Técnicas de conservación del esfínter

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Técnicas de conservación 
del esfínter
116
PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER
INDICACIONES 
La conservación del esfínter anal tras la exéresis rectal lleva
implícito el restablecimiento de la continuidad digestiva y cons-
tituye, tras el control local y la conservación de las funciones ge-
nitourinarias, el tercer objetivo del tratamiento quirúrgico de los
cánceres del recto. Aunque la conservación del esfínter es acon-
sejable en la mayoría de los pacientes, existen ciertas contrain-
dicaciones, que pueden estar relacionadas con el estado del en-
fermo: ancianos, pacientes encamados, con alto riesgo quirúrgico
o que presenten una incontinencia anal de larga evolución. En
estos casos concretos, aunque el esfínter sea conservable, es pre-
ferible realizar una intervención de Hartmann en lugar de una
amputación para facilitar el postoperatorio y la comodidad del
paciente.
Las contraindicaciones para la conservación del esfínter rela-
cionadas con el cáncer dependen, sobre todo, de la altura tu-
moral respecto al margen anal y al aparato esfinteriano. En la
actualidad, se considera que se requiere un mínimo de 2 cm en-
tre el tumor y el borde superior del esfínter para poder garanti-
zar una exéresis oncológica y conservar el ano (fig. 16.1). De este
modo, los cánceres de la porción inferior del recto, definidos
por aquellos tumores cuyo polo inferior se encuentre a menos
de 5 cm del margen anal o a menos de 2 cm del esfínter anal,
suponen una contraindicación para la conservación esfinteriana
y deben tratarse mediante una amputación abdominoperineal.
No obstante, en algunos casos se verá que puede restablecerse
la continuidad si se sacrifica una parte del aparato esfinteriano.
DESCENSO Y PREPARACIÓN 
DEL COLON 
Las técnicas de conservación esfinteriana y de restablecimien-
to de la continuidad recurren a procedimientos de sutura ma-
nual y mecánica que anastomosan el colon al recto o al ano. Se
realizan por una vía abdominal exclusiva o combinada con un
acceso transanal. La primera fase, que es esencial y común a
cualquier procedimiento de reconstrucción, es la preparación
del colon. Éste debe tener una vascularización adecuada y des-
cender sin tensión hasta la pelvis para realizar una anastomosis
con total seguridad.
La ligadura de la arteria mesentérica inferior en su origen,
con sección de la arteria cólica superior y conservación de la ar-
cada marginal, permite descender el colon izquierdo sin tensión
vascular hasta la pelvis (v. fig. 16.1). Si la longitud del colon no
es suficiente, a pesar de la movilización completa del colon iz-
quierdo y las secciones vasculares precedentes, se debe ligar la
arteria cólica media para liberar en su totalidad el colon trans-
verso. Esta maniobra se precede de una prueba de clampaje me-
diante una pinza vascular durante 1 minuto, para asegurarse de
la existencia de una arcada de Riolano adecuada.
La viabilidad del colon que se va a anastomosar se evalúa por
el color rosado de la pared cólica, por la presencia de una ar-
cada de Riolano pulsátil y, llegado el caso, por la presencia de
una hemorragia de color rojo intenso al seccionar una franja
epiploica. Puede ser necesario realizar una sección cólica para
obtener un colon bien vascularizado. Con el fin de efectuar una
anastomosis en buenas condiciones, a la vez que se conserva la
vascularización de la pared digestiva, el colon debe denudarse
a lo largo de 5-10 mm en su parte terminal. 
El descenso del colon a la pelvis puede efectuarse de varios
modos (fig. 16.2). El descenso lateromesentérico izquierdo es el
más sencillo. El colon transverso y el descendente se orientan
en vertical hacia abajo, recubriendo la aorta y el uréter izquier-
do. En caso de mesenterio grueso y de colon corto, puede rea-
lizarse un descenso transmesentérico según el procedimiento de
Toupet. Se abre una ventana peritoneal a la derecha de la ar-
teria mesentérica superior y bajo la arteria cólica superior de-
recha para pasar el colon bajo la última asa ileal. Por último, si
se han resecado la totalidad del colon izquierdo y una parte del
transverso por motivos vasculares o por una enfermedad intes-
tinal, suele ser obligatorio ligar la arteria cólica superior dere-
cha para permitir el descenso del colon transverso derecho a la
pelvis.
Margen distal.
Una distancia mínima de 2 cm entre el polo inferior del tumor
y el borde superior del esfínter anal permite plantear una
cirugía conservadora esfinteriana.
16.1
La mejor forma de descender el colon derecho es efectuar una
transposición de 180° alrededor del eje vascular ileocólico se-
gún la técnica de Deloyers (fig. 16.2). La parte superior del
colon ascendente bascula hacia abajo y hacia delante, mien-
tras que el ciego se encuentra frente al hígado.
2 cm
117
Técnicas de conservación del esfínter
ANASTOMOSIS COLORRECTAL
MANUAL 
Está indicada en caso de exéresis parcial del mesorrecto, que
se ha seccionado con anterioridad. El ayudante sujeta el recto-
sigma tumoral hacia atrás y hacia arriba con la mano izquierda
(fig. 16.3), mientras se coloca una pinza bajo el tumor. El moco
contenido en el muñón rectal se elimina por una sonda trans-
anal para evitar la contaminación intraoperatoria durante la aper-
tura del recto. El cirujano permanece situado a la izquierda del
paciente. La hemicircunferencia anterior del recto se secciona
con tijeras o con bisturí eléctrico. Para exponer el recto se co-
locan tres puntos, dos laterales y uno anterior, tras lo que tam-
bién se secciona la hemicircunferencia posterior. Puede aplicarse
un cuarto punto de exposición posterior. La pieza quirúrgica se ex-
tirpa, el tumor se estudia y, si el borde distal es suficiente, se
planifica la anastomosis. Como el recto suele ser más ancho que
el colon, no es frecuente que pueda realizarse una anastomosis
colorrectal de tipo término-terminal. Además, este tipo de anas-
tomosis no es sencillo, porque la adiposidad cólica suele repre-
sentar un obstáculo para suturar el lado mesocólico. Por tanto,©
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Modos de descenso cólico.
a. Descenso lateromesentérico izquierdo. b. Descenso transmesentérico. c. Descenso por transposición ileocecal.
16.2
a b
c
118
PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER
se realiza una anastomosis de tipo lateroterminal. Tras cerrar el
colon mediante una grapadora de sutura lineal, se expone me-
diante dos hilos y después se abre en longitudinal a lo largo
de su borde antimesentérico a 2 cm de la zona de grapado ter-
minal (fig. 16.4a). Hay que tener cuidado de no realizar una
incisión demasiado larga, porque el colon es fácilmente exten-
sible.
La anastomosis colorrectal se realiza con puntos sueltos de hi-
los de reabsorción lenta de tipo monofilamento de 4/0, coloca-
dos cada 5 mm. El plano posterior se realiza en primer lugar y
los puntos se anudan en el interior. Los hilos se pasan primero
por el colon y después por el recto, y se dejan referenciados con
una pinza, sin anudarlos (fig. 16.4a). El punto es por completo
extramucoso en el recto y extramucoso en el colon. Un punto
completamente extramucoso atraviesa la totalidad de la pared
digestiva antes de reintroducirse en la submucosa para dejarla
libre. De este modo, permite reforzar la sutura tradicional ex-
tramucosa de la pared posterior del recto, que está desprovista
de serosa. Los hilos se dejan referenciados por una pinza y dis-
puestos en el orden que se han pasado, unos sobre los otros,
separados por una compresa. La anastomosis se inicia a la de-
recha, lo que permite colocar los hilos de referencia con las com-
presas en el lado del ayudante. Una vez terminado el plano pos-
terior, el colon se desciende contra el recto y los hilos se anudan,
comenzando por la izquierda. El ajuste de los hilos es una fase
complicada,porque debe realizarse sin tensión excesiva y sin
tracción, para evitar un desgarro de la pared posterior del rec-
to, que suele pasar desapercibido, y que puede provocar una
fístula anastomótica.
El plano anterior suele ser más sencillo de realizar, por lo que
puede confeccionarse de la misma manera, pasando los hilos
antes de ajustarlos, o bien apretándolos de entrada uno tras
otro. Para el plano anterior, los hilos se anudan en el exterior
(fig. 16.4b).
ANASTOMOSIS COLORRECTAL
MECÁNICA 
La anastomosis colorrectal mecánica es útil cuando no puede
realizarse de forma manual debido a las dificultades de exposi-
ción. Su principal indicación es el restablecimiento de la conti-
nuidad por vía abdominal tras la exéresis total del mesorrecto.
El objetivo de la técnica es cerrar en principio el recto mediante
un grapado lineal y después realizar una anastomosis colorrectal
que atraviesa la sutura rectal.
Grapado del muñón rectal
Tras la movilización del recto, se coloca una pinza bajo el
tumor y se realiza un lavado transanal del recto (fig. 16.5), con
Lavado transanal del recto tras la colocación de una
pinza bajo el tumor para evitar una recidiva anastomótica.
16.3
Anastomosis colorrectal.
a. El plano posterior de la anastomosis se realiza en primer
lugar. Los puntos se pasan del lado del ayudante hacia el del
cirujano antes de ajustarse. b. El plano anterior se anuda de
entrada y en el exterior.
16.4
a
b
119
Técnicas de conservación del esfínter
suero fisiológico mezclado con povidona yodada mediante una
jeringa de 50 ml. Su objetivo es eliminar posibles fragmentos
tumorales libres y viables que puedan quedar atrapados en la
sutura rectal y ocasionar una recidiva anastomótica. El cierre
del muñón rectal situado por debajo de la pinza se realiza con
una grapadora mecánica de sutura lineal (TA 45-60 mm o
RL/TX 60 mm) bajo control visual y manual (fig. 16.6). Una vez
grapado el recto, se secciona con un bisturí de hoja fría por de-
bajo de la pinza, en la proximidad de la línea de grapas.
El grapado del recto es difícil en ocasiones. Hay que precisar
algunos detalles técnicos. En primer lugar, es obligatorio lograr
una exposición óptima de la pelvis. Para ello, en ocasiones hay
que utilizar un juego de tres valvas (una medial y dos laterales)
para separar y ver de forma adecuada. Las valvas deben ser pro-
fundas, anchas o estrechas, en función de cada paciente. A par-
tir del momento en el que se coloca una pinza por debajo del
tumor, no hay que dudar en traccionar de dicha pinza para ten-
sar el recto, lo que facilita la colocación de la grapadora lineal.
Por último, puede pedirse al ayudante colocado entre las pier-
nas que empuje con el puño cerrado sobre el periné, para ha-
cer ascender al recto y horizontalizar los elevadores, lo que fa-
cilita el descenso de la pinza. En segundo lugar, hay que escoger
de forma adecuada la grapadora. El mango debe ser lo bastante
largo para descender en la pelvis sin verse obstaculizado por los
separadores abdominales, lo que suele suceder con la mayoría
de las grapadoras de última generación. La longitud de las pun-
tas de la grapadora debe adecuarse al tamaño del recto que
vaya a suturarse y, por tanto, más o menos al tamaño de la pin-
za. Deben evitarse unas puntas demasiado estrechas que su-
pongan un riesgo de fruncir o plegar el recto y hacer una sutura©
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Anastomosis colorrectal manual.
La pared rectal se secciona bajo la pinza, primero en su cara
anterior y después en su cara posterior para preparar la
anastomosis colorrectal manual.
16.5
a. Cierre del recto bajo el tumor mediante una
grapadora lineal. b. Grapado cruzado del recto con dos suturas
de 30 mm en caso de que la pelvis no admita una grapadora
ancha.
16.6
a
b
120
PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER
de mala calidad. Del mismo modo, hay que evitar unas puntas de-
masiado anchas respecto a la pelvis, lo que conllevaría un peligro
de traumatizar los elementos que se han intentado conservar du-
rante la disección.
La grapadora Roticulator, gracias a los movimientos de angu-
lación (60º) y de rotación (320º) de sus extremos de grapado,
es un instrumento adaptado a la pelvis. Cuando el muñón rec-
tal es más ancho que la grapadora que pueda caber en la pel-
vis, y si persiste la indicación de una sutura mecánica, hay dos
soluciones. La primera consiste en continuar la disección más
hacia abajo para grapar el ano, que es más estrecho, con una
grapadora de 30 mm. La segunda solución es realizar un gra-
pado cruzado del recto, efectuando dos grapados de sutura li-
neal de 30 mm que se solapan para asegurar un grapado com-
pleto (fig. 16.6b). Finalmente, como último recurso, puede
emplearse una grapadora lineal laparoscópica (endo-GIA o Flex)
que es muy poco voluminosa y ofrece todas las posibilidades de
rotación. Esta grapadora, cuyos extremos de grapado se en-
cuentran en el mismo eje que el mango, permite también un
grapado convencional transversal, así como uno de tipo sagital
o anteroposterior del recto, que a veces es más fácil de realizar.
Doble grapado del recto 
La dificultad para grapar el recto también puede provenir de
la imposibilidad de pasar una grapadora bajo la pinza. Si el pa-
ciente ha sido sometido a radioterapia con anterioridad, la par-
te vegetante del tumor se ha sustituido por una úlcera cicatri-
cial y el riesgo de incarceración de un fragmento tumoral en la
sutura es muy bajo. En este caso, puede retirarse la pinza justo
antes del grapado. En las demás circunstancias, se debe realizar
por seguridad un doble grapado del recto. El primero, que se
efectúa a distancia del tumor, sustituye a la pinza y permite la-
var el muñón rectal. El segundo grapado, realizado 1 cm más
abajo, constituye la localización de la futura anastomosis. La sec-
ción rectal se realiza a ras del grapado más distal.
Dificultades intraoperatorias: dehiscencia 
del muñón rectal
La dehiscencia del muñón rectal tras el grapado es un fraca-
so técnico. Debe sospecharse ante cualquier hemorragia prove-
niente de la línea de grapas. Una hemorragia mínima que pro-
venga de los extremos laterales del grapado es benigna y debe
tratarse mediante un punto en U en cada extremo de la sutura.
Una hemorragia moderada proveniente de la parte media de la
sutura se debe a un grapado incompleto. La dehiscencia del mu-
ñón o grapado incompleto se confirma mediante la introduc-
ción de un dedo a través del ano, con su aparición inmediata
en la pelvis. El grapado incompleto suele deberse a unos teji-
dos demasiado gruesos, sobre todo tras radioterapia. En primer
lugar, debe intentarse recuperar el muñón rectal mediante hi-
los de tracción, reanudar la disección hacia abajo, asegurarse de
que la pared rectal está totalmente desprovista de su meso, e
intentar un nuevo grapado utilizando un cargador adaptado a
los tejidos gruesos (cargador verde o cierre de grapas de 2 mm).
En caso de imposibilidad técnica se debe convertir en una anas-
tomosis coloanal.
Bolsa de tabaco cólica
Existen dos tipos de grapadora de sutura circular, la PCEEA y
la CDH (fig. 16.7). El principio es idéntico para ambas. Cada
instrumento tiene un mango ligeramente curvo para adaptarse
a la concavidad sacra y permitir ascender a lo largo del recto.
El extremo distal de la pinza, o cargador, contiene una cuchilla
circular y una doble fila de grapas en filas paralelas e imbrica-
das. El cargador también contiene un eje provisto de un vásta-
go que permite perforar la sutura rectal y después fijarse al ca-
bezal, que es la parte móvil de la grapadora.
La parte distal del colon se secciona para realizar una bolsa
de tabaco e introducir el cabezal de la grapadora (fig. 16.8). La
bolsa se confecciona con una sutura continua de hilo de poli-
propileno de 2/0, que sutura todo el grosor de la pared cólica.
También puede realizarse con una jareteadora. La anastomosis
debe tener el calibre másancho posible. Suele utilizarse un ca-
bezal de 31 mm para la PCEEA y de 29 mm para la CDH. El co-
lon se calibra y, si es necesario, se dilata con suavidad con una
torunda montada o con una bujía de Hégar para admitir el ca-
bezal. La bolsa de tabaco se ajusta lo más cerca posible del cabe-
Por tanto, debe evitarse a toda costa pasar una pinza de modo
forzado por las paredes laterales, para no correr el riesgo de
lesionar los vasos hipogástricos y, sobre todo, de arrancar los
nervios presacros. 
Grapadoras circulares.16.7
121
Técnicas de conservación del esfínter
zal y el hilo se corta para que no quede atrapado por una gra-
pa. Durante el ajuste, hay que asegurarse de la ausencia de in-
vaginación mucosa, lo que provocaría la realización de una bol-
sa incompleta.
Anastomosis a través de la sutura
La anastomosis a través de la sutura se realiza según la técni-
ca de Knight y Griffen, en la que la pinza circular debe recortar
la sutura rectal. El cargador se lubrica previamente y después el
cirujano perineal lo introduce con suavidad a través del con-
ducto anal en la porción inferior del recto. En caso de dificul-
tad es mejor realizar una dilatación moderada que forzarlo. La
dilatación se efectúa mediante bujías de Hégar de diámetro pro-
gresivo, deteniéndose justo antes del diámetro de la grapado-
ra. En caso de dificultades extremas, la colocación de cuatro hi-
los de tracción en el borde anal permite tensar y abrir el
conducto anal, lo que evita que se desplace al empujar la gra-
padora. El trocar atraviesa la sutura rectal controlado por el ci-
rujano abdominal, quien a veces debe utilizar su mano izquier-
da para guiar la grapadora perineal en el eje correcto. El trocar
debe pasar ligeramente (5 mm) por delante de la línea de gra-
pas (fig. 16.9a). La salida a través de la línea de grapas puede
desgarrar la sutura rectal, mientras que si sale a demasiada dis-
tancia de la línea de grapas expone a una zona isquémica en-
tre las dos suturas lineal y circular. Una salida posterior es a ve-
ces hemorrágica al estar próxima al meso. Si el cirujano abdo-
minal realiza una contrapresión con la mano, o mediante una
torunda montada, sobre el recto frente a la línea de grapas se
facilita la salida atraumática del vástago a través del recto.
El eje del cabezal se encaja en el del vástago y la grapadora
se cierra girando las aletas de su empuñadura. El cierre se de-
tiene cuando las paredes cólica y rectal se comprimen, es decir,
una vez que aparece la referencia verde en la ventana de la ale-
ta. Durante el cierre, se verifica que no se haya atrapado la pa-
red vaginal posterior mediante una valva abdominal que re-
chaza la vagina y con una mano se comprueba la ausencia de
interposición de franjas epiploicas. La activación de la empu-
ñadura secciona el recto y permite el grapado circular entre el
colon y el recto (fig. 16.9b). El cirujano perineal extrae la gra-
padora después de haber aflojado la aleta mediante tres se-
mivueltas y después tirando progresivamente, pero con sua-
vidad, hacia el exterior, a la vez que se realiza un movimiento
de la muñeca en forma de 8. La liberación de la pinza a tra-
vés de la anastomosis se ve facilitada por la basculación del ca-
bezal tras aflojarlo (fig. 16.10a).©
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Introducción del cabezal.
El cabezal se separa de la grapadora y después se introduce en
el colon tras haber realizado una bolsa de tabaco en su parte
distal.
16.8
a. Transfixión rectal del vástago. b. Cierre y grapado
circular.
16.9
a
b
122
PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER
Estanqueidad de la anastomosis
La integridad y la hermeticidad de la anastomosis se verifican
mediante un tacto rectal, una exploración de los rodetes diges-
tivos y una prueba con aire. La anastomosis está íntegra si se
percibe de forma circular en el tacto endoanal y si los rodetes
cólico y rectal están completos (fig. 16.10b). De forma ideal, el
rodete rectal debe contener algunas grapas de la sutura lineal
del recto para estar seguros de que se ha realizado una transfi-
xión del recto en el punto adecuado. Debe realizarse una prue-
ba de estanqueidad con aire de forma sistemática, y con más
razón si los rodetes están incompletos. El cirujano perineal in-
troduce una sonda de Foley a través del ano e inyecta 50 ml de
aire. El que está situado en el lado abdominal ha clampado pre-
viamente el colon supraanastomótico, ha rellenado la pelvis de
agua y observa el posible ascenso de burbujas de aire (fig. 16.11).
Si se diagnostica una fuga, su localización exacta puede facili-
tarse mediante la inyección transanal de suero con azul de me-
tileno. La anastomosis se refuerza con uno o dos puntos y se rea-
liza una nueva prueba de estanqueidad.
ANASTOMOSIS COLOANAL 
Indicaciones
La anastomosis coloanal consiste en la sutura manual del co-
lon al ano por vía transanal. Está indicada ante la imposibilidad
de realizar una sutura mecánica por vía abdominal debido a mo-
tivos técnicos (pelvis demasiado estrecha o profunda), u onco-
lógicos (tumor demasiado próximo al esfínter anal). Una vez que
se ha disecado el recto, hay que asegurarse de la imposibilidad
de realizar un grapado rectal después de haber intentado todas
las maniobras técnicas descritas en el párrafo precedente, y se
plantea la anastomosis coloanal. La palpación combinada con
una mano en la pelvis y un dedo intrarrectal permite decidir
cómo seccionar la porción inferior del recto: por vía abdominal
si puede colocarse una pinza bajo el tumor, o por vía transanal
en el caso contrario.
Exposición
La técnica de anastomosis coloanal descrita por Parks en 1972
requiere una doble vía de acceso, abdominal y perineal. Para
facilitar la fase perineal, el paciente se coloca de forma que pue-
da realizarse una flexión y una abducción máximas de los miem-
bros inferiores, a la vez que se conserva la asepsia y el acceso
al abdomen. Los miembros inferiores se envuelven con paños
de forma aislada y se coloca una mesa de instrumental entre las
piernas del paciente durante la fase perineal. Puede ser útil em-
plear un fotóforo frontal. El conducto anal se expone mediante
un separador de tipo Lone Starr, que permite una exposición ex-
celente y atraumática de todo el conjunto del conducto anal
(fig. 16.12). La colocación de 6-8 bandas elásticas de tracción
a. Tras aflojar la grapadora, la basculación del cabezal
facilita la liberación del instrumento a través de la anastomosis.
b. Los rodetes cólico y rectal se exploran tras aflojar la
grapadora. Deben estar completos para asegurar una
anastomosis de buena calidad.
16.10
Prueba de estanqueidad de la anastomosis mediante la
inyección de 50 ml de aire por el ano con una sonda.
16.11
Si las condiciones no permiten lograr una anastomosis estan-
ca, la elección entre un drenaje simple con estoma de protec-
ción y la realización de una nueva anastomosis mecánica o la
conversión en una anastomosis coloanal depende del tamaño
del defecto y de las condiciones anatómicas.
a b
123
Técnicas de conservación del esfínter
sobre el margen anocutáneo evierte el ano y desciende la mu-
cosa rectal. Este separador también permite exponer los hilos
que se habían dejado a la espera. Los otros separadores de tipo
Gelpi o Parks nos parecen traumáticos o poco cómodos, con el
inconveniente de que ofrecen una exposición que en ocasiones
es reducida y la necesidad de cambiarlos de posición durante la
anastomosis. Mediante cuatro puntos cutáneos simples, ajusta-
dos entre el periné y el margen anal, es posible también expo-
ner el ano, pero en este caso también de forma subóptima.
Mucosectomía rectal
La mucosa del recto restante se escinde por vía transanal para
realizar una anastomosis sobre la línea pectínea. La incisión de
la mucosa rectal comienza justo por encima de dicha línea. Se
realiza una incisión circular con tijeras o con bisturí eléctrico. La
mucosa se levanta con una pinzay la submucosa se diseca has-
ta la sección rectal (fig. 16.12). La disección entre la submuco-
sa y la capa muscular interna se realiza en un plano avascular
que se identifica con facilidad gracias a las fibras de color blan-
co del esfínter interno, que debe conservarse. Esto puede faci-
litarse gracias a la inyección previa de lidocaína con adrenalina.
La ablación de la mucosa rectal suprapectínea tiene dos venta-
jas: facilitar la anastomosis transanal gracias al descenso del co-
lon a la línea pectínea y conservar el esfínter anal interno. La
longitud del manguito rectal que debe conservarse no es de-
masiado extensa, 1 cm por encima de la línea pectínea basta
para conservar la práctica totalidad del esfínter interno en la ma-
yoría de los pacientes.
Anastomosis coloanal
La descripción que sigue a continuación corresponde a la de
una anastomosis coloanal término-terminal. El colon, que se ha
cerrado previamente durante la fase de exéresis rectal, se des-
ciende hasta el ano con dos hilos de tracción (fig. 16.13a). Si el
colon desciende con dificultad debido a un meso grueso, una
incisión en la parte posterosuperior del muñón rectal permite
ampliar el paso. En caso de ligera tensión del colon, se fija me-
diante dos puntos seromusculares a los músculos elevadores, a
4 cm por encima de su extremo distal. La anastomosis se reali-
za con hilo reabsorbible de 2/0, de forma que los puntos cojan
la totalidad de la pared, con la capa mucosa y muscular (esfín-
ter interno) en el conducto anal y la pared seromuscular en el
colon. La realización de la anastomosis se facilita gracias a la co-
locación de cuatro puntos cardinales de exposición que se dispo-
nen sobre el separador de tipo Lone Starr (fig. 16.13b). La cara an-
terior del colon se incide y se coloca un primer hilo a las 12 y
después otros dos a las 3 y a las 9. Después se incide la cara pos-
terior del colon y se coloca un cuarto hilo de exposición a las 6.
La anastomosis se continúa mediante la adición de 3-4 puntos en
cada cuadrante. Los hilos se anudan en el interior del conduc-
to anal. Para facilitar el paso de los puntos al interior del con-
ducto anal, el ayudante rechaza con un instrumento la cara
opuesta del cuadrante que se va a suturar.
RESECCIÓN INTERESFINTERIANA 
Fundamentos
La técnica de resección interesfinteriana es una alternativa a la
amputación abdominoperineal. Se aplica a los cánceres de la por-
ción inferior del recto, donde el margen distal sea inferior a 2, o©
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Anastomosis coloanal. a. El ano se expone mediante el
retractor Lone Starr. b. La mucosectomía rectal se inicia por
encima de la línea pectínea.
16.12
a
b
124
PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER
incluso a 1 cm respecto al esfínter anal. En este caso, está per-
mitido conservar el esfínter si se acepta el sacrificio de una parte
del aparato esfinteriano: el esfínter anal interno. Por tanto, el con-
cepto de la cirugía conservadora es distinto al concepto tradicio-
nal. El límite ya no es la distancia entre el polo inferior del tumor
y el borde superior del esfínter anal, sino la existencia de una in-
filtración del esfínter externo estriado. Por tanto, la única con-
traindicación a la técnica es la infiltración del esfínter externo, sos-
pechada en el tacto rectal y confirmada por la ecografía endoanal.
El fundamento de la técnica se basa en el hecho de que el cán-
cer rectal se desarrolla en las estructuras viscerales, es decir, el rec-
to y después el esfínter interno que está en continuidad, así como
en la existencia de un plano embriológico de fusión entre las es-
tructuras viscerales y los músculos estriados del suelo pélvico, el
esfínter anal externo y los músculos elevadores del ano. El obje-
tivo es extirpar en monobloque el recto y el esfínter interno, con-
servando las estructuras estriadas circundantes (fig. 16.14).
a. Descenso cólico. El colon se desciende a través del
recto desprovisto de mucosa para suturarse por vía transanal a
la línea pectínea. b. Anastomosis coloanal que se inicia
mediante cuatro puntos cardinales, y después se añaden 
2-3 puntos en cada cuadrante.
16.13
a
PR
EE EI
b
Técnica de resección interesfinteriana (RIE).
El plano de disección discurre entre el esfínter interno (EI) y el
aparato esfinteriano estriado, formado por el esfínter externo
(EE) por abajo y el músculo puborrectal (PR) por arriba. La
RIE es parcial si se reseca la mitad superior del esfínter interno
y total si se reseca todo el esfínter interno.
16.14
Método para evaluar la distancia entre el 
tumor y el aparato esfinteriano (fig. 16.15)
El paciente se explora en decúbito supino y después en decú-
bito lateral izquierdo, con los miembros inferiores flexionados.
El dedo índice se introduce en el ano y con la yema se deter-
mina el polo inferior del tumor, es decir, la zona de anclaje del
tumor en la pared rectal sin rechazar la lesión. El índice de la
otra mano se coloca contra el borde inferior del conducto anal
y en perpendicular al anterior. La distancia entre la yema del
primer dedo y el eje del segundo determina la distancia entre
el tumor y el margen anal o anocutáneo (T1). Esto es lo que
se denomina tacto rectal estático.
125
Técnicas de conservación del esfínter
Fase abdominal
La exposición es idéntica a la de una anastomosis coloanal,
con un acceso combinado abdominal y perineal. El recto se di-
seca lo más abajo posible hasta el suelo de la pelvis. Se debe
seccionar el ligamento rectosacro para acceder al espacio su-
praelevador y alcanzar la unión anorrectal por detrás. Si la ex-
posición es favorable, el espacio interesfinteriano posterior pue-
de abrirse en sentido superior al incidir la aponeurosis pélvica.
En sentido anterior, la disección se dirige hasta el vértice de la
próstata y a la parte baja de la vagina, hasta el momento en el
que las adherencias con el aparato esfinteriano anterior impi-
dan descender más. Con excepción de algunos casos favorables,
donde puede realizarse una resección interesfinteriana alta o
parcial (exéresis de la parte superior del esfínter interno) por vía
abdominal, la mayoría de los tumores de la unión anorrectal se
trata mejor por una disección perineal, porque al realizarse de
forma visual y anatómica se controla mejor.
Fase perineal
Incisión circular del conducto anal
El ano se expone con un separador de Lone Starr. Una compre-
sa pequeña se introduce en el ano para evitar la contaminación
séptica o tumoral intraoperatoria. La primera fase de la operación
consiste en la realización de una incisión circular en la totalidad
de la pared interna del conducto anal, incluyendo la mucosa, la
submucosa y la capa muscular (fig. 16.16). La incisión se realiza
con el bisturí eléctrico, permaneciendo en perpendicular a la pa-
red digestiva. En teoría, la pared interna queda incidida por com-
pleto cuando se ha franqueado el esfínter interno, de color blan-
co, y se descubren las fibras de color marrón del esfínter externo.
No obstante, esta diferencia de color se encuentra ausente tras la
radioterapia debido a la fibrosis cicatricial. En la práctica, se tie-
ne la seguridad de haber incidido por completo el esfínter inter-
no cuando el recto se retrae hacia arriba.
El nivel de la incisión en el conducto anal depende de la si-
tuación del tumor. El objetivo es obtener un margen infratu-
moral de 2 cm. El nivel de incisión se define respecto al margen
anal o a la línea pectínea y antes de la radioterapia para no in-
fraevaluar la lesión tras el tratamiento y arriesgarse a cortar a tra-
vés del tumor. Para las neoplasias situadas en la unión anorrec-
tal y que no infiltren el esfínter interno (entre 3,5 y 4,5 cm del
margen anal), se realiza una resección interesfinteriana parcial.
La incisión se inicia en la línea pectínea y se reseca la mitad su-
perior del esfínter interno. En los tumores que infiltren el esfín-
ter interno (<3 cm del margen anal) serealiza una resección in-
teresfinteriana total. La incisión se inicia a 1-2 cm por debajo
de la línea pectínea, a 5-10 mm del margen anocutáneo y se
reseca la totalidad del esfínter interno.
Disecciones posterior y laterales
La disección en el espacio interesfinteriano, entre los esfínte-
res interno y externo, se realiza en un plano anatómico y avas-©
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RIE parcial
RIE completa
Palpación tumoral.
El tacto rectal con la yema del dedo índice permite evaluar la
distancia respecto al aparato esfinteriano y la movilidad
tumoral. La distancia exacta del tumor respecto al margen anal
o al borde superior del anillo esfinteriano se mide ayudándose
del otro dedo índice.
16.15
Al pedir al paciente que contraiga el ano, la yema del índice
contacta con el borde superior del conducto anal quirúrgico,
definido por la zona de alta presión presente sobre toda la cir-
cunferencia. Esta maniobra es el tacto rectal dinámico. La co-
locación del segundo índice determina la longitud del conduc-
to anal (T2). La distancia teórica entre el tumor y el borde
superior del conducto anal (T1 menos T2) se compara con la
distancia real apreciada mediante un movimiento de flexión-
extensión del índice. Si el grosor del índice puede interponer-
se entre el tumor y el esfínter, esta distancia es de al menos
1 cm. La distancia respecto a la línea pectínea es secundaria,
porque la altura de dicha línea en el conducto anal varía en fun-
ción de las personas. 
126
PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER
cular. Se efectúa con tijeras y cuadrante a cuadrante. Se inicia
en la región posterior, porque a ese nivel el esfínter externo y
los músculos elevadores son más gruesos, lo que facilita la di-
sección. Con una pinza de Babcock se coge la pared posterior
del conducto anal, que se acaba de seccionar y que se retrae
hacia arriba. La pinza tracciona del tubo digestivo hacia el ex-
terior y hacia delante (parte superior del campo quirúrgico pe-
rineal) y el espacio interesfinteriano posterior se abre con las ti-
jeras (fig. 16.17). La colocación de un separador de Farabeuf,
que rechaza hacia atrás el margen anocutáneo con el conducto
anal residual, y la orientación horizontal de las tijeras facilitan
el descubrimiento del espacio interesfinteriano. La disección se
continúa unos centímetros y después la pinza de Babcock se des-
plaza sobre una de las caras laterales del conducto anal. El se-
parador de Farabeuf reclina el esfínter externo ya disecado y se
continúa la disección sobre las caras laterales del espacio inter-
esfinteriano (fig. 16.18).
La disección se realiza del exterior hacia el interior y en senti-
do posteroanterior, rodeando las fibras musculares del esfínter ex-
terno y después del músculo puborrectal. Mientras la disección se
mantenga cerca de las fibras musculares estriadas no existe un
riesgo de perforar la pared digestiva ni el tumor. Al proseguir la
disección a lo largo de una distancia de 3-5 cm en la mujer y de
5-8 cm en el varón, se alcanza la fase de disección abdominal. La
conexión entre las disecciones abdominal y perineal requiere en
ocasiones que se deprima con el dedo o con las tijeras la apo-
neurosis pélvica que reviste los elevadores e incluso, en algunos
casos, incidir la fascia rectosacra si su inserción baja no había per-
mitido abrirla durante la fase abdominal (fig. 16.19).
Incisión circular del conducto anal.
El conducto anal interno se incide de forma circular a lo largo
de todo su grosor 1-2 cm bajo el tumor. Su retracción indica la
incisión completa del esfínter interno y el final de la disección
en profundidad.
16.16
Disección posterior.
La apertura del espacio interesfinteriano se realiza en la región
posterior, traccionando hacia delante del recto que se ha
incidido.
16.17
Disección lateral.
El esfínter externo se rechaza mediante un separador y la
disección se prosigue en la región lateral a lo largo de los
músculos elevadores del ano.
16.18
La tracción del recto hacia arriba, asociada a la colocación de
una mano en la pelvis por parte del cirujano abdominal, es útil
para guiar el final de la disección realizada por el cirujano pe-
rineal.
127
Técnicas de conservación del esfínter
Disección anterior
Una vez disecado el conducto anal en las tres cuartas partes de
su circunferencia, se libera su cara anterior a lo largo de 1 cm, lo
que permite cerrar el recto mediante una sutura continua. Esta
precaución es útil, porque la disección anterior es más difícil
debido a la presencia de adherencias naturales, lo que a ve-
ces requiere maniobras de exposición digital, que pueden di-
seminar el contenido rectal. Al contrario que las fases de di-
sección posterior y lateral, no se aplica una tracción hacia el
exterior en el recto, sino que se rechaza hacia el interior. La
disección es prudente, se realiza con tijeras y siempre bajo con-
trol visual. Se identifica el borde superior del esfínter externo
y después se discurre a lo largo de la cara posterior de la prós-
tata o de la vagina. Es necesario utilizar una valva anterior o
dos valvas estrechas anterolaterales para que la exposición sea
adecuada. La inclinación del paciente en posición de Trende-
lenburg acentuada y una iluminación rasante son también in-
dispensables. La disección a este nivel puede ser muy difícil si
el conducto anal es largo o estrecho. La presencia de los pe-
dículos vasculonerviosos cavernosos sobre los bordes postero-
laterales de la próstata conlleva un riesgo de hemorragias y
de lesión nerviosa. Su descubrimiento suele realizarse de for-
ma involuntaria durante la disección. Si el tumor es posterior,
debe darse prioridad a una disección anterior lo más cerca po-
sible de la pared digestiva. Al contrario, si la neoplasia es an-
terior, la exéresis debe pasar por la pared vaginal posterior o
por la próstata para obtener un margen circunferencial peri-
tumoral sano. En caso de necesidad, puede realizarse una exé-
resis parcial del esfínter externo o de los elevadores si se pue-
de reparar.
ESTOMA DE PROTECCIÓN
En la exéresis total del mesorrecto está indicado realizar un
estoma de protección, seguido de una anastomosis colorrectal
baja o coloanal, es decir, para las anastomosis situadas a me-
nos de 5 cm del margen anal, debido al riesgo de fístula anas-
tomótica, que es superior al 10% en esta situación.
La protección puede ser una colostomía o una ileostomía de
derivación. Un estomaterapeuta marca el sitio del estoma la vís-
pera de la intervención mediante la inyección de azul de meti-
leno en la dermis. En teoría, está situado a medio camino en-
tre el ombligo y la cresta ilíaca, frente al borde externo de los
músculos rectos del abdomen (fig. 16.20). Se ajusta después de
haber explorado al paciente en bipedestación, sentado, en de-
cúbito y en función de la ropa que suela utilizar. Debe evitar
los pliegues y permitir que el paciente vea su estoma. En la prác-
tica, el sitio del estoma suele estar situado en la región supraum-
bilical más medial, sobre todo en los pacientes obesos.
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Incisión por vía abdominal de la fascia rectosacra y por
vía perineal de la aponeurosis pélvica.
Permite situarse en el mismo plano de disección anatómica
cuando se combina una exéresis total del mesorrecto con una
resección interesfinteriana.
16.19
Localización del estoma.
La localización del estoma temporal se marca la víspera de la
intervención. Por lo general, la situación es infraumbilical; en
la práctica, suele situarse más arriba, sobre todo en caso de
pared adiposa.
16.20
Durante la exposición transanal, se debe ser prudente y evitar
la dilatación excesiva del conducto anal, que puede provocar
una insuficiencia postoperatoria del esfínter externo. En caso
de duda puede realizarse una miorrafia. La anastomosis co-
loanaldebe asociarse a un reservorio cólico para compensar la
pérdida del esfínter interno.
128
PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER
La colostomía se realiza exteriorizando el colon transverso a
través de los músculos rectos del abdomen. Se escinde un par-
che cutáneo de 4 cm de diámetro, y la aponeurosis anterior de
los rectos se incide en forma de cruz a lo largo de 6 cm de al-
tura y 3 cm de ancho. Los músculos se dilaceran con separado-
res de Farabeuf y se incide la aponeurosis posterior. En una co-
lostomía lateral, el orificio parietal debe dejar pasar tres dedos
para evitar una compresión isquémica del colon. Se pasa un lazo
vascular alrededor del colon, entre la pared intestinal y la arca-
da vascular de Riolano. El colon se exterioriza a través del ori-
ficio parietal, traccionando del lazo y empujando el asa cólica
con una mano situada en el abdomen. El colon se mantiene en
la piel mediante una varilla que se retira el 8.º día postopera-
torio (fig. 16.21). Tras el cierre de la laparotomía, se abre la co-
lostomía mediante una incisión longitudinal y después se sutu-
ra a la piel con puntos mucocutáneos para obtener una
cicatrización por primera intención.
La ileostomía lateral es una alternativa a la colostomía late-
ral. En el contexto de una anastomosis baja tras una exéresis to-
tal del mesorrecto, el colon sigmoide irradiado se extirpa, y el
colon izquierdo se utiliza para realizar un reservorio cólico y des-
cender el colon al ano, aunque el colon transverso izquierdo no
suele estar disponible para realizar un estoma. Una colostomía
transversa derecha es ancha, por lo que es más difícil de ajus-
tar y causa prolapsos, con una calidad de las heces casi idénti-
ca a las de una ileostomía. Por último, la colostomía es más di-
fícil de realizar y de cerrar desde el punto de vista técnico que
una ileostomía. Por todos estos motivos, la ileostomía lateral nos
parece más adecuada que la colostomía para proteger una anas-
tomosis baja en una cirugía programada. Sus únicos inconve-
nientes son la estenosis en caso de orificio parietal insuficiente
y las pérdidas de líquidos excesivas en caso de trasgresión die-
tética.
El orificio cutáneo es de 2 cm y la apertura parietal debe de-
jar pasar con facilidad dos dedos. El íleon se exterioriza 20 cm
por encima de la válvula de Bauhin. El intestino se exterioriza,
al menos, a lo largo de 5 cm de longitud para realizar una eva-
ginación del asa productiva según el procedimiento de Turnbull
(fig. 16.22). Esta «trompa» tiene por objetivo evitar el contacto
entre la piel y el efluente ileal. Se realiza una incisión transver-
sal en el lado del asa no productiva y después se coge la pared
opuesta con una pinza de Babcock para evaginar el asa intesti-
nal a lo largo de 2-3 cm. La mucosa se sutura a continuación a
la piel, y la varilla cutánea sólo es necesaria en caso de pared
adiposa. Si existe una estenosis ileal parietal, sospechada por un
síndrome oclusivo asociado a un edema de la mucosa del esto-
ma, la introducción de una sonda de Foley en el asa productiva
a través de la pared abdominal permite superar el obstáculo.
Colostomía lateral sobre varilla.
El colon se exterioriza y se mantiene en la piel mediante una
varilla. Se incide en sentido longitudinal y después se sutura de
entrada a la piel.
16.21 Ileostomía lateral.
Se realiza mediante la evaginación del asa productiva a lo largo
de 3 cm para crear una trompa fácilmente adaptable.
16.22
4-6 cm