Nefropatías glomerulares secundarias

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CONCEPTO
Diversas enfermedades sistémicas pueden causar lesión glomerular y 
la glomerulopatía puede ser el hallazgo predominante o una manifes-
tación subclínica, solapada por el compromiso de otros órganos. Esta 
afección glomerular se denomina secundaria, para diferenciarla de 
la enfermedad glomerular primaria en la que la afección se limita a 
los riñones. El abordaje ideal de las nefropatías glomerulares se basa 
primero en identificar el síndrome de inicio clínico (p. ej., nefrítico 
o nefrótico), después definir el patrón histopatológico mediante la
biopsia renal (p. ej., proliferativo extracapilar, membranoso, etc.) y,
finalmente, establecer la etiología de la lesión glomerular en el contexto
clínico de cada paciente. La autoinmunidad, las infecciones por virus y
las complicaciones derivadas del uso de medicamentos suelen ser causas
frecuentes y pueden coexistir varias etiologías en un mismo paciente.
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
Lupus eritematoso sistémico
El compromiso renal es frecuente en el LES; se trata de una com-
plicación seria que incrementa la morbimortalidad de esta enfermedad. 
Entre un 30%-75% de los pacientes con LES presentan evidencia 
clínica de enfermedad renal y existe una amplia variabilidad mundial 
en su prevalencia debido a que el riesgo de desarrollar nefropatía lúpica 
(NL) depende de las diferencias étnicas, la predisposición genética y 
su interacción con el ambiente. Existen diversos patrones histológicos 
de lesión renal asociados al LES, y estos pueden afectar a todos los 
compartimentos del tejido renal; si bien la lesión glomerular cons-
tituye el hallazgo patológico más frecuente, la inflamación y/o fibrosis 
tubulointersticial tiene un valor pronóstico indudable.
La NL se considera el prototipo de las enfermedades mediadas por 
inmunocomplejos circulantes, constituidos principalmente por antígenos 
del nucleosoma (DNA nativo + histonas), IgG y complemento. Estos 
pueden demostrarse mediante inmunofluorescencia (IF) durante la eva-
luación de la biopsia renal. Con el fin de unificar criterios histológicos de 
una forma reproducible y práctica, la Sociedad Internacional de Nefrolo-
gía (2004) clasifica las lesiones glomerulares en el LES en seis categorías.
El tipo I o enfermedad mínima mesangial se caracteriza por la presencia 
de depósitos inmunes identificados por IF y/o microscopio electrónico 
(ME) y por la ausencia de lesiones en el examen con microscopia óptica 
(MO). La NL proliferativa mesangial o de tipo II se caracteriza por proli-
feración de las células del mesangio y la expansión de la matriz mesangial 
en la MO. La IF evidencia escasos depósitos granulares de inmuno-
globulinas y complemento de localización subepitelial y endotelial, y el 
ME pone de manifiesto depósitos densos con idéntica localización. La 
NL proliferativa focal o de tipo III se define en la MO por la presencia 
de proliferación endo- o extracapilar, que afecta a menos del 50% de 
los glomérulos. Las lesiones se asocian con depósitos subendoteliales en 
la ME y siempre se debe evaluar el índice de cronicidad de las lesiones.
La NL proliferativa difusa o de tipo IV se caracteriza por una pro-
liferación endocapilar y/o extracapilar que compromete más del 50% 
de los glomérulos evaluados y engrosamiento acusado de las paredes 
capilares en asa de alambre, que se produce por la presencia masiva 
de depósitos predominantemente subendoteliales, infiltración por 
polimorfonucleares, áreas de necrosis, cariorrexis, trombos capilares 
y cuerpos de hematoxilina. En algunos casos se observa además una 
proliferación extracapilar extensa, tipo glomerulonefritis rápidamente 
progresiva (GNRP), lesiones propias de vasculitis. La IF y la ME 
demuestran la difusión de las lesiones y su localización tanto mesangial 
como capilar. La clase IV debe subclasificarse en segmentaria (IV-S), 
cuando la lesión compromete menos del 50% del penacho glomerular, 
o global (IV-G), si más del 50% del penacho glomerular está afecto, y
siempre se debe añadir la valoración de los índices de actividad y cro-
nicidad de las lesiones. Ejemplos de lesiones «activas» son la presencia
de proliferación extracapilar (semilunas), la proliferación glomerular
difusa y la infiltración inflamatoria del intersticio (fig. 102-1). Por el
contrario, las lesiones de cronicidad indican fibrosis y comprenden
fundamentalmente la esclerosis glomerular y la fibrosis intersticial.
La NL membranosa o de tipo V se caracteriza por engrosamiento 
difuso de la pared capilar glomerular en la MO y por la presencia de 
depósitos inmunes subepiteliales en IF y ME acompañadas en general 
de mayor proliferación mesangial y de depósitos situados también en 
el mesangio glomerular. Finalmente, la NL de tipo VI se caracteriza 
por la esclerosis global de más del 90% de los glomérulos evaluados.
Las alteraciones tubulointersticiales suelen presentarse asociadas 
a la enfermedad glomerular y, de forma muy ocasional, son la única 
manifestación renal del LES. Igualmente, las alteraciones vasculares son 
frecuentes en el riñón de estos pacientes. Ambos tipos de alteración 
influyen directamente en el pronóstico de la enfermedad renal. Es 
importante destacar que hasta un 10% de estos pacientes pueden 
presentar trombos en capilares glomerulares y otros vasos sanguíneos en 
relación con la coexistencia de anticuerpos antifosfolipídicos. La trom-
bosis glomerular puede acompañarse de mesangiólisis, interposición 
mesangial con duplicación de la membrana basal glomerular (MBG) 
y aparición de material subendotelial en el ME. Estos hallazgos son 
semejantes a los descritos en otros tipos de microangiopatía trombótica.
Los depósitos glomerulares de la NL contienen IgG y C3, así como 
IgM, IgA, fibrina, C1q, C4, C3 proactivador (C3PA) y properdina. 
La presencia de C1q es muy frecuente y contribuye al diagnóstico 
diferencial de otras nefropatías glomerulares (v. fig. 102-1).
Las manifestaciones clínicas de la NL son muy variadas y, aunque 
las lesiones histológicamente más marcadas tienen una tendencia a dar 
lugar a manifestaciones clínicas más graves, la histología renal no se 
puede predecir con certeza a partir del cuadro clínico. La prevalencia 
de síndrome nefrótico en la NL focal es inferior al 20% y, en general, 
no existe HTA o insuficiencia renal. La NL proliferativa difusa puede 
cursar con proteinuria moderada, síndrome nefrótico, microhematuria, 
HTA e insuficiencia renal. La NL clase V se caracteriza por proteinuria, 
acompañada en general de síndrome nefrótico y microhematuria. Si 
bien los hallazgos en la biopsia renal se suelen encuadrar en alguna de 
estas clases de nefropatía, también puede encontrarse la coexistencia 
de formas mixtas o la transformación de un tipo hacia otro distinto, 
ya sea de forma espontánea o inducida por el tratamiento.
Las anomalías serológicas son habituales en los pacientes con NL, espe-
cialmente durante las exacerbaciones. Estas anomalías, más frecuentes en 
los pacientes no tratados, consisten en niveles elevados de anticuerpos 
anti-DNA nativo y, de modo característico, disminución muy acusada 
de los componentes iniciales (C1q, C4 y C2) y tardíos (C3 y C5) del 
complemento sérico, así como de la actividad hemolítica total. También 
es frecuente observar una activación adicional de la vía alternativa, con 
descenso de los niveles de properdina y C3 proactivador (C3PA). 
A diferencia de otros tipos histológicos, la NL de tipo V puede presentar-
se sin estos hallazgos serológicos característicos del LES. Las alteraciones 
analíticas pueden aparecer varios meses antes de las primeras manifes-
taciones de la nefropatía, y por ello debe controlarse de forma periódica 
en estos pacientes la proteinuria y el sedimento urinario y practicarse 
una biopsia renal siempre que la proteinuria sea superior a 500 mg/día 
o se detecten alteraciones en el sedimento urinario o la función renal.
El pronóstico de los pacientes con NL difiere según el tipo de ne-
fropatía que presentan, incluso con independenciadel tratamiento 
Nefropatías glomerulares 
secundarias
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empleado. La supervivencia ha mejorado considerablemente durante 
las últimas décadas, pero la presencia de NL clase III/IV es aún un 
factor de mal pronóstico en el paciente con LES y aproximadamente 
un 20% de estos pacientes progresan hasta la insuficiencia renal crónica 
avanzada. El riesgo de requerir tratamiento sustitutivo renal es inferior 
al 10% en la clase V y extremadamente bajo en las clases I y II.
El tratamiento de la NL se basa en el tipo histopatológico. Se com-
pone de una primera fase de inducción a la respuesta y una segunda de 
mantenimiento de la respuesta. En los pacientes con NL clase I no está 
indicado un tratamiento específico, y aquellos con diagnóstico de la 
clase II tienen una supervivencia renal superior al 90% y suelen tratarse 
con dosis moderadas de glucocorticoides, pero suficientes para con-
trolar las manifestaciones extrarrenales de la enfermedad, con adición 
de hidroxicloroquina 200 mg al día.
En los pacientes con NL de clase III, el tratamiento de inducción 
se basa en el uso de prednisona a dosis de 1 mg/kg al día durante 3-4 
semanas asociado a un derivado del ácido micofenólico. Si la respuesta 
es completa se reduce progresivamente la dosis de prednisona y a partir 
de los 6 meses reducción progresiva de la dosis de micofenolato; la 
terapia se mantendrá durante un mínimo de 3 años.
Los pacientes con NL clase IV deben tratarse de forma precoz, 
para evitar el desarrollo y la progresión a enfermedad renal crónica. La 
supervivencia en la actualidad es superior al 80% a los 5 años y al 60% 
a los 10 años, con regímenes terapéuticos de inducción que incluyen 
glucocorticoides a dosis altas (prednisona p.o. 1 mg/kg de peso y día) 
y ciclofosfamida i.v. (500 mg/15 días durante 3 meses) o derivados 
del ácido micofenólico como el micofenolato de mofetilo (2-3 g/día) 
o el micofenolato sódico (720-1.440 mg/día). En las formas graves
con proliferación extracapilar se ha sugerido el empleo previo de bolo
de metilprednisolona (500 mg/día i.v. durante 3 días). Los resultados
son mejores cuando existen lesiones glomerulares activas (necrosis,
proliferación celular, etc.) que en presencia de lesiones esclerosantes.
La elección de ciclofosfamida o derivados del ácido micofenólico
depende de consideraciones clínicas (hay mejor respuesta con ciclofos-
famida en pacientes con GNRP) y del riesgo individual de desarrollar
toxicidad farmacológica (las mujeres en edad fértil prefieren evitar 
la toxicidad ovárica relacionada con la ciclofosfamida). A pesar de con-
seguir habitualmente respuestas clínicas tempranas con el tratamiento 
de inducción, el riesgo de recaída de la NL proliferativa es superior 
al 50%. Además, el tratamiento no está libre de efectos colaterales 
mayores y requiere un control clínico y analítico muy cuidadoso. Por 
ello, actualmente se insiste en pautas secuenciales que incluyen inicial-
mente la administración de ciclofosfamida con dosis menores (fase de 
inducción), seguida de otros inmunodepresores como el micofenolato o 
la azatioprina (fase de mantenimiento). Los pacientes con NL de tipo V 
tienen un pronóstico relativamente bueno y, aun cuando la remisión 
del síndrome nefrótico con glucocorticoides rara vez es completa, la 
supervivencia renal a los 5 años es superior al 80%.
Para prevenir la progresión de la enfermedad renal crónica en 
estos pacientes es fundamental seguir las pautas de nefroprotección 
recomendadas en esta situación clínica (v. cap. 98, Enfermedad renal 
crónica). En presencia de IRC avanzada (FG inferior a 15 mL/min) 
se recurre a la diálisis o al trasplante renal.
Vasculitis sistémicas
Las vasculitis de gran vaso no se acompañan habitualmente de lesiones 
glomerulares y, en las de vaso mediano, como la poliarteritis nudosa 
clásica, los glomérulos se colapsan de forma indirecta por isquemia, 
lo que puede manifestarse como proteinuria de rango no nefrótico e 
insuficiencia renal progresiva, pero con un sedimento urinario normal 
(v. sección VII, Reumatología y enfermedades sistémicas). La afección 
en forma de glomerulonefritis (GN) es frecuente en las entidades que 
se detallan a continuación.
Vasculitis asociadas a anticuerpos 
anticitoplasma de los neutrófilos
Las vasculitis necrosantes sistémicas asociadas a anticuerpos anticito-
plasma de los neutrófilos (ANCA) incluyen la poliangitis microscópica, 
Figura - Lesiones activas de glomerulonefritis lúpica de tipo IV-S. A. Glomérulo con presencia de una semiluna celular, rodeado de un 
moderado infiltrado inflamatorio de tipo linfocitario (tinción de PAS ×200). En el estudio de IF directa se observan depósitos (en color verde) de 
predominio mesangial de C1q (B), C3 (C) e IgG (D) (×200).
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la granulomatosis con poliangitis y la granulomatosis eosinofílica con 
poliangitis (v. sección VII, Reumatología y enfermedades sistémicas). 
En ellas, es frecuente el desarrollo de GN y, aunque estas enfermeda-
des tienen aspectos clínico-patológicos distintivos, la afección renal es 
común a todas ellas y habitualmente consiste en una GN necrosante 
con proliferación extracapilar y sin depósitos significativos de inmuno-
globulinas, C3, C4 (pauciinmune), hallazgos que definen la GNRP 
de tipo III. Sin embargo, estudios recientes han confirmado que existe 
activación de la vía alternativa del complemento y depósitos glomeru-
lares de C5a en pacientes con GN asociada a ANCA de mal pronóstico. 
Además, existe un 10% de pacientes en los que, a pesar de cursar con 
una vasculitis necrosante sistémica de pequeño vaso y afección renal, la 
determinación de ANCA es negativa.
En 2010 se estableció un sistema de clasificación de la GN asociada 
a ANCA que comprende cuatro tipos: focal (si más del 50% de los 
glomérulos son normales), proliferativo extracapilar (si en más del 
50% hay proliferación extracapilar), esclerótico (si más del 50% de los 
glomérulos están esclerosados) y mixto (cuando no se puede clasificar 
en ninguno de estos tres grupos). Este sistema ha sido validado en 
varias cohortes, demostrando tener valor pronóstico, pues el riesgo de 
enfermedad renal avanzada después de 5 años es máximo en el tipo 
esclerótico y el tipo focal tiene el mejor pronóstico.
Poliangitis microscópica
Consiste en una vasculitis necrosante que afecta a vasos pequeños, 
principalmente a arteriolas de pequeño calibre, capilares y vénulas, 
con especial predilección por los capilares glomerulares y en ocasiones 
los capilares pulmonares, por lo que puede presentarse como un 
síndrome renopulmonar. En algunos casos puede coexistir arteri-
tis necrosante de arterias de pequeño tamaño e incluso de tamaño 
mediano (fig. 102-2).
En ocasiones, la poliangitis microscópica afecta únicamente al 
riñón. Estos casos, clasificados inicialmente como GNRP de tipo III 
idiopática, se consideran actualmente una forma de poliangitis y se 
denomina también vasculitis limitada al riñón, aunque un porcentaje 
no despreciable de los mismos puede desarrollar manifestaciones extra-
rrenales posteriormente.
La poliangitis microscópica, tanto sistémica como exclusivamente 
renal, suele aparecer en el anciano, aunque puede presentarse en la edad 
media de la vida y la mayoría de los pacientes inician su sintomatología 
de forma inespecífica con artromialgiasy síntomas constitucionales 
(fiebre, malestar general, pérdida de peso). Es común la elevación de 
reactantes de fase aguda.
Es habitual la presencia de lesiones cutáneas en forma de púrpura 
que histológicamente corresponden a una vasculitis leucocitoclás-
tica. La afección pulmonar se presenta en un 40% de los casos en 
forma de disnea y hemoptisis, y en la radiografía de tórax se observan 
infiltrados pulmonares sin cavitación que reflejan la existencia de 
hemorragia alveolar. En raras ocasiones, la hemorragia pulmonar por 
capilaritis pulmonar de origen vasculítico puede presentarse en ausencia 
de afección renal como única expresión de vasculitis. La hemorragia 
pulmonar constituye siempre un signo de gravedad.
La afección renal ocurre en un porcentaje muy elevado de pacien-
tes con vasculitis sistémica. Las manifestaciones renales consisten en 
hematuria micro- o macroscópica con proteinuria generalmente de 
rango no nefrótico. El grado de deterioro de la función renal en estos 
pacientes está determinado en parte por el tiempo transcurrido entre 
el inicio de los síntomas y el diagnóstico de la enfermedad.
La determinación de los ANCA es positiva con patrón perinuclear 
y especificidad antigénica para la mieloperoxidasa (MPO) y tiene una 
especificidad del 80% para el diagnóstico de esta enfermedad. En 
alguna ocasión, los ANCA pueden exhibir un patrón citoplasmático 
con especificidad para proteinasa 3 (PR3). La biopsia renal, que se debe 
practicar lo antes posible, demuestra una GN necrosante pauciinmune 
con diferentes grados de proliferación epitelial que van desde pequeñas 
lesiones focales hasta la formación de grandes semilunas que pueden 
llegar a ocupar la mayor parte del glomérulo.
Granulomatosis con poliangitis
Se trata de una vasculitis necrosante con formación de granulomas que 
afecta a varios órganos, en particular al aparato respiratorio y los riñones 
(v. sección VII, Reumatología y enfermedades sistémicas). Es frecuente 
que la enfermedad se inicie con síntomas derivados de la lesión de otros 
órganos, pero la afección renal es frecuente y, aunque no esté presente 
inicialmente, aparece en un 80% de los casos en algún momento 
durante el curso evolutivo de la enfermedad. Inicialmente se manifiesta 
por proteinuria de rango no nefrótico, hematuria y alteraciones del 
sedimento. Una vez que aparecen estas anomalías, la progresión hacia 
la insuficiencia renal es rápida, a menos que se instituya el tratamiento 
adecuado. Los ANCA suelen ser positivos con patrón citoplasmático 
y especificidad antigénica para PR3.
La biopsia renal pone de manifiesto una GN necrosante focal con 
proliferación extracapilar, idéntica a la existente en la poliangitis micros-
cópica. Aunque cursa con vasculitis de pequeños vasos y formación de 
granulomas, estas lesiones pueden faltar en los fragmentos de biopsia 
renal, pero pueden demostrarse en otras localizaciones.
Granulomatosis eosinofílica con poliangitis
Se trata de una vasculitis necrosante sistémica que afecta a arterias, 
arteriolas, capilares y vénulas, caracterizada por la formación de gra-
nulomas extravasculares e infiltración por eosinófilos que aparece 
en pacientes con asma y eosinofilia (v. sección VII, Reumatología y 
enfermedades sistémicas, y sección V, Neumología). La afección renal 
en la granulomatosis eosinofílica con poliangitis no es muy frecuente, 
y aparece únicamente en el 30% de los pacientes. En la mayor parte de 
los casos corresponde a una GN necrosante con proliferación extraca-
pilar. En estos casos, los ANCA, con patrón perinuclear y especificidad 
anti-MPO, pueden ser positivos o negativos. Otras formas de afección 
renal en esta enfermedad incluyen la nefritis intersticial eosinofílica y 
la GN mesangial.
Tratamiento de vasculitis asociadas a 
anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos
El compromiso y el pronóstico clínico de este tipo de vasculitis se 
correlacionan con la especificidad de los ANCA. La mayoría de los 
pacientes con enfermedad limitada al riñón suelen ser ANCA-MPO 
positivos (81%), y aquellos con lesiones destructivas de las vías res-
piratorias superiores son positivos para ANCA-PR3 (94%). La exis-
tencia de afección renal condiciona el tratamiento de las vasculitis 
asociadas a ANCA porque los hallazgos histopatológicos renales tienen 
un gran valor pronóstico en la supervivencia del paciente y en el ries-
Figura - Vasculitis asociada a ANCA. Imagen de una arteria 
de pequeño calibre con presencia de linfocitos en su pared, así como 
depósitos de fibrina (tinción de PAS ×400).
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865 CAPÍTULO 102 Nefropatías glomerulares secundarias
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go de desarrollar ERC avanzada. Cuando existe afección renal, el 
tratamiento es común para todas las vasculitis asociadas a ANCA y 
consta de una fase de inducción de remisión y otra de mantenimiento 
para prevenir recaídas, que suelen ser más frecuentes en los pacientes 
con ANCA-PR3.
La fase de inducción consiste en la administración de glucocor-
ticoides y ciclofosfamida que consigue la remisión en el 90% de los 
pacientes. El rituximab es una alternativa tan efectiva como la ciclofos-
famida y en los pacientes que no responden o tengan contraindicado 
este tratamiento. Habitualmente se utiliza prednisona en dosis de 1 mg/
kg al día (máximo 70 mg/día) durante 1 mes con reducción posterior. 
En los casos asociados a GN proliferativa extracapilar o afección pul-
monar grave se recomienda empezar con 3 pulsos de metilprednisolona 
i.v. de 500-1.000 mg/día. La ciclofosfamida puede administrarse en 
forma oral en dosis de 2 mg/kg de peso al día o en forma de pulsos 
i.v. trisemanales o mensuales en dosis de 0,5-0,6 g/m2 s.c. La adminis-
tración en pulsos es eficaz para inducir la remisión y conlleva una dosis 
acumulada de ciclofosfamida menor. Las dosis de ciclofosfamida deben 
ajustarse según la función renal y la edad para evitar efectos tóxicos 
indeseables. Todos los pacientes en tratamiento con ciclofosfamida 
deben recibir profilaxis para la neumonía por Pneumocystis jirovecii. 
El período de inducción de remisión habitualmente dura entre 3 y 6 
meses. El tratamiento adyuvante durante la inducción con recambios 
plasmáticos mejora la recuperación de la función renal en los pacientes 
que presentan una GN proliferativa extracapilar y una creatinina en el 
momento del diagnóstico superior a 5,6 mg/dL o requieren tratamiento 
sustitutivo renal. Esta terapia extracorpórea también es útil para el 
control de la enfermedad en casos de hemorragia alveolar.
En la granulomatosis con poliangitis localizada en las vías aéreas o 
con afección renal leve, el metotrexato en dosis de 20-25 mg semanales 
se ha mostrado eficaz en inducir la remisión. Durante el seguimiento las 
recidivas son más frecuentes que en los pacientes tratados con ciclofos-
famida, pero los efectos secundarios son mucho menores.
Para el mantenimiento de la remisión, el fármaco de elección es la 
azatioprina en dosis de 1,5-2 mg/kg al día junto con dosis mínimas de 
prednisona durante aproximadamente 2 años, pues la duración ideal 
de esta fase está aún por esclarecer. En caso de intolerancia a la azatio-
prina, se puede utilizar el ácido micofenólico. El rituximab constituye 
otra alternativa válida sobre todos en casos en los que la adherencia al 
tratamiento de mantenimiento vía oral no es óptima. Es importante 
remarcar que las recidivas son frecuentes, por lo que estos pacientes 
deben ser controlados cuidadosamente.
Enfermedad de Goodpasture
Este síndrome renopulmonar es más frecuente en varones entre la 
tercera y séptima décadas de la vida, con una incidenciadescrita de 
0,5-1 casos por millón de habitantes de raza blanca (v. cap. 101, 
Nefropatías glomerulares primarias). Los pacientes suelen consultar 
por insuficiencia renal aguda, hematuria y proteinuria de rango no 
nefrótico. La afección pulmonar en forma de hemorragia alveolar está 
presente en el 60%-70% de los pacientes, pero no hay típicamente 
signos de afección en otros órganos y su presencia obliga a descartar la 
concurrencia de una vasculitis sistémica.
El diagnóstico requiere la demostración de anticuerpos anti-MBG, 
por lo que, además de realizar la determinación serológica de estos 
anticuerpos, es muy recomendable la realización de una biopsia renal 
para demostrar el depósito lineal de IgG en el tejido renal y los signos 
histológicos renales de actividad y/o cronicidad, que pueden guiar el 
tratamiento que ha de seguirse en cada caso. Siempre que se realice 
una determinación de anti-MBG debe solicitarse también una prueba 
para ANCA, ya que hasta un 15% de los pacientes con enfermedad 
por anti-MBG tiene ANCA anti-MPO positivos y puede cursar con 
una vasculitis asociada, que modifica el tratamiento y el pronóstico 
de estos pacientes.
La aproximación terapéutica más racional consiste en la eliminación 
de los anticuerpos anti-MBG y en el bloqueo de su síntesis (v. cap. 101, 
Nefropatías glomerulares primarias). La mayoría de los pacientes que 
precisan hemodiálisis o que ya presentan cifras de creatinina superiores 
a 6,7 mg/dL (600 µmol/L) no recuperan la función renal aun cuando 
reciban el tratamiento más completo posible. Por ello, no parece jus-
tificable exponer a los pacientes con insuficiencia renal grave a los ries-
gos de una inmunodepresión intensa salvo que presenten hemorragia 
pulmonar o que, en la biopsia renal, muestren lesiones de prolifera-
ción celular extracapilar, potencialmente reversibles y susceptibles de 
beneficiarse del tratamiento. En cualquier caso, si la situación clínica 
ofrece alguna duda, el tratamiento inmunodepresor debería iniciarse 
lo antes posible. En pacientes con cifras de creatinina < 6,7 mg/dL 
(600 µmol/L), el tratamiento puede llevar a la recuperación parcial 
de la función renal. El tratamiento debería prolongarse al menos 3 
meses y las recurrencias en la producción de anticuerpos son poco 
comunes. El trasplante renal no es recomendable antes de que el título 
de anticuerpos anti-MBG sea negativo o hasta que hayan pasado al 
menos 6 meses sin actividad clínica.
Síndrome de Schönlein-Henoch
Este síndrome se caracteriza por manifestaciones cutáneas, articu-
lares y digestivas, acompañadas con frecuencia de GN. Las lesiones 
cutáneas son casi constantes y consisten en una púrpura petequial no 
trombocitopénica y la biopsia cutánea muestra una vasculitis leucocito-
clástica. La afección articular se manifiesta por poliartralgias y los 
síntomas digestivos incluyen dolor abdominal, vómitos y melenas. La 
enfermedad predomina en niños y adolescentes, y sólo en el 5% de 
los casos aparece después de los 15 años. El cuadro clínico puede estar 
precedido por un episodio infeccioso de las vías respiratorias altas. La 
afección renal es muy frecuente, superior al 50% en la mayoría de las 
series publicadas. Sin embargo, si se efectúan análisis de orina en la fase 
aguda, la prevalencia de nefritis podría alcanzar el 80%. Los pacientes 
con lesión renal presentan proteinuria (70%), hematuria macroscópica 
o microscópica (60%) y, con menor frecuencia, síndrome nefrótico 
(40%) e insuficiencia renal progresiva (25%). Las fracciones del com-
plemento sérico C3-C4 suelen ser normales y, en la mitad de los casos, 
se han observado niveles séricos elevados de IgA.
En casos leves y estudiados tempranamente, la biopsia renal suele 
mostrar lesiones mesangiales discretas o una GN proliferativa segmen-
taria y focal. En casos más graves se comprueba una GN proliferativa 
difusa, a menudo con áreas de necrosis, infiltración leucocitaria, semilu-
nas epiteliales, esclerosis focal y adherencias capsulares. En una minoría 
de casos se observa una proliferación extracapilar en más del 50% de 
los glomérulos, asociada en general a proteinuria franca e insuficiencia 
renal. La IF muestra de modo característico depósitos granulares de IgA 
y fibrina, de carácter difuso y localización preferentemente mesangial, 
pero también de IgG y C3, mientras suelen faltar los depósitos de C1q 
y C4. La ME revela depósitos electrodensos de localización mesangial 
o subendotelial.
La etiología es desconocida. En general, se considera que la en-
fermedad es una vasculitis difusa de vasos muy pequeños debida a 
inmunocomplejos circulantes que contienen IgA. Su desarrollo podría 
favorecerse por las anomalías en la glicosilación de la IgA1. La enfer-
medad tiene un curso recurrente en alrededor del 40% de los casos. El 
pronóstico está determinado por la presencia y la gravedad de la GN y 
de forma análoga a lo que sucede en la nefropatía por IgA. La mayoría 
de los pacientes curan completamente o presentan sólo anomalías 
menores, como leve proteinuria persistente, al cabo de varios años 
del comienzo clínico. Sin embargo, el 5%-25% de los pacientes con 
compromiso renal desarrollan insuficiencia renal progresiva y HTA. 
El uso de tratamiento inmunodepresor es controvertido, pues no se ha 
confirmado que modifique sustancialmente el curso de la enfermedad. 
Sin embargo, un tratamiento agresivo con glucocorticoides, recambios 
plasmáticos e inmunomoduladores puede estar justificado cuando se 
manifiesta como GNRP. Se han descrito recidivas de la nefropatía en 
pacientes trasplantados.
Vasculitis crioglobulinémica
La crioglobulinemia mixta es una enfermedad mediada por complejos 
inmunes con una repercusión sistémica y gravedad muy variable de 
un individuo a otro. En los casos más leves puede cursar únicamente 
con vasculitis leucocitoclástica cutánea. Es frecuente el desarrollo de 
GN de intensidad variable y, en los casos más graves, puede aparecer 
una vasculitis necrosante sistémica con afección de pequeñas arterias 
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866 SECCIÓN VI Nefrología
(v. sección VII, Reumatología y enfermedades sistémicas). La afección 
renal de la crioglobulinemia se describe en el apartado sobre enferme-
dad glomerular por depósito de paraproteínas (fig. 102-3).
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Bajema IM, Wilhelmus S, Alpers CE, Bruijn JA, Colvin RB, Cook HT, et al. 
Revision of the International Society of Nephrology/Renal Pathology 
Society classification for lupus nephritis: clarification of definitions, and 
modified National Institutes of Health activity and chronicity indices. 
Kidney Int 2018;93(4):789-96.
Chen M, Jayne DRW, Zhao MH. Complement in ANCA-associated vas-
culitis: mechanisms and implications for management. Nat Rev Nephrol 
2017;13:359-67.
Kronbichler A, Brezina B, Gauckler P, Quintana LF, Jayne DRW. Refractory lupus 
nephritis: When, why and how to treat. Autoimmun Rev 2019;18:510-8.
Quintana LF, Jayne D. Sustained remission in lupus nephritis: still a hard road 
ahead. Nephrol Dial Transplant 2016;31:2011-8.
Quintana LF, Peréz NS, de Sousa E, Rodas LM, Griffiths MH, Solé M, et al. 
ANCA serotype and histopathological classification for the prediction of 
renal outcome in ANCA-associated glomerulonephritis. Nephrol Dial 
Transplant 2014;29:1764-9.
ENFERMEDADES ASOCIADAS A DEPÓSITO 
GLOMERULAR DE INMUNOGLOBULINAS 
MONOCLONALES
La enfermedad glomerular secundaria a depósito de proteínas anómalas 
se caracteriza por la acumulación de inmunoglobulinas o sus fragmentos 
en el glomérulo en el contexto de discrasias de células plasmáticas. Este 
grupo de entidades incluye la amiloidosis primaria, la enfermedad por 
depósito de cadenas ligeras, la macroglobulinemia de Waldenström,la crioglobulinemia y las glomerulonefritis fibrilar e inmunotactoide 
(cuadro 102-1). Sin embargo, la alteración renal más frecuente y carac-
terística en este tipo de pacientes es el riñón del mieloma o nefropatía 
por cilindros de cadenas ligeras intratubulares, que no presenta afección 
glomerular y se describe en el capítulo 107, Nefropatías intersticiales.
Amiloidosis renal
La afección renal en el contexto de las amiloidosis sistémicas AL (pri-
maria) y AA (secundaria) es prácticamente constante ya que se presenta 
en más del 90% de los casos. La amiloidosis AL se comporta como 
una discrasia de células plasmáticas y, en efecto, cerca de un 10% de 
los pacientes afectos desarrollan un mieloma múltiple clínicamente 
evidente. En cuanto a la amiloidosis AA es una afección secundaria 
a enfermedades inflamatorias crónicas activas; destaca la asociación 
con artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, artritis psoriásica 
y fiebre mediterránea familiar en el contexto geográfico específico (v. 
Amiloidosis AH, en cap. 141).
También existen causas genéticas de amiloidosis renal en las que 
se detectan mutaciones en el gen de la proteína amiloidogénica. Las 
mutaciones que de forma más frecuente se asocian con afección renal 
por amiloidosis son las de las siguientes proteínas: ALECT2, fibrinó-
geno (AFib), AApoA1 y AApoAIV, que se caracterizan por grandes 
depósitos de amiloide restringidos a la médula y gelsolina (AGel). Si 
bien la microscopia óptica es muy útil, la tipificación precisa de estas 
amiloidosis requiere una inmunohistoquímica específica o microdisec-
ción con láser y estudios de espectrometría de masas de los depósitos 
rojo Congo positivos.
La afección glomerular es la más frecuente y suele cursar con pro-
teinuria intensa, no selectiva, y desarrollo de síndrome nefrótico. La 
afección vascular es menos frecuente y, en general, se acompaña de 
lesión glomerular, aunque a veces los depósitos vasculares pueden 
ser exclusivos o predominantes y suelen corresponder a formas de 
amiloidosis AA con insuficiencia renal grave. En casos excepcionales, 
los depósitos de sustancia amiloide son predominantemente tubulares 
y cursan con manifestaciones clínicas propias de las alteraciones tubu-
lares, síndrome de Fanconi, acidosis tubular renal de tipo I, defectos 
de concentración o diabetes insípida nefrogénica.
La lesión histológica característica de la amiloidosis renal consiste 
en depósitos de sustancia amiloide predominantemente en glomérulos, 
con la presencia de un material amorfo, hialino, inicialmente mesangial 
y, posteriormente, en la pared de los capilares glomerulares con las 
características tintoriales específicas de la sustancia amiloide, rojo 
Congo positivo y birrefringencia verde-manzana en el estudio con luz 
• CUADRO 102-1 Nefropatías asociadas
a depósito monoclonal de inmunoglobulinas
Glomerular
Enfermedad por depósito de cadenas pesadas y ligeras
Amiloidosis AL
Crioglobulinemia mixta esencial
Glomerulonefritis fibrilar/inmunotactoide
Tubulointersticial
Nefropatía por cilindros (riñón de mieloma)
Tubulopatía proximal (síndrome de Fanconi)
Nefritis tubulointersticial aguda
Vascular
Nefropatía isquémica
Otras
Síndrome de hiperviscosidad
Infiltración renal por linfoma
Figura - Glomerulonefritis asociada a crioglobulinemia mixta esencial. A. Glomérulo con hipercelularidad endocapilar y con imágenes 
de trombos intracapilares en su porción inferior (flechas) (tricrómico ×400). B. El estudio de IF demuestra depósitos capilares de IgM y resalta la 
presencia de trombos (flechas) (×200).
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867 CAPÍTULO 102 Nefropatías glomerulares secundarias
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polarizada. En el caso de la amiloidosis AL, el acúmulo amiloideo está 
relacionado con el depósito de cadenas ligeras predominantemente λ y, 
en la secundaria, el depósito corresponde a la proteína amiloide A, un 
reactante de fase aguda cuya fisiología no es aún bien conocida, pero 
su concentración se correlaciona con la supervivencia y el pronóstico 
renal de estos pacientes.
El diagnóstico de la amiloidosis renal se basa en la sospecha clínica 
y se confirma mediante biopsia renal. La punción aspirativa de grasa 
abdominal subcutánea se puede utilizar como técnica de cribado de la 
amiloidosis sistémica. En los últimos años se han introducido técnicas 
isotópicas en el diagnóstico de la amiloidosis sistémica, especialmente 
el marcaje del componente P del amiloide con yodo-123 (123I), que ha 
demostrado una aceptable sensibilidad y especificidad, para mostrar la 
hipercaptación del trazador en los órganos con depósitos amiloideos. 
El estudio ecográfico renal revela la existencia de unos riñones de ta-
maño normal o aumentado, incluso en presencia de insuficiencia re-
nal avanzada, con aumento en la ecogenicidad cortical.
La afección renal en el curso de la amiloidosis sistémica suele pro-
gresar a ERC avanzada y requiere tratamiento sustitutivo con diálisis o 
trasplante renal, aunque en la amiloidosis AA el curso clínico y la res-
puesta al tratamiento de la enfermedad inflamatoria asociada influyen 
en el pronóstico renal. La experiencia con trasplante renal es limitada, 
aunque la supervivencia de estos pacientes suele ser inferior a la media. 
Se han descrito casos exitosos de trasplante renal combinado con 
trasplante autólogo de médula ósea en pacientes con amiloidosis AL.
Nefropatía por depósito de cadenas 
ligeras o pesadas
La afección renal está presente en el 90% de los casos de enfermedad 
por cadenas ligeras y frecuentemente es el hallazgo predominante. 
Esta nefropatía representa otro patrón de lesión renal en el contexto 
de las discrasias de células plasmáticas (mieloma múltiple, síndromes 
linfoproliferativos y otras). Consiste en una enfermedad sistémica, con 
afección predominantemente renal, hepática y cardíaca. La lesión renal 
se caracteriza por depósitos de cadenas ligeras y/o pesadas de carácter 
monoclonal en la membrana basal de glomérulos o túbulos y en el 
mesangio con formación de nódulos eosinófilos, amorfos, acelulares, 
morfológicamente con aspecto de glomerulosclerosis segmentaria y 
focal hasta en un 33% de los casos. El estudio con IF nos permitirá 
diferenciar entre nefropatía por cadenas pesadas o ligeras (80% son 
κ en esta entidad) y, a su vez, realizar el diagnóstico diferencial de
la amiloidosis AL, pues a diferencia de esta última típicamente se
deposita la región constante de la cadena ligera. La enfermedad por
cadenas pesadas puede ir acompañada de hipocomplementemia y un
falso positivo (ELISA) para el virus de la hepatitis C. Las manifes-
taciones clínicas son la presencia de proteinuria intensa y desarrollo de
síndrome nefrótico, acompañado de diversos grados de insuficiencia
renal. La quimioterapia puede mejorar la función renal y disminuir la
proteinuria. El pronóstico de esta entidad es pobre cuando se presenta
en el contexto del mieloma múltiple.
Macroglobulinemia de Waldenström
Se trata de una gammapatía monoclonal asociada a un síndrome pro-
liferativo linfoplasmocítico, secretor de IgM de expresión en médula 
ósea, clásicamente sin lesiones en ganglios periféricos. La presencia en 
sangre de grandes cantidades de IgM puede condicionar un cuadro 
de hiperviscosidad plasmática, aunque en general la afección renal se 
debe a la precipitación en el capilar glomerular de agregados de IgM, 
que condiciona una proteinuria y una insuficiencia renal progresiva. 
En algunas ocasiones, la macroglobulinemia de Waldenström se asocia 
a una amiloidosis AL (10%-15%). El tratamiento de la macroglobu-
linemia consiste en recambio plasmático (para disminuir la hipervis-cosidad y el componente monoclonal IgM), rituximab y/o trasplante 
de progenitores hematopoyéticos.
Crioglobulinemia mixta esencial
Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que se caracterizan por pre-
cipitar en frío. Su presencia en suero define la existencia de una crio-
globulinemia. Según el tipo de inmunoglobulinas se definen tres tipos 
de crioglobulinemias: tipo I, inmunoglobulina con carácter mono-
clonal asociada a paraproteinemias (Waldenström, mieloma múltiple o 
linfoma); tipos II y III, crioglobulinemias mixtas constituidas por dos 
inmunoglobulinas, habitualmente con actividad de factor reumatoide; 
tipo II, componente monoclonal IgM y policlonal IgG, y tipo III, 
componente policlonal IgM e IgG. Las crioglobulinemias mixtas de 
tipos II y III se asocian habitualmente a enfermedades autoinmunes, 
infecciones crónicas y enfermedades hepáticas. Habitualmente la 
mayoría de los casos de crioglobulinemia mixta estaban relacionados 
con la infección crónica por el virus de la hepatitis C, pero actualmente 
la frecuencia de este tipo de afección está disminuyendo debido a la 
eficacia de las nuevas terapias contra el VHC.
Las manifestaciones clínicas de la crioglobulinemia mixta esencial 
corresponden a un cuadro de vasculitis sistémica, con afección cutá-
nea (vasculitis leucocitoclástica), artralgias, fenómeno de Raynaud, 
neuropatía periférica y glomerulonefritis. La GN característica de la 
crioglobulinemia mixta esencial es una membranoproliferativa de tipo 
I, excepcionalmente de tipo III, con depósitos subendoteliales de IgG, 
IgM y complemento y moderada proliferación mesangial y en ocasiones 
trombos intracapilares (v. fig. 102-3). La afección renal cursa con 
proteinuria, síndrome nefrótico, microhematuria y grados diversos de 
insuficiencia renal. Típicamente se observa una hipocomplementemia 
por la vía clásica, con disminución de los niveles circulantes de CH50, 
C3, C4 y C1q. La eliminación de crioglobulinas mediante recambio 
plasmático se acompaña en general de mejoría de la función renal y 
disminución de la proteinuria. En los casos asociados a infección por 
el virus de la hepatitis C está indicado el tratamiento antiviral.
Glomerulonefritis fibrilar y glomerulopatía 
inmunotactoide
Aunque este tipo de GN (v. cap. 101, Nefropatías glomerulares prima-
rias) suele ser de carácter primario, ocasionalmente se asocia a linfomas 
y discrasias de células plasmáticas. Otra forma aún más rara de este tipo 
de GN es la glomerulopatía por depósito de fibronectina.
Es importante resaltar que, de forma poco habitual, es posible 
diagnosticar en la biopsia renal realizada por indicación clínica algu-
no de los patrones de lesión asociados al depósito de una proteína 
monoclonal sin tener evidencia macroscópica de una clona tumoral 
de células linfoplasmocitarias. En estos casos el cuadro se identifica 
como una gammapatía monoclonal de significado renal, y suele estar 
acompañada de una gammapatía monoclonal de significado incierto 
en sangre periférica. El tratamiento de este tipo de entidades es aún 
materia de controversia.
Enfermedad glomerular asociada 
a neoplasias
Diversos patrones de lesión glomerular se han asociado a neoplasias de 
órgano sólido, pero la asociación más destacable es la coexistencia de 
una nefropatía membranosa con tumores de pulmón, tracto gastroin-
testinal, mama, ovario y riñón. El desarrollo de un síndrome nefrótico 
en este contexto puede preceder incluso al diagnóstico oncológico y 
la incidencia estimada de neoplasia oculta varía entre 1%-10%. Exis-
te controversia sobre el valor predictivo negativo de los anticuerpos 
antifosfolipasa A2 en este contexto, pero la mayoría de las nefropatías 
membranosas secundarias a neoplasia suelen tener título negativo de 
estos anticuerpos.
La afección renal asociada a linfoma es un fenómeno conocido, pero 
frecuentemente no caracterizado debido a la baja frecuencia con que 
se realizan biopsias en estos pacientes. La infiltración parenquimatosa 
renal por linfoma no es un fenómeno infrecuente, y en estudios post 
mortem se ha encontrado hasta en el 34% de los casos estudiados, pero 
sólo el 14% de estos casos fueron diagnosticados pre mortem debido 
a la baja incidencia de manifestaciones clínicas en estos pacientes. En 
diferentes series se ha demostrado que la infiltración linfomatosa renal 
se asocia con un pobre pronóstico desde el punto de vista hematológico. 
Además, existen otros patrones de lesión glomerular asociados a linfo-
ma; cabe destacar la asociación de la enfermedad de cambios mínimos 
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868 SECCIÓN VI Nefrología
con el linfoma de Hodgkin, donde esta glomerulopatía representa el 
40% de los casos con enfermedad renal. La afección renal asociada a 
paraproteínas sintetizadas por el linfoma linfoplasmocitario es una 
asociación excepcional, a pesar de que aproximadamente un 20% 
de estos cursan con crioglobulinemia y a la presencia casi siempre 
de gammapatía monoclonal IgM-κ. Existen casos de enfermedad de 
cadenas ligeras, amiloidosis y glomerulonefritis inmunotactoide como 
causas de proteinuria e insuficiencia renal en pacientes con linfoma.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Dember LM. Amyloidosis-associated kidney disease. J Am Soc Nephrol 
2006;17:3458-71.
Fermand JP, Bridoux F, Kyle RA, Kastritis E, Weiss BM, Cook MA, et al.; 
International Kidney and Monoclonal Gammopathy Research Group. 
How I treat monoclonal gammopathy of renal significance (MGRS). Blood 
2013;122:3583-90.
Pérez NS, García-Herrera A, Rosiñol L, Palos L, Santiago E, Espinosa G, et al. 
Lymphoplasmacytic lymphoma causing light chain cast nephropathy. 
Nephrol Dial Transplant 2012;27:450-3.
Sethi S, Theis JD. Pathology and diagnosis of renal non-AL amyloidosis. 
J Nephrol 2018;31:343-50.
GLOMERULONEFRITIS ASOCIADAS 
A INFECCIONES
Se exponen resumidas en la tabla 102-1.
Infecciones bacterianas
Existe un grupo considerable de infecciones bacterianas que pueden 
asociarse a enfermedad glomerular. Desde la afección renal que puede 
ocurrir en el contexto de la sífilis congénita (excepcional en la sífilis 
secundaria) y que suele ser una GN membranosa o, en algunos casos, 
una GN proliferativa difusa con síndrome nefrótico asociado, hasta las 
asociaciones más frecuentes que se describen a continuación.
Endocarditis infecciosa y abscesos viscerales
Las GN asociadas a endocarditis infecciosa o abscesos viscerales suelen 
deberse a infecciones subagudas o crónicas por Staphylococcus aureus, 
Streptococcus viridans o gérmenes gramnegativos, aunque se han des-
crito asociadas a cualquier microorganismo, como la endocarditis por 
fiebre Q (Coxiella burnetii). La incidencia de GN asociada a endo-
carditis infecciosa ha aumentado en los últimos años, especialmente 
en enfermos inmunodeprimidos, alcohólicos, ancianos y adictos a 
drogas por vía parenteral. La afección renal está en el contexto de 
una enfermedad por inmunocomplejos circulantes, con depósitos 
glomerulares, aunque otros mecanismos implicados en la aparición 
de insuficiencia renal pueden ser infartos renales de origen embólico y 
necrosis tubular en el contexto de sepsis. La lesión renal característica es 
una GN proliferativa focal, con áreas de necrosis fibrinoide o trombos 
intracapilares. En ocasiones, la GN es proliferativa difusa, con prolife-
ración extracapilar en forma de semilunas epiteliales. La IF demuestra 
los depósitos granulares de IgG y C3 mesangiales y capilares; por ME 
se observa la localización subendotelial y subepitelial de los mismos.
Las manifestaciones renales suelen desarrollarse semanas después de 
iniciado el cuadro infeccioso y consisten principalmente en proteinuria 
y hematuria. En ocasiones se desarrolla un síndrome nefrítico agudo; 
elsíndrome nefrótico es infrecuente. Las formas con proliferación 
extracapilar se acompañan de grados diversos de insuficiencia renal. De 
forma característica y frecuente se detectan inmunocomplejos circu-
lantes, crioglobulinemia mixta de tipo III e hipocomplementemia (C3 
y CH50). El tratamiento antibiótico y la curación de la enfermedad 
infecciosa de base se acompañan en general de la resolución completa 
del cuadro renal, aunque en ocasiones las alteraciones renales pueden 
persistir durante períodos prolongados.
Glomerulonefritis por shunt
La infección crónica de la derivación ventriculoperitoneal o ventri-
culoauricular en niños afectos de hidrocefalia puede desarrollar una 
GN mesangial o mesangiocapilar de tipo I con depósitos de IgG, 
IgM y C3 en el 1%-4% de los casos. El germen más frecuente es 
Staphylococcus epidermidis, aunque también se pueden observar casos 
debidos a Staphylococcus aureus o gérmenes gramnegativos. En sangre 
se detectan valores bajos de CH50 y C3 y presencia de inmunocom-
plejos circulantes y factor reumatoide. El recambio del drenaje, junto 
con un tratamiento antibiótico prolongado, resulta imprescindible 
para la curación del proceso.
Infecciones víricas
Virus de las hepatitis B y C
La infección crónica por el VHC se asociaba frecuentemente a afección 
renal, tanto en riñones nativos como trasplantados, y más de un 30% 
de los pacientes infectados por este virus desarrollaba alguna manifes-
tación renal. La lesión renal más frecuente es una GN membranoproli-
ferativa de tipo I asociada a crioglobulinemia mixta de tipo III, aunque 
se han descrito también casos de GN membranosa y proliferativa focal. 
Es una GN mediada por la formación de inmunocomplejos circulantes 
y crioglobulinas que se depositan en el glomérulo. El cuadro clínico 
suele consistir en proteinuria de diversa cuantía, microhematuria, 
grados variables de insuficiencia renal y lesiones extrarrenales por 
crioglobulinemia (vasculitis cutánea y artritis).
El tratamiento de las glomerulopatías asociadas al VHC era complejo 
debido su origen multifactorial y su presentación clínica variable. Sin 
embargo, la mejora ostensible en la erradicación de los antígenos víricos 
mediante nuevos fármacos está mejorando el panorama de estos pacien-
tes, y en los pocos casos en que no es posible controlar la carga vírica 
se puede intentar suprimir la expansión clonal de células B reactiva a la 
infección vírica, con asociación de recambios plasmáticos y rituximab.
La infección crónica por el virus de la hepatitis B se asocia a diversas 
enfermedades glomerulares, especialmente GN membranosa, mem-
branoproliferativa y proliferativa mesangial. El cuadro clínico más 
frecuente es el desarrollo de un síndrome nefrótico, aunque en oca-
TABLA 102-1 Glomerulonefritis asociadas 
a infecciones
Patrón histológico 
de lesión Enfermedad infecciosa
Glomerulonefritis 
proliferativa difusa 
(postinfecciosa)
Faringitis por estreptococos
Endocarditis bacteriana aguda
Fiebre tifoidea
Sífilis
Leptospirosis
Lepra lepromatosa
Toxoplasmosis
Malaria por P. falciparum
Varicela
Mononucleosis infecciosa
Parotiditis, sarampión, rubéola
Hepatitis B y C
Glomerulonefritis 
membranoproliferativa
Endocarditis bacteriana subaguda
Nefritis por shunt
Hepatitis B y C
Malaria por P. falciparum
Esquistosomiasis
Nefropatía membranosa Sífilis
Filariasis
Esquistosomiasis
Hepatitis B y C
Malaria por P. malariae
Lepra
Hidatidosis
Glomerulosclerosis focal 
y segmentaria
Infección por el HIV
Esquistosomiasis
Amiloidosis AA renal Infecciones supurativas crónicas
Osteomielitis crónica
Tuberculosis
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siones puede cursar como una GN aguda. En los pacientes se suele 
detectar positividad para HBsAg y HBeAg, valores bajos de com-
plemento (C3 y C4), inmunocomplejos y crioglobulinas circulantes. 
Se han detectado partículas víricas (HBeAg y HBsAg) en la MBG. El 
tratamiento antiviral parece lo más adecuado en los casos con afección 
renal y proliferación vírica activa.
Virus de la inmunodeficiencia humana
Diferentes tipos de GN se han asociado a la infección por el virus de 
inmunodeficiencia humana (HIV). La variedad más frecuente es la 
nefropatía asociada al HIV, un tipo de glomerulosclerosis focal con una 
incidencia variable (5%-10%), por diferencias raciales y geográficas; es 
más frecuente en varones afroamericanos con antecedentes de adicción 
a drogas por vía parenteral (heroína) y recuento bajo de CD4. Existe 
proteinuria intensa, síndrome nefrótico, riñones aumentados de tama-
ño y rápida progresión a la insuficiencia renal avanzada. En general, 
se observa mejoría de la función renal y retraso en su progresión con 
el tratamiento antirretroviral administrado y con la recuperación del 
recuento de CD4. La lesión renal característica corresponde a una 
glomerulosclerosis segmentaria y focal con depósitos de IgM y C3 
y colapso glomerular. El estudio con ME evidencia la presencia de 
inclusiones tubulorreticulares confluentes en el citoplasma de las células 
mesangiales, endoteliales e intersticiales. En el intersticio renal se obser-
va atrofia y dilatación tubular, con intensos infiltrados linfocitarios. La 
patogenia de la nefropatía por HIV está directamente relacionada con 
la propia infección vírica, basada en el efecto citopático del HIV sobre 
las células mesangiales, endoteliales y tubulares.
También se han descrito otras GN mediadas por inmunocomplejos 
en los pacientes con infección por el HIV, como GN membranoprolife-
rativa, nefropatía membranosa y nefropatía IgA. En general, están relacio-
nadas con la infección por el HIV y con otras infecciones concomitantes, 
en especial el VHC. Se ha descrito una nueva variedad de glomerulopatía 
lupus-like, similar a la nefropatía C1q, en pacientes HIV positivos, que 
cursa con un síndrome nefrótico, hematuria e insuficiencia renal; todos 
los marcadores serológicos de lupus son negativos. La histología renal 
muestra una GN proliferativa difusa o focal, y el curso de la enfermedad 
acostumbra a ser progresivo hacia la enfermedad renal crónica avanzada.
Otros virus
También se han observado cuadros de GN proliferativa en el curso de 
diversas infecciones víricas, como virus de la influenza A y B, Hantavirus, 
Parvovirus de tipo B19, CMV (especialmente en el trasplantado renal), 
virus de Coxsackie, virus ECHO, adenovirus, EBV y herpes zóster.
Infecciones por parásitos
La infección crónica por Plasmodium malariae es causa de síndrome 
nefrótico y se asocia a hipocomplementemia e inmunocomplejos 
circulantes. La biopsia renal puede poner de manifiesto una GN 
membranosa, lesiones mínimas o diversas formas de GN membrano-
proliferativa; el hallazgo más característico es el engrosamiento de la 
MBG con dobles contornos, denominado nefropatía de la malaria 
cuartana. Por el contrario, en la infección aguda por Plasmodium 
falciparum puede observarse un cuadro similar a la GN aguda con 
proteinuria, hematuria, edemas e HTA, que es transitorio en más del 
50% de los casos.
En algunas infecciones, como la filariasis, la esquistosomiasis y la 
toxoplasmosis, se han descrito casos de síndrome nefrótico, asociados 
en general a GN membranosa o membranoproliferativa.
Enfermedad glomerular inducida 
por fármacos y tóxicos
Una gran variedad de compuestos químicos que atraviesan la barrera 
endotelio-epitelio glomerular puede producir lesión de los podocitos 
y manifestarse como proteinuria aislada o incluso síndrome nefrótico 
(tabla 102-2). Por el contrario, es menos frecuente que los fármacos 
induzcan lesiones de tipo GN proliferativaaguda. Las asociaciones 
más frecuentes de glomerulopatía y fármacos son las relacionadas con:
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Pueden producir múltiples 
patrones de lesión histológica renal; destacan las nefritis intersticia-
les aguda y crónica. Sin embargo, no es infrecuente la presentación 
clínica en forma de síndrome nefrótico y un patrón histológico 
ópticamente normal (especialmente con ibuprofeno o naproxeno), 
que se resuelve tras la retirada del medicamento.
Heroína. Los pacientes adictos a heroína presentan con frecuencia 
lesiones glomerulares que se manifiestan con proteinuria, síndrome 
nefrótico y desarrollo de insuficiencia renal progresiva; en la biopsia 
renal se observa un patrón de glomerulosclerosis segmentaria y focal 
con depósitos mesangiales de IgM y C3 en la IF. La incidencia de esta 
entidad ha disminuido notablemente en los últimos años y no está 
claro si la toxicidad está relacionada con la heroína o con algún con-
taminante o aditivo asociado al uso de esta droga por vía parenteral.
Terapias oncológicas dirigidas. Los fármacos que bloquean al receptor 
del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) se pueden 
asociar a la presencia de microangiopatía trombótica a nivel glome-
rular. También está descrita la aparición de podocitopatía con patrón 
de lesión que va desde la enfermedad de cambios mínimos hasta 
nefropatía membranosa, en pacientes bajo tratamiento con antagonis-
tas de CTLA4 e inhibidores de tirosín-cinasa del receptor de VEGF.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Camprubí D, Balerdi L, Quintana LF, Almuedo-Riera A, Valls ME, Gar-
cía-Herrera A, et al. Post-splenectomy acute glomerulonephritis due to 
a chronic infection with Plasmodium falciparum and malariae. J Travel 
Med 2019; 26(4). pii: taz029. doi: 10.1093/jtm/taz029.
Jhaveri KD, Wanchoo R, Sakhiya V, Ross DW, Fishbane S. Adverse Renal 
Effects of Novel Molecular Oncologic Targeted Therapies: A Narrative 
Review. Kidney Int Rep 2016;2:108-23.
Szczech LA, Gupta SK, Habash R, Guasch A, Kalayjian R, Appel R, et al. The 
clinical epidemiology and course of the spectrum of renal diseases associated 
with HIV infection. Kidney Int 2004;66:1145-52.
ENFERMEDADES HEREDITARIAS
Síndrome de Alport
Es una enfermedad glomerular hereditaria asociada habitualmente a 
sordera neurosensorial y anomalías oculares y caracterizadas por una 
afección primaria de la membrana basal secundaria a mutaciones en 
TABLA 102-2 Enfermedad glomerular inducida 
por fármacos
Patrón histológico Causa
Cambios 
glomerulares 
mínimos
AINE, interferón-α y -γ, rifampicina
Ampicilina
Cefalosporinas
Pamidronato
Litio
Nefropatía 
membranosa
Antifactor necrosis tumoral (etanercept, 
infliximab, adalimumab)
Penicilamina
Sales de oro
Mercurio
Clometiazol
Captopril
AINE
Glomerulosclerosis 
focal y segmentaria
Heroína
Litio
Adriamicina
Glomerulonefritis 
rápidamente 
progresiva
Sulfonamidas
Anfetaminas
Rifampicina
Penicilamina
Amoxicilina
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
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870 SECCIÓN VI Nefrología
varios genes que codifican para proteínas de la familia del colágeno de 
tipo IV. Desde el punto de vista genético es una enfermedad hetero-
génea porque se transmite mediante patrones de herencia diferentes: 
la herencia ligada al cromosoma X (85%), la herencia autosómica 
recesiva (15%) y la autosómica dominante en casos muy raros. Todos 
comparten unas características clínicas comunes.
El síndrome de Alport ligado al cromosoma X (SALX) se caracteriza 
por hematuria, proteinuria significativa, HTA, sordera neurosensorial 
y progresión hacia ERC terminal. Estos síntomas son generales a 
todas las formas de este síndrome, pero en el caso del SALX se limitan 
únicamente a pacientes varones. Sin embargo, las mujeres portadoras 
de síndrome de Alport ligado al cromosoma X tienen una clínica 
muy variable que se cree debida a diferentes patrones de inactivación 
del cromosoma X. Si el cromosoma X portador de la mutación está 
preferentemente inactivado, la clínica será muy leve, mientras que si 
se inactiva el cromosoma sin mutación la clínica puede ser grave. El 
síndrome de Alport autosómico recesivo se caracteriza por los síntomas 
clásicos de la enfermedad, pero con la misma gravedad en varones 
que en mujeres. La prevalencia y el patrón clínico en los individuos 
portadores están aún por determinar, aunque la hematuria parece ser 
uno de los síntomas más frecuentes y debe sospecharse cuando un 
individuo exhibe el cuadro clínico y patológico de la enfermedad pero 
carece de antecedentes familiares, especialmente si se trata de una mujer 
que posee síntomas indicativos de enfermedad grave, como sordera, 
insuficiencia renal o proteinuria grave en la juventud.
El síndrome de Alport se debe a mutaciones en los genes COL4A3, 
COL4A4 y COL4A5. Las mutaciones en el gen COL4A5 (Xq22) 
son causa de la forma ligada al sexo. Las mutaciones en los genes 
COL4A3 y COL4A4 (2q35-37) son responsables del síndrome de 
Alport autosómico recesivo.
La mayoría de los casos de síndrome de Alport se descubren en 
niños y adultos jóvenes, y el síntoma más frecuente es la hematuria, 
que puede ser microscópica o macroscópica. La proteinuria suele ser 
discreta o incluso puede faltar en las primeras fases de la enfermedad. 
En los varones aparece una insuficiencia renal progresiva a partir de 
la adolescencia, que alcanza la fase terminal hacia la segunda década 
de la vida. La gravedad de la afección renal es también variable dentro 
de una misma familia. En el 40%-60% de los pacientes existe algún 
grado de sordera neurosensorial, en particular de las frecuencias altas 
(4.000-8.000 Hz). Se han descrito también alteraciones oculares en el 
15%-30% de los pacientes (cataratas, esferofaquia, lenticono, miopía, 
retinitis pigmentaria y otras); la única patognomónica es el lenticono 
anterior.
Las lesiones renales son inespecíficas al MO. En estados iniciales, 
el aspecto de los glomérulos puede ser normal, pero cuando la enfer-
medad progresa hay proliferación de células y matriz mesangiales, 
engrosamiento de las paredes capilares y adherencias de la cápsula 
de Bowman. La IF es negativa. La fibrosis intersticial y la atrofia 
tubular son frecuentes, así como la infiltración intersticial por células 
espumosas, pero constituyen hallazgos inespecíficos. La anomalía 
más temprana y característica del síndrome de Alport se localiza en 
la MBG, se evalúa con el ME y se caracteriza por engrosamientos y 
estrechamientos alternativos, aspecto laminar y agrietado de lámina 
densa, áreas de rarefacción y, en ocasiones, partículas muy densas. En 
fases iniciales de la enfermedad puede apreciarse tan sólo una mem-
brana basal delgada. La enfermedad carece de tratamiento específico y 
progresa a enfermedad renal terminal prácticamente en todos los hom-
bres afectos. No se han comprobado recidivas de la enfermedad original 
en el riñón trasplantado; sin embargo, el 2%-4% de los receptores 
de trasplante pueden generar anticuerpos anti-MBG y presentar una 
GNRP, dado que el injerto renal contiene determinantes antigénicos 
(antígeno de Goodpasture) ausentes en el riñón nativo.
Enfermedad de membranas finas
Esta entidad puede afectar hasta a un 5%-10% de la población con 
hematuria monosintomática, usualmente presentan escasa proteinuria 
asociada y no es infrecuente que pase inadvertido clínicamente, ya 
que en raras ocasiones progresa hacia la insuficiencia renal por lo que 
también se conoce con el nombre de hematuria familiar benigna (HFB). 
Algunas variantes de síndrome de Alport autosómico dominante y 
portadores del síndrome de Alport autosómico recesivo son recono-
cidas actualmente como una enfermedad de membranas finas. Estos 
hallazgos tienen importantesconsecuencias de cara al consejo genético, 
ya que los hijos de una pareja con hematuria familiar pueden padecer 
un síndrome de Alport. No obstante, ni todas las familias con HFB 
muestran ligamiento al locus COL4A3/COL4A4 ni todos los portadores 
de síndrome de Alport autosómico recesivo presentan hematuria, lo que 
confirma la penetrancia variable de esta rara asociación entre paciente 
con síndrome de Alport autosómico dominante y la HFB.
Síndrome nefrótico congénito
Este término se refiere al síndrome nefrótico de aparición antes del 
tercer mes de vida. Se han identificado mutaciones en cinco genes que 
explican la mayoría de las anomalías proteicas del podocito relacio-
nadas con este grupo de pacientes; en el 95% de los casos se trata de 
mutaciones de los genes NPHS1 y NPHS2. Los cinco genes descritos 
son los siguientes:
1. NPHS1. Codifica para la proteína nefrina, un componente funda-
mental del diafragma podocitario, que causa el SN congénito de tipo
finlandés (SNF), una afección poco frecuente, excepto en Finlan-
dia, donde es responsable del 15%-20% de los casos de síndrome
nefrótico congénito. Los niños afectos suelen ser prematuros y con
placentas muy grandes. Los glomérulos pueden ser ópticamente
normales, pero evolucionan hacia el colapso y la esclerosis. La IF es
negativa. El pronóstico de la enfermedad es malo, ya que la mayoría
de los niños afectos fallecen en la infancia. La actitud terapéutica
suele ser la nefrectomía bilateral, para acabar con la pérdida incon-
trolable de proteínas, seguido de trasplante renal.
2. NPHS2. Codifica para podocina y ocasiona la glomerulosclerosis
focal y segmentaria familiar, caracterizada por SN resistente a los
glucocorticoides que se hereda de forma autosómica recesiva y cursa
con insuficiencia renal progresiva.
3. WT1. Codifica para un factor de supresión de transcripción tumoral
involucrado en el desarrollo renal y gonadal y es el responsable de
la aparición del síndrome de Denys-Drash (seudohermafroditismo
masculino, tumor de Wilms y ERC progresiva).
4. LAMB2. Codifica para la β2 laminina, un componente de la MBG,
responsable del síndrome de Pierson. Se caracteriza por la aparición
de SN congénito secundario a esclerosis mesangial y alteraciones
oculares (microcoria, cataratas o retinopatía).
5. PLCE1. Codifica para la fosfolipasa Cε1, una enzima citoplasmática
necesaria para la maduración del podocito, y causa la esclerosis
mesangial difusa de inicio precoz.
Enfermedad de Fabry
Es una enfermedad ligada al cromosoma X (Xq21,22) caracterizada 
por un error del metabolismo glucoesfingolipídico secundario a 
un déficit específico en la actividad de la α-galactosidasa A y que 
resulta de la acumulación en los tejidos de globotriaosil-ceramida. 
La afección es habitualmente multiorgánica y de aparición en la 
infancia; destacan la disfunción endotelial y las lesiones en corazón, 
sistema nervioso central y riñón. Existen casos raros diagnosticados 
en adultos, heterocigotos, con afección monoorgánica descritos en 
varones con mutaciones incompletas o en mujeres con inactivación 
anómala del cromosoma X.
La nefropatía se manifiesta por proteinuria e insuficiencia renal pro-
gresiva. La biopsia renal muestra células espumosas que son el resultado 
de la aparición de depósitos de lípidos tanto en células epiteliales como 
endoteliales, así como en los túbulos y el intersticio renal. El ME revela 
abundantes cuerpos intracelulares densos, redondeados y de estructura 
laminar (cuerpos cebra) que son característicos de la enfermedad. En 
otros órganos se observan lesiones análogas. Los varones desarrollan 
insuficiencia renal terminal hacia la quinta década de la vida y desde 
la infancia presentan acroparestesias, angioqueratoma, hipohidrosis, 
trastornos gastrointestinales y córnea verticilata. Existe una varian-
te cardíaca que cursa con hipertrofia ventricular izquierda y escasa 
sintomatología acompañante. Actualmente se dispone de terapia de 
reemplazo enzimático, pero su efecto sobre la historia natural de la 
enfermedad aún no se ha demostrado plenamente.
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871 CAPÍTULO 103 Nefropatía diabética
Síndrome de Bardet-Biedl
La afección renal es el sexto signo cardinal del síndrome de Bardet-Biedl.
Los otros signos son: obesidad, discapacidad intelectual, polidactilia, 
retinopatía pigmentaria e hipogenitalismo. Existen al menos siete genes 
causantes de la enfermedad, localizados en los cromosomas 2q31, 3p13, 
4q27, 11q13, 15q22.3, 16q21 y 20p12. Parece ser que la herencia de 
la enfermedad es trialélica; es decir, dos mutaciones de tipo recesivo en 
uno de los genes y otra mutación en otro de estos genes. El síndrome 
de Bardet-Biedl puede asociarse a reflujo vesicoureteral, quistes renales 
y alteraciones de tipo displásico. La biopsia renal muestra la presencia 
de glomerulosclerosis y proliferación mesangial asociada de forma 
variable a degeneración quística tubular.
Síndrome uña-rótula
Esta afección rara del tejido conectivo, denominada también osteonico-
displasia, se hereda de modo autosómico dominante. El gen causante de 
la enfermedad, LMX1B, se localiza en el cromosoma 9 (9q34.1), muy 
próximo al del grupo ABO. Se caracteriza por hipoplasia de las uñas, 
ausencia o hipoplasia de las rótulas, subluxación del codo, cuernos 
ilíacos bilaterales y afección renal. La nefropatía cursa con proteinuria, 
asociada a hematuria en el 50% de los casos, pero menos de un 10% de 
los pacientes desarrolla insuficiencia renal. En la biopsia renal destaca 
una GN proliferativa y esclerosante, y mediante el ME se aprecian áreas 
de rarefacción de la MBG rellenas de fibrillas colágenas.
Drepanocitosis
La drepanocitosis se debe a la presencia de una mutación en el codón 
que codifica para el sexto aminoácido del gen de la β-globina (v. Nefro-
patía de la drepanocitosis, en cap. 104).
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Hinkes BG, Mucha B, Vlangos CN, Gbadegesin R, Liu J, Hasselbacher K, 
et al. Nephrotic syndrome in the first year of life: two thirds of cases are 
caused by mutations in 4 genes (NPHS1, NPHS2, WT1, and LAMB2). 
Pediatrics 2007;119:e907-19. 
Jain G, Warnock DG. Blood pressure, proteinuria and nephropathy in Fabry 
disease. Nephron Clin Pract 2011;118:43-8. 
Kashtan CE, Segal Y. Genetic disorders of glomerular basement membranes. 
Nephron Clin Pract 2011;118:9-18. 
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