RESECCION QUIRURGICA DE LOS COLANGIOCARCINOMAS HILIARES

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CAPÍTULO 9
Resección quirúrgica
de los colangiocarcinomas
hiliares
J. F. GIGOT, C. SMADJA, B. LENGELE
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E l colangiocarcinoma hiliar (CCH) correspondea un adenocarcinoma primitivo del
confluyente biliar superior (CBS). El CBS deriva
de la confluencia de los conductos hepáticos
derecho e izquierdo para formar el conducto
hepático común. La localización anatómica de
este tumor hace dificil su exéresis debido a la
extensión tumoral proximal rápida a nivel de las
vías biliares intrahepáticas, de la propia arteria
hepática, de la vena porta y de sus ramas
correspondientes. Finalmente, la ictericia
mecánica, a menudo intensa, casi siempre
asociada, aumenta el riesgo quirúrgico cuando se
considera necesaria una hepatectomía mayor. Esta
patología cuyo tratamiento quirúrgico conllevaba
una morbimortalidad elevada ha experimentado
una mejora del pronóstico gracias a los avances
recientes en las pruebas morfológicas. En efecto,
estas pruebas autorizan una valoración de la
resecabilidad cada vez más precisa tanto en el
plano local como a distancia, lo que permite evitar
así una intervención quirúrgica paliativa. Además,
en la actualidad cuando está indicada una cirugía
mayor de exéresis parece entrañar menos riesgos.
Esto se debe en gran medida a una mejor
preparación de la exéresis hepática en el período
preoperatorio, si ésta se estima necesaria. Hace
alusión, en particular, al drenaje del hígado que
queda después de una hepatectomía y a una
eventual embolización portal del territorio
hepático que debe resecarse, lo que permite una
hipertrofia compensadora del hígado restante. Por
último, una invasión vascular arterial o portal no
constituye actualmente una contraindicación
absoluta de la exéresis, pero precisa una
reconstrucción vascular cuyo resultado condiciona
en gran parte el pronóstico vital tras la exéresis
del CCH.
ANATOMiA QU1RÚRG1CA
La figura 9.1 muestra la anatomía del pedículo hepático y
de la región hiliar. En un principio, es preciso observar la direc-
ción muy vertical y el trayecto extrahepático corto del conducto
hepático derecho. Así. cuando se desarrolla un eeH prefe-
rentemente en la derecha. afecta rápidamente al conducto
hepático derecho. y las ramas arterial y venosa correspon-
Resección quirúrgica de los colangiocarcinomas hiliares
.. Anatomía de las vías biliares intra y
extrahepáticas.
dientes en su porción intrahepática. lo que hace indispensa-
ble una exéresis hepática cuando afecta a la convergencia biliar
secundaria derecha. En cambio. el conducto hepático izquierdo
de dirección oblicua tiene una trayectoria extrahepática más
larga. Esta particularidad anatómica permite un abordaje qui-
rúrgico más fácil de la convergencia biliar secundaria izquierda
en el receso de Rex, y ésta a distancia del eeH. Del mismo
modo. pueden abordarse directamente los extremos distales
de los elementos vesicales izquierdos a nivel del receso de Rex.
Este concepto de abordaje quirúrgico de elementos vasculo-
biliares izquierdos, sin disección previa de la región hiliar, fue
desarrollado por Neuhaus et al. [1]. Esta estrategia permite una
exéresis oncológica monobloque a distancia del eeH. Igual-
mente es preciso tener en cuenta la existencia de una even-
tual anomalía arterial. Puede tratarse de una arteria hepática
derecha que se origina de la arteria mesentérica superior y se
dirige a la parte posterolateral derecha del pedículo hepático
o de una arteria hepática izquierda que nace de la arteria coro-
naria estomática y se dirige al epiplón menor. La presencia de
una de estas dos arterias debe tomarse en consideración a la
hora de elegir una exéresis, en particular, cuando parece
estar indicada una reconstrucción vascular de la arteria hepá-
tica propia o de una de sus ramas.116
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de una confirmación histológica preoperatoria. En efecto, cual-
quier intento de biopsia conlleva un riesgo de infección y una
tasa significativa de falsos negativos. Además, hay que recordar
que puede hallarse una lesión benigna en un 5-15% de los casos
[2, 3]. El objetivo de las imágenes preoperatorias es principal-
mente determinar de manera precisa la extensión tumoral
macroscópica en las VBIH, la VBP, el parénquima hepático, los
elementos arteriales y portales y en los ganglios locorregiona-
les. Estas exploraciones permitirán detectar metástasis hepáti-
cas y peritoneales. Es igualmente relevante buscar la presencia
de una atrofia hepática, derecha o izquierda, la cual atestigua
la mayoría de veces una afectación portal homolateral (fig. 9.2).
Esta atrofia hepática, cuando está presente, va a facilitar o con-
traindicar una resección hepática en función de si la extensión
del tumor en las vías biliares se sitúa en el mismo lado o en el
lado opuesto a la atrofia hepática documentada.
En general. la diseminación canalicular del eeH se evalúa
mediante la clasificación de Bismuth et al. [4, 5] (fig. 9.3). Esta
clasificación tiene en cuenta esencialmente una posible inte-
rrupción del eBS y la afectación de una o de dos convergen-
a
Atrofia hepática izquierda en un paciente con
CCH.
a. Escáner preoperatorio.
b. Trombosis de la rama portal izquierda en la
arteriografia preoperatoria (flecha).
EVALUAC1ÓN DE LA D15EM1NAC1ÓN
TUMORAL Y DE LA RE5ECAB1L1DAD
En el paciente ictérico se plantea el diagnóstico de eeH por
una imagen no invasiva que comprende una ecografía o una
tomodensitometría. Estas pruebas confirmarán el origen mecá-
nico de la ictericia por la presencia de una dilatación de las VBIH
sin dilatación de la vía biliar principal y la constatación de una
masa tumoral localizada en el hilio. Normalmente no se dispone
Clasificación de Bismuth de los CCH en función de
la diseminación tumoral a la convergencia biliar
superior y a las convergencias biliares secundarias
[4, 5].
a. Tipo 1: CCH bajo el CBS
b. Tipo 11: CCH que afecta al CBS.
C. Tipo 111: CCH diseminado al CBS y a las
convergencias biliares secundarias derecha (tipo
lila) o izquierda (tipo IIIb).
d. Tipo IV: CCH diseminado al CBS y a las
convergencias biliares secundarias bilaterales.
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Resección quirúrgica de los colangiocarcinomas hiliares
Tipo I Tipo 11
Tipo lila Tipo lIIa+ Tipo IIIb Tipo IIIb+
Tipo VTipolVbTipolVaTipo IV
Clasificación de Madariaga et al. [6] de la extensión biliar de un CCH.
cias biliares secundarias. Esquemáticamente, un CCH que no
afecta a la CBS se tratará mediante una simple exéresis de la
VBP. Cuando está afectada la CBS será preciso ampliar la exé-
resis a una resección de segmento l. En caso de invasión de
una convergencia biliar secundaria es preciso llevar a cabo una
resección hepática mayor. Finalmente, cuando se han invadido
las dos convergencias biliares secundarias está indicada una
hepatectomía total con trasplante hepático siempre y cuando
no exista una contraindicación de orden carcinológico de este
procedimiento.
No obstante, la clasificación de Madariaga et al. [6] (fig. 9.4)
considera de manera más detallada la diseminación biliar
tumoral en relación con las convergencias biliares secundarias.
La resonancia magnética es el examen de referencia para
determinar la extensión tumoral macroscópica, a la vez que
en el plano biliar (colangio-RM) (fig. 9.5), hepático (secuen-118
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~ EVALUACiÓN DE LA DISEMINACiÓN TUMORAL
liD Colangio-RM que pone de manifiesto un CCH de tipo
lila con interrupción de la CBS y afectación de las
convergencias biliares secundarias derechas.
.. Angio-RM en la evaluación de un CCH.
Invasión de la convergencia portal.
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cias parenquimatosas antes y después de la inyección de un
agente de contraste) y vascular (angio-RM) (fig. 9.6). Gracias
a sus rendimientos y a su carácter no invasivo, la colangio-RM
ha sustituido a la colangiografía percutánea transhepática, más
invasiva y a menudo incompleta en caso de interrupción biliar
proximal múltiple. Ésta evita el riesgo infeccioso de la colan-
giografía retrógrada. Si existe una prótesis endobiliar, la RMtiene un menor rendimiento para determinar el engrosa-
miento tumoral de la pared biliar. Lafigura 9.7 detalla la estra-
tegia diagnóstica de estos tumores en dos etapas, no invasiva
e invasiva, incluyendo una arteriografía celiomesentérica clá-
sica (fig. 9.8) Yuna laparoscopia exploradora en búsqueda de
pequeñas metástasis hepáticas superficiales y de una carcino-
sis peritoneal [7]. La arteriografía celiomesentérica continúa
siendo superior a la angio-RM para el diagnóstico de una inva-
sión arterial [8]. En las imágenes preoperatorias se busca si hay
alguna anomalía arterial. En este contexto se retoman los cri-
terios de no resecabilidad teniendo en cuenta la extensión
biliar, la invasión vascular y una posible atrofia hepática. Por
último, una volumetría hepática permite confirmar que en caso
de una hepatectomía mayor, el volumen del hígado restante
es suficiente, sobre todo si parece estar indicada una hepa-
tectomía derecha ampliada para un tumor de tipo Ila según
Bismuth. Al final de la evaluación de la extensión tumoral
podrá establecerse la estrategia quirúrgica de exéresis
(tabla 9.1).
~l
CCHno
resecable
~ ~.
\\\
Eéografia
con Do~ler hepático
• VBIH dilatada's yVBP normal
• Invasión vascular
• Masa hiliar
Resonancia magnética
(colangio-RM, secuencias
parenquimatosas antes
ydespués de inyección
de contraste
yangio-RM)
.....
Arteriografia
celiomesentérica
Laparoscopia
CCH
resecable
Etapas
no
mvasivas
Etapas
mvasivas
.. Manejo de las decisiones diagnósticas de los CCH.119
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Resección quirúrgica de los colangiocarcinomas hiliares
Criterios de no resecabilidad de un CCH
• Extensión /ocorregiona/*:
- Extensión biliar bilateral hasta las convergencias biliares secun-
darias derecha e izquierda (CCH de tipo IV según Bismuth).
- Trombosis, cavernoma del tronco porta pedicular.
- Atrofia hepática con extensión biliar hasta la convergencia biliar
secundaria contralateral.
• Difusión metastásica:
- Metástasis ganglionares regionales.
- Metástasis hepáticas peritoneales.
*La diseminación auna convergencia biliar secundaria o la-a1:ro~
tia hepática unilateral asociada con una afectación vascular
contralateral no constituye una contraindicación formal de la
exéresis pero obliga auna reconstrucción vascular.
Arteriografia celíaca en la evaluación de un CCH:
invasión de la rama derecha de la arteria hepática.
Tabla 9.1. Estrategias quirúrgicas en función de la diseminación biliar de un eeH
Clasificación de Bismuth
Tipo I
Tipo II
Tipo lila o derecho
Tipo IIlb o izquierdo
Tipo IV
Estrategia quirúrgica
Exéresis de la VBP
Exéresis de la VBP, del eBS asociado a una exéresis del segmento I y, eventualmente, del
segmento IV
Exéresis de la VBP, del eBS con hepatedomía derecha ampliada a los segmentos I y IV
Exéresis de la VBP, del eBS con hepatedomía izquierda ampliada a los segmentos I y IV Y
al sedar anterior medial derecho si es necesario
Irresecable por definición, salvo mediante hepatectomía total con trasplante hepático en
ausencia de invasión ganglionar
PREPARAC1ÓN DEL PAC1ENTE
La evaluación de la posibilidad de operar y resecar el eeH
tiene un cierto grado de urgencia para no dejar que em-
peore una colestasis clínica importante (bilirrubina total
> 340 mmol), con consecuencias fisiológicas nefastas en vis-
tas de una hepatectomía mayor (alteraciones de la coagula-
ción, insuficiencia renal, etc). Pese a la ausencia de evidencia
científica documentada y a la influencia de los cirujanos asiá-
ticos, la ejecución de un drenaje biliar preoperatorio se consi-
dera una acción útil [9]. El método óptimo de drenaje biliar
(endoscópico o percutáneo transhepático) continúa siendo
objeto de debate. El drenaje biliar del hemihígado que va a
permanecer es suficiente, a no ser que una endoscopia
haya infectado el conjunto de la VBI H. En caso de 50brein-
fección biliar, casi siempre secundaria a una acción de opa-
cificación ylo de drenaje biliar incompleto, la mayoría de
veces endoscopia, en el período preoperatorio deberá con-
trolarse siempre la infección, en general. mediante gram-
negativos. El tratamiento asociado será una antibioterapia
adaptada y un drenaje percutáneo transhepático. Final-
mente, en caso de un volumen hepático insuficiente del
futuro hígado residual (p. ej., después de una hepatectomía
derecha aumentada), puede emplearse una embolización
portal derecha por vía percutánea transhepática (fig. 9.9).
Ésta va a inducir una hipertrofia del lóbulo hepático
izquierdo, lo que indica una hepatectomía generalizada des-
pués de 5 a 6 semanas [9, la). Para obtener una hipertro-
fia hepática óptima se aplica un drenaje biliar previo eficaz
(bilirrubina total < 85 mmol/l). En el período preoperato-
rio inmediato se velará igualmente por corregir posibles
alteraciones de la coagulación por déficit de vitamina K.120
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INTERVENCiÓN QUIRÚRGICA
.. Embolización portal derecha (EPD) por vía
percutánea transhepática izquierda en un
paciente portador de un CCH de tipo lila, que
precisa una hepatectomía derecha aumentada con
un volumen insuficiente de hígado residual.
Portografía después de una EPD.
lNTERVENC1ÓN QU1RÚRG1CA
Colocación del paciente
y vía de abordaje
El paciente se sitúa en posición de decúbito lateral izquierdo
con preparación de un posible acceso vascular: por consi-
guiente, se incluyen sistemáticamente en el campo quirúrgico
la región cervical izquierda para coger el injerto yugular y las
dos cavidades inguinales para obtener el injerto de safena.
Como en cualquier hepatectomía mayor que implique un
riesgo hemorrágico preoperatorio significativo se requieren un
catéter arterial de vigilancia tensional y un acceso venoso cen-
tral. La incisión quirúrgica ideal que empleamos es una lapa-
rotomía subcostal derecha generalizada hacia la izquierda
con un posible pliegue epigástrico en caso de entrada costal
estrecha. Dos válvulas metálicas anchas sobre un piquete de
Toupet exponen la región quirúrgica supramesocólica. El liga-
mento redondo se secciona entre dos ligaduras y se efectúa
una incisión en el ligamento falciforme hasta el cruce cavo-
suprahepático. El hígado se desplaza hacia arriba y el ángulo
cólico derecho hacia abajo mediante dos válvulas metálicas de
retracción. El bloque duodeno-pancreático se libera por medio
de una amplia maniobra de Kocher.
Exploración peroperatoria
de la resecabilidad
La exploración quirúrgica se inicia con la búsqueda atenta
de metástasis peritoneales y/o hepáticas mediante palpación
manual y una ecografía peroperatoria. La presencia de ade-
nopatías regionales, celíacas, retroperitoneales, paraaórticas
invadidas en un examen histológico extemporáneo constituye
una contraindicación clásica de la exéresis, si bien Kitagawa
et al. [11] han descrito una supervivencia significativa incluso
en caso de invasión microscópica de los ganglios paraaórticos.
La palpación peroperatoria permite evaluar macroscópica-
mente la diseminación a la región lateral izquierda o derecha
del hilio hepático. Si no se ha colocado una endoprótesis biliar,
la ecografía peroperatoria va a determinar igualmente la dise-
minación biliar en los conductos hepáticos, la extensión hepá-
tica y la invasión vascular.
Principios generales
de las exéresis de los CCH
Objetivos
El objetivo del tratamiento quirúrgico de los CCH consiste en
llevar a cabo una exéresis con miras radicales (RO) tanto en el
plano macroscópico como en el microscópico. Este objetivo debe
alcanzarse en la primera intervención quirúrgica, en condicio-
nes ideales en centros hepatobiliares especializados. En efecto,
de producirse una recidiva por una exéresis incompleta no hay
una segunda oportunidad, en particular, en el examen histoló-
gico definitivo. En la actualidad, sólo están indicadas las exé-
resis carcinológicas. Las exéresis voluntariamente paliativas [R2]
de los CCH no han demostrado su eficacia. No obstante, un
número significativo de exéresis quirúrgicas RO en el plano
macroscópico se revelan microscópicamente R1 enel examen
histológico concluyente. La clasificación de Bismuth sirve para
evaluar la diseminación biliar macroscópica y para orientar la
estrategia quirúrgica (tabla 9./). Sin embargo, en el plano
microscópico este tumor agresivo se caracteriza por frecuentes
invasiones biliares mucosas, en caso de lesión papilar, y sub-
mucosas en caso de lesión nodular o infiltrante [12], así como
por una invasión linfática y perinerviosa [13]. Asimismo, el
hecho de recurrir a múltiples muestras histológicas extemporá-
neas tiene como objetivo garantizar la radicalidad del acto qui-
rúrgico. En caso de una lesión neoplásica y/o de displasia grave
en el fragmento de la sección biliar proximal se emplea una
resección hepática homolateral, al igual que cuando la región
de la sección biliar distal está invadida tras extirpaciones suce-
sivas, es lógico en el plano oncológico asociar una duodeno-
pancreatectomía cefálica. Finalmente, los autores japoneses
demostraron que la existencia casi constante de una invasión de
los conductos biliares del segmento I en los CCH de tipo I y 111
según Bismuth obligaba a una exéresis sistemática de este seg-
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Resección quirúrgica de los colangiocarcinomas hiliares
11
111
lIliI Representación esquemática de la invasión del lóbulo caudado en caso de
un CCH que afecta a la convergencia biliar superior.
mento [14, 15] (fig. 9./0). Con el fin de efeduar una exéresis
radical se aconsejan las estrategias peroperatorias siguientes:
- No resecar el tumor sino permanecer lejos de éste, respe-
tando así el principio oncológico de una exéresis mono-
bloque.
Resecar el segmento I en los tipos 11 y 111 de la clasificación
de Bismuth.
En caso de hepatedomía derecha o izquierda ampliadas, sec-
cionar en un principio la vía biliar proximal restante en la con-
vergencia biliar secundaria probando de obtener así un
margen de seguridad biliar lo más relevante posible.
Asociar una resección vascular y/o una duodenopancrea-
tectomía cefálica siempre que se estime necesario.
Llevar a cabo una acción de «limpieza» ganglionar loco-
rregional generalizada.
Descenso de la placa hiliar
El descenso de la placa hiliar (v. cap. 8) no se emplea de
forma rutinaria en la cirugía de exéresis de los CCH salvo en
los CCH de tipo l según Bismuth-Corlette. En efecto, desde el
momento que el tumor afecta al CBS (es decir, en los tipos 11
a IV), este acto se considera contrario al principio oncológico
de una exéresis radial «monobloque» del CCH. La información
que esta maniobra podría aportar sobre la extensión tumoral
proximal puede obtenerse mediante imágenes preoperatorias
y a través de la ecografía peroperatoria. En cambio, cuando
el examen histológico extemporáneo pone de manifiesto una
displasia grave en el muñón biliar proximal en un CCH de tipo 1,
el descenso de la placa hiliar va a permitir preparar la exten-
sión de la exéresis al CBS y la resección de los conductos hepá-
ticos izquierdo y derecho hasta las convergencias secundarias
derechas e izquierdas que siempre son extrahepáticas. En este
caso, esta maniobra estará precedida de la liberación de la
vesícula biliar de sus uniones hepáticas tras una ligadura-sec-
ción de la arteria cística. El conducto cístico se respeta, lo que
permite efectuar una exéresis monobloque del CCH. Esta
maniobra, realizada con bisturí monobloque a ras de la refle-
xión del borde inferior del segmento IV sobre el pedículo hepá-
tico, va a permitir exponer el CBS. Posteriormente, se prosigue
la resección con bisturí ultrasónico hacia las convergencias
secundarias derechas e izquierdas.
«Limpieza)) ganglionar generalizada
Una vez concluida la fase de exploración peroperatoria, se
lleva a cabo una «limpieza» celuloganglionar generalizada
(fig. 9.11). Ésta se realiza de manera retrógrada desde la
región celíaca hasta la arteria hepática común y después pro-122
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IIII Visión quirúrgica de la acción de «limpieza.. ganglionar
pedicular generalizada. Se observa la sección del
colédoco distal sobre un clip y la presencia de una
arteria hepática derecha que se dirige a la parte
posterolateral del pedículo hepático.
pia a nivel del pedículo hepático, el cual se diseca así pro-
gresivamente y las estruduras vasculobiliares se unen, respe-
tando el contacto de los elementos vasculares y a distancia del
eeH. Durante la «limpieza» ganglionar se presta una atención
máxima a respetar anatómicamente una arteria hepática acce-
soria derecha que discurre por la parte posterolateral del
pedículo hepático. También se extirpan los ganglios retro-
duodenopancreáticos. Asimisimo, se aplica una «limpieza»
ganglionar interaórtico-cava. Sólo los ganglios celíacos, inte-
raórticos-cavas y retroduodenopancreáticos son objeto de un
examen histológico extemporáneo.
Exéresis de la VBP
El conducto colédoco se secciona en el borde superior del
páncreas (fig. 9.12). Esta sección de la VBP permite facilitar
la disección posterior y también obtener un examen histoló-
gico de la región de la sección biliar distal. Un clip ancho de
titanio completará la sutura biliar en vistas a la localización para
una posible radioterapia postoperatoria. En caso de invasión
de la zona de la sección biliar, se efedúan una o varias resec-
ciones biliares sucesivas disecando progresivamente el con-
ducto colédoco en su porción intrapancreática. Sólo si existe
una invasión microscópica que persiste en los diferentes exá-
menes histológicos extemporáneos se efectuará una duode-
nopancreatectomía cefálica al final de la exéresis biliar. Este
procedimiento incrementa notablemente la morbilidad post-
operatoria, pero mantiene la radicalidad del acto quirúrgico
[16].
lIfI Visión quirúrgica de la sección del colédoco en el
borde superior del páncreas (endoprótesis
colocada).
Visión quirúrgica de la acción de «limpieza..
ganglionar generalizada llevada a cabo de manera
retrógrada y centrada en los elementos vasculares
izquierdos en un paciente portador de un CCH de
tipo IlIb, que requiere una hepatectomía izquierda
ampliada. La extracción de la vía biliar
extrahepática (con un mandril metálico verde en
su interior) permite acceder y unir los elementos
vasculares del pedículo hepático.
121
123
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La exéresis se prosigue hacia la región hiliar levantando la
parte inferior de la pieza de exéresis (fig. 9.13), lo que per-
mite acceder a la cara anterior de los elementos vasculares
pediculares. Las diferentes estructuras vasculares, la vena
porta, la arteria hepática propia y sus ramas de división se unen
progresivamente y se efectúa la «limpieza» ganglionar, en par-
ticular, de los ganglios retrocoledocales y pancreaticoduode-
nales posteriores y superiores. Los elementos vasculares
izquierdos, la rama porta izquierda y la rama izquiera de la
arteria hepática propia se abordan en el borde izquierdo del
pedículo hepático, donde se disecan o se unen hasta la base
del receso de Rex. Teniendo presente la dirección más verti-
cal y su trayectoria extrahepática breve, los elementos vascu-
lares derechos, la rama porta derecha y la rama derecha de
la arteria hepática propia son más difíciles de disecar a distancia
del tumor (fig. 9.14). La liberación completa de la vesícula
biliar de sus uniones hepáticas, sin seccionar el conducto cís-
tico, constituye un momento previo indispensable a su abor-
daje. Tanto a la izquierda como a la derecha, los diferentes
elementos vasculares disecados se sitúan en «lazadas» de loca-
lización. Al elevar hacia arriba la parte inferior de la pieza de
exéresis, se escinden progresivamente los elementos vascula-
res del tumor biliar, permaneciendo en contacto directo con
las estructuras vasculares. Es igualmente en esta fase de la
disección que se detecta una invasión arterial o portal focal que
había pasado desapercibida. Al haber disecado y dispuesto en
«lazadas» los extremos proximales y distales de estos vasos, será
fácil llevar a cabo una exéresis monobloque de la localización
vascular invadida y proceder auna reconstrucción vascular (v.
más adelante). En esta fase de la disección la pieza de exére-
sis se sostiene únicamente por sus uniones biliares en el CBS
y por los conductos hepáticos derecho e izquierdo (fig. 9. 14).
Resección quirúrgica de los colangiocarcinomas hiliares
Exéresis quirúrgica de un CCH
tipo I según Bismuth
Se trata de un CCH situado bajo el CBS que precisa una exé-
resis completa de la VBP y de la vesícula biliar (fig. 9.15).
Las primeras etapas de la intervención se describen en los
párrafos anteriores. La sección biliar lleva a nivel de CBS,
dejando una boca anastomótica única (fig. 9.16). Se obtiene
r.wra
..... Visión quirúrgica del final de la disección y de la
..Iimpiezéi>' ganglionar del pedículo hepático, lo
que permite unir las estructuras arteriales y
portales, localizadas en lazadas. El tumor
permanece unido por la convergencia biliar
superior, y se ha extirpado la vía biliar
extrahepática en la parte superior izquierda de la
imagen.
Estrategia quirúrgica en caso de un CCH de tipo I según Bismuth.124
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INTERVENCiÓN QUIRÚRGICA
una muestra de bilis con fines bacteriológicos. Tras un exa-
men histológico extemporáneo negativo de la región de sec-
ción biliar proximal puede iniciarse la fase de reconstrucción
biliar. En caso de invasión microscópica, la exéresis debe
extenderse al ess. El descenso de la placa hiliar permite abor-
dar el ess y los conductos hepáticos (v. el apartado «Des-
censo de la placa hiliar»). La sección biliar se realiza entonces
con tijeras lo más proximalmente posible a izquierda y a dere-
cha. Los conductos biliares del segmento I se seccionan
igualmente en su entrada en el ess. En función de su
tamaño, se ligarán o se incluirán en la anastomosis biliodi-
gestiva. Todos los conductos se localizan con hilo reabsor-
bible de localización de calibre 4/0 o 5/0. La pieza quirúrgica
a
se abre en el quirófano y se prepara para la colocación de
hilos de localización en los diferentes orificios biliares para
un último examen histológico extemporáneo.
Exéresis quirúrgica de un CCH
tipo 11 según Bismuth
Se trata, por definición, de un eeH que afecta al ess sin pro-
pagarse hacia las convergencias biliares secundarias derecha
e izquierda. Su resección exige una exéresis monobloque de
---------....... b
123
Visión quirúrgica tras la exéresis de un CCH de tipo I según Bismuth y "limpieza.. ganglionar del pedículo
hepático.
Q. Reconstrucción biliodigestiva en el conducto hepático común.
b. Reconstrucción biliodigestiva en los dos conductos hepáticos y el espolón del CBS.
lIfJ Estrategia quirúrgica ante un CCH de tipo 11 según Bismuth-Corlette.125
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BII Visión quirúrgica de la movilización del lóbulo
caudado de la cara anterior de la vena cava inferior
después de elevar el lóbulo hepático izquierdo
(tampón) en una hepatectomía izquierda ampliada
para un CCH de tipo IIlb.
_ Visión quirúrgica en el mismo paciente: la cara
anterior de la vena cava inferior se halla totalmente
liberada.
la VBP, del eBS y del segmento hepático I y, eventualmente,
del segmento IV por motivos carcinológicos de invasión local
y de exposición anatómica (fig. 9.17). Las primeras etapas de
la exéresis son idénticas a las que se han descrito en los párra-
fos anteriores.
Resección quirúrgica de los colangiocarcinomas hiliares
III!I Visión quirúrgica de un CCH de tipo 11 según
Bismuth tras una exéresis de la convergencia biliar
superior asociada con resección de los segmentos
IVb y 1. Las convergencias biliares secundarias
derecha e izquierda se localizan en el hilio.
Se observa la "Iimpiezan generalizada del
pedículo hepático.
Exéresis del segmento 1
Esta exéresis hepática se inicia con la movilización del lóbulo
caudado de la cara lateral izquierda y, posteriormente, anterior
de la vena cava inferior (VCI), levantando el lóbulo hepático
izquierdo (fig. 9.18). Las venas que unen el lóbulo caudado y la
vel se controlan progresivamente mediante ligaduras o c1ips. El
lóbulo caudado se moviliza lo más lejos posible hacia arriba y
hacia la derecha desprendiendo por completo la cara anterior
de la VCI. Aveces se asocia una movilización completa de la parte
derecha del hígado seccionando el ligamento coronario derecho,
lo que permite a la derecha la misma liberación del segmento I
de la cara anterior de la Vel, ligando o pinzando las venas de
Spiegel presentes. Una vez realizado, la cara posterior del seg-
mento I se libera completamente de sus uniones cavas (fig. 9.19).
Exéresis monobloque del segmento lVb y del CBS
La segmentectomía IVb se inicia con la incisión del parén-
quima hepático en el borde derecho del ligamento suspensor.
La transección parenquimatosa se prosigue hacia abajo y
hacia atrás hasta la base del receso de Rex y desemboca en la126
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125
INTERVENCiÓN QUIRÚRGICA
Hepatectomía
izquierda
Hepatectomía
izquierda ampliada
Estrategia quirúrgica en caso de un CCH de tipo IIlb.
Esquema simplificado de la extensión de la exéresis biliar: se visualiza el lugar de sección en las vías
biliares intrahepáticas según se lleva a cabo una hepatectomía izquierda o izquierda ampliada.
movilización del lóbulo caudado. De este modo, se desprende
la convergencia biliar secundaria izquierda, abordada a este
nivel, se secciona con tijeras y se localiza mediante hilos de
exposición (fig. 9.20). A la derecha, la transección parenqui-
matosa se inicia en el lecho vesicular en el plano de orienta-
ción de la cisura principal, permaneciendo a la izquierda de
la vena suprahepática media. La transección parenquimatosa
se sigue hacia abajo en dirección a la convergencia biliar
secundaria derecha, que se secciona y se localiza por medio
de hilos de exposición. La repercusión de la segmentectomía
I y IV es clásica y se limita, por lo general, a la exéresis del
segmento IVb (parte anterior del segmento IV). El CCH se
reseca así en monobloque con una sección biliar por encima
de las convergencias biliares secundarias derecha e izquierda.
Tras un examen histológico extemporáneo negativo de las par-
tes de sección biliar en la pieza de exéresis, puede contem-
plarse la fase de reconstrucción bajo una cobertura de drenajes
transanastomóticos de Silastic.
Exéresis quirúrgica
de un CCH tipo IIlb
o izquierdo según Bismuth
Se trata de un CCH diseminado por definición hacia la
izquierda, con afectación de la convergencia biliar izquierda
y que exige, por tanto, una hepatectomía izquierda ampliada
en un principio al segmento I y, con mayor frecuencia, par-
cialmente al sector anteromedial derecho para abordar de
manera independiente los conductos biliares sectoriales
derechos más allá de la convergencia biliar secundaria
(fig. 9.21).
Las primeras etapas de la exéresis se describen en los párra-
fos generales anteriores. El momento crucial de la disección pedi-
cular es el del abordaje y el control en el borde derecho del hilio
hepático, por su cara posterolateral, de los elementos vascula-
res derechos (rama portal derecha, rama derecha de la arteria
hepática propia, una arterial hepática accesoria derecha), que
deben estar libres de invasión tumoral (fig. 9.22). Su disección
debe realizarse lo más lejos posible en posición intrahepática.
En caso de invasión vascular, siempre y cuando se hayan dise-
cado los extremos proximales y distales del vaso implicado y se
hayan colocado en lazadas en un territorio sano, se procederá
a la reconstrucción vascular (v. más adelante).
La técnica de la hepatectomía izquierda ampliada al seg-
mento I engloba, aparte de la movilización y la exéresis del seg-
mento I descrita anteriormente, un control inicial de los elementos
pediculares vasculares izquierdos, una liberación y un control del
cruce cavosuprahepático izquierdo y una transección parenqui-
matosa en el plano de la cisura principal. En una hepatectomía
izquierda clásica, la transección hepática lleva la sección biliar al
nivel del conducto hepático derecho, a menudo bastante próximo
al CCH y, por consiguiente, conun riesgo significativo de inva-
sión macroscópica o microscópica (figs. 9.23 y 9.24). Con objeto
de llevar la sección biliar proximal hasta o más allá de la con-
vergencia biliar secundaria derecha, y de situarse más lejos del
CCH, la línea de transección parenquimatosa hepática debe des-
plazar hacia la derecha la vena suprahepática mediana, en el sec-
tor anteromedial derecho, en una orientación oblicua hasta la
parte derecha del hilio hepático. El conducto anteromedial dere-
cho se empuja hacia atrás y el conducto posterolateral derecho se127
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126
a
b
mi Visión quirúrgica del abordaje hiliar derecho de
elementos vasculares en un paciente portador de
un CCH de tipo IIlb y que precisa una
hepatectomía izquierda ampliada.
Q. Abordaje de la rama derecha de la arteria
hepática.
b. Abordaje y control mediante "lazadasn de la
rama portal derecha. La convergencia portal se
libera de la cara posterior del tumor, y la rama
portal izquierda se localiza por medio de una
"Iazadan azul.
diseca con un disector ultrasónico durante la transección paren-
quimatosa hepática (fig. 9.25).
Al final de la hepatectomía, una vez que se han seccionado los
orificios biliares de conducto anteromedial y posterolateral dere-
cho y se localizan en los hilos, puede iniciarse entonces la fase de
reconstrucción biliar tras un examen histológico extemporáneo
negativo de dos áreas de sección biliar (fig. 9.26). En caso de inva-
Resección quirúrgica de los colangiocarcinomas hiliares
mi Visión quirúrgica durante la exéresis de una
hepatectomía izquierda en un paciente con un
CCH de tipo IIIb.
Sección del conducto hepático derecho
(endoprótesis intracanalicular colocada). El plano
de transección se efectúa en el eje de la vena
suprahepática media, percibida en el fragmento de
sección.
mi Visión quirúrgica en la misma paciente. Fin
de la exéresis hepática.
sión persistente en este punto, que señala, de hecho, un tumor
hiliar clasificado de tipo IV según Bismuth, es difícil llevar acabo
una exéresis biliar adicional: la anastomosis biliodigestiva se rea-
lizará en un drenaje percutáneo transhepático derecho introdu-
cido por vía endobiliar y que sale al exterior de manera retrógrada
en la cápsula hepática derecha para permitir un tratamiento por
radioterapia local tras una resección paliativa.
128
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INTERVENCiÓN QUIRÚRGICA
lID Visión quirúrgica de una hepatectomía izquierda
ampliada parcialmente en el sector
anteromedial derecho en un paciente portador
de un CCH de tipo IIlb con el fin de obtener
una sección biliar en la convergencia biliar
secundaria derecha (en la punta del aspirador).
Exéresis quirúrgica
de un CCH tipo lila
o derecho según Bismuth
Se trata de un eeH generalizado por definición hacia la de-
recha. que comprende la convergencia biliar secundaria
derecha y que requiere realizar una hepatectomía derecha
ampliada a los segmentos l y IV (fig. 9.27).
lID Fase de reconstrucción biliodigestiva después de
una hepatectomía izquierda ampliada para un
CCH de tipo IIIb. Tras construir una
anastomosis biliodigestiva en el conducto
posterolateral derecho se procede a realizar el
mismo procedimiento en el conducto
anteromedial derecho (en el cual hay un
mandril metálico).
Las primeras etapas de la exéresis de la VBP se describen al
principio del apartado «Principios generales de las exéresis de
los eeH». El momento primordial de la disección pedicular es
el abordaje y el control de los elementos vasculares izquier-
dos (rama portal izquierda, rama izquierda de la arteria hepá-
tica propia). Asimismo. es preciso buscar y conservar una
arteria hepática izquierda en el epiplón menor. El equipo de
Neuhaus [1] ha desarrollado el concepto de aproximación
directa a los elementos vasculobiliares en el receso de Rex, lo
127
Hepatectomía
derecha ampliada
Estrategia quirúrgica en caso de un colangiocarcinoma de tipo lila que precisa una hepatectomía
derecha ampliada. Esquema simplificado. 129
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128
Visión quirúrgica del abordaje directo de los
elementos vasculares izquierdos (arterial y porta) a
distancia del tumor en un CCH de tipo lila que
precisa una hepatectomía derecha ampliada. Los
elementos vasculares izquierdos se localizan en la
lazada vascular.
Resección quirúrgica de los colangiocarcinomas hiliares
cual permite un abordaje directo de la convergencia biliar
secundaria izquierda. Para ello, en primer lugar, se secciona
el puente parenquimatoso hepático que une los segmentos IV
y 111 con un bisturí ultrasónico. A continuación, se retrae el
borde inferior del segmento IV hacia arriba con la ayuda de
una válvula maleable metálica. Se abordan la arteria hepática
propia y su rama izquierda en la parte lateral izquierda del
pedículo hepático, y se disecan progresivamente hacia arriba
hasta su entrada en el hígado, de la rama izquierda de la arte-
ria hepática (fig. 9.28). Del mismo modo, tras haber abordado
inicialmente la vena porta en su trayectoria pedicular, durante
la fase de disección y de «limpieza» del pedículo hepático se
diseca la rama portal izquierda hasta su entrada en el hígado,
en la cara posterior, y su disposición en lazada.
En esta fase, Neuhaus et al. [1] proponen realizar en un pri-
mer momento una sustitución vascular portal. No adoptamos esta
estrategia salvo cuando las imágenes preoperatorias han docu-
mentado una invasión vascular (fig. 9.29). Se prosigue con la
disección hasta que se identifica el origen de la rama derecha
de la arteria hepática y de la rama portal derecha, que se unen
doblemente mediante una ligadura transfixiante y posteriormente
se seccionan, liberando así los elementos vasculares izquierdos,
que se conservan (fig. 9.30). El conducto hepático izquierdo no
se aborda por vía hiliar pero sí durante la sección parenquima-
tosa hepática, que se inicia en el borde derecho del ligamento
suspensor. Siguiendo la transección parenquimatosa hacia abajo
Visión quirúrgica del abordaje directo de los elementos vasculares izquierdos en el receso de Rex en un
paciente con CCH de tipo lila con invasión del origen de la rama portal izquierda (RPI).
a. La parte proximal de la RPI en la entrada al hígado y el tronco porta pedicular (en la parte inferior de la
imagen) se localizan en lazadas de exclusión azules. La arteria hepática propia y sus ramas de división se
localizan en lazadas vasculares rojas.
b. La misma imagen: una resección portal en el territorio sano va a efectuarse con reconstrucción vascular
mediante un injerto yugular interno izquierdo interpuesto.
130
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INTERVENCiÓN QUIRÚRGICA
129
lIIiI Visión quirúrgica del final de la disección del pedículo
hepático y de elementos vasculares izquierdos en un
paciente intervenido quirúrgicamente por un CCH de
tipo lila, que requiere una hepatectomía derecha
ampliada.
y hacia atrás, hasta la base del receso de Rex, se desprende la
convergencia biliar secundaria izquierda, que se aborda a este
nivel y se secciona lo más lejos posible del eeH (fig. 9.31). En
esta fase el carácter radical de la exéresis se confirma mediante
un examen histológico extemporáneo de dos conductos biliares
segmentarios del lóbulo izquierdo y de su entorno periférico cana-
licular. El resto de la intervención quirúrgica se prosigue con una
exéresis del segmento I (v. anteriormente). Se trata de una exé-
resis hepática mayor perfectamente estandarizada que extirpa en
monobloque el eeH y el parénquima hepático (fig. 9.32).
Sustitución y reconstrucción
vascular
La sustitución vascular puede realizarse en la rama arterial y/o
portal homolateral o en las dos estructuras vasculares. La indi-
cación de este acto estriba en la voluntad de obtener una exé-
resis radical con miras RO [17], aunque debe ponderarse
detenidamente el riesgo. En efecto, en el marco de una hepa-
tectomía mayor con un hígado residual a menudo de volumen
limitado, la sustitución vascular, sobre todo arterial, es un pro-
cedimiento delicado que es objeto de complicaciones específi-
cas potencialmentegraves (isquemia, trombosis, etc.) y que
requiere una técnica rigurosa en manos especializadas. La co-
existencia de una ictericia intensa secundaria a una obstrucción
canalicular mayor hace, además, que el hígado residual sea muy
sensible a la isquemia caliente, que debe ser lo más corta posi-
ble. En estas condiciones, si existe invasión vascular documen-
tada en las imágenes preoperatorias preconizamos un drenaje
biliar preoperatorio eficaz sistemático del hígado restante antes
de la resección del eeH. Ante una sospecha de invasión macros-
cópica durante la disección quirúrgica conviene no proseguir con
la disección en contacto con el vaso sanguíneo, sino preparar una
resección monobloque con fines radicales. Para poder plantearse
esta resección vascular es indispensable disecar, colocar laza-
das y controlar, en una distancia suficiente, la porción distal
a b
IIII Visión quirúrgica en el mismo paciente con CCH de tipo lila durante una hepatectomía
derecha ampliada.
a. Conducto hepático izquierdo abordado por vía transparenquimatosa hepática en el
receso de Rex. Se visualiza el injerto portal interpuesto.
b. Abordaje intraparenquimatoso de las convergencias biliares secundarias izquierdas
(en la punta del aspirador).
131
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DD Visión quirúrgica al final de la exéresis de una
hepatectomía derecha ampliada para un CCH de
tipo lila según Bismuth. Se visualiza en la región
de la sección hepática la convergencia biliar
secundaria izquierda con una endoprótesis en el
conducto del segmento 11.
II!I Paciente con CCH de tipo IIlb que requiere una
hepatectomía izquierda ampliada, aunque con
invasión de la rama derecha de la arteria hepática
(rasgo negro). Después de aislar los segmentos
proximal y distal del vaso sanguíneo, se lleva a
cabo una reconstrucción con injerto arterial
gastroepiploico.
del vaso sanguíneo implicado, en un territorio macro y micros-
cópicamente sano. Este acto de reconstrucción vascular se
lleva a cabo con pinzamiento transitorio sin heparinización pre-
via por vía sistémica.
En la mayoría de casos, en particular, en caso de que exista
invasión focal, es posible una resección con sutura directa ter-
Resección quirúrgica de los colangiocarcinomas hiliares
minoterminal (fig. 9.33). En caso de pérdida de sustancia vas-
cular tras la exéresis, se hace necesaria una interposición por un
segmento arterial o portal autólogo. Para una sustitución arte-
rial se emplea un injerto arterial autólogo (arteria hepática
izquierda o derecha homolateral a la exéresis cuando éstas exis-
ten, arterial gastroduodenal) o un injerto venoso pedio o de
safena. Para sustituir el tronco de la vena porta o una de sus
ramas, empleamos una vena yugular interna izquierda. La sutura
vascular se efectúa con surjet continuo de hilo no reabsorbibles
monohebra calibre 6/0 para la vena y 8/0 para la arteria. Al final
de la reconstrucción vascular la permeabilidad y el flujo sanguí-
neo se controlan sistemáticamente mediante Doppler perope-
ratorio. En caso de hepatectomía mayor en hígado con colestasis
grave en un paciente que precisa una doble sustitución arterial
y portal. a veces se utiliza una derivación veno-venosa mesen-
térico-portal para evitar una isquemia hepática [18].
Puntos clave en el tratamiento de un colangiocarci-
nomahiliar
• Sólo las exéresis con miras radicales ocupan un lugar en el tra-
tamiento de los colangiocarcinomas hiliares.
• La evaluación de la resecabilidad debe ser también lo menos
invasiva posible. Cualquier episodio séptico que complique en
particular una opacificación radiológica de las vías biliares puede
comprometer la exéresis del tumor.
• La invasión de los ganglios celíacos e interaórticos-cava consti-
tuye una contraindicación de la exéresis del tumor.
• Cuando el tumor se localiza en el confluyente biliar superior los
conductos biliares del segmento Ise encuentran muy a menudo
invadidos. La resección de este segmento es indispensable para
llevar a cabo una exéresis carcinológica.
• Cuando el confluyente biliar superior está afectado por el tumor
la disección tumoral mediante descenso de la placa hiliar puede
llevar a una exéresis paliativa. En esta situación se recomienda
la exéresis monobloque de los segmentos Iy IV.
• Cuando una convergencia biliar secundaria se halla afectada por
el tumor debe realizarse una sección biliar contralateral sin
disección previa del confluyente biliar superior para evitar una
exéresis paliativa.
• La invasión de la sección distal de la vía biliar principal exige
ampliar la exéresis asociando una duodenopancreatectomía
cefálica, lo cual incrementa el riesgo quirúrgico.
• El drenaje biliar y la embolización portal preoperatorios dismi-
nuyen el riesgo de una hepatectomía mayor cuando está indi-
cada.
• La invasión vascular contralateral no representa una contrain-
dicación formal de exéresis carcinológica si parece técnica-
mente viable una reconstrucción vascular.
132
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COMPLICACIONES PEROPERATORIAS
SIl Visión quirúrgica de la reconstrucción
biliodigestiva después de una hepatectomía
derecha ampliada para un CCH de tipo lila según
Bismuth. Visualización de dos conductos
sectoriales del segmento 111 por delante y del
segmento 11 por detrás en el cual se halla un
drenaje percutáneo transhepático.
Reconstrucción biliodigestiva
La fase de reconstrucción biliar consiste en crear una o
varias anastomosis biliodigestivas con aposición mucomucosa
en un asa en Yde Roux larga (v. cap. 6) (fig. 9.34). Estas anas-
tomosis se realizan sistemáticamente en un drenaje transa-
nastomótico. introducido por vía retrógrada a través de la
cápsula hepática o por vía transhepática percutánea. ya sea a
través de la porción supramesocólica del asa en Y de Roux,
fijada a la pared abdominal anterior con la ayuda de un bucle
de hilo metálico de localización. Este mecanismo permite un
acceso radiológico intervencionista posterior a la anastomosis
biliodigestiva. La intervención concluye colocando drenajes de
Silastic en posición retropedicular y a nivel del fragmento de
hepatectomía.
COMPL1CAC10NES PEROPERATOR1AS
Las complicaciones peroperatorias se refieren esencialmente
a la hepatedomía mayor más que a la exéresis y a la recons-
trucción biliar propiamente dicha. Éstas engloban esencial-
mente los riesgos siguientes [19]:
Hemorragia peroperatoria, que se produce en el transcurso
de la resección del eeH o la realización de una hepatecto-
mía mayor. Puede precisar una transfusión peroperatoria
masiva.
- Desvascu/arización yatrogénica de una parte del hígado resi-
dual. que es origen de necrosis y de sobreinfección local en
el postoperatorio. Por consiguiente. se presta una atención
máxima a la integridad vascular y biliar del hígado residual.
- Secreción séptica peroperatoria debido a la presencia fre-
cuente de bilis sobreinfectada, comprendida en el hemihígado
no drenado. Es primordial prevenir en el preope-
ratorio esta sobreinfección biliar, evitando cada vez que sea
posible cualquier acto de opacificación y/o el drenaje endos-
cópico, así como repetir las colangiografías por los drenajes
biliares transhepáticos. Se evita cualquier opacificación biliar
con hiperpresión. En el período peroperatorio se administrará
un tratamiento antibiótico adaptado.
- Trombosis vascular que representa la complicación mayor pero-
peratoria del acto de reconstrucción vascular, la mayoría de
veces relacionada con una mala praxis. Por consiguiente, esta
reconstrución debe ser perfecta de entrada con el fin de evitar
que se alargue el período de isquemia. Se controlará sistemá-
ticamente antes del cierre mediante un control Doppler pero-
peratorio y. ante la menor duda, se rehará.
CU1DADOS POSTOPERATOR10S
Se trata de una cirugía mayor con una tasa de mortalidad
de un 5-10% y de complicaciones del 30-50%, cifras signifi-
cativamente más elevadas que en la hepatectomía mayor en
un hígado sano. Las repercusiones quirúrgicas combinan las
de una hepatectomía mayor en un hígado de colestasis con.
en ocasiones.infección de la bilis y de una anastomosis bilio-
digestiva. Será preciso hidratar correctamente al paciente,
prevenir los episodios sépticos mediante un tratamiento anti-
biótico adaptado (con frecuencia la bilis está infectada por gér-
menes gramnegativos, sobre todo en caso de opacificación
biliar preoperatoria por vía retrógrada) y prevenir una posi-
ble insuficiencia renal. El riesgo notable de la cirugía de exé-
resis de los eeH reside en que se produzca una insuficiencia
hepática postoperatoria por un volumen hepático residual insu-
ficiente. sobre todo si el tiempo de isquemia necesario para
una reconstrucción vascular asociada es prolongado.
Este riesgo aumenta por la necesidad de transfusiones pero-
peratorias masivas, la desvascularización parcial yatrogénica
del hígado residual y por la aparición de un estado séptico
perioperatorio. Sobre todo influye la existencia de una coles-
tasis mayor asociada y de un hígado residual ya insuficiente
en la volumetría hepática preoperatoria. Asimismo, si se prevé
una hepatectomía mayor se prevendrán eficazmente estos
131
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dos factores de riesgo en el período preoperatorio realizando
un drenaje biliar eficaz del hígado que permanece tras la resec-
ción hepática y de una embolización portal del hígado que se
resecará. En el período postoperatorio se buscarán sistemática-
mente los signos clínicos (encefalopatía, flapping, etc.) y bioló-
gicos (pruebas hepáticas, de coagulación, incluido el factor V
y el ácido láctico) de insuficiencia hepática. Además, será pre-
ciso evitar prescribir cualquier medicación potencialmente
hepatotóxica. Un tratamiento antibiótico perioperatorio ser-
virá para reducir el riego de angiocolitis.
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Resección quirúrgica de los colangiocarcinomas hiliares
Asimismo, se evaluarán con precisión el aspecto y el volu-
men del líquido de drenaje tanto en el plano cualitativo (san-
gre, bilis, ácido) como cuantitativo. Por último, es frecuente
que se produzcan colecciones después de este tipo de cirugía
asociada muy a menudo con una «limpieza» ganglionar gene-
ralizada. Si no hay una sobreinfección asociada es habitual su
remisión. En cambio, la aparición en el postoperatorio de sig-
nos clínicos y biológicos de sepsis debe hacer descartar un abs-
ceso intraperitoneal profundo, requiriendo así un drenaje
percutáneo radioguiado o quirúrgico.
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