Anestesia para el parto con problemas de presentación o embarazo múltiple

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INTRODUCCIÓN
El interés por el embarazo múltiple, se remonta al inicio
de la literatura escrita, dando lugar a mitos y leyendas de
los acerca de los mismos.1,2 Existen referencias de varias
culturas indígenas ancestrales de América y África,
donde los gemelos juegan un papel central en la creación
del hombre. De los mayas, pueblo indígena de Yucatán y
parte baja de Guatemala, se conserva el relato de la cre-
ación del hombre, escrito en su libro sagrado Popol Vuh;
ahí se lee que Sabná, padre de los dioses, al parecer equi-
valente a Itzamná, pidió que sus hijos gemelos bajaran de
Xilán a crear al hombre con distintos materiales; prime-
ro lo hicieron de barro, después de madera y para finali-
zar de maíz; este prehombre fue enterrado y dio origen
al verdadero hombre, que nació de la tierra que luego
poblaría.
En otros lugares de América, como en Colombia, en
la época de la conquista los gemelos eran considerados
como evidencia de enfermedad o excesiva lujuria, lo cual
sometía a las mujeres a burlas de los demás miembros de
la tribu. También eran considerados como mensajeros de
malos augurios y representantes del Sisrrama (el diablo).
Otras civilizaciones asociadas a gemelos fueron Grecia
(Cástor y Pólux), Roma (Rómulo y Remo), y en México
los hijos de Xochiquetzal.
Por otra parte cabe mencionar que, en orden bioló-
gico, existe una ley que establece que en los mamíferos,
la cantidad de fetos que el útero puede contener en su
interior, es igual a la mitad del número de glándulas
mamarias que posee la hembra, por tanto el ser humano
cuya hembra posee dos glándulas mamarias, está en la
capacidad de albergar sólo uno, pero es bien sabido que
en ocasiones se puede presentar más de un producto
durante la gestación, lo que se conoce como embarazo
gemelar o múltiple.3
En los últimos decenios del siglo pasado, se incre-
mentó el número de embarazos múltiples por la intro-
ducción, de los agentes inductores de ovulación a finales
del decenio de 1960-69. En el decenio de 1970-79 de las
técnicas de reproducción asistida. Entendiéndose por
embarazo múltiple el hecho de que en el interior de la
cavidad uterina se desarrollan dos o más productos, cual-
quier mujer puede presentar un embarazo gemelar, aun-
que puede existir un factor hereditario de carácter rece-
sivo; en realidad las gestaciones con productos múltiples
son un acontecimiento especial, debido a los problemas
muy específicos que deben ser resueltos para garantizar
la seguridad de la paciente portadora de varios productos
y salvaguardar su descendencia. La incidencia de emba-
razos múltiples de más de cuatro productos en la actua-
lidad no debe de existir, ya que la tendencia actual es no
implantar más de dos gametos, y un embarazo de más de
4 productos debe considerarse como error del ginecoobs-
tétra que realiza la fertilización in vitro.
El embarazo gemelar se presenta 1 por cada 89 par-
tos, los triates en 1 por 800 nacimientos, los cuádruples
1 en cerca de 600 000 nacimientos, casos de quíntu-
ples son en extremo raros; se calcula que ocurren uno en
57 000 000 de nacimientos;4 en la ciudad de México, en
el Centro Médico La Raza ocurrió el nacimiento de
quintillizos el año de 2007.
Ya que el embarazo gemelar es el más frecuente, se
acepta como una anomalía sin que en realidad lo sea;
tampoco debe considerarse como una patología, pero
imprime un sello particular en el curso del embarazo, en
el parto y en los productos de gestación. En 50% de los
embarazos gemelares y 88% de los trillizos se resuelven
antes de la semana 37 de gestación.
Con el fin de disminuir la morbimortalidad perina-
tal, la cesárea ha mostrado una tendencia alcista en los
últimos años, sobre todo cuando el número de fetos se
encuentra en presentación podálica.4,5,6
La elevada morbimortalidad en la gestación múltiple
es debida al aumento de lactantes de bajo peso al nacer,
secundarios a prematurez y retraso en el crecimiento
fetal intrauterino. La anemia, polihidrammios, pree-
clampsia, placenta previa, malformaciones congénitas,
presentaciones anormales, ruptura prematura de mem-
Capítulo 
Anestesia para el parto con problemas de
presentación o embarazo múltiple
 
branas y prolapso de cordón umbilical son más frecuen-
tes en la presentación múltiple y contribuyen a un mayor
número de complicaciones en el embarazo, y a pérdidas
fetales.4,5
La relación médico paciente y el conocimiento del
parto pélvico, gemelar o pretérmino pueden marcar la
diferencia entre un buen resultado o no.7
PRESENTACIÓN PÉLVICA
Durante años, los investigadores han señalado en forma
constante que las muertes perinatales de los productos
que nacieron de nalgas por vía vaginal, sobrepasaban con
mucho a la de los pequeños nacidos en presentación
cefálica.
En la segunda mitad del siglo XX la cifra de mortali-
dad perinatal fue de 120/1 000 neonatos, disminuyendo
en la actualidad a 6/1 000.
La presentación pélvica representa tres problemas
potenciales para el obstetra y el anestesiólogo: la pre-
maturez, la posibilidad de un parto traumático, y enfer-
medad materna o fetal concomitante y anormalidades
congénitas. Cada una de estas condiciones modifica la
selección de la técnica de anestesia y los resultados que
pueden obtenerse.8
El tipo de presentación pélvica varía de acuerdo a la
edad gestacional y el peso al nacer, las variedades de pies
son las más frecuentes en niños de bajo peso, y la inci-
dencia de la presentación franca de nalgas aumenta cerca
del término del embarazo. Suele desconocerse la etiolo-
gía de la presentación pélvica, pero puede relacionarse
con ciertas circunstancias como las anormalidades uteri-
nas de la pelvis materna o del feto, el polihidramnios, el
embarazo múltiple, la placenta previa y los tumores
pélvicos.9
Después de siglos de crear y perfeccionar técnicas
para el parto vaginal con producto de nalgas, los obste-
tras, en los últimos 15 años, han recurrido a la cesárea
como el método más adecuado para el nacimiento de
casi todos los fetos viables en tal presentación, no obstan-
te, algunos autores piensan que las mujeres que acuden a
la sala de trabajo de parto vaginal con perfección atendi-
do y bien controlado, es preferible que una cesárea eje-
cutada con apresuramiento.10
La motivación fundamental para este cambio en la
asistencia en la presentación de nalgas, ha sido evitar la
morbimortalidad excesiva que conlleva la expulsión
vaginal de un producto en tal presentación.8,11
MANEJO ANESTÉSICO
El anestesiólogo que atiende a pacientes obstétricas en la
actualidad se encuentra ante una mayor demanda de
capacitación para atender a mujeres embarazadas, tanto
en el período perinatal, como en la conclusión del emba-
razo.
La idea de que el profesional de la anestesia conoz-
ca a la paciente sólo minutos antes del procedimiento
anestésico-quirúrgico (siendo la práctica común), ha lle-
gado a proporcionar no el óptimo manejo anestésico;3,12
debido a esto la orientación preoperatoria estará orienta-
da a llevar a las pacientes a la sala de operaciones en las
mejores condiciones posibles. Se recomienda sea valora-
da de 4 a 6 semanas antes de la fecha probable de parto
o cesárea, y revalorada a su ingreso, para implementar
medidas profilácticas.13
El manejo anestésico ideal para la parturienta es el
que produzca máximo alivio del dolor de trabajo de
parto, o la mínima inconformidad en la operación cesá-
rea, así debe acompañarse de mínimos efectos secunda-
rios como los cambios hemodinámicos adversos y poseer
bienestar fetal.14
Aunque los aspectos básicos de la anestesia para la
operación cesárea no han cambiado mucho, en tiempos
recientes se han introducido importantes modificaciones
en su administración, que han resultado en beneficio
tanto para la parturienta como del recién nacido; estos
cambios son el resultado de esfuerzos de investigaciones
enfocadas a la interacción de la fisiología del embarazo y
farmacología de la anestesia.4Es muy importante individualizar el manejo anesté-
sico en cada caso, ya que cualquier fármaco utilizado
para la operación cesárea o parto vaginal pueden afectar
al recién nacido de dos maneras:
1. Como resultado de la captación o transferencia
placentaria de muchos agentes, entre los que influ-
yen anestésicos locales, barbitúricos, narcóticos y
anestésicos por inhalación; la distribución de estas
sustancias en el feto determinará si se presenta o no
en él depresión cardiorrespiratoria o del sistema
nervioso central 
2. Como consecuencia de una reducción del flujo
sanguíneo uteroplacentario inducido por hipoten-
sión arterial secundaria a la anestesia regional, anes-
tesia general profunda o agentes antihipertensivos;
la elección inadecuada de fármacos para tratar la
hipotensión arterial puede reducir aún más el flujo
sanguíneo del útero por vasoconstricción de la arte-
ria uterina producida por éstos.7-15
Es necesario tener presente que, con independencia de la
ingesta más reciente, toda paciente obstétrica es conside-
rada con estómago lleno; debido a esto hay un incremen-
to de vómitos, regurgitación y aspiración broncopulmo-
nar (síndrome de Mendelson), recomendándose por lo
tanto antiácidos, bloqueadores de los receptores H2, que
reducen el volumen y aumentan el pH gástrico, por lo
que es conveniente también la administración de meto-
clopramida que acelera el vaciamiento gástrico y aumen-
ta el tono del esfínter esofágico inferior; algunos autores
también utilizan ondansetrón como antiemético.16,17,18
Con respecto al manejo perioperatorio de la analge-
sia y anestesia obstétrica, deberán plantearse diferentes
opciones para cada paciente, ya que deberán cubrirse
diferentes posibilidades de atención en el manejo de
líquidos. El empleo de líquidos es una parte importante
y básica en el manejo de la paciente obstétrica; antes de
700 • Anestesia obstétrica (Capítulo 60)
iniciar una técnica analgésica o anestésica, deben tomar-
se en cuenta además las patologías preexistentes, ya que
un inadecuado manejo influirá en los cambios electrolí-
ticos de los diferentes compartimientos de su organismo,
pues lleva el riesgo de sufrir hipovolemia, hipervolemia
y edema tisular.
El objetivo principal es el reemplazo adecuado del
volumen intravascular para mantener una buena estabi-
lidad hemodinámica; hay que recordar que la mujer
embarazada se considera deshidratada e hipovolémica,
por lo que es importante preservar su función renal,
reponiendo los líquidos adecuados para su organismo, y
mantener una presión arterial idónea y así lograr una
perfusión media en cada uno de sus órganos vitales, o por
lo menos la tensión mínima de perfusión. Así por ejem-
plo, si se tiene a una paciente la cual recibirá analgesia
obstétrica, será conveniente administrar una carga de
solución cristaloides (solución Hartmann 10 mL/kg),19
sin olvidar corregir la compresión aortocava, para evitar
la hipotensión arterial con desplazamiento uterino hacía
la izquierda, y de forma posterior se administrarán las
soluciones más convenientes en cada caso en particular.
MONITORIZACIÓN
La monitorización deberá ser antes y después de la téc-
nica anestésica o analgésica empleada.20 Ésta será de
acuerdo a las necesidades específicas de cada paciente.21
La monitorización mínima debe constar de ECG conti-
nuo, SatO2 y presión arterial no invasiva.
La tecnología moderna ha provisto de la capacidad
de monitorizar en forma no invasiva algunos de los pará-
metros fisiológicos maternos más importantes, como es
la SatO2 por medio del oxímetro de pulso, parámetro
que en la actualidad está considerado como obligatorio
de medir dentro de las normas de manejo en anestesio-
logía para el cuidado transanestésico.22 El oxímetro de
pulso utiliza un sensor de transiluminación, que es colo-
cado en el lecho ungueal o en otra área vascularizada,
para detectar la frecuencia de la onda del pulso y el por-
centaje de la saturación de oxihemoglobina, alertando de
la disminución de la saturación en forma temprana, antes
de presentarse datos clínicos en la paciente de hipoxe-
mia; además, si se sitúa en el dedo del pie derecho, puede
hacer pensar la presencia de una severa compresión aór-
tica cuando se pierde la onda del pulso. El pulsooxíme-
tro debe ser utilizado tanto en pacientes sometidas a
anestesia regional como en anestesia general.23
Otra pieza útil del equipo de monitorización es el
capnógrafo, que sirve para alertar al anestesiólogo casi de
inmediato de una intubación esofágica, aun antes de pre-
sentarse datos de hipoxia; el capnógrafo también puede
ser utilizado como un monitor respiratorio durante la
anestesia regional, utilizando un catéter intravenoso,
colocado a partir del tubo de capnógrafo e insertado en
el orificio de la mascarilla de oxígeno; a pesar de que esta
lectura no es muy confiable, el monitor indicará el
momento en que la frecuencia respiratoria sea muy lenta
o se presente apnea.24,25
La presión arterial debe ser monitorizada cada 2 a 3
min, tomando en cuenta que en la embarazada con pro-
ducto gemelar la respuesta cardiovascular a la anestesia
puede estar aumentada, debido a los cambios del volu-
men sanguíneo, del índice cardiaco y de la resistencia
periférica total propios del embarazo, a los que se agrega
la combinación de mayor peso fetal y de hidrammios, lo
que aumenta la compresión aortocava, provocando hipo-
tensión arterial supina. La presión arterial materna es de
importancia primordial debido a que el flujo sanguíneo
uterino y la perfusión de lecho uteroplacentario depen-
den en lo fundamental de ésta; se estima que la presión
de perfusión del lecho uteroplacentario es demasiado
baja si la presión sistólica materna cae más de 25% de las
cifras basales, o es mayor a 100 mm Hg.7-26
ANESTESIA REGIONAL
La analgesia obstétrica tiene una fecha de nacimiento
reconocida a nivel internacional: el 19 de enero de 1847.
Ese día James Young Simpson (Professor of midwifery) de
la Universidad de Edimburgo, utilizó el éter para aliviar
el dolor en la mujer. Poco tiempo después desarrolló el
uso del cloroformo como agente ideal para asistir a la
mujer embarazada.27
Durante los inicios de la anestesiología obstétrica, la
mortalidad materna era muy alta, pero conforme fue
avanzando el conocimiento de la farmacología y la fisio-
logía aplicada a la anestesiología obstétrica, la mortalidad
disminuyó y se incidió más en el estado del neonato
como indicador del cuidado obstétrico. En este contexto,
la doctora Virginia Apgar, anestesióloga de la
Universidad de Columbia, describió en 1953 un examen
simple y fiable que detectaba diferencias entre los recién
nacidos bajo anestesia espinal (puntuaciones más altas),
y aquellos cuyas madres fueron anestesiadas con aneste-
sia general (puntuaciones más bajas). Hoy día el examen
de Apgar sigue siendo un método muy útil de evaluación
neonatal.
En 1900, el doctor Kreis administró anestesia espinal
para un parto vaginal, siendo popularizada en EUA por
el doctor George Pitkin. En 1909, el doctor Stoeckel uti-
lizó la anestesia caudal en parturientas.28 No obstante, el
conocimiento y desarrollo de la anestesia regional aplica-
da al parto se hizo patente con el descubrimiento de la
anestesia epidural lumbar. En 1920, el doctor Fidel Pagés
describió el bloqueo epidural lumbar, denominándolo
“anestesia metamérica”.29 Pero esta nueva técnica tuvo
que esperar unos años para ser desarrollada y utilizada en
anestesia obstétrica. En 1936, el doctor Odom aplicó la
técnica en las cesáreas. El doctor Curbelo, médico cuba-
no, describió en 1949 el uso de un catéter para realizar la
anestesia epidural lumbar, y poco después, el doctor
Flowers describió el uso de la analgesia continua epidu-
ral lumbar para el trabajo de parto.30 Esta técnica ha sido
perfeccionada de manera posterior, pero como defendía
el doctor Bromage,31 no es una técnica ocasional para el
anestesiólogo, se requiere una alta especialización dentro
del campo de la anestesiología obstétrica.©
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Anestesia para el parto con problemas de. . . • 701
La introducción de un método que aliviara el dolor
en la parturienta fue visto al principio con una gran opo-
sición por parte de la comunidad científica, que veían el
dolor de la mujer como un hecho natural y necesario
para el buen desarrollo del parto. A ello se unía el temor
a que un agente tan potente pudiera producir la muerte
a la parturienta. Simpson, por el contrario, creía que
incluso “un amigo inteligente de la paciente que se
encuentre en la habitación puede continuar la adminis-
tración de cloroformo”.32 Hasta tal punto llegó la con-
troversia que incluso la administración de cloroformo a
la reina Victoria para el nacimiento de su octavo hijo, en
1853, provocó extensos debates a favor y en contra. Sin
embargo, no fue el ejemplo real el que conquistó a los
más reticentes a usar el cloroformo, sino la opinión
pública y la demanda ferviente de las mujeres embaraza-
das, tal y como predijo Simpson en un artículo editado
en la revista Lancet en 1847.
En la actualidad cualquier técnica regional aplicada
en el neuroeje para el control del dolor obstétrico con
éxito, exige del anestesiólogo conocimientos completos
de anatomía, fisiología, farmacología, habilidad y destre-
za técnica y clínica. Además la mayoría de los daños obs-
tétricos y riesgos para la salud del binomio madre-hijo,
pueden ser prevenidos, detectados y tratados con éxito,
mediante la aplicación de procedimientos normados
para la atención; no se trata de limitar el quehacer de los
profesionistas, sino que a partir del establecimiento de
lineamientos básicos se contribuya a disminuir los riesgos
que puedan asociarse a intervenciones de salud, en la
medida que cuente con el personal adecuado y la tecno-
logía avanzada, de acuerdo a la NOM-007 SSA2-1993:
“Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puer-
perio y del recién nacido, criterios y procedimientos para
la prestación del servicio”.33
Siempre y cuando no exista una contraindicación
absoluta para el uso de la técnica regional, (infección
dérmica en el sitio de punción, coagulopatía, hipovole-
mia, alergia a los anestésicos locales, malformaciones en
columna lumbar, y el rechazo o incapacidad de la pacien-
te para colaborar con la anestesia regional), es el método
más recomendado para analgesia obstétrica, en especial
el bloqueo peridural, que ofrece ventajas como la menor
exposición al neonato a los fármacos en potencia depre-
sores, y la disminución del riesgo de aspiración bronco-
pulmonar materna, y además la opción de utilizar opioi-
des intrarraquídeos para el alivio del dolor posoperatorio.
Un factor importante es que permite aprovechar mejor
la ventaja que da la flexibilidad de la analgesia epidural
en el trabajo de parto, en la manipulación del volumen,34
y la concentración de las soluciones de los anestésicos
locales que se emplean.
Entre las complicaciones se mencionan las siguien-
tes: hipotensión arterial, analgesia inadecuada; inyección
intravascular causando agitación, disturbios visuales y
convulsiones; la anestesia espinal total o raquia; además
también existen complicaciones neurológicas como la
cefalea por punción de la duramadre, retención urinaria,
absceso epidural, hematoma epidural y choque anafi-
láctico.
La hipotensión arterial causada por la anestesia neu-
roaxial es debida al bloqueo simpático, el cual produce
una reducción de 15 a 20% de la resistencia arteriolar; el
mecanismo primario de la baja de presión arterial es el
aumento de la capacitancia venosa, disminución del
retorno venoso y del gasto cardiaco.
En caso de que la hipotensión arterial no ceda a la
lateralización izquierda de la paciente, o por la aplicación
de una cuña (> 15 grados) por debajo de la cadera dere-
cha, deberá recurrirse al uso de agonistas adrenérgicos
con efectos predominantes β, como la efedrina en bolos
de 10 a 15 mg, por dosis; ésta produce movilización de
los secuestros de sangre venosa en la periferia, sin produ-
cir una baja de la perfusión placentaria; por el contrario,
los agentes agonistas adrenérgicos α causan constricción
de la arteria uterina, disminuyendo el flujo sanguíneo del
útero, aun cuando la tensión de la arteria uterina se
encuentre normal.35,36 Estudios más recientes han mos-
trado que la efedrina está asociada con valores más bajos
de pH arterial umbilical y una incidencia más frecuente
de acidosis fetal.36
El anestésico local para el bloqueo epidural en obs-
tetricia debe ser seguro para la madre, feto y recién naci-
do; además debe producir una analgesia eficaz, siendo
por lo general suficiente la utilización de lidocaína o
bupivacaína con o sin adición de narcóticos, como el
citrato de fentanil dosis de 50 a 100 µg, o sufentanil de
5 a 10 µg;37 los cuales aumentan en forma notable la
intensidad del bloqueo, así como su duración, disminu-
yendo la dosis del anestésico local sin afectar en forma
adversa el pronóstico neonatal.38 Se ha hecho común la
adición de bicarbonato de sodio a las soluciones de anes-
tésico local, para incrementar su forma ionizada y dismi-
nuir el período de latencia; esta mezcla continúa siendo
muy controvertida por varios autores.15,26
Los anestésicos tipo amida (lidocaína y bupivacaína)
experimentan una degradación compleja en el hígado
adulto, donde los metabolitos son secretados en forma
conjugada en la bilis, después reabsorbidos en el tubo
intestinal y excretados por los riñones. Alrededor de 95%
es eliminado como metabolitos y 5% se excreta por
riñón sin modificarse.
La capacidad del feto y neonato para eliminar ami-
das es muy variable según el compuesto de que se trate;
la lidocaína tiene una vida media plasmática de cerca de
3 h en el neonato. El riesgo de toxicidad materna por
anestésicos locales es casi nulo cuando se utilizan dosis
terapéuticas. Los anestésicos locales atraviesan la barrera
placentaria por difusión, de acuerdo a las leyes fisicoquí-
micas que rigen este proceso.26
Las convulsiones inducidas por la inyección intravas-
cular accidental de bupivacaína se han asociado con
paros cardiacos de difícil reanimación. El mecanismo
más probable en esta cardiotoxicidad está en relación
con la acción de la bupivacaína sobre los canales de sodio
del corazón.
Tanto la lidocaína como bupivacaína en dosis tóxicas
bloquean los canales de sodio del Has de Hiss de
Purkinje del corazón, lo que lentifica y detiene la con-
ducción; el bloqueo de estos canales de sodio por la lido-
702 • Anestesia obstétrica (Capítulo 60)
caína es bien tolerado por el corazón; de hecho este fár-
maco es utilizado como antiarrítmico.39,40
Cuando se compararon las diferencias electrofisioló-
gicas entre estos dos anestésicos locales, se observó que
la lidocaína entraba y salía con velocidad de los canales
de sodio, en comparación con bupivacaína que tenía una
entrada rápida y salida lenta.41,42
Aunque la anestesia peridural y subaracnoidea tie-
nen mucha similitud, el bloqueo subaracnoideo tiene
entre sus ventajas la seguridad de que el anestésico es
depositado en el espacio intratecal al observarse la salida
de líquido cefalorraquídeo, tiempo de latencia corto,
administración de una cantidad de anestésico mínima,
nulo riesgo de toxicidad sistémica, menor distribución
del anestésico al feto y una mejor calidad de la anestesia.
A nivel histórico, la desventaja principal del bloqueo
subaracnoideo en pacientes obstétricas, ha sido la inci-
dencia de cefalea posperforación de la duramadre, dado
que para llevar a cabo la técnica se utilizaba una aguja
epidural de grueso calibre (p. ej., #18); en la actualidad
se cuenta con agujas de pequeño calibre (25, 26, 27 y
29), con punta atraumática de punta de lápiz tipo
Whitacre;43 otra desventaja es la utilización de dosis
única, si la cirugía se prolonga se requiere el uso conco-
mitante de otra técnica.
Por otra parte la introducción de técnicas combina-
das, brindan una herramienta extra para las gestantes en
poblaciones obstétricas de altoriesgo.44 Esta analgesia
combinada reúne en una sola técnica la selectividad,
efectividad e inicio rápido de la analgesia intratecal.
Soresi utilizó por primera vez la anestesia continua
epidural-espinal (ACEE) en 1937, después de ubicar el
espacio epidural inyectó una dosis de procaína, con pos-
terioridad avanzó la aguja, hasta perforar la duramadre e
inyectó otra dosis de procaína. Soresi concluyó que
“combinando dos métodos, muchas de las desventajas de
ambos son eliminados y sus ventajas se potencian de un
modo increíble”.45 En 1979, Curelaul realizó una ACEE
con utilización de un catéter epidural, puncionando en
dos espacios intervertebrales lumbares. Coates46 en
Inglaterra y Mumtaz, Díaz y Kuz47 en Suecia, reportaron
en 1982 la inserción de una aguja espinal larga a través
de un trócar epidural, para realizar una ACEE con el
concepto de una técnica de secuencias, puncionando un
solo espacio intervertebral. Carrie48 en 1984 y Rawal49
en 1986, realizaron una ACEE en un solo segmento para
operación cesárea. La técnica combinada espinal epidu-
ral es común para la operación cesárea, sin embargo la
hipotensión materna y acidosis fetal son más frecuentes
con la técnica espinal que con la epidural y tienen una
incidencia de hasta 83%, usando la dosis tradicional espi-
nal (15 mg bupivacaína 0.5%). Es por esto que se ha
sugerido que en la anestesia espinal epidural se utilicen
dosis mínimas espinales, seguidas de la dosis peridural
que puede ofrecer ventajas significativas; reduciendo la
incidencia de hipotensión arterial y preservando la cali-
dad de la analgesia, esta técnica puede ser de gran utili-
dad en pacientes con cardiopatías donde los cambios
hemodinámicos son menos tolerados.50
Es indispensable tener en cuenta que cualquier téc-
nica analgésica que signifique el abordaje del neuroeje, y
en especial los que incluyan un abordaje intratecal, se
deben llevar a cabo en un ambiente de rigurosa asepsia.
Durante los inicios de la anestesiología obstétrica, la
mortalidad materna era muy alta, pero conforme fue
avanzando el conocimiento de la farmacología y la fisio-
logía aplicada a la anestesiología obstétrica, la mortalidad
disminuyó y se incidió más en el estado del neonato
como indicador del cuidado obstétrico.
ANESTESIA GENERAL
La anestesia general inhalatoria está asociada con una
alta mortalidad materna,51 en especial si a menudo es
llevada como situación de urgencia. Hoy en día es posi-
ble utilizarla con excelentes resultados, ya que ofrece un
inicio rápido, confiable, permitiendo el adecuado control
de la vía área y ventilación.
Está indicada en hipovolemia (placenta previa, o
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta),
en sufrimiento fetal agudo, prolapso de cordón, compre-
sión de cordón, pacientes que rehúsan la anestesia regio-
nal y en pacientes con problema de lenguaje o déficit
neurológico.
Es necesario un examen completo en la valoración
preanestésica de vías aéreas52-53 para poder predecir difi-
cultad a la intubación, recordando que la intubación
fallida es una de las principales causas de muerte en la
paciente obstétrica,15 sin olvidar que la aspiración pul-
monar materna es una de las principales complicaciones,
así como la depresión neonatal por los agentes anestésicos.
Se debe estar preparados para resolver esta com-
plicación, contando al menos con dos hojas de laringos-
copio, mangos de laringoscopio, mascarillas faciales de
diferentes tamaños, cánulas de Guedel de varios tama-
ños, una guía, pinza de Magill, mascarillas laríngeas,
Fastrach, equipo y material para ventilación jet transtra-
queal, equipo de cricotomía, equipo para intubación
retrógrada, carro de reanimación y aspirador; en caso de
no ser posible la intubación endotraqueal, hay que cono-
cer y aplicar lo protocolos diseñados para resolver ésta
contingencia.53,54,55
Después de ser colocados los campos quirúrgicos y
sonda de Foley, se procederá a realizar preoxigenación
100% con mascarilla facial durante al menos 3 min, ya
que la gestante produce un aumento del consumo de
oxígeno y disminución de la capacidad residual funcio-
nal, por lo que en la apnea la desaturación es más precoz.
Esto hace que se disponga de un margen menor de tiem-
po para realizar el intento de intubación traqueal; por lo
que en caso de anestesia general, la preoxigenación antes
de la inducción es imprescindible, ya que dará un mar-
gen de seguridad para mantener la saturación e oxígeno
en el tiempo de apnea que se produce durante el inten-
to de intubación, continuando con inducción de secuen-
cia rápida, en tanto que un asistente realiza presión en el
cartílago cricoides (maniobra de Sellick) para evitar la
regurgitación.56©
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FÁRMACOS EMPLEADOS EN ANESTESIA
GENERAL
Por lo que se refiere a fármacos y dosis, para la inducción
y mantenimiento de la anestesia general y los efectos de
los anestésicos en el binomio madre-producto, hay que
referir los siguientes fármacos:
- Tiopental: es un barbitúrico de acción ultracorta
que atraviesa con rapidez la placenta, sin embargo
el cerebro fetal no se expondrá a altas concentra-
ciones de este fármaco si la dosis de inducción es de
4 mg/kg o menos.13-26
- Propofol: el primer reporte de propofol para cesá-
rea fue en el año de 1989, comparado con tiopen-
tal, el propofol (2.2 mg/kg).57 La hipotensión arte-
rial y el paso placentario de ambos fármacos fueron
descritos como similares, aunque algunos refieren
que el propofol produce menores puntuaciones de
Apgar, hipotonía muscular y somnolencia transito-
ria en el recién nacido.
- Ketamina: utilizada en condiciones como hemorra-
gia materna significativa y en aquellas pacientes
asmáticas con broncoespasmo (por sus efectos en
potencia deseables de liberación periférica de cate-
colaminas sobre el broncoespasmo). Cruza con ra-
pidez la barrera placentaria, pero no produce
depresión en el recién nacido. Con la dosis habitual
1 mg/kg;58 a dosis mayores se han encontrado bajas
puntuaciones de Apgar e hipertonía muscular en el
recién nacido.
- Relajantes musculares: son utilizados para facilitar
la rápida intubación endotraqueal y procurar las
mejores condiciones operatorias posibles. Cuando
son administrados en dosis terapéuticas la transfe-
rencia placentaria es casi insignificante. Todos los
bloqueadores neuromusculares en uso actual cru-
zan la placenta, pero su estado ionizado e hidrófilo
limita el transporte a ese órgano. En la actualidad el
único relajante muscular despolarizante o no com-
petitivo en uso en obstetricia es la succinilcolina o
suxametonio a dosis de 0.5 a 1 mg/kg de peso,59 su
tiempo de inicio de acción es de 45 a 60 seg; su
duración de 6 a 8 min, por lo que ofrece grandes
ventajas clínicas; entre sus efectos indeseables,
mialgias, mioglobinuria, hiperpotasemia, aumento
de la presión intracraneal e intraocular, hipertermia
maligna. Entre los relajantes musculares no despo-
larizantes o competitivos se encuentra el vecuro-
nio, el cual es de duración intermedia, no produce
liberación de histamina a dosis de 80 µg/kg, es
metabolizado por hígado y eliminado por la bilis,
siendo escasa su liberación renal.60 El rocuronio es
de acción intermedia, tipo esteroideo, de rápido
inicio de acción y la mejor opción en lugar de suc-
cinilcolina. Es eliminado por la bilis y por el riñón
en 30%, ha sido utilizado de manera reciente en la
paciente obstétrica a dosis a 600 µg/kg, lográndose
la intubación de 60 a 90 seg con buenos resultados.
A dosis altas produce efectos vagolíticos leves.61
- Anestésicos inhalados halogenados: la conserva-
ción de la anestesia con agentes volátiles, donde la
administración de isoflurano, halotano, sevoflurano
y desflurano como agentes volátiles para anestesia
general en la cesárea electiva, no modifica los mar-
cadores conductuales o bioquímicos del resultado
neonatal. La respuesta del útero a la oxitocina
durante laanestesia con halogenados está en rela-
ción a la dosis de estos anestésicos volátiles, ya que
bloquean la respuesta uterina a la oxitocina; por lo
que si se mantienen dosis bajas menores a 0.5
CAM (concentración alveolar mínima), son segu-
ras.62,63 El estado del recién nacido después de una
cesárea con anestesia general es comparable con los
obtenidos con técnica regional, según algunos
autores.64
- Opioides: casi todos los analgésicos opioides y
sedantes atraviesan la placenta y pueden tener
efectos adversos en el feto. La depresión del siste-
ma nervioso central en el neonato por estos fárma-
cos, se puede manifestar por depresión respiratoria,
con la consiguiente acidosis fetal o puntuación de
Apgar bajo.65 Han sido excluidos en la inducción
de la anestesia general para la operación cesárea,
pensando en exclusiva en el estado del neonato;
sacrificando por tanto la profundidad anestésica y
protección neurovegetativa de la madre. Sin
embargo, existen reportes de su uso racional en este
sentido, intentando bloquear la respuesta hemodi-
námica, el estrés de la laringoscopia, intubación tra-
queal y cirugía en el período prenacimiento y sin
mayor problema en el Apgar y estado neurocon-
ductual del neonato. El fentanil se ha usado a dosis
de 1 µg/kg. El alfentanil debido a su menor liposo-
lubilidad y elevada unión a proteínas séricas, tiene
un paso placentario más lento y por su vida media
más corta (12 min) se ha recomendado como una
buena alternativa opioide de mayor seguridad para
el neonato que el fentanil, reportándose su uso a 10
µg/kg como dosis equivalente a 1 µg/kg del fentanil
y sin embargo, parece bloquear mejor la respuesta
simpática materna que el fentanil. El remifentanil,
un nuevo opioide de acción ultracorta, con una
vida media de 2 a 3 min y pronta degradación por
hidrólisis a cargo de esterasas plasmáticas, se ha
demostrado que a pesar de haber un paso transpla-
centario importante y rápido del fármaco, por su
alta liposolubilidad, (relación vena umbilical-arte-
ria materna de 0.80), la hidrólisis plasmática en el
producto también es muy rápida (relación vena
umbilical-vena umbilical de 0.20) impidiendo que
se acumule y por lo tanto sin ningún efecto depre-
sor importante como lo han demostrado diversos
estudios recientes,66 siendo su administración, por
su vida media ultracorta, en infusión a dosis de 0.2
a 1 µg/kg, previo a la inducción anestésica y man-
tenido durante todo el acto operatorio.
704 • Anestesia obstétrica (Capítulo 60)
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706 • Anestesia obstétrica (Capítulo 60)