DERIVACION BILIODIGESTIVA QUIRURGICA

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CAPÍTULO 6
Derivación biliodigestiva
. , .
qUlrurglca
F. BORIE
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La ictericia, consecuencia de una compresióntumoral o de una estenosis (benigna o
maligna) de la vía biliar principal, es el principal
síntoma que justifica la indicación de una
derivación biliar por anastomosis biliodigestiva
(ABO) quirúrgica. La ictericia rápidamente
invalidante por el prurito asociado, exige sin
demora una extracción del obstáculo. La
alternativa terapéutica a una ABO quirúrgica es
la retirada del obstáculo mediante maniobras no
quirúrgicas de drenaje por vía endoscópica o
percutánea transhepática. Los métodos de
derivación biliodigestiva quirúrgicos son múltiples
según los que se empleen en el plano biliar,
la vía biliar principal o la vesícula biliar, y en el
plano digestivo, el duodeno o el yeyuno. En la
práctica, los diferentes tipos de disposiciones
comprenden la colecistoduodenostomía,
la colecistoyeyunostomía, la hepato
o coledocoyeyunostomía y la hepato o
coledocoduodenostomía.
lNDlCAClONES
Características de las anastomosis biliodigestivas
• Utilizando la vesícula:
- Morbimortalidad idéntica a otras técnicas.
- Recidiva secundaria de la ictericia (invasión cística) .
• Utilizando el colédoco:
- Morbilidad más elevada en caso de derivación yeyunal.
- Invasión tumoral en caso de derivación duodenal.
Generalidades
Las indicaciones de la ABD eliminan cualquier obstáculo de
la vía biliar principal. Esta intervención constituye un segundo
tiempo de reconstrucción tras la ablación de la patología
biliar subyacente (estenosis o tumor, benigno o maligno, pri-
mitivo o extrabiliar) o una acción paliativa de derivación para
tratar los síntomas del paciente si la patología subyacente no
Derivación biliodigestiva quirúrgica
puede ser objeto de exéresis. El origen tumoral (tumor de la
cabeza del páncreas o de las vías biliares) es el más frecuente.
Debido a su diseminación local o general. la exéresis con fines
curativos de un tumor de la cabeza del páncreas, por ejem-
plo, se considera sólo en uno de cada cinco pacientes en el
momento del diagnóstico. En los otros casos, el tratamiento
paliativo de las complicaciones evolutivas (ictericia, obstruc-
ción duodenal y dolor) tiene como objetivo preservar una
determinada calidad de vida. Cuatro estudios controlados y
aleatorios y un metaanálisis han comparado el tratamiento
mediante endoprótesis y el tratamiento quirúrgico paliativo [1-
5]. Ninguno de estos estudios ha empleado endoprótesis
metálicas. En un análisis global, los métodos permitieron
obtener tasas no significativamente distintas de éxito inicial
para el drenaje de la retención biliar, con tasas de complica-
ciones inmediatas, de mortalidad y de duraciones de la hos-
pitalización a favor de la vía no quirúrgica. Los escollos del
drenaje por endoprótesis fueron la tasa de rehospitalización
y las reintervenciones por una recidiva secundaria de la icte-
ricia a causa de una obstrucción de la prótesis y obstrucción
duodenal secundaria que podía precisar una gastroenteros-
tomía. Otra indicación de ABD son las piedras en las vías bilia-
res en un paciente de edad avanzada y/o frágil. El objetivo
terapéutico debe ser un tratamiento completo, rápido y defi-
nitivo. La derivación biliodigestiva quirúrgica parece ser la indi-
cación ideal. preferible a las otras maniobras no quirúrgicas
de desobstrucción prolongada y traumática. Finalmente, la
última indicación de ABD es la presencia de una vía biliar prin-
cipal o secundaria dañada o estenosada: esta indicación se trata
en un capítulo aparte.
Indicaciones de los diferentes
tipos de anastomosis biliodigestiva
ABD en la vesicula biliar:
colecistoduodenostomia (CCD)
y colecistoyeyunostomia (CCY)
Se ha propuesto la ABD que utiliza la vesícula biliar debido
a su sencillez, su rapidez de realización y a la ausencia de resec-
ción quirúrgica (pedículo hepático y colecistectomía), en gene-
ral. en los pacientes de riesgo. La condición sine qua non para
contemplar este-tipode-anastomosis es que-e-xista uncondudo
cístico permeable, que permita un drenaje colecistocolédoco
y duodenal satisfactorio. Exige previamente la realización sis-
temática de una colangiografía peroperatoria mediante pun-
ción de la vesícula. La presencia de una colecistitis y de
antecedentes de colecistectomía no permite utilizar esta téc-
nica. En la práctica, esta ABD no es viable en uno de cada cua-
tro pacientes [6-9]. En última instancia, el riesgo de este tipo
de ABD es la obstrucción secundaria del conducto cístico por
el tumor. Las derivaciones en la vesícula biliar representan un
tercio de las ABD quirúrgicas en las experiencias americanas78
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PREPARACiÓN DEL PACIENTE PARA LA INTERVENCiÓN QUIRÚRGICA
y anglosajona [6-8], aunque solamente el 12% en la encuesta
de la Asociación Francesa de Cirugía [9]. Las tasas de morbi-
mortalidad perioperatorias de las ABD en la vesícula biliar son,
respectivamente, del 25 yel 17% en la literatura [9,10]. Sus
tasas de obstrucción secundaria serían del 4 al 20% [6, 9].
ABD en la vía biliar: coledocoduodenostomía
(CCD) y coledocoyeyunostomía (CDY)
Las ABD en el duodeno son técnicamente fáciles de reali-
zar. Respetan la salida biliar en el duodeno, pero favorecen
el reflujo duodenobiliar. Este reflujo no tiene repercusiones en
ausencia de estasis gástrica siempre y cuando la anastomosis
sea ancha. En caso de tumor duodenal, tumor ampular dise-
minado y tumor pancreático maligno en el borde superior, el
riesgo real de invasión tumoral rápida de la CCO debe con-
traindicar este tipo de derivación biliodigestiva. En la encuesta
de la Asociación Francesa de Cirugía la CCD se llevó a cabo en
el 58% de las derivaciones biliares paliativas [9].
Se considera que las ABD en el yeyuno son de ejecución más
larga y más hemorrágicas que las anastomosis en el duodeno
[7]. Desvían la salida de la bilis a distancia del marco duode-
nal y del estómago y no son ulcerogénicas. El tipo de asa que
se emplea es preferentemente un asa en Y de Roux [11], rea-
lizándose excepcionalmente el asa yeyunal en omega. Se
requiere la ejecución de un asa en Y de al menos 70 cm de
longitud para evitar cualquier riesgo de reflujo digestivo en
las vías biliares. En la literatura científica las tasas de mortali-
dad y de morbilidad perioperatorias de las ABD en la vía biliar
son, respectivamente, de 25 y del 15% [6, 7, 9,10,12]. Su
tasa de obstrucción secundaria se sitúa alrededor del 10% [6,
7,9,10,12].
Comparación de los resultados entre
las diferentes ABD
Sólo un estudio aleatorio y algunos estudios retrospectivos
han comparado las ABD que emplean la vesícula biliar con las
que utilizan la vía biliar principal. La CCY comparada con la
COY y con la CCO tiene una morbilidad y una tasa de recidi-
vas de obstrucción biliar significativamente más elevadas [7,
13]. A tenor de estos resultados, debe preferirse la ABD que
emplea la vía biliar principal a la que utiliza la vesícula biliar
en el tratamiento quirúrgico de la obstrucción biliar.
Ningún estudio aleatorio y muy pocos estudios retrospec-
tivos han comparado las ABD que emplean el duodeno con
las que utilizan el yeyuno. Un estudio retrospectivo que com-
paró dos grupos pareados puso de manifiesto que la CCO y la
CDY tenían las mismas tasas de éxito y las mismas morbi-
mortalidades postoperatorias en el tratamiento de la ictericia
[9]. En cambio, la ejecución de las derivaciones biliares en un
asa en Yfue más larga y más hemorrágica que las anastomo-
sis en el duodeno [7].
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PREPARAC1ÓN DEL PAC1ENTE PARA
LA lNTERVENC1ÓN QU1RÚRG1CA
La obstrucción biliar biológica se documenta mediante la
determinación de las enzimas hepáticas de colestasis (bilirru-
bina total y directa, gamma-GT, fosfatasas alcalinas, transa-
minasas). La ictericia prolongada puede causar alteraciones de
la coagulación por déficit de absorción de la vitamina K. Estas
alteraciones deben investigarse en el período preoperatorio y
corregirse administrando vitamina Kpor vía intravenosa lenta.
En casode procesos angiocolíticos asociados, la infección
biliar se controlará mediante un tratamiento antibiótico adap-
tado. Finalmente, se busca la localización del obstáculo biliar,
en particular en lo que se refiere al nivel proximal de la obs-
trucción, a fin de estimar la viabilidad de la ABD. Para hacerlo,
la RM constituye actualmente la exploración no invasiva de
referencia. Sea cual sea la forma de presentación clínica, se
recomienda un tratamiento antibiótico perioperatorio con
cefalosporinas de primera o de segunda generación.
POS1C1ÓN DEL PAC1ENTE
y viA DE ABORDAJE
El paciente se dispone en decúbito dorsal, con los brazos en
cruz y el cirujano se sitúa a la derecha. El campo quirúrgico debe
ser ancho y englobar desde la línea mamilar hasta el pubis y en
los flancos extenderse lejos a ambos lados. La vía de abordaje
empleada con mayor frecuencia es una incisión subcostal dere-
cha o transversal (fig. 6./). El abordaje vertical xifopubiano se
reserva a los pacientes longilíneos. El abordaje transversal o sub-
costal derecho es la vía de abordaje preferente ya que expone
ampliamente la totalidad del pedículo hepático, proporciona un
acceso ideal al hígado y permite una acción submesocólica.
Parece ser que esta vía de abordaje es la mejor tolerada en el
plano respiratorio y produce menos eventraciones. Los separa-
dores que se emplean son el de Olivier o la válvula de Rochard,
los cuales permiten sobreelevar el reborde costal derecho. El sepa-
rador de Ricard o de Palmaire que reposa sobre los bordes supe-
rior e fnfenor ae-laincisión permite una exposiCíon adecuada.tl----
ángulo derecho se hace descender y se inicia el desprendimiento
del bloque duodenopancreático. La colocación de una válvula
grande en la rama inferior de la válvula de Ricard o de Palmaire
permite mantener descendidos elementos del plano submeso-
cólico y tener una visión amplia del pedículo hepático. Se fija una
válvula maleable al separador de Olivier o a la válvula Rochard
sobreelevando el lóbulo inferior del hígado (fig. 6.2).
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_ Vías de abordaje.
.. Exposición del campo quirúrgico u operatorio.
Derivación biliodigestiva quirúrgica
TÉCN1CAS QU1RÚRG1CAS
DE ABD
Principios técnicos de la
realización de una ABD
La confección de la anastomosis debe hacerse en un tejido
digestivo y biliar sano y preferentemente en una vía biliar
ancha. No debe existir ninguna tensión anastomótica en los
márgenes perfectamente enfrentados, lo que conduce a una
aposición mucomucosa. Los puntos de la anastomosis deben
abarcar toda la pared biliar y solamente el plano extramucoso
digestivo. A fin de evitar cualquier fuga en los puntos, la aguja
debe ser fina. La mayoría de veces el hilo de sutura que se
emplea es hilo reabsorbible tipo Vicryl o POS 4.0 o 5.0. La
anastomosis puede llevarse a cabo con dos hemisobresuturas,
preferibles en las vías biliares anchas, o con puntos de sutura
separados en las vías biliares finas. Cuando la anastomosis corre
el riesgo de ser profunda, es preferible pasar todos los pun-
tos del plano posterior delante de la presión. El número de
puntos de sutura depende esencialmente del grosor de la vía
biliar anastomosada. Deben espaciarse aproximadamente
cada 3 mm en los planos anteriores y posteriores. Cada anas-
tomosis descrita en este capítulo se llevará a cabo conforme
a estos principios. Las fugas biliares postanastomóticas no
son excepcionales. Sólo el drenaje es eficaz al evitar que se pro-
duzca una colección de bilis o un coleperitoneo. Si bien en la
literatura no se comunica ningún estudio sobre el drenaje peri-
toneal después de una ABO, la Sociedad Francesa de Cirugía
Digestiva lo recomienda.
Confección de la anastomosis biliodigestiva
Debe realizarse:
- En un tejido digestivo y biliar sano, preferentemente en una vía
biliar ancha.
- Sin tensión anastomótica en márgenes perfectamente enfren-
tados.
- Con puntos de sutura que abarquen toda la pared biliar y en el
plano extramucoso digestivo.
- Con un hilo de sutura reabsorbible ensartado en una aguja fina.
- Si la anastomosis es profunda, pasando todos los puntos de
sutura del plano posterior hacia delante de la presión.
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TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE ABD
Tipo de anastomosis biliodigestiva
ABD en el duodeno
Anastomosis colecistoduodenal (fig. 6.3)
El primer tiempo quirúrgico consiste en comprobar la per-
meabilidad del conducto cístico y de su desembocadura en la
vía biliar principal por encima del obstáculo y en llevar a cabo
una colangiografía por punción con aguja en la zona de la
futura anastomosis. Después de evacuar el contenido vesicu-
lar (bilis y cálculo) se realiza una incisión transversal de 3 cm
en el eje de la vesícula; a continuación, se lleva a cabo una
111 Anastomosis colecistoduodenal.
Q. Esquema anatómico.
b. Visión quirúrgica después de abrir la vesícula.
incisión en el duodeno de la misma longitud que la realizada
en la vesícula biliar. Ésta es vertical o transversal para obtener
una congruencia anastomótica perfecta entre la vesícula biliar
y el duodeno. La anastomosis se realiza posteriormente por
medio de puntos de sutura separados o por dos hemisobre-
suturas.
Anastomosis coledocoduodenal
La primera parte de la intervención consiste en realizar en
un principio una colecistectomía a fin de evitar el riesgo ulte-
rior de colecistitis. Posteriormente, se libera la vía biliar prin-
cipal. La resección puede verse obstaculizada por la presencia
de hipertensión portal responsable de la función de suplen-
cia de pericoledocal y pedicular que será preciso respetar.
A fin de evitar cualquier tensión en la anastomosis hepático o
coledocoduodenal, se recomienda llevar a cabo una manio-
bra amplia de Kocher (desprendimiento del bloque duode-
nopancreático). La anastomosis coledocoduodenal puede
efectuarse de dos maneras.
Anastomosis coledocoduodenallaterolateral
La incisión de la vía biliar principal debe ser transversal. En
cambio, lo más frecuente es que la incisión duodenal sea lon-
gitudinal en su borde posterosuperior (fig. 6.4). El tamaño de
esta última incisión estará en función de la de la vía biliar prin-
.. Anastomosis coledocoduodenal laterolateral.
Esquema anatómico de la incisión biliar y
duodenal.
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a'-- ----l
b
c
Anastomosis coledocoduodenal laterolateral.
a. Esquema anatómico del plano posterior de la
anastomosis. b. Visión quirúrgica del plano posterior de
la anastomosis. c. Visión quirúrgica de la confección del
plano anterior de la anastomosis.
Derivación biliodigestiva quirúrgica
cipal. La anastomosis se llevará a cabo mediante puntos de
sutura separados o por dos hemisobresuturas con hilo de su-
tura reabsorbible (fig. 6.5). El borde inferior de la coledoco-
tomía se sutura al borde posterior de la duodenotomía y el
borde superior de la coledocotomía al borde anterior de la
duodenotomía (fig. 6.6).
Anastomosis coledocoduodenal terminolateral
Tras la resección se secciona la vía biliar principal. La parte
distal se liga firmemente o bien se cierra mediante sobresu-
tura con hilos de sutura de reabsorción lenta a fin de evitar,
en caso de un obstáculo ampular. una fístula crónica por el
muñón del colédoco inferior por reflujo pancreático. La parte
proximal de la vía biliar principal se libera en su cara poste-
rior en una distancia máxima de 5 mm, teniendo mucho cui-
dado en no desvascularizarla (fig. 6.7). Por este mismo motivo,
la sección biliar no se realizará demasiado distalmente. A con-
tinuación se lleva a cabo una anastomosis terminolateral
mediante puntos separados o por dos hemisobresuturas con
hilos de sutura reabsorbibles (fig. 6.8).
ABD que utiliza el yeyuno
Confección del asa yeyunal
La confección de un asa yeyunal en Yse realiza a partir de la
primera o la segunda asa yeyunal después del ángulo duode-
noyeyunal (fig. 6.9). La arcada vascular se localiza mediante
transiluminación (fig. 6.10). La arcada vascular secundaria se
aísla y se secciona a la altura de la sección del yeyuno (fig.6.//).
Esto último se lleva a cabo con la ayuda de una pinza mecánica
Visión quirúrgica: fin de la anastomosis
coledocoduodenal laterolateral.
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a
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE ABD
a1 -,
b
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IIJI Anastomosis coledocoduodenal terminolateral:
preparación.
a. Esquema anatómico.
b. Visión quirúrgica.
(fig. 6.12). Una sobresutura hemostática oculta las dos líneas de
unión con grapas con hilos de sutura reabsorbibles de tipo Vicryl
3.0 o PDS 4.0. A una distancia de 70 cm del yeyuno retirado y
más abajo de la futura anastomosis biliodigestiva, se lleva acabo
una anastomosis yeyunoyeyunal terminolateral o laterolateral
por dos hemisobresuturas de hilos de sutura de reabsorción lenta
(fig. 6.13). Esta misma anastomosis puede realizarse de forma
laterolateral colocando una pinza mecánica introducida a tra-
vés de una incisión en cada uno de los dos segmentos intesti-
nales. Posteriormente se cierran los orificios de introducción con
una grapa lineal. El asa yeyunal puede pasarse a continuación
a una posición transmesocólica o precólica siguiendo las con-
DI Anastomosis coledocoduodenal terminolateral.
a. Esquema anatómico. b. Visión quirúrgica con plastia
de agrandamiento por incisión longitudinal a la cara
anterior de la anastomosis.
diciones locales y el extremo de dicha asa yeyunal sirve enton-
ces para realizar la ABD.
La anastomosis en asa en «omega» (fig. 6.14) consiste en hacer
ascender hasta el nivel de la vía biliar principal o de la vesícula
biliar una asa yeyunal suficientemente larga. El intestino delgado
se desenrolla a partir del ángulo de Treitz hasta obtener un bucle
que «sube» sin tensión en posición precólica o transmesocólica
en el pedículo hepático. Teóricamente, se requiere una longitud
igual de los segmentos por lo que se utiliza una longitud signi-
ficativa de intestino delgado. Por ejemplo, cuando el mesente-
rio es corto no siempre es viable. Se crea una anastomosis
biliodigestiva laterolateral o terminolateral en convexidad del asa.
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Derivación biliodigestiva quirúrgica
ID Esquema anatómico de la confección del asa yeyunal en Y de Roux.
DI!Il Visión quirúrgica de la confección del asa yeyunal
en y de Roux. Transiluminación del mesenterio
del asa yeyunal.
Sección del mesenterio tras la ligadura de los pies
vasculares.
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TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE ABD
a
lIfJ Visión quirúrgica de la sección yeyunal con la grapadora (a y b).
II!I Restablecimiento de la continuidad digestiva en el
pie del asa por anastomosis yeyunoyeyunal
terminolateral.
Anastomosis colecistoyeyunal laterolateral
en asa en omega.
b
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IILI Anastomosis colecistoyeyunal laterolateral en asa
en Y de Roux.
a. Esquema anatómico.
b. Visión quirúrgica
Posteriormente, se lleva a cabo una anastomosis laterolateral
entre los dos fragmentos en el pie del asa en posición inframe-
socólica. Esta anastomosis puede realizarse manualmente o
mejor con la ayuda de una pinza con grapas y una sección lineal.
Anastomosis colecistoyeyunal
La incisión yeyunal se realiza como mínimo a 5 cm del
extremo. La mayoría de veces es longitudinal en el borde anti-
Derivación biliodigestiva quirúrgica
IIII Anastomosis coledocoyeyunal laterolateral en asa
en Y de Roux.
a. Visión quirúrgica de la abertura biliar.
b. Visión quirúrgica de la próxima anastomosis.
mesentérico del yeyuno. Con el fin de evitar cualquier riesgo
se recomienda practicar una incisión yeyunal levemente infe-
rior a la realizada en la vesícula biliar. Esta anastomosis cole-
cistoyeyunal se efectúa en laterolateral en la vesícula biliar o,
con menor frecuencia, en terminoterminal. La anastomosis
colecistoyeyunal se realiza mediante dos hemisobresuturas o
con puntos separados con hilo de sutura de reabsorción lenta
(fig. 6.15).
Anastomosis coledocoyeyunal
Tras la colecistectomía del principio y la resección de la vía
biliar principal, la coledocoyeyunostomía puede efeduarse en
laterolateral o en terminolateral.86
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TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE ABD
En caso de una anastomosis coledocoyeyunal laterolateral
la incisión de la vía biliar principal se realiza en su cara ante-
rior (fig. 6.16). Ésta es transversal en caso de una vía biliar dila-
tada y longitudinal si la vía biliar es fina (después de una
endoprótesis). En cambio. la mayoría de veces la incisión
yeyunal es longitudinal en su borde antimesentérico. Esta
última incisión estará en función del tamaño de la vía biliar
principal. El borde inferior de la coledocotomía se suturará al
borde posterior de la yeyunotomía (fig. 6.17). Posteriormente,
BfI Visión quirúrgica del plano posterior de la
anastomosis coledocoyeyunal laterolateral en
asa en Y de Roux.
el borde superior de la coledocotomía y el borde anterior de
la yeyunotomía se suturarán conjuntamente. La anastomo-
sis se llevará a cabo por puntos separados o mediante dos
hemisobresuturas con hilos de sutura de reabsorción lenta
(fig.6.18).
En caso de anastomosis coledocoyeyunal terminolateral se
secciona la vía biliar principal después de reseccionarla meti-
culosamente teniendo cuidado en no desvascularizarla
(fig. 6.19). La parte distal se une o se cierra mediante una
sobresutura con hilo de sutura de reabsorción lenta. La parte
Durante la creación de una anastomosis biliodigestiva no
debe olvidarse
o En caso de utilizar la vesícula: comprobar la permeabilidad del
conducto cístico y de su desembocadura en la vía biliar princi-
pal.
o En caso de utilizar el colédoco: realizar en un principio una cole-
cistectomía.
o En caso de utilizar el yeyuno: efectuar una incisión yeyunal como
mínimo a 5cm del extremo ocluido yen su borde antimesenté-
neo.
o En caso de anastomosis coledocoduodenal: desprender el bloque
duodenopancreático.
o En caso de anastomosis coledocodigestivo terminolaterol:
- Cerrar firmemente la parte distal de la vía biliar principal
- Liberar en una distancia máxima de 5 mm la cara posterior de
la parte proximal.
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a
astomosis coledocoyeyunal laterolateral en asa en Y de Roux.
Q. Visión quirúrgica de la confección del plano anterior.
b. Visión quirúrgica de la anastomosis terminada.
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86
Derivación biliodigestiva quirúrgica
a b
Da Anastomosis coledocoyeyunal terminolateral en asa en Y de Roux.
Q. Esquema anatómico.
b. Visión quirúrgica de la preparación de la anastomosis.
a
lIl!I Anastomosis coledocoyeyunal
terminolateral en asa en Y de Roux.
Q. Esquema anatómico.
b. Visión quirúrgica después de crear
el plano posterior con colocación de
un drenaje Silastic transanastomótico.
c. Visión quirúrgica de la
exteriorización del drenaje Silastic en
el nivel de la porción supramesocólica
del asa en Y de Roux.
b
e88
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CONSECUENCIAS DE LA CIRUGíA
a b
IIII Anastomosis coledocoyeyunal terminolateral en asa en Y de Roux al final de la
anastomosis.
a. Esquema anatómico.
b. Visión quirúrgica.
proximal de la vía biliar principal se libera en su cara poste-
rior en una distancia máxima de 5 mm. Posteriormente, se rea-
liza una anastomosis terminolateral con puntos separados o
con dos hemisobresuturas con hilo de sutura de reabsorción
lenta (figs. 6.20 y 6.21).
CONSECUENC1AS DE LA C1RUGiA
Complicaciones postoperatorias
tempranas
Las complicaciones postoperatorias tempranas pueden ser
de tipo general o asociadas con el acto quirúrgico. Las com-
plicaciones generales tromboembólicas y cardiorrespiratorias,
las pancreatitis agudas y determinadas formas de ictericia. Las
complicaciones asociadas con la cirugía son inespecíficas como
las evisceraciones agudas postoperatorias y las colecciones
supuradas intraabdominales que requieren, la mayor parte de
las ocasiones, una reintervención quirúrgica temprana, o espe-
cíficas de la cirugía biliar (hemorragias, fugas biliares externas
e intraperitoneales, pancreatitis agudas):
Las hemorragias postoperatorias tempranas corresponden a
una hemorragia del foco quirúrgico o a una hemobilia. Lahemorragia del foco quirúrgico responsable de una hemope-
ritonitis exteriorizada o no por un drenaje justifica la mayoría
de veces volver a operar pronto al paciente. La hemobilia es
la consecuencia más usual de una lesión peroperatoria de la
arteria hepática o de una de sus ramas que se comunican con
las vías biliares a través de un hematoma cístico o de un falso
aneurisma. Un escáner abdominal con inyección y una arte-
riografía permitirán establecer el diagnóstico. En todos los
casos el tratamiento es quirúrgico.
Las fugas biliares externas e intraperitoneales atestiguan una
fuga anastomótica biliodigestiva, un aflojamiento del muñón
cístico, una sección de un conducto hepático de trayectoria
aberrante, o de una lesión o sección de la vía biliar que ha
pasado desapercibida. Si dicha fuga biliar se drena correcta-
mente, no estará indicado reintervenir al paciente. En cambio,
si existe una fuga biliar mal drenada o un coleperitoneo, se
requiere una reintervención quirúrgica precoz para llevar a
cabo un lavado peritoneal y un drenaje correcto, y hasta una
reparación quirúrgica.
Las pancreatitis agudas postoperatorias se producen tras el des-
prendimiento del bloque duodenopancreático o en el trans-
curso de maniobras o de exploraciones instrumentales de la
región papilar, por ejemplo, durante una extracción difícil de
cálculos. El tratamiento consiste en un tratamiento sintomá-
tico y excepcionalmente quirúrgico.
Complicaciones postoperatorias
tardías
Las principales complicaciones tardías son la angiocolitis y
la ictericia sobre estenosis.
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La aparición de angiocolitis tiene diversos orígenes: estasis
biliar sobre una anastomosis demasiado estrecha o estenosada,
formación de un cálculo, estasis o migración de alimentos en
las vías biliares a través de la anastomosis biliodigestiva o
reflujo digestivo en un asa en Y demasiado corta.
La aparición de ictericia puede tener lugar en caso de una este-
nosis anastomótica inicialmente realizada en vías biliares finas
o que complica una antigua fístula biliodigestiva. En función
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Derivación biliodigestiva quirúrgica
del contexto clínico, la ejecución de una nueva anastomosis
biliodigestiva o la colocación de una endoprótesis percutánea
por vía radiológica tratará la ictericia.
En caso de una ABD lateral en la vía biliar, la persistencia
de un fondo de saco biliar distal puede ser responsable de un
«síndrome de muñón biliar» como, por ejemplo, una angio-
colitis o una pancreatitis por estasis o migración de un cuerpo
extraño.
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