RESUMEN COLON - Tamara Del Riego

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Procedimientos quirúrgicos II 
COLON
¿Qué es el colon?
Es el intestino grueso que va desde el ciego hasta el ano. A través de este pasan distintas calidades de heces. 
El intestino grueso se divide en varios segmentos, comenzamos con el ciego y luego asciende donde hay absorción de muchos iones, proteínas, nutrientes, vitaminas y arrastra agua (colon derecho ascendente). Mientras más avanza, la absorción de líquido es mayor. Es muy importante la absorción de agua a lo largo del colon para que llegue al recto con la menor cantidad de agua. 
COLECTOMÍA
Es la extirpación de un segmento del colon. 
¿Qué tipos hay? Colectomía derecha, colectomía derecha ampliada, colectomía transversa, colectomía izquierda, colectomía izquierda ampliada, resección de recto, hemicolectomía, sigmoidectomía, etc. 
PREOPERATORIO
· Preparación mecánica intestinal: ingieren un producto para eliminar la mayor cantidad de contenido fecal. Actualmente, cada vez se hace menos esto por el estrés fisiológico que genera. 
· También se receta, en algunos lugares, tratamiento con antibióticos (ATB). 
· Profilaxis antitrombótica: colocación de vendas neumáticas que comprimen el miembro inferior y hace que devuelva la sangre al organismo de la misma manera si el paciente estuviera caminando, y también se coloca heparina (anticoagulante).
Cirugía convencional vs laparoscópica:
La cirugía laparoscópica tiene más ventajas, pero efectivamente siguen existiendo cirugías convencionales ya que no todos los pacientes son candidatos a una laparoscopia (porque no hay insumos, x ej.)
CONVENCIONAL
· Ingresamos
· Exploración abdominal
· Se moviliza el intestino a resecar
· Se hace control vascular del intestino 
· Anastomosis 
LAPAROSCOPÍA
· Incisión
· Colocación de trocares
· Exploración abdominal 
· Control vascular 
· Movilización del intestino
· Anastomosis 
¿En qué se parecen una colectomía derecha y una izquierda? En absolutamente nada, tienen abordajes distintos, anastomosis distintas, tiempos distintos. 
Colectomía derecha: 
Indicada en casos de neoplasias en el ciego o en la mitad inferior del colon ascendente, enfermedades inflamatorias, malformaciones vasculares o traumatismos.
La resección incluye los últimos 20cm del íleon terminal, el ciego, el colon ascendente, y la mitad del colon transverso.
Vamos a utilizar: 
· 1 trocar de 10 mm umbilical para la cámara 
· 1 trocar operador de 10 o 12 mm para el manejo de suturas, material complejo, etc.
· 2 trocares de 5 mm, 1 en el hipogastrio y otro en el hipocondrio izquierdo.
-Anestesia: general con sonda nasogástrica
-Posición: decúbito dorsal 
-Variante: resección ileocecal (se saca una porción del íleon y otra del ciego). Es algo raro de ver porque se hace con la enfermedad de Crohn 
En el caso que sea abierta la incisión es mediana suprainfraumbilical
Técnica:
1. En la EXPLORACION ABDOMINAL se buscan los factores de riesgo que pueden modificar el plan a realizar propuesto inicialmente, observamos la situación del tumor, si existe metástasis, por ejemplo, hay veces que por la extensión de la enfermedad no se puede hacer la resección intestinal planteada, puede haber carcinomatosis peritoneal (plantación de tumor en el peritoneo) lesiones grandes o localmente avanzadas, que por laparoscopia no se pueda avanzar o presencia de otras enfermedades no advertidas en el preoperatorio y que alteren el rumbo de la cirugía. 
2. Cuando hablamos de la MOVILIZACION DEL COLON queremos decir desprender el colon de su coalescencia. Está ligado del lado derecho por la fascia de Toldt 1, del lado izquierdo por la fascia de Toldt 2 y toda una serie de ligamentos que lo van sosteniendo en un marco (marco colónico), el único segmento móvil es el colon sigmoide, entonces para mover el colon hay que ir liberándolo de todos esos elementos. Hacemos la maniobra de jean gosset que nos permite movilizar el colon derecho hacia la línea media dejando a la vista la región lumboiliaca.
3. Se tracciona el bazo y se trata de hacer una DISECCIÓN POR PLANOS avasculares. Salvo el ángulo esplénico y el ángulo hepático que son más difíciles de resolver, se busca este tipo de ingreso. Puede ser de MEDIAL A LATERAL o de VICEVERSA (desde adentro hacia afuera o desde afuera hacia adentro).
4. Para saber que elementos, que disecar, hay que saber que patología vamos a tratar y dónde está, para tener en cuenta los VASOS (super importante porque no se puede sacar una parte de intestino junto con los vasos y dejar otra parte sin irrigación). Se suelen seccionar la arteria ileocólica, cólica derecha, la rama derecha de la cólica media y sus respectivas venas.
Se aborda la raíz de la arteria cólica derecha, llega a su rama y con el ligasure de 5 mm diseca el tejido.
Se usa la clipera para los vasos. Cuando se sacan los vasos se van todos los ganglios. 
Tenemos los vasos ileocolicos que llevan la vena ileocolica derecha y la rama de la mesentérica superior, esos vasos hay que tener en cuenta a la hora de hacer una colectomía derecha.
La colectomía segmentaria se utilizan en patologías que se necesita ir más lejos de la resección. 
La colectomía segmentaria del colon transverso implica la resección de la cólica media. 
5. Al terminar la apertura del mesocolon (membrana de peritoneo que fija el colon a la pared posterior del abdomen) seccionamos el íleon y el colon. Cuando resecamos el intestino hay dos posibilidades: no hacemos anastomosis o si, lo más habitual en cirugías electivas es realizar una anastomosis primaria porque está indicada en cirugías donde el paciente no corre riesgo de vida en el transcurso de la cirugía o en el postoperatorio inmediato. Es decir, el proceso de hacer una anastomosis lleva un tiempo y si el paciente está muy complicado se evita hacer anastomosis. 
Hacemos una anastomosisileocólica. (se hace un pequeño orificio para pasar una rama de la sutura sobre el colon y sobre el intestino delgado lo mismo, cuando se efectúa el disparo une el colon con el intestino delgado. Esos orificios que se hicieron se cierran con sutura de vicryl, prolene.)
Si las condiciones locales no resultan favorables para la anastomosis se puede proteger con una ileostomía proximal. 
Las anastomosis pueden ser manuales o mecánicas. Una anastomosis manual es una anastomosis hecha con el porta y la sutura, en este caso sería una anastomosis termino terminal con puntos separados seromusculares con lino 100 con aguja redonda delicada o una sutura continua con vicryl 3-0. Una anastomosis mecánica se realiza con sutura mecánica, puede ser circular o lineal, en este caso puede ser termino terminal o termino lateral. Se suele confeccionar una jareta.
El grosor de las grapas de la sutura mecánica: las blancas son las más finas (vasculares), en cirugía digestiva se usa azul, dorada o verde y hay más gruesas que se utilizan para la vía aérea (creo que violeta)
La jareta se hace con cualquier hilo: seda, nylon 2-0, prolene, vicryl, etc. Ese hilo va a salir del cuerpo después así que no importa.
INSTRUMENTAL: de laparoscopía
· Boul
· Jeringa de bonneau
· Electrobisturí
· Aspiración con canula
· Hisopos
· 2 láminas de goma o cintas umbilicales
· Jeringa
· Tubo de látex o silicona según el caso
Suturas:
· Lino 100. 70, 50, 40, 30
· Catgut 2-0, 3-0
· Poliglactina 910 o ácido poliglicolico 3-0
· Polipropileno 2-0 o 1
· Nylon 3-0
Colectomía izquierda:es la extirpación el segmento del intestino que va desde el ángulo esplénico hacia el recto. Se puede hacer para patologías benignas y malignas y en el caso de las malignas se acompañan con una linfadenectomía. 
-Posición: decúbito dorsal o Lloyd Davies o doble vía. 
-Variante: sigmoidectomía para no extirpar tanto.
Incisión si no es laparoscópica: mediana suprainfraumbilical
Vamos a utilizar:
· 1 trocar de 10 mm umbilical para la cámara 
· 1 trocar de 12 o 10 mm como puerto operatorio (para los insumos, sutura mecánica, etc)
· 2 trocares de 5 mm, 1 en el subcostal derecho y 1 en el hipogastrio.
Técnica:
1. Movilización de colon
2. Ligadura de vasos del mesocolon +linfadenectomía. Se observa la arteria cólicaizquierda y más 
abajo la mesentérica inferior, se van con la linfadenectomía. 
3. Una vez que esta todo movilizado, se secciona. Disección del mesorecto hasta el plano del elevador del ano.
4. Sección distal.
5. Sacamos la pieza
6. Anastomosiscolorrectal intracorporea con sutura mecánica circular. Utiliza sutura mecánica azul por lo general. 
7. Se utiliza el Alexis para crear un segundo campo. 
8. Se hace pruebas neumáticas para ver que no se haya lesionado el recto. 
9. Cierre
Uno de los mayores desafíos es que tenemos el bazo por encima, el colon cuelga del ángulo esplénico. El cirujano está obligado a mover el ángulo esplénico, al liberar el colon de estos ligamentos que vienen del bazo es muy fácil de romper el bazo. 
PROTECTOMÍA
Extirpar una parte o todo el recto con su linfadenectomía (ganglios linfáticos que están en el espesor del mesorecto, se extienden hasta el nacimiento de la vena mesentérica inferior). • Comprende no solo la resección del recto, sino que además se realiza la linfadenectomía de los vasos mesentéricos inferiores, por lo que se asocia a colectomía izquierda
-TME (EMT): Total mesorectal excision 
-PME (EMP): Parcial mesorectal excision 
Ambas son con linfadenectomía, la parcial simplemente se reduce. Cuando es total nos llevamos toda la grasa con los ganglios, cuando es parcial que tiene solo 5 cm de excision, podemos resecar un poco más y se deja un poco de grasa. 
Indicación: mayormente es oncológico, es una cirugía mutilante. Parte del tratamiento, además de la cirugía, es la radiación de la pelvis (esto ayuda al paciente, pero al cirujano le complica la técnica porque esa radiación inflama el tejido de alrededor del recto, y además es una cirugía con difícil acceso por la zona en la que está incluso con laparoscopia)
Entonces, la radiación de la pelvis y la zona del recto, donde se encuentra el cáncer, son dos puntos que vuelven más compleja la cirugía. 
-Abordaje: abdominal 
-Preparación del paciente: anestesia general, acceso venoso.
-Posición del paciente: Lloyd Davies, doble vía. No puede estar simplemente en decúbito dorsal porque se tiene que tener acceso al ano. 
En un caso oncológico, hay que tener mucho cuidado a la hora de hacer la linfadenectomía, la grasa tiene que salir completa, en bloque, porque si se rompe se corre el riesgo de que se implante en otra parte del cuerpo. Es un momento crítico.
-Trocares para el abordaje laparoscópico: se usa entre 4 y 5, lo más habitual es la técnica de 5 trocares (3 de 5 mm y 2 de 10 mm)
Técnica:
1. Siempre se explora toda la cavidad abdominal para evaluar y buscar criterios de irresecabilidad, es decirque el tumor invada los vasos femorales, por ejemplo. 
2. Luego de la exploración y cuando creemos que podemos resecar, se hace la movilización de todo el colon izquierdo (de lateral a medial o viceversa). 
3. Una vez que se libera el colon izquierdo de toda su coalescencia, se ligan los vasos con clips metálicos o hemolock o con ligadura de vicryl. 
· Excision (extirpación) del mesorecto y del intestino. Este es un paso importante donde tumoresTME en Tumores medios y bajos o con adenopatías mesorrectales demostradas por imágenes,sino puede realizarse una PME, sede 2 cmy corto con sutura lineal o sutura semicurva (suturas mecánicas, la semicurva permite llegar mejor así que se suele utilizar esa de marca contour)
4. Una vez que se liberó lo de abajo, se debe esterilizar la pieza que pasa a través de la pared abdominal (debe estar libre de tumor porque si no se implanta ese tumor en la pared abdominal). Para esto se utiliza el separador Alexis y siempre que se pueda, se hace una anastomosis intracorpórea que puede ser termino-terminal (ano y colon) o en pouch J (hacer un saco con el intestino entre el ano y llevarlo abajo) y una ileostomía para hacer que el contenido intestinal no llegue a esa unión por varias semanas. La unión puede generar fugas. 
La curva de la sutura mecánica no entra por el trocar por lo que se tiene que retirar el trocar y pasar la maquina por la piel del paciente. La pieza se tiene que sacar por una mini laparotomía por lo que se aprovecha eso para pasar el equipo de la sutura.
Sutura mecánica circular: el aparato ingresa por el ano y el capuchón queda sobre el colon entonces la maquina va uniendo y aproximando hasta llegar a donde esta el capuchón y se disparan las grapas. 
ILEOSTOMÍA
Una ileostomía se utiliza para llevar los desechos fuera del cuerpo. Esta cirugía se realiza cuando el colon o el recto no está funcionando apropiadamente. Se suelen hacer en asas: se levantan las dos bocas y se dejan en la pared.
Más bajo vayamos con la resección, se va a necesitar una ileostomía para proteger la unión. 
Para crear la ileostomía, el cirujano hace una pequeña incisión quirúrgica en la pared abdominal. Luego, se sube la parte del intestino delgado que está más alejada del estómago y se utiliza para hacer la abertura.
Hay dos técnicas: tipo brooke, que están las dos bocas parejas y otra donde el asa aferente activa (larga liquido) queda sobreelevada y la otra baja. 
¿En que se parece una resección anterior de recto laparoscópica y una colectomía izquierda laparoscópica?
-En ambas se ingresa por abdomen y ano
-Sutura colorrectal en colectomía izquierda y coloanal en la resección del recto. Anastomosis 
-En ambas se va a movilizar el colon izquierdo.
¿Qué tiene que ver ambas con la colectomía derecha? Nada 
En la colectomía derecha se hace una anastomosis ileocolica con vicryl 3-0 (profundo) y prolene 3-0 (superficial) termino-lateral o latero-lateral. 
La mejor sutura para la colectomía derecha seria intracorporea mecánica.
¿Qué no puede faltar para estas cirugías? Clamps Satinsky, valvas de doyen, suturas, separadores, aspiración, hemoderivados.
Resección rectal:preparación de colon sistemática. En esta operación, se extrae la parte del recto que contiene el tumor. Luego el colon es adherido a la parte remanente del recto (inmediatamente tras la remoción del tumor o después en otra cirugía) para que el paciente pueda tener sus evacuaciones intestinales de la manera usual. Hay que corroborar esto en la lista de verificación. 
Se hace biopsia de las piezas. 
CIRUGÍA DE MILES
¿Qué es?
• Es la amputación abdominal perineal del complejo recto anal. 
Lo que se hace en la cirugía es resecar todo. Se queda sin recto, sin ano, sin parte del colon sigmoide, sin nada Queda con una colostomía permanente porque no queda nada para anastomosar. 
Tiene 2 tiempos (2 mesas): 
• La resección abdominal TME (convencional o laparoscópica) 
• La amputación del ano
Dos indicaciones principales: 
• Cáncer de Recto bajo con compromiso de masa esfinteriana 
• Cáncer de ano
En tiempo perineal 
• Posición del paciente: 
· Ginecológica 
· Navaja 
• Puede tener asociado resección de coxis 
• Colostomía terminal y definitiva
PASOS:
1) Cierre del ano 
2) La incisión pasa por dentro de las tuberosidades isquiáticas, por delante de la punta del cóccix y a mitad de distancia entre el ano y el bulbo de la uretra en el hombre o la horquilla vaginal en la mujer 
3) Disección hasta planos muscular del elevador del ano y pubocoxigeos (con exeresis de coxis) 
4) Sección de los planos musculares
5) Sección de fascia de Waldeyer e ingreso a la cavidad abdominal 
6) Se recorre los laterales hasta llegar al plano anterior. 
7) Se extrae la pieza por vía perineal
TaTME
La escisión total del mesorrecto vía transanal (TaTME) es una técnica combinada por vía laparoscópica (abdominal y transanal) descrita recientemente para la cirugía del cáncer de recto. 
• Está especialmente indicada en tumores de recto medio-bajo cuyo abordaje puramente laparoscópico es técnicamente difícil. 
• Como ventajas del procedimiento se ha descrito un incremento en el porcentaje de margen radial y distal libres y una mejor calidad oncológica de escisión total mesorrectal (TME) en comparación con la técnica laparoscópica.
Presenta 2 tiempos:
Tiempo abdominal laparoscópico:
· Posición de litotomía modificada (Lloyd Davies)
· Descenso del ángulo esplénico 
· Ligadura altade la vena mesentérica inferior 
· Disección anterior hasta el nivel de las vesículas seminales/fondo de saco de Douglas 
· Disección posterior hasta la apertura de la fascia recto-sacra y entrada en el plano de la ETM
Tiempo transanal:
· Posición ginecológica 
· Separador Lone Starr y dispositivo endoanal (Gelpoint)
· Marcaje de la circunferencia bajo visualización directa del tumor 
· Bolsa de tabaco endoanal asegurando margen distal quedando a unos 3-4 cm del margen anal externo 
· Rectotomia circunferencial completa hasta seccionar la capa muscular del recto 
· La disección en el plano de la ETM comienza en el plano posterior, continúa con la cara anterior y por último ambos laterales en forma cilíndrica. Se progresa de este modo hasta la comunicación con la disección abdominal, cuya tracción simultánea ayuda para finalizar disección por parte del equipo perineal.
· Extracción protegida con aro Alexis© (Applied Medical) endoanal/ abdominal de la pieza quirúrgica. 
· Bolsa de tabaco manual sobre el muñón rectal con Prolene© 
· Anastomosis colorrectal baja o coloanal en función del caso, término-terminal, mecánica/manual. En el caso de la anastomosis mecánica se emplea sutura circular 28 - 29mm