Enfermedades vasculares del pulmón

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Enfermedades vasculares del pulmón
HIPERTENSIÓN PULMONAR
J. A. Barberà Mir, I. Blanco Vich
Concepto
La circulación pulmonar es un sistema de baja resistencia y gran 
distensibilidad que acomoda todo el caudal cardíaco con presiones 
intravasculares mucho menores que las de la circulación sistémica. El 
límite superior de la normalidad de la presión arterial pulmonar (PAP) 
media en reposo es de 20 mm Hg. La PAP varía con el gasto cardíaco, 
aunque, debido al reclutamiento y a la distensibilidad de los vasos 
pulmonares, no suele ser superior a 30 mm Hg, incluso en situaciones 
de gasto cardíaco elevado, como sucede durante el esfuerzo.
Se considera que existe hipertensión pulmonar (HP) cuando la 
PAP media es igual o superior a 25 mm Hg en reposo. La repercusión 
clínica más importante de la HP es la sobrecarga del ventrículo derecho 
(VD), que puede llegar a fracasar y producir la muerte.
Nomenclatura y clasificación
La HP es un trastorno hemodinámico definido por el incremento de 
la PAP que puede presentarse en múltiples situaciones clínicas. La 
clasificación actual de los procesos que pueden producir HP se muestra 
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725 CAPÍTULO 85 Enfermedades vasculares del pulmón
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en el cuadro 85-1. Se distinguen cinco grandes grupos: 1) hiperten-
sión arterial pulmonar (HAP); 2) HP debida a enfermedad cardíaca 
izquierda; 3) HP debida a enfermedad respiratoria y/o a hipoxia; 4) HP 
tromboembólica crónica (HPTEC) y otras obstrucciones de las 
arterias pulmonares, y 5) HP de mecanismo incierto y/o multifactorial.
Hipertensión arterial pulmonar
La HAP es una entidad clínica caracterizada por HP precapilar, en 
ausencia de otras causas de la misma (enfermedad pulmonar, trom-
boembolia pulmonar crónica u otras enfermedades raras). La HAP 
incluye formas clínicas distintas que comparten un cuadro clínico 
similar y cambios anatomopatológicos en la microcirculación pul-
monar prácticamente idénticos. Dentro de la HAP se incluyen dis-
tintas formas: idiopática, hereditaria, inducida por fármacos o agentes 
tóxicos, asociada a otros procesos y formas que cursan con afección 
venosa o capilar significativa (enfermedad venooclusiva pulmonar, 
hemangiomatosis capilar pulmonar) (v. cuadro 85-1). La etiopatoge-
nia, los hallazgos anatomopatológicos, las características clínicas, los 
métodos diagnósticos y el tratamiento son comunes para la mayoría 
de las formas de HAP.
Hipertensión arterial pulmonar idiopática
Concepto
El diagnóstico de HAP idiopática es de exclusión. Para establecerlo 
deben descartarse los factores de riesgo o condiciones clínicas que 
puede producir o asociarse a HP (v. cuadro 85-1). La HAP idiopática 
es una enfermedad minoritaria. La incidencia de la HAP es de 3,2 
casos nuevos por millón de habitantes y año, de los cuales un 39% 
pertenecen a la forma idiopática. La enfermedad suele presentarse 
entre la tercera y la cuarta décadas de la vida, la distribución por raza 
es homogénea y es más frecuente en las mujeres.
Etiopatogenia
Factores genéticos. En la HAP hereditaria existen antecedentes familiares 
de la enfermedad, que se transmite según un patrón de herencia autosó-
mico dominante con penetrancia incompleta. En estas familias, sólo el 
10%-20% de los individuos portadores de anomalías genéticas padecen 
la enfermedad, y se produce el fenómeno de anticipación genética, 
que se define por el adelanto en la edad de aparición de los síntomas 
en generaciones sucesivas. En el 80% de estos casos se encuentran 
mutaciones en el gen del receptor II de las proteínas morfogénicas del 
hueso (BMPR-II), que forma parte de la vía de señalización del factor 
transformador de crecimiento β (TGF-β). También se han descrito 
mutaciones de otros genes (receptor de activina-cinasa 1 [ALK1], 
endoglina [ENG], Smad 9). Dada la escasa penetrancia de la enfer-
medad, se considera que deben existir factores adicionales, genéticos 
o ambientales, para que se desarrolle.
Disfunción endotelial. El endotelio es fundamental en la regulación
del tono vascular y el control de la proliferación celular. En condicio-
nes fisiológicas existe equilibrio entre la síntesis endotelial de agentes 
vasodilatadores y antiproliferativos, como la prostaciclina y el óxido 
nítrico (NO), y agentes vasoconstrictores y mitógenos celulares, como 
el tromboxano A2 y la endotelina 1 (ET-1). En la HAP idiopática se 
produce un aumento de la excreción de tromboxano A2 y una dis-
minución de la expresión de las sintasas de prostaciclina y NO. La 
producción pulmonar de ET-1 está incrementada, así como su expre-
sión en el endotelio pulmonar. Todo ello indica que el mecanismo 
fisiopatológico más importante en la HAP es la disfunción endotelial, 
causada por un estímulo externo en individuos genéticamente sus-
ceptibles. El desequilibrio en la síntesis de mediadores endoteliales 
favorece el aumento del tono y el desarrollo de lesiones estructurales 
en el lecho vascular. La diversidad en la naturaleza del estímulo capaz 
de producir lesión endotelial explica que la HAP pueda presentarse 
asociada a procesos que no guardan relación entre sí (v. cuadro 85-1).
Anatomía patológica
Los cambios anatomopatológicos en las arterias pulmonares en las 
distintas formas de HAP, incluida la idiopática, se caracterizan por la 
proliferación de la íntima, la hipertrofia de la capa media, el aumento 
de la adventicia, la obliteración de las arterias pequeñas y, en ocasio-
• CUADRO 85-1 Nomenclatura y clasificación
de la hipertensión pulmonar*
Hipertensión arterial pulmonar (HAP)
Hipertensión arterial pulmonar idiopática (HAPi)
Hipertensión arterial pulmonar hereditaria (HAPh)
Mutación BMPR2
Otras mutaciones
Inducida por fármacos y toxinas
Hipertensión arterial pulmonar asociada
Enfermedades autoinmunes sistémicas
Infección por el HIV
Hipertensión portal
Cardiopatía congénita
Esquistosomiasis
Enfermedad venooclusiva pulmonar y/o hemangiomatosis capilar 
pulmonar
Idiopática
Hereditaria:
Mutación EIF2AK4
Otras mutaciones
Inducida por fármacos, toxinas y radiaciones
Asociada a:
Enfermedad del tejido conectivo
Infección por el HIV
Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPN)
HP debida a cardiopatía izquierda
Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo
Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo
Enfermedad valvular
Obstrucción congénita/adquirida del tracto de entrada/salida 
del ventrículo izquierdo y miocardiopatías congénitas
Estenosis congénita o adquirida de las venas pulmonares
HP debida a enfermedad pulmonar y/o hipoxia
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Enfermedad pulmonar intersticial
Otras enfermedades pulmonares con patrón mixto restrictivo 
y obstructivo
Trastornos respiratorios del sueño
Hipoventilación alveolar
Exposición crónica a grandes alturas
Anomalías del desarrollo pulmonar
Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica 
y otras obstrucciones de la arteria pulmonar
Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC)
Otras obstrucciones de la arteria pulmonar
Angiosarcoma
Otros tumores intravasculares
Arteritis
Estenosis congénita de las arterias pulmonares
Parásitos (hidatidosis)
Hipertensión pulmonar de mecanismo incierto 
y/o multifactorial
Enfermedades hematológicas: anemia hemolítica, trastornos 
mieloproliferativos, esplenectomía
Enfermedades sistémicas: sarcoidosis, histiocitosis pulmonar, 
linfangioleiomiomatosis, neurofibromatosis
Trastornos metabólicos: enfermedad del almacenamiento del 
glucógeno, enfermedad de Gaucher, trastornos tiroideos
Otros: microangiopatía pulmonar tumoral trombótica, mediastinitis 
fibrosante, insuficiencia renal crónica (con/sin diálisis), hipertensión 
pulmonar segmentaria
*Adaptado de Galiè N, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of 
pulmonary hypertension. Eur Respir J 2015;46:903-75.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.espor Elsevier en junio 11, 2020.
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726 SECCIÓN V Neumología
nes, fenómenos de vasculitis y cambios en las paredes de las venas 
pulmonares. También pueden observarse lesiones plexiformes, que 
están formadas por la proliferación de canales endoteliales rodeados de 
miofibroblastos, células musculares lisas y tejido conectivo.
Cuadro clínico
Anamnesis
Los síntomas más frecuentes son disnea de esfuerzo, episodios sincopa-
les o presincopales con el esfuerzo, dolor torácico, fatiga, palpitaciones 
y edema periférico. Dada la escasa especificidad de estos síntomas y su 
aparición gradual, es frecuente que el diagnóstico de HAP se establezca 
tardíamente. El síncope y el dolor torácico con el ejercicio orientan a 
una mayor limitación del gasto cardíaco. Es necesario interrogar sobre 
los factores de riesgo asociados a hipertensión pulmonar, así como 
sobre los antecedentes familiares y el uso de fármacos, especialmente 
anorexígenos (v. cuadro 85-1). Debe definirse en qué medida la enfer-
medad limita las actividades de la vida diaria. Para ello se utiliza la escala 
de clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) modificada 
(escala de la Organización Mundial de la Salud [OMS]) (tabla 85-1), 
que tiene utilidad pronóstica y terapéutica.
Exploración física
Los signos físicos más frecuentes son: refuerzo y/o desdoblamiento del 
segundo tono cardíaco en el foco pulmonar, frémito palpable en el bor-
de esternal izquierdo, soplo sistólico de insuficiencia tricuspídea y soplo 
diastólico de insuficiencia pulmonar que se percibe en el borde esternal 
izquierdo (soplo de Graham-Steel). Cuando existe disfunción del VD, se 
observa aumento de la presión venosa yugular, aumento de la onda «v» 
del pulso yugular, ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular, edemas 
maleolares, hepatomegalia y, en ocasiones, ascitis. En la exploración 
física debe prestarse atención a los signos que sugieran la presencia de 
una enfermedad sistémica potencialmente asociada a la HAP.
Exploraciones complementarias
Los objetivos de las pruebas diagnósticas son determinar el tipo de HP, 
identificar sus posibles causas y valorar la gravedad:
Determinaciones analíticas. Se deben realizar estudios de función 
hepática y tiroidea, serología del HIV, el VHB y el VHC, y análisis 
de anticuerpos asociados a enfermedades autoinmunes sistémicas 
(ANA, anticentrómero, anti-DNA, anticardiolipina y anti-U1-
RNP). Los pacientes con HAP idiopática pueden presentar títulos 
elevados de ANA sin otros indicadores de enfermedad del tejido 
conectivo. El valor del péptido natriurético cerebral (BNP), o de 
su prohormona NT-pro-BNP, que es secretado por los ventrículos 
cardíacos, se relaciona con el grado de sobrecarga y dilatación del 
VD, y constituye un marcador pronóstico de la enfermedad.
Radiografía de tórax. Habitualmente existe ensanchamiento de las 
arterias pulmonares principales y de sus ramas proximales, con dis-
minución de la vascularización periférica. Es frecuente el aumento 
del tamaño de la silueta cardíaca por crecimiento de la aurícula 
o del VD. En el 6% de los casos, la radiografía de tórax puede ser
normal.
Electrocardiograma. Es anormal en el 90% de los casos. Los hallazgos 
más comunes son: desviación del eje QRS hacia la derecha, signos 
de hipertrofia ventricular derecha con ondas R monofásicas en V1 
y ondas S persistentes en V5-V6, signos de sobrecarga de VD con 
inversión de las ondas T en precordiales derechas o bloqueo de la 
rama derecha y crecimiento auricular derecho.
Ecocardiograma. La ecocardiografía con técnica de Doppler es un 
examen imprescindible, dado que permite estimar de forma no 
invasiva la PAP sistólica, valorar signos indirectos de HP y descartar 
una cardiopatía izquierda como origen de la HP. En la mayoría de 
los casos existe insuficiencia tricuspídea, que permite calcular el 
gradiente de presión sistólica entre la aurícula derecha (AD) y el 
VD a partir de la velocidad pico del flujo regurgitante transtricus-
pídeo (VRT). Un valor de VRT > 3,4 m/s sugiere una probabilidad 
alta de HP. Constituyen signos ecocardiográficos indirectos de 
HP la dilatación del VD, el aplanamiento del septo interventricular, 
la disminución del tiempo de aceleración pulmonar, el aumento 
de superficie de la AD y la dilatación de la vena cava inferior. La 
superficie de la AD > 18 cm2 y la presencia de derrame pericárdico 
son indicadores de mal pronóstico.
Gammagrafía pulmonar. La gammagrafía pulmonar con macroa-
gregados de albúmina marcados con 99mTc debe realizarse en todos 
los pacientes con HP a fin de descartar un tromboembolismo 
crónico como causa de la HP. En la mayoría de los casos con HAP, 
la gammagrafía pulmonar es normal, aunque en ocasiones pueden 
observarse pequeños defectos subsegmentarios parcheados. Si el 
resultado de la gammagrafía es dudoso, debería realizarse una angio-
TC y/o una arteriografía pulmonar selectiva para descartar con 
certeza un proceso tromboembólico.
Exploración funcional respiratoria. Permite evaluar la repercusión 
sobre la función respiratoria y detectar una enfermedad respiratoria 
como causa de la HP. La alteración más frecuente es la disminución 
de la DLCO. También puede observarse un trastorno restrictivo de 
grado moderado. En la gasometría arterial suele haber hipoxemia e 
hipocapnia.
Tomografía computarizada. Se recomienda realizar una TC de alta 
resolución cuando se sospeche una neumopatía intersticial y para 
descartar enfermedad venooclusiva pulmonar o hemangiomatosis 
capilar pulmonar. La angio-TC es de utilidad para la localización 
de trombos en la HPTEC.
Prueba de esfuerzo. La medición objetiva de la tolerancia al esfuerzo 
puede realizarse con pruebas sencillas (prueba de marcha de 6 min) 
o complejas (prueba de esfuerzo cardiopulmonar). La distancia
recorrida en la prueba de marcha de 6 min se correlaciona con 
el pronóstico, el estado hemodinámico y la clase funcional. En la 
prueba de esfuerzo cardiopulmonar se observa reducción de la carga 
tolerada, del consumo pico de oxígeno, del pulso de oxígeno y de 
la eficiencia ventilatoria, así como un umbral láctico precoz.
Estudio hemodinámico pulmonar. Practicado mediante cateterismo 
cardíaco derecho, es el principal examen diagnóstico de la HP, dado 
que lo confirma, y proporciona información sobre la gravedad y el 
pronóstico de la enfermedad. Su realización es imprescindible para 
establecer el diagnóstico de HP.
Durante el cateterismo debe valorarse el grado de reversibilidad de 
la hipertensión, mediante la prueba de reactividad vascular pulmonar 
(PRVP), en la que se estudian los cambios hemodinámicos agudos 
producidos por vasodilatadores de acción rápida (NO inhalado o pros-
taciclina i.v.). El resultado de la PRVP determina el plan terapéutico.
TABLA 85-1 Escala de clase funcional 
de la Organización Mundial de la Salud
Clase funcional Descripción
Clase I Pacientes con hipertensión pulmonar sin 
limitación de la actividad física. La actividad 
física ordinaria no causa disnea, fatiga, 
dolor torácico ni episodios presincopales
Clase II Pacientes con hipertensión pulmonar con 
ligera limitación de la actividad física. 
Los pacientes están confortables en 
reposo. La actividad física ordinaria causa 
disnea, fatiga, dolor torácico o episodios 
presincopales
Clase III Pacientes con hipertensión pulmonar 
con marcada limitación de la actividad 
física. Los pacientes están confortables en 
reposo. La actividad física, incluso menor 
de la ordinaria, causa disnea, fatiga, dolor 
torácico o episodios presincopales
Clase IV Pacientes con hipertensión pulmonar con 
incapacidad para llevar a cabo cualquier 
actividad física sin síntomas. Los pacientes 
manifiestan signos de insuficiencia 
cardíaca derecha. Puede presentarse 
disnea y/o fatiga incluso en reposo. 
La sensación de malestar aumenta con 
cualquier actividadfísica
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Diagnóstico
En el proceso diagnóstico de la HP se distinguen varias fases, que van 
desde la sospecha clínica a la evaluación de la gravedad (fig. 85-1). La 
herramienta fundamental para la detección de la HP es el ecocardio-
grama transtorácico. Si en dicho examen la probabilidad de HP es alta 
o intermedia, debe descartarse cardiopatía izquierda o enfermedad
respiratoria que la justifiquen. Si estas no se confirman, se realizará
gammagrafía de ventilación y perfusión (V/Q) para descartar un trom-
boembolismo pulmonar. En este punto es conveniente la derivación a
una unidad experta en HP para completar la evaluación de una posible
HPTEC en el caso de que existan defectos de perfusión pulmonar o
efectuar cateterismo cardíaco derecho (CCD) en el caso de que no
los haya. Si se confirma el diagnóstico de HAP, se efectuarán estudios
específicos para identificar el subtipo.
Pronóstico
El pronóstico de la HAP sin tratamiento no es bueno. La supervivencia 
media después del diagnóstico de los pacientes con HAP idiopática es 
de unos 2,8 años si no reciben tratamiento adecuado. Las principales 
causas de muerte en la HAP idiopática son insuficiencia cardíaca dere-
cha y muerte súbita.
En todos los pacientes con HAP debe efectuarse una estratificación 
del riesgo de mortalidad en el inicio y en el seguimiento de la respuesta. 
Para la estratificación pronóstica se consideran de forma multidimensional 
parámetros clínicos (signos de insuficiencia cardíaca derecha, progresión 
de los síntomas, presencia de síncope y clase funcional), de tolerancia al 
esfuerzo (distancia recorrida en la prueba de marcha de 6 min, o consumo 
pico de oxígeno y eficiencia ventilatoria en la prueba de esfuerzo cardio-
pulmonar), valor de BNP o NT-pro-BNP en el plasma, ecocardiográficos 
(área de AD, presencia de derrame pericárdico) o hemodinámicos (índice 
cardíaco, presión de AD, saturación de O2 en la sangre venosa mezclada).
Tratamiento
Medidas generales
Debe advertirse a los pacientes que limiten la actividad física y eviten 
los fármacos que pueden agravar la HP (descongestionantes nasales, 
β-bloqueantes). Asimismo, debe insistirse acerca de una contracepción 
efectiva en las mujeres, debido a que la sobrecarga hemodinámica que 
representa el embarazo, sobre todo en el posparto inmediato, se tolera 
mal y puede llegar a producir la muerte materna en más del 30% de 
los casos.
Tratamiento farmacológico
Antagonistas del calcio. Están indicados en los pacientes que presentan 
una respuesta significativa en la PRVP. Este tipo de respuesta sólo se 
observa en el 13% de los casos. Dado el efecto inotrópico negativo de 
estos fármacos, sólo se administrarán cuando no exista insuficiencia 
cardíaca derecha. Los fármacos empleados más comúnmente son el 
nifedipino y el diltiazem en dosis altas. Los efectos adversos incluyen 
hipotensión, edemas maleolares e hipoxemia.
Fármacos específicos. Son fármacos que actúan sobre la función 
endotelial, ejerciendo acción vasodilatadora y eventualmente anti-
proliferativa. Existen cuatro tipos: prostanoides, antagonistas de los 
receptores de ET-1, inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE-5) y 
estimuladores de la guanilato ciclasa soluble (sGC).
Prostanoides. La prostaciclina es una sustancia natural sintetizada 
por el endotelio con propiedades vasodilatadoras y antiproliferativas. 
Se dispone de prostaciclina sintética (epoprostenol) y de preparados 
análogos (iloprost, treprostinilo). Los prostanoides prolongan la super-
vivencia, mejoran la hemodinámica pulmonar, aumentan la tolerancia 
al ejercicio y alivian los síntomas en pacientes con HAP.
Epoprostenol. Debe ser administrado en infusión i.v. continua 
debido a que su vida media es extraordinariamente corta (3-5 min), 
mediante una bomba de perfusión continua, conectada a un catéter 
venoso central permanente. Las dosis efectivas oscilan entre 20 y 40 ng/kg 
de peso por minuto. Los principales efectos adversos se derivan 
del método de administración: mal funcionamiento de la bomba, 
infecciones del catéter y trombosis venosa. La interrupción brusca de 
la perfusión del fármaco puede ser mortal. Los efectos secundarios 
más comunes son dolor mandibular, cefalea, eritema cutáneo, diarrea 
y artralgias. El desarrollo de tolerancia es frecuente, por lo que suele 
ser necesario incrementar progresivamente las dosis.
Figura - Algoritmo diagnóstico de la 
hipertensión arterial pulmonar. CCD: catete-
rismo cardíaco derecho; HAP: hipertensión 
arterial pulmonar; HP: hipertensión pulmonar; 
HPTEC: hiper tensión pulmonar tromboembólica 
crónica; TC: tomografía computarizada; VD: ven-
trículo derecho; V/Q: ventilación-perfusión.
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728 SECCIÓN V Neumología
Iloprost. Tiene una vida media algo más prolongada que el epopros-
tenol y puede administrarse por vía i.v. o en nebulización. El iloprost 
nebulizado tiene un efecto terapéutico similar a la prostaciclina tanto 
a corto como a largo plazo. Se administra en sesiones repetidas cada 
4 h en dosis de 2,5-5 µg por sesión. Como efecto secundario más 
importante cabe destacar la posibilidad de síncope.
Treprostinilo. Puede administrarse por vía s.c., i.v., p.o. o en nebuliza-
ción. Habitualmente se emplea la vía s.c. en dosis que oscilan entre 20 y 
80 ng/kg de peso por minuto. El efecto adverso más común es la apari-
ción de eritema y dolor en el lugar de inserción del catéter subcutáneo.
Selexipag. Es un agonista del receptor IP de la prostaciclina que 
se administra por vía oral. Se ha demostrado que retrasa el deterioro 
clínico. Se emplea en dosis entre 800 y 1600 µg/12 h según tolerancia. 
Los efectos secundarios más comunes son similares a los de los agentes 
prostanoides.
Antagonistas de los receptores de la ET-1. La ET-1 es un péptido de 
síntesis endotelial con potente acción vasoconstrictora y mitógena, que 
se une a dos tipos de receptores, A y B. La acción sobre ambos recepto-
res en la célula muscular lisa es la que da lugar a los efectos deletéreos 
de la ET-1. Sin embargo, la unión de la ET-1 con los receptores de 
tipo B presentes en la célula endotelial tiene acción vasodilatadora y 
antiproliferativa. Se dispone de tres fármacos en este grupo terapéu-
tico, bosentán, ambrisentán y macitentán, que se administran p.o. El 
bosentán y el macitentán son inhibidores duales de los receptores A 
y B, que se administran en dosis de 125 mg/12 h y 10 mg/24 h, res-
pectivamente. El ambrisentán es un inhibidor selectivo de los receptores 
de tipo A de la ET-1 que se administra en dosis de 5 o 10 mg/día. 
Con los antagonistas de los receptores de la ET-1 se ha observado una 
mejoría de la sintomatología, la tolerancia al esfuerzo y la función 
ventricular derecha en la HAP. Con el macitentán se ha demostrado, 
además, un retraso en el empeoramiento clínico. El efecto indeseable 
más común es la elevación de las transaminasas hepáticas, lo que obliga 
a su control periódico.
Inhibidores de la PDE-5. La PDE-5 inactiva el GMPc intracelular, 
por lo que su inhibición incrementa la concentración intracelular de 
GMPc y produce vasodilatación. La PDE-5 se expresa abundantemente 
en los vasos pulmonares. Se dispone de dos fármacos que actúan por 
esta vía, el sildenafilo y el tadalafilo. El sildenafilo se administra p.o. 
endosis de 20 mg/8 h, aunque también pueden ser efectivas dosis de 
hasta 80 mg/8 h, y el tadalafilo, en dosis de 40 mg/día. El empleo de 
estos fármacos proporciona una mejoría de la clase funcional, el perfil 
hemodinámico y la tolerancia al esfuerzo. Los efectos adversos más 
frecuentes son hipotensión, cefalea y dispepsia.
Estimuladores de la sGC. La sGC cataliza la formación de GMPc a 
partir de GTP. Los estimuladores de la sGC promueven la formación de 
GMPc de forma independiente al NO. Se dispone de un fármaco que 
actúa por esta vía, el riociguat, que se administra p.o. en dosis crecientes 
de 1 mg/8 h hasta 2,5 mg/8 h. Con el riociguat se ha observado una 
mejoría de la sintomatología, la tolerancia al esfuerzo y la función 
ventricular derecha en la HAP y en la HP tromboembólica crónica.
Medidas de soporte
Están dirigidas al tratamiento de las complicaciones de la enfermedad, 
principalmente la insuficiencia cardíaca derecha y la hipoxemia. El 
tratamiento de la insuficiencia cardíaca derecha incluye la dieta baja 
en sal y los diuréticos. Los diuréticos están indicados si hay signos de 
fallo ventricular derecho. Deben administrarse con cautela, porque 
la sobrediuresis puede producir un llenado inadecuado del VD y 
comprometer su función. En los pacientes con hipoxemia arterial es 
aconsejable el aporte suplementario de O2.
Anticoagulantes. La supervivencia de la HAP idiopática mejora con 
el uso a largo plazo de anticoagulantes. Están indicados en las formas 
idiopática, hereditaria y asociada a tóxicos o fármacos. Puede utilizarse 
acenocumarina o warfarina en dosis adecuadas para mantener una 
razón internacional normalizada (INR) de entre 1,5 y 2,5.
Procedimientos invasivos
Trasplante pulmonar. Debe reservarse para los pacientes con HAP en 
clase funcional III-IV que no responden al tratamiento médico óptimo, 
incluida la administración i.v. de epoprostenol. Actualmente suele 
realizarse trasplante bipulmonar.
Septostomía auricular. Procedimiento paliativo que consiste en la 
creación de un cortocircuito intracardíaco de la aurícula derecha a la 
izquierda, con el objetivo de disminuir las presiones de llenado del 
VD en los pacientes con insuficiencia cardíaca derecha grave que no 
responden al tratamiento médico. El cortocircuito derecha-izquierda 
empeora la oxigenación arterial, por lo que los candidatos deben tener 
una SatO2 superior al 90% respirando aire ambiente.
Algoritmo de tratamiento
En la figura 85-2 se muestra de forma esquemática el algoritmo de trata-
miento de los pacientes con HAP en función del riesgo. Dadas la escasa 
prevalencia de la HAP, la gravedad de la enfermedad y la necesidad poten-
cial del empleo de fármacos de administración compleja, se recomienda 
que estos pacientes sean controlados en unidades con experiencia en la 
enfermedad. El tratamiento convencional de soporte incluye anticoagu-
lantes, diuréticos y oxigenoterapia. La administración de fármacos más 
específicos se establece en función del resultado de la PRVP. Si es positiva, 
se administrarán antagonistas del calcio, en la dosis que ejerza la máxima 
acción vasodilatadora pulmonar con menos efectos adversos. La eficacia 
del tratamiento se reevaluará a los 3-6 meses. En los pacientes con PRVP 
negativa con riesgo intermedio o bajo se administrarán fármacos de 
administración p.o., preferentemente en combinación. En los pacientes 
con riesgo alto, el tratamiento de elección es epoprostenol i.v., combina-
do con otros fármacos. En el caso de que la respuesta clínica no sea favorable, 
se considerará añadir un tercer fármaco y el trasplante pulmonar.
Hipertensión arterial pulmonar asociada 
a otros procesos
Enfermedades autoinmunes sistémicas
La HP es una de las posibles complicaciones pulmonares de las enfer-
medades autoinmunes sistémicas. La enfermedad que más frecuente-
mente se asocia a la HP es la esclerosis sistémica, especialmente en la 
forma con esclerodermia limitada, que puede observarse hasta en el 
30% de los pacientes. Se han observado cambios compatibles con HP 
en el 50% de los pacientes con síndrome CREST. En la enfermedad 
mixta del tejido conectivo, la incidencia de HP es similar a la de la 
esclerosis sistémica, mientras que en el LES es inferior (5%-10%).
La presentación clínica es superponible a la de la HAP idiopática. 
La ecocardiografía es la principal herramienta de detección, por lo que 
debe practicarse de forma habitual una vez al año en todos los pacientes 
con probabilidad elevada de desarrollar dicha complicación (esclerosis 
sistémica, síndrome CREST o enfermedad mixta del tejido conectivo). 
El tratamiento es análogo al de la HAP idiopática (v. fig. 85-2).
Hipertensión portal
La asociación de hipertensión portal e hipertensión pulmonar se 
conoce como hipertensión portopulmonar (HPoP). Su incidencia en 
pacientes con hepatopatía avanzada candidatos a trasplante hepático 
es del 3,5%. La HP es un factor de mal pronóstico tras el trasplante 
hepático, por lo que es recomendable efectuar un ecocardiograma a 
todos los candidatos a trasplante hepático. Se aconseja suspender los 
β-bloqueantes y no administrar anticoagulantes. Recientemente, un 
ensayo clínico controlado con macitentán ha demostrado mejoría 
clínica y hemodinámica en la HPoP. Estudios no controlados han 
demostrado mejoría con el empleo de prostanoides o inhibidores de 
la PDE-5. Los mejores resultados en supervivencia en series no con-
troladas se han obtenido con la combinación de fármacos específicos 
para la HP y el trasplante hepático.
Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
La incidencia anual de HP en los pacientes con infección por el HIV es 
del 0,1%-0,2%. La presencia de HP comporta una mortalidad elevada, 
incluso en los pacientes tratados con terapia antirretroviral. La presencia 
de HP no guarda relación con la gravedad de la infección por el HIV. 
El cuadro clínico es análogo al de otras formas de HAP. El papel de la 
terapia antirretroviral en el tratamiento de la HP no está establecido. 
Se han descrito casos de mejoría con terapia de alta actividad, aunque 
también existen casos de rápido empeoramiento. Por consiguiente, 
es recomendable efectuar un régimen de tratamiento análogo al de la 
HAP idiopática (v. fig. 85-2).
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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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729 CAPÍTULO 85 Enfermedades vasculares del pulmón
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Enfermedad venooclusiva pulmonar 
y hemangiomatosis capilar pulmonar
La enfermedad venooclusiva pulmonar y la hemangiomatosis capi-
lar pulmonar conforman un espectro de alteraciones vasculares con 
afectación capilar y venular pulmonar. Pueden presentarse de forma 
idiopática; hereditaria, asociada a mutaciones en el gen EIF2AK4, o 
asociarse a agentes tóxicos (tricloroetileno) o a otras enfermedades, en 
particular a la esclerosis sistémica (v. cuadro 85-1). La presentación 
clínica es indistinguible de otras formas de HAP. Sin embargo, en estas 
enfermedades se observan cambios en la TC de alta resolución (nódulos 
centrolobulillares, opacidades en vidrio deslustrado y engrosamientos 
septales) que permiten diferenciarla. Los pacientes con enfermedad 
venooclusiva pulmonar o hemangiomatosis capilar pulmonar pueden 
desarrollar edema pulmonar con los fármacos vasodilatadores, en 
particular con la prostaciclina, lo cual se considera diagnóstico del 
proceso. La única medida de tratamiento recomendable actualmente 
es el trasplante pulmonar.
Hipertensión pulmonar 
por tromboembolia crónica
Hasta un 3,8% de los pacientes con tromboembolia pulmonar pue-
den desarrollar HP debido a la persistencia de lesiones trombóticas 
en el lecho vascular pulmonar. La HPTEC puede abarcar tantolos 
segmentos proximales como los distales del árbol arterial pulmonar. 
Si existe afección de los segmentos proximales, es posible corregir 
quirúrgicamente el proceso. Se sospechará HPTEC cuando persista la 
clínica de disnea tras un episodio agudo de embolia pulmonar, a pesar 
del tratamiento anticoagulante. El diagnóstico se establece mediante 
la demostración de HP mediante cateterismo cardíaco derecho y por 
la presencia de fenómenos trombóticos en las arterias pulmonares, tras 
más de 3 meses de tratamiento anticoagulante correcto. Los estudios 
diagnósticos estarán orientados a la localización precisa de las lesiones 
trombóticas mediante angiografía selectiva de sustracción digital y 
angio-TC. El tratamiento de elección es la extracción de las lesiones 
obstructivas vasculares mediante endarterectomía pulmonar. El proce-
dimiento está indicado cuando las lesiones trombóticas son accesibles 
quirúrgicamente y no existen arteriopatía periférica ni comorbilidades 
significativas. La intervención es muy compleja y debe realizarse sólo en 
centros con equipos quirúrgicos y médicos experimentados, por lo que 
es recomendable que todos los pacientes con HPTEC sean evaluados 
en dichos centros para establecer la indicación quirúrgica. Los regis-
tros de casos publicados demuestran que la endarterectomía pulmonar 
aumenta la supervivencia, mejora la clínica y, en más del 50% de los 
pacientes, normaliza la hemodinámica pulmonar.
Recientemente se ha introducido la angioplastia pulmonar con 
balón como medida terapéutica en pacientes no candidatos a endar-
terectomía pulmonar que presentan lesiones distales en las arterias 
pulmonares segmentarias o subsegmentarias. Este procedimiento está 
en fase de consolidación y debe realizarse en pacientes que no tienen 
indicación quirúrgica y en centros con amplia experiencia en HPTEC.
En los pacientes con HPTEC debe efectuarse tratamiento anticoa-
gulante de por vida. En los que presentan lesiones periféricas y en los 
Figura - Algoritmo de tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar. HAP: hipertensión arterial pulmonar.
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730 SECCIÓN V Neumología
casos con HP residual tras la endarterectomía pulmonar está indicado 
el tratamiento médico específico. Se ha demostrado que el riociguat 
y el macitentán mejoran la hemodinámica pulmonar y la tolerancia 
al esfuerzo en los pacientes con HPTEC, por lo que su empleo está 
indicado en los casos no tributarios de endarterectomía pulmonar o 
en la HP residual tras endarterectomía pulmonar.
Hipertensión pulmonar en la cardiopatía 
izquierda y en la enfermedad respiratoria
Las causas más comunes de HP son las cardiopatías izquierdas y las 
enfermedades respiratorias crónicas. En estos casos, la HP suele ser de 
escasa gravedad, aunque el pronóstico empeora. El tratamiento será 
el propio de la enfermedad de base. Los estudios efectuados hasta la 
actualidad no han demostrado que los fármacos específicos de HP 
tengan ninguna eficacia en estas situaciones clínicas, por lo que su uso 
está desaconsejado. Existe un porcentaje reducido de pacientes con 
enfermedades respiratorias crónicas que presentan alteración ventilato-
ria moderada e HP grave, en los que hay dudas acerca de la naturaleza 
del proceso. Es aconsejable derivar a dichos pacientes a centros expertos 
en HP para su diagnóstico preciso y tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Barberà JA, Román A, Gómez-Sánchez MÁ, Blanco I, Otero R, López-Reyes 
R, et al. Guía de diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar: 
Resumen de recomendaciones. Arch Bronconeumol 2018;54(4):205-15.
Frost A, Badesch D, Gibbs JSR, Gopalan D, Khanna D, Manes A, et al. Diag-
nosis of pulmonary hypertension. Eur Respir J 2019;53(1). pii: 1801904.
Galiè N, Channick RN, Frantz RP, Grünig E, Jing ZC, Moiseeva O, et al. Risk 
stratification and medical therapy of pulmonary arterial hypertension. Eur 
Respir J 2019;53(1). pii: 1801889.
Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, Gibbs S, Lang I, Torbicki A, et al. 
2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary 
hypertension. Eur Respir J 2015;46:903-75.
Simonneau G, Montani D, Celermajer DS, Denton CP, Gatzoulis MA, Krowka 
M, et al. Haemodynamic definitions and updated clinical classification of 
pulmonary hypertension. Eur Respir J 2019;53(1). pii: 1801913.
SÍNDROME HEPATOPULMONAR
R. Rodríguez-Roisin
Se trata de una entidad clínica caracterizada por la tríada de: 1) hepatopa-
tía crónica; 2) defecto de oxigenación arterial, y 3) dilataciones vasculares 
pulmonares. Se presenta sobre todo en la cirrosis hepática de cualquier 
causa y, también, en otras hepatopatías crónicas, como la hepatitis cró-
nica activa, y en la hipertensión portal primitiva. Su prevalencia es del 
15%-20% en los pacientes candidatos a trasplante hepático.
Los mecanismos biopatológicos no han sido todavía bien identifica-
dos. Se especula en torno a que los mecanismos más probables serían una 
insuficiente inactivación hepática o la producción anómala de sustancias 
vasodilatadoras. En el cuadro se han involucrado diversas sustancias con 
acción vasodilatadora, como la prostaciclina, el glucagón y el óxido 
nítrico. Últimamente toma cuerpo la hipótesis adicional de un proceso 
vasculogenético. El hallazgo morfológico pulmonar más característico es 
el aumento difuso del calibre de los vasos periféricos, precapilares y pos-
capilares, de distribución topográfica heterogénea en el contexto de una 
estructura del parénquima pulmonar bien conservada. Pueden coexistir 
también comunicaciones arteriovenosas, aunque menos frecuentemente, 
con presencia de arañas vasculares en la superficie pleural. El compor-
tamiento de la circulación pulmonar en este síndrome es paradójico, ya 
que combina una respuesta hipóxica vasopresora reducida, cuando no 
nula, con una vasoconstricción pulmonar hipóxica activa.
La hemodinámica pulmonar se caracteriza por gasto cardíaco aumen-
tado, PAP normal o baja y resistencia vascular pulmonar reducida. El 
mecanismo fisiopatológico fundamental de la hipoxemia arterial consiste 
en un desequilibrio marcado de las relaciones ventilación-perfusión al 
que se asocia, en las fases más avanzadas, shunt intrapulmonar a través de 
comunicaciones arteriovenosas y un trastorno de la difusión alveolocapi-
lar de O2 debido al incremento del diámetro capilar y a la disminución 
del tiempo de tránsito capilar por el gasto cardíaco elevado.
El cuadro clínico se caracteriza por disnea asociada o no a platipnea, 
arañas vasculares, acropaquia y, en su caso, cianosis. El examen funcio-
nal respiratorio siempre se asocia a un descenso aislado de la DLCO.
El diagnóstico se establece mediante la demostración del defecto de 
oxigenación arterial y de las dilataciones vasculares intrapulmonares. La 
alteración del intercambio gaseoso puede no reflejarse en la PaO2, debi-
do al efecto compensador que desempeñan el aumento del gasto car-
díaco y la hiperventilación alveolar que suelen presentar los pacientes. 
Por ello es necesario calcular el gradiente alveoloarterial de O2, que se 
encuentra invariablemente incrementado (por encima de 15 mm Hg). 
La medición de la SaO2 no es de utilidad para el diagnóstico.
La demostración de dilataciones vasculares pulmonares debe efec-
tuarse mediante ecocardiografía de contraste o técnicas isotópicas. La 
ecocardiografía con inyección intravenosa de suero salino agitado es la 
prueba diagnóstica por excelencia y permite visualizar microburbujas 
de aire en el corazón izquierdo unos 3-6 latidos después de su paso 
por el ventrículo derecho, que, en condiciones normales, deberían 
quedar atrapadas en la red capilar pulmonar y no se visualizarían en 
el ventrículo izquierdo. La gammagrafía pulmonarcon macroagrega-
dos de albúmina marcada con 99mTc permite demostrar la captación 
extrapulmonar del radioisótopo.
No existe ningún tratamiento farmacológico para este síndrome. 
Tan sólo el trasplante hepático revierte completamente el cuadro clí-
nico-funcional en el 90% de los casos. Los pacientes con insuficiencia 
respiratoria muy grave (PaO2 inferior a 50 mm Hg) pueden tener 
mayor riesgo operatorio.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Rodríguez-Roisin R, Krowka MJ. Hepatopulmonary syndrome—a liver-indu-
ced lung vascular disorder. N Engl J Med 2008;358:2378-87.
Rodríguez-Roisin R, Krowka MJ, Agustí A. Hepatopulmonary disorders: gas 
exchange and vascular manifestations (Chronic Liver Disease). Compr 
Physiol 2018;8:711-29.
Rodríguez-Roisin R, Krowka MJ, Hervé P, Fallon MB. ERS Task Force Pulmo-
nary- Hepatic Vascular Disorders (PHD) Scientific Committee. Pulmonary-
Hepatic vascular Disorders (PHD). Eur Respir J 2004;24:861-80.
 TROMBOEMBOLIA PULMONAR
D. Jiménez Castro
Concepto
La trombosis venosa profunda (TVP) y la tromboembolia pulmonar 
(TEP) son las dos manifestaciones de una misma enfermedad, la 
enfermedad tromboembólica venosa (ETV). La TEP consiste en el 
enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo desprendido 
(émbolo) desde alguna parte del territorio venoso. Aunque el origen 
del émbolo puede ser una trombosis venosa de localización diversa 
(extremidades superiores, venas prostáticas, uterinas, renales y cavida-
des derechas), en la mayoría de los casos (90%-95%) se trata de una 
TVP de las extremidades inferiores.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para desarrollar TEP están relacionados con uno 
o varios de los mecanismos etiopatogénicos de la enfermedad: estasis,
lesión endotelial e hipercoagulabilidad (tríada de Virchow). Se clasifican
como mayores o menores, en función de que su riesgo protrombótico
sea alto o moderado-bajo, respectivamente. Entre los factores de riesgo
mayores se incluyen la prótesis o la fractura de cadera o de rodilla, la
cirugía mayor, los politraumatismos y el daño espinal. Los factores de riesgo
menores incluyen la inmovilización con férula de escayola de las extre-
midades inferiores, el ictus con parálisis de las extremidades inferiores,
el reposo en cama > 3 días, los viajes prolongados de > 6-8 h, el cáncer,
los catéteres o dispositivos venosos centrales, el uso de quimioterapia,
el uso de fármacos antipsicóticos, fármacos o dispositivos hormonales
estrogénicos, el embarazo, el puerperio, la artroscopia de rodilla, la
cirugía laparoscópica, la enfermedad inflamatoria intestinal, la psoriasis,
la edad avanzada, la obesidad mórbida, las varices, los antecedentes de
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731 CAPÍTULO 85 Enfermedades vasculares del pulmón
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TEP o TVP y la trombofilia (hereditaria o adquirida). Cuando la 
ETV se asocia a factores de riesgo desencadenantes, se califica como 
provocada o secundaria (el 50% por factores de riesgo transitorios 
[p. ej., cirugía] y el 20% por cáncer). Cuando no concurren factores 
desencadenantes, se denomina no provocada, espontánea o idiopática 
(el 25% de los pacientes).
La trombofilia hereditaria aumenta el riesgo de TEP. Las dos mutacio-
nes autosómicas dominantes más frecuentes son el factor V Leiden (que 
produce resistencia a la proteína C activada) y la mutación del gen de la pro-
trombina (que aumenta la concentración plasmática de protrombina). Las 
deficiencias de los anticoagulantes naturales antitrombina III, proteína C 
y proteína S son mucho más infrecuentes. La hiperhomocisteinemia 
aumenta el riesgo de ETV, pero la reducción de los niveles de homocis-
teína con folato, vitamina B6 o vitamina B12 no disminuye este riesgo. 
El síndrome antifosfolipídico es la causa más frecuente de trombofilia 
adquirida y aumenta el riesgo de trombosis arterial y venosa.
Epidemiología
La TEP es la tercera causa de muerte cardiovascular, después del ictus 
y del infarto agudo de miocardio, y la causa prevenible más frecuente 
de muerte entre los pacientes hospitalizados. Los pacientes con TEP 
son mayores que los pacientes con TVP, con más frecuencia presentan 
enfermedades cardiopulmonares crónicas y con menos frecuencia son 
portadores del factor V Leiden. Tres cuartas partes de las TEP son un 
primer episodio, mientras que una cuarta parte son recurrencias, fun-
damentalmente en pacientes que han suspendido la anticoagulación; 
el 75% de las embolias se producen en la comunidad, y el resto son de 
adquisición hospitalaria. La incidencia se dobla con cada década de 
vida, y alcanza 1 por cada 1.000 a los 60 años. Se produce con igual fre-
cuencia en los hombres y en las mujeres, excepto en las mujeres jóvenes, 
en las que la incidencia aumenta por el uso de anticonceptivos orales.
Fisiopatología
El riesgo de desprendimiento de émbolos de la trombosis venosa aislada 
de las venas de la pantorrilla es pequeño. Sin embargo, alrededor de la 
mitad de los pacientes con TVP proximal de la pierna (vena poplítea 
o más proximal) o trombosis venosa pélvica tienen TEP, que suele ser 
asintomática. Un 50% de los pacientes con TEP no tienen evidencia 
de TVP concomitante, porque el trombo ha migrado completamente 
al pulmón. Cuando el émbolo alcanza el lecho vascular pulmonar, se 
producen los siguientes efectos:
-
ción vascular o a los agentes neurohumorales.
-
cio muerto alveolar, hipoxemia como consecuencia de trastornos 
ventilación-perfusión, cortocircuito derecha-izquierda y trans-
ferencia alterada de monóxido de carbono debido a la pérdida de 
la superficie de intercambio gaseoso.
receptores de irritación.
hemorragia pulmonar o pérdida de tensioactivo.
La insuficiencia cardíaca derecha es la causa más frecuente de muer-
te tras la TEP. Al aumentar la resistencia vascular pulmonar se produce 
dilatación y disfunción del ventrículo derecho (liberación de péptidos 
natriuréticos). El aumento de la tensión de la pared ventricular derecha 
también comprime la arteria coronaria derecha y puede precipitar la 
isquemia miocárdica y el infarto ventricular derecho (liberación de 
troponinas cardíacas). El ventrículo derecho dilatado comprime el 
ventrículo izquierdo y puede llevar a una caída del gasto ventricular 
izquierdo y de la presión arterial sistémica, provocando isquemia mio-
cárdica debida a la perfusión comprometida de la arteria coronaria. 
Finalmente, puede producirse un colapso circulatorio y la muerte.
Cuadro clínico
Las manifestaciones clínicas de la TEP son inespecíficas. Tradicio-
nalmente se han descrito tres grandes síndromes clínicos (de mayor 
a menor gravedad): 1) colapso circulatorio, que se manifiesta como 
síncope, hipotensión o cianosis; 2) disnea aislada, y 3) infarto pul-
monar, que cursa con dolor torácico pleurítico y/o hemoptisis. El uso 
creciente de la TC de tórax ha permitido identificar un cuarto grupo 
de pacientes, constituido principalmente por pacientes con cáncer, que 
presenta embolias incidentales (no sospechadas, que cursan con pocos 
síntomas o sin ellos). En los pacientes con TEP aguda, la disnea 
es el síntoma más frecuente, y la taquipnea, el signo más frecuente.
Exploraciones complementarias
Las pruebas analíticas no aportan datos útiles para el diagnóstico, 
excepto para excluir otras enfermedades. La leucocitosis es común. La 
gasometría arterial muestra habitualmente hipoxemia con normocapnia 
o hipocapnia, pero la PaO2 puede ser normal hasta en el 30% de los 
pacientes. En cualquier caso, una hipoxemia inexplicada debe sugerir 
el diagnóstico, particularmente cuando la radiografía de tórax está 
poco alterada o es normal. El estrés del miocito cardíaco produce 
una elevaciónde los péptidos natriuréticos. Las troponinas cardíacas 
y la proteína ligadora de ácidos grasos cardíacos se elevan en caso de 
isquemia miocárdica y microinfarto de ventrículo derecho. El pronós-
tico de los pacientes con TEP empeora cuando estos biomarcadores 
están elevados.
La presencia de escasas alteraciones en la radiografía de tórax 
aumenta la sospecha de TEP; sin embargo, lo habitual es que existan 
anomalías. Las más frecuentes son: elevación del diafragma, infiltrado 
pulmonar y derrame pleural, en general escaso y serohemático. Otros 
signos menos comunes son la joroba de Hampton (condensación 
parenquimatosa de base pleural), la oligohemia localizada secundaria a 
la oclusión vascular (signo de Westermark) y las alteraciones laminares.
Los trastornos del ECG son insensibles, pero relativamente espe-
cíficos. Los signos que se consideran más sugestivos son: inversión 
de la onda T en las derivaciones precordiales derechas, hipertrofia y 
sobrecarga de las cavidades derechas, y el clásico patrón S1Q3T3, que 
es raro e indicativo de hipertensión pulmonar.
Diagnóstico
Ninguna prueba aislada es lo suficientemente sensible y específica como 
para confirmar o descartar la presencia de TEP aguda sintomática. Por 
este motivo, el diagnóstico de la enfermedad debe combinar la sospecha 
clínica, los resultados del dímero D y los resultados de las pruebas de 
imagen. El proceso diagnóstico no justifica demoras en el inicio del 
tratamiento anticoagulante, que debe ser precoz en los pacientes con 
sospecha clínica intermedia o alta.
Se debe considerar el diagnóstico de TEP aguda sintomática en 
todo paciente que refiera disnea de nueva aparición, empeoramiento 
de su disnea habitual, dolor torácico, síncope o hipotensión sin una 
explicación alternativa, cuando las pruebas complementarias básicas 
(analítica, radiografía de tórax, ECG y gasometría arterial) han des-
cartado otros diagnósticos diferenciales. En ese momento, la evaluación 
estandarizada mediante reglas de predicción de la probabilidad clínica 
clasifica a los pacientes en categorías con prevalencia de TEP dis-
tinta (aproximadamente el 10% para probabilidad baja, el 25% para 
probabilidad intermedia y > 60% para probabilidad alta) y facilita la 
interpretación de las demás pruebas diagnósticas. La escala de Wells 
es la más ampliamente utilizada (tabla 85-2).
El dímero D es un producto de degradación de la fibrina presente 
en el trombo, que se genera cuando esta es proteolizada por la plasmina. 
Es una prueba de alta sensibilidad, pero de baja especificidad, porque 
su elevación también se asocia a otras situaciones clínicas, como edad 
avanzada, infección, infarto agudo de miocardio, cáncer, embarazo, 
ingreso hospitalario o tras una cirugía. En pacientes con probabilidad 
baja o intermedia de TEP, un dímero D negativo (< 500 ng/mL) 
excluye el diagnóstico de TEP. En pacientes mayores de 50 años con 
probabilidad baja o intermedia de TEP, el uso de un punto de corte de 
dímero D ajustado a la edad (i.e., edad × 10) es una estrategia segura 
que disminuye la solicitud de pruebas de imagen.
En el momento actual, la angiotomografía (angio-TC) de tórax 
multidetector es la prueba de imagen de elección para el diagnóstico 
de la TEP. Se debe realizar en pacientes con probabilidad clínica alta, 
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732 SECCIÓN V Neumología
o en los que tienen probabilidad no alta y un resultado positivo de
dímero D. El diagnóstico definitivo depende de la visualización de un
defecto de llenado intraluminal en más de un corte. En los pacientes
que padecen TEP, la angio-TC multidetector permite evaluar el tamaño del
ventrículo derecho y aporta información pronóstica. En los pacientes
que no padecen TEP, las imágenes del parénquima pulmonar permiten
establecer diagnósticos alternativos no manifiestos en las radiografías de
tórax que explican los síntomas y signos de presentación, como neu-
monía, enfisema, fibrosis pulmonar, lesiones pulmonares que ocupan
espacio y trastornos patológicos de la aorta.
La gammagrafía de ventilación/perfusión (V/Q) se suele reservar 
para pacientes con alergia a contrastes yodados, para los que tienen 
insuficiencia renal o para mujeres embarazadas con sospecha de TEP 
en las que la ecografía de las extremidades inferiores ha sido negativa, 
y siempre que la radiografía de tórax sea normal. La gammagrafía 
V/Q de alta probabilidad (dos o más defectos segmentarios de perfu-
sión con ventilación normal) confirma el diagnóstico, mientras que la 
gammagrafía normal descarta una TEP clínicamente significativa. 
La gammagrafía V/Q de probabilidad baja o intermedia se considera no 
diagnóstica y obliga a la realización de pruebas de imagen adicionales.
La ecografía de las extremidades inferiores es el método de elección 
para la detección de TVP concomitante en pacientes con TEP. El 
criterio diagnóstico principal es la falta de compresibilidad de la luz 
venosa. Actualmente su uso se reserva para pacientes con sospecha 
de TEP y discordancia entre la probabilidad clínica y el resultado de 
las pruebas de imagen torácicas (p. ej., clínica de alta probabilidad 
y gammagrafía de baja probabilidad), para pacientes con gamma-
grafía V/Q no diagnóstica y para pacientes embarazadas como primera 
exploración diagnóstica.
En general, la ecocardiografía transtorácica carece de utilidad 
para el diagnóstico de los pacientes con sospecha de TEP. Aunque 
la TC multidetector también es la prueba diagnóstica de elección en 
los pacientes inestables hemodinámicamente con sospecha de TEP, 
la ecocardiografía realizada a pie de cama puede aportar información 
diagnóstica muy valiosa en los centros en los que la angio-TC multi-
detector no esté disponible, o en los casos en los que la inestabilidad 
del paciente impida su traslado a la sala de radiología. En los pacientes 
inestables, la ausencia de signos ecocardiográficos de disfunción o 
sobrecarga de cavidades derechas descarta la TEP como causa de 
compromiso hemodinámico.
Las figuras 85-3 y 85-4 muestran el algoritmo diagnóstico para 
pacientes con sospecha de TEP aguda sintomática.
TABLA 85-2 Escalas de puntuación de Wells 
para la graduación de la probabilidad clínica 
en la tromboembolia pulmonar aguda sintomática
Escala de Wells Puntuación
Diagnóstico alternativo menos probable que la TEP 3,0
Síntomas o signos de TVP 3,0
Antecedentes de TEP o TVP 1,5
Inmovilización de al menos 3 días o cirugía 
en el último mes
1,5
Frecuencia cardíaca > 100/min 1,5
Hemoptisis 1,0
Cáncer en tratamiento activo o paliativo 
en los últimos 6 meses
1,0
Probabilidad baja: < 2 puntos.
Probabilidad intermedia: 2-6 puntos.
Probabilidad alta: ≥ 6 puntos.
TEP: tromboembolia de pulmón; TVP: trombosis venosa profunda.
Figura - Algoritmo para el diagnóstico del paciente estable hemodinámicamente con sospecha de TEP. TEP: tromboembolia 
de pulmón.
Figura - Algoritmo para el diagnóstico del paciente inestable 
hemodinámicamente con sospecha de TEP. TEP: tromboembolia de 
pulmón; VD: ventrículo derecho.
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733 CAPÍTULO 85 Enfermedades vasculares del pulmón
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Pronóstico
Una vez diagnosticada la TEP, la estratificación pronóstica de los pacien-
tes es fundamental para la elección del mejor tratamiento. La ines-
tabilidad hemodinámica (shock cardiogénico o hipotensión arterial 
[tensión arterialsistólica < 90 mm Hg]) identifica a un grupo de 
pacientes de alto riesgo (también denominada TEP masiva) que requiere 
tratamiento de recanalización de urgencia (trombólisis o embolectomía; 
v. Tratamiento). Entre los pacientes estables hemodinámicamente,
los que tienen dilatación/disfunción del ventrículo derecho y eleva-
ción de los biomarcadores cardíacos presentan un riesgo intermedio
de complicaciones (también llamada TEP submasiva) y requieren
anticoagulación y vigilancia hospitalaria estrecha con monitorización.
La evolución de la mayoría de los pacientes con TEP de bajo riesgo
(TEP no masiva) es satisfactoria con el tratamiento anticoagulante
convencional, y pueden ser dados de alta del hospital precozmente
(p. ej., en los primeros 5 días).
Tratamiento
La tabla 85-3 muestra el tratamiento de los pacientes con TEP aguda 
sintomática, según su estratificación pronóstica.
Medidas generales
La mayoría de los pacientes con TEP aguda pueden movilizarse desde el 
momento del diagnóstico. Sólo deben permanecer en reposo (durante 
las primeras 48-72 h) los pacientes con TEP de alto riesgo y los que 
presentan TEP de riesgo intermedio y TVP concomitante. En estos 
pacientes, la embolización del trombo residual de las extremidades 
inferiores podría desencadenar el fracaso de un ventrículo derecho ya 
disfuncionante. Se debe administrar oxigenoterapia a los pacientes con 
TEP y una saturación de oxígeno menor del 90%. La insuficiencia res-
piratoria que no se corrige con oxigenoterapia es infrecuente y debería 
hacer sospechar la presencia de un foramen oval permeable.
Los pacientes inestables hemodinámicamente con TEP se bene-
fician de la administración de cantidades modestas de volumen (no 
más de 500 mL de suero salino). Un aumento excesivo de la precarga 
podría precipitar el fracaso del ventrículo derecho. La noradrenalina es 
el inotrópico de elección en los pacientes con TEP y shock cardiogénico.
Tratamiento anticoagulante
Hay varias estrategias para el tratamiento anticoagulante de la TEP:
1. Anticoagulación parenteral (HBPM, fondaparinux o HNF) sola-
pada y seguida por antagonistas de la vitamina K (p. ej., acenocu-
marol). La anticoagulación parenteral sólo puede ser suspendida a 
partir del 5.° día, y siempre que haya una determinación de INR 
por encima de 2,0.
2. Anticoagulación parenteral (5-10 primeros días) seguida de los
anticoagulantes orales de acción directa dabigatrán (inhibidor
directo de la trombina) o edoxabán (inhibidor directo del factor X
activado).
3. Monoterapia con los inhibidores directos del factor X activado
apixabán o rivaroxabán. Ambos fármacos requieren dosis mayores
durante el inicio de tratamiento (primera semana en el caso del
apixabán y primeras 3 semanas en el caso del rivaroxabán).
4. Monoterapia con HBPM durante todo el tratamiento en los
pacientes con cáncer y en las mujeres embarazadas. En los pacien-
tes con cáncer, las HBPM son más eficaces que el tratamiento
con antagonistas de la vitamina K, y son más sencillas de usar
en los que reciben quimioterapia concomitante o requieren
procedimientos invasivos. Se deben usar HBPM en las mujeres
embarazadas, porque los antagonistas de la vitamina K tienen
efecto teratógeno.
Las HBPM, el fondaparinux y los anticoagulantes orales de acción
directa no requieren controles de laboratorio. La HNF sí requiere 
controles de laboratorio y se reserva para los pacientes inestables hemo-
dinámicamente, con insuficiencia renal grave, en los que se considere 
la posibilidad de tratamiento fibrinolítico o en los que pudiera ser 
necesario revertir el efecto anticoagulante con rapidez.
Los anticoagulantes orales de acción directa son tan eficaces como 
el tratamiento convencional (p. ej., antagonistas de la vitamina K), 
no requieren controles de laboratorio y se asocian a un menor riesgo 
de sangrados mayores. Están contraindicados en la insuficiencia renal 
grave (p. ej., aclaramiento de creatinina < 30 mL/min), y aún hay poca 
experiencia sobre su uso en pacientes con cáncer.
Tratamiento trombolítico
El tratamiento trombolítico sistémico (t-PA [de elección], uroquinasa 
o estreptoquinasa) acelera la lisis del coágulo y produce una mejoría
hemodinámica más rápida que el tratamiento con HNF, aunque
no hay diferencias en la trombosis residual después de 5-7 días. El
tratamiento trombolítico sistémico está indicado en pacientes con TEP
aguda sintomática e inestabilidad hemodinámica (definida como shock
cardiogénico o presión arterial sistólica < 90 mm Hg mantenida, no
debida a hipovolemia, sepsis o arritmias cardíacas). Entre las contrain-
dicaciones para la trombólisis sistémica se incluyen las enfermedades
intracraneales, la cirugía reciente y el antecedente de trauma reciente.
Hay alrededor del 1%-3% de riesgo de hemorragias intracraneales.
TABLA 85-3 Tratamiento de la fase aguda de la tromboembolia de pulmón según la estratificación del riesgo
Gravedad Identificación Tratamiento Contraindicación
TEP de alto 
riesgo (masiva)
Shock cardiogénico o hipotensión arterial 
(PAS < 90 mm Hg)
Trombólisis sistémica en dosis 
completas
Ingreso en la unidad de vigilancia 
intensiva
Embolectomía quirúrgica 
o percutánea (si hay
contraindicación absoluta)
Trombólisis sistémica en dosis
reducidas o trombólisis local
(si hay contraindicación relativa)
TEP de riesgo 
intermedio 
(submasiva)
PAS ≥ 90 mm Hg y disfunción/dilatación 
ecocardiográfica del ventrículo derecho 
y daño miocárdico
Anticoagulación convencional
Si hay deterioro hemodinámico 
después del diagnóstico, trombólisis
Vigilancia hospitalaria con 
monitorización
Filtro de la vena cava inferior
TEP de riesgo 
bajo (no masiva)
PAS ≥ 90 mm Hg y escalas clínicas 
pronósticas* negativas. En caso de disponer 
de pruebas de imagen o biomarcadores, 
ausencia de disfunción/dilatación del 
ventrículo derecho y de daño miocárdico
Anticoagulación convencional
Ingreso hospitalario y alta precoz 
(p. ej., en los primeros 5 días)
Filtro de la vena cava inferior
*Escala Pulmonary Embolism Severity Index (PESI), PESI simplificada o criterios de Hestia.
PAS: presión arterial sistólica; TEP: tromboembolia de pulmón.
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734 SECCIÓN V Neumología
La mejor manera de minimizar el riesgo de hemorragia es seleccionar 
cuidadosamente a los pacientes en relación con las contraindicaciones 
de la trombólisis.
Embolectomía pulmonar
La embolectomía pulmonar (quirúrgica o percutánea a través de un 
catéter) está indicada para los pacientes con TEP de alto riesgo y con-
traindicación absoluta para la trombólisis sistémica. En los pacientes 
con TEP y contraindicación relativa para la trombólisis sistémica en 
dosis completas, las técnicas percutáneas se pueden complementar 
con la administración local (p. ej., en las arterias pulmonares) de dosis 
reducidas de fármaco trombolítico.
Filtros de la vena cava
Lo filtros de la vena cava están indicados en: 1) pacientes con TEP y 
contraindicación para la anticoagulación, y 2) recurrencia tromboem-
bólica a pesar de anticoagulación adecuada. Siempre que sea posible 
se deberá colocar un filtro recuperable, y este deberá ser retirado tan 
pronto como se pueda iniciar la anticoagulación.
Duración del tratamiento anticoagulante
Todos los pacientes con TEP deberían recibir un mínimo de 3 meses 
de tratamiento anticoagulante (si no hay contraindicación para su 
uso). El tratamiento anticoagulante extendido (p. ej., más allá de esos 
3 meses y sin fecha predefinida de suspensión) reduce el riesgo de 
recurrencias trombóticas un 90%, pero multiplica el riesgo de sangrado 
por 3. Por este motivo, la decisión de tratar a los pacientes con TEP 
de forma extendida requiere un balance entre el riesgo de recurrencia 
al suspender el tratamiento, el riesgode sangrado si se mantiene, y las 
preferencias del paciente y el gasto sanitario asociado.
De forma general, los pacientes con un segundo episodio de TEP 
idiopática y los pacientes con síndrome antifosfolipídico deberían 
recibir tratamiento extendido. Los pacientes con trombosis asociada a 
cáncer deberían recibir tratamiento anticoagulante mientras el cáncer 
permanezca activo. Se recomienda suspender el tratamiento a los 
3 meses en los pacientes con TEP secundaria a un factor de riesgo mayor 
transitorio (y resuelto), y se sugiere suspender el tratamiento a los 
3 meses en los pacientes con TEP secundaria a un factor de riesgo menor 
transitorio (y resuelto). En los pacientes con TEP idiopática se sugiere 
un tratamiento indefinido con reevaluaciones periódicas (anuales). Si 
se valora la suspensión de la anticoagulación en este grupo, el riesgo 
de recurrencia es menor en las mujeres y en los pacientes con una 
determinación de dímero D negativa al suspender los anticoagulantes.
Hipertensión pulmonar 
por tromboembolia crónica
Aproximadamente un 4% de los pacientes que sobreviven a un episodio 
de TEP desarrollarán hipertensión pulmonar en los años posteriores al 
evento trombótico (v. Hipertensión pulmonar, anteriormente). Muchos 
pacientes no manifiestan síntomas como disnea, hemoptisis o insufi-
ciencia cardíaca derecha hasta fases avanzadas de la enfermedad; esto 
hace que el diagnóstico precoz sea difícil. En la mayoría de los casos, 
el tratamiento se realiza cuando la enfermedad está avanzada, lo que 
empeora el pronóstico. La tromboendarterectomía es el tratamiento 
de elección de estos pacientes. No obstante, entre el 10% y el 50% de 
los pacientes evaluados son rechazados para la cirugía, y es un proce-
dimiento quirúrgico mayor asociado a un alto riesgo perioperatorio.
VASCULITIS PULMONARES
Las vasculitis pulmonares constituyen un grupo heterogéneo de enfer-
medades caracterizadas por inflamación, isquemia y necrosis de la 
pared de cualquier vaso sanguíneo (arterias, arteriolas, venas, vénulas 
o capilares). La lesión producida está relacionada con la oclusión por
inflamación y la necrosis tisular resultante. Las manifestaciones clínicas
son diversas y dependen del calibre del vaso sanguíneo y el órgano
afecto (v. cap. 135, Vasculitis).
HEMORRAGIAS PULMONARES DIFUSAS
Concepto
Las hemorragias alveolares difusas constituyen un síndrome que se 
caracterizan por hemoptisis (aunque puede estar ausente en un tercio 
de los pacientes), presencia de infiltrados alveolares bilaterales, caída de 
los valores de hemoglobina y aumento de la capacidad de difusión de 
monóxido de carbono por encima del 30%. Cuando las hemorragias 
alveolares se asocian a glomerulonefritis, el proceso se denomina sín-
drome pulmón-riñón.
Clasificación
Desde un punto de vista diagnóstico y terapéutico, las hemorragias 
alveolares se pueden dividir en dos grandes grupos: las asociadas a 
fenómenos inflamatorios de los capilares pulmonares (capilaritis) y 
las no asociadas a capilaritis. Entre las primeras se pueden citar la 
granulomatosis con poliangitis, la poliangitis microscópica, la capilaritis 
pulmonar aislada, las enfermedades autoinmunes sistémicas, el sín-
drome antifosfolipídico, la crioglobulinemia mixta, el síndrome de 
Behçet, la púrpura de Henoch-Schönlein, la glomerulonefritis pau-
ciinmunitaria, la glomerulonefritis con depósito de inmunocomplejos, 
el rechazo agudo en el trasplante o la inducida por tóxicos o fárma-
cos. Las hemorragias alveolares no asociadas a capilaritis incluyen la 
hemosiderosis pulmonar idiopática, el lupus eritematoso sistémico, el 
síndrome de Goodpasture, la lesión alveolar difusa, la estenosis mi-
tral, las alteraciones de la coagulación o la enfermedad venooclusiva, 
entre otras.
Diagnóstico
El diagnóstico de hemorragia alveolar difusa se confirma mediante el 
lavado broncoalveolar. El líquido obtenido es hemorrágico y contiene 
hemosiderófagos. Para realizar el diagnóstico etiológico primeramente 
deben descartarse la estenosis mitral, las alteraciones de la coagulación 
o la exposición a tóxicos (anhídrido trimelítico, cocaína, detergentes,
isocianatos, pesticidas) o fármacos (amiodarona, nitrofurantoína, peni-
cilamina, sirolimus). En una segunda fase se deben realizar diferentes
pruebas analíticas:
para descartar el síndrome pulmón-riñón.
-
nosis mitral o la insuficiencia cardíaca.
-
gitis o poliangitis microscópica. Los c-ANCA se asocian más 
frecuentemente a la granulomatosis con poliangitis, mientras que 
los p-ANCA se suelen asociar a la poliangitis microscópica o a la 
granulomatosis eosinofílica con poliangitis.
-
medad de Goodpasture, aunque se prefiere una biopsia renal para 
el diagnóstico definitivo.
-
plemento, ANA, anticuerpos contra DNA de doble hélice.
Tratamiento
El tratamiento de la hemorragia pulmonar difusa asociada a capilaritis 
consiste en la administración de dosis altas de glucocorticoides. La 
necesidad de añadir otros agentes inmunosupresores depende de la 
gravedad del cuadro, de la respuesta esperada a los glucocorticoides y 
de la enfermedad de base:
-
mab a los glucocorticoides.
los glucocorticoides y realizar plasmaféresis.
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735 CAPÍTULO 86 Tumores broncopulmonares
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BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical 
outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. 
Lancet 1999;353:24-7. 
Jaff MR, Archer SL, Cushman M, Goldenberg N, Goldhaber SZ, Jenkins S, 
on behalf of the American Heart, Association Council on Cardiopulmo-
nary CC, Perioperative and Resuscitation, Council on Peripheral Vascular 
Disease, and Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology. 
et al. Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, 
Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pul-
monary Hypertension: A Scientific Statement From the American Heart 
Association. Circulation 2011;123:1788-830. 
Jiménez D, Aujesky D, Yusen RD. Risk stratification of normotensive patients 
with acute pulmonary embolism. Br J Haematol 2010;151:415-24. 
Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, et al. 
Antithrombotic therapy for VTE disease: Chest guideline and expert panel 
report. Chest 2016;149:315-52. 
Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galiè N, 
et al. Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary 
Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). 2014 ESC gui-
delines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. 
Eur Heart J 2014;35:3033-69. 
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