Enfermedades de la aorta

Vista previa del material en texto

INTRODUCCIÓN
La aorta es la arteria principal del cuerpo humano que se origina en la 
válvula aórtica y termina en la bifurcación ilíaca. La aorta torácica se 
compone de cuatro partes: la raíz aórtica (desde el anillo valvular aórtico 
hasta los senos de Valsalva); la aorta ascendente (desde la porción sinotu-
bular hasta el origen del tronco braquiocefálico); el arco aórtico (desde 
el tronco braquiocefálico hasta el origen de la subclavia izquierda), y 
la aorta descendente (entre la salida de la subclavia izquierda y el dia-
fragma). La aorta abdominal se origina en el paso del hiato aórtico 
diafragmático hasta la bifurcación ilíaca. En ella se concentran tres grandes 
grupos patológicos, la arteriosclerosis, los aneurismas y las disecciones.
ATEROSCLEROSIS DE LA AORTA
La arteriosclerosis es más frecuente en la aorta abdominal que en 
la torácica. La consecuencia más temida de la arteriosclerosis de la aorta 
torácica es la embolia hacia los troncos supraaórticos. En la aorta abdo-
minal, la arteriosclerosis es causa frecuente de enfermedad obstructiva 
crónica de los miembros inferiores. Las placas de ateroma pueden 
ulcerarse y llevar a la formación de aneurismas saculares de la aorta.
ANEURISMA DE AORTA TORÁCICA
Etiología
Los aneurismas de aorta torácica son resultado de la enfermedad dege-
nerativa de la capa media, una disección, enfermedades autoinmunes 
(aortitis), procesos infecciosos (aneurismas micóticos), traumatismos 
(seudoaneurismas) y aterosclerosis.
Anatomía patológica
La destrucción de las fibras elásticas y la desestructuración del estrato 
muscular abocan a la debilitación de la pared arterial, que es la causa 
inmediata de la formación aneurismática. Los aneurismas fusiformes 
corresponden generalmente a la degeneración de la media con desa-
parición de células musculares. La degeneración de la media se debe 
a un aumento de la actividad de las metaloproteasas, especialmente 
la MMP-2 y la MMP-9. Los aneurismas micóticos, por lo general 
saculares, presentan un infiltrado leucocítico y áreas de necrosis en la 
media. El denominado trombo mural que tapiza el interior del saco 
aneurismático se forma como consecuencia de las turbulencias generadas 
por los cambios de calibre del vaso aneurismático, en un intento de 
armonizar la hemodinámica.
Cuadro clínico
Los aneurismas torácicos, al igual que en otras localizaciones, suelen ser 
asintomáticos. Los aneurismas micóticos pueden asociarse a episodios 
febriles y de dolor torácico inespecífico. El dolor no es exclusivo de 
este tipo de aneurismas. Cuando se presenta, constituye un síntoma 
de alerta, por crecimiento o rotura. En ocasiones es de características 
anginosas y se irradia a la espalda o al epigastrio.
Un aneurisma de la aorta ascendente que dilate la raíz ocasionaría 
insuficiencia aórtica con o sin insuficiencia cardíaca secundaria. Más 
raramente puede provocar un síndrome de vena cava superior. Un 
aneurisma de cayado o de aorta descendente puede originar dis-
fonía por compresión del nervio recurrente, disnea o estridor por 
compresión de las vías respiratorias altas, hemoptisis por erosión 
de la tráquea o de un bronquio. En ocasiones, un aneurisma de la 
aorta torácica descendente comprime el esófago y causa disfagia y 
hematemesis por erosión.
Los pacientes afectados por síndrome de Marfan u otras alteraciones 
hereditarias del tejido conectivo, como el síndrome de Ehlers-Danlos 
de tipo IV y el síndrome de Loeys-Dietz, desarrollan con mayor fre-
cuencia aneurismas de aorta torácica ascendente.
El contenido trombótico del saco aneurismático es causa de embo-
lias hacia los troncos supraaórticos, las extremidades o las arterias vis-
cerales, para dar lugar a cuadros de isquemia.
La disección de aorta puede ser causa o consecuencia evolutiva de un 
aneurisma torácico. En cualquier caso, la rotura constituye una fase final 
de esta entidad nosológica. Si la rotura se produce hacia el saco pericárdi-
co, se origina un taponamiento agudo por hemopericardio. Si se rompe 
hacia el ventrículo o la aurícula derechos o hacia la arteria pulmonar, se 
crea un gran cortocircuito izquierda-derecha con insuficiencia cardíaca 
grave y muerte. Si se rompe hacia el mediastino, hacia la cavidad pleural 
(hemotórax masivo) o hacia el espacio retroperitoneal, se origina un 
cuadro de shock hipovolémico de consecuencias generalmente fatales.
Diagnóstico
La sospecha diagnóstica a través de la anamnesis o la exploración 
física es excepcional. La mayoría de los aneurismas de aorta torácica se 
evidencian en la radiografía simple de tórax (fig. 69-1). Se presentan 
como un ensanchamiento o masa mediastínica, con o sin compresión 
Enfermedades de la aorta
 Radiografía simple de tórax en proyección posteroante-
rior. Obsérvense el ensanchamiento mediastínico y el desplazamiento 
de la tráquea (flechas) como consecuencia de un aneurisma de aorta 
torácica descendente (puntas de flecha).
https://booksmedicos.org
595 CAPÍTULO 69 Enfermedades de la aorta
S
E
C
C
IÓ
N
 I
V
de estructuras vecinas, atribuible a un aneurisma de la aorta ascendente 
o descendente o del arco aórtico. La proyección lateral izquierda ofrece
una información complementaria. Sin embargo, este método diagnós-
tico no es ideal para una correcta localización ni para diferenciar entre
aneurisma y tortuosidad o elongación de la aorta.
La TC es el método diagnóstico más útil para determinar el diá-
metro de la aorta y la extensión del aneurisma (fig. 69-2 A). Ofrece 
información sobre las características de la pared arterial, el grado de 
calcificación, el grosor y la distribución del trombo mural y el estado del 
tejido periaórtico. El estudio tomográfico con contraste informa además 
de posibles disecciones o de fugas por fisuración o rotura. Los actuales 
modelos de TC helicoidal permiten la reconstrucción tridimensional de 
la anatomía del aneurisma y su relación con ramas aórticas (fig. 69-2 B).
La RM aporta información parecida a la suministrada por la TC. La 
RM puede informar sobre el estado del flujo sanguíneo sin necesidad 
de inyectar contraste yodado; sin embargo, el tiempo requerido para 
cada exploración y el coste son mayores que para la TC. La aortografía, 
con o sin sustracción digital, en varias proyecciones, permite definir 
la anatomía de la aorta, la extensión del aneurisma y la permeabilidad 
de las grandes y pequeñas ramas aórticas. Ha sido reemplazada por la 
TC con contraste (también llamada angio-TC).
El ecocardiograma transesofágico (ETE) permite obtener excelentes 
imágenes de la estructura y la función cardíaca, de la aorta y de los 
grandes vasos torácicos, mediante el empleo del esófago como ventana 
ultrasónica. La asociación con Doppler pulsado o en color ofrece la 
posibilidad de estudiar el flujo sanguíneo, la presencia de trombo 
mural, disección, rotura o hematoma periaórtico. Tiene la ventaja de 
ser un método poco cruento y muy económico.
Diagnóstico diferencial
Si el paciente presenta dolor torácico deben descartarse otras causas, 
como cardiopatía isquémica, disección de aorta, rotura espontánea de 
esófago (síndrome de Boerhaave), úlcera (ulcus) gastroduodenal, hernia 
de hiato esofágico, pericarditis, procesos torácicos osteoarticulares o 
procesos pleurales inflamatorios. Si se parte de una imagen radiográfica 
de tórax sospechosa, cabe hacer diagnóstico diferencial con tumoracio-
nes mediastínicas o con tortuosidad o elongación de los grandes vasos 
torácicos. Cuando la primera manifestación clínica es una hemoptisis 
o hematemesis, deben descartarse otros procesos broncopulmonares o
esófago-gastroduodenales. Dada la peligrosidad que entrañaría empezar
la investigación clínica con biopsias o mediastinoscopias, es preferible
iniciar el estudio diagnóstico vascular con una TC.
Pronóstico
Como ya se ha mencionado, la evolución espontánea de los aneuris-
mas torácicos es hacia la disección o rotura. El 80% de los aneurismas 
de más de 6 cm de diámetro se rompen después de 5 años desde el 
diagnóstico.La rotura suele conducir a la muerte por shock hipovo-
lémico o por insuficiencia cardíaca grave. Por esto, los pacientes con 
riesgo quirúrgico y anestésico aceptable deben someterse a interven-
ción para su reparación y evitar así este fatal desenlace.
Tratamiento
El tratamiento de los aneurismas aórticos torácicos es quirúrgico. Se 
acepta por consenso que la reparación quirúrgica debe indicarse en 
aneurismas torácicos sintomáticos o en asintomáticos que tengan un 
diámetro igual o superior a 6 cm de diámetro o que experimenten un cre-
cimiento superior a 1 cm por año. La técnica empleada varía según la 
localización, extensión y forma del aneurisma. Actualmente, los aneuris-
mas que comprometen la aorta ascendente se tratan sustituyendo el 
segmento aneurismático por una prótesis tubular. Si además está afectada 
la válvula, hay que cambiarla mediante una prótesis compuesta valvulada, 
y se reimplantan las coronarias (Operación de Bentall-De Bono).
Cuando se afecta el arco aórtico, se sustituye el segmento aórtico 
por un injerto tubular con reimplantación de los troncos supraaórticos. 
Cuando se afecta sólo la aorta torácica descendente, se reemplaza por 
una prótesis tubular. Cuando se trata de una enfermedad aneurismática 
difusa (mega-aorta) que compromete la aorta ascendente, el arco, la 
aorta descendente o la aorta toracoabdominal, la reparación se practica 
de modo secuencial a partir de la aorta ascendente y el arco aórtico 
(técnica elephant trunk), para que en una segunda operación se repare 
el resto de la aorta. La mayoría de estas intervenciones precisan de la 
aplicación de circulación extracorpórea. La morbimortalidad asociada 
a este tipo de reparaciones quirúrgicas hace aconsejable que se realicen 
por grupos quirúrgicos con amplia experiencia. La complicación no 
mortal más temida es la paraplejía por isquemia de la médula espinal.
Recientemente, al igual que sucede para los aneurismas de aorta abdo-
minal (AAA), se está aplicando la reparación de aneurismas de la aorta 
torácica descendente mediante técnicas endovasculares. Esta revolucionaria 
técnica, aplicada por vez primera en Ucrania por Nikolai Volodos en 1986, 
permite excluir el aneurisma a través del implante de una endoprótesis que, 
plegada en el interior de un catéter portador, que se hace avanzar desde la 
arteria femoral hasta el lugar de reparación, donde se despliega (fig. 69-3). 
De este modo se excluye el aneurisma, impidiendo así su rotura. Este 
procedimiento evita la toracotomía y la necesidad de pinzamiento aórtico y 
de circulación extracorpórea, para reducir así la morbimortalidad asociada. 
Actualmente es la técnica de elección cuando las condiciones anatómicas 
de acceso y de anclaje o sello proximal y distal lo permiten.
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
Estos aneurismas son los de mayor incidencia. Su etiología es dege-
nerativa, relacionada generalmente con la aterosclerosis. Suelen ser 
asintomáticos y de diagnóstico casual en el transcurso de exploraciones 
de imagen por otros motivos (digestivos, urológicos, ortopédicos o 
ginecológicos, entre otros). Puede manifestarse como una masa pulsátil 
A B
 Aneurisma de aorta torácica en su cayado (flechas). A. TC en imagen axial convencional. B. TC multicorte con recons-
trucción 3D.
https://booksmedicos.org
596 SECCIÓN IV Angiología
que a veces se acompaña de dolor abdominal o lumbar inespecífico 
y dolor a la palpación del abdomen. En menos del 5% de los casos 
se acompaña de pérdida de peso y aumento de la VSG. En este caso, 
se trataría de un aneurisma inflamatorio tal que en la TC abdominal 
puede observarse un halo de inflamación periaórtica y fibrosis, con 
obstrucción ocasional de los uréteres.
La rotura es la complicación más temida. Clínicamente cursa con 
dolor abdominal o lumbar e hipotensión grave y mantenida; transitoria-
mente, la presión arterial puede mantenerse estable debido al efecto de 
contención de la hemorragia por el propio retroperitoneo. La mortali-
dad es cercana al 90%. De llegar a ser intervenido de urgencia, la mortalidad 
se sitúa en torno al 50%. La posibilidad acumulada de rotura de un 
aneurisma de diámetro superior a los 5 cm es del 25%-40% a los 5 años, 
mientras que sólo es del 1%-7% en el mismo período de tiempo si es de 
4-5 cm. Por consiguiente, se aconseja el tratamiento quirúrgico cuando
el diámetro del aneurisma supera los 5 cm. Su tratamiento consiste en 
la implantación de una prótesis sustitutiva a la zona dilatada por el 
método quirúrgico convencional o su exclusión con la colocación de 
una endoprótesis dependiendo de las condiciones clínicas y anatómicas 
(fig. 69-4). La primera experiencia clínica en el tratamiento endovascular 
de AAA fue practicada en Buenos Aires en 1990 por Juan Carlos Parodi. 
En la actualidad, alrededor del 70% de los AAA son tratados de modo 
endovascular por representar una marcada reducción en la mortalidad y 
morbilidad, de las necesidades transfusionales y de cuidados intensivos. 
Asimismo, se puede realizar el procedimiento con anestesia local y la 
estancia hospitalaria se reduce a 24-48 h. Todas las intervenciones sobre 
la aorta precisan de un seguimiento por imagen de por vida para des-
cartar complicaciones, como las fugas periprotésicas o la aparición de 
nuevos aneurismas en otros segmentos de la aorta.
ANEURISMAS TORACOABDOMINALES
De origen generalmente arteriosclerótico, afectan a la aorta torácica, la 
abdominal y, sobre todo, al sector de emergencia de las ramas viscerales, 
tronco celíaco, mesentérica superior y arterias renales. Su tratamiento 
mediante cirugía convencional, y una incisión toraco-freno-laparotómi-
ca, consiste en sustituir la zona dilatada por una prótesis de poliéster y 
A B
 A. La angiografía previa a la intervención permite observar un gran aneurisma (flechas). B. Tras la intervención, la pared ha sido 
reparada satisfactoriamente (flechas).
A B
 Imágenes de TC con reconstrucción tridimensional. Aneurisma de aorta abdominal (flecha) (A) y su reparación endovascular 
con endoprótesis (B).
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 11, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
597 CAPÍTULO 69 Enfermedades de la aorta
S
E
C
C
IÓ
N
 I
V
en reimplantar las arterias digestivas. Alternativamente, se puede excluir 
endovascularmente la zona aneurismática con endoprótesis con ramas 
o ventanas para revascularizar las arterias viscerales con stents cubiertos
(fig. 69-5). También es posible aplicar técnicas híbridas que combinan
la revascularización de las arterias viscerales con derivaciones desde las
ilíacas y la posterior aplicación de endoprótesis aórticas tubulares para
excluir el aneurisma. Independientemente de la técnica seleccionada, el
riesgo de paraplejía postoperatoria es alto. Este se reduce con el uso de
maniobras protectoras de la médula espinal (circulación extracorpórea,
monitorización con potenciales evocados, drenaje del líquido cefalo-
rraquídeo, mantenimiento de los niveles de hemoglobina por encima
de 10 mg/dL y de presiones arteriales medias superiores a 80 mm Hg).
ANEURISMAS DE LAS RAMAS VISCERALES 
DE LA AORTA
Son aquellos formados fundamentalmente en el tronco celíaco, la 
arteria mesentérica superior, la arteria esplénica (fig. 69-6) y las arterias 
renales. La rotura y, en menor medida, la trombosis pueden ser sus 
complicaciones. Su clínica suele derivar de las complicaciones. En 
numerosas ocasiones, el diagnóstico es casual durante la realización de 
pruebas diagnósticas de tipo ecografía o TC por otro motivo.
El tratamiento es quirúrgico o endovascular. Según la relevancia de 
la arteria y la anatomía, estos aneurismas pueden excluirse con ligaduras, 
con o sin derivaciones vasculares. También es posible tratarlos mediante 
la embolización si son saculares o con la aplicación deendoprótesis vas-
culares. La ligadura de la arteria esplénica suele tener escasa repercusión 
isquémica, lo cual no sucede para las demás arterias viscerales, cuyo flujo 
arterial será preciso mantener tras la reparación del aneurisma.
DISECCIÓN AÓRTICA
Concepto
La disección aórtica se produce por un desgarro súbito de la capa íntima 
de la arteria, que abre el paso para que la sangre penetre en la pared 
arterial separando la media, hasta llegar a la lámina elástica externa, 
en un trayecto variable. Así se origina una falsa luz delimitada por dos 
capas: la lámina elástica externa unida a la adventicia y la media unida 
a la íntima. La disección suele propagarse en sentido distal y, en ocasio-
nes, al final del trayecto se produce un segundo desgarro de la íntima 
con reentrada de la sangre desde la falsa luz a la verdadera. Al existir 
diferencias patogénicas, clínicas y de tratamiento entre la disección y los 
aneurismas de aorta, no debe utilizarse el término aneurisma disecante, 
que puede ocasionar confusión. La disección aórtica es una urgencia 
médica que requiere un diagnóstico rápido y preciso para aplicar el 
tratamiento adecuado a esta grave, y en ocasiones letal, enfermedad.
Etiopatogenia
Los cambios quísticos del colágeno y del tejido elástico originan la 
denominada necrosis quística o degeneración de la capa media, que es 
Aneurisma toracoabdominal
Tronco celíaco
AMS
Arteria renal D
Arteria renal I
A B
 A. Imagen 3D preoperatoria de un aneurisma toracoabdominal. B. Mismo paciente en el control postoperatorio transcurrido 
1 año desde el implante de una endoprótesis con ramas viscerales. AMS: arteria mesentérica superior; D: derecha; I: izquierda.
https://booksmedicos.org
598 SECCIÓN IV Angiología
la lesión subyacente en la disección aórtica. A menudo es el resultado 
de un estrés mantenido sobre la pared aórtica como el que produce la 
hipertensión arterial, que está presente en el 80% de los casos. También 
forma parte del proceso normal de envejecimiento de la aorta y de 
alteraciones del colágeno como los síndromes de Marfan y Ehlers-
Danlos. Por último, hay casos de disección yatrógena como los des-
critos después de la utilización de un balón de contrapulsación, tras 
la cirugía de revascularización o de sustitución valvular aórtica y, más 
raramente, después de un cateterismo cardíaco.
Clasificación
La clasificación se basa en la localización y la extensión de la disección. 
La de DeBakey diferencia tres tipos: los tipos I y II tienen su inicio en la 
aorta ascendente y se diferencian porque el tipo I se extiende al cayado 
y a la aorta descendente y el II afecta sólo a la ascendente respetando el 
cayado. El tipo III tiene su origen en la aorta descendente por debajo de 
la arteria subclavia. Otra clasificación basada en la afección de la aorta 
ascendente es la de Stanford, que habla de disección de tipo A cuando 
incluye la aorta ascendente y de tipo B si la respeta.
Cuadro clínico
El dolor torácico es el síntoma más frecuente y aparece en más del 90% 
de los casos. Los pacientes lo describen como muy intenso, lancinante o 
desgarrador, que se acompaña a menudo de manifestaciones vegetativas 
intensas. Es de inicio súbito e intensidad constante, a diferencia del 
coronario, que acostumbra a ir in crescendo. Su localización y su carácter 
migratorio ayudan a distinguirlo de otros dolores torácicos y orientan 
sobre el tipo de disección.
Por orden de frecuencia, el dolor se localiza en el tórax anterior, la 
zona interescapular, el epigastrio o la región lumbar, y no es infrecuente 
que aparezca de forma simultánea en varias de estas zonas o que se vaya 
propagando a todas. Como estas localizaciones son características de otras 
enfermedades más frecuentes, siempre se necesita un alto grado de sos-
pecha de disección cuando aquellas no son evidentes. Si el dolor se localiza 
por encima y por debajo del diafragma, la sospecha debe ser muy elevada.
Algunas veces, la primera manifestación es un síncope, que es el 
más frecuente de los síntomas neurológicos y comporta mal pronóstico. 
Puede acompañar a otros síntomas de focalidad neurológica cuando 
existe oclusión de una arteria cerebral, pero con mayor frecuencia se 
provoca por el taponamiento cardíaco debido a la rotura de la disección 
en el saco pericárdico o es secundario a una reacción vasovagal.
Todas las manifestaciones de la disección aórtica están relacionadas 
con la compresión de la verdadera luz y de las ramas a las que afecta en 
su trayecto. Así, en más del 50% de los casos se desarrollan múltiples 
síntomas de malperfusión por oclusión de la circulación cerebral o 
periférica como accidente vascular cerebral, paraplejía por infarto 
medular, isquemia mesentérica, insuficiencia renal aguda por isquemia 
renal o isquemia aguda de extremidades inferiores. En ocasiones, puede 
predominar la clínica de oclusión de la arteria femoral o subclavia y 
simular una embolia arterial. Si afecta a las arterias coronarias, puede 
provocar un infarto de miocardio. Puede causar una disrupción del 
soporte de la válvula aórtica con insuficiencia secundaria y rotura final 
en los sacos pericárdico o pleural.
En la exploración física se puede observar palidez, sudación profusa, 
generalmente hipertensión y taquicardia. Pueden hallarse cifras de presión 
arterial muy elevadas, con valores diastólicos de hasta 160 mm Hg. En 
casos de hipotensión arterial hay que sospechar taponamiento cardíaco, 
aunque también puede deberse a la estimulación vagal por el dolor.
La palpación de los pulsos periféricos es esencial, ya que en la 
mitad de los casos se aprecia disminución o ausencia de uno de los 
pulsos, que en ocasiones varían de una exploración a otra. El soplo de 
insuficiencia aórtica está presente en la misma proporción e implica 
generalmente la afección de la aorta ascendente. Si la falsa luz se rompe 
hacia el ventrículo derecho o hacia una aurícula, cabe auscultar un 
soplo continuo. El hallazgo de signos de taponamiento cardíaco, como 
pulso paradójico, ingurgitación yugular, ruidos cardíacos débiles con 
roce pericárdico e hipotensión, son signos de mal pronóstico y de 
cirugía urgente, pues el taponamiento es la causa más frecuente de 
muerte en la disección aguda de aorta.
Diagnóstico
El diagnóstico de esta afección se basa en un alto índice de sospecha 
clínica. La radiografía de tórax, el ECG y los datos de laboratorio 
formarán parte del proceso diagnóstico y serán las técnicas de imagen 
las que permitirán confirmarlo.
Exploraciones complementarias
Radiografía de tórax
Puede ayudar en el diagnóstico, aunque no ofrece hallazgos específicos. 
Sin embargo, es útil y debe realizarse porque ayuda en la identifica-
ción de otras causas de dolor torácico. Los hallazgos habituales son 
ensanchamiento del mediastino superior y de la silueta aórtica. Si 
hay calcificación del botón aórtico, una separación superior a 1 cm 
entre la íntima calcificada y el borde externo sugiere la existencia de 
una disección. El derrame pleural izquierdo puede acompañar a una 
disección de aorta descendente. La normalidad de la radiografía de 
tórax no excluye el diagnóstico.
Electrocardiograma
Puede mostrar signos de hipertrofia ventricular izquierda, pero a veces 
es estrictamente normal. En ocasiones ayuda en la distinción de otras 
 Angiograma de un aneurisma de la arteria 
esplénica (flecha).
https://booksmedicos.org
599 CAPÍTULO 69 Enfermedades de la aorta
S
E
C
C
IÓ
N
 I
V
causas de dolor torácico como la isquémica. En las determinaciones 
de laboratorio puede aparecer anemia por secuestro de sangre en la 
falsa luz, leucocitosis, aumento de la creatinina plasmática si se reduce 
la perfusión renal y aumento de la LDH por hemólisis. Todas estas 
alteraciones son inespecíficas.
Técnicas de imagen
La confirmación del diagnóstico de disección aórtica debe efectuarse 
de forma rápida y precisa con las técnicas diagnósticas de que se dis-
pone actualmente.
Aortografía de contraste
Era el único métodode diagnóstico hasta la aparición de las modernas 
técnicas de imagen (TC y RM), que han demostrado mayor sensibilidad 
y especificidad. En la actualidad sólo se utiliza cuando se quiere conocer 
el estado de las arterias coronarias (coronariografía).
Tomografía computarizada
La mayoría de hospitales dispone de TC las 24 horas del día. Además 
de ser incruenta, esta técnica tiene una elevada sensibilidad y especi-
ficidad en el diagnóstico de disección aórtica (83% y 100%) cuando 
se utiliza con material de contraste. La imagen consiste en dos luces 
aórticas separadas por el colgajo miointimal desprendido. Las nuevas 
generaciones de TC multicorte con reconstrucciones 3D ofrecen infor-
mación anatómica precisa y rápida (fig. 69-7). Sus limitaciones son: la 
necesidad de emplear contraste y la imposibilidad de detectar la exis-
tencia de insuficiencia aórtica y de afección de las arterias coronarias.
Resonancia magnética
Ofrece la ventaja de no ser obligatorio el uso de material de contraste 
y proporciona imágenes de alta resolución de toda la aorta. Así se 
facilita el diagnóstico no sólo de la disección sino de su extensión 
y de las ramas englobadas. En comparación con la ecocardiografía 
transesofágica (ETE), permite la exploración de toda la aorta en la 
práctica totalidad de los pacientes. Sin embargo, no puede realizarse en 
pacientes portadores de prótesis metálicas. La inestabilidad hemodiná-
mica de muchos pacientes con disección aórtica aguda que requieren 
monitorización continua y medicación i.v. dificulta la realización de 
esta técnica que, además, no está disponible en muchos centros como 
un recurso de urgencia. En cambio, es idónea para el seguimiento de 
pacientes estables con disección crónica y también en el postoperatorio 
de dicha afección.
Ecocardiografía
La vía de acceso transesofágica (ETE) en la exploración ecocardiográfica 
ha ampliado el campo de aplicación de esta técnica a las enfermedades 
aórticas no abordables con precisión por la vía de acceso transtorácica. 
Su gran resolución espacial y temporal permite apreciar la íntima des-
prendida y su movimiento en el interior de la luz arterial y distinguir, 
por su expansión sistólica, la verdadera de la falsa luz (fig. 69-8). La 
codificación en color de la señal de Doppler o la aplicación de ecocon-
traste o las imágenes tridimensionales permiten apreciar con claridad 
la entrada y/o la salida del flujo a través del desgarro de la íntima. 
La sensibilidad de la ETE llega al 99% y su especificidad, al 98%. La 
afección de los troncos supraaórticos y de las principales ramas de la 
aorta no es valorable con ETE.
La principal ventaja de la ecocardiografía estriba en el diagnóstico y 
cuantificación del taponamiento pericárdico, la insuficiencia aórtica 
y la valoración de la función del ventrículo izquierdo, y puede realizarse 
a la cabecera del paciente o en quirófano.
Todas estas técnicas son complementarias, si bien la TC es la más 
disponible y rápida.
Tratamiento
Tratamiento médico
La disección aórtica que afecta la aorta ascendente tiene una elevada 
mortalidad sin tratamiento. Por tal motivo, ante el diagnóstico o la 
sospecha de disección aórtica el paciente debe ser trasladado a una 
unidad de cuidados intensivos para su monitorización y tratamiento 
médico, que debe aplicarse a todos los pacientes con independencia de 
si van a recibir tratamiento quirúrgico. El tratamiento médico se dirige 
a frenar la progresión de la disección, lo que se consigue mediante la 
reducción de la presión arterial sistólica y de la fuerza de eyección del 
ventrículo izquierdo (dP/dt). La disminución del dolor con morfina 
o derivados contribuye a la reducción de la presión sistólica y a la
sedación del paciente.
Para el rápido control de la presión arterial se utilizan β-bloquean-
tes i.v. El propranolol es el β-bloqueante más utilizado en dosis de 
1 mg i.v. cada 3-5 min hasta conseguir un grado suficiente de blo-
queo que se logra cuando la frecuencia cardíaca es de 60-70 latidos/
min sin sobrepasar 0,15 mg/kg. También son útiles el labetalol y el 
esmolol. Si existiera contraindicación para el uso de β-bloqueantes, 
o no se consiguiera controlar la hipertensión, los vasodilatadores o
 Imagen obtenida con TC de contraste 
de una disección aórtica de tipo III de DeBakey o B de 
Stanford. A. Corte axial que revela el colgajo de la íntima 
desprendida que separa la luz verdadera (LV) de la luz 
falsa (LF). El contraste rellena tanto la LV como la LF, la 
cual es mayor y tiene menor intensidad de contraste. 
B. Reconstrucción 3D del mismo paciente.
 Ecocardiograma transesofágico de disección de aorta 
de tipo B. Flecha blanca: puerta de entrada o rotura de la íntima; flecha 
hueca: membrana de disección (íntima + media). LF: luz falsa; LV: luz 
verdadera.
https://booksmedicos.org
600 SECCIÓN IV Angiología
los antagonistas del calcio, o los inhibidores de la angiotensina, son 
buenas opciones.
Tratamiento quirúrgico
En la actualidad existe amplio acuerdo acerca de aplicar tratamien-
to quirúrgico en las disecciones que afectan la aorta ascendente. 
Sus resultados son mejores que los del tratamiento médico, al 
impedir que una ligera progresión proximal aboque en la muerte 
por taponamiento cardíaco, insuficiencia aórtica aguda o rotura 
aórtica. El tratamiento quirúrgico conlleva una mortalidad que 
llega al 20%.
Las disecciones que se localizan en la aorta descendente y no com-
plicadas son tratadas médicamente y seguidas con técnicas de imagen. 
Si existe malperfusión visceral o de las extremidades se deben aplicar 
métodos instrumentales tales como la fenestración endovascular con o 
sin stents en las ramas obstruidas de la aorta. El tratamiento de sustitu-
ción quirúrgica de la aorta torácica descendente disecada en fase aguda 
tiene una elevadísima mortalidad. Por ello, actualmente, el tratamiento 
endovascular con endoprótesis ofrece mejores resultados. La endopró-
tesis tiene por objetivo cubrir el orificio de entrada y reperfundir la luz 
verdadera. El tratamiento con endoprótesis debe aplicarse en pacientes 
con disecciones de la aorta torácica descendente complicada (mala 
perfusión, dolor recurrente, hipertensión refractaria al tratamiento 
médico, signos morfológicos de rotura inminente). El tratamiento con 
endoprótesis, en fase subaguda entre las 2 y las 12 semanas posteriores 
al episodio inicial, puede considerarse en disecciones en riesgo para 
prevenir complicaciones aórticas en el seguimiento (expansión de la 
aorta, entrada de más de 10 mm, luz falsa de más de 22 mm, entre 
otros signos radiológicos).
HEMATOMA AÓRTICO INTRAMURAL 
Y ÚLCERA PENETRANTE
Ambas entidades, juntamente con la disección aguda, constituyen el 
denominado síndrome aórtico agudo. Algunos autores las consideran 
formas de disección. De hecho, las tres pueden coexistir o evolucionar 
de una a la otra en un mismo paciente.
El hematoma intramural se inicia con la hemorragia de los vasos 
vasculares (vasa vasorum) de la media. La úlcera penetrante tiene su 
origen en la complicación de una placa de ateroma. Ambas pueden 
autolimitarse (en un tercio de los casos), pero existe el riesgo de com-
plicación hacia la disección clásica, formación de seudoaneurismas o 
aneurismas saculares, o la rotura aórtica. La clínica es superponible a 
la de la disección, y lo más constante es el dolor torácico irradiado a 
la espalda. El tratamiento médico consiste en un estricto seguimiento 
con pruebas de imagen. Las que afectan a la aorta ascendente requieren 
mayor atención y deben ser reparadas con más frecuencia. El trata-
miento endovascular es una buena alternativa en casos seleccionados.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Riambau V, Böckler D, Brunkwall J, Cao P, Chiesa R, Coppi G, et al. J. Editor’s 
Choice - Management of Descending Thoracic Aorta Diseases: Clinical 
Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). 
Eur J Vasc Endovasc Surg 2017;53(1):4-52. 
Wanhainen A, Verzini F, Van Herzeele I, Allaire E, BownM, Cohnert T, et al. 
Editor’s Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 
Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac 
Artery Aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019;57(1):8-93. 
https://booksmedicos.org
	Push Button0: