Embarazo múltiple

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EMBARAZO MÚLTIPLE 
Desarrollo simultáneo de varios fetos. La especie humana es unípara por excelencia; por lo 
tanto, todo embarazo múltiple debe ser considerado patológico. 
 Embarazo gemelar: presencia de dos fetos. 1/100 embarazos. 
 Embarazo triple: presencia de tres fetos. 1/6400 embarazos. 
 Embarazo múltiple (propiamente dicho): presencia de más de 3 fetos. 1/512000 
embarazos. 
Se considera un embarazo de alto riesgo ya que genera mayor tasa de morbimortalidad perinatal 
y materna. 
El mejor tratamiento es prevenir que suceda. 
EMBARAZO GEMELAR 
Tiene como factores de riesgo: 
- Retraso etario del inicio de la maternidad. 
- Amplio uso de técnicas de reproducción asistida. 
- Extendido uso de inductores de la ovulación (ej. Citrato de clomifeno, es de uso masivo, 
puede ser recetado por cualquier médico. Se debe controlar cada 2 días con ECO TV). 
Argentina: 700000 nacimientos/año. 
- 1,8% son múltiples (12600). 
- Nacen entre 3150 a 4150 monocoriales (25-33% de todos los múltiples). 
 
COMPLICACIONES FETALES (P.E.) 
- Prematuridad (50%). 
- Gemelos discordantes – RCF (selectivo). 
- Muerte de un gemelo. 
- Malformaciones congénitas: un gemelo anómalo aumenta el riesgo de parto prematuro 
(parto 2 semanas antes), el gemelo no afectado tiene mayor riesgo de bajo peso al 
nacimiento, ARM y hospitalización prolongada. 
- Síndrome transfusor – transfundido. 
- Secuencia TRAP. 
- Gemelos fusionados. 
COMPLICACIONES MATERNAS (P.E.) 
- Hiperemesis gravídica. 
- SHE. 
- Diabetes. 
- Placenta previa. 
- DPPNI. 
- Anemia. 
- Várices. 
- Inercia uterina. 
 
 
 
CLASIFICACIÓN 
 Según su origen: CIGOCIDAD 
- Dicigóticos: 2 óvulos + 2 espermatozoides (mellizos – similitud genética). 80% 
 
También denominado bivitelino, su origen se debe al estallido de 2 óvulos en el mismo 
ciclo ovárico. En muchos casos estos 2 óvulos derivan de dos folículos separados, pero 
ocasionalmente pueden expulsarse de un mismo folículo. 
Impregnación: los óvulos son fecundados en un solo coito. 
Superimpregnación: los óvulos son fecundados en dos coitos diferentes. Ésta a su vez 
puede dividirse en: 
Superfecundación: si corresponde a 2 óvulos del mismo ciclo. 
Superfetación: si corresponde a 2 óvulos de distinto ciclo. 
Etiología: 
 Herencia: es el factor predisponente principal. 
 ↑ en multíparas. 
 ↑ edad (35-40 años). 
 Raza negra. 
 
- Monocigóticos: óvulo + espermatozoide (gemelos – identidad genética). 20% 
 
Se produce la separación en dos masas del material embrionario de un solo óvulo 
fecundado. 
 
Esta clasificación ya no se utiliza. 
 Según placentación – corionicidad: 
- Bicoriales (30%): presentan dos placentas. 
- Monocoriales (70%): presentan una única placenta. 
Dicigóticos → 100% 2 placentas y 2 amnios. 
Monocigóticos: según cuando se dividen las blastómeras: 
 3 primeros días: antes de la diferenciación en embrión y trofoblasto son bicoriales y 
biamnióticos. 
 3°-7° día: en el estadio de blastocisto, son monocorial y biamnióticos. 
 7°-10° día: monocorial y monoamniótico. 
 > 13 días: siameses u otro tipo de deformidades (unión de un feto parásito sobre un 
gemelo huésped autósito). 
 
 
 
 
ADAPTACIÓN MATERNA 
Adaptación metabólica 
Adaptación cardiovascular 
Adaptación respiratoria 
Adaptación gastrointestinal 
Adaptación renal 
Adaptación uterina 
Adaptación hematológica 
Mayor cantidad de hormonas esteroideas 
Mayor secreción de progesterona 
Mayor secreción de estriol 
Mayor secreción de lactógeno – placentario 
 
(Hay mayor secreción de hormonas por 
mayor masa placentaria.) 
 
El “embarazo múltiple” no existe más. Se habla de monocorial o 
bicorial. Las diferencias entre el embarazo gemelar monocorial y 
bicorial, tanto en los mecanismos de producción y en el 
pronóstico, como en el seguimiento y en la interpretación y 
manejo de las complicaciones, implican dos entidades separadas. 
DIAGNÓSTICO 
- Antecedentes familiares. 
- Drogas inductoras. 
- Síntomas exagerados de embarazo. 
 ANATOMÍA + CLÍNICA 
 
EXAMEN FÍSICO 
- Altura uterina mayor para la EG estimada. 
- Palpación múltiple de partes fetales. 
- Auscultación de dos focos de LCF. 
EXÁMENES 
COMPLEMENTARIOS 
- Ecografía. 
- HCG cuantitativa aumentada de acuerdo a la edad gestacional. 
 
DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
- Embarazo de mayor edad gestacional. 
- Macrosomía fetal. 
- Polihidramnios. 
- Tumor abdominal (miomas, ovario). 
 
 
 
El diagnóstico de corionicidad es un objetivo primario para el manejo del embarazo gemelar. Se 
realiza con una certeza cercana al 100% durante el primer trimestre, siendo más difícil en el 
segundo y tercer trimestre. 
Es esencial que todo embarazo gemelar evaluado en el 1° trimestre tenga diagnóstico 
de corionicidad y quede registrado en una foto. Si no se pudiese hacer el dx, debe 
derivarse a un especialista. Además se debe rotular gemelo A y gemelo B a las 12 
semanas. 
Diagnóstico ecográfico 
 
 
DIFERENCIA ENTRE 1 PLACENTA Y 2 FUSIONADAS 
 
CORIONICIDAD 
BICORIAL-BIAMNIÓTICO 
- Dos placentas claramente separadas. 
- Fetos con diferente sexo. 
- Membrana divisoria gruesa (2 capas amnióticas y una coriónica). 
MONOCORIAL-BIAMNIÓTICO 
- Una placenta. 
- Fetos del mismo sexo. 
- Membrana divisoria delgada (sólo 2 capas amnióticas). 
UNA PLACENTA 
La membrana divisoria de los sacos llega a la placenta en forma de 
T en los gemelos monocoriales. 
 
 
 
 
DIFERENCIAS CLÍNICAS MONOCORIAL Y BICORIAL 
 Pronóstico perinatal. 
 Pronóstico a largo plazo. 
 Incidencia de malformaciones. 
 Interpretación de las técnicas de screening. 
 Aplicación de procedimientos invasivos de diagnóstico. 
 Enfoque de gemelares discordantes para anomalías, RCIU y en riesgo de muerte. 
 Patologías exclusivas de los monocoriales. 
 
 
EMBARAZO MONOCORIAL 
 
- Tienen más riesgo que los bicoriales por las anastomosis. 
- Pueden producir complicaciones únicas: STT, TAPS, RCIU selectivo, muerte o daño 
neurológico si se muere un co- gemelo, gemelo acárdico. 
- Obligan a manejos clínicos diferentes porque la salud fetal de ambos está interrelacionada. 
 
 
2 PLACENTAS FUSIONADAS 
La membrana interamnios llega en forma de lambda. 
MONOCORIAL-MONOAMNIÓTICO 
- Una placenta. 
- Fetos del mismo sexo. 
- No se observa membrana divisoria. 
EMBARAZO MONOCORIAL NO COMPLICADO 
 
Anastomosis vasculares con hemodinamia equilibrada. Distribución de la torta placentaria 
parecida. 
 ¿Cómo evaluamos si la hemodinamia está compensada y si la torta placentaria tiene una 
distribución parecida? 
 
 Saber cuándo se puede complicar: 
- Discrepancias entre gemelos. 
- Discrepancia de tamaños LEM + 13 mm. 
- Discrepancia de LA + 3 cm. BMV (bolsillo vertical máximo) 
- Discrepancia de TN + 20%. 
- Discrepancia de anomalías. 
- Cuello corto. 
 
 
- Tamaños fetales similares. 
- Volumen LA similar. 
- Crecimiento normal. 
- Anatomía normal (vejigas de la misma amplitud). 
- Longitud cervical normal (>25 mm). 
EMBARAZO MONOCORIAL COMPLICADO 
Mayor riesgo para: prematurez, muerte y daño neurológico. 
SÍNDROME TRANSFUNDIDO – TRANSFUSOR 
Discrepancia de LA entre ambos sacos. Un feto donante o transfusor le cede sangre al receptor 
o transfundido mediante anastomosis AV profundas unidireccionales. 
Estadios de Quintero: 
I: oligoamnios severo: BVM <2 cm (dador). Polihidramnios: BMV >8cm (receptor). 
II: oligo-poli + ausencia de vejiga en el dador. 
III: oligo-poli + Doppler anormal. 
IV: oligo-poli + 1 feto hidrópico. 
V: 1 feto muerto. 
 
DONANTE RECEPTOR 
- Oligo/anhidramnios. 
- Menor crecimiento. 
- Hipovolemia. 
- Vejiga vacía. 
- Polihidramnios. 
- Mayor crecimiento. 
- Hipervolemia. 
- Disfunción cardíaca. 
- Repleción vesical. 
 
 
 
Estas anastomosis pueden llevar a la muerte del gemelo donante. Impacto de la muerte de un 
gemelo sobre el otro: 
↓TA→ recuperación 
 → muerte 
 → parálisis cerebral 
En caso de producirse la muerte del gemelo receptor, tiene el siguienteimpacto sobre el otro 
gemelo: 
↓TA→ recuperación 
 → muerte 
 → parálisis cerebral 
OPCIONES DE TRATAMIENTO 
 Amniorreducción: amniocentesis evacuadoras seriadas del saco con polihidramnios. 
 Septostomía. 
 Ablación láser por fetoscopía: es una cirugía intrauterina endoscópica con coagulación 
intravascular de las anastomosis vasculares superficiales. Es el único que trata la causa y es 
la mejor opción disponible en embarazos hasta 26 semanas. Mayor sobrevida y menor 
discapacidad. 
 Oclusión de cordón (feticidio): ligadura endoscópica del cordón umbilical del gemelo 
donante. 
RCIU SELECTIVO 
Cada gemelo recibe porciones distintas de placenta (mala distribución placentaria). Uno de los 
gemelos recibe más oxígeno y nutrientes que el otro. 
- Tamaños fetales discordantes: >25%. 
- Volumen de LA normal en gemelo normal. 
- Volumen de LA normal o disminuido en gemelo con RCIU. 
- Gemelo RCIU frecuentemente: 
o Inserción del cordón marginal (inserción hasta 2 cm del 
borde) y/o velamentosa (inserción en las membranas 
por fuera de la torta placentaria). 
o Doppler arteria umbilical alterado. 
 
TRATAMIENTO 
Tratar de separar las placentas para que queden con la misma masa placentaria. 
GEMELO ACÁRDICO ACÉFALO O TRAP (TWIN REVERSE ARTERIAL PERFUSION) 
Un gemelo bombea sangre a través de anastomosis arterio-arteriales superficiales 
unidireccionales, el otro recibe sangre, y luego regresa desoxigenada y sin nutrientes al primero. 
El gemelo que no bombea es acárdico, acéfalo e hidrópico, sin desarrollo desde el ombligo hacia 
arriba por hipoxia crónica. Si sigue creciendo, en el segundo trimestre lleva a ICC del gemelo 
bomba e hídrops con polihidramnios. 
 
15-20% 
94% 
TRATAMIENTO 
Bloqueo por láser del cordón o coagulación o bloqueo por radiofrecuencia. 
SEGUIMIENTO 
 
 
 
CRECIMIENTO FETAL DISCORDANTE 
Diferencia de peso estimado ecográfico más del 25% entre gemelos. 
CAUSAS 
 Masa placentaria desigual. 
 Anastomosis vasculares. 
 Anormalidades del cordón umbilical. 
 Síndromes genéticos. 
 
CLASIFICACIÓN 
 Grado I: discordancia de peso que varía entre el 15 al 25%. 
 Grado II: discordancia > al 25%. 
 
 
MANEJO DEL EMBARAZO GEMELAR 
Objetivos de la guía internacional – ISUOG 
- Mejorar la asistencia del embarazo gemelar MC. 
- Mejorar la detección del mismo. 
- Estandarizar el seguimiento. 
- Estandarizar las condiciones que requieren evaluación especializada (signos de alarma o de 
complicaciones). 
 
 Prevención del parto prematuro: reposo de las 28 semanas, tocolíticos (no se recomienda 
su uso con fines profilácticos), cerclaje. Predicción del riesgo: medición del cérvix en la 
semana 24, el riesgo de parto prematuro aumenta con la disminución de la longitud del 
cérvix. El valor de corte para gemelares es de 35 mm a las 24-26 semanas. 
 Suplemento de hierro y ácido fólico. 
 Evaluar crecimiento fetal y salud fetal. 
 Maduración pulmonar: corticoides en mismo esquema que para embarazo simple. Se hace 
en semana 24 y dosis de rescate en la semana 28. 
 Prevenir infecciones de todo tipo: hacer cultivos y enviar al odontólogo. 
 Neuroprotección. 
 Obstetra experimentado. 
 A las 37-38 semanas (BCBA). 
 A las 34-35 semanas (MCMA). 
 Sobredistensión de la fibra uterina 
- Dinámica uterina de regular cantidad. 
- Inercia postparto. 
 Presentaciones distócicas. 
 Indicaciones absolutas de cesárea: 
- Gemelo 1 no vértice. 
- Monocorial – monoamniótico. 
- Siameses. 
- Cesárea anterior. 
- Tres o más fetos. 
 
¿Cómo enfrentar el parto? 
- Evaluación de la paciente: paridad, pelvimetría, presentaciones fetales. 
- Control estricto de DU, TU y LCF. 
- Uso de RAM y/u oxitocina. 
- Uso de misoprostol. 
- Vía venosa permeable. 
- Anestesia de conducción. 
- Episiotomía amplia. 
Complicaciones del trabajo de parto 
- DPPNI. 
- Prolapso de cordón. 
- Enganche de gemelos (interlocking). 
- Sufrimiento fetal agudo. 
Complicaciones puerperales 
- Inercia uterina. 
- Alumbramiento patológico. 
Generan hemorragia posparto. 
Complicaciones del parto 
- Cambio de presentación del 2° gemelo. 
- Metrorragia. 
 
 
Edad gestacional promedio de parto 
- Dobles: 35-36 semanas. 
- Triples: 33 semanas. 
- Cuádruples: 30-31 semanas. 
El período de latencia entre el parto del 1° y del 2° no debe ser mayor de 15-30 minutos con 
monitorización continua: 60 minutos en ausencia de alteración. 
Conclusiones 
Aunque existe una tendencia a apoyar el parto vaginal en gemelos vértice/vértice, el 20% de los 
2° gemelos que inician en cefálica cambian de presentación al nacer el 1° gemelo. Existe 
evidencia de tipo II que respalda el parto cesárea para todos los gemelos.