Enfermedades de las vías aéreas

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Enfermedades de las vías aéreas
RINITIS Y POLIPOSIS NASAL
A. L. Valero Santiago
Las enfermedades inflamatorias que afectan a la mucosa nasal y sinusal 
tienen una alta prevalencia tanto en las sociedades industrializadas 
como en los países en desarrollo, y se les asocia a un importante coste 
socioeconómico. La rinitis alérgica afecta al 20%-30% de la población 
general en los países industrializados; la rinosinusitis, al 10%-15%, y 
la poliposis nasal, al 2%-5%.
Rinitis alérgica
Concepto y clasificación
La rinitis se define como una inflamación de la mucosa nasal que se 
caracteriza por síntomas nasales, como el prurito nasal, los estornudos, 
la rinorrea y la obstrucción nasal; síntomas que se deben de presentar 
2 días o más consecutivos y al menos de 1 h de duración la mayor 
parte de los días.
La rinitis alérgica es una enfermedad inflamatoria de la mucosa 
nasal causada por un mecanismo inmunológico mediado por IgE. 
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Según la presencia ambiental del alérgeno desencadenante, la rinitis 
alérgica se clasifica en estacional y perenne. La estacional o polínica 
se debe a alérgenos polínicos, en España preferentemente pólenes de 
gramíneas, olivo, ciprés, platanero y parietaria. La perenne se debe a 
alérgenos presentes de forma continua en el medio ambiente, como 
los ácaros (Dermatophagoides pteronyssinus) del polvo doméstico, los 
animales domésticos, los mohos o los alérgenos del ambiente laboral.
El consenso Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 
clasifica la rinitis con independencia del alérgeno causante: según la 
duración de los síntomas puede ser intermitente (< 4 días o < 4 sema-
nas consecutivas) o persistente (> 4 días y > 4 semanas consecutivas); 
y según el impacto sobre la calidad de vida (sueño; actividades diarias, 
deporte y tiempo libre; rendimiento escolar o productividad laboral; 
síntomas molestos) puede ser leve (no afectada), moderada (1-3 ítems 
afectados) o grave (todos los ítems afectados) (fig. 81-1).
Epidemiología
La rinitis alérgica representa el 80% de las rinitis no infecciosas, tiene 
una prevalencia del 23% de la población española y afecta a todas las 
edades, con predominio en niños y adultos jóvenes. Su frecuencia viene 
dada por el impacto sobre la calidad de vida y por la carga socioeconó-
mica que representa (> 5.000 millones de euros en la Unión Europea); 
un estudio realizado en España asigna unos costes (directos e indirectos) 
de 1.585 euros/año para una rinitis alérgica leve, 1.639 en el caso de 
la moderada y 2.378 en el caso de la grave. Se asocia con diferentes 
frecuencias a asma, conjuntivitis, otitis o rinosinusitis. El 60%-80% de 
los pacientes también tienen conjuntivitis, el 20%-40% tienen asma y 
el 70%-90% de los que padecen asma tienen rinitis.
Patogenia
En la rinitis alérgica, la inflamación nasal está causada por una reacción 
alérgica a alérgenos. En la fase de sensibilización al alérgeno se produce 
una selección de linfocitos Th2 y la producción de citocinas específicas 
(IL-4, IL-13) que estimulan la producción por las células plasmáticas de 
IgE que se unirá a sus receptores específicos (FceRI) en los mastocitos. 
Tras una nueva exposición, el alérgeno se une a la IgE y causa la des-
granulación del mastocito y la liberación de histamina y otros media-
dores que provocan la aparición de una respuesta alérgica inmediata 
desencadenando síntomas nasales y/o conjuntivitis y/o bronquiales. 
La liberación de factores quimiotácticos (IL-5, eotaxina, RANTES, 
GM-CSF) provoca la aparición de hipereosinofilia nasal, responsable 
de la respuesta alérgica tardía (en 4-8 h) y de la inflamación crónica de 
la mucosa nasal que clínicamente se manifiesta fundamentalmente por 
congestión nasal y rinorrea.
Diagnóstico
Se basa en la historia familiar y personal de alergia, los síntomas, la 
exploración física y las pruebas alérgicas. El diagnóstico de la rinitis 
es exclusivamente clínico. Una anamnesis detallada y la realización de 
pruebas alérgicas cutáneas o IgE específica en el suero permiten iden-
tificar, en la mayoría de los casos, el alérgeno implicado. Todo paciente 
con rinitis debe ser investigado sobre la posibilidad de tener asma, así 
como todo paciente con asma debe ser investigado sobre la posibilidad 
de tener rinitis. Se ha descrito un subtipo denominado rinitis alérgica 
local, con síntomas de rinitis y pruebas alérgicas negativas, pero 
con eosinófilos e IgE específica en la mucosa nasal y provocación nasal con 
alérgenos específicos positiva.
La afectación de diferentes órganos diana (nariz, ojo y pulmón) 
en la respuesta alérgica a aeroalérgenos puede estar relacionada con 
el alérgeno al que esta sensibilizado, a la presión alergénica (cantidad 
de exposición ambiental) a la que está sometido y al lugar de residen-
cia, que también puede condicionar la mayor o menor exposición al 
aeroalérgeno.
Diagnóstico diferencial
Los síntomas de las enfermedades que afectan a la mucosa nasal pueden 
ser muy parecidos. En la afección aguda debe diferenciarse entre rinitis 
alérgica y rinitis vírica (resfriado), mientras que en la afección crónica 
debe diferenciarse entre rinitis alérgica, rinitis no alérgica y rinosinusitis 
con o sin pólipos nasales. La rinitis no alérgica eosinofílica afecta a 
adultos y se caracteriza por hidrorrea intensa, obstrucción nasal y 
anosmia o hiposmia. Los pacientes presentan hiperreactividad nasal 
frente a irritantes inespecíficos (aire frío, perfumes, detergentes, sus-
tancias mentoladas, humo del tabaco), hipereosinofilia nasal y pruebas 
alérgicas negativas. En algunos casos pueden desarrollar rinosinusitis, 
pólipos nasales, asma e intolerancia a los AINE. Otras formas de 
rinitis no alérgica son: a) rinitis gustatoria (colinérgica), síntomas 
nasales por especies culinarias; b) rinitis medicamentosa, en la cual 
la congestión nasal se produce por la toma de fármacos anovulatorios 
o antihipertensivos, o el uso prolongado de vasoconstrictores tópicos
nasales, y c) rinitis hormonal, asociada al embarazo o la menstruación
y al hipotiroidismo.
En general, podemos decir que la obstrucción nasal es el síntoma 
que implica mayor gravedad en este tipo de patología nasal, y se define 
como la percepción subjetiva de disconfort o dificultad en el paso del 
aire a través de las fosas nasales. Repercute mucho en la calidad de 
vida (especialmente con alteración del sueño) y disminuye la eficiencia 
laboral o escolar.
Tratamiento
El objetivo primordial de la estrategia terapéutica utilizada es alcanzar el 
control de la enfermedad. El control de la rinitis alérgica es el grado en 
el que las manifestaciones clínicas están ausentes o se ven reducidas al 
máximo por las intervenciones terapéuticas, y se cumplen de esta forma 
los objetivos del tratamiento. El control refleja en buena medida la 
idoneidad del tratamiento, que a efectos prácticos incluye las caracterís-
ticas clínicas de la enfermedad (síntomas y exacerbaciones).
Según el consenso ARIA, las bases del tratamiento son el consejo 
médico, la evitación alergénica, el uso de fármacos y la inmunoterapia 
específica con alérgenos (fig. 81-2). El médico debe aconsejar al pacien-
te sobre su enfermedad, sus causas y cómo evitarlas, las medidas preven-
tivas y el uso correcto de las terapias prescritas. La medida más efectiva 
Figura - Clasificación de la duración y la 
gravedad de la rinitis alérgica.
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660 SECCIÓN V Neumología
para prevenir y controlar la rinitis alérgica es evitar la exposición al 
alérgeno. En el caso de alergia a los ácarosdel polvo doméstico deben 
eliminarse moquetas, alfombras y cortinas, lavar la ropa de cama a 
temperaturas altas (> 65 °C) y proteger el colchón y la almohada con 
fundas antialérgicas. En la alergia a los animales domésticos, hay que 
evitar su exposición. La supresión de la exposición a pólenes no es 
tarea fácil, ya que obliga a viajar con las ventanillas del coche cerradas, 
evitar salir los días de sol y viento, y no desplazarse a zonas con altas 
concentraciones de polen.
Los fármacos para el tratamiento sintomático incluyen antihis-
tamínicos, glucocorticoides, anticongestivos nasales y antileuco-
trienos, anticolinérgicos y cromonas. Los antihistamínicos de segunda 
generación (ebastina, loratadina, cetirizina, fexofenadina, mizolastina, 
azelastina, desloratadina, levocetirizina, rupatadina, bilastina), en 
dosis de 5-20 mg/día son eficaces en reducir el prurito, los estor-
nudos, la rinorrea y los síntomas oculares, pero tienen poco efecto 
sobre la obstrucción nasal. Pueden administrarse por vía oral o tópica 
(nasal, ocular), y están indicados como primera línea de tratamiento. 
El tratamiento se debe realizar por escalones terapéuticos según la 
gravedad y el control conseguido con la estrategia terapéutica (cua-
dro 81-1).
Los glucocorticoides tópicos (budesonida, triamcinolona, flu-
ticasona, mometasona), en dosis de 55-200 µg/día, son eficaces 
sobre los síntomas nasales y oculares. Son fármacos muy seguros 
que no provocan efectos sistémicos importantes, aunque pueden 
producir algunos efectos locales, como epistaxis o costras. Están 
indicados en el tratamiento de la rinitis alérgica y no alérgica. En 
casos de rinitis grave que no responden a los antihistamínicos y 
glucocorticoides tópicos se puede recurrir a su administración oral, 
en dosis de 30 mg/día de prednisona o prednisolona durante 4-7 
días, que puede retirarse de forma brusca, para seguir después por 
vía tópica y con antihistamínicos. Los descongestionantes nasales 
(seudoefedrina, xilometazolina, oximetazolina) son eficaces contra 
la obstrucción nasal y pueden usarse en forma tópica, limitados a un 
máximo de 7-10 días para evitar la rinitis medicamentosa, o por vía 
oral, lo que puede causar hipertensión en individuos predispuestos 
o empeorarla en hipertensos.
Los antagonistas de los receptores de leucotrienos (montelukast,
zafirlukast), en dosis de 5-10 mg/día, son menos eficaces que los glu-
cocorticoides. Están indicados en el tratamiento de la rinitis alérgica, 
en especial en la asociada al asma.
El tratamiento farmacológico de la rinitis alérgica se establece de 
acuerdo con su gravedad. Cuando la rinitis es leve (síntomas ocasionales 
y leves), se recomienda emplear un antihistamínico o un antileuco-
trieno. Cuando es moderada o grave (síntomas diarios, alteración del 
sueño y la calidad de vida), se debe emplear un glucocorticoide tópico 
nasal asociado o no a un antihistamínico o antileucotrieno. Si no se 
consigue una buena respuesta, puede añadirse un descongestionante 
tópico u oral, en ausencia de contraindicaciones, o incluso un ciclo 
corto de un glucocorticoide oral. En los casos con pobre respuesta se 
debe reevaluar el diagnóstico por la posible presencia de otras enferme-
dades (rinosinusitis crónica, poliposis nasal) o alteraciones morfológicas 
(desviación septal, cuerpo extraño, inhalación de tóxicos), y se debe 
valorar la posibilidad de tratamiento quirúrgico.
La inmunoterapia específica con alérgenos, tanto en su forma sub-
cutánea como sublingual, está indicada en la rinitis por ácaros, pólenes, 
mohos y epitelios. La inmunoterapia subcutánea debe practicarla 
personal especializado, ya que pueden producirse reacciones sistémicas 
graves durante su aplicación. La inmunoterapia sublingual presenta 
igual eficacia, pero con mayor seguridad. La inmunoterapia en com-
primidos orales en dosis fijas está indicada en la rinitis alérgica a pólenes 
de gramíneas. La indicación de la inmunoterapia debe considerarse en 
los casos moderados y graves, cuando el paciente está sensibilizado a 
algún alérgeno que es clínicamente relevante.
Rinosinusitis crónica y poliposis nasal
Concepto y clasificación
La rinosinusitis crónica es una enfermedad inflamatoria de la mucosa 
de los senos paranasales y de la mucosa nasal, que impide la correcta 
ventilación y drenaje de los senos paranasales debido al bloqueo del 
complejo ostiomeatal. La poliposis nasal constituye una enfermedad 
dentro de la rinosinusitis crónica con hiperplasia de la mucosa de los 
senos paranasales hacia la cavidad nasal.
Epidemiología
La rinosinusitis crónica afecta al 10%-15% de la población, y la 
poliposis nasal, al 2%-5%, con un predominio (2:1) en los varo-
nes, excepto en los casos de intolerancia a AINE con predominio 
en las mujeres. En España, según el estudio OLFACAT, el 5% de 
la población ha sido diagnosticado de rinosinusitis crónica. Con 
frecuencia, la poliposis nasal se asocia a otras enfermedades, como 
asma, intolerancia a AINE, rinitis alérgica y no alérgica o fibrosis 
quística. Los pólipos nasales afectan al 10%-30% de los asmáticos 
adultos y a más del 90% de los pacientes con asma e intolerancia a 
AINE (tríada de Samter o de Widal). El 30% de los pacientes con 
poliposis nasal padecen atopia, una proporción similar a la de la 
población general, y los pólipos nasales aparecen sólo en el 2% de 
los pacientes con rinitis alérgica. Los pacientes con bronquiectasias 
presentan rinosinusitis crónica en el 80% de los casos, y poliposis 
nasal, en el 25%.
Patogenia
No se conoce la causa responsable de la aparición de pólipos nasales. 
La teoría inflamatoria está sustentada en mecanismos de hipersensi-
bilidad y en el hallazgo de eosinófilos, mastocitos, células plasmáticas 
y citocinas en los pólipos nasales. En los pólipos, sobre todo en los 
asociados a asma e intolerancia a los AINE, las concentraciones de 
PGE2 están disminuidas, mientras que las de cisteinil-leucotrienos están 
aumentadas. También se ha observado la presencia de Staphylococcus 
aureus, Pseudomonas aeruginosa y gérmenes anaerobios en la rinosinu-
sitis crónica. El aumento de la IgE específica frente a enterotoxinas 
estafilocócicas sugiere un posible papel de estos superantígenos como 
causantes de la poliposis. Aunque se ha implicado a los hongos 
como posible causa de los pólipos nasales, pruebas científicas van en contra 
de la relevancia de estos microorganismos.
Figura - Esquema de tratamiento de la rinitis alérgica (Allergic 
Rhinitis and its Impact on Asthma [ARIA], 2008).
• CUADRO 81-1 Escalones terapéuticos
de la rinitis alérgica según ARIA
Escalón 1 (leve): antihistamínicos intranasales u orales.
Escalón 2 (moderado-grave): glucocorticoides intranasales 
(incrementar la dosis si es necesario).
Escalón 3 (no controlados en el escalón 2): combinación 
de antihistamínicos y glucocorticoides intranasales.
Escalón 4: añadir pauta corta de glucocorticoides orales 
(si se controlan, pasar al escalón 3).
Nota: Se deben considerar la eficacia de los tratamientos previos, la adherencia al tratamiento, 
las preferencias del paciente, los efectos secundarios y el coste del tratamiento.
Bousquet J et al. MACVIA clinical decision algorithm in adolescents and adults with allergic 
rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2016;138:367-74.
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Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la historia clínica, la exploración clínica 
(endoscopia nasal) y el diagnóstico por la imagen (TC). Además, siem-
pre debe realizarse un estudio alergológico para descartar una alergia 
asociada. La obstrucciónnasal y la rinorrea anterior o posterior, junto 
con la pérdida del olfato, establecen la sospecha de poliposis nasal. La 
presencia de otros síntomas, como dolor o presión facial, estornudos o 
molestias faríngeas, es de menor importancia. Los síntomas típicos de 
rinosinusitis aguda, como la rinorrea mucopurulenta o el dolor facial, 
pueden también aparecer como complicaciones de la rinosinusitis 
crónica y la poliposis nasal. La exploración de las fosas nasales debe 
realizarse mediante endoscopia nasal. La aplicación de un vasocons-
trictor nasal puede ayudar a la mejor visualización de las fosas nasales. 
El tamaño de los pólipos suele clasificarse de 0 a 3 según su relación 
con unos límites anatómicos nasales precisos.
La prueba de imagen más fidedigna es la TC. Sirve para revelar 
cambios en la mucosa de los senos paranasales y en el complejo ostio-
meatal, y también para identificar la extensión de la enfermedad en 
los senos paranasales y mostrar el detalle de las lesiones anatómicas 
en los casos en que está indicada la intervención quirúrgica. La RM se 
emplea sólo cuando existe la sospecha de complicaciones oculares o 
intracraneales. La radiografía simple de los senos paranasales aporta 
poca información, por lo que su uso no está indicado.
En la poliposis nasal, la detección de los olores se afecta precoz-
mente, muchas veces incluso antes de que los pólipos sean visibles en 
las fosas nasales. Siempre debe realizarse una evaluación del sentido 
del olfato, ya sea mediante anamnesis u olfatometría subjetiva. Exis-
ten diferentes técnicas (University of Pennsylvania Smell Identification 
Test [UPSIT], Cain’s odor identification test Connecticut Chemosensory 
Clinical Research Center [CCCRC], Zurich Olfaction Screening Test 
[ZOST]), pero, para la población española, está validado el Barcelona 
Smell Test 24 (BAST-24) con gustometría incluida.
Tratamiento
Según el consenso europeo sobre rinosinusitis y poliposis, European 
Consensus on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EP3OS), para el trata-
miento de la poliposis nasal leve se recomienda el uso de lavados nasales 
con suero salino y glucocorticoides tópicos nasales (fig. 81-3). Deben 
utilizarse como terapia continua y prolongada (meses e incluso años). 
En la poliposis moderada debe aumentarse la dosificación de gluco-
corticoides tópicos o aplicarlos en gotas nasales y añadir un ciclo corto 
de estos fármacos por vía oral cuando sea preciso (máximo 2-4 al año). 
Si la poliposis es grave (síntomas graves, asma, intolerancia a AINE) o 
el tratamiento con glucocorticoides nasales y orales no es eficaz, debe 
valorarse la cirugía endoscópica nasosinusal. Tras la intervención debe 
mantenerse siempre el tratamiento con glucocorticoides por vía nasal 
para evitar o retardar la recidiva.
En el futuro es muy probable que se puedan utilizar diferentes 
tratamientos biológicos en la poliposis nasosinusal. Hay estudios muy 
avanzados sobre la eficacia del omalizumab, y los anti-IL-5, IL-4 e 
IL-13.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
GEMA. Guía Española para el Manejo del asma 4.4, 2019. Disponible en: 
http://www.gemasma.com (Acceso el 30 de diciembre de 2019.)
SEAIC-SEORL. Consensus Document on Nasal Polyposis. POLINA Project. 
J Investig Allergol Clin Immunol 2011;21(Suppl 1):1-58.
Smith KA, Pulsipher A, Gabrielsen DA, Alt JA. Biologics in chronic rinosinu-
sitis: an update and thoughts for future directions. Am J Rhinol Allergy 
2018;32(5):412-23.
Valero A, Quirce S, Davila I, Delgado J, Dominguez-Ortega J. Allergic res-
piratory disease: Different allergens, different symptoms. Allergy 2017; 
72(9):1306-16.
Wise SK, Lin SY, Toskala E. International consensus statement on allergy and 
rhinology: allergic rhinitis-executive summary. Int Forum Allergy Rhinol 
2018;8:85-107.
ASMA BRONQUIAL
C. Picado Valles
Concepto
La mayoría de las definiciones propuestas incluyen tres aspectos con-
siderados como los más característicos de la enfermedad: inflamación, 
obstrucción bronquial oscilante y reversible e hiperrespuesta bronquial 
Figura - Esquema del diagnóstico y el tratamiento de la rinosinusitis crónica con poliposis nasal (European Consensus on Rhinosinusitis 
and Nasal Polyps [EP3OS], 2012). EVA: escala visual analógica.
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inespecífica. De acuerdo con ello, se puede considerar el asma como 
una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas a la que se asocia intensa 
hiperrespuesta bronquial frente a estímulos diversos. Si actúan conjun-
tamente, ambos fenómenos ocasionan la obstrucción bronquial, cuya 
intensidad varía de manera espontánea o por la acción terapéutica.
Epidemiología
Existe una gran variabilidad de un país a otro y entre regiones de un 
mismo país en la prevalencia de la enfermedad. Factores genéticos y 
ambientales explican las diferencias en la prevalencia de la enferme-
dad en diversas comunidades y regiones del mundo. En los países 
con mayor prevalencia (Australia, Nueva Zelanda), el asma afecta 
al 30% de los niños. En España, la prevalencia oscila entre el 3% 
de algunas regiones y el 12% de otras. Los niños están más predis-
puestos que las niñas al desarrollo de asma. En los adultos jóvenes, la 
enfermedad afecta más a las mujeres. Esta predominancia desaparece 
en los ancianos, en los que el asma se presenta en ambos sexos con 
la misma frecuencia.
Cuando se analiza la evolución del asma de manera prospectiva 
desde la infancia a la edad adulta, se observa que la mayoría de los 
niños que presentan síntomas en los primeros 3 años de vida (sibiladores 
precoces) suelen presentar una remisión de sus síntomas en los siguientes 
3 años. Los síntomas de estos niños no se consideran debidos al asma 
y se atribuyen al hecho de poseer un menor tamaño de las vías aéreas, 
lo que facilita el desarrollo de sibilancias con las infecciones víricas, 
fenómeno que desaparece con el crecimiento. Cuando los síntomas 
de asma comienzan más tarde (sibiladores tardíos) o en los sibiladores 
precoces en los que persisten los síntomas más allá de los 3 años, suele 
encontrarse historia familiar de asma, títulos elevados de IgE sérica y 
sensibilización a alérgenos, lo cual sugiere que su proceso es un asma 
real que está relacionada con el desarrollo de atopia.
En las cuatro últimas décadas se ha observado un aumento en la 
prevalencia de la enfermedad. Dado que en la mayoría de los casos 
el asma se inicia en la infancia, se cree que alteraciones en el sistema 
inmunitario del niño podrían favorecer la aparición de enfermedades 
de base alérgica. El aumento de la prevalencia del asma se ha asociado a 
una menor exposición a sustancias procedentes del reino animal (endo-
toxinas), alteraciones en la flora intestinal ocasionadas por cambios en 
los hábitos dietéticos y al hábito tabáquico de las madres gestantes. Las 
familias numerosas sufren menos asma que las que cuentan con uno 
o dos hijos, fenómeno que ha sido atribuido a que con menos hijos se 
producen y se transmiten menos infecciones víricas infantiles de un 
hermano a los otros. La vida rural también protege del asma, hecho 
que se atribuye a que la exposición a endotoxinas de origen animal 
(vacas, cerdos, perros) ocasiona cambios en las respuestas del sistema 
inmune innato y adaptativo que dan como resultado una reducción 
en las respuestas inmunológicas del tipo 2.
En las dos últimas décadas numerosos estudios han relacionado el 
aumento paralelo de la obesidad y del asma en los niños. Los mecanis-
mos que explican esta asociación entre dos enfermedades consideradas 
inflamatorias son por ahora desconocidos.
En dos ocasiones, el aumento de las muertes por asma ha alcanzado 
el grado de epidemia. El primer episodio ocurrió en los años sesenta 
enGran Bretaña, y el segundo, en Nueva Zelanda en los ochenta. En 
ambas ocasiones se relacionó el fenómeno con la utilización de dosis 
elevadas de broncodilatadores β-miméticos. En el primer caso se trataba 
del isoproterenol, y en el segundo, del fenoterol.
Fisiopatología
En la fisiopatología del asma bronquial se deben tener en cuenta los 
siguientes aspectos: inflamación bronquial, alergia y atopia e hiperres-
puesta bronquial.
Inflamación bronquial
En la inflamación intervienen células y mediadores químicos.
Células
La acumulación de eosinófilos y sus productos (proteína mayor básica, 
proteína catiónica, peroxidasa y neurotoxina) es una de las caracterís-
ticas del asma. El infiltrado eosinófilo es el resultado de varios fenó-
menos: a) aumento de la formación de eosinófilos en la médula ósea; 
b) atracción hacia la mucosa bronquial desde los vasos por citocinas, 
adhesinas y factores quimiotácticos, y c) activación in situ para que 
liberen sus productos. El trasiego de eosinófilos está regulado por 
linfocitos T del tipo CD4 activados por alérgenos, pero también lo está 
por la activación de la inmunidad innata que ocasiona la producción 
excesiva de citocinas (IL-3, IL-5, GM-CSF y eotaxina), que atraen 
y activan la supervivencia de los eosinófilos. También se observa un 
aumento del número de mastocitos activados localizados en la proxi-
midad de la musculatura lisa bronquial. Los eosinófilos y mastocitos 
activados en el epitelio y en la luz bronquial ocasionan el aumento 
de las concentraciones de los productos elaborados por estas células 
(histamina, prostaglandina D2 y leucotrienos). Los mastocitos poseen 
receptores que se unen a las IgE específicas de los diversos alérgenos y 
provocan la liberación de los gránulos (desgranulación) que almacenan 
estos metabolitos responsables finales de las manifestaciones alérgicas 
(estornudos, rinorrea, tos y broncoespasmo).
Mediadores químicos
Los eosinófilos y los mastocitos pueden liberar sustancias químicas 
capaces de ocasionar edema y broncoconstricción de la mucosa respira-
toria; entre ellas destacan la histamina, los eicosanoides (derivados del 
ácido araquidónico) y el factor activador de las plaquetas (PAF). La his-
tamina es broncoconstrictora y, según se ha demostrado, aumenta en las 
secreciones bronquiales tras una reacción alérgica. Los eicosanoides y el 
PAF se sintetizan a partir de los fosfolípidos de las membranas celulares 
por la acción de una enzima denominada fosfolipasa A2 (fig. 81-4). Los 
eicosanoides pueden seguir dos vías metabólicas: la de la COX y la de la 
5-lipooxigenasa
Prostaglandinas
Ciclooxigenasa
Tromboxanos ProstaciclinaLeucotrienos
SRS-A
LTB4 LTC4 LTE4 LTD4 PGE2 PGF2 PGD2
Ácido araquidónico
Fosfolípidos
PAF
Figura - Vías metabólicas del ácido araquidónico. LT: leucotrieno; PAF: factor activador de las plaquetas; PG: prostaglandina; 
SRS-A: sustancia de reacción lenta de la anafilaxia.
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lipooxigenasa. Por medio de la primera se forman las prostaglandinas, 
los tromboxanos y la prostaciclina. Entre las prostaglandinas, la PGD2 
y la PGF2a actúan como potentes broncoconstrictores, mientras que 
la PGE2 ejerce una acción broncodilatadora. Durante las reacciones 
alérgicas inmediatas se encuentran cantidades elevadas de PGD2 en las 
secreciones bronquiales, lo que permite suponer que esta prostaglan-
dina es en parte responsable de la obstrucción bronquial. A través de 
la lipooxigenasa se sintetizan diferentes metabolitos según las enzimas 
que intervengan. Las tres vías más importantes son la 5, la 12 y la 15, 
aunque sólo la primera y la última participan en el asma bronquial. 
Por la vía de la 5-lipooxigenasa se forman los leucotrienos LTB4, LTC4, 
LTD4 y LTE4. Los tres últimos se conocen como leucotrienos cisteinilos. 
El PAF es un broncoconstrictor quimiotáctico de los eosinófilos, por 
lo que su liberación, durante las reacciones alérgicas puede ocasionar 
el reclutamiento de estas células hacia el árbol bronquial.
Alergia y atopia
La atopia es una condición hereditaria caracterizada por una respuesta 
inmunológica excesiva, debida a la producción elevada de IgE frente 
a sustancias del medio ambiente. El asma es una enfermedad con una 
predisposición genética compleja en la que están implicados diversos 
genes cuya interacción con los factores ambientales se empieza a cono-
cer. Los estudios genéticos realizados han identificado numerosos alelos 
y locus asociados al desarrollo del asma. La mayoría de los estudios 
señalan variantes en el locus 17q21 y su relación con la expresión de 
ORMDL3, GSDMA, GSDMB y PGAP3 como la región del genoma 
más implicada en la predisposición genética del asma.
Alérgenos
Los antígenos o alérgenos capaces de desencadenar reacciones de 
hipersensibilidad inmediata y tardía son sustancias procedentes del 
medio ambiente: pólenes, ácaros del polvo de las casas, hongos, sus-
tancias dérmicas de origen animal y sustancias químicas de origen 
industrial (cuadro 81-2). Los pólenes son causa frecuente de rinitis y 
asma bronquial. Los pacientes con alergia a los pólenes desarrollan los 
síntomas en las épocas de polinización. El tipo de pólenes responsables 
de provocar reacciones alérgicas varía de una zona geográfica a otra. 
En España, en la zona mediterránea, Parietaria judaica, que florece de 
marzo hasta septiembre, es la responsable de muchos casos de rinitis y 
asmas. Los pólenes de gramíneas son también con frecuencia causantes 
de rinitis y asma. Entre los árboles destacan el olivo en el sur de la 
península Ibérica, que poliniza en junio; el plátano de sombra, que lo 
hace en marzo, y el abedul en el norte de Europa. El ciprés, que 
poliniza en febrero, puede ser el origen de algunas rinitis y asmas en 
los meses fríos.
Por su poder alergizante destaca el papel de los ácaros, sobre todo 
de Dermatophagoides pteronyssinus, que constituye la fracción más 
antigénica del polvo doméstico. Los antígenos responsables de las 
reacciones alérgicas han sido identificados; así, se sabe que son gluco-
proteínas excretadas con las deyecciones de los ácaros. Los alérgenos 
identificados se conocen con las siglas Der p I (D. pteronyssinus) y Der f I 
(D. farinae). Los ácaros proliferan sobre todo en ambientes húmedos 
y cálidos. Tienen dificultades para sobrevivir en cotas superiores a 
1.000 m, donde predomina el clima seco con temperaturas bajas. 
Moquetas, alfombras, librerías, armarios de ropa y, sobre todo, col-
chones y almohadas son los lugares donde proliferan los ácaros.
Otros antígenos responsables de crisis asmáticas son los procedentes 
de los animales domésticos (perros, gatos, hámster), de granja (conejos) 
o de laboratorio (cobaya, ratón, rata). Los hongos aerógenos cons-
tituyen otro grupo de alérgenos cuya importancia real no se conoce 
bien debido a las dificultades que plantea su estudio. Entre ellos des-
tacan Alternaria, Aspergillus fumigatus, Pullularia, Cladosporium y 
Penicillium. La lista de alérgenos se amplía con numerosos productos 
(antibióticos, enzimas, polvos vegetales) que, presentes en el medio 
laboral, pueden ocasionar asma por mecanismos alérgicos (v. Asma 
de tipo ocupacional).
Hiperrespuesta bronquial
La hiperrespuesta bronquial se define como la tendencia del árbol 
bronquial a la respuesta broncoconstrictora excesiva frente a estímulos 
de diversa índole (físicos o químicos). La mayoría de los asmáticos 
son hiperreactivos, aunque también hay individuos sanos que pueden 
presentar hiperrespuesta bronquial y, sin embargo, no tienen síntomas 
asmáticos. La reactividadbronquial se evalúa mediante estímulos 
químicos (metacolina, histamina, monofosfato de adenosina), físicos 
(ejercicio, hiperventilación) y modificadores de la osmolaridad (mani-
tol) del líquido periepitelial bronquial. El grado de hiperrespuesta al 
monofosfato de adenosina se correlaciona mejor con la intensidad 
de la inflamación que la observada con metacolina o histamina. Las 
infecciones víricas, el ozono y la exposición a los alérgenos pueden 
incrementar la hiperrespuesta bronquial. El hecho de que en el asma 
la disminución de la inflamación bronquial se acompañe de la dis-
minución del grado de hiperrespuesta bronquial ha llevado a pensar 
que ambos fenómenos están, al menos en parte, relacionados.
Anatomía patológica
Las lesiones anatomopatológicas del asma son fragilidad del epite-
lio, infiltración de este y de la submucosa por células inflamatorias, 
engrosamiento de la membrana basal, hipertrofia e hiperplasia de la 
musculatura lisa bronquial y de las glándulas de secreción mucosa. En 
los pacientes con asma moderada o grave es habitual la presencia de 
numerosos tapones de moco que ocluyen parcial o totalmente la luz 
de los bronquios y los bronquíolos.
La fragilidad del epitelio se traduce por su tendencia a la des-
camación. El infiltrado inflamatorio destaca por estar constituido 
por eosinófilos activados, hecho que se demuestra por la presencia de 
productos citotóxicos segregados por ellos. Junto con la infiltración 
eosinofílica destaca la presencia de linfocitos colaboradores (CD4) 
activados y de fenotipo Th2 predominante. El número de mastocitos acti-
vados en la mucosa bronquial también está aumentado y se encuentran 
localizados predominantemente entre las fibras del músculo liso. Se 
ha demostrado que el engrosamiento de la membrana basal se debe a 
un aumento en el depósito de colágeno en la lámina reticularis de la 
membrana basal.
Algunas alteraciones de las vías aéreas (engrosamiento de la mem-
brana basal, hipertrofia e hiperplasia del músculo liso bronquial) se 
consideran secundarias a la reparación de las lesiones de la mucosa 
producidas por la respuesta inflamatoria. Sin embargo, no se puede 
descartar que esta reparación con rasgos propios o atípica (remodelado) 
pueda ocurrir como un fenómeno autónomo independiente de la 
inflamación.
 • CUADRO 81-2 Principales alérgenos causantes 
de asma alérgica
Pólenes
Gramíneas silvestres: Lollium spp. (ballico), Dactylis spp. (caracolillos), 
Poa pratensis, Phleum (hierba timotea), Cynodon spp. (grama)
Gramíneas cultivadas (cereales): Secale cereale (centeno), Triticum 
sativum (trigo), Avena sativa
Hierbas, malezas y flores: Plantago lanceolata (llantén), Parietaria 
judaica, Taraxacum (diente de león)
Árboles ornamentales y frutales: Olea spp. (olivo), Fraxinus spp. (fresno), 
Quercus (encina), Corylus avellana (avellano), Ulmus spp. (olmo)
Ácaros
Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae, Tyrophagus spp., 
Sitophilus granarium
El polvo es una mezcla de componentes inorgánicos y orgánicos 
de origen animal y vegetal, y microorganismos.
Hongos aerógenos
Alternaria spp., Aspergillus spp., Penicillium spp., Cladosporium spp., 
Pullularia spp., Mucor spp., Fusarium spp., Botrylis spp., 
Stemphyllium spp., royas
Animales
Epitelios de gato, perro y rata, plumas, caspa de caballo, fluidos 
biológicos (orina y saliva de gato y ratas)
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664 SECCIÓN V Neumología
Cuadro clínico
Desde el punto de vista clínico, el asma se clasifica en intermitente, 
persistente y atípica.
Asma intermitente
Cursa con episodios de disnea con sibilancias, de intensidad variable, 
intercalados con períodos asintomáticos. Esta forma clínica predomina 
en la infancia. Los episodios pueden estar relacionados con causas 
desencadenantes alérgicas o no alérgicas (ejercicio, exposición a tóxicos 
ambientales, infecciones víricas) o no mostrar relación con causas 
evidentes. El número de episodios asmáticos es muy variable de un 
paciente a otro y en un mismo individuo en diversas épocas. En oca-
siones, las crisis sólo aparecen en relación con hechos concretos, como 
el trabajo esporádico con una sustancia desencadenante de ataques 
asmáticos. También es variable la intensidad de las crisis, que pueden 
ser leves, percibidas como opresiones torácicas, o presentarse en forma 
de ataques de gran intensidad. Cuando la crisis es intensa, el paciente 
experimenta sensación de dificultad respiratoria, sobre todo durante la 
inspiración. El aumento del trabajo respiratorio es evidente al advertirse 
la utilización de los músculos auxiliares de la ventilación, por lo cual el 
paciente debe permanecer sentado. Asimismo, suelen auscultarse abun-
dantes roncus y sibilancias. En general, el asma intermitente tiene buen 
pronóstico, ya que en muchos casos se observa mejoría de los síntomas 
a lo largo de los años o persistencia de una situación estacionaria con 
síntomas leves. Es frecuente que en los niños con asma intermitente 
los síntomas de la enfermedad mejoren, e incluso desaparezcan, al 
llegar a la adolescencia.
Asma persistente
Se caracteriza por síntomas continuos en forma de tos, sibilancias 
y sensación disneica oscilante y variable en su intensidad. Los 
síntomas suelen aumentar por las noches, durante las primeras 
horas de la madrugada. El empleo de fármacos broncodilatadores 
es obligado en estos pacientes, los cuales con frecuencia presentan 
agudizaciones graves de su enfermedad. Esta forma de presentación 
clínica es poco frecuente en el asma infantil y suele observarse en 
los asmáticos que inician la enfermedad en la edad adulta, aunque 
en algunos casos se recoge en la historia clínica la existencia de 
asma intermitente en la infancia que se cronifica. Algunos pacientes 
refieren el antecedente de asma en la infancia que, tras desaparecer 
al llegar a la adolescencia, se reinicia de nuevo en la edad adulta, 
pero esta vez en forma de asma persistente. En ocasiones, algunos 
pacientes evolucionan a la cronicidad tras un corto período de 
tiempo de síntomas intermitentes.
Muchos enfermos relacionan el inicio de su enfermedad con un 
episodio catarral de aparente etiología vírica. La tos y la disnea del 
asma persistente suelen sufrir oscilaciones que pueden guardar relación 
con alguna enfermedad específica u ocurrir sin causa aparente. La 
alergia como causa desencadenante es detectada en una proporción 
baja de pacientes en comparación con el asma intermitente, aunque 
un número no despreciable de asmas persistentes se debe a la exposi-
ción continuada a alérgenos (ácaros, animales domésticos, alérgenos 
laborales). Es característico del asma persistente que los síntomas 
empeoren durante las primeras horas de la madrugada. Si se realiza un 
control continuado de la función ventilatoria, por ejemplo, mediante 
la determinación del flujo espiratorio máximo (PEF), se observa que 
la obstrucción bronquial sigue un ritmo circadiano y se acentúa por 
las mañanas. Cuando la diferencia entre los valores del flujo máximo 
correspondientes a la madrugada y al resto del día es pronunciada, 
se considera que el asma muestra un patrón de caídas matutinas 
(fig. 81-5). Este tipo de oscilaciones se atribuye a la amplificación 
exagerada de un fenómeno que ocurre en las personas sanas, ya que, 
en estas, las resistencias bronquiales también oscilan, aunque de forma 
menos acentuada que en los asmáticos. En algunos casos se puede 
observar en las gráficas del PEF oscilaciones erráticas que incluso 
ocurren cuando el paciente recibe tratamiento antiasmático adecuado. 
A este modelo de asma se le denomina asma lábil. El asma persis-
tente tiene peor pronóstico que el intermitente, y el paciente con esta 
forma clínica rara vez llega a curarsey suele requerir tratamiento y 
supervisión médica de por vida.
Asma atípica
En algunos asmáticos, la enfermedad se presenta en forma de tos 
persistente. El diagnóstico de asma atípica debe considerarse sobre 
todo si la tos se acompaña de sibilancias y la exploración de la función 
ventilatoria muestra una obstrucción bronquial reversible con un 
broncodilatador. Una prueba terapéutica con broncodilatadores y 
glucocorticoides inhalados ayuda a discernir si la tos del paciente es, o 
no, de etiología asmática.
Exploración física
Los roncus y las sibilancias son los signos característicos. En las intercri-
sis, el asma puede cursar con una exploración física normal, aunque no 
es raro auscultar sibilancias en enfermos asintomáticos. En la mayoría 
de los pacientes con asma persistente se auscultan roncus y sibilancias. 
Sin embargo, la auscultación puede ser normal en algunos pacientes 
que afirman tener síntomas diarios y en los que las pruebas de función 
pulmonar demuestran obstrucción bronquial. En los asmáticos con 
agudización grave del asma (AGA), la obstrucción es en ocasiones tan 
acentuada que el tórax puede mostrarse mudo, es decir, no ofrecer 
ruidos respiratorios adventicios. Este hecho no debe interpretarse como 
un signo de obstrucción leve, ya que señala lo contrario. En el asma 
persistente iniciado en la infancia pueden observarse deformaciones 
torácicas en forma de tórax de pichón o tórax en tonel.
Agudización grave del asma
Una agudización del asma es grave cuando requiere el inicio inmediato 
de tratamiento enérgico bajo supervisión médica hasta su resolución. 
Existen dos tipos de AGA de acuerdo con la instauración de la gravedad 
del ataque. La forma más frecuente es la subaguda, en la cual el empeo-
ramiento del asma ocurre de manera progresiva a lo largo de varios 
días o semanas. El paciente presenta inicialmente síntomas nocturnos 
que le impiden dormir con normalidad. Posteriormente, los síntomas 
también se producen durante el día y progresan en su intensidad, 
hecho que el paciente advierte por la aparición de disnea ante esfuerzos 
mínimos. El empleo de broncodilatadores es continuo y el asmático 
percibe que su efecto es inferior al habitual y que la duración de su 
acción broncodilatadora se acorta día a día. Finalmente, la progresión 
de la obstrucción lleva al paciente a una situación crítica que obliga a 
su traslado a un servicio de urgencias hospitalario.
Otra forma de AGA es la de presentación súbita, que se caracteriza 
por la aparición en minutos de un cuadro grave de obstrucción en un 
paciente aparentemente estable. Estas formas súbitas pueden ocurrir 
de forma epidémica o aislada. El asma epidémica se ha detectado 
en grandes ciudades, como Nueva Orleans, Nueva York, Brisbane y 
Figura - Medición diaria (mañana y noche) del flujo espiratorio 
máximo (PEF) o peak flow. Se observa una notable variación entre 
ambas determinaciones, cuyos valores más bajos corresponden a 
las mediciones de la mañana. Este patrón se denomina de caídas 
matutinas.
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665 CAPÍTULO 81 Enfermedades de las vías aéreas
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Barcelona. Estos episodios se caracterizan por afectar al mismo tiempo 
a varios asmáticos residentes en la ciudad. En el caso de Barcelona se 
pudo descubrir que el polvo de soja era el responsable de las epidemias. 
Ante un paciente con AGA súbita es obligado descartar que el ataque 
esté relacionado con la ingesta de AINE. Debe recordarse que este tipo 
de fármacos se encuentran en numerosos preparados farmacéuticos 
empleados en el tratamiento de muchas y variadas enfermedades. 
Algunos pacientes presentan agudizaciones graves y súbitas en repetidas 
ocasiones y sin motivo aparente. Es posible que factores ambientales, 
alérgicos o no, sean responsables de estos episodios. Se ha descrito que 
la alergia a un hongo, Alternaria alternata, puede causar agudizaciones 
asmáticas súbitas.
Los síntomas y signos de gravedad permiten clasificar a los pacien-
tes en dos categorías: a) extrema gravedad, que obliga a considerar 
inmediatamente maniobras extraordinarias que incluyen la ventila-
ción mecánica, y b) potencial gravedad, que permite iniciar medidas 
terapéuticas que no incluyen inicialmente la ventilación mecánica. En 
los casos con extrema gravedad, la presencia de una de las siguientes 
características indica la existencia de una situación límite: cianosis, 
bradicardia y confusión, inconsciencia o agotamiento. En los casos 
potencialmente graves, la presencia de alguno de los siguientes datos 
señala una AGA que obliga a establecer tratamiento bajo observación 
continuada: silencio pulmonar en la auscultación, frecuencia res-
piratoria elevada (> 25 respiraciones/min), taquicardia (> 120 latidos/
min), PEF inferior a 200 L/min y pulso paradójico (caída de la presión 
arterial sistólica más de 10 mm Hg).
Para valorar la gravedad de una agudización asmática se debe 
realizar una gasometría arterial y un balance acidobásico. En el ataque 
asmático, la evolución de los gases arteriales puede dividirse en cuatro 
estadios (tabla 81-1) (v. Función pulmonar). Cuando la agudización 
es súbita, el paciente puede llegar a la situación más avanzada sin pasar 
por los pasos previos. La presencia de normocapnia con hipoxemia 
moderada no debe interpretarse como sinónimo de benignidad del 
ataque; todo lo contrario, son datos que señalan que la intensidad 
de la obstrucción es acentuada y que el paciente está en situación de 
peligro (v. tabla 81-1). La existencia de ingresos hospitalarios previos 
y el antecedente de asma persistente corticodependiente son datos que 
sugieren gravedad potencial del ataque asmático.
Factores desencadenantes
Alergia
La alergia es el desencadenante más frecuente de asma bronquial. La 
mayoría de los alérgenos responsables son proteínas procedentes de los 
reinos vegetal y animal. Los alérgenos involucrados varían de acuerdo 
con el ecosistema en el que vive el paciente. Entre los alérgenos más 
comunes destacan: ácaros del polvo de las casas, pólenes, sustancias dér-
micas procedentes de los animales domésticos y mohos (v. cuadro 81-2).
En España, las proteínas presentes en las deyecciones de los ácaros 
del polvo de las casas (D. pteronyssinus y D. farinae) son los alérgenos 
más comunes. Cuando alguna actividad moviliza los alérgenos (barrer, 
consultar libros, extraer ropa de un armario), se facilita su dispersión 
en el aire y, por consiguiente, su inhalación, que provoca síntomas en 
las personas alérgicas. En el caso de los pólenes, el carácter estacional 
de las manifestaciones permite, en la mayoría de los casos, detectar su 
origen. Los alérgenos procedentes de los animales domésticos (gatos 
y perros) son también responsables de un número no despreciable de 
asmas alérgicas. El diagnóstico de alergia a los hongos a través de la 
historia es difícil, y los pacientes rara vez relacionan sus síntomas con la 
exposición a hongos en lugares húmedos (bodegas, fábricas de quesos) 
o de objetos que contienen hongos (legajos antiguos).
El diagnóstico de alergia se establece a partir de la anamnesis y se 
confirma mediante pruebas cutáneas o análisis de laboratorio para 
constatar la presencia de niveles elevados de IgE frente a uno o más 
alérgenos.
Asma de tipo ocupacional
Son numerosas las profesiones relacionadas con el asma (tabla 81-2). 
La enfermedad puede estar inducida por reacciones alérgicas, por 
irritación sobre los receptores del epitelio bronquial o por mecanis-
mos desconocidos. En el primer caso, los síntomas asmáticos suelen 
aparecer tras un período de latencia, cuya duración depende del grado 
de predisposiciónindividual a desarrollar reacciones de hipersensibi-
lidad inmediata y del tipo y grado de la exposición. Los síntomas res-
piratorios pueden presentarse de forma diversa. En algunos pacientes 
se observa una respuesta inmediata tras la exposición. En otros casos, 
los síntomas aparecen varias horas después del contacto, por ejemplo 
por la noche, lo que no permite establecer una relación causa-efecto y, por 
consiguiente, el desencadenante puede pasar inadvertido. Algunos 
pacientes presentan reacciones inmediatas y tardías, mientras que en 
otros los síntomas son continuos, por ejemplo, en forma de disnea 
de esfuerzo, sin oscilaciones ni agudizaciones. El alejamiento de la 
fuente de exposición (baja laboral, vacaciones o fines de semana) y 
la consiguiente mejoría de los síntomas permiten sospechar el origen 
profesional de la enfermedad.
TABLA 81-2 Causas de asma de tipo ocupacional
Antígenos Profesión
De origen animal
Caballo, cobaya, rata, hámster Campesinos, zoólogos, personal 
de laboratorio
De origen vegetal
Polvo de cereales Panaderos, agricultores
Lino, cáñamo, yute, miraguano Tapiceros, tejedores
Café, té, aceite de ricino Trabajadores expuestos
Maderas (exóticas, nogal, pino) Ebanistas, carpinteros
Gomas vegetales (arábiga, 
de acacia)
Impresores, industria 
farmacéutica
Látex Personal médico
Polvo de P. ispaghula (laxante) Personal médico
De origen químico
Platino, cromo, metales 
preciosos
Químicos, operarios
Antibióticos (penicilina, 
ampicilina, espiramicina)
Laboratorios farmacéuticos
Enzimas proteolíticas Laboratorios farmacéuticos, 
industrias de alimentación 
y plásticos
Isocianatos Aislamiento térmico y acústico
Aluminio, acetileno Soldadores
Etilendiamina Barnizadores
Resina epoxi Pintores, barnizadores, 
soldadores
Metacrilato Protésicos dentales
Persulfatos Peluqueros
Anhídridos ácidos Fabricación de plásticos, 
adhesivos y resinas industriales
TABLA 81-1 Evolución de los gases arteriales y 
del equilibrio acidobásico en la agudización del asma
Fases I II III IV
PaO2 N ↓ ↓↓ ↓↓↓
PaCO2 ↓ ↓ N ↑
pH ↑ ↑ N ↓
N: normal.
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666 SECCIÓN V Neumología
Se puede confirmar el diagnóstico mediante comparación con los 
valores del PEF obtenidos mientras el paciente está expuesto con 
los registrados durante los períodos que este permanece alejado de su 
puesto de trabajo. Si hay dudas en el diagnóstico, se puede recurrir a 
pruebas de provocación.
Ejercicio e hiperventilación
El broncoespasmo puede aparecer después de realizar un esfuerzo. La 
hiperventilación y el esfuerzo están relacionados. El mecanismo res-
ponsable de este fenómeno es desconocido. Cuando el aire que respira 
el paciente es seco y frío, el ejercicio desencadena broncoespasmo más 
fácilmente. La importancia de la temperatura del aire y su grado de 
humedad en el desencadenamiento de la obstrucción bronquial ha 
hecho también suponer que los cambios de temperatura de la mucosa 
podrían actuar como estímulo sobre los mastocitos, lo que provoca 
su desgranulación y la liberación de sustancias broncoactivas. Se ha 
sugerido que los cambios osmóticos producidos por la hiperventilación 
son los que desencadenan la activación mastocitaria. Se ha comprobado 
que la producción de leucotrienos cisteinílicos aumenta durante la 
broncoconstricción inducida por el ejercicio y que los fármacos con 
acción antileucotriénica previenen el broncoespasmo, lo cual sugiere 
que una liberación de estos productos, probablemente a partir de los 
mastocitos, es responsable de la reacción broncoespástica.
Infecciones
Las infecciones víricas son responsables de exacerbaciones asmáticas, 
sobre todo en los niños. Las infecciones bacterianas no parecen desem-
peñar un papel importante en el asma.
Fármacos
La intolerancia a los AINE es excepcional en el asma infantil, pero 
puede afectar al 5% de la población asmática adulta. Sólo los AINE que 
inhiben la COX-1 provocan ataques; por el contrario, los inhibidores 
selectivos de la enzima inducible COX-2 denominados coxibs (cele-
coxib) son bien tolerados por estos pacientes. Durante los ataques de 
asma producidos por los AINE aumenta la producción de leucotrienos 
cisteinílicos. Estos hechos hacen suponer que, por mecanismos des-
conocidos, la inhibición de la COX-1, propiedad común a la mayoría 
de los AINE, provoca el aumento de leucotrienos, los cuales serían los 
responsables de la reacción broncoespástica. Dado que los asmáticos 
intolerantes a los AINE pueden serlo frente a todos los productos 
de esta estirpe farmacológica, deben extremarse las precauciones al 
administrar un analgésico o antiinflamatorio de estas características 
a estos pacientes.
La anamnesis se caracteriza por la presencia de rinosinusitis crónica 
con poliposis nasal. Es habitual que una rinitis con intensa hidrorrea 
preceda el comienzo del asma. La rinitis con frecuencia se acompaña de 
anosmia. El asma puede iniciarse meses o años después del comienzo 
de la rinitis. En ocasiones, el primer ataque de asma es desencadenado 
por un AINE. Los asmáticos con intolerancia a los AINE suelen sufrir 
asma persistente moderada o grave. El paracetamol y los inhibidores 
selectivos de la COX-2 suelen ser bien tolerados por la mayoría de los 
pacientes y son los fármacos de elección. Dado que algunos pacientes 
pueden desarrollar crisis de asma con estos fármacos, sobre todo cuando 
se administran en dosis elevadas, es conveniente realizar una prueba en 
la que se administra el producto bajo supervisión médica.
Reflujo gastroesofágico
El empeoramiento del asma se ha atribuido en algunos casos a la 
presencia de hernia de hiato y reflujo gastroesofágico. La aplicación 
de medidas terapéuticas ha ofrecido resultados contradictorios y, en 
general, pobres.
Menstruación y embarazo
Algunas mujeres (un estudio señala que una de cada tres) refieren que 
los días previos a la menstruación empeoran sus síntomas. El embarazo 
puede repercutir sobre la evolución de la enfermedad asmática de 
todas las maneras posibles: el asma puede permanecer igual, mejorar o 
empeorar. Los mecanismos responsables de la influencia de los cambios 
hormonales durante el ciclo menstrual y el embarazo en el asma son 
por ahora desconocidos.
Obesidad
El sobrepeso y la obesidad se asocian a un asma más grave, en parte 
debido a la peor respuesta al tratamiento antiinflamatorio de los glu-
cocorticoides inhalados de los asmáticos obesos.
Exploraciones complementarias
Análisis del esputo
La eosinofilia en la sangre y en el esputo es frecuente. En el esputo 
pueden encontrarse espirales de Curschmann (material mucinoso 
compuesto de glucoproteínas y células) y cristales de Charcot-Leyden, 
que son estructuras de forma espicular originadas en productos pro-
cedentes de los eosinófilos, como la proteína catiónica eosinofílica. 
También pueden observarse agregados de células epiteliales, denomi-
nados cuerpos de Créola. En algunos pacientes, las células inflamatorias 
predominantes en el esputo son los neutrófilos (asma neutrofílica), 
y en otros se encuentra una inflamación mixta neutrofílica y eosino-
fílica. La presencia de eosinófilos predice una buena respuesta a los 
glucocorticoides, mientras que el predominio neutrofílico predice lo 
contrario. En algunos pacientes, el análisis del esputo no muestra un 
grado elevado de celularidad inflamatoria (asma paucigranulocítica), 
hecho que cuestiona el origen inflamatorio comúnmente aceptado 
del asma.
Estudio de la concentración de óxido nítrico 
en el aire exhalado
La medición de la concentración de óxido nítrico (ON) en el aire 
exhalado por medios no invasivos se utiliza como marcador de la 
actividad inflamatoria eosinofílica en las vías aéreas de los asmáticos. 
Valoreselevados señalan un mal control de la inflamación. El tra-
tamiento antiinflamatorio disminuye la concentración de ON. La 
medición del ON se puede utilizar para evaluar el grado de control de 
la enfermedad, realizar cambios en el tratamiento y evaluar la adhesión 
del paciente al mismo.
Radiografía de tórax
Suele ser normal en la mayoría de los asmáticos. En los pacientes con 
asma persistente de inicio en la infancia se pueden observar signos de 
hiperinsuflación y atrapamiento aéreo. En todo enfermo asmático es 
conveniente contar con una radiografía de tórax. Su repetición está 
indicada en las crisis de asma resistentes a la terapéutica, cuando la crisis 
se presenta con dolor torácico y si el paciente tiene fiebre o afección 
del estado general.
Métodos inmunológicos
Pruebas alérgicas cutáneas
Es el método más sencillo, sensible y específico para corroborar una 
historia de alergia como factor desencadenante del asma. Se realizan 
mediante vertido en la piel (generalmente del antebrazo) de unas 
gotas de soluciones que contienen los alérgenos que se desea estudiar. 
Mediante una lanceta se realiza una punción superficial de la epidermis 
(método de la picadura). Si existe alergia, se producirá una reacción en 
forma de eritema y edema (pápula). Para llevar a cabo la prueba deben 
cumplirse una serie de requisitos, entre los que se incluye suprimir 
con suficiente antelación el tratamiento con antihistamínicos, utilizar 
alérgenos de calidad y emplear una solución control para descartar 
reacciones inespecíficas.
Determinación de la IgE
Valores de IgE sérica superiores a 100 UI/mL (240 mg/L) suelen 
considerarse altos. Este dato tiene escaso valor práctico; por una parte, 
los valores de la IgE varían con la edad y, por otro, diversos factores 
no inmunológicos pueden aumentar el valor de esta inmunoglobulina, 
como es el caso del hábito tabáquico. Además, individuos alérgicos 
pueden presentar valores normales de IgE.
Determinación de la IgE específica
Los métodos más utilizados son el radioinmunoanálisis y el enzimoin-
munoanálisis. Su empleo está indicado en los casos en los que la prueba 
cutánea no se pueda realizar o produzca reacciones inespecíficas.
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Función pulmonar
El estudio de la capacidad ventilatoria es fundamental, ya que 
ofrece información objetiva sobre la gravedad de la enfermedad. El 
asma bronquial se caracteriza por una obstrucción bronquial que 
es variable y reversible. La variabilidad en la resistencia de las vías 
aéreas es un fenómeno que se traduce en cambios en la intensidad 
de la obstrucción de las vías aéreas según un ritmo circadiano, en 
el que destaca el aumento de las resistencias en las primeras horas 
de la mañana. La variabilidad de la obstrucción suele evaluarse 
mediante la medición seriada del PEF. Los aparatos medidores del 
PEF son sencillos y manejables, lo que permite al enfermo realizar 
la valoración repetida de su capacidad ventilatoria (fig. 81-6). La 
obstrucción bronquial reversible espontáneamente o por la acción 
del tratamiento es otra de las propiedades del asma. La reversibilidad 
puede ser total o parcial.
Cuando se utiliza la espirometría forzada, la presencia de obs-
trucción bronquial se traduce en la disminución del FEV1, ya que 
el aumento de las resistencias bronquiales enlentece el vaciado de 
los pulmones. Si la obstrucción bronquial es acentuada, la FVC 
también puede disminuir. La obstrucción bronquial ocasiona 
alteraciones en la ventilación alveolar, puesto que algunas zonas 
del pulmón están mal aireadas. Si en estas zonas la perfusión se 
mantiene de manera adecuada, la relación entre ventilación y per-
fusión se ve alterada, con el consiguiente desarrollo de hipoxemia. 
Cuando la obstrucción es extrema, la entrada de aire en la zona de 
intercambio gaseoso puede ser tan pobre que se llegue a producir 
hipoventilación alveolar, que acentúa aún más el desequilibrio en 
el intercambio de gases.
En la fase inicial de los ataques asmáticos se producen hiper-
ventilación y tendencia a la alcalosis respiratoria con descenso de la 
PaCO2. Esta hiperventilación es producida por estímulos nociceptivos 
procedentes de la mucosa bronquial irritada. A medida que el ataque 
progresa, se observa la disminución de la PaO2, secundaria al dese-
quilibrio de las relaciones ventilación/perfusión, y la normalización 
de la PaCO2. En las fases más avanzadas, la hipoxemia se acentúa y 
aparecen hipercapnia y acidosis. Esta última suele ser mixta, ya que al 
descenso del pH ocasionado por la hipercapnia se le añade la acidosis 
metabólica, debida a que el desequilibrio producido por el aumento del 
trabajo respiratorio y la disminución en el aporte de oxígeno ocasiona 
acidosis láctica. La normocapnia y la hipoxemia moderada son signos 
de alarma y, por consiguiente, debe considerarse que el estado del 
paciente es grave e instaurar tratamiento adecuado bajo supervisión 
médica continuada (v. tabla 81-1).
Tratamiento
El tratamiento del asma tiene como objetivos: a) suprimir o disminuir 
los síntomas de manera que no entorpezcan la actividad cotidiana del 
paciente; b) mantener una función pulmonar normal o cercana a la 
normalidad; c) prevenir las agudizaciones y, si ocurren, acortar su dura-
ción, y d) evitar los efectos secundarios de la medicación mediante el 
uso del menor número posible de fármacos y en las dosis mínimas que 
permitan alcanzar los fines antes señalados. Para lograr estos objetivos 
se exige llevar a cabo una estrategia terapéutica estructurada sobre tres 
puntos esenciales: la instauración de medidas preventivas, el empleo 
de la terapia farmacológica y la educación y participación del paciente 
en el cuidado de la propia enfermedad.
Medidas preventivas
La eliminación total o parcial de los alérgenos más comunes del entor-
no del asmático plantea diversas dificultades, aunque debe siempre 
intentarse. Es importante evitar el tabaquismo activo o pasivo y la 
exposición a los alérgenos y sustancias irritantes presentes en el lugar 
de trabajo que empeoran el asma, de ser posible, con el cambio de 
actividad laboral. Los pacientes con intolerancia a los AINE que requie-
ran analgesia deben tratarse con paracetamol siempre que la dosis no 
exceda los 1.000 mg. Para una analgesia más potente, cabe recurrir, 
de forma progresiva, a: a) asociar codeína al paracetamol; b) emplear 
dextropropoxifeno, y c) administrar pentazocina o derivados mórficos. 
Cuando se necesite un tratamiento antiinflamatorio, cabe emplear 
como alternativa los inhibidores selectivos de la COX-2 (celecoxib, 
meloxicam). La reducción del peso en los pacientes obesos permite 
mejorar el control y reducir las exacerbaciones. El hábito tabáquico 
dificulta el control del asma, en parte debido a que disminuye el efecto 
antiinflamatorio de los glucocorticoides inhalados.
Tratamiento farmacológico
Los antiasmáticos se agrupan bajo dos categorías: los fármacos de 
mantenimiento y los fármacos de rescate. Los primeros se emplean de 
manera pautada, en busca de un efecto estabilizador de la enfermedad 
a largo plazo. Los segundos, usados a demanda, actúan para revertir la 
obstrucción bronquial y aliviar los síntomas.
Fármacos de mantenimiento
Glucocorticoides
Constituyen la alternativa de preferencia para tratar la inflamación 
asmática y sus preparados inhalados han permitido reducir los efectos 
Figura - Evolución del flujo espiratorio máximo (PEF) o peak flow de un paciente diagnosticado de bronquitis crónica obstructiva, en el que 
se pudo comprobar la reversibilidad de la obstrucción al administrarletratamiento con prednisona (30 mg/día). Las pronunciadas oscilaciones 
del grado de obstrucción bronquial, dependientes de la hora de medición del flujo máximo (mañana o noche), son, asimismo, muy sugestivas de 
asma bronquial.
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668 SECCIÓN V Neumología
indeseables que conlleva el empleo sistémico de estos agentes. Por vía 
inhalada, los más utilizados son budesonida, beclometasona, flutica-
sona propionato, fluticasona furoato, mometasona y ciclesonida; se 
administran mediante dos tipos de dispositivos: cartuchos presurizados 
e inhaladores de polvo seco. El uso de cartuchos presurizados exige 
la existencia de coordinación entre los movimientos de la mano que 
acciona el inhalador y la respiración. Los pasos que se deben seguir 
son los siguientes: a) quitar el tapón y agitar el cartucho; b) colocar el 
inhalador en la boca con los labios cerrados a su alrededor; c) soplar 
hacia fuera a través del cartucho y vaciar los pulmones; d) aspirar 
lentamente el aire por la boca a través del inhalador, accionar el sistema 
1 o 2 s después de iniciada la inspiración y mantener la aspiración hasta 
alcanzar el máximo posible, y e) contener la respiración durante 10 s 
y espirar luego con normalidad. Muchos pacientes tienen dificultades 
a la hora de ejecutar de forma correcta tales maniobras, y en esas 
situaciones hay que recurrir a la ayuda de cámaras inhalatorias. Con 
ellas el paciente sólo debe aspirar varias veces para absorber el aerosol, 
una vez introducido en su interior. Las cámaras, además, mejoran la 
distribución y la cantidad de glucocorticoide que llega al árbol bronquial, 
reducen su depósito de partículas en la boca y la orofaringe, y disminu-
yen la biodisponibilidad sistémica del fármaco. Para los inhaladores 
de polvo seco, la destreza requerida es menor y el sujeto únicamente 
tiene que: a) cargar el aparato; b) vaciar los pulmones; c) colocar el 
inhalador en la boca y aspirar hasta la capacidad inspiratoria máxima, 
y d) permanecer en apnea durante 10 s. Algunos dispositivos nuevos 
se disparan cuando el paciente los activa al inspirar, lo que facilita y 
mejora la efectividad del tratamiento.
Los glucocorticoides inhalados no están desprovistos de efectos se-
cundarios, ya que pueden ocasionarlos tanto locales (candidiasis, disfonía) 
como sistémicos (osteoporosis, alteración del eje hipófisis-suprarrenal, 
retraso del crecimiento, fragilidad capilar dérmica y cataratas). En el 
adulto, dosis de budesonida o similar inferiores a 800 µg/día con-
llevan efectos sistémicos indeseables de escasa importancia. En el 
niño, dosis iguales o inferiores a 400 µg tienen poca o nula repercusión 
sobre el crecimiento. Los glucocorticoides p.o. o i.v., quedan reservados 
para las exacerbaciones moderadas o intensas y el asma grave no con-
trolada con las medidas habituales.
Aunque el asma es una enfermedad que responde bien a los gluco-
corticoides, en un porcentaje de asmáticos no resultan todo lo eficaces 
que cabría esperar. Se trata de pacientes con sintomatología diaria, 
agudizaciones frecuentes y obstrucción al flujo aéreo, a pesar de un 
tratamiento médico aparentemente óptimo (asma de difícil control). 
Algunos necesitan glucocorticoides inhalados y orales para conseguir 
un estado clínico aceptable (asma corticodependiente), pero otros man-
tienen una mala situación incluso con la terapia con glucocorticoides 
en altas dosis (asma corticorresistente). Un asma de difícil control 
exige analizar la historia clínica del paciente para: a) confirmar que 
realmente se trata de un asma; b) comprobar que el tratamiento ins-
taurado es suficiente y adecuado; c) descartar una pobre adherencia al 
tratamiento; d) valorar si la técnica inhalatoria es correcta; e) asegurar 
que se han evitado los estímulos capaces de desencadenar, mantener 
o agravar la sintomatología, y f ) excluir la presencia de trastornos 
mentales relacionados con el estado de ánimo o una personalidad 
emocionalmente inestable.
Cuando exista la certeza de que ninguno de los apartados anteriores 
justifica la mala evolución y se haya llevado a la práctica un plan estricto 
durante al menos 6 meses, se podrá pensar que se trate de una cortico-
rresistencia verdadera. La ausencia de mejoría (< 15%) en el FEV1 
matutino prebroncodilatador, tras la toma de prednisona o similar 
(40 mg/día, durante 2 semanas), confirmará la sospecha.
Antileucotrienos
La actividad antiinflamatoria está ligada a su capacidad para antagoni-
zar los receptores específicos de los cisteinil-leucotrienos (montelukast). 
Los ensayos clínicos practicados demuestran que mitigan la sintoma-
tología y la hiperrespuesta bronquial, atenúan la broncoconstricción 
inducida tras el ejercicio o la exposición a alérgenos y resultan efectivos 
en el asma exacerbada por AINE. Se administran oralmente y el perfil 
de seguridad es satisfactorio. Las dosis de montelukast son: 10 mg, en 
el adulto, y 5 o 4 mg para niños de entre 6 y 14 años o de entre 2 y 6 
años, respectivamente, ambos en una toma al día.
Simpaticomiméticos β2 inhalados de acción prolongada
De entre todas las sustancias con actividad relajadora sobre la mus-
culatura lisa de la vía aérea, los agonistas adrenérgicos β2 representan 
la mejor opción para el asma. El salmeterol, el formoterol y el vilanterol 
son los simpaticomiméticos β2 de larga duración disponibles por vía 
inhalada. La broncodilatación obtenida persiste hasta 12 h en el caso de 
los dos primeros y 24 h con el vilanterol. La diferencia sustancial entre 
ellos radica en el inicio del efecto, que es rápido con el formoterol y el 
vilanterol, y más lento con el salmeterol. Los adrenérgicos β2 de acción 
prolongada se emplean en el tratamiento de fondo del asma y siempre 
asociados a los glucocorticoides inhalados. No están indicados en las 
crisis, para las cuales se deben usar los de acción corta. Diversos estudios 
recientes proponen el uso de la combinación de budesonida/formoterol 
o de beclometasona/formoterol como tratamiento de mantenimiento 
y alivio de las exacerbaciones (terapia TEMA), ya que con ello se logra 
un mejor control de la enfermedad y se reduce la frecuencia de las 
exacerbaciones.
La toma regular de β2 puede inducir una cierta pérdida de sus 
efectos, en concreto la capacidad para inhibir o atenuar la broncocons-
tricción inducida por estímulos específicos (alérgenos) e inespecíficos 
(ejercicio).
Teofilinas de liberación retardada
Las teofilinas son inhibidores fosfodiesterásicos inespecíficos, de acti-
vidad broncodilatadora inferior a la de los simpaticomiméticos β2 y 
ventana terapéutica estrecha. Niveles séricos de teofilina inferiores a 
10 mg/L modifican muy poco el tono del músculo liso bronquial y 
por encima de los 20-25 mg/L, y suelen asociarse a efectos secundarios 
digestivos (epigastralgia, náuseas, vómitos), de tipo cafeínico (nerviosis-
mo, insomnio) e incluso más graves (arritmias, convulsiones o coma). 
Su metabolismo puede verse modificado ante varios factores (edad, 
obesidad, tabaquismo, hepatopatías, hipertiroidismo, dieta y toma de 
macrólidos). Las pautas de seguridad indican que la teofilinemia debe 
mantenerse en 5-15 mg/L. Las concentraciones más bajas tienen una 
discreta actividad antiinflamatoria. Las teofilinas pueden adminis-
trarse p.o. o i.v. Por vía oral, sólo se recurre a preparados de acción 
prolongada, pautados cada 12 o 24 h.
Anticuerpos monoclonales
Anti-IgE (omalizumab). El omalizumab es un anticuerpo 
monoclonal humanizado anti-IgE que forma complejos con la IgE 
circulante libre al fijarse sobre el dominio Ce3 de dicha inmuno-
globulina. De ese modo, bloquea su unión con el receptor de alta 
afinidad FceRI presente en la superficie celular e impide el desarro-
llode la respuesta mediada por IgE. El omalizumab se administra 
en forma de inyección subcutánea cada 2-4 semanas en función del 
peso y los niveles basales de IgE del paciente y está indicado en el 
asma alérgica persistente grave y mal controlada con la medicación 
habitual.
Anti-IL-5 (mepolizumab, reslizumab y benralizumab). Los anti-
IL-5 son anticuerpos monoclonales humanizados que bloquean la IL-5 
(mepolizumab, reslizumab) o su receptor (benralizumab), se adminis-
tran por vía subcutánea (mepolizumab, benralizumab) o endovenosa 
(reslizumab) en pautas de 4 semanas (mepolizumab, reslizumab) o de 
8 semanas (benralizumab). Están indicados en el asma grave no con-
trolada eosinofílica (300 eosinófilos o más/mL en la sangre).
Fármacos de rescate
Simpaticomiméticos β2 inhalados de acción corta
Los agonistas adrenérgicos β2 inhalados de acción corta (el salbuta-
mol es el más usado) se prescriben de diversas formas. La inhalada 
es la mejor por eficacia y amplio margen terapéutico. El comienzo 
de la acción ocurre a los 1-6 min, la broncodilatación máxima a los 
15-60 min y la duración del efecto es de 4-6 h. La administración se 
realiza con dispositivos similares a los ya descritos en el apartado de 
glucocorticoides y se utilizan cuando hay síntomas o, como medicación 
preventiva, antes de la exposición a un desencadenante potencial o 
conocido. Las normativas recomiendan que su toma se haga a deman-
da. Si el enfermo recurre a ellos más de tres o cuatro veces al día, eso 
indica un asma mal controlada.
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Teofilinas de acción rápida
La teofilina i.v. se emplea en el tratamiento de las agudizaciones graves 
del asma y conviene evitarla en hepatópatas y cardiópatas. La terapéu-
tica se inicia con una dosis de ataque de 5,6 mg/kg de peso, disuelta 
en 200 mL de suero glucosado y que se administrará en 20 min. El 
tratamiento se prosigue con la perfusión continuada del fármaco; la 
dosis se calcula según la edad y el peso del paciente (0,7 mg/kg de 
peso y hora en los individuos jóvenes y 0,5 mg/kg de peso y hora en 
los mayores de 50 años).
Antimuscarínicos
El bromuro de ipratropio y el tiotropio se administran a través de la 
vía inhalatoria y carecen de efectos secundarios relevantes. No están 
considerados como medicación de primera línea, salvo para algunas 
situaciones muy concretas: en combinación con los β-miméticos en 
las exacerbaciones graves (bromuro de ipratropio). El tiotropio tiene 
efectos aditivos sobre la obstrucción bronquial en pacientes asmáticos 
con respuesta limitada al tratamiento con β-miméticos de acción 
prolongada y glucocorticoides inhalados.
Inmunoterapia específica
La inmunoterapia consiste en la administración de concentraciones 
progresivas del alérgeno al que se le atribuye un papel relevante en 
el desencadenamiento de la respuesta asmática, con el propósito de 
hiposensibilizar al paciente frente a posteriores exposiciones al mismo. 
Puede indicarse en el asma desencadenada por un solo alérgeno y con 
fracaso parcial de las medidas terapéuticas convencionales o con la 
finalidad de reducir la necesidad de tratamiento farmacológico. Se 
puede administrar por vía subcutánea, sublingual y oral. Si se decide 
realizar inmunoterapia, deben cumplirse las siguientes condiciones: 
a) el tratamiento han de aplicarlo médicos entrenados, con extractos 
de calidad contrastada y disponibilidad de los medios adecuados para 
tratar posibles reacciones anafilácticas graves, y b) el paciente ha de 
permanecer bajo observación al menos durante 1 h después de la 
administración del alérgeno. En los adultos, la inmunoterapia específica 
puede estar indicada en el asma y rinitis producida por alergia a un 
único alérgeno (pólenes o ácaros), cuyo papel etiológico esté claramente 
demostrado, y el cual además presente una obstrucción bronquial leve 
(FEV1 > 70%).
Otros tratamientos
La azitromicina administrada en forma intermitente (500 mg a días 
alternos) disminuye la frecuencia de las exacerbaciones en el asma 
neutrofílica en estudios con duración corta (6-12 meses). La eficacia y 
los efectos secundarios con su empleo de forma regular por períodos 
prolongados son desconocidos.
La termoplastia bronquial consiste en la aplicación de calor gene-
rado por radiofrecuencia, mediante un catéter que se introduce en el 
árbol bronquial con broncoscopia flexible, para reducir la cantidad y 
contractilidad del músculo liso. Los resultados de varios estudios clí-
nicos muestran unos beneficios clínicos en algunos pacientes con asma 
grave no controlada que no responde a los tratamientos farmacológicos, 
incluyendo los anticuerpos monoclonales.
Pautas terapéuticas
La utilización del arsenal antiasmático antes descrito contempla dos 
escenarios distintos: el tratamiento de mantenimiento y el tratamiento 
de las agudizaciones.
Tratamiento de mantenimiento
Hasta hace poco, las pautas recomendadas se han aplicado según 
un diseño ajustado a la gravedad de la enfermedad, con arreglo a 
la intensidad y la frecuencia de los síntomas y al grado de obstruc-
ción bronquial (intermitente, persistente leve, moderada o grave) 
(tabla 81-3). Sin embargo, las normativas recientes proponen un 
nuevo enfoque. En lugar de categorizar al paciente por gravedad, 
lo que se debe hacer es realizar su valoración según el tratamiento 
recibido, la adherencia al mismo y el grado de control del asma. Se 
distinguen tres situaciones posibles: asma bien controlada, asma 
parcialmente controlada y asma fuera de control. Un asma está bien 
controlada cuando la función pulmonar es normal, la clínica es escasa 
(síntomas durante el día y necesidad de β2 de rescate no más de dos 
veces por semana) y no existen síntomas nocturnos, limitación en las 
actividades ni exacerbaciones. Un asma está parcialmente controlada 
si concurre al menos una de las siguientes circunstancias: síntomas 
diurnos más de dos veces por semana, necesidad de agonistas β2 
de acción corta más de dos veces por semana, cualquier limitación 
para la actividad física, cualquier síntoma nocturno, FEV1 menor 
del 80% y una o más exacerbaciones al año. Finalmente, el asma no 
controlada es la que cursa con una exacerbación en cualquier semana 
o cumple tres características o más del asma parcialmente controlada 
en cualquier semana.
Con estas premisas, el esquema general del tratamiento se esta-
blece en seis pasos. Cada paciente es asignado inicialmente a uno 
de ellos y los ajustes posteriores estarán determinados por el con-
trol obtenido. Si el control no se logra con una terapia, se pasará 
a un escalón superior hasta conseguirlo. De la misma forma, si el 
control se ha alcanzado y mantenido durante al menos 3 meses, 
habrá que intentar bajar de escalón con un control que implique la 
menor medicación posible. A continuación se detallan los escalones 
terapéuticos propuestos. Antes de proceder a subir el escalón debe 
comprobarse que el paciente esté realizando el tratamiento (cum-
plimiento), que emplee los inhaladores de forma correcta y que esté 
tomando las medidas preventivas adecuadas (no fumar, control del 
peso, evitar exposición a alérgenos).
Escalón 1
Los broncodilatadores de acción rápida conforman el primer escalón 
en el tratamiento del asma y, de todos los disponibles, la mejor opción 
son los simpaticomiméticos β2 por rapidez en el inicio del efecto y 
seguridad. Deben usarse siempre a demanda y no según una pauta 
prefijada.
TABLA 81-3 Clasificación del asma por gravedad y características clínicas antes del tratamiento
Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente