Consideraciones anestésicas en la paciente obstétrica con trasplante de órganos

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INTRODUCCIÓN
El primer reporte de un embarazo en una paciente trans-
plantada es de 1958; la paciente recibió un injerto renal,
dicho suceso fue reportado en 1963 en la literatura.1 Las
mujeres pueden tener un trasplante de órganos antes o
durante sus años de fertilidad. Más de 7 000 embarazos
han tenido lugar en el mundo en pacientes que han reci-
bido trasplante renal.2 Además se han incrementado el
número de reportes de embarazos en pacientes con tras-
plante de hígado, corazón, corazón-pulmón, pulmón,
médula ósea, y páncreas-riñón.2 No se han reportado
malformaciones específicas después del uso de inmuno-
supresores durante el embarazo; sin embargo existen
riesgos perinatales que deben tomarse en cuenta en el
perioperatorio, entre ellos hipertensión arterial, creci-
miento uterino restringido, parto pretérmino y falla del
órgano trasplantado.3 Cada grupo de receptores debe
lidiar con problemas específicos relacionados con el
órgano trasplantado y la condición médica por la que se
necesitó el trasplante. El embarazo en mujeres con órga-
nos trasplantados se ha vuelto exitoso tanto para la
madre como para el niño y es cada vez más común.
PACIENTE EMBARAZADA CON
TRASPLANTE RENAL
La mayoría de las pacientes que se embarazan después
de un trasplante son receptoras renales. El cuidado pre-
natal requiere de atención meticulosa del control de la
presión arterial, la función renal e infecciones. Las mejo-
res candidatas para embarazarse estando trasplantadas
deben mantener presiones arteriales normales y a nivel
médico bien controladas (creatinina sérica < 2 mg/dL,
ausencia de proteinuria < 300 mg/dL en 24 h), dosis
bajas como estables de fármacos inmunosupresores y
que no haya evidencia de rechazo.4
El Registro Nacional de Embarazos y Transplantes
(NTPR), analizó el término de 141 embarazos de muje-
res trasplantadas de riñón. La edad gestacional media fue
de 36 semanas con buena función del injerto.5 En gene-
ral durante el embarazo la función renal se correlaciona
con la función renal antes del embarazo.6 Se estimó que
15% de las pacientes sufren un deterioro significativo de
la función renal durante el embarazo, que puede persis-
tir posparto. De forma infortunada existen algunas
pacientes que rechazarán el órgano trasplantado; sin
embargo, la incidencia no es mayor que la de las pacien-
tes con trasplante renal que no están embarazadas. La
tasa de abortos espontáneos no es mayor que la de la
población general.4 La hipertensión arterial o
preeclampsia se desarrolló en 30% de las pacientes. Otras
complicaciones perinatales incluyeron parto pretérmino
de 45 a 60% de las pacientes, y restricción del crecimien-
to intrauterino en 20% de los embarazos.4 Los embara-
zos en mujeres con trasplante renal también se pueden
complicar por anemia e infecciones por citomegalovirus
(CMV), o virus del herpes simple (VHS) toxoplasmosis,
hepatitis B y C.7
El NTPR ha reportado el término de gestaciones
múltiples (10 gemelos, 4 trillizos) en receptores de
riñón. Coscia,26 reportó 28 nacimientos con vida, dos
nacimientos muertos y dos abortos espontáneos. Las
complicaciones durante el embarazo incluyeron hi-
pertensión arterial en 10, preeclampsia en cuatro e in-
fección en tres pacientes. No ocurrieron rechazos duran-
te el embarazo. La edad gestacional media al parto fue
de 33 ± 2.7 sem y el peso medio del recién nacido fue de
1 736 ± 616 gramos.
El trasplante de riñón pélvico rara vez causa distocia
en el parto, y el parto vaginal no daña en forma mecáni-
ca al trasplante . La cesárea debe ser realizada sólo bajo
las indicaciones del obstetra.
Capítulo 
Consideraciones anestésicas 
en la paciente obstétrica 
con trasplante de órganos
MANEJO ANESTÉSICO DE LA 
PACIENTE EMBARAZADA 
CON TRASPLANTE RENAL
Para el manejo anestésico se determina el estado físico de
la paciente, para elegir la técnica anestésica más adecua-
da; por lo tanto, se requiere de una historia clínica com-
pleta que incluya la causa de la falla renal por la que
requirió el trasplante , exploración física completa, esta-
do actual del órgano, análisis de laboratorios específicos
(creatinina, proteínas en orina, etc.) y exámenes comple-
mentarios, que determinan la elección de la técnica anes-
tésica de regional a general (tiempos de coagulación,
número de plaquetas, hemoglobina, hematócrito, etc.), la
dosis de los fármacos inmunosupresores, así como la eva-
luación del equipo multidisciplinario de trasplantes.
Se puede utilizar anestesia regional o general de
manera exitosa. La anestesia regional (espinal o peridu-
ral) no está contraindicada. Las ventajas de la anestesia
regional son evitar la intubación traqueal en pacientes
con inmunosupresión y la administración de agentes
intravenosos que requieren excreción renal. Por otro la-
do, se debe prevenir la hipotensión arterial provocada
por el bloqueo simpático, se administra el anestésico
local en forma fraccionada y lenta previa carga hídrica
(cristaloide), sin llegar a la sobrehidratación. Evitar el uso
vasopresores que pudieran afectar la regulación del lecho
vascular renal.8,9
Durante la anestesia general se debe preoxigenar y
realizar una inducción de secuencia rápida con maniobra
de Sellick, ya que se consideran todas las pacientes em-
barazadas con estómago lleno. Para la inducción se puede
utilizar tiopental sódico o propofol a dosis usuales, la
relajación neuromuscular con rocuronio y una adecuada
analgesia con narcótico, el cual va a disminuir la respues-
ta hipertensiva de la laringoscopia y la incisión quirúrgi-
ca. El mantenimiento con dosis fraccionadas de analgési-
co narcótico, gas anestésico isofluorano o sevofluorano y
relajación neuromuscular con rocuronio, atracurio cisa-
tracurio o vecuronio. La utilización de esteroide no se
requiere para prevenir la insuficiencia adrenocortical
durante el estrés psicológico; esto lo demuestra un estu-
dio reciente hecho por Bromberg. Los pacientes en este
estudio demostraron función adrenal adecuada a pesar
de recibir inmunosupresión con prednisona (<10
mg/día).10
En todo momento una monitorización continua con
electrocardiografía constante, frecuencia cardiaca, pre-
sión arterial no invasiva, frecuencia respiratoria, oxime-
tría de pulso, temperatura, capnografía, diuresis, y si la
condición física de la paciente lo amerita, presión veno-
sa central, línea arterial, catéter de Swan-Ganz, gases
arteriales y electrólitos séricos.
Evitar la exposición a infecciones utilizando en todo
momento técnicas estériles durante la anestesia regional
o general y la monitorización. Evitar hipotensión o
hipertensión arterial.
EMBARAZO DESPUÉS DE 
TRANSPLANTE HEPÁTICO
Las recomendaciones para el embarazo de receptoras de
trasplante de hígado son similares que aquellas recepto-
ras de riñón: ausencia de evidencia de rechazo, inmuno-
supresores en niveles estables, presión arterial controla-
da, así como también la diabetes mellitus. Los riesgos
durante el embarazo para receptoras de trasplante de
hígado son:
- el agravamiento de la hipertensión arterial,
- preeclampsia,
- restricción del crecimiento fetal,
- ruptura prematura de membranas,
- anemia e 
- infección.11
El embarazo no parece afectar la función del hígado tras-
plantado.11 Es común una elevación leve a moderada de
enzimas hepáticas en los receptores de hígado, pero nue-
vas elevaciones de las enzimas hepáticas o en la bilirru-
bina, pueden significar rechazo del órgano y se requiere
de una evaluación.
El NTPR revisó 72 embarazos receptores de tras-
plante de hígado. La edad gestacional media del parto
fue de 36.9 sem y el peso medio del recién nacido fue de
2 719 g, 10 pacientes tuvieron rechazo comprobado por
biopsia. Dieron a término el embarazo con una media de
33 sem de gestación. El rechazo del órgano posparto
ocurrió en seis pacientes, y cinco durante el embarazo.
Al igual que en las receptores de trasplante renal, es
necesario realizar unamonitorización seriada de los fár-
macos inmunosupresores, a fin de ajustar la dosis para
evitar su toxicidad y evitar dosificar de forma inadecua-
da por los cambios fisiológicos del embarazo. Se reco-
mienda que durante la primera visita prenatal se efectúe
una valoración basal, que incluya el estado físico de la
paciente, un panel de laboratorios completos que inclu-
ya el análisis de la presencia de CMV, VHS y de toxo-
plasmosis, así como la función renal y hepática. Se sugie-
re se realicen visitas prenatales en el primer trimestre, a
principios del segundo, y después cada semana durante el
tercer trimestre. Es vital que se realicen pruebas de labo-
ratorio de manera seriada.
MANEJO ANESTÉSICO DE LA PACIENTE
EMBARAZADA CON TRASPLANTE
HEPÁTICO
Para el manejo anestésico de estas pacientes debe consi-
derarse el estado físico de la paciente a través de la his-
toria clínica completa, la exploración física, la función
del órgano trasplantado, el análisis de los estudios de
laboratorio y gabinete y las complicaciones obstétricas
por las que la paciente se encuentre cursando, como
puede ser preeclampsia, datos de falla hepática aguda,
780 • Anestesia obstétrica (Capítulo 68)
etc. Se requiere de monitorización de la hemoglobina,
hematócrito, tiempos de coagulación, plaquetas, pruebas
de función hepática y renal, y realizar las correcciones
preparto para disminuir la mortalidad; se deben evitar
los agentes anestésicos que utilicen el hígado para su
metabolismo, monitorización continua e individualizada
para cada paciente y evitar infecciones (administración
de antibiótico profiláctico), y reunión con el equipo mul-
tidisciplinario de trasplante.
EMBARAZADAS CON TRASPLANTES 
DE ÓRGANOS MENOS COMUNES
Se reportó un análisis de 26 receptoras de trasplante de
corazón y tres de corazón y pulmón. Se presentó pree-
clampsia como complicación en 13% de los embarazos.
Abortos espontáneos en 18%. Diez receptores de cora-
zón mostraron rechazo del injerto durante el embarazo.
No hubo rechazo durante el embarazo en los tres tras-
plantes de corazón y pulmón. La edad gestacional media
fue de 36.7 sem y el peso medio del recién nacido fue de
2 661 gramos. Una receptora de corazón-pulmón requi-
rió retrasplante al año posparto. Seis receptoras (cinco de
corazón y una de corazón-pulmón) murieron dos años
posparto.12
Doce receptoras de pulmón reportaron al NTPR 13
concepciones, pero cuatro fueron terminadas por elec-
ción. La media del intervalo entre el trasplante y la con-
cepción fue de cuatro años. Un aborto espontáneo
ocurrió en el primer trimestre. Acontecieron ocho naci-
mientos vivos con una media gestacional de 35 sem con
un peso medio del recién nacido de 2 285 gramos. Se ha
notado que existe una mayor tasa de rechazo y de mor-
talidad en mujeres embarazadas con trasplante de pul-
món, 23% de las pacientes reportadas al registro tuvieron
pérdida del injerto dentro de los dos años del parto y
31% tuvieron, durante el embarazo, un episodio de
rechazo o de disfunción del injerto. La mitad de las
pacientes sufrieron hipertensión arterial durante el
embarazo. No hubo muerte neonatal. Cinco receptoras
murieron.13
El NTPR reportó los resultados de 31 pacientes que
recibieron trasplante de páncreas y riñón por diabetes
insulinodependiente y nefropatía diabética. Todos tuvie-
ron un excelente control del nivel de glucosa en sangre.
Comparados sólo con los receptores de riñón, existió una
mayor incidencia de hipertensión arterial: 76% en este
grupo. La edad gestacional media al parto fue de 35 ± 2.4
sem y el peso medio del recién nacido fue de 2 167 g ±
550 g, 59% de los infantes pesaron menos de 2 500 g al
nacer. Ocurrió rechazo durante el embarazo en 7% de las
pacientes. Seis pacientes reportaron pérdida del injerto
dentro de los dos años después del parto. Tres receptoras
perdieron el riñón; uno con función renal adecuada per-
dió su páncreas. Dos pacientes perdieron ambos injertos
y de manera subsecuente murieron.13
El manejo y monitorización de embarazadas recep-
toras de trasplantes de otros órganos sólidos es de mayor
complejidad y su evolución no es tan buena como lo es
la embarazada con trasplante renal, en donde se tiene
mayor éxito, por lo que se debe avanzar en el estudio de
estos otros casos.
CONCLUSIONES
Gracias al trasplante de órganos, y principalmente el
renal, ahora se reestablece la fertilidad de las pacientes
que antes no se podían embarazar por la insuficiencia de
un órgano vital. La mayoría de estas mujeres pueden
tener embarazos exitosos, pero deben estar protocoliza-
das de forma adecuada por el equipo multidisciplinario
de trasplantes, ya que se trata de un embarazo de alto
riesgo. El anestesiólogo debe realizar una valoración pre-
anestésica completa, determinar el estado físico de la
paciente, el estado del órgano trasplantado y elegir la téc-
nica anestésica más adecuada y con menor toxicidad,
que mantenga una perfusión adecuada del órgano y el
bienestar del binomio.
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782 • Anestesia obstétrica (Capítulo 68)