RESTABLECIMIENTO DE LA CONTINUIDAD DIGESTIVA

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Restablecimiento 
de la continuidad digestiva 
según Hartmann
Describiremos el restablecimiento de la continuidad digestiva por víalaparoscópica. La vía de acceso por laparotomía implica una estrategia
idéntica y, por tanto, no se tratará aquí. El restablecimiento de la continuidad
según Hartmann es una intervención difícil de realizar por laparoscopia. La tasa
de conversión en laparotomía sigue siendo alta y las dificultades son básicamente
las adherencias postoperatorias, siendo en ocasiones muy difícil la adhesiólisis.
Descubrir el muñón rectal puede ser más o menos difícil en función de la longitud
del recto restante. 
Se pueden utilizar dos técnicas diferentes: el abordaje inicial de la colostomía, su
liberación y después el acceso laparoscópico propiamente dicho es la primera
técnica que se describió. Presenta la ventaja de la disección inicial del colon
mediante minilaparotomía antes de llevar a cabo la laparoscopia. No obstante,
describiremos una técnica por acceso laparoscópico inicial. 
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COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)
COLOCACIÓN Y DISPOSICIÓN 
DE LOS TROCARES
Se coloca al paciente en posición de doble equipo. El ciruja-
no está a la derecha del paciente, el primer ayudante a su iz-
quierda; el segundo ayudante se coloca entre las piernas del pa-
ciente y el instrumentista a la izquierda del paciente. La pantalla
está a la izquierda del paciente, frente al cirujano (fig. 7.1).
Los trocares se colocan como para una colectomía izquierda: el
trocar óptico se introduce con visión directa (a cielo abierto) por
vía umbilical o algo por encima del ombligo. Si existen adheren-
cias bajo la línea media, a veces es preferible disponer desde el
principio el trocar de 12 mm de la fosa ilíaca derecha para in-
troducir la óptica en un primer tiempo, lo que servirá para li-
berar las adherencias. Un trocar de 5 mm se coloca en el hi-
pocondrio derecho, algunos centímetros por encima y hacia
dentro del ombligo: se coloca un trocar de 10 mm en la fosa
ilíaca izquierda y, finalmente, un trocar de 5 mm en el hipo-
condrio izquierdo. 
ADHESIÓLISIS PÉLVICA Y 
DE LA FOSA ILÍACA IZQUIERDA
La liberación de las adherencias pélvicas es el tiempo más
delicado de la intervención. Las asas del intestino delgado casi
siempre se adhieren delante del promontorio y cierran el ac-
ceso a la pelvis. Se liberan con tijeras utilizando lo menos po-
sible la coagulación monopolar, debido al riesgo de quema-
duras al entrar en contacto con el intestino delgado. La utilización
de la pinza bipolar o de un bisturí armónico parece más útil
para la hemostasia de las adherencias cuando éstas son hemorrá-
gicas (fig. 7.2).
LIBERACIÓN DEL RECTO
La liberación del muñón rectal se facilita poniendo en tensión
el recto con un dilatador de Hégar introducido por vía trans-
Colocación del paciente.7.1
Ayudante 1
Cirujano
Ayudante 2
o instrumentista
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Restablecimiento de la continuidad digestiva según Hartmann
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Liberación de las adherencias.7.2
Liberación del muñón rectal.7.3
Liberación del colon izquierdo.7.4
Liberación del ángulo izquierdo.7.5
LIBERACIÓN DEL COLON 
IZQUIERDO Y DEL 
ÁNGULO IZQUIERDO
Casi siempre se realiza comenzado por el despegamiento co-
loepiploico desde la mitad del colon transverso hacia el ángulo
izquierdo (fig. 7.5). Entonces, se libera el colon izquierdo de
la fascia de Toldt de izquierda a derecha, lo que permite vi-
sualizar el uréter. La liberación del mesocolon transverso se
hace en el borde inferior del páncreas: este tiempo puede rea-
lizarse de derecha a izquierda seccionando la vena mesentérica
inferior en su origen, lo que facilita el descenso del colon iz-
quierdo. 
anal. Se recomienda recortar el muñón rectal cuando éste sea su-
ficientemente largo. Esta maniobra reduce el riesgo de estenosis
anastomótica que se observa cuando la anastomosis colorrectal
se efectúa a través de un muñón cicatricial y escleroso. El recto se
corta con una pinza GIA endoscópica después de lavarlo con
suero y povidona yodada (fig. 7.3).
LIBERACIÓN DE LA COLOSTOMÍA
El colon izquierdo se libera inmediatamente por debajo de la
colostomía. Entonces se secciona con la pinza endoGIA. El mu-
ñón cólico se deja en la pared, y su resección se deja para el fi-
nal de la intervención (fig. 7.4).
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COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)
RESECCIÓN DE LA COLOSTOMÍA
Se libera la colostomía de sus fijaciones parietales y se en-
vía a anatomía patológica. El segmento cólico se exterioriza y
recorta. El cabezal de una pinza de anastomosis circular se in-
troduce en el colon y se cierra la bolsa. A continuación se rein-
tegra el colon en el abdomen y se cierra la pared muscular
(fig. 7.6).
ANASTOMOSIS
La anastomosis colorrectal se realiza con una pinza de anas-
tomosis circular que se introduce por vía transanal (fig. 7.7).
El drenaje depende del carácter hemorrágico de la disección
pélvica. 
Los orificios del trocar se cierran de la forma habitual y la ci-
catriz de la colostomía mediante una sutura continua intradér-
mica de hilo reabsorbible. 
Colocación del cabezal.7.6 Anastomosis mecánica transanal.7.7