VALORACION Y MEDICACION DE LA PACIENTE OBSTETRICA

Vista previa del material en texto

57
©
 E
di
to
ri
al
 E
l m
an
ua
l m
od
er
no
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
INTRODUCCIÓN
La posición de una mujer en cualquier civilización es un
índice del avance de ésta; el lugar de la mujer es medido
por el cuidado que se le dé en el momento del nacimien-
to de su hijo.1
Aunque la anestesia obstétrica se ha desarrollado de
manera enorme a partir de esta premisa, los avances en
esta especialidad se han complicado por aspectos médi-
co-legales, financieros, maternos y fetales. Además, las
recientes presiones económicas, las variaciones en los
honorarios de los anestesiólogos, las expectativas de la
paciente así como los aspectos técnicos al proveer dichos
servicios han contribuido en forma positiva, negativa o
ambas a estos cambios en la práctica actual de la aneste-
sia obstétrica.2
El Instituto de Medicina publicó hace años un artícu-
lo titulado “Errar es Humano”,3 el cual impulsó un movi-
miento encaminado a mejorar la seguridad de los pacien-
tes y a mitigar el error humano en medicina el cual debe
ser de 0%, en especial si se trata de la salud materno-
fetal. Estas medidas de seguridad pueden optimizarse
educando al equipo multidisciplinario obstétrico de tra-
bajo, con estrategias que mejoren la calidad de la aten-
ción, y eliminen la posibilidad de errores.4 Estas medidas
se inician con las evaluaciones iniciales de la paciente
tanto por parte del obstetra como del anestesiólogo.
El manejo anestésico integral de todo paciente se ini-
cia con una adecuada valoración preanestésica, orientada
a detectar predictores de riesgo, lo que permite adoptar
conductas médicas en forma anticipada, para disminuir
la morbi-mortalidad perioperatoria.5
Se entiende por evaluar la reunión y análisis de cier-
to tipo de información o datos, provenientes en forma
directa o indirecta del examen clínico de la paciente y de
su historia clínica; se considera como predictor de ries-
go toda circunstancia o grupo de ellas, que al interactuar
o encontrarse presentes causan daño a la salud al modi-
ficar de modo negativo el rumbo del acto anestésico-qui-
rúrgico.
La respuesta emocional de cada paciente ante el
riesgo inminente de una cirugía no es uniforme, y en
general está condicionada a su personalidad y al entorno
hospitalario. Esta respuesta emocional puede ser descrita
como miedo, el cual se relaciona con el riesgo inminente
de daño orgánico producido por la cirugía, éste al no
contar con información suficiente y adecuada en la
mayoría de las veces, puede ser visualizado como algo
exagerado o distorsionado.6
Existen estudios en los que se han tratado de prede-
cir las causas de ese miedo preoperatorio, en el que pre-
domina el temor inicial a la anestesia seguido al de la
cirugía y en último lugar a motivos distintos.7
Es en extremo difícil cuantificar la ansiedad preope-
ratoria, ya que los exámenes subjetivos no tienen la sufi-
ciente precisión, por lo que se han ensayado muchos
métodos objetivos con la finalidad de obtener resultados
confiables; entre ellos se encuentra el:
Inventario de Ansiedad Rasgo-Estado (IDARE) crea-
do por Spielberg y Díaz Guerrero8 que ha demostrado
ser útil para el diagnóstico de ansiedad en estudiantes y
presos; de manera reciente se han hecho también estu-
dios para su validación como método diagnóstico de
ansiedad en la paciente embarazada.
Estas variables emocionales pueden ser predictoras
del comportamiento de las pacientes en el posoperatorio,
de ahí que su aplicación en la evaluación previa a las
intervenciones obstétricas puede servir de pauta para el
tratamiento analgésico y el tiempo de recuperación pos-
toperatorio.9
Los factores que permiten un estado emocional de
tensión que es perjudicial incluyen: experiencia en
embarazos previos, condiciones médicas concomitantes,
miedo del trabajo de parto y nacimiento y a la lactancia
materna y circunstancias socioeconómicas; por su natu-
raleza delicada, la evaluación sicológica de la embaraza-
da debe realizarse en lo posible de manera privada y no
en la sala de labor.10
Capítulo 
Valoración y medicación 
preanestésica de la paciente obstétrica
Algunos autores han llegado a comparar la valora-
ción preanestésica con la administración del fármaco
ansiolítico más potente, es importante recordar que por
lo general el embarazo produce una carga emotiva
importante en la paciente.11 Estas reacciones emociona-
les desencadenan numerosos cambios bioquímicos y
fisiológicos similares a la respuesta metabólica al trauma,
que están caracterizados por hiperactividad simpática,
liberación de catecolaminas, la cual se ha comprobado
cuantificando el nivel de adrenalina en el plasma,12 fenó-
meno que produce disminución de la perfusión uterina,
llegando a causar acidosis fetal.
Los principales objetivos que deben cubrirse duran-
te la visita preanestésica son:
1. Establecer una relación médico-paciente que pro-
porcione a la embarazada información acerca del
procedimiento anestésico-quirúrgico, haciendo
patente en todo momento la seguridad de que se
realizará el máximo esfuerzo para el bienestar del
binomio madre-hijo; se le explicarán además las
incomodidades a las que estará sometida (p. ej., el
ayuno, colocación de sondas vesicales y venoclisis),
tratando de esta forma de disminuir el estrés al que
está sometida.
2. El segundo objetivo consiste en realizar una ade-
cuada evaluación del estado físico de la paciente
para establecer una base de datos a partir de la cual
puedan valorarse riesgos y tomarse decisiones para
el tratamiento perioperatorio; esta evaluación se
divide en dos fases, mismas que se explicarán a
continuación.13
INTERROGATORIO
A pesar de que la paciente cuente con una historia clíni-
ca, es importante recabar información acerca de: antece-
dentes heredofamiliares de importancia (uno de los más
importantes es la hipertermia maligna), hábitos, alguna
fármacodependencia, tipo de anestesias recibidas con
anterioridad (general, regional, local), complicaciones de
las mismas, respuesta indeseable a determinados fár-
macos, tipo de religión, ya que la paciente obstétrica
está predispuesta a sangrados profusos y los testigos de
Jehová se niegan a recibir transfusiones, dato que sir-
ve para normar conductas a seguir en caso de situaciones
de urgencia que indiquen la administración de transfu-
sión sanguínea.
Los antecedentes de transfusión sanguínea y reaccio-
nes si las hubo, deberán investigarse, así como los per-
sonales patológicos para detectar la presencia de alguna
enfermedad concomitante (cardiopatía, hipertensión, en-
fermedad de tiroides, de la colágena).14
EXPLORACIÓN FÍSICA
Por lo regular se inicia con la inspección general, que
determina la biotipología de la paciente, así como sus
alteraciones, entre las que se encuentra el sobrepeso (que
puede llegar hasta la obesidad mórbida o en casos con-
trarios a desnutrición en cualquiera de sus grados), el
edema presente en 95% de las pacientes, su facies, carac-
terísticas de la piel, conjuntivas y mucosas, por ejemplo
dermatitis, tinte ictérico, hidratación, llenado capilar y
palidez, y la movilidad del cuello. Las características de
la tráquea deben ser verificadas, además se debe realizar
un examen minucioso de la cavidad oral que comprenda
el grado de apertura máxima de la boca, presencia de
infecciones bucofaríngeas y amigdalinas, estado de la
dentadura, ya que en el embarazo hay disminución del
pH de la saliva que predispone al aumento en la inciden-
cia de caries, produciendo en ocasiones la pérdida de
alguna pieza dentaria o bien al aflojamiento de éstas, que
puede motivar accidentes si se lleva a cabo intubación.
Cuando se observan prótesis dentales, en el caso de
ser completas, conviene dejarlas en su sitio porque man-
tienen la configuración anatómica normal de la boca,
permitiendo un ajuste correcto de la mascarilla, sin
embargo, cuando la prótesis es parcial, éstas deben ser
removidas para evitar accidentes al momento de la intu-
bación traqueal. Se debe tomar en cuenta que el aumen-
to dellíquido extracelular y del volumen plasmático,
como resultado del exceso en la producción de minera-
locorticoides y estrógenos, conduce a gingivitis, edema
de la mucosa respiratoria, incremento de la fragilidad
capilar y sangrado con traumatismos mínimos.15
Para el anestesiólogo reviste especial interés valorar
la vía aérea en la embarazada, debido a que en esta
paciente la intubación difícil tiene una incidencia mayor
en comparación a la mujer no embarazada, siendo nece-
saria una evaluación de esta vía aérea con métodos sen-
cillos y no invasivos, que ayuden a anticipar los proble-
mas que puedan presentarse, entre estos procedimientos
se encuentran:
1. La clasificación de Mallampati16 modificada por
Samsoon y Young.17 Ésta relaciona el tamaño de la
lengua con el tamaño de la cavidad oral, y determi-
na el grado en que la lengua permite visualizar la
orofaringe. Esta valoración se hace con la paciente
sentada frente al explorador en posición erecta, la
boca abierta al máximo y la lengua en protrusión
máxima; a continuación se valora en qué grado son
visibles los elementos faríngeos posteriores (figura
5–1).16,17 La visualización de estas estructuras se
relaciona con la mayor facilidad o dificultad de la
laringoscopia y la intubación de la paciente (cua-
dro 5–1).
2. Clasificación de Patil-Aldreti. Esta clasificación
evalúa la distancia que existe entre el cartílago
tiroides y el borde inferior del mentón estando la
paciente sentada con la cabeza en extensión com-
pleta y la boca cerrada.18 El espacio anterior de la
laringe determina la facilidad con el que el eje
laríngeo se alinea con el eje faríngeo cuando la arti-
culación atlantooccipital se encuentra en exten-
sión. Si la distancia tiromentoneana es muy corta,
el eje laríngeo formará un ángulo más agudo con el
58 • Anestesia obstétrica (Capítulo 5)
eje faríngeo, éste es fácil de medir con una regla o
por medio del ancho del través de los dedos; esto se
conoce como distancia tiromentoneana, longitud
horizontal o ambas de la mandíbula. Si esta distan-
cia es más de 6.5 cm podría no tenerse problema al
momento de la intubación traqueal, cuando es de
6.0 a 6.5 cm, la laringoscopia e intubación son difí-
ciles de realizar, pero son posibles; si la distancia es
menor a 6.0 cm, la intubación es imposible.
3. Clasificación de Cormack-Lehane. La visualización
de la laringe por laringoscopia fue definida por
Cormack y Lehane, y dividida en grados. El grado I
es una visualización completa de la apertura larín-
gea; en el grado II se visualiza sólo la porción pos-
terior de la apertura laríngea; en grado III sólo se
visualiza la epiglotis, y en el IV es visualizado sólo
el paladar blando (figura 5–2).19 Se ha determina-
do que existen tres parámetros que determinan la
adecuada visualización de la laringe, que son: tama-
ño de los incisivos superiores, posición de la laringe
y tamaño de la lengua (figura 5–3).1,19
Otro método consiste en la evaluación de la
articulación atlantooccipital; para realizarla se
requiere de una paciente cooperadora y que no
haya sufrido traumatismo cervical, ya que la
extensión o flexión del cuello puede producir
lesiones cervicales. La paciente debe sentarse con
la cabeza erecta, mirar hacia delante y extender la
articulación atlantooccipital con una mínima ex-
tensión del resto de la columna cervical; en esta
posición la superficie oclusal de los dientes supe-
riores es horizontal y paralela al piso. En este
momento se pide a la paciente que extienda la
articulación atlantooccipital tanto como le sea
posible y el examinador estima el ángulo que se
forma por la línea que pasa por la superficie oclu-
sal de los dientes superiores y la línea previa deter-
minada, este ángulo se ha determinado que debe
medir 35° (figura 5–4).18,19
Cualquiera de las anteriores opciones puede ser utiliza-
da para determinar la posibilidad de dificultad en el
manejo de la vía aérea y la intubación traqueal.19-20
La exploración cardiorrespiratoria incluye: inspec-
ción del tórax, para determinar forma, volumen estado
de la superficie y movimientos, auscultación de campos
pulmonares para identificar fenómenos acústicos agrega-
dos, así como la disminución del murmullo vesicular o
estertores sugestivos de insuficiencia cardiaca.21-22
Se continúa con la exploración del área cardiaca aus-
cultando frecuencia, intensidad y ritmo de los ruidos car-
diacos, fenómenos agregados en los focos de exploración
del sistema valvular para detectar ruidos anormales, así
como la presencia de soplos de flujo sistólico grado I y II
o un cuarto ruido (S4), recordando que éstos no tienen
importancia clínica y se resuelven después del parto, sin
embargo los soplos de grado mayor al II, los terceros rui-
dos cardiacos (S3) o los soplos diastólicos requieren de
estudios adicionales.
En el estudio radiológico puede visualizarse si el
corazón está crecido, el electrocardiograma también
puede mostrar una desviación del eje hacia la izquierda,
cambios en la onda T y una onda Q pequeña sobre todo
en la derivación II; dichos cambios se atribuyen por lo
general al estado gestacional y no tiene significación
clínica. Las enfermedades cardiovasculares maternas
complican 1 a 2% de los embarazos y son causa signifi-
cativa de mortalidad materna; patologías que por lo ge-
neral son de tipo reumático.
De cualquier manera, sea conocida o desconocida la
enfermedad cardiovascular, existe una serie de síntomas
y signos que han adquirido gran valor predictivo para
complicaciones cardiacas en las pacientes que van a
tener intervención quirúrgica como es el índice cardiaco
multifactorial de Goldman.23,24,25
Este índice fue creado en 1977 por Goldman y et al.
a partir de un estudio realizado en 1 001 pacientes que©
 E
di
to
ri
al
 E
l m
an
ua
l m
od
er
no
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o
Valoración y medicación preanestésica de la. . . • 59
Clase I Clase II Clase III Clase IV
Figura 5�1. Clasificación de las vías aéreas superiores de acuerdo al tamaño de la lengua y estructuras orofaríngeas.16,17
Cuadro 5�1. Clasificación de Mallampati
Clase I: Pilares y úvula visibles
Clase II: Paladar blando y úvula visible, pero la úvula se encuentra
oculta por la base de la lengua
Clase III: Paladar blandoy úvula visibles
Clase IV: Paladar blando no visible
iban a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos no
cardiacos, en los que se identificaron nueve factores
importantes de riesgo a los cuales se otorgó un puntaje
según su importancia relativa en la mortalidad postope-
ratoria de causa cardiaca (cuadro 5–2).
Al obtener el puntaje total se establecieron cuatro
categorías de riesgo, tomando en cuenta que a mayor
puntaje mayor probabilidad de sufrir muerte súbita en el
periodo posoperatorio; con este dato Goldman logró
predecir la evolución posterior de 81% de los pacientes
estudiados.
Los riesgos cardiovasculares para la madre con enfer-
medad cardiovascular congénita, incluyen: arritmias,
paro cardiaco, edema pulmonar, insuficiencia cardiaca y
muerte. La habilidad del sistema cardiovascular para
adaptarse a los cambios fisiológicos del embarazo, tipo de
lesión congénita y alteraciones que causa en la homeos-
tasis de la embarazada, son un factor determinante para
la evolución de la paciente y el éxito del tratamiento. En
lo referente a la evaluación de pacientes con enfermedad
cardiaca congénita, esta es mandataria antes del embara-
zo para permitir una estratificación de riesgo basal, así
como consejo especializado y toma de decisiones.26
Los riesgos en el feto de este tipo de pacientes inclu-
yen restricción de crecimiento intrauterino, nacimiento
prematuro, hemorragia intracraneal y pérdida fetal, fac-
tores que hacen necesario el seguimiento cuidadoso del
crecimiento del feto; el riesgo para éste es mayor en la
embarazadas con clase funcional NYHA >II, cianosis y
obstrucción de flujo del corazón izquierdo.
El cuidado prenatal y la monitorización necesaria
deberán ser determinados antes del embarazo o tan
pronto éste es confirmado.La paciente deberá ser referi-
da a un centro de especialidad. Las pacientes con bajo
riesgo podrán continuar su atención con el primer médi-
co de contacto. Aquellas mujeres con riesgo alto deberán
ser observadas por un equipo multidisciplinario de espe-
cialistas disponibles las 24 horas. Quizá durante el tercer
trimestre se requiera de hospitalización para observación
estrecha. La paciente con síndrome de Eisenmenger,
Marfan o lesiones obstructivas izquierdas severas debe-
rán ser alertadas de la gran morbimortalidad asociada
con la maternidad, y la terminación temprana del emba-
razo se tendrá en consideración.
La anticoagulación es necesaria en mujeres con
enfermedad cardiaca congénita para evitar eventos trom-
boembólicos debidos a arritmia, flujo sanguíneo lento, o
prótesis valvulares metálicas. El riesgo de tromboembo-
lismo es seis veces mayor durante el embarazo, por con-
siguiente una adecuada anticoagulación es vital. Sin
embargo esto crea problemas tanto para la madre como
para el feto; la warfarina cruza la placenta y tiene mayor
riesgo para el feto, incluyendo defectos esqueléticos,
anormalidades del sistema nervioso central y hemorragia
intracraneal. La heparina no cruza la barrera placentaria
y es segura para el feto, pero es menos efectiva como
agente tromboprofiláctico. Aunado a lo anterior, los fár-
macos cardiovasculares cruzan la barrera placentaria y
pueden producir efectos indeseables sobre el feto. La
amiodarona causa hipotiroidismo; algunos fármacos pue-
den alcanzar concentración importante en la leche
materna, por lo que sus efectos en el neonato deben ser
considerados para indicarlos. El uso de heparinas de bajo
peso molecular es de vital importancia antes y después
60 • Anestesia obstétrica (Capítulo 5)
Grado IVGrado I Grado II Grado III
Figura 5�2. Grados de visualización de la apertura laríngea por laringoscopia.18,19
Figura 5�3. La visión directa de las cuerdas vocales a la laringosco-
pia puede ser bloqueada por una laringe anterior; 1. incisivos promi-
nentes y 2. Lengua larga y posterior, 3. posición de la larínge.18,19
Figura 5�4. Método clínico para evaluar la extensión de la articula-
ción atlanto-occipital.18,20
del parto, el empleo de warfarina es seguro durante la
lactancia y puede iniciarse 6 a 12 h después del naci-
miento del producto.
La incidencia de tromboembolismo venoso en la
población obstétrica oscila entre 0.06% a 1.8%, por lo
tanto la profilaxis de rutina debe administrarse en las
pacientes obstétricas con alto riesgo de presentarla; a pe-
sar de esta profilaxis el tromboembolismo venoso puede
presentarse en algunas pacientes. Los clínicos deberán
siempre sospechar esta posibilidad con el fin de ordenar
las pruebas diagnósticas adecuadas e iniciar terapia en las
situaciones de alto riesgo; con dicho abordaje se evitarán
secuelas como el síndrome postrombótico, insuficiencia
venosa, hipertensión pulmonar y falla cardiaca congesti-
va derecha.27
Las siguientes son recomendaciones para la profi-
laxis del trombo embolismo en la paciente obstétrica:
• Pacientes con reposo en cama prolongado durante el
embarazo sin otros riesgos mayores, se recomienda
aplicar sólo medias de compresión.
• Pacientes con historia de trombosis venosa profun-
da (TVP) y otros factores de riesgo para tromboem-
bolismo, deberán tratarse con dosis profilácticas de
heparina no fraccionada subcutánea o heparinas de
bajo peso molecular en embarazos subsecuentes.
• Pacientes con historia de TVP previa durante el
embarazo o asociada a anticonceptivos hormonales,
deberán recibir heparina no fraccionada subcutánea
o heparinas de bajo peso molecular en embarazos
subsecuentes.
• Pacientes embarazadas con TVP previa conocida
causada por exposición a estrógenos, requieren dosis
profiláctica de heparina no fraccionada subcutánea
o heparinas de bajo peso molecular al iniciar el pri-
mer trimestre del embarazo, este tratamiento se de-
be continuar durante 6 semanas después del parto.
• Pacientes embarazadas con trombofilia conocida e
historia de TVP previo deberán ser tratadas con pro-
filaxis de heparina no fraccionada subcutánea o
heparinas de bajo peso molecular durante el em-
barazo
• La profilaxis de rutina con heparina no fraccionada
o heparinas de bajo peso molecular, no se recomien-
da en pacientes que serán sometidas a cesárea. Se
debe iniciar la ambulación en forma temprana, y
aplicar medias de compresión graduada o dispositi-
vos neumáticos de compresión.
• Pacientes con válvulas cardiacas artificiales deberán
consultar con expertos, de preferencia antes de la
concepción, para considerar el manejo de anticoagu-
lación durante el embarazo.
• Pacientes tomando anticoagulantes orales antes del
embarazo, estos deben ser sustituidos por heparina
no fraccionada subcutánea o heparinas de bajo peso
molecular
La dosis profiláctica de la heparina no fraccionada es
5 000 UI cada 12 h o heparinas de bajo peso molecular,
40 mg/día; se recomienda el adecuado seguimiento de su
efecto con exámenes de laboratorio indicados en rela-
ción al fármaco que se esta administrando.
La columna vertebral deberá ser explorada en su tra-
yectoria sobre todo en la región lumbar, ya que es indis-
pensable detectar, desviaciones y deformidades, así como
infecciones de la piel que contraindiquen la anestesia
regional. La exploración neurológica puede ser breve en
personas sanas recordando que la paciente embarazada
con enfermedad hipertensiva aguda presenta aumento
de los reflejos osteotendinosos.
Un apartado especial a tener en cuenta es la pacien-
te con obesidad y embarazo, lo cual representa un reto
en la evaluación y manejo correctos en el entorno perio-
peratorio para el anestesiólogo.
La obesidad alcanza proporciones epidémicas, en
EUA las cifras son alarmantes, y en México aunque la
estadística no es confiable se estima que es el segundo
país con más sobrepeso en la población, teniendo este
fenómeno impacto importante sobre la morbi-mortali-
dad, dado que se asocia a condiciones tales como la
hipertensión, enfermedad cardiaca coronaria, diabetes
tipo II, enfermedad de reflujo gastroesofágico, enferme-
dad biliar, asma, osteoartritis, accidente vascular cerebral,
apnea del sueño, tromboembolismo venoso, embolismo
pulmonar, dislipidemias, algunos cánceres, desórdenes
psicológicos, complicaciones posoperatorias infecciosas y
respiratorias, estancia prolongada en la terapia intensiva
y muerte.28,29,30©
 E
di
to
ri
al
 E
l m
an
ua
l m
od
er
no
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o
Valoración y medicación preanestésica de la. . . • 61
Cuadro 5�2. Índice multifactorial de riesgo cardiaco
Criterios Puntos
I. Interrogatorio
a. Edad > 70 años 5
b. IM en los seis meses previos 10
II. exploración física
a. Galope S3 o DVY 11
b. EVA importante 3
III. Electrocardiograma
a. Ritmo distinto al sinusal o CAP en el último 7
ECG preoperatorio
b. 5 CVP por minuto documentadas en cualquier
momento antes de la operación
IV. Estado general
PO2 < 60 o PCO2 > 50 mm 3
K < 3.0 o HCO3 < 20 mEq/L
BUN > 50 o Cr > 3.0 mg/dL, TGO anormal
Signos de enfermedad hepática crónica o 
paciente en cama por causas no cardiacas
V. Operación
a. Operación intraperitoneal, intratorácica o 3
aòrtica
b. Operación de urgencia 4
Total posible 53
IM = infarto miocárdico; DVY = distensión venosa yugular; EVA = estenosis
valvular aórtica; CAP = contracciones auriculares prematuras; CVP = contrac-
ciones ventriculares prematuras; PO2 = presión parcial de oxígeno; PCO2 =
presión parcial de dióxido de carbono; K = potasio; HCO3 =bicarbonato; BUN
= nitrógeno ureico en sangre; Cr = creatinina; TGO = transaminasa glutámico
oxaloacética..
Los cambios fisiológicos del embarazo aunados a la
obesidad son de gran importancia y se deben de tener en
cuenta en la evaluación preoperatoria,31 dentro de los
más relevantes están:
• Cambios anatómicos que afecten el acceso a la vía
aérea: edema de las mucosas, aumento del diámetro
mamario, depósito graso en la vía aérea superior que
puededificultar la laringoscopia.32
• Cambios respiratorios que involucran: desplaza-
miento cefálico del diafragma lo cual afecta profun-
damente la ventilación, disminución significativa de
la capacidad residual funcional, aumento del consu-
mo de O2, lo que se traduce en hipoxemia y rápida
desaturación de oxigeno.33
• Cambios cardiovasculares que incluyen: gasto car-
diaco incrementado, expansión del volumen sanguí-
neo, anemia dilucional y compromiso en la capaci-
dad de transporte de oxigeno en la hemorragia
aguda. Síndrome de hipotensión supina que com-
promete el flujo sanguíneo úteroplacentario y pone
a la paciente en riesgo de hipotensión y colapso car-
diovascular.
• Cambios hematológicos: hipercoagulabilidad, au-
mento de eventos tromboembólicos.
• Cambios gastrointestinales: relajación del esfínter
esofágico inferior, disminución de la motilidad gas-
trointestinal, aumento de la presión intraabdominal
y de la acidez gástrica, lo cual incrementa el riesgo
de broncoaspiración y neumonitis secundaria.
• Sistema nervioso central y periférico: aumento de la
sensibilidad del tejido neuronal, reducción del diá-
metro de los espacios epidural y subaracnoideo.
Tanto la farmacocinética como la farmacodinámica de
los medicamento están alteradas debido: al volumen
de distribución, umbrales de toxicidad más bajos, inicio de
acción más prolongado y disminución de la duración de la
analgesia; un ejemplo claro de este fenómeno en la clíni-
ca es que se requieren dosis más altas de fármacos lipo-
fílicos en la inducción de la anestesia general.34
Otro objetivo en la valoración preanestésica se cen-
tra en determinar el riesgo de morbi-mortalidad que
tiene el método anestésico que se piensa administrar.
Desde 1941 Sakland desarrolló un sistema para la clasi-
ficación del riesgo físico que pudiera proporcionar una
terminología común y facilitara la recopilación de datos
estadísticos; en 1961 Dripps y colaboradores modifica-
ron el sistema y en 1962 la American Society of
Anesthesiologists (ASA, por sus siglas en inglés) lo adop-
tó denominándolo estado físico preoperatorio de la ASA.
Aunque este sistema no se desarrolló con tal propósito,
desde entonces se ha visto que se relaciona con el índice
de mortalidad perioperatoria (cuadro 5–3). Aunque las
enfermedades de fondo son sólo uno de los múltiples
factores que contribuyen a las complicaciones periopera-
torias, en el caso de la paciente embarazada no es de
extrañar que esta clasificación no resulte perfecta como
predictor de mortalidad perioperatoria. 35
EXÁMENES DE LABORATORIO
El anestesiólogo debe contar con exámenes recientes de
la paciente como son la biometría hemática; para su
correcta interpretación hay que tomar en cuenta que al
final del embarazo el volumen sanguíneo materno se ha
incrementado en 1 000 a 1 500 mL (cerca de 90 mL/kg
de peso), esto tiene como objetivo permitir que tolere la
paciente la pérdida sanguínea estimada en el parto de
400 a 500 mL y en la cesárea de 800 a 1 000 mL, por lo
que se considera que las cifras normales de hemoglobina
deben estar por arriba de 11 g/dL.
Dependiendo de si existe una enfermedad concomi-
tante, se solicitarán otras pruebas enfocadas a incremen-
tar la información que permita conocer el estado real de
la embarazada, entre éstas se pueden requerir: examen
general de orina, química sanguínea y pruebas de coagu-
lación; si es posible esta última con una vigencia menor
a 24 h ya que a diferencia de otros pacientes, en los cua-
les una prueba anormal de coagulación, en ausencia de
anomalías clínicas rara vez se relaciona con un problema
de sangrado perioperatorio, el embarazo es un proceso
evolutivo que en cualquier momento puede complicarse
con una patología concomitante que condicione altera-
ciones de la coagulación, por lo que siempre deberán
indicarse como mínimo el tiempo de protrombina y el
tiempo parcial de tromboplastina, los cuales proporcio-
nan datos de la eficiencia de ocho de los factores más
importantes de la coagulación (cuadro 5–4).36,37
Otros exámenes que pueden solicitarse también en
relación a la enfermedad coexistente o los hallazgos de la
historia clínica son enzimas hepáticas, electrolitos, nitró-
geno ureico, gases arteriales etc.
El último objetivo de la valoración preanestésica
consiste en la administración de fármacos que persigan el
alivio de la ansiedad, sedación, amnesia, analgesia, dismi-
nución de las secreciones respiratorias, prevención de
reacciones reflejas autónomas, reducción del volumen
gástrico, aumento del pH del estómago, efectos antiemé-
ticos, disminución de los requerimientos anestésicos y la
facilitación de la inducción anestésica.
En el caso de la paciente obstétrica programada para
cesárea el día previo a la intervención ningún fármaco
debe ser indicado, ya que casi todos atraviesan la barrera
placentaria ocasionando efectos deletéreos sobre el feto;
62 • Anestesia obstétrica (Capítulo 5)
Cuadro 5�3. Clasificación de la 
Sociedad Americana de Anestesiología
Estado Estado patológico
Clase 1 ASA No hay trastorno orgánico, fisiológico, bio-
químico opsiquiátrico
Clase 2 ASA Trastorno sistémico leve a moderado que pue-
de o no estar relacionado con la causa de la 
intervención
Clase 3 ASA Trastorno sistémico grave que puede o no rela-
cionarse con la causa de la operación
Clase 4 ASA Trastorno sistémico grave que pone en riesgo 
la vida con o sin operación
Clase 5 ASA Paciente moribundo
podría ser la excepción el caso de una paciente de suma
aprehensión, en la que será necesario aplicar por vía
parenteral una dosis mínima de un fármaco como el
midazolám.
El día de la cirugía se recomienda la administración
de antiácidos para neutralizar el ácido del contenido gás-
trico, por ejemplo una dosis única de 15 a 30 mL de
citrato de sodio 0.3 M (antiácido sin partículas), 15 a 30
min antes de la intervención, el cual tiene una efectivi-
dad de 100% para aumentar el pH gástrico por arriba de
2.5 y además no causa daño, en caso de que se produzca
aspiración de contenido gástrico a los pulmones; esto en
comparación a lo que sucede con los antiácidos particu-
lados que pueden ser más efectivos en lo que se refiere
al aumento del pH; sin embargo, la aspiración de conte-
nido gástrico con estos antiácidos, provoca daño pulmo-
nar significativo y persistente.
También pueden ser empleados agentes gastrocinéti-
cos como la metoclopramida que reduce el contenido
gástrico por aumento del tono del esfínter gastroesofági-
co e incrementa la motilidad gastrointestinal, sin tener
efectos sobre el pH gástrico; por lo general se recomien-
da administrar una dosis de 5 a 10 mg por vía endoveno-
sa, 15 a 30 min antes del inicio de la cirugía.38-39
En pacientes durante el trabajo de parto por lo
común no se administra medicación preanestésica; ésta
se recomienda cuando se sospecha la posibilidad de prac-
ticar una cesárea; en esta situación la medicación es simi-
lar a la de una cesárea programada, siempre y cuando el
factor tiempo lo permita.
Antes de dar por finalizada la valoración preanesté-
sica es necesario en forma individual hacer la planeación
del método anestésico más seguro para el caso; en este
aspecto un factor muy importante es el tiempo de ayuno
que tiene la embarazada, ya que estas pacientes por defi-
nición tienen estomago lleno, por lo que es importante
establecer el tiempo de la última ingesta alimenticia,
parámetro que junto con los que se obtuvieron en la
valoración preanestésica, y el conocimiento del estado de
bienestar fetal, en forma conjunta orientarán al aneste-
siólogo para seleccionar el mejor método de anestesia
para el caso en particular.
No hay que olvidar explicar a la paciente los pros y
contras de la técnica anestésica seleccionada, lo que debe
hacerse para infundirle seguridad y no temor para el acto
anestésico y quirúrgico. Una vez que se han cubierto
todos los objetivos de la valoración preanestésica, se debe
proceder a obtener el consentimiento informado de la
embarazada, la omisión de esta acción puede ser motivo
de unademanda por mala práctica, en especial cuando se
presenta alguna complicación inusitada y el consenti-
miento no se obtuvo.
Es necesario hacer hincapié en que el éxito de la visi-
ta preanestésica depende en lo fundamental del manejo
psicológico de la ansiedad, ya que la paciente tranquila y
cooperadora augura un final feliz.40
©
 E
di
to
ri
al
 E
l m
an
ua
l m
od
er
no
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o
Valoración y medicación preanestésica de la. . . • 63
Cuadri 5�4. Pruebas discriminatorias 
de coagulación36,37
Estudio determinación valor normal
Tiempo de sangrado plaquetas e integridad vascular 5 minutos
Recuento de plaquetas de 140 000 a 440 000/mm3
Tiempo parcial de II, V, VII, IX, X, XI 24 a 36 segundos
Tromboplastina
Tiempo de protrombina II, V, VII, X 11 a 12 segundos
Tiempo de trombina, I, II productos de degradación circulantes 16
a 20 segundos
REFERENCIAS
1. Haggard HW: Devils, Drugs, and Doctors: The Theory of the
Science of Healing from Medicine Man to Doctor. New York:
Harper and Brothers 1929:3.
2. Buclin B, Hawkins JL, Anderson JR, Ullrich FA: Obstetric
Anesthesia Workforce Survey Twenty-year Update. Anes-
thesiology 2005;103:645-653.
3. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS: To Err Is Human:
Building a Safer Health System. Washington, DC, National
Academy Press,1999:1–67.
4. Morgan PJ, Pittini R, Regerhr G: Evaluating Teamwork in
a Simulated Obstetric Environment. Anesthesiology 2007;
106:907–15.
5. Wikinski J: La Visita preanestésica. En: Aldrete A (ed.)
Anestesiología Teórica-Práctica. Méxicol: Salvat 1994:333-
357.
6. Raduer N, Nielenn W, Munk S et al.: Preoperative anxiety:
Detection and contributing factors. Can J Anaesth 1990;
37:414.
7. Ramsay M: Survey of preoperative fear. Anesthesio-logy
1972;27:396-422.
8. Spielberg CH, Díaz Guerrero R: Inventario de ansiedad
rasgo-estado. México, El Manual Moderno,1975:2-75.
9. Pan PH, Coghill R, Houle TT, Seid MH et al.: Multi-fac-
torial Preoperative Predictors for Postcesarean Section Pain
and Analgesic Requirement. Anesthe-siology 2006;104:
417–425.
10. ACOG Committee Opinion No. 343. The American Co-
llege of Obstetricians and Gynecologists: Psychosocial Risk
Factors: Perinatal Screening and Intervention. Obstetrics &
Gynecology, 2006;108: 469–477.
11. Romero MS: Validación del inventario de ansiedad rasgo-
estado en la paciente embarazada que será sometida a cesá-
rea. Tesis de Maestría en Investigación Clínica. UAEM,
1998:6-9.
12. Falcón G: Cambios fisiológicos secundarios al dolor de
parto; bloqueo nervioso para cirugía obstétrica y ginecoló-
gica. Clínica de Anestesiología. México Salvat, 1993.
13. Fleinher I: Evaluación Preoperatoria. En: Barash P (ed.)
Anestesia clínica. México: McGraw-Hill Interamericana,
1998:523-542.
14. López A: Fundamentos de Anestesiología. México: La Pren-
sa Médica Mexicana, 1988:1-15.
15. Roben M: Evaluación preoperatoria. En: Miller R (ed.)
Anestesia. Madrid Editorial Harcourt Brace, 1998: 801-
856.
16. Mallampati SR, Gatt SP et al.: A clinical sign to predict dif-
ficult tracheal intubation: A retrospective study. Can
Anaesth Soc. J 1985;32:429.
17. Samsoon GL, Young JR: Difficult tracheal intubation: a
retrospective study. Anaesthesia, 1987;42: 487.
18. Rocke DA, Murray W: Relative risk analysis of factors asso-
ciated with difficult intubation in obstetric anesthesia.
Anesthesiology, 1992;77:67-73.
19. American Society of Anesthesiologist: Practice Guidelines
for Management of the difficult Airway. Anesthesiology,
1993;78:597-602.
20. Wilson E, Spiegelhalter D, Robertson JA, Lesser P: Predic-
ting difficult intubation. Br J Anaest, 1988; 61:211-216.
21. Cutforth R, MacDonald CB: Heart sounds and murmurs
in pregnancy. Am Heart J 1966;71:741.
22. Eagle KA, Brundage BH et al.: Task force report: guide-
lines for perioperative cardiovascular evaluation for non
cardiac. J Am Cardiol, 1996;27:910.
23. Detsky AS, Abrams HB et al.: Predicting cardiac complica-
tions in patients undergoing non-cardiac surgery. J Intern
Med, 1986;4:211.
24. Goldman LE, Caldera DL, Nussbaum SR et al.: Multifac-
torial index of cardiac risk in non-cardiac surgical proce-
dures. New Eng. J Med, 1977; 297: 845-849.
25. Goldman LE, Caldera DL: General anesthesia and Elec-
tive Operation in the Hypertensive Patient Anesthesiology
,1979;50:285-292.
26. Uebing A, Steer PJ, Yentis SM, Gatzoulis MA: Pregnancy
and Congenital Heart Disease British Medical Journal,
2006;332:401–406.
27. Krivak TC, Zorn KK: Venous Thromboembolism in
Obstetrics and Gynecology Obstetrics & Gynecology,
2007;109:761-777.
28. Cevik B, Ilham C, Orskiran A, Colakoglu S: Morbid obe-
sity: a risk factor for maternal mortality. Int J Obstet
Anesth, 2006;15:263–264.
29. Cheah MH, Kam PC: Obesity: basic science and medical
aspects relevant to anaesthetists. Anaesthesia, 2005;60:
1009–1021.
30. Yaegashi M, Jean R, Zuriqat M et al.: Outcome of morbid
obesity in the intensive care unit. J Intensive Care Med,
2005;20:147–154.
31. Vallejo MC: Anesthetic management of the morbidly
obese parturient. Curr Opin Anaesthesiol. 2007;20:
175–180.
32. Pilkington S, Carli F, Dakin MJ et al.: Increase in Mallam-
pati score during pregnancy. Br J Anaesth, 1995;74:
638–642.
33. Munnur U, de Boisblanc B, Suresh MS: Airway problems
in pregnancy. Crit Care Med, 2005;33: S259–S268 (10
Suppl).
34. Passannante AN, Rock P: Anesthetic management of
patients with obesity and sleep apnea. Anesthesiol Clin N
Am 2005;23:479–491.
35. Owens DW, Felts JA, Spitznagel EL: ASA physical status
classifications: study of consistency of ratings. Anesthe-
siology 1978; 49: 239.
36. Roath S, Francis J: Trastornos de la coagulación y hemoglo-
binopatías En: Uppington J (ed.) Clínica Anestesiológica.
México: Salvat 1986:4-25.
37. Sharma SK, Lehner R: Hematologic and Coagulation
Disorders. En Chesnut DH (ed.) Obstetric Anestesia Prin-
ciples and Practice. 3ª Ed, Philadelphia: Elsevier Mosby
2004:764-779.
38. Wheeler S, James F: Anestesia Obstétrica. México El Ma-
nual Moderno 1984: 343-361.
39. Khalil SN, Kataria R, Pearsun K et al.: Ondansetron pre-
vents postoperative nausea and vomiting in women outpa-
tients. Anaesth Analg 1994;79:845.
40. Morgan E, Mikhail M: Anestesiología clínica. México El
Manual Moderno, 1995:741-777.
64 • Anestesia obstétrica (Capítulo 5)