ESFINTEROTOMIA QUIRURGICA TRANSDUODENAL

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CAPíTULO 7
Esfinterotomía quirúrgica
transduodenal
J. F. GIGOT, P. J. KESTENS
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S upuestamente descrita en 1884 porLangenbuch, la esfinterotomía quirúrgica (EQ)
tuvo su momento álgido entre los años SO y 70, en
una época en que el tratamiento de la litiasis de
colédoco y el abordaje de la papila todavía eran
exclusivamente quirúrgicos. La introducción en
1973 de la esfinterotomía endoscópica, pero
también la morbilidad a veces significativa de esta
delicada intervención, han relegado este
procedimiento prácticamente al olvido. Después de
dudarlo mucho, la inclusión de este capítulo se
justifica por la ausencia de la alternativa
endoscópica en determinadas prácticas quirúrgicas.
No obstante, esta técnica excepcional, de compleja
ejecución y con complicaciones a veces graves,
incluso mortales, sólo debe adoptarse con
circunspección y prudencia.
lND1CAC10NES ACTUALES
En un entorno pluridisciplinario de la litiasis de colédoco,
la enfinterotomía endoscópica ha sustituido por completo las
indicaciones de la EQ: estas últimas se limitan a los casos de
un cálculo de colédoco enclavado en la papila y que no se
puede extraer mediante coledocotomía supraduodenal. El
cálculo enclavado en la ampolla de Vater sale entonces a la
luz duodenal. lo que hace que sea más fácil acceder a él. En
esta indicación tan específica y limitada el abordaje trans-
duodenal de la papila todavía puede encontrar una posible
indicación, sobre todo cuando el cirujano no dispone de expe-
riencia endoscópica. Sin embargo, una de las causas de encla-
vamiento papilar de un cálculo de colédoco está relacionada
con maniobras de desobstrucción incorrectas, es decir, con el
acto quirúrgico en sí mismo. La utilización de técnicas de lito-
tricia de contacto peroperatoria bajo control endoscópico
(v. Cap. 4) permite ampliar las posibilidades de desobstrucción
litiásica por vía alta de un cálculo verdaderamente enclavado
en la papila y nos ha permitido no emplear nunca la EQ en
nuestra experiencia de 15 años en el campo de la cirugía biliar.
La patología estenosante del esfínter de Oddi (las «oditis este-
nosantesll), que constituían otra gran indicación de EQ, es una
entidad anatomofuncional actualmente bastante cuestiona-
da para no justificar más el uso de esta técnica quirúrgica de
riesgo [1].
En cambio, la EQ forma parte del abordaje transduodenal
del conducto pancreático en la intervención denominada de
Kestens (técnica de doble corriente), que consiste en un dre-
naje y una desobstrucción del conducto pancreático por vía
transpapilar o por wirsungtomía corpóreo-caudal (fig. 7.1), que
Esfinterotomía quirúrgica transduodenal
_ Visión quirúrgica de una intervención de doble
drenaje canalicular pancreático según Kestens. Se
visualiza la duodenotomía y la pancreatotomía
corpóreo-caudal generalizada a través de la cual se
introduce un dilatador fino de Bakes (asteriscos
negros) en el conducto de Wirsung cefálico y
exteriorizado a nivel del orificio papilar
wirsungniano a la vez que se hace salir a través de
la papila (asteriscos blancos) un mandril metálico
flexible introducido por vía transcística.
se emplea en la cirugía de las pancreatitis crónicas y finaliza
mediante una anastomosis pancreatoyeyunallaterolateral [2].
No obstante, el contexto de la EQ es totalmente distinto en
esta última indicación, ya que los riesgos de complicaciones
pancreáticas son sumamente bajos debido a la pancreatitis cró-
nica asociada.
ANATOMiA QU1RÚRG1CA
DE LA REGlÓN PAP1LAR
La anatomía de la ampolla de Vater se ilustra en la figu-
ra 7.2. La papila aparece como una protuberancia en la cara
interna de la segunda porción del duodeno (02), habitual-
mente en la unión de los dos tercios superiores y del tercio infe-
rior de 02. La colangiografía peroperatoria permite localizar
una papila en posición anómala (p. ej., en la tercera porción
del duodeno [03]) y, por consiguiente, centrar la duodeno-
tomía. La papila es la unión en el duodeno del orificio del colé-
doco y del orificio de Wirsung, cada uno de ellos rodeado por
un esfínter propio, en un único conducto (o en dos conduc-
tos con desembocaduras independientes en el 10% de los
casos), que cuenta con un esfínter común.
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TÉCNICAS DE ESFINTEROTOMíA QUIRÚRGICA
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ID Representación esquemática de la anatomía de la papila.
A, porción inferior del colédoco; B. esfinter muscular del
colédoco; C. canal de Wirsung; D, esfinter muscular del
Wirsung; E, esfinter muscular común; F, mucosa
duodenal.
Principios generales
La sección del esfínter del conducto común constituye la
esfinterotomía propiamente dicha, que puede ser más o
menos agrandada en el orificio y el esfínter de colédoco. El
abordaje de la papila se lleva a cabo habitualmente por una
vía combinada, asociando una duodenotomía con un abordaje
directo de la papila y una abordaje biliar alto, integrado por
una coledocotomía supraduodenal o por una abordaje trans-
cístico. Hay varios principios de seguridad que dominan esta
técnica quirúrgica. En efecto, es preciso:
- Efectuar un reconocimiento anatómico preciso.
- Asegurar una manipulación instrumental prudente.
- Evitar una esfinterotomía a ciegas sin localizar previamente
la vía biliar principal.
- Llevar a cabo una sección esfinteriana en el borde derecho de
macizo papilar, clásicamente entre las 8.00 y las 11.00 h.
- Localizar y conservar el orificio de Wirsung que no debe,
de ningún modo, manipularse, dañarse o situarse en la
esfinterotomía y/o la esfinteroplastia.
Se mantendrá un drenaje biliar externo durante un período
de 15 a 21 días con el fin de evitar una hiperpresión en el inte-
rior del colédoco asociada con el edema postoperatorio de la
región papilar intervenida.
Vía de abordaje
TÉCN1CAS DE ESF1NTEROTOMíA
QU1RÚRG1CA
Puntos clave de una esfinterotomía quirúrgica
• Ponderar detenidamente y con prudencia la indicación de una
esfinterotomía quirúrgica.
• Llevar acabo este procedimiento con una precisión y una sua-
vidad extremas.
• Efectuar un gran desprendimiento duodeno-pancreático para
exponer la segunda porción del duodeno.
Localizar previamente la situación del macizo papilar por
palpación duodenal o mejor mediante colangiografta perope-
ratoria.
• Hacer un reconocimiento anatómico preciso.
• Realizar una sección esfinteriana en el borde derecho del macizo
papilar, clásicamente entre las 9.00 y las 11.00 h.
Localizar y conservar el orificio de Wirsung.
Dejar un drenaje biliar externo de protección.
Cerrar cuidadosamente la duodenotomía.
Dejar un drenaje peritoneal provisional en contacto con la
sutura duodenal.
La intervención se lleva a cabo por una incisión supraum-
bilical, una incisión paramedial derecha o una incisión sub-
costal o, incluso, por una transversal derecha. El despren-
dimiento duodeno-pancreático (maniobra de Kocher) permite
exponer el bloque duodeno-pancreático. Puesto que la vesí-
cula está siempre presente preconizamos una colecistectomía
táctica, que permite evitar una colecistitis aguda postoperatoria
por reflujo y sobre todo permite una colangiografía transcís-
tica con objeto de ubicar el nivel de la desembocadura papi-
lar en la cara interna de D2. Con frecuencia, es posible que el
cirujano pueda palpar la protuberancia papilar a través de la
pared del duodeno y así centrar la duodenotomía. En caso con-
trario. un catéter de Silastic n. o 5 -introducido por vía trans-
cística y que se hace avanzar transpapilarmente- permitirá su
palpación en la luz duodenal (fig. 7.3). El abordaje de la papila
se efectúa por medio de una incisión longitudinal de aproxi-
madamente 2 cm en la cara externa de la segunda porción del
duodeno. lo cual ofrece la ventaja de poder agrandarse even-
tualmente si se ha localizado malla papila. Una vez que se ha
realizado la duodenotomía. se palpa la protuberancia papilar
en la cara interna de D2 (fig. 7.4) a menos que no sea el caté-
ter de Silastic introducido por vía transcística el que facilita su
localización. Posteriormente. dos separadores deFarabeuf
situados en los ángulos superiores e inferiores de la duode-
notomía van a permitir una buena exposición de la papila, que
se localiza por medio de tres pinzas de Chaput situadas a
ambos lados y en el polo superior del macizo papilar. que
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Esfinterotomía quirúrgica transduodenal
Esfinterotomía biliar
.. Visión quirúrgica de la localización mediante palpación
del macizo papilar a través de la duodenotomía.
En caso de orificio papilar no permeable
La situación es más difícil si el orificio papilar no es permea-
ble, en general porque existe un cálculo enclavado. En estas
circunstancias, el cálculo sale en la porción baja del colédoco
y puede realizarse una incisión en el esfínter que se presupone
que mejorará el cálculo (fig. 7.9). Desde el momento en que
se visualiza el cálculo se intenta movilizarlo hacia arriba para
empujarlo por la porción baja del colédoco, incluso agrandar
la enfinterotomía para que pueda extraerse (fig. 7.10). Una
vez que se ha alcanzado el objetivo de la esfinterotomía se
comprueba, no obstante, que ésta se ha realizado correda-
mente en el esfínter común y/o biliar introduciendo una pinza
fina de punta roma en el orificio biliar o haciendo pasar un
catéter de Silastic por vía transcística. De nuevo, el orificio del
condudo de Wirsung se localiza y conserva con cuidado. La
intervención finaliza con un lavado por vía combinada cole-
docal y transpapilar de la luz del colédoco para eliminar los
últimos fragmentos litiásicos.
Finalmente. la duodenotomía se refuerza en dos planos
transversalmente con el fin de no estrechar la luz digestiva (fig.
7.l/). Se coloca un drenaje biliar externo a través de un dre-
En caso de papila permeable
Existen dos medios para orientar la esfinterotomía: en un
principio puede introducirse un catéter Silastic por vía trans-
cística, que sale al exterior a través de la papila en el interior
de la luz duodenal. Una pinza fina sujeta el extremo del caté-
ter cuya tracción hacia arriba hace penetrar y subir con suavi-
dad el extremo de la pinza por la porción baja del colédoco
(fig. 7.5). El ensanchamiento leve y prudente del bocado del
instrumento abre un espacio estrecho y se hace una incisión en
la papila con bisturí elédrico, seccionando el esfínter en la lon-
gitud adecuada (fig. 7.6). La otra técnica consiste en introdu-
cir por vía papilar un catéter con balón, tipo sonda de Fogarty,
que se hace ascender por la porción baja del colédoco, y des-
pués se hincha y se tira de él hacia abajo hasta obtener un blo-
queo a nivel de la papila. La esfinterotomía se lleva a cabo con
bisturí elédrico deshinchando el balón de la sonda de Fogarty.
Es sumamente importante realizar la incisión en el esfínter en
el borde derecho de éste, entre las 9.00 y las 11.00 h, con el
fin de permanecer lejos del orificio de Wirsung, en general. pos-
terior y más a la izquierda. La esfinterotomía se inicia con la
incisión de la mucosa y después se sigue de la sección de las
fibras esfinterianas progresivamente. Al final de la esfintero-
tomía nos hallamos en un orificio papilar amplio cuya parte
superior se sigue por la porción baja del colédoco, con visua-
lización del orificio de Wirsung por detrás (fig. 7.7). Para evi-
tar cualquier traumatismo y riesgo de pancreatitis aguda en el
postoperatorio desaconsejamos cualquier tipo de manipulación
(cateterismo con un catéter Silastic o con un estilete abro-
chado, esfinterotomía, etc.) en el orificio wirsungiano como
aconsejan, no obstante, determinados autores (fig. 7.8).
El principal problema estriba en ubicar el orificio biliar y
la dirección del colédoco intrapancreático. Pueden darse
dos situaciones: la papila es permeable o impermeable, es
decir, que una litiasis enclavada en la papila no permite el
paso ni por las vías altas ni bajas.
entonces se expone perfectamente para llevar a cabo la esfin-
terotomía.
.. Representación esquemática de la palpación
peroperatoria a través de la pared duodenal
del orificio papilar gracias a un catéter
introducido por vía transcística.
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I
1
a
TÉCNICAS DE ESFINTEROTOMíA QUIRÚRGICA
b
Introducción de una pinza fina en el orificio papilar, reforzado en el catéter de
Silastic que se ha introducido por vía transcística y se ha retraído suavemente
hacia arriba. Q. Representación esquemática. b. Visión quirúrgica.
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11I Una vez que la pinza se abre suavemente en el orificio papilar, se efectúa una
incisión del esfTnter común, después biliar, con bisturí eléctrico para realizar la
esfinterotomía biliar. Q. Representación esquemática. b. Visión quirúrgica.a
b
Representación esquemática al final de la
esfinterotomía: se observa la porción baja
del colédoco en hilera al fondo de la
esfinterotomía y por detrás el orificio
wirsungiano.
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a L..- --'
b
111 Representación esquemática de la «protección» del
orificio de Wirsung para localización y cateterismo
mediante un catéter flexible. a. Visión
endoduodenal. b. Visión frontal.
Esfinterotomía quirúrgica transduodenal
.. Representación esquemática de la incisión papilar
en una litiasis enclavada de la porción baja del
colédoco, que sale a la luz duodenal.
Representación esquemática de la extracción
litiásica con pinza de cálculo después de una
esfinterotomía biliar.
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TÉCNICAS DE ESFINTEROTOMíA QUIRÚRGICA
l1li Visión quirúrgica del cierre transversal en dos
planos de la duodenotomía.
L-
lIfI Representación esquemática de una
esfinteroplastia entre los bordes duodenales y
biliares de la esfinterotomía.
naje de Kehr introducido a nivel de la coledocotomía supra-
duodenal o por un drenaje transcístico que se hace pasar trans-
papilarmente en la luz duodenal. Se mantiene una lámina de
Penrose algunos días en contacto con la sutura duodenal.
Esfinteroplastia biliar
Si se desea evitar una estenosis papilar secundaria a la cica-
trización puede realizarse una esfinteroplastia. que consiste en
un adosamiento del borde duodenal y biliar mediante pun-
tos separados con hilo de sutura monofilamento reabsorbible
4 05/0 (fig. 7.12). La hemostasia en los bordes de la esfinte-
rotomía debe ser perfecta para evitar un hematoma postope-
ratorio local compresivo. En la colocación de los puntos de
sutura se tiene mucho cuidado para no traumatizar ni volver
a cerrar accidentalmente el orificio de Wirsung. Además.
determinados autores aconsejan en esta técnica particular
localizarla con un fino catéter de Silastic.
Errores que hay que evitar
• Evitar una esfinterotomía a ciegas sin localizar previamente
la vía biliar principal.
• Realizar la esfinterotomía en el borde posterior izquierdo del
esftnter con riesgo de dañar el orificio de Wirsung.
• Manipular, lesionar o incluir el orificio de Wirsung en la esfin-
terotomía y/o la esfinteroplastia.
Exponerse a que se produzca un hematoma local a nivel de
la esfinterotomía por una hemostasia imperfecta.
• Llevar a cabo una esfinterotomía biliar de demasiada lon-
gitud.
COMPL1CAC10NES PEROPERATOR1AS
Las complicaciones peroperatorios de la esfinterotomía por
vía transduodenal pueden producirse durante las maniobras
de localización o de exposición de la papila, o bien en el trans-
curso de la esfinterotomía propiamente dicha [3. 4].
Accidentes previos
a la esfinterotomía
La falsa ruta instrumental puede ser responsable de una per-
foración de la pared del colédoco en su porción terminal intra-
pancreática. de localización variable pero habitualmente por
encima del macizo papilar. Si la perforación es baja y limitada.
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la esfinterotomía quirúrgica se extenderá hasta la perforación
de modo que se reúnan los dos orificios asociados a una
esfinteroplastia meticulosa. Una perforación del colédoco pos-
terior en la cabeza del páncreas no puede ser objeto de una
sutura direda y debe tratarse mediante un drenaje de Kehr de
gran calibre asociado con la administración de somatostatina
o de derivados.
El bloqueo instrumental esuna complicación excepcional
teniendo en cuenta el instrumental (drenajes de Silastic. etc.)
descrito en este capítulo.
Accidentes propios
de la esfinterotomía
Con el fin de prevenir una hemorragia peroperatoria se tiene
un gran cuidado en la hemostasia en el momento de seccio-
nar el esfínter con bisturí eléctrico. La presencia de una
pequeña arteriola con frecuencia en el borde superior de la
papila exige a veces una sutura fina y precisa con la aguja.
Una esfinterotomía demasiado amplia en el esfínter biliar
expone a una desinsercián duodenoco/edoca/, creando una bre-
cha entre la pared duodenal y la del colédoco. Este accidente
excepcional se previene evitando realizar una esfinterotomía
generalizada y, llegado el caso, pradicando una esfintero-
plastia.
CONSECUENC1AS DE LA C1RUGiA
En un importante trabajo coledivo [3], la incidencia de estas
complicaciones secundarias tempranas es del 4,5%. Consisten
en complicaciones duodenales asociadas con una estenosis
duodenal temprana (0,25%) o en una fístula duodenal (0,80%),
a veces responsable de una peritonitis o de un absceso loca-
lizado. La prevención de estas complicaciones se garantiza
mediante una sutura duodenal minuciosa, habitualmente en
dos planos, que se efedúa transversalmente y colocando una
lámina de Pemose flexible cerca de la sutura durante algunos
Bibliografia
[1] BISMUTH H. L'Oddite: mythe ou réalité. Acta Med Rom
1981, 19: 56-60.
[2] KESTENS PJ, GIGOT JF, Foxlus A et al. Traitement chirurgical
de la pancréatite chronique avec atteinte céphalique pré-
dominante par double dérivation wirsungienne et reper-
méabilisation canalaire céphalique. Ann Chir 1996, SO:
853-860.
Esfinterotomía quirúrgica transduodenal
días. La obstrucción gastroduodenal secundaria a estenosis
inflamatoria precoz de la región de la sutura obliga a una ali-
mentación parenteral por vía intravenosa y a un drenaje gás-
trico a veces de larga duración, pero que siempre soluciona
el problema.
La hemorragia postoperatoria precoz es muy infrecuente
(1,5%) tanto en forma de hemobilia por el drenaje de Kehr
como de hemorragia digestiva tipo melena, en relación con
la exploración, el instrumental o con la esfinterotomía. Es pre-
ciso recordar la relevancia que tiene una hemostasia perfeda
al final de la intervención en todos los focos quirúrgicos rese-
cados. La mayoría de veces estas hemorragias son transitorias
y autolimitadas. En caso de hemorragia mayor puede estar
indicada una reintervención quirúrgica o un tratamiento endo-
vascular.
La pancreatitis aguda es una complicación gravísima (1,6%),
y con frecuencia mortal, de esta técnica. En la mayoría de casos
se trata de una forma grave que exige el ingreso del paciente
en la unidad de cuidados intensivos. Es indispensable un segui-
miento biológico periódico de la enzimología hepática y pan-
creática en el período postoperatorio para poder establecer un
diagnóstico precoz. No obstante, a menudo se observa una alte-
ración transitoria de las pruebas hepáticas y pancreáticas des-
pués de este procedimiento quirúrgico sin que llegue a tratarse
de una verdadera pancreatitis aguda postoperatoria. Esta com-
plicación se asocia la mayoría de veces con un traumatismo
diredo del orificio pancreático en el transcurso de las maniobras
quirúrgicas de esfinterotomía o de esfinteroplastia (maniobras
de localización, falsa trayedoria del instrumental, traumatismo
diredo, obturación, edema postoperatorio, etc.). Teniendo pre-
sente el riesgo específico de pancreatitis en este procedimiento
quirúrgico puede plantearse la administración perioperatoria de
somatostatina y/o de análogos.
Finalmente, se ha descrito la angiocolitis por reflujo, de apari-
ción temprana (0,25%) o tardía, aunque en caso contrario la
evolución espontánea sea a menudo hacia un cierto grado de
estrechamiento de la esfinterotomía inicial. Una esfinterotomía
muy ancha expone especialmente al paciente a esta complica-
ción tardía,.~ue a veces implica una reintervención biliar de des-
conexión pápilar por anastomosis biliodigestiva terminolateral.
[3] HEPP J, BISMUTH H. Les accidents peropératoires de la
sphincterotomie oddienne. Ann Chir 1966, 20: 331-333.
[4] BISMUTH H, DUPONT JM, PERNOD R, HEPP J. Les accidents
secondaires précoces de la sphinctérotomie oddienne. Ann
Chir 1966, 20: 335-340.
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