Enfermedades musculares

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1491 CAPÍTULO 188 Enfermedades musculares
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MIOPATÍAS INFLAMATORIAS IDIOPÁTICAS: 
DERMATOMIOSITIS, POLIMIOSITIS, 
MIOSITIS CON CUERPOS DE INCLUSIÓN Y 
MIOPATÍA NECROSANTE INMUNOMEDIADA
Concepto y clasificación
Constituyen el grupo más frecuente de miopatías adquiridas. Se definen 
por criterios clínicos y por el hallazgo simultáneo en el estudio de la 
biopsia muscular de necrosis y fenómenos inflamatorios. Por oposición 
a las miositis de causa conocida existen otras mucho más frecuentes de 
las que sólo se conocen algunos aspectos patogénicos: son las miopatías 
inflamatorias de causa desconocida o idiopáticas.
Las miopatías inflamatorias de causa desconocida o idiopáticas 
(MII) se clasificaron clínicamente en 1975 en cinco grupos: grupo
I o polimiositis (PM) idiopática; grupo II o dermatomiositis (DM)
idiopática; grupo III o DM (o polimiositis) asociada a neoplasia;
grupo IV o DM (o polimiositis) de la infancia asociada a vasculitis,
y grupo V o DM (o polimiositis) asociada a enfermedades autoinmunes
como esclerosis sistémica progresiva (ESP), lupus eritematoso sistémico
(LES), artritis reumatoide (AR), enfermedad mixta del tejido conectivo
(EMTC), síndrome de Sjögren y poliarteritis nudosa (PAN).
Si bien esta clasificación aún se aplica, se tiende a considerar cuatro 
grandes grupos: DM (juvenil o del adulto e incluso las formas amio-
páticas y adermatopáticas), polimiositis (PM), miositis con cuerpos 
de inclusión (MCI), y la miopatía necrosante inmunomediada (MNI) 
asociada al empleo de estatinas, a cáncer o a otras enfermedades autoin-
munes. Existirían, además, las ya comentadas, miositis asociadas a otras 
enfermedades autoinmunes y otras formas, ya sean focales (miositis 
orbitaria, miositis localizada, miositis granulomatosa) o generalizadas 
(polimiositis eosinófila, miofascitis macrofágica).
Epidemiología
La incidencia es de cinco casos por millón de habitantes, y su pre-
valencia, de 60 casos por millón. Dada la identificación de formas 
muy crónicas, es posible que estas cifras de incidencia y prevalencia 
aumenten en los próximos años.
La edad de aparición presenta una distribución bimodal, con un 
pico entre los 10 y los 14 años y otro entre los 45 y los 65 años. Las 
DM idiopáticas y las PM son más frecuentes en las mujeres, mientras 
que las DM paraneoplásicas y las MCI son más comunes en los varones, 
y estas últimas en sujetos de más de 50 años.
Etiopatogenia
La etiología es desconocida. Parece indiscutible que su patogenia es inmu-
nológica por varias razones: existen fenómenos de inmunidad celular y 
humoral, se han encontrado niveles elevados de citocinas como TNF-α, en 
dos terceras partes de los casos se detecta algún autoanticuerpo circulante, 
algunos casos se asocian a enfermedades autoinmunes bien conocidas y, 
además, la mayoría de los pacientes responden, de forma transitoria o 
definitiva y en mayor o menor grado, a los tratamientos inmunodepresores. 
En las PM se ha demostrado la existencia de fenómenos de citotoxicidad 
directa, pero restringida a la expresión por parte del sarcolema de las células 
musculares de antígenos de clase I del complejo mayor de histocompati-
bilidad (CMH). En las DM, por el contrario, existe una disminución del 
número y la densidad de capilares, y se ha demostrado lesión endotelial 
con depósito de C5b9 (complejo de ataque de membrana). Esta lesión se 
detecta precozmente incluso en las formas amiopáticas.
Anatomía patológica
Aunque en toda miositis existe necrosis e inflamación, las diferencias 
histológicas entre PM, DM, MCI y MNI permiten distinguirlas histoló-
gicamente. En la DM es clásico hallar atrofia perifascicular (fig. 188-1) 
y, en ocasiones, lesiones que sugieren microinfartos musculares. Casi 
siempre se detectan cambios microvasculares con disminución del 
número de capilares por superficie de fibra muscular y necrosis de 
capilares, sobre todo en la periferia de los fascículos. Además, en la DM 
se ha encontrado sobreexpresión endotelial de ICAM-1 (intercelular 
adhesion molecule) y expresión anómala de VCAM (vascular cell adhesion 
molecule). Por inmunohistoquímica en la DM existe predominio de 
linfocitos B, que es de linfocitos T CD8 en los pacientes con PM. Las 
lesiones de las fibras musculares son distintas en las diferentes formas de 
miopatía inflamatoria, ya que en la DM la necrosis es focal (pérdida 
de miofilamentos) y afecta a pequeñas áreas (microinfartos), mientras 
que en la PM la necrosis muscular es parcheada. En ambas entidades 
se suelen detectar células musculares en regeneración.
El estudio histológico de las lesiones cutáneas se ha considerado 
durante muchos años como inespecífico y muy similar al patrón 
observado en el LES. En algunos estudios se ha demostrado que las 
características histológicas distintivas entre DM y LES son la menor 
intensidad de los infiltrados inflamatorios y su carácter focal perivas-
cular, así como la existencia (inconstante) de depósitos de mucina, 
todo ello en el caso de las DM. En los casos de MCI, y junto con las 
lesiones típicas de miositis (necrosis e inflamación), se comprueba 
la existencia en las fibras musculares de vacuolas citoplasmáticas 
ribeteadas e inclusiones eosinófilas (fig. 188-2). Asimismo, pueden 
hallarse fibras rojas rasgadas (o rojo-rotas; ragged red fibers). En los 
estudios ultraestructurales de estas vacuolas se identifican agregados 
de material constituido por filamentos anómalos de 14-48 nm que 
corresponden a amiloide β, similar al encontrado en las placas cere-
brales de la enfermedad de Alzheimer. En los casos de miositis asocia-
das a otras enfermedades autoinmunes, en el examen histopatológico 
muscular se pueden observar cambios sugestivos de cualquiera de 
las cuatro formas de MII. En los casos de MNI, los fenómenos de 
necrosis muscular (con macrofagia y sin ella) y los de regeneración 
son prominentes, mientras que los cambios inflamatorios son inexis-
tentes o mínimos.
Enfermedades musculares
Figura - Necrosis de células musculares. Infiltrado inflamatorio 
perivascular (asterisco) y atrofia perifascicular (flechas). Biopsia mus-
cular de un caso de dermatomiositis. (Tinción con tricrómico de Gomori 
sobre tejido congelado, ×200.)
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1492 SECCIÓN XII Neurología
Cuadro clínico
Las manifestaciones musculares constituyen el dato clínico más impor-
tante. Su aparición se inicia semanas o meses antes del diagnóstico. 
Aunque raras veces adoptan un curso agudo, ello se da con cierta 
frecuencia en la MNI. En ocasiones, estos síndromes pueden referirse 
a varios años atrás, como es frecuente en la MCI. El síntoma más cons-
tante es la debilidad muscular más o menos generalizada y de aparición 
gradual y simétrica, que afecta sobre todo ambas cinturas (escapular y 
pélvica), el cuello y la musculatura faríngea. La musculatura respiratoria 
puede participar y producir insuficiencia respiratoria. En la MCI es 
clásica la afección distal. Junto con la debilidad muscular puede haber 
dolor muscular espontáneo o a la palpación (particularmente en la 
DM). En algunas formas crónicas de DM se aprecian retracciones que 
limitan la extensión de las extremidades.
La atrofia muscular aparece de forma tardía. Sin embargo, en 
ciertas formas de MCI es muy llamativa la atrofia de cuádriceps y de 
flexoextensores de la mano. En las DM, y en particular en las formas 
juveniles, es frecuente detectar calcinosis muscular. En la MCI el curso 
clínico es muy crónico y sin participación cutánea. La afección de cuá-
driceps y de flexores de las manos es muy típica y puede ser asimétrica. 
La disfagia es frecuente, aunque tardíaen el tiempo. Se han descrito 
formas de presentación de MCI poco habituales a modo de disfagia 
aislada y de debilidad selectiva de los músculos paravertebrales (bent-
spine o camptocormia) o de los músculos del cuello (síndrome de la 
cabeza caída). A diferencia de la DM, la MCI no se asocia a neoplasia, 
si bien se ha descrito su asociación a síndrome de Sjögren, AR, LES, 
infección por el HIV y trombocitopenia autoinmune. Las lesiones 
cutáneas son específicas de la DM y no existen en la PM, en la MCI 
ni en la MNI, aunque las únicas consideradas como patognomónicas 
son las pápulas de Gottron y el eritema en heliotropo. Las primeras son 
lesiones papuloeritematosas descamativas, situadas en el dorso de las 
manos y en las zonas metacarpofalángicas e interfalángicas, mientras que 
el eritema en heliotropo es una lesión edematosa de color violáceo 
que se localiza en la zona periorbitaria. Otras lesiones frecuentes, 
aunque poco específicas, son hiperplasia cuticular, telangiectasias, 
eritemas crónicos fotosensibles, lesiones poiquilodérmicas, lesiones 
edematosas y las denominadas manos mecánicas, en las que aparecen 
grietas y fisuras en las palmas de las manos, a veces con pequeños 
microinfartos subungueales que confieren el aspecto de manos sucias. 
En general, las lesiones cutáneas preceden en meses o años a la debili-
dad muscular. Ello ha promovido el calificativo poco adecuado de DM 
amiopática, pues en las muestras de tejido muscular de estos casos ya 
se encuentran datos de afección muscular en mayor o menor grado. 
De igual modo, se admiten las formas adermatopáticas, en las que el 
patrón histopatológico muscular típico de la DM no se acompaña de 
lesión cutánea alguna.
En ocasiones, los pacientes presentan arritmias y bloqueos car-
díacos y sólo de manera excepcional se ha comprobado miocarditis 
o pericarditis. En el 20% de los casos de DM existirá participación 
pulmonar, que puede variar desde una neumonía intersticial y fibro-
sis pulmonar hasta bronquiolitis obliterante y lesión alveolar difusa. 
Este subgrupo que asocia miositis, artritis no erosiva, enfermedad 
pulmonar, fenómeno de Raynaud y manos mecánicas se conoce 
también con el nombre de síndrome antisintetasa, ya que en el suero 
de estos pacientes se detecta el anticuerpo antisintetasa, anti-Jo-1 u 
otros anticuerpos similares.
Un problema difícil de resolver es si el paciente afectado por una 
miopatía inflamatoria tiene o no una neoplasia asociada. El conjunto 
de los pacientes con DM mayores de 50 años debe considerarse como 
población de mayor riesgo de neoplasia asociada. Las neoplasias más 
frecuentes son las de mama, ovario, útero o colon en mujeres, y pul-
món, próstata o colon en varones. La relación de la miopatía inflama-
toria con el tumor es incierta, pero su porcentaje de concurrencia es 
cinco veces mayor que en la población general. Aunque la extirpación 
del tumor puede mejorar la miopatía inflamatoria, no siempre sucede 
así. Las maniobras diagnósticas que se suponen aconsejables en esta 
población de «riesgo» son: anamnesis y exploración física cuidadosas, 
búsqueda de sangre oculta en heces, tacto prostático en varones y explo-
ración ginecológica en la mujer y TC toracoabdominal. La práctica de 
PET-TC como prueba de imagen única ha demostrado tener la misma 
utilidad, aunque con un coste económico algo superior. En este mis-
mo contexto, la identificación de un autoanticuerpo denominado 
anti-p155 o TIF-1γ es de gran ayuda, ya que su ausencia tiene un 
elevado valor predictivo negativo.
Exploraciones complementarias
Las enzimas musculares séricas se hallan casi siempre elevadas en todas 
las formas de MII, aunque pueden ser normales hasta en el 20% de 
los casos de DM y en un mayor porcentaje de casos de MCI. Las más 
específicas son la CK y la aldolasa, pero también lactato-deshidrogenasa 
e incluso las transaminasas. Por lo general, sus valores se encuentran 
en relación con las lesiones que presenta el paciente, por lo que están 
muy elevados en las DM cuando cursan con microinfartos múltiples, 
y cerca de la normalidad en formas localizadas y poco agresivas. En la 
DM clásica es frecuente hallar el anticuerpo anti-Mi-2.
La PM suele cursar con valores de CK globalmente más bajos. 
La VSG y las α2-globulinas pueden estar algo elevadas. Se detectan 
anticuerpos antinucleares en alrededor del 50% de los casos, aunque en 
títulos bajos y sin ningún patrón específico. Los anticuerpos anti-DNA 
nativo son siempre negativos. Se pueden detectar otros autoanticuerpos 
(antisintetasas) en un porcentaje variable de miositis.
En la MCI se ha descrito la presencia de un anticuerpo anti-cN1A 
o anti-NT5C1A, con un significado clínico incierto. En la MNI es 
frecuente hallar valores de CK extremadamente elevados (> 20 veces 
el valor normal), pudiéndose detectar asimismo algunos autoanti-
cuerpos, como anti-SRP (signal recognition particles) y anti-HMGCR 
(3-hydroxy-3-methylglutary-coenzyme A reductase).
En algunos casos de DM amiopática con lesiones cutáneas muy pro-
minentes (úlceras), se puede detectar el autoanticuerpo anti-MDA-5 
(melanoma differentiation-associated gen 5). Este cuadro clínico reviste 
una especial gravedad por la participación pulmonar y/o cardíaca.
En el EMG es frecuente registrar potenciales de fibrilación y un patrón 
típicamente «miopático» en la mayoría de los casos. En la MCI suelen 
coexistir datos de miopatía y de neuropatía. El ECG suele ser normal.
Los estudios de RM muscular han adquirido una gran importancia, 
ya sea en la identificación no sospechada de la participación de grupos 
musculares determinados, ya sea en la elección del músculo que se va a 
biopsiar. Con la RM es posible distinguir el edema muscular (actividad 
inflamatoria) de la atrofia (cronicidad).
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
Los criterios diagnósticos de DM son básicamente clínico-morfológi-
cos, si bien el perfil de anticuerpos, ya sean los asociados a miositis o 
Figura - Marcada variabilidad en el tamaño de las fibras mus-
culares con presencia de fenómenos inflamatorios en el endomisio y 
aumento del tejido conectivo. Se aprecian las típicas vacuolas ribetea-
das (flechas) y cambios de naturaleza mitocondrial (asterisco). Biopsia 
muscular en un caso de miositis con cuerpos de inclusión. (Tinción de 
hematoxilina-eosina sobre tejido congelado, ×560.)
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1493 CAPÍTULO 188 Enfermedades musculares
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los específicos de ellas, están adquiriendo un notable protagonismo en 
el diagnóstico. Los clínicos son: inicio subagudo (semanas o meses), 
debilidad muscular proximal y lesión cutánea típica (pápulas de Got-
tron, eritema heliotropo). Los criterios histológicos son: necrosis (a 
veces microinfartos), inflamación, atrofia perifascicular y depósito del 
complejo de ataque de membrana C5b9 en endotelios. Otros datos que 
se encuentran con frecuencia en la DM son elevación de CK y EMG 
de naturaleza miopática. Se admite una DM definida en presencia del 
patrón clínico de debilidad muscular, con lesión cutánea típica y biop-
sia muscular con los datos mencionados. Cuando las lesiones cutáneas 
son atípicas, pero hay evidencia clínica y de laboratorio de miositis y 
con biopsia muscular compatible, se considera una DM probable.
El diagnóstico de PM es, por el contrario, un diagnóstico de exclu-
sión. Por lo que se refiere al aspecto clínico deben descartarse distrofias 
musculares, miopatías tóxicas y metabólicas, miopatías endocrinas y 
polimialgia reumática. En el examen histológico debe existir necrosis 
e inflamación y expresión de antígenos de clase I del CHM y deben 
excluirsealgunas distrofias musculares con «inflamación» histológica, 
como la facioescapulohumeral, la deficiencia de disferlina y la de cal-
paína, ya que en ellas es muy frecuente hallar fenómenos de necrosis 
e inflamación. Además, se estima que cerca de una tercera parte de 
los casos de PM corresponden en realidad a MCI, la cual se podrá 
diagnosticar tras una segunda o tercera biopsia muscular, al evidenciar 
una respuesta desfavorable al tratamiento.
El diagnóstico de MCI se establece según criterios clínicos como 
duración de más de 6 meses, lenta progresión de la debilidad con 
atrofia y participación precoz de cuádriceps y flexores de los dedos de 
las manos, y con arreglo a los criterios histológicos ya citados.
Tratamiento y pronóstico
Los glucocorticoides son el tratamiento de elección de las miositis 
(DM, PM y MNI). La prednisona se administra en dosis de 1 mg/
kg de peso en dosis inicial matutina. Habitualmente, transcurridas 
4-6 semanas de tratamiento puede iniciarse una lenta reducción en la 
dosis hasta conseguir la mínima posible que mantenga la enfermedad 
en remisión. No es aconsejable iniciar esta terapéutica en días alternos, 
ni tampoco precipitarse en la reducción de la dosis del fármaco. Por 
término medio, se calcula que el tratamiento debe durar 18-24 meses. 
Los parámetros que permiten seguir la actividad de la enfermedad 
son la evolución de la fuerza muscular, los índices destinados a valorar 
las actividades de la vida diaria y, en menor grado, el nivel sérico de 
enzimas musculares (CK).
Las manifestaciones cutáneas descritas, incluso las consideradas 
patognomónicas, pueden evolucionar de forma independiente de las 
manifestaciones musculares, para constituir en ocasiones un verdadero 
problema terapéutico. En los casos en que tras 4-6 semanas de trata-
miento con glucocorticoides en las dosis indicadas no se haya obtenido 
una respuesta clínica deben asociarse inmunodepresores, como azatio-
prina, metotrexato, micofenolato o tacrolimus. La azatioprina en dosis 
de 1,5-2 mg/kg de peso y día es muy eficaz. La evolución clínica marcará 
el momento de iniciar la reducción de las dosis de inmunodepresores.
Existen algunos casos, por fortuna excepcionales, en los que no 
se obtiene respuesta clínica con ninguna de las opciones terapéuticas 
citadas. En estos casos ha dado buenos resultados el empleo de gamma-
globulina humana en dosis elevadas (0,4 g/kg de peso y día durante 
5 días cada mes) y, aun en pocos casos, con el empleo de rituximab. 
La plasmaféresis se ha demostrado ineficaz en estudios randomizados 
y controlados con placebo. El tratamiento de las lesiones cutáneas, 
cuando no remiten con las restantes manifestaciones de la enfermedad, 
puede requerir el empleo de hidroxicloroquina en dosis de 3 mg/kg 
de peso y día. No existe un tratamiento con eficacia comprobada de la 
calcinosis muscular. Sólo es resolutiva la extirpación quirúrgica cuando 
es anatómicamente factible.
Las manifestaciones cardíacas responden al tratamiento básico de la 
enfermedad. Sólo en el caso de que se produjera bloqueo auriculoven-
tricular debe indicarse la colocación de marcapasos.
Durante la fase aguda de la enfermedad es aconsejable el reposo 
relativo. Cuando comienza a recuperarse la fuerza muscular debe 
iniciarse el ejercicio. Es imprescindible seguir todo tipo de medi-
das fisioterapéuticas, motilidad pasiva, etc., que eviten ulteriores 
contracturas musculares. De igual modo, cuando existe disfagia, la 
dieta debe ser semisólida o administrarse por sonda nasogástrica para 
evitar aspiraciones bronquiales. En la actualidad no se dispone de 
ningún tratamiento efectivo de la MCI, y únicamente se recomienda 
tratamiento rehabilitador. La importancia de diagnosticar los casos 
de MCI reside en el hecho de evitar tratamientos inmunodepresores 
prolongados, no exentos de toxicidad.
El pronóstico de la enfermedad depende de la edad del paciente en 
el momento del diagnóstico, de las recaídas clínicas, de la existencia de 
una neoplasia subyacente y, en ocasiones, de los efectos indeseables del 
tratamiento, ya que hasta el 40% de los pacientes presentarán efectos 
secundarios de mayor o menor gravedad.
Por lo general, en pacientes que no presentan una neoplasia, el 
fallecimiento en fases agudas de la enfermedad se debe a complicaciones 
infecciosas (neumonía por aspiración y sepsis de cualquier origen). 
La mayoría de los pacientes responden en mayor o menor grado al 
tratamiento. No es infrecuente que los pacientes se mantengan en una 
fase estable en la que la pérdida de fuerza muscular es discreta, pero se 
halla presente, lo que obliga a mantener un tratamiento continuado 
con glucocorticoides en dosis bajas. Al menos el 25% de los pacientes 
siguen este curso crónico del proceso. El 40% de los pacientes se recu-
peran casi totalmente a los 5 años.
La evolución de la DM asociada a neoplasia y su respuesta al 
tratamiento con glucocorticoides es idéntica a la del resto de DM. 
La mortalidad en estos casos se debe siempre al proceso proliferativo 
primario. En el caso de la MCI, el curso clínico es muy prolongado en 
el tiempo y, aunque sólo se producen fallecimientos por complicaciones 
médicas y no por la propia enfermedad, el grado de discapacidad 
funcional de los pacientes es muy marcado con el paso del tiempo.
OTRAS FORMAS DE MIOPATÍA 
INFLAMATORIA IDIOPÁTICA
Junto con las miopatías inflamatorias más frecuentes, ya descritas, exis-
ten otras formas clínicas que a continuación se exponen brevemente.
Miositis granulomatosa
Es clásica la afección granulomatosa muscular en la sarcoidosis en 
forma de granulomas asintomáticos, cuya identificación histológica 
permite el diagnóstico de la enfermedad en alrededor del 60% de los 
enfermos con sospecha clínica de tal proceso. Se ha descrito también 
miositis granulomatosa en la enfermedad de Crohn. Asimismo, 
dentro de las miositis granulomatosas existe un raro síndrome que 
consiste en miositis de células gigantes, miocarditis, miastenia grave 
y timoma.
Polimiositis eosinófila
Se han descrito cuadros de polimiositis eosinófila que forman parte 
del síndrome hipereosinofílico. Sin embargo, en otras ocasiones, el 
protagonismo muscular es tal que puede comportarse como una PM 
clásica, con la diferencia de que las células que infiltran el tejido mus-
cular son en su mayoría eosinófilos. En estos casos es imprescindible 
excluir siempre la triquinosis.
Miositis localizada nodular
Existen pacientes en los que los signos inflamatorios afectan a un único 
grupo muscular o un músculo aislado. Estos casos se han definido como 
miositis localizada nodular. Debe establecerse el diagnóstico diferencial 
con una tromboflebitis. En algunos casos, la enfermedad se generaliza 
para constituir una PM clásica.
Miositis orbitaria
Consiste en la afección inflamatoria de la musculatura extraocular 
que causa oftalmoplejía dolorosa, en general sin exoftalmos. Debe 
distinguirse de la oftalmopatía tiroidea. El tratamiento con prednisona 
es el de elección, aunque existan frecuentes recaídas, que acostumbran 
a responder al tratamiento con ciclosporina.
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1494 SECCIÓN XII Neurología
Miofascitis macrofágica
Es una entidad con un comportamiento clínico similar a una PM, pero 
en cuyo estudio histológico se comprueba la afección sincrónica de fascia 
y músculo con presencia de abundantes macrófagos e histiocitos que 
contienen inclusiones PAS positivas, cuyo análisis espectrofotométrico 
ha confirmado que se trata de hidróxido de aluminio, un componente 
que se añade como coadyuvante a algunas vacunas (hepatitis A y B, téta-
nos). El desarrollo de la enfermedad se ha relacionado con la adminis-
tración de estas vacunas, y como tratamiento se hapropuesto el empleo 
de glucocorticoides y antibióticos. La enfermedad debe distinguirse 
de sarcoidosis, paniculitis, enfermedad de Whipple y malacoplaquia.
Miositis asociadas al empleo 
de checkpoint inhibitors
Los checkpoint inhibitors son un grupo de fármacos antineoplásicos que 
reactivan la actividad antitumoral de los linfocitos propios, pero que a 
su vez pueden desencadenar fenómenos autoinmunes como hepatitis, 
colitis, tiroiditis, hipofisitis, vasculitis, miocarditis y también miositis. 
En este contexto clínico, un cuadro clínico de debilidad muscular, a 
veces con síntomas miastenifomes y elevación de las CK debe hacer 
sospechar este diagnóstico. Es importante reconocer la entidad, ya que 
con frecuencia se puede confundir con la astenia que presentan los 
pacientes con neoplasias avanzadas. El patrón histopatológico mus-
cular es singular, con presencia de agregados histiocitarios. Además de 
suprimir el fármaco los pacientes requieren tratamiento con corticoides 
e inmunodepresores.
Miopatías inflamatorias idiopáticas 
asociadas a enfermedades
Diferentes enfermedades autoinmunes se han descrito asociadas a autén-
ticas MII. Las más frecuentes son LES, AR, ESP, EMTC, síndrome de 
Sjögren, miastenia grave, tiroiditis de Hashimoto, escleromixedema, 
macroglobulinemia de Waldenström, celiaquía, enfermedad del injerto 
contra el receptor tras trasplante de médula ósea, acné fulminante, 
agammaglobulinemia, déficit de C2 y enfermedad de Kawasaki.
MIOPATÍAS DE CAUSA INFECCIOSA
En el cuadro 188-1 se refieren las etiologías más frecuentes de las 
miopatías infecciosas.
Miositis víricas
Aunque en el curso de numerosas infecciones víricas se pueden pro-
ducir mialgias, no deben admitirse como auténticas miositis, ya que 
en las muestras de tejido muscular no suelen encontrarse los datos 
histológicos antes mencionados. Una de las escasas excepciones es la 
constituida por los retrovirus HIV-1 y HTLV-I, en cuya infección sí 
se ha demostrado la existencia de polimiositis.
Miositis bacterianas
Se producen como consecuencia de la localización bacteriana muscular 
a partir de un foco infeccioso próximo o tras una diseminación hema-
tógena (formas primarias). Las lesiones pueden ser únicas o múltiples y 
en muchas ocasiones existen antecedentes de traumatismo previo. Los 
músculos afectados con mayor frecuencia son los cuádriceps, los glúteos 
y la musculatura axial. Clínicamente cursan con fiebre, dolor intenso 
e impotencia funcional de la musculatura afecta. Una forma especial, 
denominada fulminante por su presentación clínica, es la producida por 
el estreptococo β-hemolítico del grupo A. Cursa con mialgias intensas, 
edema y tumefacción de los músculos afectos, sin crepitación. Conlleva 
gran incapacidad funcional y moderada o nula elevación de las enzimas 
musculares. Los pacientes fallecen por shock séptico si no se inicia de 
forma temprana el tratamiento antibiótico específico.
La miositis estafilocócica es más propia de países tropicales. En gene-
ral está localizada y llega a formar una auténtica colección supurada 
muscular (absceso). Se han descrito casos esporádicos en países no 
tropicales (piomiositis no tropical). El tratamiento combinado de 
antibióticos y cirugía evacuadora es eficaz.
La miositis por Clostridium (C. welchii) se caracteriza por una rápida 
destrucción del tejido muscular, con formación de gas y edema (gan-
grena gaseosa). La enfermedad cursa con fiebre alta y gran postración. 
La infección se extiende con facilidad a estructuras próximas, por lo 
que es necesario practicar un desbridamiento amplio del tejido mus-
cular necrótico y administrar antitoxina específica y dosis elevadas de 
antibióticos.
La miositis tuberculosa es muy poco frecuente en la actualidad y 
afecta a un músculo o grupo muscular cercano a un foco tuberculoso 
(espondilodiscitis). También se han documentado casos de miositis 
asociadas a infección por Rickettsia conorii, Borrelia burgdorferi y Leptos-
pira icterohaemorrhagiae.
La actinomicosis muscular es siempre consecuencia de la extensión 
directa de un foco (pleura, piel). Por regla general existen abscesos y 
fístulas por donde drena un material amarillento típico.
Miositis fúngicas
Son poco frecuentes. En enfermos inmunodeprimidos con candidiasis 
sistémica pueden aparecer mialgias graves que traducen la afección debida 
al hongo. La biopsia muscular permite establecer el diagnóstico etiológico. 
Ocurre lo mismo con Cryptococcus neoformans y Aspergillus fumigatus.
Miositis parasitarias
Diversos parásitos pueden asentarse en el músculo estriado y provocar 
reacciones inflamatorias focales o difusas. Así sucede en la toxoplas-
mosis, la cisticercosis, la sarcocistosis y la triquinosis. La primera se 
ha descrito en enfermos infectados por el HIV. Debe considerarse la 
posibilidad de miositis parasitarias en los enfermos con mialgias difusas 
(fase de invasión muscular), en especial si se acompañan de eosinofilia 
en sangre periférica o existen antecedentes epidemiológicos de ingesta 
de carne de cerdo cruda o poco cocida o de viajes a zonas con alta 
prevalencia de enfermedades parasitarias.
En el caso de la triquinosis, junto con una fase prodrómica gas-
trointestinal es clásica la existencia de edema periorbitario, quemo-
sis, hemorragias conjuntivales y retinianas, eritema facial, exantema 
macular y dolor ocular. En la fase enquistada crónica de algunas 
parasitosis se pueden apreciar nódulos indoloros de tamaño variable 
en los músculos. Esto es clásico en la cisticercosis en la que, en casos 
extremos, se produce tumefacción masiva de una extremidad (forma 
seudohipertrófica).
 • CUADRO 188-1 Miopatías de causa infecciosa: 
clasificación etiológica
Víricas
Retrovirus: HIV-1
HTLV-I
Bacterianas
Staphylococcus aureus
Clostridium
Estreptococos
Yersinia
Leptospira icterohemorrágica
Rickettsia conorii
Borrelia burgdorferi
Tuberculosis
Sífilis
Actinomicosis
Fúngicas
Candidiasis
Criptococosis
Aspergilosis
Parasitarias
Toxoplasmosis
Sarcocistosis
Tripanosomiasis
Amebiasis
Cisticercosis
Hidatidosis
Triquinosis
Toxocariasis
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1495 CAPÍTULO 188 Enfermedades musculares
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IIDISTROFIAS MUSCULARES
Concepto
Las distrofias musculares son enfermedades primarias del músculo 
esquelético, con necrosis en los estudios histopatológicos, hereditarias 
y de curso progresivo. Desde que en 1986 se describió la distrofina, 
una proteína relacionada con la membrana celular, ausente o deficitaria 
en la enfermedad de Duchenne, se han descrito más de 30 proteínas 
tanto estructurales como enzimas, que parecen actuar como sustrato 
molecular de diversas formas de distrofia muscular. Algunas de ellas 
pueden verse en la figura 188-3.
En este caso, el concepto de «un gen una enfermedad» se ve fre-
cuentemente cuestionado, dado que hay fenotipos idénticos debidos 
a más de una mutación y, al contrario, una misma mutación puede 
dar lugar a cuadros clínicos diversos. La relación entre las proteínas 
y el modo en que su defecto lleva a la aparición de manifestaciones 
clínicas es poco conocida. La combinación de trastornos puramente 
estructurales que conllevan la ruptura de la membrana celular, y por 
tanto necrosis focal, junto con la alteración de señales que involucran 
a los canales de calcio, radicales libres, homeostasis de las mitocondrias 
y fenómenos de apoptosis, contribuyen en distinta proporción a la 
pérdida de tejido muscular. 
Clasificación y cuadro clínico
La clasificación es compleja porque, según el criterio utilizado, hay 
entidades que pueden pertenecer a más de un grupo. Una aproximación 
simple es la que se ofrece en latabla 188-1. Otras posibles agrupaciones 
(miosinopatías, miopatías con sobrecarga de filamentos o inclusiones, 
Figura - Proteínas implicadas en las enfermedades musculares según su localización. 1. Matriz extracelular: laminina α2 (o merosina) y 
colágeno VI. 2. Membrana celular: distrofina, α-, β-, δ- y γ-sarcoglicanos, sarcospán, disferlina, caveolina-3 e integrina α7. La distrofina, a su vez, 
está íntimamente relacionada con los distroglicanos, distrobrevina y sintropinas para formar un complejo proteico que une el citoesqueleto celular 
con la matriz extracelular. 3. Relacionadas con las miofibrillas, a las que confieren estabilidad: teletonina, miotilina, desmina, titina y nebulina (no 
representadas). 4. Aparato de Golgi: fukutina, FKRP, diversas POMT y AGT (sólo representadas en parte). 5. Citoplasma: calpaína-3 y TRIM32. 
6. Membrana nuclear: emerina y láminas A y C. 7. Núcleo: calpaína-3 y PABPN1. (El retículo endoplásmico, selenoproteína N1, también implicada, 
no se muestra en la figura.) AGT: acetil-glucosaminil-transferasa; FKRP: proteína relacionada con la fukutina; PABPN1: proteína ligadora de 
polialanina 2; POMT: manosil-transferasas; TRIM32: ubicuitasa.
TABLA 188-1 Clasificación de las distrofias 
musculares
Enfermedad Herencia
Distrofinopatías XR
Duchenne, Becker y formas intermedias
Facioescapulohumeral AD
De cinturas
Tipo 1 (LGMD1) AD
Tipo 2 (LGMD2) AR
Oculofaríngea AD
Distales
Tardías del adulto AD
Precoces del adulto AR/AD
Miopatía de Bethlem AD
Emery-Dreifuss XR/AD/AR
Congénitas
Clásicas AR
Con afección del SNC AR
AD: autosómica dominante; AR: autosómica recesiva; LGMD: limb-girdle muscular 
dystrophy; XR: recesiva ligada al cromosoma X.
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1496 SECCIÓN XII Neurología
miopatías miofibrilares, etc.) no se contemplan porque las entidades 
que incluyen forman parte de los grupos aquí representados (p. ej., 
alguna miopatía miofibrilar puede a la vez clasificarse como miopatía 
de cinturas).
El grupo más conocido es el de las distrofinopatías. Engloba la 
enfermedad de Duchenne, su forma alélica de menor gravedad, 
o enfermedad de Becker, formas intermedias, otras con afectación 
predominante del músculo cardíaco, formas localizadas y otras que 
únicamente cursan con aumento de CK, mialgias o calambres.
La enfermedad de Duchenne es la distrofia muscular más frecuente, 
la primera en describirse y en caracterizarse molecularmente. Se debe 
a mutaciones en el gen DMD que codifica para la distrofina, proteína 
que une el citoesqueleto con la matriz extracelular mediante el distro-
glicano y complejo de proteínas asociadas, incluidos los sarcoglicanos 
(v. fig. 188-3). En su ausencia, el sarcolema sufre rupturas, lo que 
induce necrosis muscular seguida de regeneración que, tras varios 
ciclos, provoca la progresiva sustitución del músculo por fibrosis y 
grasa. Se transmite de forma recesiva ligada al sexo. La incidencia es 
de 13-33 casos por cada 100.000 varones nacidos. Sólo en un tercio 
de los casos se recoge una clara historia familiar de la enfermedad. En 
otro tercio la mutación es materna, y en el tercio restante se produce 
en el propio paciente. La sintomatología se inicia antes de los 4 años, 
generalmente en forma de caídas por afección de los músculos de 
la cintura pelviana. La debilidad de los músculos glúteos medios 
condiciona una marcha de pato característica. Los pacientes tienen 
que levantarse de una silla o de la posición de cuclillas con ayuda de 
las extremidades superiores, apoyando las manos en las rodillas para 
facilitar la elevación del tronco (signo de Gowers). A continuación se 
afecta la musculatura distal de las extremidades inferiores y la de la 
cintura escapular. La debilidad facilita la aparición de escoliosis y 
contracturas musculares. Es característica la seudohipertrofia de las 
pantorrillas por sustitución de tejido muscular por tejido fibroso y 
graso. La capacidad para deambular se pierde alrededor de los 10-12 
años. Los pacientes suelen fallecer alrededor de los 25 años por com-
plicaciones respiratorias.
En la forma de Becker, la clínica es semejante, pero el inicio más 
tardío, alrededor de los 11 años, y el curso más benigno. El paciente 
deja de andar entre los 25 y los 30 años y fallece después de la quinta 
década de la vida. Aparte de la debilidad, los pacientes con distrofino-
patía presentan afección cardíaca que puede ser asintomática, detectable 
únicamente por pruebas complementarias, o cursar con insuficiencia 
cardíaca, que puede llegar a dominar el cuadro clínico. El 40% de 
los pacientes con enfermedad de Duchenne tienen un coeficiente 
intelectual inferior a 75, hecho atribuido a que la distrofina también 
se halla en el sistema nervioso central (SNC).
La distrofia facioescapulohumeral es una miopatía que afecta sobre 
todo a los músculos de la cara, escapulares, de la parte proximal de 
los brazos, distales de las piernas y cadera, lentamente progresiva, 
aunque con períodos de estabilización de la sintomatología. Se trans-
mite de forma autosómica dominante, por lo que se observa en ambos 
sexos, si bien es cierto que hay formas esporádicas. Se asocia a una 
disminución del número de copias de una secuencia genética (D4Z4) 
que perturba la estructura de la cromatina y activa la expresión de genes que 
deberían estar reprimidos. El inicio del cuadro se produce entre los 
6 y los 20 años, con dificultad para elevar los brazos o aparición de una 
escápula alada, frecuentemente de inicio asimétrico. En algunos casos, 
los pacientes empiezan con un cuadro de debilidad de la musculatura 
facial con dificultad para cerrar los ojos, silbar o succionar. La afección 
de la cintura pelviana es posterior. De forma típica, existe además 
debilidad del músculo tibial anterior. No se observan seudohiper-
trofias ni contracturas. La evolución es variable, si bien la mayoría de 
los enfermos pueden permanecer activos, aunque con dificultades, 
hasta edades tardías de la vida. La función mental es normal y las 
lesiones cardíacas no son propias de la enfermedad. Por el contrario, 
un porcentaje elevado de pacientes desarrolla sordera.
La distrofia muscular de cinturas engloba un gran número de entida-
des caracterizadas por la distribución típicamente proximal de la debi-
lidad y pocas características distintivas más. La gravedad, sin embargo, 
es muy variable. Se distinguen formas autosómicas dominantes (raras) 
y recesivas (más frecuentes). Los defectos genéticos inciden sobre 
proteínas de cualquier parte de la célula, incluidos núcleo, citoplasma, 
aparato contráctil, membrana y matriz extracelular (v. fig. 188-3). 
Destacan por su frecuencia la calpainopatía, la disferlinopatía, sarco-
glicanopatías y defectos en la anoctamina 5 y en las láminas A y C.
La distrofia oculofaríngea es una enfermedad autosómica dominante 
de inicio entre la tercera y quinta décadas de la vida. Se manifiesta en 
forma de ptosis palpebral y disfagia, aunque posteriormente pueden 
afectarse las extremidades. Genéticamente se debe a la expansión de 
tripletes de DNA en el gen de una proteína ligadora de polialanina 
2, cuya función está relacionada con el transporte de los mRNA del 
núcleo al citoplasma. La evolución clínica de la enfermedad se ve 
agravada por complicaciones debidas a los problemas deglutorios como 
neumonías por aspiración y caquexia por desnutrición, que son las que 
condicionan el pronóstico vital.
Las miopatías distales, constituyen un grupo muy heterogéneo, 
ya que se suelen detectar en la edad adulta, unas de forma precoz y 
otras más tardíamente, y se caracterizan por afectar a la musculatura 
distal de las extremidades. Existen formas autosómicas dominantes y 
recesivas. Una forma particular,denominada miopatía de Bethlem, es de 
aparición en la infancia. Se caracteriza por el desarrollo de contracturas 
tendinosas precoces y es debida a un defecto del colágeno de tipo VI.
La miopatía o distrofia de Emery-Dreifuss se caracteriza por la tríada 
diagnóstica de contracturas precoces incluso antes de la aparición de 
debilidad muscular, debilidad progresiva escapular-humeral-peroneal 
y miocardiopatía con bloqueos de conducción que condicionan un 
alto riesgo de muerte súbita. Existen formas recesivas ligadas al sexo 
y formas autosómicas dominantes o recesivas. Las proteínas involu-
cradas (emerina y láminas A y C, respectivamente) forman parte de la 
membrana nuclear y tienen como función el transporte de vesículas 
transmembrana.
Las distrofias musculares congénitas se caracterizan por hipotonía y 
artrogriposis desde la primera infancia. El patrón de la debilidad mus-
cular es, en este caso, generalizado. El curso es variable, pero el pronós-
tico en general es malo asociado a problemas deglutorios y respiratorios 
en la primera infancia. Un subgrupo de ellas cursa con alteraciones 
del SNC en forma de discapacidad intelectual, convulsiones de tipo 
gran mal e hidrocefalia o hipoplasia del vermis cerebeloso. A pesar de 
deberse a alteraciones en diversas proteínas, el defecto final común es 
una disminución de α-distroglicano. La más destacable es la forma de 
Fukuyama, que, si bien es rara en nuestro medio, es la segunda distrofia 
más frecuente en Japón y afecta de forma precoz a los músculos de la 
cara, para dar lugar a una pérdida de expresividad muy característica.
Diagnóstico
En los análisis de laboratorio se suele encontrar elevación variable de las 
enzimas musculares séricas y en los estudios de EMG aparece un patrón 
miopático inespecífico. Algunas distrofias tienen patrones de afección 
muscular por RM con cierta especificidad. El diagnóstico definitivo 
puede hacerse, cada vez más frecuentemente, con análisis genéticos 
mediante las técnicas de secuenciación de nueva generación que están 
apareciendo. La biopsia muscular sigue siendo útil para caracterizar 
algunas formas (http://jain-foundation.org/alda/).
Tratamiento
No se dispone de un tratamiento eficaz para las distrofias musculares, 
aunque se están investigando varias opciones terapéuticas que abarcan 
desde terapia génica personalizada dirigida a mutaciones concretas 
hasta fármacos diseñados para incidir en vías metabólicas específicas, 
pasando por trasplantes de diversos tipos de células. En algunas formas 
de distrofia de Duchenne, los fármacos eteplirsén, que omite la trans-
cripción del exón 51, o atalurén, útil si el defecto genético está causado 
por una mutación sin sentido, permiten la expresión de una forma 
truncada de distrofina. En las formas no susceptibles de ser tratadas 
con estas aproximaciones, los glucocorticoides retrasan la inexorable 
progresión de la enfermedad por un mecanismo que se cree ligado a 
la estabilidad de las membranas, por lo que se inician alrededor de los 
5 años, debiendo prestar mucha atención a los efectos adversos para 
minimizarlos.
En general, y mientras no exista un tratamiento específico, debe 
promoverse que el paciente mantenga una vida lo más normal posible, 
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1497 CAPÍTULO 188 Enfermedades musculares
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evite la obesidad y practique ejercicios suaves mientras pueda. Al niño 
distrófico debe facilitársele una adecuada educación y una preparación 
para actividades sedentarias. Las contracturas musculares, dolor por 
sobrecarga mecánica osteotendinosa, infecciones pulmonares, tras-
tornos cardíacos e insuficiencia respiratoria se han de detectar precoz-
mente, y tratar, de forma sintomática, en la medida de lo posible. Ello 
puede requerir la implantación de marcapasos y desfibriladores y, en 
fases avanzadas de la enfermedad, ventilación asistida domiciliaria.
MIOTONÍAS
Los síndromes miotónicos constituyen un grupo heterogéneo de 
enfermedades con la manifestación común demiotonía, es decir, un 
retraso en la relajación de un músculo tras una contracción voluntaria 
(miotonía de acción) o después de un estímulo electromecánico (mio-
tonía de percusión). Una clasificación simplificada de los síndromes 
miotónicos puede observarse en el cuadro 188-2.
Distrofia miotónica
Concepto y clasificación
La distrofia miotónica incluye las formas tipo 1 y tipo 2. Ambas cursan 
con miotonía, atrofia muscular y cambios distróficos de tejidos no 
musculares y también las dos se transmiten de forma autosómica domi-
nante. Se deben a la repetición exagerada de secuencias de DNA de tres 
o cuatro nucleótidos en los genes DMPK o ZFN9, respectivamente.
En la variedad de tipo 1 o distrofia miotónica de Steinert, el gen 
DMPK codifica para la miotonina-proteincinasa, proteína implicada 
en la transferencia de energía en la célula. El espectro clínico es muy 
amplio y oscila desde formas neonatales muy graves hasta formas 
paucisintomáticas de la cuarta o la quinta décadas, descubiertas a raíz 
de la típica catarata que presentan estos pacientes. La gravedad clínica 
guarda estrecha relación con el número de repeticiones de tripletes de 
DNA, que pueden llegar a ser de varios miles en la forma congénita más 
grave. Además, el número de tripletes parece aumentar de generación 
en generación, hecho que explica el fenómeno de «anticipación» o de 
mayor gravedad del cuadro en generaciones sucesivas. Su incidencia 
es de 13,5 casos por cada 100.000 habitantes.
Cuadro clínico
En su variedad más frecuente, la sintomatología se inicia en la terce-
ra década de la vida, con debilidad de los músculos elevador de los 
párpados, maseteros y esternocleidomastoideo, los antebrazos, las 
manos y los músculos pretibiales. La afección de los maseteros causa 
un adelgazamiento de la mitad inferior de la cara que, junto con la 
ptosis palpebral y la calvicie precoz, confieren una facies característica. 
El 65% de los pacientes presentan alteraciones electrocardiográficas 
con trastornos de la conducción y, con menor frecuencia, cuadros de 
miocardiopatías graves. La afección del diafragma origina hipoventi-
lación. La miotonía suele preceder a la debilidad muscular en varios 
años. En la mayoría de los casos se expresa en las manos y la lengua. 
Los cambios distróficos de otros tejidos más frecuentes son cataratas 
subcapsulares, alopecia progresiva de inicio temprano tanto en varones 
como en mujeres, atrofia testicular y un trastorno neuropsiquiátrico de 
leve a moderado. La muerte sobreviene por infecciones pulmonares, 
insuficiencia ventilatoria o insuficiencia cardíaca.
La forma congénita merece atención aparte. Se trata de un cua-
dro potencialmente letal que pueden presentar los recién nacidos de 
madres afectadas. No es infrecuente que el nacimiento del hijo lleve 
al diagnóstico de la madre. Se debe a una gran expansión del número 
de copias del triplete de DNA. Esta forma se transmite casi siempre 
por vía materna, lo que indica que la posibilidad de producir grandes 
expansiones de tripletes es mayor durante la ovogénesis que en la 
espermatogénesis. Los recién nacidos presentan una profunda hipo-
tonía y problemas de alimentación, pero sin miotonía. Los problemas 
de succión y deglución causan frecuentes aspiraciones bronquiales e 
infecciones pulmonares, y muchos de los pacientes fallecen durante 
este período. Los que sobreviven presentan retraso del desarrollo motor 
y del habla, déficit intelectual y a menudo artrogriposis. El fenómeno 
miotónico, clínico y electromiográfico, no aparece hasta el segundo 
o el tercer año.
La distrofia miotónica de tipo 2 o miopatía miotónicaproximal 
(PROMM) presenta un perfil clínico más benigno que la de tipo 1, 
pero con una afección precoz de la musculatura proximal. En este caso 
no parecen existir formas congénitas. El gen ZNF9 codifica para una 
proteína ligadora de RNA que contiene cinc.
Diagnóstico y tratamiento
Los valores de las enzimas musculares séricas suelen ser normales o 
moderadamente elevados. El EMG pone de manifiesto el fenómeno 
miotónico que, excepto en las formas congénitas, se detecta antes de 
la aparición de manifestaciones clínicas. El diagnóstico se basa en la 
clínica, EMG y estudios genéticos. No se dispone de un tratamiento 
específico.
Miotonía condrodistrófica
También conocida como condrodistrofia miotónica o síndrome de 
Schwartz-Jampel, es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva 
propia de la infancia y que asocia miotonía, atrofia muscular, defor-
midades esqueléticas y retraso del crecimiento. El defecto molecular se 
encuentra en el perlecán, proteína de la membrana basal (v. fig. 188-3). 
La miotonía es a veces dolorosa, relacionada con movimientos volun-
tarios. Suele ser poco evolutiva.
Miotonías no distróficas
Las miotonías no distróficas podrían englobarse dentro de un complejo 
grupo de enfermedades en las que se afectan los canales iónicos de 
membrana, que reciben el nombre de canalopatías. Los canales iónicos 
pueden ser selectivos al paso del calcio, el sodio, el cloro y el potasio, y 
no selectivos. Se abren y cierran ante estímulos eléctricos, químicos o 
mecánicos. Pueden ser defectuosos por problemas genéticos, pero tam-
bién existen canalopatías adquiridas por causas tóxicas o autoinmunes.
Como estos canales se encuentran en todos los tejidos se han 
descrito canalopatías respiratorias, renales, digestivas, neurológicas 
y musculares. Las enfermedades y síndromes más conocidos son la 
fibrosis quística, diversas formas de epilepsia, síndromes miasténicos 
congénitos, síndrome del hombre rígido y otros. En esta sección se 
analizarán las canalopatías que cursan con miotonía y que pueden 
clasificarse en función de que se afecten el canal del cloro o del sodio 
musculares (v. cuadro 188-2).
Defectos del canal del cloro
Incluyen la miotonía congénita, ya sea autosómica dominante (Thom-
sen) o autosómica recesiva (Becker). En la enfermedad de Thomsen, el 
fenómeno miotónico es más generalizado que en la distrofia miotónica. 
Los síntomas suelen detectarse alrededor de los 10 años de edad en 
forma de frecuentes caídas o dificultad para soltar objetos de las manos. 
No se asocia a cardiopatía ni a déficit intelectual. De forma caracterís-
tica, los pacientes presentan una rigidez generalizada que se acentúa 
con el reposo y en los ambientes fríos y mejora gradualmente con 
el ejercicio. Es clásico un aspecto atlético por importante desarrollo 
muscular, que no se correlaciona con la fuerza capaz de desarrollar. Las 
 • CUADRO 188-2 Clasificación 
de las enfermedades miotónicas
Distrofia miotónica (DM)
DM de tipo 1 o enfermedad de Steinert
DM de tipo 2 o miopatía miotónica proximal
Miotonía condrodistrófica o síndrome de Schwartz-Jampel
Miotonías no distróficas
Defectos del canal del cloro
Miotonía congénita AD o enfermedad de Thomsen
Miotonía congénita AR o enfermedad de Becker
Defectos del canal del sodio
Paramiotonía congénita de Eulenburg
Parálisis periódica hiperpotasémica
AD: autosómica dominante; AR: autosómica recesiva.
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1498 SECCIÓN XII Neurología
manifestaciones clínicas son poco progresivas, por lo que el pronóstico 
de la enfermedad es bueno. La enfermedad de Becker es más común 
en Alemania que en otros países. Es una enfermedad de inicio más 
tardío (12 años) y que empieza en las piernas, para afectar después a 
los brazos y la cara.
Defectos del canal del sodio
Afectan a la subunidad α del canal del sodio muscular y se transmiten 
de forma autosómica dominante con igual penetrancia en ambos sexos. 
Se han identificado dos formas:
Paramiotonía congénita. Fue descrita por Eulenburg en 1896, al 
observar pacientes que presentaban cuadros de miotonía generali-
zada tras exposiciones al frío, asociados a pérdidas transitorias de 
la fuerza muscular. La actividad muscular agrava la miotonía (mio-
tonía paradójica), al contrario de lo que sucede con el fenómeno 
miotónico clásico.
Parálisis periódica hiperpotasémica. Se caracteriza por episodios 
de debilidad semejantes a lo que ocurre en la parálisis periódica 
hipopotasémica, pero aparece en edades más precoces; los ataques 
son más frecuentes, duran entre 20 min y varias horas y suelen 
limitarse a las extremidades inferiores. Las crisis pueden desenca-
denarse por reposo tras un ejercicio, por frío, ayuno, gestación o 
administración de potasio. Junto con los episodios de parálisis se 
observan fenómenos miotónicos. Durante las crisis se comprueba 
hiperpotasemia, con trastornos electrocardiográficos secundarios 
a ella. El diagnóstico se basa en la clínica, la historia familiar y la 
comprobación de la hiperpotasemia durante la parálisis; también 
puede realizarse una prueba de provocación mediante la adminis-
tración de potasio (30-150 mEq de KCl). Las crisis se resuelven con 
la administración intravenosa de glucosa e insulina junto con 0,5-
2 g de cloruro o gluconato cálcico. La administración de diuréticos 
tiazídicos parece reducir el número de episodios.
MIOPATÍAS CONGÉNITAS
Constituyen un grupo de miopatías que se manifiestan por regla 
general en forma de hipotonía neonatal. Suelen presentar también 
alteraciones esqueléticas como cifoescoliosis, pectus excavatum, luxa-
ción de cadera o paladar ojival. Lo que las caracteriza es la existencia 
de alteraciones estructurales en la biopsia muscular. De hecho, su 
clasificación se ha basado históricamente en tales hallazgos anatomo-
patológicos, y se han llegado a describir hasta 40 formas diferentes.
En los últimos años se ha logrado la caracterización genética de 
varias de estas entidades. También se ha podido dilucidar el sustrato 
molecular de algunas alteraciones anatomopatológicas; por ejemplo, 
se reconoce que los cúmulos de material granulofilamentoso pueden 
corresponder a desmina, actina o α- o β-cristalina. La relación que 
muchas de estas entidades tienen con las distrofias analizadas ante-
riormente está en fase de redefinición. A continuación se detallan las 
formas que merecen especial atención.
Enfermedad del core central
En esta enfermedad, la debilidad muscular aparece poco después del 
nacimiento, con pérdida de fuerza proximal. Los reflejos osteotendino-
sos se hallan disminuidos o están ausentes y no existen fasciculaciones 
ni miotonía. Las enzimas musculares son normales. El EMG suele ser 
asimismo normal, aunque en ocasiones muestra algún signo miopá-
tico. En las reacciones oxidativas de la muestra de tejido muscular se 
observan zonas bien delimitadas, pero sin membrana, casi siempre 
centrales, sin mitocondrias, en el interior de las fibras musculares 
(core). Se transmite de forma autosómica dominante, con penetrancia 
variable. El gen involucrado es el RYR1, que condiciona un defecto en 
el receptor de la rianodina, canal que permite el paso de calcio a través 
del sarcolema. Se trata del mismo gen que causa una de las formas de 
susceptibilidad a la hipertermia maligna, de forma que los pacientes 
afectados por esta miopatía presentan una susceptibilidad claramente 
aumentada a presentar problemas ante ciertos procedimientos anes-
tésicos. La miopatía no suele ser particularmente progresiva.
Se ha descrito una miopatía con multicores o minicores, en la que 
los cores adquieren una disposición múltiple, debida a un defecto en 
la selenoproteína N1, proteína con función de protección contra los 
procesos de oxidación.Clínicamente cursa con hipotonía neonatal no 
grave, muy parecida a la anterior. En el examen histológico se aprecian 
varios cores por célula, en general de tamaño más pequeño, que corres-
ponden a zonas en las que se ha perdido la normal estriación de las 
fibras musculares, sin mitocondrias. Existen formas de transmisión 
autosómica dominante, recesiva y casos esporádicos.
Miopatía nemalínica
En la forma más común, la hipotonía y la debilidad muscular gene-
ralizada son evidentes ya desde el nacimiento. Es frecuente que con-
dicionen problemas respiratorios, en la succión y en la deglución. 
En la infancia se aprecian adelgazamiento y debilidad muscular de 
predominio proximal, aunque la fuerza muscular sea superior a la que 
cabría esperar por el grado de atrofia. Existen otras formas de aparición 
en la edad adulta. El 20% de los enfermos fallecen en los primeros años 
por problemas respiratorios, y en otros casos la debilidad muscular no 
suele ser progresiva. El EMG y las enzimas musculares son normales. El 
diagnóstico se establece al observar agregados citoplasmáticos parecidos 
a bastoncillos en la biopsia muscular. En el estudio ultraestructural se 
ha comprobado que los bastoncillos son estructuras relacionadas con 
las bandas Z. Se debe a mutaciones de la troponina, tropomiosina, 
nebulina, o α-actina. Algunas son formas dominantes y otras recesivas.
Miopatía centronuclear
Existe una forma precoz, de herencia autosómica dominante con 
expresión variable, que cursa con hipotonía neonatal grave, debilidad 
muscular generalizada, trastorno de la marcha y participación de 
la musculatura facial y los músculos masticatorios y oculares. El defecto 
genético involucra la dinamina, que juega un papel en el desarrollo de 
las células musculares. Los valores de CK son normales o se encuentran 
sólo ligeramente elevados, y en el EMG se hallan signos miopáticos. 
En algunos casos existe hábito marfanoide, discapacidad intelectual 
o psicosis. Aunque la enfermedad puede permanecer estacionaria,
en general progresa de forma lenta y causa la muerte alrededor de la
tercera década de la vida. Hay una forma autonómica recesiva debida
a un defecto en la anfifisina, de clínica muy parecida a la miopatía
miotubular, con la que se ha confundido durante mucho tiempo.
Miopatía miotubular
Se trata de una forma grave neonatal ligada al cromosoma X. La pro-
teína deficitaria es la miotubularina, una enzima de la familia de las 
tirosín-cinasas implicada en la maduración de las células musculares. 
Sólo afecta a varones y suele tener un pronóstico malo a corto plazo.
MIOPATÍAS TÓXICAS
El capítulo de las miopatías tóxicas está en continua expansión. 
Cada año se describe la miotoxicidad potencial de nuevos fármacos 
(cuadro 188-3). Se trata sin duda del grupo de miopatías más frecuen-
tes, aunque sólo excepcionalmente presentan gran expresión clínica.
Por lo general producen mialgias y, en ocasiones, debilidad mus-
cular de tipo proximal. El cuadro suele remitir al eliminar el factor tóxi-
co responsable. El diagnóstico puede realizarse al hallar unas enzimas 
musculares séricas elevadas o alteraciones electromiográficas sugestivas 
de miopatía, o bien al demostrar cambios histológicos de los músculos 
afectados. La complicación más grave de cualquiera de estas miopatías 
es el desarrollo de rabdomiólisis y mioglobinuria, por el posible fracaso 
renal agudo que pueden condicionar. A continuación, sólo se señalarán 
algunas de las miopatías más significativas de este grupo.
Miopatía por estatinas
El empleo de estatinas está muy extendido, habiéndose demostrado 
su eficacia tanto en prevención primaria como secundaria de eventos 
cardiovasculares. Sin embargo, un 20% de los pacientes va a presentar 
algún efecto secundario a nivel muscular, si bien la mayoría van a ser 
problemas menores como mialgias, rampas o moderado incremento 
de los valores de CK. Un pequeño porcentaje de pacientes, por el 
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1499 CAPÍTULO 188 Enfermedades musculares
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contrario, va a desarrollar una miopatía franca con debilidad muscular 
de curso subagudo proximal grave, y con marcado incremento de los 
valores de CK. En la biopsia muscular de estos pacientes se halla una 
miopatía necrosante inmunomediada, con necrosis y regeneración 
muscular marcadas, sin apenas inflamación. Los Ac anti-HMGCR son 
claramente positivos, y los pacientes no sólo requieren de la suspensión 
de la estatina sino tratamiento enérgico, y en ocasiones prolongado 
con corticoides, inmunodepresores, gammaglobulinas endovenosas 
e incluso rituximab. En otro extremo se encuentra la rabdomiólisis 
asociada a estatinas, en particular en pacientes con miopatía previa, 
hipotiroidismo ignorado, o simplemente pacientes de edad avanzada 
con insuficiencia renal y polifarmacia. En este escenario sólo se requiere 
la interrupción del tratamiento y medidas de soporte.
Miopatía alcohólica
El alcohol etílico es un tóxico para la mayoría de los tejidos del organis-
mo y puede dar origen también a manifestaciones musculares. Para 
la mayoría de los autores existen tres formas clínicas bien definidas 
de miopatía alcohólica: aguda, crónica y subclínica. Aunque es muy 
probable que casi la totalidad de los pacientes con una ingesta de 
alcohol superior a 100 g/día durante varios años presenten cambios 
histológicos musculares, sólo el 30%-40% presentarán manifestaciones 
clínicas de miopatía.
La miopatía alcohólica aguda se caracteriza por un inicio brusco 
de los síntomas o una rápida progresión de estos en un plazo de 2 
semanas. Este cuadro se ha relacionado con ingestas de grandes can-
tidades de alcohol. En ocasiones pueden desarrollarse rabdomiólisis, 
mioglobinuria y fracaso renal agudo. Existe una forma denominada 
seudotromboflebítica. Un elevado porcentaje de pacientes alcohólicos 
crónicos presenta debilidad y atrofia muscular, para constituir la mio-
patía alcohólica crónica. Este cuadro afecta en general a los músculos de 
las cinturas escapular y pelviana. Los estudios enzimáticos musculares 
suelen ser normales o están elevados discretamente. En el EMG se 
hallan signos de miopatía y en el estudio histológico se observan signos 
leves de necrosis y regeneración muscular. La miopatía alcohólica 
es reversible, al menos en parte, siempre que la abstinencia enólica 
sea prácticamente total. En todas las formas de esta miopatía el sexo 
femenino es más vulnerable.
De mayor importancia pronóstica son los estudios que han señalado 
una estrecha correlación entre miopatía y miocardiopatía alcohólica, de 
forma que un tercio de los pacientes con miopatía esquelética presentan 
una miocardiopatía dilatada. Por otro lado, casi todos los pacientes 
con miocardiopatía enólica conocida muestran signos clínicos o his-
tológicos de miopatía periférica. Estos estudios sugieren que los efectos 
del alcohol sobre el músculo esquelético y cardíaco son semejantes y, 
aunque están relacionados con el consumo total de alcohol por kilo-
gramo de peso del paciente, existen diferencias genéticas que confieren 
mayor susceptibilidad a sufrir la enfermedad (polimorfismos en el gen 
de la enzima convertidora de la angiotensina [ECA]).
Síndrome de mialgias con eosinofilia
Durante 1989, en EE. UU. y Canadá se detectaron cientos de casos 
de un síndrome clínico subagudo que cursaba con mialgias graves, 
debilidad muscular, edema e induración cutáneas y, en ocasiones, 
neumonitis, miocarditis y neuropatía periférica. La causa era un con-
taminante químico en unos lotes determinados de productos que 
contenían L-triptófano. No se han descrito nuevos casos.
Síndrome de hipertermiamaligna
Se trata de un síndrome clínico en el que, tras la inducción anestésica 
con halotano u otro agente volátil, y casi siempre tras la administración 
de un relajante muscular, se produce un ascenso brusco de la tempera-
tura corporal, con rigidez muscular en los maseteros y las extremidades. 
Todo ello se acompaña de acidosis metabólica grave, taquiarritmia 
y mioglobinuria. Se ha calculado una incidencia de 1 episodio por 
cada 50.000 procedimientos de anestesia general en adultos y cuatro 
veces mayor en niños. La patogenia del síndrome parece residir en 
una entrada excesiva de calcio en las células musculares a través de los 
canales de calcio del retículo sarcoplásmico.
Desde 1960 se conoce que existe predisposición genética a sufrir 
el síndrome, con herencia autosómica dominante. El gen se localiza 
en la región q13.1 del cromosoma 19 y el producto del gen es el 
receptor de rianodina. No obstante, no parece existir una única causa, 
ya que se han observado casos en pacientes afectados de miopatía con 
cores centrales, distrofia miotónica, miotonía congénita e incluso dis-
trofinopatías. El tratamiento del síndrome consiste en su detección 
precoz, con supresión de la administración del anestésico, aplicación 
de medidas de enfriamiento y administración de dantroleno sódico 
en dosis de 2,5 mg/kg de peso (≤ 10 mg/kg de peso en 15 min), lo 
más precozmente posible. Una vez que se han relajado los músculos 
y han disminuido tanto la temperatura corporal como la frecuencia 
cardíaca, debe administrarse un tratamiento de mantenimiento a razón 
de 1,2 mg/kg de peso cada 3-4 h hasta recuperar la normalidad.
No existe una prueba definitiva para determinar la predisposición 
a sufrir el síndrome. Aunque es posible medir la tensión generada por 
fibras musculares expuestas a halotano, cafeína o ambas sustancias, la 
prueba es poco sensible y específica.
Síndrome neuroléptico maligno
Se produce como complicación del tratamiento con neurolépticos y 
consiste en el desarrollo de hipertermia, trastornos de consciencia, 
rigidez muscular, distonía, discinesias y disfunción autónoma en forma 
de taquiarritmias, sudación profusa, labilidad de la presión arterial 
e incontinencia vesical. Se detectan elevaciones de las CK séricas y 
leucocitosis con neutrofilia. El síndrome recuerda al de la hipertermia 
maligna, si bien su curso clínico es más lento y los síntomas centrales 
más evidentes.
Al parecer, el síndrome se desencadena por el bloqueo de los recep-
tores dopaminérgicos del cuerpo estriado, lo cual conduce a la rigidez 
de los músculos, para generar un exceso de calor que compromete la 
termorregulación hipotalámica; esto a su vez causa una disfunción 
autónoma y dificulta la disipación del calor. La mortalidad del sín-
drome es superior al 20%. No existe relación clara entre el desarrollo 
del síndrome, el tipo de neuroléptico empleado, su dosis o el tiempo de 
administración. El tratamiento se basa en la supresión del fármaco y en 
la administración de dantroleno sódico en dosis de 1-2 mg/kg de peso 
y día. En casos refractarios se ha ensayado con éxito la administración 
de bromocriptina (10 mg/24 h) o la asociación levodopa-carbidopa.
Miopatía del enfermo crítico
Existen algunas publicaciones en las que se ha llamado la atención 
sobre un síndrome clínico caracterizado por el desarrollo subagudo de 
tetraparesia flácida, en pacientes asmáticos que requieren intubación y 
ventilación mecánica, todo ello asociado al empleo de glucocorticoides 
en dosis elevadas y de relajantes musculares de tipo pancuronio o 
 • CUADRO 188-3 Miopatías endocrinas y tóxicas
Miopatías endocrinas
Miopatía hipertiroidea
Miopatía hipotiroidea
Miopatía por síndrome de Cushing
Miopatía del síndrome carcinoide
Miopatía por hiperparatiroidismo y osteomalacia
Miopatía por hipopituitarismo
Miopatía acromegálica
Miopatías tóxicas
Miopatía por estatinas
Miopatía alcohólica
Síndrome de mialgias con eosinofilia
Síndrome de hipertermia maligna
Síndrome neuroléptico maligno
Miopatía del enfermo crítico
Otras: fibratos e hipolipemiantes en general, colquicina, ciclosporina, 
heroína, D-penicilamina, glucocorticoides, cocaína
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1500 SECCIÓN XII Neurología
vecuronio. El síndrome clínico se hace evidente al suprimir la rela-
jación muscular. Curiosamente, los pacientes pueden ser extubados 
sin mayores problemas, lo cual es indicativo de que el diafragma no 
participa de la miopatía. En la actualidad no se sabe cuál es su patogenia 
ni el auténtico responsable, ya que prácticamente todos los casos se 
han producido en asmáticos en situación clínica grave y en todos ha 
habido la asociación de fármacos mencionada.
El espectro de este síndrome se ha ampliado y se ha propuesto la 
denominación de miopatía del enfermo crítico, ya que se ha encontrado 
en pacientes con problemas tanto médicos como quirúrgicos, tales 
como complicaciones en trasplantes de órganos, sepsis y politraumatis-
mos muy graves. Los factores predictivos del desarrollo de esta miopatía 
parecen ser la respuesta inflamatoria grave (sepsis), hiperglucemia, 
inmovilidad, empleo de glucocorticoides y el uso de bloqueantes 
neuromusculares En las muestras de tejido muscular se halla pérdida 
acusada de filamentos gruesos (miosina) (fig. 188-4), con el com-
promiso consiguiente del aparato contráctil muscular. El dato más 
importante de este síndrome es que su naturaleza obedece a cambios 
en el músculo, y esta miopatía es reversible en semanas o meses. En 
este contexto, el diagnóstico diferencial debe establecerse con poli-
rradiculoneuritis, con polineuritis del enfermo crítico e incluso con 
lesiones isquémicas del tronco cerebral.
MIOPATÍAS METABÓLICAS
Miopatía con parálisis periódicas
Constituyen un grupo de trastornos que cursan con pérdidas transi-
torias de la fuerza muscular, en general asociadas a alteraciones en la 
concentración del potasio sérico. Debe tenerse en cuenta que cualquier 
circunstancia en la que el potasio sérico sea superior a 8 mEq/L o 
inferior a 2,5 mEq/L puede provocar parálisis o paresia muscular, 
al comprometerse los potenciales de membrana del sarcolema. Sin 
embargo, dentro de este grupo existen unas formas familiares, en las 
que la gravedad de la parálisis no guarda relación con las alteraciones 
del potasio y que pueden darse incluso con cifras normales de este ion 
y que, al igual que algunas distrofias no miotónicas, se engloban dentro 
del concepto de canalopatías.
Las parálisis periódicas familiares hipopotasémicas se heredan de forma 
autosómica dominante, con una menor penetrancia en las mujeres. Las 
dos formas más conocidas se deben a defectos genéticos en la subunidad 
α de un canal de calcio de membrana y en la subunidad α del canal de 
sodio. El cuadro clínico se inicia entre los 10 y los 20 años en forma 
de episodios agudos de parálisis de los músculos de las extremidades 
inferiores, inicialmente los proximales y más tarde, en ocasiones, los 
distales. En algunos casos se afectan las extremidades superiores y más 
raramente los músculos respiratorios. Es característico que los reflejos 
osteotendinosos estén disminuidos o abolidos durante la crisis.
Cada episodio dura entre 12 y 48 h, y se recupera espontáneamente. 
Puede estar desencadenado por el frío, el reposo tras un ejercicio o 
una ingesta rica en hidratos de carbono. El valor del potasio sérico 
durante las crisis es siempre bajo y en el ECG pueden observarse los 
hallazgos típicos de hipopotasemia. Las enzimas musculares séricas son 
normales y la biopsia muscular practicada durante la crisis permite, 
en ocasiones, la observación de grandes vacuolas en el interior de 
las fibras musculares. El diagnóstico se basa en la clínica, la historia 
familiary la constatación de la hipopotasemia durante las crisis. En 
los casos dudosos se pueden realizar pruebas de provocación mediante 
una prueba de esfuerzo físico o la administración de glucosa (2 g/kg de 
peso) junto con insulina (20 U). Las crisis pueden detenerse mediante 
la administración de potasio oral (30-100 mEq de KCl) y prevenirse 
con la administración de dosis bajas de potasio o acetazolamida (2 g/
día). Deben evitarse también las situaciones que las provocan.
Miopatías glucogenósicas
Se deben a una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono. 
Las alteraciones enzimáticas de la degradación del glucógeno provocan 
cambios en el metabolismo hepático, cardíaco y muscular. En la mitad 
de los pacientes se puede producir un síndrome miopático progresivo 
o intermitente. En la figura 188-5 se detallan los diferentes tipos de 
glucogenosis que cursan con miopatía. Desde el punto de vista mio-
lógico, los más relevantes son las enfermedades de Pompe y de McArdle. 
La primera se debe a un déficit de α-glucosidasa (maltasa ácida) y se 
presenta en dos formas clínicas. Una se produce en la infancia y tiene 
una evolución mucho más grave que las que aparecen en la adolescencia 
o en la edad adulta, que son más benignas. Estas últimas cursan con 
miopatía proximal y troncular lentamente progresiva en años y finalizan 
con la muerte del paciente, en general por parálisis de los músculos res-
piratorios. A diferencia de las formas infantiles, en las formas del adulto 
no se aprecia hepatomegalia ni cardiomegalia. Las CK pueden estar algo 
elevadas, el EMG muestra signos miógenos y en el estudio histológico 
muscular se puede observar una gran acumulación de glucógeno. 
Existe un tratamiento mediante α-glucosidasa recombinante que se 
ha demostrado eficaz en ambas formas, aunque con el inconveniente 
de su gran coste económico. La enfermedad de McArdle se debe a un 
déficit de la fosforilasa muscular. Los pacientes, generalmente adoles-
centes o adultos jóvenes, refieren pérdida de fuerza, contracturas y 
algias en los músculos junto con mioglobinuria después de realizar 
determinados ejercicios, sintomatología que mejora rápidamente con 
el reposo. Con cierta frecuencia, si los pacientes continúan con el 
ejercicio de forma suave, presentan mejoría en la capacidad de realizarlo 
(fenómeno del «segundo aliento»). Los valores de CK suelen estar 
muy elevados, pero no de forma mantenida. En estos pacientes no se 
observa aumento de los valores de lactato tras ejercicio bajo isquemia 
del antebrazo. En el examen histológico muscular se observan depósitos 
de glucógeno intracelular y fibras musculares degeneradas o necróticas. 
Se comprueba asimismo ausencia de fosforilasa muscular. En ocasiones 
debe hacerse el diagnóstico diferencial con el déficit de mioadenilato 
desaminasa, un trastorno frecuente del metabolismo de las purinas, 
con una variabilidad clínica que oscila desde pacientes asintomáticos 
hasta intolerancia al ejercicio con rampas y mialgias. En esta entidad no 
se produce la elevación normal de los valores de amonio tras ejercicio 
bajo isquemia del antebrazo.
Miopatías lipídicas
Se trata de un grupo de enfermedades poco frecuentes, pero que se des-
criben con mayor asiduidad a medida que se conoce mejor la β-oxida-
ción. Conforman dos grandes síndromes: 1) debilidad muscular pro-
gresiva con depósito de lípidos en la biopsia, y 2) episodios recortados 
de rabdomiólisis. Entre las primeras destaca el déficit de carnitina, 
encargada de facilitar la entrada de los ácidos grasos al interior de la 
mitocondria para su oxidación. En la forma puramente miopática, 
el déficit de carnitina determina un cuadro de debilidad muscular 
proximal y troncular que cursa con elevación de las CK séricas. En el 
examen histológico muscular se aprecia un gran aumento de vacuolas 
lipídicas. La carnitina sérica es normal y la muscular se halla muy 
reducida. Estas miopatías responden a un tratamiento con carnitina y 
Figura - Zona de desestructuración focal de las sarcómeras 
(asterisco), rodeada de otras normales. Obsérvense la desaparición 
de las líneas M (flechas) y la pérdida de filamentos gruesos (miosina) 
(estrellas). (Microscopio electrónico, ×10.000.)
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1501 CAPÍTULO 188 Enfermedades musculares
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dietas ricas en hidratos de carbono y pobres en grasa. Existe una forma 
sistémica de déficit de carnitina de inicio en la infancia, que cursa con 
debilidad muscular proximal, insuficiencia hepática y encefalopatía. 
En este caso se hallan reducidas tanto la carnitina sérica como la mus-
cular. En la segunda forma sindrómica destaca el déficit de carnitina-
palmitoil-transferasa. Cursa con intolerancia al ejercicio físico y con 
episodios recurrentes de rabdomiólisis asociados a ejercicio intenso, 
infecciones o fiebre, particularmente si coinciden con un período de 
ayuno. La biopsia muscular suele ser normal.
MIOPATÍAS ENDOCRINAS
Miopatía tiroidea
Existen cinco cuadros miopáticos relacionados con las alteraciones 
tiroideas: a) miopatía del hipotiroidismo; b) miopatía tirotóxica cró-
nica; c) miopatía tirotóxica aguda; d) oftalmoplejía exoftálmica, y e) pa-
rálisis periódica tirotóxica.
La miopatía es muy común en el hipotiroidismo, a veces manifesta-
da simplemente con una elevación de las CK, por lo que ante cualquier 
elevación de CK debe siempre descartarse un hipotiroidismo, aunque 
no haya otras manifestaciones. Los cuadros más evolucionados cursan 
con debilidad muscular y a veces con lentitud de contracción y relaja-
ción de los músculos. El diagnóstico puede realizarse por la presencia 
de calambres, mioedema y disminución de los reflejos osteotendinosos, 
sobre todo los aquíleos. El EMG evidencia lentitud de contracción y 
relajación. La asociación de hipertrofia muscular, pérdida de fuerza y 
lentitud de movimientos constituye, en niños con cretinismo, el sín-
drome de Debré-Semelaigne, y en adultos, generalmente acompañados 
de espasmos dolorosos, el síndrome de Hoffmann. Todas las alteraciones 
musculares referidas se resuelven favorablemente con tratamiento 
tiroideo sustitutivo.
La miopatía tirotóxica crónica se observa asociada a los cuadros 
de hipertiroidismo crónico y afecta, principalmente, a los músculos 
de la cintura pelviana, aunque también puede aparecer debilidad de 
la cintura escapular. Los valores de CK y el EMG son normales. La 
oftalmoplejía exoftálmica cursa con debilidad de los músculos extrín-
secos del ojo para causar estrabismo y diplopía. En los raros casos de 
miopatía tirotóxica aguda se produce debilidad muscular aguda que 
afecta al tronco y las extremidades, disartria y disfagia, junto con tem-
blor, agitación, delirio e incluso coma. Esta es una urgencia médica que 
requiere tratamiento inmediato con propranolol y glucocorticoides.
Miopatía por glucocorticoides
Alrededor del 50%-80% de los pacientes con síndrome de Cushing, 
sea primario o yatrógeno, desarrollan un cuadro de miopatía de la 
cintura pelviana. El inicio suele ser insidioso, pero en ocasiones las 
manifestaciones clínicas pueden presentarse en forma de debilidad 
aguda y mialgias. Las enzimas musculares séricas suelen ser normales 
y en el EMG se observa un patrón de afección de tipo miógeno. El 
estudio histológico muscular suele revelar una gran variación de tamaño 
de las fibras, con atrofia de las fibras de tipo II y poca o nula necrosis. 
La interrupción, en las formas yatrógenas, de la administración de 
glucocorticoides mejora el cuadro clínico, que se resuelve en 1-4 meses. 
Las miopatías endocrinas restantes (v. cuadro 188-3) constituyen 
observaciones anecdóticas