PACIENTE OBSTETRICA EN SALA DE RECUPERACION

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INTRODUCCIÓN
La Unidad de cuidados posanestésicos (UCPA)1-3 es una
de las áreas más importantes de un hospital, tanto por su
carácter de atención a pacientes críticos, como por su
consumo económico. Aunque en la historia se habla de
estos sitios desde 1801 (aún antes del descubrimiento de
la anestesia), no se les había dado la debida importancia.
Mucho tiempo después, en el decenio de 1950, a raíz de
la experiencia de las dos guerras mundiales, se pensó en
mejorar la calidad de atención medicoquirúrgica. Al ini-
cio los cuidados posquirúrgicos debieron mejorarse al
aumentar la complejidad de las cirugías, y se reconoció la
prioridad que deben tener los mismos; después la aten-
ción se dirigió más al proceso anestésico y se acuñó el
término de unidades de recuperación anestésica. En la
actualidad todas las instituciones, ya sean públicas o pri-
vadas, deben tener una UCPA que cuente con las míni-
mas características de seguridad que se recomiendan
tanto a nivel internacional (guías de manejo de la ASA)4
como en la NOM 170-SSA1-1998,5 para la práctica de
anestesiología.
A la par, el anestesiólogo moderno ahora es conside-
rado como médico especialista en medicina perioperato-
ria. Esta acertada nominación descriptiva de la especiali-
dad, lo lleva por definición a manejar los periodos pre,
trans y posanestésico, y hacerlo responsable de la valora-
ción, procedimiento y desenlace de cada procedimiento
anestésico aplicado. La concepción actual del individuo
como un todo (concepción holística) lo obliga no sólo a
cumplir con un procedimiento anestésico impecable,
sino a un manejo perioperatorio integral y a la restitu-
ción del individuo a la sociedad en las mejores condicio-
nes posibles. El anestesiólogo no es el único involucrado,
pero sí se le considera un elemento muy importante en
este proceso. Ya pasó el tiempo en que el anestesiólogo
era en la práctica un desconocido y sólo el cirujano se
hacia cargo del aspecto posoperatorio, de la analgesia y
cuidados en el área de hospitalización.
Por lo tanto es claro que, como parte de este proce-
so, los esfuerzos deben dirigirse a lograr que en la UCPA
los pacientes cumplan con las expectativas de recupera-
ción que se tienen de él, de acuerdo al pronóstico esta-
blecido en cada caso.1
Si lo anterior es cierto para los procedimientos anes-
tésicos en general, aún lo es más para los procedimientos
obstétricos, ya que la mujer puérpera no es una paciente
común. Es una mujer que ha sufrido una gran cantidad
de cambios en su organismo a todos niveles y está sujeta
a varias posibles complicaciones, sin que por esto deba
considerarse como enferma.3, 6 Esto obliga a aplicar vigi-
lancia, procedimientos especiales o medicaciones especí-
ficas aún sin patología agregada.
Asimismo, la mayoría de ellas (94%)7 recibió un pro-
cedimiento anestésico regional y en muchos casos no
contó con la ventaja de la sedación y la amnesia. Todo lo
recordará y aplicará el matiz de su sentir, según la expe-
riencia que haya tenido en su proceso quirúrgico y de
recuperación.
La paciente egresará en un puerperio (y en ocasiones
especiales aun bajo un embarazo) fisiológico, el que por
ende deberá tender a una recuperación rápida y orienta-
da para integrar con celeridad al binomio madre-hijo a su
familia. Así pues, en la práctica de la anestesia obstétrica,
la mayor parte de los cambios y ajustes del organismo de
la paciente en el puerperio inmediato no dependerán de
los médicos, sino de la capacidad del organismo de la
mujer en readaptarse a su forma no gestante.
Pero hay que tener cuidado, esto no es excusa para
no aplicar la vigilancia posanestésica adecuada y prever
todas las posibles complicaciones de este periodo de
transición. Las mejores armas serán la monitorización
eficiente, la prevención específica, el tratamiento precoz
y evitar el exceso de confianza.
Capítulo 
Paciente obstétrica 
en la sala de recuperación
ASPECTOS FISIOLÓGICOS DE LA
PACIENTE QUE INGRESA A LA UNIDAD
DE CUIDADOS POSANESTÉSICOS
La paciente obstétrica que ingresa a la UCPA se encuen-
tra en su puerperio inmediato. Esta etapa inicia posterior
a la expulsión de los productos de la concepción y en
forma arbitraria se designa con una duración de 24
horas.8 Este será el periodo más crítico para la mujer, ya
que se enfrenta a mayor posibilidad de presentar compli-
caciones relacionadas con el parto (vaginal o quirúrgico),
que en cualquier otro momento de su puerperio. Los
cambios más rápidos a los que la puérpera se enfrentará
serán los cambios circulatorios, respiratorios y hepáti-
cos.3, 8, 9, 11 Estos cambios se resumen en el cuadro 36–1.
CAMBIOS CIRCULATORIOS
El gasto cardíaco aumenta de inmediato después del
nacimiento (hasta 9.3 L/min) por el retomo a la circula-
ción general de la sangre con anterioridad contenida en
el útero y el aumento del retomo venoso. El gasto cardí-
aco disminuye de forma moderada durante la primera
hora posparto pero persistirá por encima del nivel pre-
parto hasta 48 h después. La frecuencia cardiaca decrece
10 a 14% tras el cierre del circuito arteriovenoso de la
placenta. Lo anterior en conjunto traducirá un aumento
en la carga del ventrículo izquierdo en sus valores pro-
medio, comparados con los que existían en la fase inicial
del trabajo de parto9, 11(figura 36–1) .
En consecuencia, la paciente puérpera se halla en
riesgo de desarrollar una insuficiencia cardiaca congesti-
va si tiene patología cardiaca previa predisponente. Las
causas más frecuentes de ésta son la lesión mitral estenó-
tica, la miocardiopatía periparto, las lesiones estenóticas
congénitas y los cortocircuitos izquierda-derecha con
sobrecarga de volumen.
También deben considerarse como causas frecuentes
de edema pulmonar en pacientes posparto al tratamien-
to β-adrenérgico interrumpido de manera reciente, la
hipertensión arterial inducida por el embarazo, la neu-
monitis por aspiración y la intoxicación acuosa, así como
pacientes con tratamiento tocolítico.9,10
CAMBIOS RESPIRATORIOS
La hiperventilación presentada en la etapa pre-parto
empieza a disminuir en forma notable y los parámetros
ventilatorios comienzan a recuperar sus valores norma-
les. La ventilación alveolar persiste aumentada unas
horas, pero con la rápida reexpansión de la capacidad
residual funcional, gracias a que el diafragma recupera su
posición original, el intercambio gaseoso alveolar de
agentes anestésicos no varía de manera significativa res-
pecto a pacientes no grávidas. La tasa metabólica de con-
sumo de oxígeno (hasta 60 mL/min) y la captación de
oxígeno permanecen aumentadas al menos una hora
posparto, lo que justifica la necesidad de administrar oxí-
geno suplementario durante la estancia de la paciente en
la UCPA.9,11
CAMBIOS HEPÁTICOS
La normalización de todas sus funciones tarda hasta tres
semanas posparto. La paciente puérpera presenta una
disminución de la actividad colinesterásica del plasma;
en términos generales la relajación muscular se verá pro-
348 • Anestesia obstétrica (Capítulo 36)
Cuadro 36�1. Resumen de cambios maternos 
en el puerperio fisiológico inmediato
Variable Cambios habituales
Cambios circulatorios
Gasto cardiaco Aumenta hasta 80% en relación 
con el preparto
Frecuencia cardiaca No varía o discreta disminución
Precarga Aumenta
Volumen sistólico Aumenta
Volumen plasmático Discreta disminución
Volumen sanguíneo Discreta disminución
Hematocrito Aumento progresivo hasta cifras 
normales
Cambios respiratorios
Frecuencia respiratoria Disminuye
Volumen corriente Disminuye
Volumen minuto Disminuye
PaO2 Disminuye (se normaliza)
PaCO2 Aumenta (se normaliza)
pH Disminuye (se normaliza)
Ventilación alveolar Disminución progresiva hasta 
normalidad
Capacidad residual funcional Aumenta (se normaliza)
Consumo de oxígeno Permanece aumentado hasta 
una hora en el posparto
Cambios hepáticos y del metabolismo
Metabolismo de lípidos Aumentado
Metabolismo del colesterolAumentado hasta 200%
Triglicéridos Reducida
Concentración de proteínas Reducida
totales
Concentración de albúmina Reducida
Concentración de alfa-globulina Reducida
Fibrinógeno Aumentado
Ceruloplasmina Aumentada
Transferrina Aumentada
Bromosulftaleína Aumentado
Fosfatasa alcalina Aumenta
Transaminasa glutámico Aumenta
oxalacética
Deshidrogenasa láctica Aumenta
Actividad de colinesterasa Disminuye
plasmática
Otros cambios
Secreción de ácido gástrico Aumenta
Vaciado gástrico Disminuye
Presión intragástrica Aumenta
Presión de esfínter Disminuye
esofagogástrico
Efecto de anestésicos locales Prolongado
longada después de la administración de un bolo de suc-
cinilcolina hasta 3 o 4 min9 lo cual a nivel clínico no
tiene importancia, excepto en infusiones de succinilcolina.
INGRESO A LA UNIDAD 
DE CUIDADOS 
POSANESTÉSICOS
La Norma Oficial Mexicana NOM 170-SSA1-1998,
para la práctica de la anestesiología en México, indica
que el encargado del cuidado posanestésico debe ser un
anestesiólogo asignado a la UCPA según especifican los
encabezados del 12.1 al 12.9.5
La paciente ingresa proveniente de la sala de expul-
sión o del quirófano, la mayor parte de las veces bajo
efectos anestésicos residuales de técnicas anestésicas
regionales (92 a 94%), o anestesia general (6 a 8%). Se
estima que en la actualidad un pequeño porcentaje (2%)
son pacientes aún embarazadas (procedimientos quirúr-
gicos no obstétricos en pacientes embarazadas).7
Los criterios de admisión a la UCPA incluyen:
- aquellas mujeres en puerperio inmediato, a quienes
se aplicó un procedimiento anestésico regional o
general;
- a pacientes en periodo gestante, sometidas a un pro-
cedimiento quirúrgico no obstétrico sin importar el
tipo de anestesia.
Ambos tipos de pacientes deberán tener como caracte-
rísticas no presentar complicaciones respiratorias, cardia-
cas o descompensaciones sistémicas ya sea por patología
agregada o por el mismo parto, ya que estas últimas ame-
ritarán los cuidados de la unidad de terapia intermedia o
intensiva.
Las pacientes en puerperio inmediato no sometidas
a un procedimiento anestésico a menudo pasan a estas
unidades con el único fin de vigilar la hemorragia pos-
parto o la administración de algún medicamento, su
tiempo de estancia es muy corto y no ameritan monito-
rización extensa. Sería ideal enviar a estas pacientes a
otra área independiente de la UCPA, ya que los cuidados
y la necesidad de personal capacitado difieren en forma
notable del puerperio fisiológico inmediato sin atención
anestésica al que sí la tuvo. Si no es posible establecer
esta división, se tendrá este hecho en mente todo el
tiempo.9
VIGILANCIA Y TRATAMIENTO
EN LA UCPA
SIGNOS VITALES
La vigilancia de los signos vitales por medios no invasivos
es básica: se debe medir la tensión arterial, frecuencia
cardiaca, temperatura, pulso y frecuencia ventilatoria.5
Es frecuente observar episodios de hipotensión arterial
con el traslado de la paciente desde el quirófano o sala de
expulsión a la UCPA, debido a la redistribución de líqui-
dos y la falta de respuesta vasomotora debido a la relaja-
ción de arteriolas y vasos de capacitancia en el caso del
bloqueo peridural. El bloqueo simpático persiste mucho
después de que haya terminado el bloqueo motor, lo que©
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Paciente obstétrica en la sala de recuperación • 349
Variación 
respecto 
a mujeres 
no gestantes 
(%) 
38 a 40 
semanas 
1er. estadio 
del parto 
(inicio) 
1er. estadio 
del parto 
(final) 
2º estadio 
del parto 
Posparto 
inmediato 
Posparto 
6 a 8 sem 
Posparto 
1 h 
Gasto cardiaco 
Volumen sistólico 
Frecuencia cardiaca 
0
10
20
30
40 
50
60
-20 
-10 
-30 
-40 
* El recuadro indica el puerperio inmediato. La paciente se ubica en la UCPA en este periodo. 
Nótese que los cambios máximos se producen en ese momento 
Figura 36�1. Cambios cardiovasculares durante el embarazo tardío y puerperio, con pacientes en decúbito supino.
debe ser tomado en cuenta al dar de alta a la paciente de
la UCPA.9
El tratamiento de la hipotensión arterial consistirá
en colocar a la paciente en posición de Trendelenburg,
hidratación intravenosa con soluciones isotónicas, uso
juicioso de efedrina en bolos de 5 a 10 mg endovenoso y
oxigenación con mascarilla facial si el episodio dura más
de 15 min.9,12,13,14 La hipotensión arterial acompañada
de bradicardia resulta peligrosa, pues compromete el
gasto cardiaco, en especial si se acompaña de hipovole-
mia. Debe tratarse de inmediato con administración de
atropina 10 µg/kg, hidratación, efedrina en bolos y admi-
nistración de oxígeno suplementario.9
SATURACIÓN DE OXÍGENO
El uso del pulsoxímetro se recomienda en las pacientes
que ingresan a la UCPA.5 Todas las pacientes requieren
oxígeno suplementario al menos durante una hora, dada
la elevación del gasto cardiaco que se comentó al inicio
del capítulo. Si la paciente recibió sedación durante la
cesárea u opioides peridurales, o tuvo un bloqueo simpá-
tico extenso, se puede crear una secuencia de insuficien-
cia respiratoria que conduzca a hipoxia e hipercapnia, la
cual provoca mayor vasodilatación y reducción del retor-
no venoso. La bradicardia e hipotensión arterial resultan-
tes pueden provocar un paro cardiorrespiratorio. En este
caso de extrema gravedad; la efedrina no es efectiva y
debe emplearse adrenalina o noradrenalina.9
La parálisis de los músculos intercostales y acceso-
rios de la ventilación resultante de un bloqueo neuroa-
xial alto, aunados a sedación, pueden conducir a hipo-
ventilación profunda y la paciente puede referir dificul-
tad respiratoria. Todo lo mencionado puede presentarse
al final de la cirugía, en el traslado de la paciente o en la
UCPA.
ESTADO DE CONCIENCIA
Una paciente muy sedada, traducirá la posibilidad de
que sufra depresión ventilatoria, remorfinización o recu-
rarización. La depresión ventilatoria en la UCPA es de
manera clásica asociada al uso de opioides, pero también
se presenta con el midazolam y el tiopental cuando se
administran en infusión.3 Entre todos los opioides, la
morfina produce sedación residual importante debido a
sus características farmacocinéticas. Por su baja liposolu-
bilidad, pueden encontrarse concentraciones elevadas de
dicho fármaco en el líquido cefalorraquídeo hasta 24 h
después de su aplicación.3,11 Cuando ocurre depresión
ventilatoria por opiáceos, debe tratársela con oxigena-
ción y pequeñas dosis de naloxona IV (1 a 5 µg/kg de
peso) procurando utilizar la menor dosis efectiva posible.
SANGRADO POSPARTO
La hemorragia posparto es la pérdida anómala de sangre
durante las primeras 24 h posparto;8 ésta se presenta en
alrededor de 3 a 5% de todos los partos. La pérdida de
sangre normal en un parto vaginal es de 500 mL, en cesá-
rea de 900 mL.11 Debido a que la puérpera se encuentra
más o menos hemodiluida e hipervolémica, puede tole-
rar estas pérdidas. De manera adicional hay un aumento
fisiológico compensatorio del gasto cardiaco. Pero pérdi-
das mayores continuas o ambas conducirán con rapidez
a la paciente a un choque hipovolémico, causa importan-
te de mortalidad materna.12-14
La vigilancia del tono uterino y su adecuada involu-
ción, previene y alerta para el tratamiento oportuno de
la temida atonía uterina.9 Un útero atónico puede per-
der hasta 2 L de sangre en menos de 5 min. Se sospecha-
rá la posibilidad de una atonía uterina si la paciente es
multípara, con producto mayor de 4 kg, si ha habido
polihidramnios, o si se han utilizado halogenados, sulfato
de magnesio u otros tocolíticos.
El tratamiento consiste en dar masaje suave al fondo
uterino, expresión de los coágulos de sangre, reponer
líquidos con soluciones isotónicas14 y coloides como el
almidón 10% y la poligelina, y en caso de inestabilidad
hemodinámica y grandes pérdidas será necesario iniciar
la transfusión con concentrados globulares. Se adminis-
trará oxitocina IV en infusión 50/100 mU/min, no se
administrará enbolo, pues produce vasodilatación
importante e hipotensión arterial. También se puede uti-
lizar la prostaglandina F2-α IM o in utero y la ergotami-
na 0.2 mg IM o IV lenta, siempre y cuando no haya
hipertensión o se haya utilizado efedrina.11 De nueva
cuenta la administración de oxígeno es deseable, así
como la vigilancia del flujo urinario mediante la coloca-
ción de una sonda urinaria. Dependiendo de la gravedad,
se instalará un catéter central venoso para vigilar la pre-
sión venosa central (PVC).
TEMBLOR
No es raro que las pacientes en el posparto presenten
temblor incontrolable (incidencia de 20 a 60%), aun sin
anestesia. La mayor parte de las ocasiones éste es secun-
dario a la aplicación del bloqueo regional y en otras es
causado por el uso de agentes halogenados. La explica-
ción a este fenómeno la da la vasodilatación cutánea, la
disminución de la temperatura central por adminis-
tración de cargas hídricas frías, un quirófano frío y una
inhibición diferencial de las vías aferentes al sistema ner-
vioso central (SNC) de las fibras transportadoras de estí-
mulos de temperatura.9, 15, 16
El tratamiento consistirá en oxigenar a la paciente,
pues el temblor eleva la tasa metabólica hasta 400% por
encima de lo normal y aumenta el trabajo miocárdico;
hay que tranquilizarla, pues estos temblores pueden ser
molestos e incluso ocasionar daño dental. Elevar la tem-
peratura corporal con mantas calientes, aire caliente,
calor radiante, líquidos endovenosos calientes son medi-
das terapéuticas utilizadas con éxito.15 En casos más gra-
ves se recomienda el uso de fármacos como el diacepam,
las fenotiacinas y el más eficaz: la meperidina en dosis de
25 a 50 mg IV dosis única o 25 mg por vía peridural
350 • Anestesia obstétrica (Capítulo 36)
diluidos en 5 mL de solución salina.17 No obstante debe
considerarse que el uso de estos fármacos elimina un
mecanismo compensatorio. Si la causa del temblor per-
siste (p. ej. sala fría), la paciente puede empeorar y caer
en hipotermia, por lo que la administración de estos fár-
macos debe ser adicional a las medidas que eliminen la
causa.
HIPOTERMIA
Hasta 60% de las pacientes ingresan hipotérmicas a la
UCPA (hipotermia moderada 34 a 35 ºC). La hipotermia
provoca crisis hipertensivas y aumenta 3 veces la posibi-
lidad de arritmias cardiacas. Por cada grado centígrado de
hipotermia se eleva el consumo de oxígeno en 92%.18
Hay secuestro hepático de plaquetas, disminución
de la actividad enzimática y lentificación de procesos
metabólicos (7% por cada grado Celsius). La actividad
fibrinolítica aumenta y esto en conjunto ocasiona que
disminuciones de 1.6 ºC aumenten el sangrado posope-
ratorio hasta en 30%.
El gasto cardiaco aumenta, así como la ventila-
ción/min. Hay una pérdida de líquido intravascular hasta
de 2.5% del volumen circulante por cada grado Celsius
de hipotermia. La disminución de riego sanguíneo, y por
lo tanto del aporte de anticuerpos y defensas, incremen-
ta la posibilidad de infecciones.
La filtración glomerular se encuentra reducida. Hay
poca capacidad renal de concentración y aclaramiento
plasmático. La orina es mas diluida.18
Todos estos eventos se presentan en la población —en
general— que ingresa a la UCPA. Si se suma lo anterior
a los importantes cambios fisiológicos de las puérperas,
se entenderá que cualquiera de estos eventos que se
agreguen a la paciente, comprometerán en forma seria su
estancia en la UCPA y en general la evolución de la
misma. La solución sin embargo es muy sencilla. El ca-
lentamiento activo y uso de soluciones tibias debieran
ser prácticas comunes en las UCPA modernas.
NÁUSEA Y VÓMITO
Son dos de los problemas más molestos y frecuentes en
las puérperas que ingresan a la UCPA con una incidencia
de 9.8%.19 En la mayoría de los casos, estos síntomas se
deben a periodos de hipotensión breves en el posopera-
torio, a estímulos parasimpáticos por movilización o
tacto, o estímulo de fibras sacras o del vago; también
puede deberse al empleo de fármacos como el tiopental,
etomidato y opioides. Otra causa predisponente es el
estomago lleno, pero hay casos sin causa aparente reco-
nocible. La predisposición de la paciente y ciertos tipos
de personalidad se asocian con mayor frecuencia a estos
síntomas. El antecedente de presentación en cirugías pre-
vias debe alertar a la repetición del evento.11 Aunque en
la mayoría de los casos los síntomas se autolimitan y los
síntomas ceden aun sin tratamiento específico, no deja
de ser un problema desagradable, y que además de oca-
sionar dolor e incomodidad, marca los recuerdos de una
anestesia. Por lo anterior, la recomendación actual es
establecer tratamiento a todas las pacientes, ya que debi-
do a su origen multifactorial no se puede asegurar quien
tendrá náusea y vómito y quien no.
Se recomienda el uso de metoclopramida 10 mg IV,
inhibidores de la 5-hidroxitriptamina como el ondanse-
trón 75 a 150 µg/kg IV, granisetrón, dolasetrón, etc.
Propofol sólo 1 mg/kg/h IV o combinado con dexameta-
sona 8 mg IV, dexametasona sola 8 mg IV, e incluso dro-
peridol 0.5 mg IV, aunque este último en la actualidad
no se encuentra disponible en el mercado nacional. La
tietilperazina 10 mg IM, IV o SC. Toda la terapia men-
cionada se recomienda utilizarla desde el momento de
pinzamiento del cordón y si el anestesiólogo lo conside-
ra pertinente desde el inicio de la cirugía. El hecho es
que estos fármacos funcionan mejor en forma preventi-
va que como tratamiento cuando ya se presentó el even-
to. Ni qué decir de su uso si se planea analgesia que invo-
lucre opioides.20-24
ASPIRACIÓN DE CONTENIDO GÁSTRICO 
Y NEUMONITIS QUÍMICA
Debido a los cambios sufridos en el embarazo, existe la
posibilidad de una neumonitis por aspiración. Ya se han
revisado las causas y patogénesis de este evento en otro
capitulo del libro y solo se mencionará que la paciente en
UCPA se encuentra aún en posibilidad de desarrollar
este evento. La sedación residual intensa, la falta de
vaciamiento gástrico si es que la paciente ingresó de
urgencia para su atención y la falta de medicación antie-
mética y antiácida, son factores que se pueden asociar y
ocasionar este problema en la UCPA. Para prevenir esta
temible complicación se aplicará una dosis de metoclo-
pramida, bloqueadores o ambos H2 como la ranitidina,
cimetidina o famotidina, o inhibidores de la bomba de
protones por vía IV en el caso de pacientes a las que se
les administró anestesia general, y que no recibieron
estos fármacos en la medicación preanestésica. En
pacientes sometidas a anestesia general, será necesario
intentar vaciar el estómago antes de extubar a la pacien-
te, y asegurarse de que cuenta con sus reflejos de protec-
ción de la vía aérea antes de trasladarla a la UCPA.11
Pese a todos los esfuerzos, durante la anestesia la
paciente puede presentar aspiración bronquial (incluso
en forma silenciosa) y sólo será perceptible si aparece en
la UCPA la tríada característica de disnea, cianosis y
taquicardia. La atención oportuna mejorará el pronósti-
co de esta grave complicación; hay que aspirar la vía
aérea superior, intubar de inmediato a la paciente, admi-
nistrar oxígeno 100%, succionar a través de la cánula
endotraqueal las partículas alimenticias que pudieran
estar en bronquios, administrar corticoides y broncodila-
tadores, vigilar la oxigenación con pulsoximetría y gases
arteriales; la paciente debe trasladarse a una unidad de
cuidados intensivos.©
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Paciente obstétrica en la sala de recuperación • 351
DOLOR
Las pacientes obstétricas que presentan dolor intenso,
tienen mayor posibilidad de desarrollar una insuficiencia
cardiaca congestiva y aumentar consumo de oxígeno
miocárdico. En pacientes con enfermedad cardiaca pre-
disponente se recomienda mantener un catéter peridural
para control de dolor, las primeras 24 h posparto o pos-
cesárea.9,27-29
En el puerperio es preferible el uso de analgésicos
antiinflamatoriosno esteroideos, ya que los opioides
pueden ocasionar depresión ventilatoria. El metamizol a
dosis de 10 a 35 mg/kg IV, proporciona una excelente
analgesia, pero tiene como inconvenientes dolor a la
administración IV e hipotensión arterial al administrarse
rápido. El ketorolaco a dosis de 0.2 a 1 mg/kg también
proporciona una excelente analgesia.27 Su administra-
ción se limita si la paciente presenta sangrado abundan-
te, ya que inhibe la agregación plaquetaria. Otros analgé-
sicos útiles son el clonixinato de lisina (1 a 4 mg/kg IV o
IM), el diclofenaco sódico (1 a 2 mg/kg IM) o el ketopro-
feno 100 mg IV lento y diluido. Una nueva opción no
disponible en todas las unidades es el paracetamol IV en
dosis de 0.5 a 1 g.30,31
Si la intensidad del dolor lo amerita, previa adminis-
tración de antiemético, se pueden utilizar opioides débi-
les como el tramadol 1 a 2 mg/kg IV, morfina 5 a 10 mg
IV o peridural, nalbufina 5 a 10 mg IV o SC y la oxico-
dona/paracetamol 5/325 mg si es que la vía oral es per-
tinente, 1 a 2 tabletas, cada 4 h.29 No se recomienda el
uso de opioides potentes en la UCPA, pero pueden
encontrarse pacientes aun bajo efectos de fentanil, sufen-
tanil o morfina peridurales o intratecales.31 La vigilancia
en estas puérperas, se dirigirá a evitar que la paciente
tenga obstrucción de vías aéreas o depresión ventilatoria
por sedación excesiva o cuidar eventos de bradicardia,
hipotensión o ambas. Si se considera pertinente, se sus-
penderán las infusiones peridurales. La buprenorfina,
morfina y el tramadol se asocian a mayor incidencia de
náusea y vómito aun con tratamiento preventivo. Se
deberá tomar en cuenta la frecuente posibilidad de seda-
ción profunda y depresión ventilatoria. El prurito asocia-
do a opioides puede llegar a ser tan molesto como para
suspender su uso y utilizar difenhidramina 30 mg IV o
incluso revertir el efecto con naloxona.
El remifentanil se ha utilizado con éxito como anal-
gesia en labor, pero aún no se recomienda para analgesia
postoperatoria en la población en general y mucho
menos en la puérpera.31, 32, 33, 34, 35 La analgesia conti-
nua por anestésicos locales tiene limitaciones en pacien-
tes hipovolémicas, en desequilibrio o ambos; hemodiná-
mico por bloqueo simpático persistente. De igual forma
se suspenderá la infusión peridural y se rehidratará en
forma vigorosa con carga de cristaloides o coloides a jui-
cio del anestesiólogo, sin omitir el posible uso de vaso-
presores. Las bombas de analgesia controladas por el
paciente (PCA por sus siglas en inglés), se indican en el
postoperatorio, de preferencia con regímenes de morfi-
na, 1 mg/h y bolos de rescate de 1 mg IV.37
RECUPERACIÓN MOTORA
Este es el parámetro que se utiliza en la mayoría de las
unidades de cuidados posanestésicos para decidir el egre-
so de una paciente de la misma.11 Pero no hay que pasar
por alto que el efecto de los anestésicos locales se prolon-
ga en las pacientes puérperas de 2 a 3.5 veces9 y el
empleo de bupivacaína dará como resultado una estan-
cia prolongada de la paciente en la UCPA. Antes de dar
de alta a una paciente de la UCPA es necesario cerciorar-
se de que no sólo el bloqueo motor y sensitivo, sino tam-
bién el bloqueo simpático, han desaparecido o están dis-
minuyendo en forma consistente. Lo anterior con el fin
de detectar posibles complicaciones secundarias al blo-
queo neuroaxial que requieren manejo inmediato como
el hematoma espinal, en especial si hay antecedentes de
coagulopatía, hipertensión arterial asociada al embarazo
y hepatopatías.
Con el uso de analgesia posoperatoria continua a tra-
vés de un catéter peridural la inmovilidad puede persis-
tir durante horas. La recomendación será la vigilancia del
catéter y su fijación. La movilización pasiva de la pacien-
te para evitar zonas de presión corporal y la recuperación
motora posterior al retiro del catéter es inexcusable.38
PRURITO Y RETENCIÓN URINARIA
El prurito se relaciona con el uso de opioides por vía
peridural o intratecal, en especial con fentanil, sufentanil
y morfina.31 No se conoce su etiología, pero se ha suge-
rido que es ocasionado por liberación de histamina, lo
cual no explica por qué sólo aparece prurito en las alas
nasales y comisura de los ojos y cejas. Por lo regular no
requiere tratamiento, pero si llega a ocasionar demasiada
molestia, será necesario el uso de difenhidramina 30 mg
IM o IV o antagonizar el efecto opioide con naloxona
1 a 2 µg/kg IV.
La retención urinaria puede deberse al uso de opioi-
des, anestesia regional o ser de origen psicógeno, pero
también pueden involucrarse causas como lesión perine-
al, inflamación uretral por trauma quirúrgico y debido al
parto. Por este motivo, la exploración de la zona no debe
pasarse por alto; hacer un diagnóstico causal permitirá
tratar esta molestia en forma adecuada. Si es debida a
anestesia neuroaxial, la molestia desaparecerá por sí sola
al terminar el efecto anestésico residual; pero aún en esos
casos puede ser necesario el sondeo urinario para drena-
je único. Si la causa son los opioides, será necesario dejar
una sonda urinaria a permanencia hasta que se estime
haya terminado el efecto de los mismos, o en caso nece-
sario se revertirá el opioide con naloxona si la retención
urinaria está provocando hipertensión, dolor y molestias
importantes y no sea posible el sondeo urinario. Si no se
atiende este problema puede haber secuelas por daño al
músculo detrusor vesical. Hay que tranquilizar a las
pacientes que teman lastimarse (a causa del parto) en el
momento de orinar.11,39-41
352 • Anestesia obstétrica (Capítulo 36)
SITUACIONES ESPECIALES 
Y COMPLICACIONES EN LA UCPA
HIPERTENSIÓN ASOCIADA AL EMBARAZO
De todos los casos de hipertensión asociada al embarazo
(HAE), 25% se presenta en el periodo posparto. Se
reportan casos de eclampsia hasta el 14 día posparto.8,9
En la UCPA se debe estar atentos en detectar esta com-
plicación. Su presentación es súbita, y en la UCPA se
manifiesta a través de hipertensión arterial, hiperreflexia,
oliguria, edema de rápido inicio, cefalea, náuseas y tras-
tornos visuales.
El tratamiento se encaminará a yugular la crisis
hipertensiva y a prevenir la aparición de daño cerebral y
convulsiones. Se recomienda la hidralacina en bolos de 5
a 10 mg IV, labetalol 1 mg/kg IV, o si se cuenta con la vía
oral, nifedipina 10 mg sublingual. Para evitar el riesgo de
convulsiones, se recomienda la infusión de sulfato de
magnesio 4 a 6 g diluidos en 250 mL de solución gluco-
sada 5%, con una velocidad que permita administrar 1 g
c/5 min por 20 min, para después continuar con infusión
de 2 a 3 g/h, manteniendo rangos de concentración plas-
mática del fármaco de 5 a 7 mEq/L.
Si la enfermedad inicia con convulsiones, deben
yugulárselas con diacepam 10 mg IV, tiopental 4 a 6
mg/kg IV, administrando de manera posterior sulfato de
magnesio. Hay que administrar en forma juiciosa la
hidratación líquidos isotónicos o coloides y puede ser
necesaria la instalación de un catéter venoso central para
vigilar la presión venosa central y la rehidratación. Si se
presenta edema en la vía aérea que impida una adecua-
da oxigenación, la intubación será imperativa. Estas
pacientes deberán ser trasladadas a la unidad de terapia
intensiva para su manejo posterior.
En cuanto a las pacientes que sufrieron de HAE en
el periodo preparto e ingresan a la UCPA estables y sin
cuadro hipertensivo, además de los cuidados ya descritos,
debe vigilarse con atención su estado hemodinámico,
diuresis, dificultad para ventilar, y la posibilidad de seda-
ción residual por sulfato de magnesio que predisponga a
hipoventilación. Las mujeres con HAE que fueron
manejadas con anestesia general o fueron intubadas,
requerirán de una evaluación cuidadosa de su vía aérea,
y si el edema es aún importante, debe considerarse man-
tenerlas intubadas en una unidad de terapia intermedia o
intensiva.
ASMA
La mujer asmática en su período posparto no está exen-
ta de tener factores desencadenantes de una crisis de
broncoespasmo como lo son el dolor, la ansiedad,el
esfuerzo físico (los principales), por lo cual el riesgo no
debe subestimarse. A estas pacientes se les sedará de
manera superficial y administrará oxígeno suplementario
humidificado durante todo el tiempo que permanezcan
en la UCPA. La administración de broncodilatadores se
hará tan pronto se detecte algún signo de broncoespas-
mo; hay que recordar que la terbutalina y el salbutamol
(aunque en menor grado), producen relajación del mús-
culo uterino y la posibilidad de una atonía uterina.9
DIABETES MELLITUS
Es deseable que la paciente diabética se encuentre en
control de su glicemia durante el posoperatorio. No está
contraindicado el uso de soluciones glucosadas; dado que
por el ayuno que tienen pueden administrarse, previa
medición de la glicemia y control con insulina rápida. En
la diabética gestacional se interrumpirá el tratamiento
con insulina en el momento de su ingreso a la UCPA; en
la no gestacional se continuará la vigilancia de sus cifras
de glicemia, manteniéndolas con insulina rápida dentro de
límites normales.9, 42 ,43
ENFERMEDAD DE CÉLULAS FALCIFORMES
El dolor, el uso de narcóticos, la sedación y la hipotensión
relacionados con la atención de una paciente con el ante-
cedente de esta enfermedad, la predisponen a la forma-
ción de células falciformes. Habrá que mantener dentro
de límites normales sus cifras de oxigenación arterial, el
volumen intravascular y el hematócrito, así como la tem-
peratura corporal. La analgesia posparto con catéter peri-
dural también se recomienda como parte de su manejo.9
MIASTENIA GRAVE
Las crisis miasténicas en el posparto pueden deberse a
estrés emocional e infección. Los anticolinesterásicos uti-
lizados en el tratamiento de estas pacientes, potencian el
efecto de los opioides y por ende su depresión ventilato-
ria posparto. Algunos antibióticos deben usarse con pre-
caución, pues poseen propiedades relajantes musculares
(aminoglucósidos y ésteres).9,44 Es preferible el uso de
anestesia regional en estas pacientes, evitar los fármacos
mencionados y reinstaurar con rapidez la medicación
habitual; si se requiriera se administrará neostigmina 0.5
a 1.5 mg IM o 0.25 a 0.75 mg IV.
MALFORMACIONES VASCULARES 
CEREBRALES
Los aneurismas cerebrales tienden a sangrar en el perio-
do de parto, pero las malformaciones arteriovenosas lo
hacen con mayor frecuencia en el puerperio, es posible
que debido al aumento del gasto cardiaco.9 La paciente
sufre de cefalea intensa seguida de un cuadro de coma
sin presencia de convulsiones. El tratamiento es el indi-
cado para pacientes con enfermedad vascular cerebral.
La evaluación neurológica y traslado a unidad de cuida-
dos intensivos es la regla.©
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Paciente obstétrica en la sala de recuperación • 353
ADICCIÓN A DROGAS
En EUA, 1 a 2% de las pacientes atendidas por servicios
de obstetricia, son adictas a la cocaína,45 igual número es
adicta a opioides y es en el periodo posanestésico cuan-
do se presentan las complicaciones derivadas del empleo
de estas sustancias: el síndrome de abstinencia y la sobre-
dosificación. La abstinencia a los opioides se hará paten-
te en el posoperatorio con datos de agitación, ansiedad,
bostezos, lagrimeo, sudoración, hipotensión arterial e
hipoglucemia.
El tratamiento está encaminado a la sedación de la
paciente con benzodiacepinas, ansiólisis con neurolépti-
cos y disminución gradual de la dosis del opioide, o sus-
titución y disminución gradual con metadona IM 10 mg
por dosis hasta alcanzar la mínima requerida para supri-
mir la sintomatología. El tratamiento subsiguiente será a
cargo de psiquiatría, psicología y medicina interna.
La sobredosificación con estos fármacos puede de-
berse a que se ha observado que familiares de la pacien-
te ingresan la droga a escondidas y a la facilidad de inyec-
ción por la vía IV instalada. La paciente entonces presen-
ta depresión ventilatoria e incluso apnea. El tratamiento
es con naloxona 5 a 10 µg/kg. Estas pacientes pueden
presentar edema agudo pulmonar que requiere atención
en una unidad de cuidados intensivos.
El uso de cocaína provoca una paciente con hiper-
tensión arterial, taquicárdica, agitada, poco cooperadora.
El tratamiento pocas veces es necesario ya que el efecto
de este fármaco es corto, pero hay pacientes que reque-
rirán sedación con benzodiacepinas y uso de labetalol
para la hipertensión o bloqueadores de canales de calcio.
Es evidente que la vigilancia estrecha de las pacientes, el
uso de equipos de venoclisis sin puntos de inyección y el
control estricto de los familiares que visitan a la pacien-
te evitará muchos problemas para su manejo.
SÍNDROME DE EMBOLISMO DE LÍQUIDO
AMNIÓTICO
Por fortuna es una enfermedad rara, mortal hasta en 80%
en las dos primeras horas de establecido, el síndrome es
imprevisible e impredecible.45 Puede presentarse en el
posparto por atrapamiento de material nocivo (líquido
amniótico y detritos fetales) en los senos venosos de la
matriz y su liberación posterior.9
El cuadro clínico es súbito, con aparición de disnea,
desaturación de oxígeno, cianosis y colapso cardiovascu-
lar, con desarrollo de coagulación intravascular disemina-
da. El tratamiento es mantener la vía aérea permeable
mediante intubación orotraqueal, oxígeno 100%, apoyo
inotrópico cardiaco con dopamina, dobutamina y nora-
drenalina, administración de heparina 5 000 UI IV con el
fin de evitar la coagulopatía, y oxitocina o ergonovina
para evitar la atonía uterina. La paciente se trasladará de
inmediato a una unidad de cuidados intensivos.
CEFALEAS (CEFALEA POSPUNCIÓN
DE DURAMADRE)
La cefalea aparece con frecuencia en las pacientes en el
posparto, de forma independiente al uso o no de anes-
tesia regional.46 Las etiologías más habituales com-
prenden: hipertensión arterial, efectos farmacológicos
(ergotamina, efedrina, antibióticos entre otros), efectos
hormonales, migraña, depresión posparto, trombosis
venosa cortical y hemorragia cerebral por malformacio-
nes arteriovenosas.9
La cefalea pospunción de duramadre producida
durante un procedimiento de analgesia neuroaxial se ini-
cia por lo regular de 24 a 72 h después de ésta, pero hay
pacientes que reportan cefalea desde el momento de la
punción dural. La cefalea puede ser frontal, occipital o
ambas y por lo común se irradia hacia cuello (57%),
acompañándose de dolor de espalda (35%) o náuseas
(22%); menos frecuentes son el dolor de hombros, visión
borrosa, tinnitus, vómito y dificultades auditivas. Se pre-
senta con la posición erecta o semierecta y desaparece
con la posición supina. Varía de intensidad desde la más
leve, hasta la incapacitante.47
70% de las cefaleas remiten de forma espontánea en
7 días, con independencia de la intensidad de la misma;
95% en 6 semanas.47 Dependiendo de la gravedad de la
cefalea, serán las medidas a tomar; el tratamiento conser-
vador incluye reposo relativo en cama en posición decú-
bito lateral con almohada bajo la cabeza y espalda flexio-
nada en forma ligera, hidratación IV o si lo permite el
procedimiento quirúrgico, hidratación oral, analgésicos
horarios, aumento de presión intraabdominal con un
vendaje, administración de cafeína oral 300 mg o 500 mg
IV y esteroides IV del tipo de la dexametasona 8 mg.9
Otras medidas incluyen: aplicar suero fisiológico
epidural (70 a 80% de efectividad), 10 a 20 mL, o dex-
trán 40 epidural. El parche de sangre autóloga se reco-
mienda cuando otras medidas no han tenido éxito des-
pués de 24 h de iniciadas; se aplican 10 mL de sangre
autóloga al nivel de la punción dural en el espacio peri-
dural. Su efectividad es de 90 a 99%. No se ha demostra-
do la eficacia ni la conveniencia de colocar un parche
hemático autólogo epidural profiláctico, de forma inme-
diata posterior a que se produjo la punción de la dura-
madre.
DOLOR DE ESPALDA
La incidencia de dolor de espalda es hasta de 40%, en el
puerperio. Su aparición no está relacionada con la anes-
tesia regional.46 Puede debersea tensión de los ligamen-
tos por la lordosis del embarazo, posiciones inadecuadas
de la paciente, tensión de ligamentos de la espalda por el
peso abdominal y la relajación muscular ocasionada por
el bloqueo peridural en pacientes en decúbito dorsal.
Sólo 2.7% de mujeres tendrán dolor de espalda causado
por la punción epidural y la lesión directa de ligamen-
tos.9 Este dolor por lo normal se autolimita y es de baja
354 • Anestesia obstétrica (Capítulo 36)
ADICCIÓN A DROGAS
En EUA, 1 a 2% de las pacientes atendidas por servicios
de obstetricia, son adictas a la cocaína,45 igual número es
adicta a opioides y es en el periodo posanestésico cuan-
do se presentan las complicaciones derivadas del empleo
de estas sustancias: el síndrome de abstinencia y la sobre-
dosificación. La abstinencia a los opioides se hará paten-
te en el posoperatorio con datos de agitación, ansiedad,
bostezos, lagrimeo, sudoración, hipotensión arterial e
hipoglucemia.
El tratamiento está encaminado a la sedación de la
paciente con benzodiacepinas, ansiólisis con neurolépti-
cos y disminución gradual de la dosis del opioide, o sus-
titución y disminución gradual con metadona IM 10 mg
por dosis hasta alcanzar la mínima requerida para supri-
mir la sintomatología. El tratamiento subsiguiente será a
cargo de psiquiatría, psicología y medicina interna.
La sobredosificación con estos fármacos puede de-
berse a que se ha observado que familiares de la pacien-
te ingresan la droga a escondidas y a la facilidad de inyec-
ción por la vía IV instalada. La paciente entonces presen-
ta depresión ventilatoria e incluso apnea. El tratamiento
es con naloxona 5 a 10 µg/kg. Estas pacientes pueden
presentar edema agudo pulmonar que requiere atención
en una unidad de cuidados intensivos.
El uso de cocaína provoca una paciente con hiper-
tensión arterial, taquicárdica, agitada, poco cooperadora.
El tratamiento pocas veces es necesario ya que el efecto
de este fármaco es corto, pero hay pacientes que reque-
rirán sedación con benzodiacepinas y uso de labetalol
para la hipertensión o bloqueadores de canales de calcio.
Es evidente que la vigilancia estrecha de las pacientes, el
uso de equipos de venoclisis sin puntos de inyección y el
control estricto de los familiares que visitan a la pacien-
te evitará muchos problemas para su manejo.
SÍNDROME DE EMBOLISMO DE LÍQUIDO
AMNIÓTICO
Por fortuna es una enfermedad rara, mortal hasta en 80%
en las dos primeras horas de establecido, el síndrome es
imprevisible e impredecible.45 Puede presentarse en el
posparto por atrapamiento de material nocivo (líquido
amniótico y detritos fetales) en los senos venosos de la
matriz y su liberación posterior.9
El cuadro clínico es súbito, con aparición de disnea,
desaturación de oxígeno, cianosis y colapso cardiovascu-
lar, con desarrollo de coagulación intravascular disemina-
da. El tratamiento es mantener la vía aérea permeable
mediante intubación orotraqueal, oxígeno 100%, apoyo
inotrópico cardiaco con dopamina, dobutamina y nora-
drenalina, administración de heparina 5 000 UI IV con el
fin de evitar la coagulopatía, y oxitocina o ergonovina
para evitar la atonía uterina. La paciente se trasladará de
inmediato a una unidad de cuidados intensivos.
CEFALEAS (CEFALEA POSPUNCIÓN
DE DURAMADRE)
La cefalea aparece con frecuencia en las pacientes en el
posparto, de forma independiente al uso o no de anes-
tesia regional.46 Las etiologías más habituales com-
prenden: hipertensión arterial, efectos farmacológicos
(ergotamina, efedrina, antibióticos entre otros), efectos
hormonales, migraña, depresión posparto, trombosis
venosa cortical y hemorragia cerebral por malformacio-
nes arteriovenosas.9
La cefalea pospunción de duramadre producida
durante un procedimiento de analgesia neuroaxial se ini-
cia por lo regular de 24 a 72 h después de ésta, pero hay
pacientes que reportan cefalea desde el momento de la
punción dural. La cefalea puede ser frontal, occipital o
ambas y por lo común se irradia hacia cuello (57%),
acompañándose de dolor de espalda (35%) o náuseas
(22%); menos frecuentes son el dolor de hombros, visión
borrosa, tinnitus, vómito y dificultades auditivas. Se pre-
senta con la posición erecta o semierecta y desaparece
con la posición supina. Varía de intensidad desde la más
leve, hasta la incapacitante.47
70% de las cefaleas remiten de forma espontánea en
7 días, con independencia de la intensidad de la misma;
95% en 6 semanas.47 Dependiendo de la gravedad de la
cefalea, serán las medidas a tomar; el tratamiento conser-
vador incluye reposo relativo en cama en posición decú-
bito lateral con almohada bajo la cabeza y espalda flexio-
nada en forma ligera, hidratación IV o si lo permite el
procedimiento quirúrgico, hidratación oral, analgésicos
horarios, aumento de presión intraabdominal con un
vendaje, administración de cafeína oral 300 mg o 500 mg
IV y esteroides IV del tipo de la dexametasona 8 mg.9
Otras medidas incluyen: aplicar suero fisiológico
epidural (70 a 80% de efectividad), 10 a 20 mL, o dex-
trán 40 epidural. El parche de sangre autóloga se reco-
mienda cuando otras medidas no han tenido éxito des-
pués de 24 h de iniciadas; se aplican 10 mL de sangre
autóloga al nivel de la punción dural en el espacio peri-
dural. Su efectividad es de 90 a 99%. No se ha demostra-
do la eficacia ni la conveniencia de colocar un parche
hemático autólogo epidural profiláctico, de forma inme-
diata posterior a que se produjo la punción de la dura-
madre.
DOLOR DE ESPALDA
La incidencia de dolor de espalda es hasta de 40%, en el
puerperio. Su aparición no está relacionada con la anes-
tesia regional.46 Puede deberse a tensión de los ligamen-
tos por la lordosis del embarazo, posiciones inadecuadas
de la paciente, tensión de ligamentos de la espalda por el
peso abdominal y la relajación muscular ocasionada por
el bloqueo peridural en pacientes en decúbito dorsal.
Sólo 2.7% de mujeres tendrán dolor de espalda causado
por la punción epidural y la lesión directa de ligamen-
tos.9 Este dolor por lo normal se autolimita y es de baja
354 • Anestesia obstétrica (Capítulo 36)
intensidad. Remite con el uso de analgésicos antiinflama-
torios, calor local y ambulación temprana. Si el dolor es
intenso y persiste por más de 24 h, habrá que buscar
datos de lesión de disco o hematoma peridural, aunque
esta circunstancia es poco frecuente.
LA PACIENTE EMBARAZADA 
EN LA UCPA
Un pequeño número de mujeres embarazadas (1 a 2%)
requiere cirugía de tipo no obstétrico. Las causas de ésta
varían desde aplicar un cerclaje por incompetencia cer-
vical hasta cirugías de urgencia (apendicectomía, colecis-
tectomía, traumatismos, etc.) y de manera reciente ciru-
gía fetal.48
La atención posoperatoria en la UCPA debe centrar-
se no sólo en la monitorización de la madre, sino también
al feto nonato. Para esto se ha propuesto la creación de
unidades de cuidados intensivos materno-fetales. Sin
embargo, dado lo nuevo del concepto, en el país aún no
se han creado estas unidades y su construcción tardará en
realizarse, por lo que lo más seguro es que estas pacien-
tes sigan ingresando a la UCPA.
La vigilancia, además de la que descrita de manera
previa, incluirá documentar la frecuencia cardiaca fetal,
monitorizar contracciones uterinas durante la estancia de
la mujer en la UCPA. Será esencial evitar en la embara-
zada los episodios de hipotensión arterial posoperatoria;
se recomienda que la paciente se encuentre en decúbito
lateral, a fin de evitar la compresión aortocava.
El dolor puede desencadenar el trabajo de parto por
lo que las técnicas de analgesia posoperatoria con catéter
peridural están bien indicadas. Se recomienda en ellas el
uso de agentes como la bupivacaína 0.25% o ropivacaína
0.2%, combinada con fentanil 250 a 500 µg en 24 h o
nalbufina 5 a 10 mg (sin parabenos) para 24 h peridura-
les administrando oxígeno suplementario.
Cualquier analgésico sistémico puede provocar pér-
dida de la variabilidad latido a latido del feto. Se admi-
nistrarán en caso necesario medicamentostocolíticos
tales como la indometacina, β-2-agonistas, sulfato de
magnesio, bloqueadores de los canales de calcio (nifedi-
pina) y un nuevo antagonista de la oxitocina, el atosibán;
49 se evitará emplear medicamentos teratogénicos como:
los inhibidores de la ECA, difenilhidantoína, carbamaze-
pina, estreptomicina, kanamicina, tetraciclina, warfarina
y ácido valproico, entre otros.
CRITERIOS DE ALTA DE LA UCPA
En la actualidad no existe un criterio definido para dar
de alta a la paciente obstétrica de la UCPA; por lo gene-
ral son conceptos subjetivos, individuales y no validados
los que se emplean con este fin. Esto ocasiona que
muchas pacientes sean enviadas al servicio de hospitali-
zación con efectos residuales anestésicos o con un poten-
cial problema obstétrico, lo que hace necesario contar
con una escala de recuperación posanestésica de la
paciente obstétrica.50
La paciente al menos deberá valorarse bajo la escala
de Aldrete y Bromage. La recuperación del bloqueo
motor y sensitivo debe estar establecida, es deseable que
la paciente no presente vómito ni sangrado activo impor-
tante. Asimismo es deseable que se encuentre libre de
sedación residual y que los medicamentos utilizados para
su analgesia no interfieran con la lactancia. El útero debe
encontrarse involucionando en forma satisfactoria. La
escala de Aldrete modificada para cirugía de corta estan-
cia puede ser útil mientras se valida un nuevo estudio al
respecto, pero no hay que dejar de lado las cuestiones
obstétricas ni el estado de la herida quirúrgica o el peri-
neo, amen de la vigilancia estrecha de la normalización
de los cambios fisiológicos que se mencionaron al inicio
del capítulo.
COMENTARIO
La mayoría de las mujeres formarán su opinión de los
procedimientos anestésicos gracias a la atención obstétri-
ca y es el periodo posanestésico inmediato el que marca-
rá sus recuerdos e impresiones con respecto a la aneste-
sia. Aún en la actualidad la anestesiología está llena de
mitos y creencias en la mente popular.
De nada sirve proporcionar el mejor procedimiento,
si la paciente en la UCPA presenta vómitos, dolor inten-
so o intensa sedación residual, ya que eso es lo que recor-
dará: “vomité la anestesia”, “se les pasó la anestesia y
tardé un día entero en despertar”, “no me hizo la aneste-
sia” son frases que se siguen escuchando al respecto de la
experiencia anestésica.
El cuidado de la paciente durante todo el proceso,
brindándole información, comprensión y atención a sus
necesidades, favorecerá su cooperación, disminuirá su
aprehensión e incluso favorecerá en términos ético-lega-
les y ¿por qué no?, de autosatisfacción.
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Paciente obstétrica en la sala de recuperación • 355
REFERENCIAS
1. Van Aken H, Vandermeersch E: Postanesthetic care unit
(PACU). A necessity for every hospital. Source Acta
Anaesthesiologica Bélgica. 1900:41(1):3-6.
2. American Society o Anesthesiolosgists: Standards for
Postanesthesia Care 1988.
3. Feeley TW, Macario A: La unidad de cuidados pos-
anestésicos. En: Anestesia de Miller 6a ed. Ediciones Else-
vier, Churchill Livingstone, Philadelphia, Pennsylvania:
2005:2703-2723.
4. ASA: Postanesthesia Care Standards For -2004 (homepage
on the Internet). Illinois: American society of anesthesiolo-
gist. 2004 (updated October 27, 2004; cited October 12,
1988). Disponible en: http://www. asahq.org/publications
AndServices/standards/36.pdf
5. Norma Oficial Mexicana: NOM-170-SSA1-1998, para la
Práctica de la Anestesia.
6. Niswander KR: Cuidado Prenatal. En: Benson R (ed.)
Diagnóstico y tratamiento ginecobstétricos. Ed. Manual
Moderno, México, 1988: 630.
7. Cohen SE, Hamilton CL, Riley ET et al.: Obstetric posta-
nesthesia tare unit stays: reevaluation of discharge criteria
after regional anesthesia. Anesthesiology 1998;89(6):
1559-1565.
8. Miles JN: El puerperio. En: Benson R (ed.) Diagnóstico y
tratamiento ginecobstétricos. Editorial El Manual Moderno S.
A. de C. V., México, 1988:830: 841-843.
9. Schwalbe S, Marx G: La sala de obstetricia. En: Frost E,
Goldiner P (eds.) Cuidados posanestésicos. Barcelona,
España: Editorial Doyma, 1994:189-191.
10. Nassar, Anwar HN, Elie MH, Hasan ME et al.: Pregnancy
outcome in women with prosthetic heart valves. American
Journal of Obstetrics & Gynecology. 2004;191(3):1009-
1013.
11. Birnbach JD, Browne MI: Anestesia obstétrica. En: Anes-
tesia de Miller. 6a ed. Ediciones Elsevier, Churchill
Livingstone, Philadelphia, Pennsylvania: 2005: 2307–2339.
12. Clark RB: Prevention of spinal hypotension associated
with cesarean section. Anesthesiology 1976;45: 670.
13. Gutsche BB: Prophylactic ephedrine preceding spinal anal-
gesia for cesarean section. Anesthesiology 1976;45:462.
14. Wollman SB, Marx GF: Acute Hydration for prevention of
hypotension of spinal anesthesia in parturients. Anes-
thesiology 1970;29:374.
15. Panzer O, Ghazanfari N, Sessler DI et al.: Shivering and
shivering-like tremor during labor with and without epidu-
ral analgesia. Anesthesiology. 1999;90(6): 1609-1616.
16. Eberhart LH, MD, Döderlein F, Eisenhardt G et al.:
Independent Risk Factors for Postoperative Shivering.
Anesth Analg 2005;101:1849–1857.
17. Claybon LE, Hirsh RA: Meperidine arrests postanesthesia
shivering. Anesthesiology 1980; 53:180.
18. Sessler D: Complications and Treatment of Mild Hypo-
thermia. Anesthesiology 2001; 95:531–543.
19. Hines R, Barash PG, Watrous G, O’Connor T: Com-
plications occurring in the postanesthesia care unit: a sur-
vey. Anesth Analg 1992;74(4):503-509.
20. Fujii Y, Numazaki M: Randomized, double-blind compari-
son of subhypnotic-dose propofol alone and combined
with dexamethasone for emesis in parturients undergoing
cesarean delivery. Clin Ther 2004;26(8):1286-1291.
21. Numazaki M, Fujii Y: Reduction of emetic symptoms
during cesarean delivery with antiemetics: propofol at
subhypnotic dose versus traditional antiemetics. J Clin
Anesth. 2003;15(6):423-427.
22. Chestnut DH, Owen CL, Geiger M et al.: Metoclo-
pramide versus droperidol for prevention of nausea and
vomiting during epidural anesthesia for cesarean section.
South Med J 1989;82(10):1224-1227.
23. Fujii Y, Numazaki M: Randomized, double-blind compari-
son of subhypnotic-dose propofol alone and combined
with dexamethasone for emesis in parturients undergoing
cesarean delivery. Clin Ther 2004;26(8):1286-1291.
24. Numazaki M, Fujii Y: Reduction of emetic symptoms
during cesarean delivery with antiemetics: propofol at
subhypnotic dose versus traditional antiemetics. J Clin
Anesth. 2003;15(6):423-427.
25. Lizin JD, Jacquinot P, Daiullar P et al.: Controlled trial of
extradural bupivacaine with fentanyl, morphine or place-
bo, for pain relief in labour. Br J Anesthesiol 1989;35:234-
241.
26. Nathan PW: Observations on sensory and sympathetic
function during intrathecal analgesia. J Neurol Neurosurg
Psych 1976;39:114-121.
27. Valdrighi JB, Hanowell LH, Loeb RG: Effect of intraope-
rative ketorolac on postanesthesia care unit comfort. J Pain
Sympt Manag 1994;9(3):171-174.
28. Cohen SE, Hamilton CL, Riley ET: Obstetric postanesthe-
sia care unit stays: reevaluation of discharge criteria after
regional anesthesia: Anesthesiology 1998;89(6): 1559-
1565.
29. Davis K, Esposito M, Meyer B: Oral analgesia compared
with intravenous patient controlled analgesia for pain after
cesarean delivery: A randomized controlled trial; American
Journal of Obstetrics and Gynecology 2006;194(4):
967–971.
30. Pan PH, Coghill R, Houle TT et al.: Multifactorial preope-
rative predictors for postcesarean section pain and analge-
sic requirement. Anesthesiology 2006, 104(3):417-425.
31. Shnider SM: Epidural opioids anesthetics for pain manage-
ment in obstetrics En: American Society of anesthesiolo-
gists 44th Annual refresher course lectures and clinical
update program. ASA, 1993:233.
32. Shmuel Evron, Tiberiu Ezri: Options for systemic labor
analgesia. Curr Opin Anaesthesiol 2007;20:181–185.
33. Lavand’homme Patricia: Postcesarean analgesia: effective
strategies and association with chronic pain. Current
Opinion in Anaesthesiology 2006;19: 244–248.
34. Marinangeli F, Ciccozzi A, Antonucci S et al.: Use of remi-
fentanil in ambulatory obstetric-gynecologic surgery. A
dose-effect study. Minerva Anestesiol. 1999;65(7-8):491-
497.
35. Ngan Kee WD, Khaw KS, Kwok C et al.: Maternal and
Neonatal Effects of Remifentanil at Induction of General
Anesthesia for Cesarean Delivery: A Randomized, Double-
Blind, Controlled Trial. Anesthesiology 2006,104:14-20.
36. Evron S, Glezerman M, Sadan O et al.: Remifentanil: A
Novel Systemic Analgesic for Labor Pain. Anesth Analg
2005;100:233–238.
37. Anwari JS, Butt A, Alkhunein S: PCA after subarachnoid
block for cesarean section. Middle East J Anesthesiol.
2004;17(5):913-926.
38. Birnbach DJ, Hernandez M, Van Zunder AA: Neurologic
complications of neuraxial analgesia for labor. Curr Opin
Anaesthesiol 2005;18(5):513-517.
39. Yang CH, Chen KH, Chen YS et al.: Comparison of the
effectiveness of different regimens of epidural analgesia in
postcesarean subjects experiencing pruritus. Pain Clinic.
2005;17(2):139-143.
40. Musselwhite KL, Faris P, Moore K et al.: Use of epidural
anesthesia and the risk of acute postpartum urinary reten-
tion. Am J Obstet Gynecol. 2007; 196(5):472.
41. Alison JM, Colin M: Incidence, severity, and determinants
of perineal pain after vaginal delivery: A prospective
cohort study. American Journal of Obstetrics &
Gynecology, 2004;191(4):1199-1204.
42. Singer F, Horlick M: Recovery of beta-cell function post-
partum in a patient with insulin-dependent diabetes melli-
tus. N Y J Med 1988;88:496-498.
43. Gabbe SG: Management of diabetes mellitus in pregnancy.
ACOG Technical Bulletin, 1986.
44. Benson RC: Complicaciones médico-quirúrgicas durante
el embarazo. En: Benson RC (ed.) Diagnóstico y tratamien-
to ginecobstétricos. Ed. El Manual Moderno, México,
1988:878.
45. McKelligan BP, Garza HA, Jurado GE et al.: Anestesia en
ginecobstetricia y perinatología. ECM Intersistemas. México,
1998;2:45-59.
356 • Anestesia obstétrica (Capítulo 36)
46. Grove LH: Backache, Headache and bladder dysfunction
after delivery. Br J Anesthes 1973;45:1147-1149.
47. Neal JM: Manejo del dolor de cabeza pospunción dural.
Diálogos clínicos en Anestesia Regional 1996;1:3.
48. Rosen MA: Management of Anesthesia for the Pregnant
Surgical Patient. Anesthesiology 1999;91:1159-1163.
49. Tan T C, Devendra K, Tan L K et al.: Tocolytic treatment
for the management of preterm labour: a systematic
review. Singapore Med J 2006;47(5):361-366.
50. Aldrete JA, Canto SL, Wong RM: Postanesthesia Score for
use in obstetric patient. ESRA annual congress. Warsaw
Polan 200.
©
 E
di
to
ri
al
 E
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Paciente obstétrica en la sala de recuperación • 357