Resección ileocecal por laparotomia en el tratamiento de la enfermedad de crohn

Vista previa del material en texto

©
E
ls
ev
ie
r.
 E
s 
un
a 
pu
bl
ic
ac
ió
n 
M
A
S
S
O
N
. 
F
ot
oc
op
ia
r 
si
n 
au
to
riz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
Resección ileocecal por 
laparotomía en el tratamiento 
de la enfermedad de Crohn
El papel de la cirugía en el tratamiento de la enfermedad de Crohn se plantea,sobre todo, ante las formas complicadas (absceso, fístula, peritonitis) y en los
fracasos del tratamiento médico. De este modo, la estenosis ileal crónica
representa la indicación quirúrgica más frecuente. La resección intestinal debe ser
económica y tener en cuenta el carácter ubicuo y recidivante de la enfermedad de
Crohn. No está justificado realizar resecciones amplias. De forma práctica, los
límites macroscópicos de resección se sitúan a 2 cm de los límites macroscópicos
de las lesiones apreciadas mediante palpación. No es necesario realizar
vaciamientos ganglionares mesentéricos o mesocólicos, y la disección de los
seudotumores inflamatorios puede efectuarse en contacto con el propio intestino.
Aunque la laparotomía se ha convertido en la vía de acceso utilizada con más
frecuencia, numerosos equipos han descrito la posibilidad de emplear la
laparoscopia en esta indicación. Debe recordarse que estas indicaciones se limitan
a las formas refractarias al tratamiento médico y a las formas complicadas.
68
TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO
TÉCNICA POR LAPAROTOMÍA
Preparación, colocación y vía 
de acceso
El paciente se coloca en decúbito supino sobre un cojín de
Hautefeuille, cuyo extremo distal se sitúa frente a la apófisis xi-
foides. Se colocan cuatro barras de Hautefeuille de forma res-
pectiva a la altura de los pezones y del tercio superior de los mus-
los. De cara a la posibilidad de que se realicen reintervenciones,
e incluso de que deba efectuarse un estoma de protección, la vía
de acceso más lógica es una de tipo medial supra-infraumbilical.
No obstante, también puede emplearse una vía transversa su-
praumbilical. El cirujano se coloca a la derecha del paciente.
Modalidades quirúrgicas
Tras la exploración de todo el intestino delgado y del colon,
así como después de la evaluación de las lesiones, el peritoneo
parietal se abre en el surco parietocólico derecho, al igual que
el plano de la fascia de Toldt. La movilización cólica derecha
suele ser completa (incluido el ángulo hepático), añadiendo una
sección del ligamento gastrocólico (figs. 8.1 y 8.2).
En la parte inferior, el uréter se identifica por debajo de la le-
sión, a nivel del promontorio. Cuando la lesión contacta con el
uréter lumbar, puede ser útil reanudar la disección en sentido
descendente, a partir del duodeno. En la parte superior, se debe
localizar la segunda porción del duodeno y en la inferior se li-
bera la raíz del mesenterio a lo largo de varios centímetros, de
forma que se movilicen las últimas asas de intestino delgado.
Las asas patológicas se aíslan entonces sobre paños húmedos
y los límites de exéresis se trazan sobre el mesenterio y el me-
socolon derecho con el bisturí eléctrico, de forma que sólo se
abra el plano peritoneal. El íleon y el ciego se seccionan con
una grapadora automática de tipo GIA y las líneas de grapas se
ocultan con una sutura de monofilamento no reabsorbible (po-
lipropileno de 5/0). A continuación se secciona el mesenterio y
el mesocolon de forma progresiva, mediante ligaduras monta-
das de hilo trenzado reabsorbible de tipo poliglactina del 1, en
lugar de ligaduras no montadas, debido a la presencia de es-
clerolipomatosis y de adenopatías inflamatorias. El intestino del-
gado restante se mide desde el ángulo duodenoyeyunal. El res-
tablecimiento de la continuidad digestiva suele realizarse
mediante una anastomosis ileocólica laterolateral manual con
dos hemisuturas continuas de monofilamento no reabsorbible
(polipropileno de 5/0, según nuestra experiencia). Los mesos se
peritonizan y la anastomosis se sitúa a distancia de la zona de
despegamiento, rodeada de epiplón. La cavidad peritoneal sue-
le cerrarse sin dejar drenajes.
– Exploración de la totalidad del intestino delgado.
– Márgenes de resección macroscópica de 2 cm.
– Ausencia de vaciamiento ganglionar.
– Laparoscopia igual de idónea que la laparotomía.
Despegamiento coloepiploico.8.1
Liberación del ángulo derecho.8.2
69
Resección ileocecal por laparotomía
Situaciones especiales
En los paciente desnutridos y/o que tomen corticoides, así
como en aquéllos en quienes se detecte un absceso o una fís-
tula de forma intraoperatoria, debe plantearse la realización de
una ileostomía temporal en cañón de escopeta. En ausencia de es-
tos cuatro criterios, el riesgo de sepsis postoperatoria es inferior
al 0,5%, mientras que, al contrario, es del 5, 9, 16 y 50% si
están presentes dichos criterios, respectivamente (Yamamoto).
Nosotros solemos proponer la realización de un estoma tempo-
ral en los pacientes que presenten dos o más factores de riesgo
de sepsis postoperatoria. En este caso, la ileocolostomía se sitúa
a nivel pararrectal derecho y se fija sobre la piel al final de la
intervención con polipropileno de 5/0. El restablecimiento pos-
terior de la continuidad digestiva, 6 semanas después, se reali-
za de forma electiva.
En caso de fístula ileosigmoidea, la lesión cólica suele ser «por
contigüidad», con una adherencia estrecha desde el colon sig-
moide a la última asa ileal. Si la laparoscopia preoperatoria ha
eliminado una lesión mucosa cólica por la enfermedad de
Crohn, el paso por «digitoclasia» suele ser posible. En la mayo-
ría de los casos es inútil realizar una sigmoidectomía, pero la
afectación cólica se tratará mejor mediante una pequeña resec-
ción cuneiforme o en servilletero.
Por último, puede ser útil colocar un drenaje mediante una
contraincisión en el flanco derecho si las zonas de resección ileo-
cecales son cruentas, sobre todo en caso de absceso (fig. 8.3).
©
E
ls
ev
ie
r.
 E
s 
un
a 
pu
bl
ic
ac
ió
n 
M
A
S
S
O
N
. 
F
ot
oc
op
ia
r 
si
n 
au
to
riz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
Disección de la raíz del mesenterio.8.3