TRABAJO DE PARTO Y LA PERSPECTIVA DE LA ANESTESIOLOGIA

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INTRODUCCIÓN
Desde hace siglos el hombre ha intentado descubrir los
mecanismos que gobiernan el inicio y evolución del tra-
bajo de parto, esto no es sólo un vano deseo de conoci-
miento, sino que a través del mismo se intenta dominar
este fenómeno, es decir inducir el parto o detenerlo
cuando sea necesario.
La palabra parto proviene del latín partus y se defi-
ne como el proceso mediante el cual el producto de la
concepción y sus anexos como la placenta, son expulsa-
dos del organismo materno a través de las vías genitales.
Se acepta como parto cuando la paciente tiene un
embarazo mayor de 20 sem y el peso del feto esta por
arriba de 500 gramos. Es también menester, conocer la
denominación de eutocia, que proviene de la raíz latina
eu (bueno) y del griego tokos (parto), y definir como
parto normal, aquel en el que el feto esta en presentación
cefálica con variedad de vértice, que culmina sin necesi-
dad de utilización de maniobras especiales, en esta situa-
ción los factores que intervienen en el mecanismo del
trabajo de parto interactúan en forma adecuada.
Sería imposible documentar el momento exacto de
cuándo se inició la observación científica del parto y la
descripción de sus diferentes etapas, ya que es bien sabi-
do que la reproducción se inicia desde las primeras for-
mas de vida del ser humano, y a pesar de que el hombre
primitivo fue testigo del fenómeno del nacimiento, en su
momento, fue incapaz de cuestionarse sobre lo que esta-
ba pasando y sólo lo comprendía como un fenómeno
natural con un resultado bueno o malo.
Se considera que la ginecología y la obstetricia ini-
cian su desarrollo hace unos 5 000 años en el valle del
Indo, esto se ha corroborado en diferentes estudios ar-
queológicos, posteriormente nos llegan los famosos do-
cumentos egipcios como el papiro de Ebers, el cual cuenta
con verdaderos tratados médicos que desde entonces son
citados en el código Hammurabi y por grandes pensado-
res como Hipócrates. Sorano de Efeso, Galeno, Plinio,
entre otros.
Dentro de la medicina azteca en los estudios del
doctor Nicolás León, se refiere cómo este pueblo se pre-
paraba para la llegada de un embarazo. Es importante
mencionar que los náhuatl poseían terminología especí-
fica sobre anatomía y parto, por ejemplo: Tlazoltéotl,
diosa de los médicos, Ahuiatéotl, diosa de los partos,
Cihuáyotl, del útero, Cihuatleyeli, diosa de la placenta, y
Teotzilitli, diosa del embarazo.
A través del tiempo y la historia continúa el estudio
del trabajo de parto, resaltando las descripciones de
Caros del canal de parto en el siglo XIX y los de Caldwell
y Molloy, que documentan los cuatro diferentes tipos
básicos de pelvis, y los importantes avances en esta área
en la segunda mitad del siglo XX dentro del campo de la
gineco-obstetricia y el trabajo de parto, aportados por
autores como Caldeyro y Barcia, Cohn, Poseiro,
Friedman y muchos más que seria imposible citar.1-17
EPIDEMIOLOGÍA
La población mundial sigue en franco aumento, debido a
la gran incidencia de nacimientos que se registran, es así,
que desde 1997 el incremento de personas por día es
aproximadamente de 225 000. Desde 1997, la cuarta
causa de defunción está relacionada con las complicacio-
nes en la etapa perinatal, siendo responsable estas de 3.5
millones de muertes, situándose esta incidencia única-
mente por detrás de enfermedades infecciosas y parasita-
rias, vasculares y diversos tipos de neoplasias malignas.
Existe una gran discrepancia entre países desarrolla-
dos y en vías de desarrollo, entre mujeres ricas y pobres,
que viven en el medio rural o urbano, y en el nivel edu-
cativo, esta se refleja principalmente en la capacidad de
poder acceder las embarazadas a los cuidados médicos
perinatales.
Capítulo 
Trabajo de parto 
y la perspectiva de la anestesiología
Un 35% de las mujeres de los países en vías de desa-
rrollo no reciben cuidados prenatales, cerca de 50% no
cuentan con atención adecuada durante el parto y 70%
no tienen cuidados posparto. En contraste, los cuidados
de salud materna son casi universales en países desa-
rrollados.
En los países en vías de desarrollo 65°% de las muje-
res tienen por lo menos una visita prenatal, y 53% tiene
el parto con personal entrenado, pero sólo 30% reciben
una visita de control pos-natal alcanzando este nivel úni-
camente 5% en algunas regiones, si lo comparamos con
países desarrollados estos porcentajes son de 90% en pro-
medio en estas situaciones.
Cabe señalar que la proporción de mujeres embara-
zadas que reciben cuidados adecuados durante el parto
es siempre menor a las que tienen cuidados prenatales, a
esto se debe que durante el trabajo de parto, nacimiento
y el puerperio inmediato las complicaciones son más fre-
cuentes, de ahí que la mitad de las muertes pos-parto
ocurren durante el puerperio inmediato y 70% de estas
en los primeros siete días.
El índice de mortalidad materna a nivel mundial es
de 430 muertes por cada 100 000 nacidos vivos. al des-
glosar esta cantidad encontramos que en los países en
vías de desarrollo la incidencia es de 480 muertes mater-
nas por cada 100 000 nacidos vivos, lo cual contrasta con
los países desarrollados en los cuales en general este
número es de 27 muertes maternas por cada 100 000
nacidos vivos.
Hay que destacar que la mitad de las muertes peri-
natales están ocasionadas por un inadecuado control pre-
natal y de la atención del parto. Muchas muertes mater-
nas se pueden prevenir si la mujer tiene acceso a los cui-
dados médicos básicos durante el embarazo, parto y
puerperio Esto implica que los sistemas de salud deben
acercarse a las comunidades y que los hospitales deben
estar preparados para proveer los cuidados necesarios
cuando la mujer los necesite. La meta que debemos
tener es la de reducir la mortalidad materna a la mitad
de lo que actualmente se encuentra.1, 3,4, 15,16,18,19
DESENCADENAMIENTO 
DEL TRABAJO DE PARTO
Existen diversas teorías para explicar el inicio o desen-
cadenamiento del trabajo de parto entre estas se encuen-
tra la de:
• Distensión estiramiento. En donde la distensión es
un estímulo directo para la actividad mecánica del
útero y el estiramiento produce síntesis y aumento
en la concentración y liberación de prostaglandi-
nas F2.
• Estrógenos. Estas hormonas permiten la actividad y
reactividad ordenada del útero, evitan cambios atró-
ficos, aumentan la sensibilidad a la oxitocina, y las
concentraciones miometriales de la proteína acto-
miosina y ADP, elevan el potencial de acción en
reposo, aumentan la densidad de inervación de axo-
nes terminales y de neurotransmisor y producen
liberación y síntesis de prostaglandinas F2.
• Progesterona. Interfiere en la conducción eléctrica
entre una célula o grupo de células miometriales
secuestrando calcio en el retículo sarcoplásmico,
fomentando la liberación de este ión unido a la actina
y miosina, contrarresta además los efectos estimu-
lantes tanto de los estrógenos como del estiramiento.
• Prostaglandinas. Las series E y F intensifican la acti-
vidad y coordinación uterina, disminuyen el umbral
de excitación la más efectiva es la PGF2α produci-
da en la decidua, y el endometrio, ésta aumenta su
concentración en el ápice de una contracción y 40 a
60 seg antes de que se presente otra.
• Efectos minerales. El calcio permite las contraccio-
nes uterinas, uniendo la actina con la miosina, relaja
la fibra al entrar en el retículo sarcoplásmico.
• Miometrio. Produce formación de uniones intrace-
lulares que aumentan al final de la gestación para
permitir la contracción en bloque del miometrio.
• Feto. Proporciona el estímulo de estiramiento, ade-
más el hipotálamo, hipófisis y suprarrenales fetales
producen cortisol.
• Oxitocina. Esta inhibe la captación de calcio por el
retículo sarcoplásmico.
• Catecolaminas. Estimulan a la adenilciclasa la cual
fosforila el cAMP con lo que aumenta la entrada de
calcio a la célula y al retículosarcoplásmico
A continuación se describen algunos términos que se uti-
lizan para describir situaciones que adopta el feto duran-
te el trabajo de parto.
Orientación
En el estrecho superior de la pelvis, la cabeza fetal tien-
de a orientar su diámetro mayor (occipitofrontal) con
uno de los diámetros mayores de la pelvis (oblicuos).
Este movimiento obedece a la ley de Selheim, la cual
menciona que “dos óvalos desiguales únicamente pueden
quedar orientados conjugando sus ejes mayores”.
Asinclitismo
La sutura sagital del feto frecuentemente se encuentra
desviada hacia el promontorio o hacia la sínfisis del
pubis, esta desviación hacia la parte posterior o anterior
de la pelvis recibe el nombre de asinclitismo; si esta sutu-
ra sagital se encuentra más cerca del promontorio el
parietal anterior se presenta hacia los dedos del explora-
dor, este proceso es conocido como asinclitismo anterior;
si por lo contrario, la sutura sagital se aproxima hacia la
sínfisis del pubis, lo que se presenta hacia los dedos del
explorador sería el parietal posterior, por lo que estaría-
mos hablando de un asinclitismo posterior; durante el
trabajo de parto siempre debe existir un ligero asinclitis-
mo para que de esta manera se aproveche al máximo la
cavidad pélvica. Para entender con claridad el mecanis-
mo del asinclitismo observe lo siguiente: si se desea
288 • Anestesia obstétrica (Capítulo 28)
introducir un libro en una caja de tamaño justo, es más
fácil meterlo si se inclina, es decir introducirlo asinclíti-
camente.
Descenso
Este movimiento se debe a diferentes fuerzas como: la
presión ejercida por el líquido amniótico, por la dinámi-
ca uterina sobre el feto, y la contracción que ejercen los
músculos abdominales maternos y por la extensión y ali-
neamiento del cuerpo fetal.
Cuando se produce el descenso del feto hacia la pel-
vis, al llegar el vértice de la presentación cefálica al piso
muscular del periné, tiende a orientar su diámetro mayor
(occipitofrontal) en ese ángulo quedando conjugado con
el diámetro anteroposterior de la pelvis. En ese momen-
to el diámetro biparietal del producto coincide con el
diámetro biciático.
Rotación interna
Este evento ocurre al girar la cabeza fetal en el interior
de la pelvis, el occipucio se va moviendo hacia la sínfisis
del pubis o hacia la cavidad del sacro tratando de regre-
sar a su posición original. Este giro es de 45° en las varie-
dades anteriores, de 90° en las transversas y de 135 ° en
las variedades posteriores.
Expulsión o desprendimiento
Se trata de la salida del feto y el resto de sus anexos (pla-
centa, membranas y cordón umbilical) para lo cual se
necesitan los siguientes movimientos:
Extensión. Este movimiento ocurre cuando la pre-
sentación fetal alcanza la vulva y el occipucio entra en
contacto directo con el borde inferior de la sínfisis del
pubis; al ser empujada la cabeza hacia el suelo pelviano,
la fuerza ejercida por la contracción uterina actúa diri-
giendo la presentación hacia atrás, pero la resistencia del
piso pélvico hace que se provoque la extensión y siga la
curva de Carus.
Restitución. Es el movimiento que realiza la cabeza
fetal una vez que se encuentra en el exterior, y de esta
manera puede guardar su relación anatómica con los
hombros. Este movimiento es inverso al que realizó
durante la rotación interna.
Rotación externa. Este movimiento ocurre inmedia-
tamente después de la restitución, haciendo que la sutu-
ra sagital vaya a una posición transversa, este giro corres-
ponde al movimiento del cuerpo fetal y ocasiona que el
diámetro biacromial se relacione con el diámetro antero-
posterior del orificio de salida para facilitar la salida de
los hombros.
Expulsión de los hombros. Al terminar la rotación
externa el hombro anterior desciende y se apoya en la
arco subpúbico de la pelvis, lo cual permite que con faci-
lidad el hombro posterior se deslice por la concavidad
sacra, esto básicamente ocurre por la tracción que ejerce
el obstetra, ayudado por las contracciones uterinas y la
fuerza de contracción de los músculos abdominales. El
hombro posterior es el primero que sale y a continuación
sale el anterior.
Expulsión del resto del cuerpo fetal. Al salir los
hombros prácticamente cesa el obstáculo para la salida
del producto, ya que en condiciones normales, el abdo-
men, la pelvis y los miembros inferiores, gracias al tama-
ño de sus diámetros no ofrecen dificultad alguna para su
nacimiento.
Posteriormente se continúa con el alumbramiento
que es la salida de la placenta, esto no debe de exceder
de un tiempo mayor de 30 minutos.5-10, 15,16
FISIOLOGÍA DEL TRABAJO DE PARTO
El trabajo de parto se inicia cuando la actividad uterina
es suficiente en frecuencia, intensidad y duración, lo cual
produce el borramiento y dilatación cervical, para que
esto ocurra se necesita que la miofibrilla se contraiga. En
el miometrio, el calcio es el segundo mensajero más
importante, es necesario un aumento en las concentra-
ciones de este ión a nivel intracelular para que exista
interacción de los miofilamentos y se produzca la con-
tracción uterina; la elevación de los valores citoplasmáti-
cos de los segundos mensajeros (cAMP e IP3), indirecta-
mente afecta la contracción al oponerse a las vías de
regulación del calcio intracelular.
Un aumento en las concentraciones citoplasmáticas
del cAMP favorece la relajación de las fibras musculares
y por el otro lado el incremento del IP3 produce la con-
tracción de estas fibras, por lo tanto el cAMP y sus ago-
nistas inhiben la contracción muscular. Por otro lado la
interacción entre actina, miosina y calcio, mediada por
la fosforilación de la cadena ligera de miosina favorece la
contracción del músculo uterino. El calcio también es
muy importante en eventos celulares que incluyen acti-
vidad enzimática y regulación del ciclo celular, además
de que actúa como segundo mensajero al unirse a dife-
rentes proteínas.
El AMP cíclico puede influenciar la relajación del
músculo liso uterino por intermedio de las proteincina-
sas (PKA), las cuales favorecen la unión o el transporte
del ión calcio por ciertas proteínas, además de que pue-
den cerrar los puentes de unión existentes entre las célu-
las, y de esta manera inhibir la propagación de los poten-
ciales de acción entre estas. Al ocupar receptores por
ejemplo, los β-adrenérgicos, se estimula a la adenilciclasa
(mediado por la proteína G) ésta favorece la conversión
de ATP en cAMP, incrementando de esta manera la con-
centración de este segundo mensajero, el cual favorece el
secuestro del ión calcio del retículo sarcoplásmico con su
consiguiente disminución en el citoplasma.
La activación de la enzima fosfolipasa C, favorece la
conversión de fosfatidil-inositol bifosfato en inositol tri-
fosfato y 1,2 diacil-glicerol aumentando por medio del
primero las concentraciones de calcio en el citoplasma, y
favoreciendo probablemente la liberación de éste del
retículo sarcoplásmico, el segundo (diacil-glicerol) se
puede convertir en ecosanoide o unirse al calcio y activar©
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a la proteincinasa. Esta proteincinasa a nivel de miome-
trio puede ser estimulada también por varias hormonas
como la oxitocina, prostaglandinas, factor activador de
plaquetas, estrógenos.
La excitación-contracción del músculo liso depende
de fenómenos como, la propagación de los potenciales de
acción entre las células a partir de los marcapasos, para
de esta manera propagarse. Las células del músculo liso
uterino tienen uniones entre sí de baja resistencia eléctri-
ca, este proceso de unión es mediado por proteínas de-
nominadas “eonexinas”, que al organizarse en placas son
llamadas “puentes de unión” (gap junctions). Estas unio-
nes eléctricas y metabólicas aumentan durante el parto y
son reguladas por concentraciones hormonales, el meca-
nismo que controla los puentes de unión no se conoce
con exactitud, a pesarde que son piedra angular en la
contracción celular, ya que sin éstos, el potencial de
acción no podría propagarse de célula a célula. Eventos
que aumenten la concentración de cAMP producen,
como ya se mencionó, una disminución del calcio intra-
celular, pero además hiperpolarizarán las membranas
celulares, cerrando los puentes de unión y así evitando la
propagación del potencial de acción inhibiendo la con-
tracción muscular.
Antes de que se inicie el trabajo de parto, existen
cambios en las concentraciones plasmáticas y tisulares de
varias hormonas (estrógenos, progesterona) originados
por la activación en la síntesis en los puentes de unión
miometriales, causada por mecanismos genómicos; se
sabe que la progesterona inhibe la formación de estos
puentes de unión y que los estrógenos estimulan su com-
pleto desarrollo a través del aumento en la producción
de conexinas.
Al cambiar la permeabilidad de los puentes de unión
se puede alterar en forma importante la contractibilidad
del miometrio, es así que cuando estos puentes están
abiertos los potenciales de acción se propagan fácilmen-
te produciendo de esta manera contracción. Por el con-
trario, cuando estos puentes se cierran, se promueve la
relajación e inactividad del músculo uterino y la relaja-
ción predomina en ausencia de propagación de los
potenciales de acción. En suma, la disminución de la
actividad del marca-paso y de la excitabilidad de las
células musculares contribuyen a la relajación, todos los
agentes que disminuyan el número de los puentes de
unión u originen cierre de estos, producirán relajación
del miometrio.
Los puentes de unión también actúan como filtros,
permitiendo de esta manera sólo el flujo entre células de
pequeñas moléculas, el límite del diámetro molecular
oscila entre 1.6 y 2.0 nanomolas, lo que permite el paso de
moléculas de aproximadamente 1 000 daltons de peso.
La importancia de entender las bases celulares de la
contractibilidad uterina y la interrelación existente entre
los diferentes sistemas, nos permitirá poder utilizar el
agente farmacológico idóneo para influir en la actividad
uterina, ya sea inhibiendo un trabajo de parto pretérmi-
no o en su defecto induciendo la actividad uterina.
También hay que recordar que en la fisiología de la
contracción uterina, el cuerpo y el cérvix deben ser con-
siderados como dos entidades diferentes. Desde el punto
de vista estructural, el cérvix está compuesto de manera
predominante de colágena y el cuerpo uterino es esen-
cialmente músculo liso. El borramiento cervical se asocia
con disminución de la concentración del contenido de
colágena, estos cambios celulares son producidos por
factores endocrinológicos, así como por la contractibili-
dad miometrial. Algunas sustancias parecen influir a
nivel cervical y en el cuerpo de forma simultánea, se ha
observado que los estrógenos y prostaglandinas favore-
cen el inicio del trabajo de parto y que la progesterona es
inhibidor de la actividad uterina.7-15, 17-20
FASES DEL TRABAJO DE PARTO
Para poder hablar de un trabajo de parto normal, es nece-
sario que las cuatro fuerzas que intervienen en él deben
interactuar sincrónica y adecuadamente, estos factores
son el conducto (pasaje), dado por partes blandas y óseas
de la pelvis materna; el feto (pasajero), la placenta y las
fuerzas que expulsan el contenido uterino (contraccio-
nes). El trabajo de parto se ha dividido en diferentes eta-
pas, a las cuales se les ha denominado fases, estas se des-
criben a continuación.
Fase 1 o latente
Es el periodo que sirve de preparación del útero para el
trabajo de parto, se inicia al final del embarazo y va hasta
el inicio de las contracciones del trabajo de parto. Los
aspectos a destacar en este lapso es el reblandecimiento
cervical, el aumento importante en: el número de recep-
tores para oxitocina a nivel de las células endometriales,
en los puentes de unión, en el número de conexinas a
nivel miometrial y en el desarrollo de mayor sensibilidad
a los agentes uterotónicos.
Fase 2 o activa
Lapso que representa el trabajo de parto activo, se acep-
ta que inicia cuando existen tres centímetros de dilata-
ción y las contracciones uterinas son aptas para producir
avance en el trabajo de parto, esta fase se divide en tres
periodos.
Primer periodo. Se inicia cuando las contracciones
uterinas alcanzan la frecuencia, intensidad y duración
suficientes para causar borramiento y dilatación del cue-
llo uterino, finaliza cuando éste se encuentra en comple-
ta dilatación. El lapso que dura esta fase es variable, pero
se acepta como normal hasta 11 horas en primigestas y
ocho horas en multigestas, se considera como adecuada
si el borramiento y la dilatación cervical son progresivos
e ininterrumpidos.
Segundo periodo. Se inicia con dilatación cervical
completa y termina con la expulsión del feto, tiene dura-
ción variable, pero se acepta como normal una hora en
pacientes primíparas y 30 minutos en multíparas, su evo-
lución debe ser progresiva e ininterrumpida.
290 • Anestesia obstétrica (Capítulo 28)
Tercer periodo. Éste comienza inmediatamente
finalizada la expulsión fetal y termina con la salida total
de la placenta y las membranas corioamnióticas, a este
periodo se le conoce también como “alumbramiento” es
el más corto de los periodos del parto, como norma gene-
ral se acepta que debe durar entre 10 a 30 minutos.
Existen algunos autores que incluyen un “cuarto
periodo” dentro del trabajo de parto, el cual abarca apro-
ximadamente la hora posterior al alumbramiento, com-
prende el tiempo desde que ocurre la contracción y
retracción de fibras miometriales, hasta la trombosis de
los vasos adyacentes, ambos fenómenos son importantes
en el control de la hemorragia en el sitio de implantación
de la placenta.
Fase 3
Este periodo es el que representa el regreso de la mujer
a su estado previo al embarazo, se caracteriza por la invo-
lución uterina, la eyección láctea y por último la restau-
ración de la fertilidad; existen estudios que involucran en
esta fase a la endotelina I y a la oxitocina como sustan-
cias responsables de estos fenómenos.5-8,12,13,16,18,19
MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO
El mecanismo del trabajo de parto es la serie de movi-
mientos que realiza la presentación del feto durante su
tránsito por el canal de parto. Las etapas de que consta
este mecanismo, en una presentación cefálica de vértice
son las siguientes:
1. Encajamiento.
a. Flexión.
b. Orientación.
c. Asinclitismo.
2. Descenso.
a. Rotación interna.
3. Expulsión o desprendimiento.
a. Extensión.
b. Restitución.
c. Rotación externa.
d. Expulsión de los hombros.
e. Nacimiento del resto del producto.
El encajamiento es el proceso dinámico mediante el cual
el polo cefálico del producto, que se encuentra por arri-
ba del estrecho superior de la pelvis, desciende y penetra
la excavación pélvica. Para que ocurra el encajamiento, se
requiere flexión, orientación y asinclitismo, este fenóme-
no puede iniciarse durante las últimas semanas de la ges-
tación o presentarse una vez establecido el trabajo de
parto; por lo general el encajamiento ocurre con la sutu-
ra sagital transversa, en relación con la pelvis materna.
La flexión es necesaria para que el feto descienda en
la excavación pélvica, para conseguir esto necesita flexio-
nar el polo cefálico, con el objetivo de ofrecer sus diáme-
tros menores, esto ocurre cuando la cabeza fetal encuen-
tra una resistencia que puede estar dada por las paredes
de la pelvis, el suelo de la misma o por el cérvix. La pre-
sión de la contracción uterina se transmite en el feto a
través de su columna vertebral, y hace que flexione la
cabeza a nivel de la articulación atloidooccipital, la cual
actúa como palanca de primer grado. Es por este meca-
nismo que el mentón del feto es comprimido contra su
tórax y el diámetro suboccipitobregmático es sustituido
por el diámetro occipitofrontal.
VALORACIÓN Y CUIDADOS 
DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
Lo primero que debe hacer el obstetra, es identificar el
inicio del verdadero trabajo de parto diferenciándolodel
denominado falso trabajo de parto, para esto debe echar
mano de la clínica y, de ser necesario, de la tocografía
externa.
Existen algunos signos que ayudan a reconocer un
trabajo de parto bien establecido como contracciones
uterinas regulares, a intervalos cada vez menores y con
una intensidad cada vez mayor, éstas pueden ser doloro-
sas y son capaces de producir modificaciones cervicales
(borramiento y dilatación), además éstas no se inhiben al
administrar sedación a la paciente.
Una vez que se comprueba que la embarazada se
encuentra en fase activa del trabajo de parto, se debe
valorar en forma integral a la misma y al feto, por lo que
es importante realizar una historia clínica completa, una
adecuada exploración física de la paciente que debe
incluir también la del feto.
Se debe evaluar clínicamente la situación y presen-
tación del feto, así como auscultar la frecuencia cardiaca
del mismo, y realizar de manera adecuada las maniobras
de Leopold, y los estudios complementarios adecuados
para el caso, como pueden ser, ultrasonografía o cardio-
tocografía, esta exploración se complementa con una
revisión vaginal la cual provee de importantes datos
como las características del cérvix de dilatación y borra-
miento, así como las de la pelvis materna (pelvimetría
clínica). Por último se debe valorar la presentación y
posición fetal, así corno la altura de la presentación con
respecto a la pelvis, con todos estos datos se puede seguir
la evolución del trabajo de parto, este proceso dinámico
debe ser reportado en forma gráfica; a la valoración de to-
dos estos parámetros en relación y con respecto al tiem-
po se le denomina curva de Friedman. 3, 4,7, 12-16, 18, 19
ANESTESIA OBSTÉTRICA DURANTE 
EL TRABAJO DE PARTO
El parto produce en la mujer el más intenso dolor que
haya experimentado jamás, esto ha sido documentando
en numerosos estudios realizados con la escala visual
análoga del dolor, el alivio de éste es muy importante y
gracias a la evolución de las ideas, de las conductas socia-
les, y el conocimiento de los efectos secundarios inde-©
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seables que el dolor obstétrico produce en el binomio
madre-feto, actualmente se acepta y se exige, cada vez
más la administración de analgesia obstétrica durante el
trabajo de parto, por lo que este procedimiento se ha
convertido en una necesidad dentro de la práctica obsté-
trica diaria.
Se suele requerir la participación del anestesiólogo
en obstetricia en cuatro situaciones diferentes:
1. La analgesia para el parto eutócico de una mujer
sin patología asociada.
2. La anestesia antes o después del parto para la eje-
cución de alguna maniobra obstétrica como cesá-
rea, fórceps o alumbramiento artificial.
3. La anestesia y la analgesia en embarazos de alto
riesgo (pretérmino, diabetes materna, preeclamp-
sia, cardiópatas etc.).
4. La anestesia para las complicaciones que puedan
surgir antes, durante o después del parto (hemorra-
gias, embolia de líquido amniótico, infecciones,
etcétera). 12,13,15, 16-25
PRINCIPIOS FARMACOLÓGICOS 
DE LA ANESTESIA OBSTÉTRICA 
Y CAMBIOS FISIOLÓGICOS 
QUE LOS INFLUENCIAN
La gestación es el estado fisiológico que más altera las
principales funciones vitales, algunos de estos cambios
son mecánicos y se deben a la presencia del útero grávi-
do, que progresivamente pasa de ser un órgano pélvico a
uno abdominopélvico, otros dependen de las modifica-
ciones hormonales y el aumento del consumo de oxíge-
no y del metabolismo materno, estos cambios fisiológicos
que provoca la gestación alteran la farmacodinámica y la
farmacocinética de los agentes anestésicos. Los principa-
les factores que pueden alterar la farmacocinética son:
1) los cambios cardiovasculares y ventilatorios, 2) el
aumento del tejido adiposo, y 3) el descenso de las pro-
teínas plasmáticas que produce el embarazo. Los cam-
bios farmacocinéticos en las fases de distribución y de
eliminación de los fármacos que se utilizan en anestesia,
se deben principalmente a un incremento de su forma
libre, habitualmente su vida media de eliminación es
normal o está aumentada.
La mayor sensibilidad de la gestante a los anestésicos
depende de un conjunto de factores, de los cuales los
más importantes son: el aumento de las endorfinas fun-
damentalmente la β-endorfina plasmática, el incremento
de la actividad serotoninérgica, cuya modulación inhibi-
toria de la nocicepción ha sido demostrada y la acción de
la progesterona. Los cambios en la capacidad residual
funcional pulmonar causan que la inducción de la anes-
tesia general sea más rápida en comparación a la mujer
no embarazada, asimismo la concentración alveolar
mínima (CAM) de los anestésicos inhalados es menor.
Los fármacos que se administran en la analgesia o anes-
tesia obstétrica cruzan la placenta, los factores maternos,
placentarios y fetales20-23 que regulan este fenómeno se
muestran en el cuadro 28–1.
En la actualidad, la técnica de anestesia más utiliza-
da para el control del dolor del trabajo de parto es la
anestesia locorregional (24-28) dentro de la cual destaca
el bloqueo peridural, por ser el método más eficaz, con-
trolable y seguro para la analgesia obstétrica; si se utiliza
sensatamente tiene mínima influencia en la fisiología
materna permitiendo una evolución normal en términos
generales del trabajo de parto, sin repercutir en el feto y
en el neonato en el momento de nacer, tanto en su adap-
tación neurológica, ventilación y función cardiovascular.
En los embarazos de alto riesgo, inhibe los trastornos
que provoca el parto en el organismo materno, facilita
las intervenciones obstétricas y protege el estado clínico
del feto.
Sin embargo, hay ocasiones en que no es posible o
está contraindicada la administración de anestesia regio-
292 • Anestesia obstétrica (Capítulo 28)
Cuadro 28�1. Factores que regulan 
el paso transplacentario de fármacos
Factores maternos21-23
1. Propiedades fisicoquímicas del fármaco, peso molecular, liposo-
lubilidad, ionización, unión a las proteínas, a los hematíes y a los
tejidos, etc.
2. Fracción de flujo sanguíneo uteroplacentario total que migra el
espacio intervelloso:
a. presión arterial materna
b. compresión aortocava
c. presencia o no de contracción uterina en el momento de la lle-
gada del fármaco al espacio intervelloso
d. estimulación simpática: valores de catecolaminas maternas
circulantes, empleo de vasopresores con efecto α
3. Concentración arterial del fármaco (forma libre no ionizada):
a. dosis total inyectada
b. lugar de inyección
c. velocidad de absorción: flujo sanguíneo local en el lugar de la
inyección, adición de vasopresores a la solución anestésica.
4. Interacciones farmacológicas y metabolismo
Factores placentarios21-23
1. Fluctuaciones del flujo sanguíneo placentario durante las contrac-
ciones uterinas y en diversos trastornos maternos
2. Falta de homogeneidad de la circulación materna y fetal en el
espacio intervelloso
3. Superficie de difusión, espesor de la membrana de difusión
4. Gradiente de concentración maternofetal del fármaco libre no
ionizado
5. Fijación placentaria
6. Metabolismo placentario
Factores fetales21-23
1. Propiedades fisicoquímicas del fármaco en el feto: liposolubilidad,
unión a proteínas y el fenómeno de la captura iónica
2. Flujo sanguíneo umbilical hacia el espacio intervelloso (fracción
del gasto cardiaco fetal total)
3. Peculiaridades de la circulación fetal (flujo hepático, flujo a través
del conducto de Arancio)
4. Metabolismo hepático y excresión renal
nal, por lo que se tiene que recurrir a la anestesia gene-
ral, las indicaciones de esta son las contraindicaciones de
la locorregional, rechazo de la paciente, coagulopatías,
inestabilidad hemodinámica, sepsis, urgencias extremas.
Los grandes inconvenientes de la anestesia general para
el obstetra son hemorragia uterina abundante, el riesgo
de depresión neonatal y la pérdidade la experiencia del
nacimiento del producto en la paciente.
Existen otras modalidades de analgesia las cuales se
aplican según el periodo del parto como, los métodos no
farmacológicos, las técnicas de Lehoyer, Lamaze y Dick
Read, el bloqueo cervical, administración de opiáceos sis-
témicos, analgesia por inhalación, estos son analizados en
otros capítulos de este texto.14,17, 20-26
CONCLUSIONES
El deber más importante del obstetra es el conocimiento
de los mecanismos del trabajo de parto y su fisiología,
esto lo llevará a una mejor comprensión del mismo y a
una atención de calidad para el binomio, permitiéndole
detectar y tratar a tiempo las complicaciones que pudie-
ran presentarse. Asimismo es importante resaltar la
importancia de la comunicación que debe existir entre el
obstetra y el anestesiólogo durante la evolución del tra-
bajo de parto, para propiciar un desarrollo armónico del
mismo, con disminución y control del dolor obstétrico y
capacidad resolutiva de alguna complicación.
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Trabajo de parto y la perspectiva de la. . . • 293
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