar. Estos cambios se 
reconocen con el nombre de endoteliosis glomerular.
Cuadro clínico y diagnóstico
La HTA de inicio reciente, y la proteinuria o la lesión de órganos 
diana, definen el cuadro clínico, siendo estos últimos los que indican 
la gravedad de la preeclampsia.
La magnitud de la proteinuria no parece afectar al pronóstico de 
la madre, pero cuando es de rango nefrótico se asocia a más pérdidas 
fetales. Revierte pocas semanas después del parto, por lo que su per-
sistencia pasados 3 meses debe hacernos pensar en nefropatía de 
otro origen.
La clínica de daño orgánico puede manifestarse con síntomas de 
afectación del SNC, edema pulmonar, alteración del perfil hepático, 
trombopenia y/o insuficiencia renal.
La trombopenia es la alteración hematológica más frecuente. Una 
variante de la preeclampsia es el síndrome HELLP (del inglés Hemolysis, 
Elevated Liver enzymes and Low Platelets; anemia hemolítica microan-
giopática, elevación de las enzimas hepáticas y plaquetopenia), siempre 
de peligrosas consecuencias para la madre y el feto, que requiere la 
urgente terminación del embarazo. Este cuadro clínico, junto con la 
eclampsia y la abruptio placentae, constituyen las complicaciones más 
graves de un embarazo.
La preeclampsia casi siempre se asocia a retraso en el crecimiento 
fetal, y son frecuentes los partos prematuros (antes de la semana 37). 
La mortalidad perinatal está aumentada, aunque en los últimos años 
se ha reducido.
La eclampsia (del griego eklampsis, «relámpago») se diagnostica 
cuando se añaden crisis convulsivas generalizadas. Las convulsio-
nes suelen dejar a la paciente en estado de coma. Pueden venir 
precedidas de síntomas como cefalea, diplopía, hiperreflexia gene-
ralizada y dolor epigástrico, o presentarse bruscamente sin signos 
premonitorios. Las convulsiones pueden observarse en mujeres con 
aumentos discretos de la PA, o pueden formar parte de un síndrome 
de leucoencefalopatía posterior reversible. Hasta un 40%-50% de 
los casos de eclampsia se presentan intrapartum o en las primeras 
24-48 h del posparto, aunque algún caso extremo ocurre algunas 
semanas posparto.
El diagnóstico diferencial ante una preeclampsia grave ha de hacerse 
con una esteatosis hepática aguda del embarazo, PTT, SHUa, exacer-
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881 CAPÍTULO 104 Nefropatías de origen vascular
bación de un LES, síndrome antifosfolipídico y, raras veces, con la 
presencia de un feocromocitoma.
Tratamiento
Debe contemplar dos tipos de actuaciones concomitantes: primero, 
proteger a la madre de las complicaciones agudas de la hiperten-
sión, y segundo, prevenir la morbimortalidad fetal y neonatal sin 
comprometer el flujo placentario. Si el feto ha madurado, la mejor 
terapéutica es finalizar el embarazo (> 37 semanas de gestación). 
Esta actitud de acelerar el fin de la gestación se indicará en todos 
los casos graves (HTA incontrolable, síndrome HELLP, eclampsia, 
insuficiencia renal o hepática, coagulopatía de consumo y edema 
pulmonar). Los fármacos antihipertensivos más seguros para el feto 
son la α-metildopa y el labetalol, y el agente anticonvulsionante 
más efectivo, el sulfato de magnesio (cuadro 104-3). Los casos con 
PA ≥ 160/110 mm Hg (HTA grave) suponen un riesgo inequívoco 
para la madre y el feto, y el uso de fármacos antihipertensivos con-
lleva un beneficio para ambos. En la práctica, se aconseja iniciar 
tratamiento antihipertensivo cuando la PAS es ≥ 150 mm Hg y 
la PAD ≥ 100 mm Hg, aunque no todos los autores coinciden. El 
objetivo es una PA de 140-150/90-100 mm Hg.
Hipertensión arterial crónica
La HTA crónica (preexistente) se define por presencia de cifras 
tensionales elevadas (PA ≥ 140/90 mm Hg) ya conocida antes del 
embarazo o que se descubre antes de la semana 20, y que persiste 
después de la semana 12 posparto. La mayoría tienen una HTA 
esencial. Sin embargo, debe descartarse HTA secundaria, particu-
larmente la estenosis de arteria renal por displasia fibromuscular, la 
HTA nefrógena y el feocromocitoma. En el 75% de los casos, los 
embarazos cursan sin apenas problemas y con un crecimiento fetal 
adecuado o ligeramente retardado. Hay que evitar su tratamiento 
si la HTA no está complicada (lesión en un órgano diana) y no al-
canza cifras ≥ 150/100 mm Hg. Con cifras de 120/80 mm Hg, se 
aconseja disminuir dosis o suspender los antihipertensivos para no 
comprometer la perfusión placentaria.
Hipertensión crónica con preeclampsia 
añadida
En un 20%-25% de las mujeres con HTA crónica, el embarazo se 
complica con la aparición de una preeclampsia después de la semana 
20 de gestación. En muchas ocasiones, el cuadro viene precedido por 
un incremento de la uricemia. Es una situación grave que comporta 
mayor riesgo materno y una importante morbimortalidad fetal, sobre 
todo cuando esta HTA previa no está bien controlada. Tiende a recurrir 
en embarazossucesivos.
Hipertensión arterial gestacional
La HTA aislada (sin proteinuria ni alteraciones de la coagulación, 
hepáticas o neurológicas) que se presenta después de la semana 20 y 
desaparece tras la semana 12 posparto se denomina HTA gestacional. 
Habitualmente, se asocia con un buen pronóstico materno y fetal. 
A largo plazo (14-15 años), más de la mitad de este grupo de mujeres 
tienen HTA esencial.
En ocasiones, la PA es más alta después del parto que antes o 
durante el mismo. Esta HTA posparto puede ser debida a preeclampsia 
tardía, a la administración de líquido intravascular durante el parto, a 
la movilización de líquido extracelular acumulado, a la administración 
de AINE o derivados ergotamínicos (control de la hemorragia) durante 
el parto, etc. Los fármacos que pueden prescribirse son los mismos que 
para pacientes no embarazadas, con ciertas limitaciones en mujeres 
lactantes, pues algunos se eliminan por la leche materna.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
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Shantsila A, Lip GYH. Malignant hypertension revisited-Does this still exist? 
Am J Hypertens 2017;30:543-9. 
• CUADRO 104-3 Tratamiento de la hipertensión
arterial en el embarazo
Reposo
Indicación de fármacos antihipertensivos por vía oral
Si, pese al reposo, existe PAD ≥ 95 mm Hg y/o PAS ≥ 150 mm Hg
Fármacos de elección:
α-metildopa: 250-1.000 mg/24 h en dos o tres tomas, 
máximo 3.000 mg/día
Labetalol: 100-800 mg/24 h en dos tomas, máximo 2.400 mg/día
Nifedipino retard *
Hidralazina: 40-100 mg/24 h en dos o cuatro tomas, 
máximo 200 mg/día
Fármacos que no se deben usar:
Diuréticos (excepto si hay fallo cardíaco asociado)
IECA, ARA-II e inhibidores de la renina (son fetotóxicos ya desde 
el primer trimestre)
Emergencias hipertensivas (PA ≥ 160/110 mm Hg)
Nifedipino de acción corta*: 10 mg p.o., no sublingual. Puede 
repetirse a los 20-30 min, hasta un máximo de 30 mg
Labetalol i.v.: 10-60 mg/cada 10 min, o perfusión de 0,5-2 mg/min 
en suero glucosado al 5%
Hidralazina i.v.: 10-40 mg en 3-5 min; puede repetirse cada 20 min
Diazóxido, a dosis bajas; puede usarse en caso de fracasar los tres 
fármacos anteriores, en bolo de 30 mg. Puede interrumpir el parto 
y causar hipoglucemia en el feto
Nitroprusiato sódico: 0,25-5 µg/kg de peso/min en perfusión i.v. Es 
tóxico fetal. Sólo si fracasan las medidas previas y por un período 
breve de tiempo (4 h)
Furosemida i.v.: 20-100 mg si hay edema agudo de pulmón
Prescripción de sulfato de magnesio
Como anticonvulsionante en eclampsia. También en preeclampsia 
muy grave como terapéutica preventiva de las convulsiones
Dosis inicial: 4 g diluidos en 100 mL de salino y perfusión en 20 min
Dosis de mantenimiento: perfusión i.v. de 1 g/h durante 24 h
Debe monitorizarse la cifra de magnesio sérico (2-4 µmol/L)
*Existe riesgo de hipotensión si se prescribe junto con sulfato: 30-90 mg/24 h en dos 
tomas, máximo 120 mg/día.
ARA-II: bloqueantes de los receptores de la angiotensina; IECA: inhibidor de la enzima 
conversora de la angiotensina; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.
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