Biología y clasicación de las neoplasias hematologicas

Vista previa del material en texto

CAPÍTULO 205 Biología y clasificación de las neoplasias hematológicas
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
S
E
C
C
IÓ
N
 X
IV
1617 
Biología y clasificación 
de las neoplasias hematológicas
INTRODUCCIÓN
Este capítulo ofrece una introducción a las diferentes neoplasias hema-
tológicas que se desarrollan con detalle en los siguientes capítulos de 
esta sección. Dado que la clasificación es compleja y que las neoplasias 
hematológicas constituyen una gran parte de las enfermedades de la 
especialidad, hemos considerado útil redactar el presente capítulo 
a modo de guion. Según la clasificación de la OMS, las neoplasias 
hematológicas pueden ser de origen mieloide o linfoide.
NEOPLASIAS MIELOIDES
Las neoplasias mieloides son procesos clonales de las células hemato-
poyéticas. Existen cuatro grupos fundamentales, que se diferencian 
entre ellos en función de si: 1) las células proliferantes no maduran 
y, por tanto, se quedan estancadas en un estadio madurativo poco 
diferenciado, o 2) sí maduran. Cuando maduran, pueden hacerlo 
a su vez de forma eficaz, para dar lugar a un aumento de elementos 
sanguíneos, o de forma ineficaz, que provoca aborto intramedular 
y citopenias periféricas. Así, si las células no maduran, provocan 
leucemias mieloides agudas; cuando maduran de forma eficaz, 
originan neoplasias mieloproliferativas crónicas; si maduran de 
forma ineficaz, son causantes de síndromes mielodisplásicos. Final-
mente, si la maduración es eficaz en una o dos líneas e ineficaz en 
las restantes, se originan las neoplasias mielodisplásicas/mielo-
proliferativas. La clasificación de las neoplasias mieloides se recoge 
en el cuadro 205-1.
Neoplasias mieloproliferativas crónicas
Las neoplasias mieloproliferativas crónicas tienen su origen en una 
célula madre hematopoyética pluripotencial, por lo que suelen 
proliferar las tres series hematopoyéticas, aunque en distinto grado 
según el tipo. Las células malignas maduran adecuadamente, lo que 
conduce a un aumento en la médula ósea de granulocitos, eritroblastos o 
megacariocitos para producir en la sangre leucocitosis, poliglobulia 
o trombocitosis.
La leucemia mieloide crónica se caracteriza por una proliferación de
la serie granulocítica. Se asocia a la traslocación t(9; 22)(q34; q11.2), 
de la cual resulta un derivativo del cromosoma 22 conocido como 
cromosoma Philadelphia o simplemente Ph, y a una fusión de los 
genes BCR y ABL1. La proteína resultante de esta fusión, con actividad 
tirosín-cinasa incrementada, es suficiente por sí sola para causar la 
leucemia, que responde a fármacos con actividad antitirosín-cinasa. 
Por todo ello, la leucemia mieloide crónica constituye el paradigma 
de la identificación y clasificación de las neoplasias mieloides, y como 
consecuencia las restantes neoplasias mieloproliferativas crónicas clá-
sicas se conocen como Philadelphia o Ph negativas.
La policitemia vera se caracteriza por una proliferación princi-
palmente de la serie roja, que se traduce en poliglobulia y síntomas 
relacionados. En la trombocitemia esencial prolifera la línea mega-
cariocítica, que produce trombocitosis y clínicamente trombosis o, 
paradójicamente, hemorragia (las plaquetas aumentadas en número 
producen trombosis, pero además no funcionan adecuadamente, y 
causan también hemorragias). La mielofibrosis primaria se caracteriza 
por una proliferación de las tres líneas hematopoyéticas o panmielosis, 
junto con una producción anómala y exagerada de tejido conectivo 
que da lugar a la fibrosis medular intensa.
Otras neoplasias mieloproliferativas crónicas son muy poco frecuen-
tes e incluyen la leucemia neutrofílica crónica y la leucemia eosinofílica 
crónica.
La clasificación de la OMS de las neoplasias mieloides comprende 
también las mastocitosis y, debido a sus características clínico-biológicas 
distintivas, la última revisión las considera una categoría independiente, 
por lo que han dejado de incluirse entre las neoplasias mieloprolife-
rativas crónicas.
Las neoplasias mieloides y linfoides que cursan con eosinofilia y 
algunos reordenamientos genéticos concretos son extremadamente 
raras y, debido a la asociación altamente específica entre los aspectos 
clínico-citológicos y genético-moleculares, estas enfermedades forman 
un capítulo separado.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Tratamiento
Son útiles las transfusiones de componentes sanguíneos desleucocita-
dos como soporte de la anemia intensa y de la trombocitopenia. Se 
recomienda el empleo de heparina o dicumarínicos a partir del primer 
episodio de trombosis. La inmunodepresión con CsA o suero antilinfo-
citario se reserva para los casos de asociación a una aplasia medular. En 
los casos en que la presentación clínica es primordialmente hemolítica, 
se han obtenido resultados excelentes con el empleo de eculizumab, un 
AcMo humanizado que se une al C (C5) para impedir la formación de 
C5a y de C5b-9. Su administración se acompaña de una disminución 
de la hemólisis, de un incremento de hematíes deficientes tipo III, 
de una mejoría de la anemia, de una disminución del 90% de los 
requerimientos transfusionales y de una reducción de la incidencia 
de trombosis. Los pacientes tratados con eculizumab presentan un 
incremento del riesgo de infecciones por Neisseria, particularmente 
en su presentación meningocócica, por lo que deben de ser vacunados 
previamente, al menos 2 semanas antes de recibir la primera dosis del 
Ac, y considerar esta posibilidad durante la evolución. La suspensión 
de la administración de eculizumab puede provocar una hemólisis 
brusca y grave debido al incremento de la proporción de hematíes GPI 
de clase III durante el tratamiento. El único tratamiento curativo es el 
TPH, pero la morbimortalidad que conlleva esta maniobra aconsejan 
reservarlo para las formas clínicas de peor pronóstico, como son las asocia-
das a fallo grave de la hematopoyesis. El uso de esquemas de acondiciona-
miento de intensidad reducida para trasplantar a pacientes con HPN ha 
disminuido considerablemente la morbimortalidad del procedimiento.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Babushok DV. A brief, but comprehensive, guide to clonal evolution in aplastic 
anemia. Hematol Am Soc Hematol Educ Program 2018;2018(1):457-66.
Hernández-Reyes J, González-Ramírez MP, Martagón-Herrera NÁ, Rosales-
Durón AD, Ruiz-Delgado GJ, Ruiz-Argüelles GJ. Paroxysmal nocturnal 
hemoglobinuria in México: a 30-year, single institution experience. Rev 
Invest Clin 2014;66(1):12-6. 
Hill A, DeZern AE, Kinoshita T, Brodsky RA. Paroxysmal nocturnal haemo-
globinuria. Nat Rev Dis Primers 2017;3:17028.
Hill A, Richards J, Hillmen P. Recent developments in understanding and 
management of paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Br J Haematol 
2007;137:181-92. 
Schcolnik-Cabrera A, Labastida-Mercado N, Galindo-Becerra LS, Gómez-
Almaguer D, Herrera-Rojas MA, Ruiz-Delgado GJ, et al. Reduced-intensity 
stem cell allografting for PNH patients in the eculizumab era: The Mexican 
experience. Hematology 2015;20:263-6. 
https://booksmedicos.org
1618 SECCIÓN XIV Hematología
Síndromes mielodisplásicos
Los síndromes mielodisplásicos son también enfermedades clonales de 
las células madre hematopoyéticas en que la hematopoyesis es ineficaz 
y, además, está incrementada la apoptosis o muerte celular programada. 
Por ello, los síndromes mielodisplásicos tienen característicamente 
una médula ósea rica que contrasta con las citopenias periféricas, y los 
precursores hematopoyéticos muestran signos dismórficos. Además, 
puede existir una proporción pequeña de células blásticas, siempre 
inferior al 20% de la celularidad medular (si es superior, se establece 
el diagnóstico de leucemia aguda). Algunas alteraciones citogenéticasse encuentran con frecuencia en la médula ósea de los pacientes con 
mielodisplasia, sobre todo trisomía 8 y deleciones de 5q, 7q, y 20q; 
estas alteraciones forman parte del diagnóstico y la clasificación de 
los síndromes mielodisplásicos y tienen implicaciones pronósticas. La 
clasificación de estos síndromes se basa en las líneas hematopoyéticas 
afectas (eritroide, granulocítica y megacariocítica), el porcentaje de 
blastos en la médula ósea y las alteraciones citogenéticas.
Neoplasias mielodisplásicas/
mieloproliferativas
Son poco frecuentes y presentan una combinación de alteraciones 
mieloproliferativas (leucocitosis, trombocitosis, esplenomegalia) 
y mielodisplásicas (citopenias), por lo que hasta hace pocos años se 
incluían en una de las dos categorías anteriores. La médula ósea es 
hipercelular y los precursores de una o varias de las tres líneas de la 
hematopoyesis muestran signos displásicos. La más característica de 
estas neoplasias es la leucemia mielomonocítica crónica, en la cual 
prolifera la serie gránulo-monocítica.
Leucemias mieloides agudas
Se originan en alguno de los progenitores hematopoyéticos y conducen 
a una proliferación de células inmaduras o blásticas, que crecen de 
manera incontrolada e invaden la médula ósea. Esta infiltración blás-
tica impide el crecimiento y maduración de los precursores hema-
topoyéticos normales, es decir, series granulocítica, eritroblástica y 
megacariocítica, por lo que los síntomas que presentan los pacientes 
son infecciones, anemia, hemorragias o una combinación de varios de 
ellos. Además, las células blásticas frecuentemente pasan a la sangre y 
provocan leucocitosis.
La médula ósea en las leucemias agudas suele ser hipercelular, con 
infiltración por células blásticas y, en consecuencia, disminución de 
la grasa y de los precursores normales. Por definición, la infiltración 
blástica debe ser igual o superior al 20% de la celularidad medular.
El conocimiento actual sobre la leucemogénesis indica que se trata 
de un proceso en diversos pasos o escalones. Una primera alteración 
genética adquirida afectaría a factores de transcripción e impediría la 
maduración de la célula hematopoyética, y una segunda anomalía gené-
tica promovería la supervivencia y proliferación de la clona neoplásica.
Clásicamente, las leucemias agudas se clasificaban atendiendo al 
origen de la célula proliferante, que podía ser granulocítica, monocítica, 
eritroide, megacariocítica o diferentes combinaciones de las anteriores. 
Dicho origen se establecía sobre la base de criterios morfológicos y 
citoquímicos de los blastos. En los últimos años se han reconocido 
diversas anomalías genéticas recurrentes en las células leucémicas que, 
de manera constante y característica, se asocian a aspectos clínicos, 
morfológicos e inmunofenotípicos, análogamente a lo que ocurre con 
la leucemia mieloide crónica. Ello ha dado lugar al establecimiento de 
entidades clínico-patológico-genéticas que tienen gran importancia 
pronóstica. Por ello, la clasificación actual de las leucemias mieloides 
agudas tiene una primera parte en la que se adjudica cada categoría 
según las anomalías genéticas recurrentes, y una segunda en la que se 
mantiene la clasificación morfológica para los casos en que, con las 
técnicas actuales, no se detecta ninguna de estas alteraciones.
Algunas neoplasias mieloides, particularmente leucemias mieloides 
agudas y síndromes mielodisplásicos, aparecen en pacientes con muta-
ciones en la línea germinal, ya sean heredadas o de novo. La mayoría 
de ellas ocurren en la infancia, en el marco de síndromes hereditarios 
bien definidos como la anemia de Fanconi. La última clasificación de 
la OMS las recoge en una categoría separada.
Algunos tipos de leucemia, como las transformaciones agudas de 
los síndromes mielodisplásicos, las leucemias agudas secundarias a 
tratamientos de radio- o quimioterapia y las neoplasias mieloides en 
pacientes con síndrome de Down, también tienen apartados separados 
 • CUADRO 205-1 Clasificación de las neoplasias mieloides de la OMS (2016)
Neoplasias mieloproliferativas crónicas (NMPC)
Leucemia mieloide crónica, BCR-ABL1 positiva
Leucemia neutrofílica crónica
Policitemia vera
Mielofibrosis primaria
Trombocitemia esencial
Leucemia eosinofílica crónica
Neoplasia mieloproliferativa inclasificable
Mastocitosis
Neoplasias mieloides y linfoides con eosinofilia y reordenamientos 
genéticos
Síndromes mielodisplásicos
Síndrome mielodisplásico con displasia unilineal
Síndrome mielodisplásico con sideroblastos en anillo
Síndrome mielodisplásico con displasia multilineal
Síndrome mielodisplásico con exceso de blastos
Síndrome mielodisplásico con del(5q) aislada
Síndrome mielodisplásico inclasificable
Síndrome mielodisplásico infantil
Neoplasias mielodisplásicas/mieloproliferativas
Leucemia mielomonocítica crónica
Leucemia mieloide crónica atípica, BCR-ABL1 negativa
Leucemia mielomonocítica juvenil
Neoplasia mielodisplásica/mieloproliferativa con sideroblastos 
en anillo y trombocitosis
Neoplasia mielodisplásica/mieloproliferativa inclasificable
Leucemias mieloides agudas (LMA)
Leucemias mieloides agudas con alteraciones genéticas recurrentes
LMA con traslocación t(8; 21)(q22; q22.1); RUNX1-RUNX1T1
LMA con inv(16)(p13.1; q22) o t(16; 16)(p13.1; q22); 
CBFB-MYH11
Leucemia aguda promielocítica con PML-RARA
LMA con t(9; 11)(p21.3; q23.3); KMT2A-MLLT3
LMA con t(6; 9)(p23; q34.1); DEK-NUP214
LMA con inv(3)(q21.3; q26.2) o t(3; 3)(q21.3; q26.2); GATA2, 
MECOM
LMA megacarioblástica con t(1; 22)(p13.3; q13.1); 
RBM15-MKL1
LMA con BCR-ABL1
LMA con mutaciones genéticas (NPM1, CEBPA bialélica, RUNX1)
LMA con cambios relacionados con mielodisplasia
LMA relacionada con terapias previas
LMA sin características propias de las categorías anteriores
LMA mínimamente diferenciada
LMA sin maduración
LMA con maduración
Leucemia mielomonocítica aguda
Leucemia monoblástica y monocítica agudas
Leucemia eritroide aguda
Leucemia aguda megacarioblástica
Leucemia basofílica aguda
Panmielosis aguda con mielofibrosis
Sarcoma mieloide
Proliferaciones mieloides relacionadas con el síndrome de Down
Neoplasias mieloides con predisposición de la línea germinal
Neoplasia de células blásticas dendríticas plasmacitoides
Leucemias agudas de linaje ambiguo
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
CAPÍTULO 205 Biología y clasificación de las neoplasias hematológicas
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
S
E
C
C
IÓ
N
 X
IV
1619 
debido a sus características especiales. Asimismo, tanto la neoplasia 
de células blásticas dendríticas plasmacitoides como las leucemias 
agudas de linaje ambiguo, básicamente las muy indiferenciadas y las 
que presentan simultáneamente características mieloides y linfoides, 
forman un capítulo separado.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, Thiele J, Borowitz MJ, Le Beau MM, et al. 
The 2016 revision to the World Health Organization classification of mye-
loid neoplasms and acute leukemia. Blood 2016;127:2391-405.
NEOPLASIAS LINFOIDES
La clasificación de las neoplasias linfoides ha tenido una evolución 
histórica compleja y se ha modificado con el tiempo según el concepto 
que se ha tenido de estas enfermedades en cada momento histórico. 
La actual clasificación de la OMS (cuadro 205-2) de las neoplasias 
hematopoyéticas constituye un enorme esfuerzo colectivo de patólogos 
y clínicos de todo el mundo para llegar a una propuesta de consenso 
relevante que superara los históricos conflictos en la interpretación de 
estas neoplasias. Esta clasificación recoge una serie de entidades clínico-
patológicas bien definidas en las que se integran aspectos morfológicos, 
fenotípicos, genéticos y molecularesasociados con características clíni-
cas precisas (tablas 205-1 y 205-2).
La clasificación de la OMS de las neoplasias linfoides se basa fun-
damentalmente en la naturaleza de la célula linfoide proliferante y 
su estadio de diferenciación. De esta manera, las neoplasias linfoides 
se clasifican en tres grandes grupos: las derivadas de linfocitos B, las 
derivadas de linfocitos T y NK, y un grupo englobado bajo el concep-
to de linfoma de Hodgkin. Las neoplasias de linfocitos B y T/NK se 
subdividen a su vez en dos grandes categorías: las leucemias/linfomas 
linfoblásticos originados en células linfoides inmaduras procedentes 
de los compartimentos centrales (médula ósea o timo) y las neoplasias 
 • CUADRO 205-2 Clasificación de las neoplasias linfoides de la OMS (2016)
Neoplasias linfoides de células precursoras
Linfoma/leucemia linfoblástico de células B
Linfoma/leucemia linfoblástico de células T
Neoplasias de células B maduras*
Leucemia linfática crónica/linfoma linfocítico
Leucemia prolinfocítica de células B
Linfoma de células B de la zona marginal esplénica
Tricoleucemia
Linfoma linfoplasmocítico/macroglobulinemia de Waldenström
Mieloma de células plasmáticas/plasmocitoma extraóseo
Linfoma de zona marginal extraganglionar del tejido linfoide asociado 
a mucosa (linfoma MALT)
Linfoma de la zona marginal ganglionar
Linfoma folicular
Linfoma primario cutáneo centrofolicular
Linfoma de células del manto
Linfoma difuso de células B grandes, no especificado
Linfoma de células grandes B rico en células T e histiocitos
Linfoma primario de células B grandes del sistema nervioso central
Linfoma primario cutáneo de células B grandes de tipo extremidades inferiores
Granulomatosis linfomatoide
Linfoma primario mediastínico de células B grandes
Linfoma intravascular de células grandes B
Linfoma plasmablástico
Linfoma primario de cavidades
Linfoma B de alto grado (sin/con doble hit)
Linfoma de Burkitt
Neoplasias de células T y células NK maduras*
Leucemia prolinfocítica de células T
Leucemia linfocítica de células T grandes granulares
Proceso linfoproliferativo de células NK granulares
Leucemia agresiva de células NK
Leucemia/linfoma de células T del adulto
Linfoma extraganglionar de células NK/T de tipo nasal
Linfoma de células T asociado a enteropatía
Micosis fungoide
Síndrome de Sézary
Síndromes linfoproliferativos CD30 positivos primarios cutáneos
Papulosis linfomatoide
Linfoma de células grandes anaplásico, primario cutáneo
Linfoma primario cutáneo de células T γ-δ
Linfoma de células T periférico, no especificado
Linfoma de células T angioinmunoblástico
Linfoma de células grandes anaplásico, ALK+
Linfoma de células grandes anaplásico, ALK−
Linfoma de Hodgkin
Linfoma de Hodgkin clásico
Linfoma de Hodgkin clásico esclerosis nodular
Linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos
Linfoma de Hodgkin clásico celularidad mixta
Linfoma de Hodgkin clásico depleción linfocítica
Linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico nodular
*Sólo se incluyen las categorías más importantes.
TABLA 205-1 Inmunofenotipo de los linfomas B
TdT CD79 CD20 CD5 CD43 CD10 CD23 CICLINA D1 IgS IgD IgC
Linfoblástico + + − − −/+ + − − − − −
LLC − + −/+ + + − + − + −/+ −
Linfoplasmocítico − + + − − − − − −/+ − +
De células del manto − + + + + − − + ++ + −
Folicular − + + − − + − − ++ − −
MALT − + + − −/+ − − − ++ − −/+
LZMB − + + − − − − − ++ + −/+
Células grandes − + + − − −/+ − − ++ − −/+
Burkitt − + + − − + − − −/+ − −
IgC: inmunoglobulinas de citoplasma; IgS: inmunoglobulinas de superficie; LLC: linfoma linfocítico/leucemia linfática crónica; LZMB: linfoma de la zona marginal esplénica; MALT: linfoma 
del tejido asociado a mucosa/linfoma de la zona marginal.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
1620 SECCIÓN XIV Hematología
linfoides de células periféricas en las que proliferan linfocitos efectores 
localizados habitualmente en los compartimentos periféricos (ganglios 
linfáticos y tejidos linfoides extraganglionares). El diagnóstico de estas 
enfermedades es complejo y, en la mayoría de las ocasiones, requiere 
una aproximación integrada que combine el estudio morfológico 
de células y tejidos, el análisis del perfil fenotípico y las alteraciones 
genéticas y moleculares.
Neoplasias de células B
Leucemia/linfoma linfoblástico de células B
Estas neoplasias surgen de células linfoides B inmaduras, proba-
blemente localizadas en la médula ósea, y afectan fundamentalmen-
te a niños o adultos jóvenes. Tienen un curso agresivo, pero son 
potencialmente curables con quimioterapia adecuada. El 80% se 
presenta en forma de leucemia aguda y el resto aparece con afección 
predominante en tejidos en forma de linfomas linfoblásticos. Las 
células son de tamaño intermedio con morfología blástica y expresan 
marcadores de línea B iniciales (CD19, CD79a, PAX5) y la enzima 
TdT (transferasa terminal de dinucleótidos) presente en todas las 
células linfoides inmaduras.
Leucemia linfática crónica/linfoma linfocítico 
de células pequeñas
Es una neoplasia de linfocitos B maduros derivada de linfocitos que han 
estado en contacto con un antígeno y tienen gran capacidad circulante. 
La leucemia linfática crónica y el linfoma linfocítico constituyen la 
misma entidad. El término leucemia linfática crónica se utiliza cuando la 
enfermedad se presenta con cifras de linfocitos monoclonales superiores 
a 5 × 109/L en la sangre con el fenotipo característico descrito más 
adelante. El término linfoma linfocítico se reserva para los raros casos 
que se presentan clínicamente con linfadenopatía o enfermedad en 
tejidos sin evidencia de enfermedad en la sangre o con un número 
de linfocitos monoclonales inferior a 5 × 109/L. Morfológicamente, los 
linfocitos neoplásicos son pequeños con escaso citoplasma, núcleos de 
cromatina cuarteada y nucléolos poco evidentes. Las células en la sangre 
periférica, los ganglios linfáticos y otros tejidos afectos son similares. La 
infiltración celular de los ganglios linfáticos es difusa, con la presencia 
de una peculiar agrupación de las células proliferantes más grandes 
y con nucléolos evidentes en los llamados centros de proliferación. El 
fenotipo es B con coexpresión de CD23 y del antígeno de línea T 
CD5. Las inmunoglobulinas de superficie suelen ser muy débiles y 
de tipo IgM o IgM+D. Los antígenos de línea B CD20 y CD22 se 
expresan de forma débil.
Desde el punto de vista molecular se distinguen dos grupos con 
una importante relevancia clínica basándose en la existencia o ausencia 
de hipermutaciones en el gen de las Ig. Los dos tipos tienen un perfil 
de expresión global detectado mediante microarrays relativamente 
similar a la de una célula de memoria. Estos hallazgos sugieren que 
las dos formas de esta enfermedad con gen de las inmunoglobulinas 
no mutado o hipermutado podrían derivar de un linfocito que ha 
estado en contacto con un antígeno dentro o fuera del centro germinal 
del folículo linfoide, respectivamente, ya que es dentro del centro 
germinal donde la célula linfoide sufre hipermutaciones del gen de las 
inmunoglobulinas para generar anticuerpos de alta afinidad. Recien-
temente, estudios epigenéticos han sugerido que existen tres subtipos 
de la enfermedad con perfiles relacionados con células linfoides naïve, 
células memoria o células con un perfil intermedio. Estos tres subti-
pos también parecen tener un pronóstico desfavorable, favorable o 
intermedio, respectivamente. Algunas alteraciones genéticas como la 
trisomía 12 (15%-25%) y deleciones de 13q13-14 (30%-40%) son 
relativamente frecuentes en esta neoplasia, pero no influyen de una 
forma importante en la evolución de la enfermedad. Las defeccio-
nes de 11q22-24 (10%-25%) donde se halla el gen ATM, y 17p13 
(5%-10%) asociado a inactivación del genTP53 son menos fre-
cuentes, pero se asocian a una peor evolución de la enfermedad. Los 
nuevos estudios genómicos han detectado mutaciones somáticas en 
múltiples genes de diversas vías metabólicas. Las más frecuentes son 
la vía de NOTCH1, procesamiento del RNA (SF3B1, XPO1), res-
puesta al daño del DNA (ATM, TP53, POT1) y vías de regulación de 
la inflamación, entre otras (MYD88). La detección de mutaciones 
de TP53 y las deleciones de 17p son importantes en la práctica clínica 
en el momento en el que se requiere tratamiento para determinar los 
fármacos más adecuados.
Algunos casos se transforman clínica- y morfológicamente en 
formas muy agresivas de linfomas de células grandes con un impor-
tante acortamiento de la supervivencia (síndrome de Richter). Se 
han descrito mutaciones del gen TP53 y deleciones homocigotas del 
gen CDKN2A, así como mutaciones de NOTCH1 asociadas a peor 
respuesta al tratamiento y a la transformación a linfoma de células 
grandes.
Linfoma linfoplasmocítico
El linfoma linfoplasmocítico se caracteriza por una proliferación 
difusa de linfocitos pequeños con diferenciación plasmocitoide 
en médula ósea, ganglios, hígado y bazo. Las células carecen de 
inmunoglobulina de superficie, pero tienen gran cantidad de Ig 
citoplásmica. El curso es indolente. Un grupo de estos pacientes 
tienen componente M en el plasma (paraproteína de tipo IgM) y 
pueden presentar síndrome de hiperviscosidad (macroglobulinemia 
de Waldenström). Más del 90% de estos tumores tienen mutaciones 
activantes en MYD88 y un 40% en CXCR4, estas últimas asociadas 
a peor respuesta al tratamiento.
Linfoma de células del manto
Constituye el 5%-10% de todos los linfomas. La mayoría de los casos 
derivan de células B naïve localizadas en los folículos primarios o en 
el manto del folículo linfoide secundario, pero hay casos derivados de 
células que han pasado por el centro germinal. Se caracteriza por una 
proliferación difusa o vagamente nodular de linfocitos pequeños o 
intermedios de núcleo hendido sin nucléolo evidente y poco citoplas-
ma, que crece en el manto del folículo y ahoga los centros germinales 
normales. Se ha descrito una variante blastoide con células más grandes 
y con mayor índice proliferativo. Fenotípicamente, expresan IgM/IgD 
de superficie y antígenos de línea B con coexpresión de CD5. CD23 
y CD10 son negativos. Genéticamente, la mayoría de estos tumores 
tienen la traslocación t(11;14)(q13;q32), que conlleva la activación 
del oncogén ciclina D1; de esta forma, su detección es un elemento 
diagnóstico muy importante, ya que esta ciclina D1 no se expresa en 
ningún otro tipo de linfoma ni célula linfoide normal. Estos tumo-
res también expresan el factor de trascripción SOX11, que tampoco 
se expresa en ningún otro linfoma B de células pequeñas y confiere 
TABLA 205-2 Alteraciones citogenéticas 
y moleculares en síndromes linfoproliferativos
Linfoma Alteración genética Genes alterados
LLC Deleción 11q21-23
Deleción 13q14.3
Deleción 17p13
Trisomía 12
ATM, BIRC3
miR-16-1, miR15a
TP53
Células del manto t(11; 14)(q13; q32) IGH/CND1
Folicular t(14; 18)(q32; q21) IGH/BCL2
MALT t(11; 18) BIRC3-MALT1
t(14; 18) IGH/MALT1
t(1; 14) IGH/BCL10
t(3; 14) IGH/FOXP1
Burkitt t(8; 14)(q24; q32) IGH/MYC
Células grandes-B t(14; 18) 30% casos IGH/BCL2
t(3q27) BCL6 (traslocado 
con varios partners)
LACG t(2; 5)(p13; q35) NPM-ALK
t(2p13) Variantes ALK
LACG: linfoma anaplásico de células grandes; LLC: linfoma linfocítico/leucemia 
linfática crónica; MALT: linfoma del tejido asociado a mucosa.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
CAPÍTULO 205 Biología y clasificación de las neoplasias hematológicas
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
S
E
C
C
IÓ
N
 X
IV
1621 
características de agresividad a las células tumorales. La respuesta al 
tratamiento y el pronóstico son poco favorables y la forma blastoide, 
con frecuentes mutaciones del gen TP53, NOTCH1/2 o deleciones 
de CDKN2A, tiene peor pronóstico. Recientemente se ha identificado 
una forma indolente de este linfoma denominada variante leucémica 
no nodal por su presentación leucémica sin adenopatías y ocasional-
mente esplenomegalia. Estos casos también tienen la t(11;14) pero 
no expresan SOX11. Estos pacientes pueden no necesitar tratamiento 
durante muchos años.
Linfoma folicular
Constituyen el 25%-30% de los linfomas en las poblaciones occiden-
tales. Se originan en células del centro germinal del folículo y se carac-
terizan por una proliferación de sus dos componentes celulares más 
importantes, centrocitos (células pequeñas hendidas) y centroblastos 
(células grandes no hendidas), en proporciones variables. Los linfomas 
foliculares crecen con un patrón nodular que imita el centro germinal 
del folículo y, cuando progresan, el crecimiento se hace más difuso. 
También puede existir una transformación a linfoma de células grandes 
que se asocia a peor pronóstico. El linfoma folicular expresa antígenos 
de línea B con coexpresión de CD10. Un 70%-80% de los casos tienen 
la traslocación t(14; 18)(q32; q21), con reordenamiento y activación 
del gen que codifica la proteína antiapoptótica BCL2. Este linfoma 
afecta a adultos, suele estar diseminado al diagnóstico, con afección 
de ganglios, bazo y médula ósea, y tiene un curso indolente pero no 
curable. Estudios genómicos han mostrado mutaciones frecuentes en 
genes reguladores de la cromatina (EZH2, KMT2D, CREBB) en fases 
iniciales de la enfermedad.
Linfomas de la zona marginal. Linfomas 
del tejido linfoide asociado a mucosa
Estos linfomas parecen derivarse de células B de memoria que se 
localizan en la zona marginal del folículo linfoide con gran capacidad 
para diferenciarse a célula plasmática. Estos tumores se desarrollan 
habitualmente en territorios extraganglionares, asociados en general 
a mucosas (tejido linfoide asociado a mucosa o MALT, del inglés 
mucosa associated lymphoid tissue). La localización más frecuente es el 
tubo digestivo y, particularmente, el estómago. Otros territorios en los 
que aparecen estos linfomas son glándulas salivales, tiroides, pulmón, 
conjuntiva y piel, entre otros. En general se observa una proporción 
variable de tres tipos de células: linfocitos centrocitoides (células con 
núcleo hendido pero con más citoplasma), linfocitos con citoplasma 
claro (células B monocitoides), células plasmáticas. Todas estas células 
crecen alrededor de folículos linfoides reactivos y respetan el manto 
y el centro germinal; también infiltran y destruyen selectivamente el 
epitelio adyacente, para producir la llamada lesión linfoepitelial, muy 
característica de estos linfomas (v. fig. 211-5). Expresan Ig de superficie 
(IgM o G, pero IgD es negativa) y antígenos B con negatividad para 
CD5, CD10 y CD23. Recientemente se han identificado cuatro tras-
locaciones asociadas a este tipo de linfomas, t(11;18), t(1;14), t(14;18) 
y t(3;14) que generan el gen quimérico API2-MLT1 y activan los genes 
BCL-10, MLT1 y FOXP1, respectivamente.
Estos linfomas parecen surgir en territorios en los que previamente 
ha existido una inflamación crónica inducida por causas infecciosas 
o inmunológicas. Así, los gástricos surgen sobre gastritis crónicas 
secundarias a la infección por Helicobacter pylori, los de glándula 
salival suelen estar asociados a síndrome de Sjögren y los de tiroides, 
a tiroiditis autoinmune. El estímulo antigénico parece crucial para el 
desarrollo y el mantenimiento de estos linfomas, ya que el tratamiento 
antibiótico que erradica H. pylori se asocia a la regresión del linfoma. 
Tienen un curso indolente, responden a tratamientos locales y tienden 
a recaer en territorios extraganglionares incluso años después del primer 
diagnóstico.Sin embargo, los tumores con las traslocaciones descritas 
no responden al tratamiento de H. pylori.
Algunos linfomas de la zona marginal con idénticas caracterís-
ticas que los extraganglionares aparecen en ganglios linfáticos. Tienen 
morfología y fenotipo relativamente similares, pero carecen siempre 
de las traslocaciones cromosómicas mencionadas. En un 40%-50% de 
los pacientes, un linfoma de zona marginal diagnosticado en un gan-
glio linfático se corresponde con un linfoma extraganglionar que ha 
pasado desapercibido.
Linfoma de la zona marginal esplénica
Este linfoma se caracteriza por presentar una gran esplenomegalia con 
afección casi constante de la médula ósea y linfocitos circulantes que 
tienen prolongaciones citoplásmicas de tipo velloso. Se observa una 
expansión nodular de la pulpa blanca esplénica con borramiento de las 
estructuras foliculares. Expresan antígenos de línea B con IgM e IgD. 
Se comportan de forma indolente, pero pueden transformarse en un 
linfoma de células grandes. Se han detectado mutaciones de NOTCH2, 
KLF2 y genes de la vía de NFkB en un gran número de estos tumores.
Linfoma difuso de células grandes de línea B
Constituye el 30%-40% de los linfomas de los adultos. Morfológica-
mente se caracteriza por la proliferación de células linfoides grandes de 
tipo centroblasto o inmunoblasto. Tiene un alto índice proliferativo. 
Expresa antígenos de diferenciación B y puede presentar Ig citoplásmicas. 
Molecularmente se distinguen dos grandes subtipos: uno derivado de 
células del centro germinal del folículo con reordenamiento del gen 
BCL2 en un 30% de los casos y otro similar a células linfoides B activadas 
con activación de la vía de NFkB. Estos últimos tienen peor pronóstico. 
El curso es agresivo con masas de crecimiento rápido y frecuente sinto-
matología clínica. Un 40% de los casos tiene afección extraganglionar.
Un subtipo especial es el linfoma de células grandes de fenotipo B, 
primario del mediastino. Parece que se origina en células B de la médula 
tímica. Se caracteriza por una proliferación de linfocitos grandes, a 
veces con citoplasma claro, acompañados frecuentemente de fibro-
sis. El fenotipo es B, pero carecen de expresión de Ig. Otros subtipos 
poco frecuentes de linfomas B de células grandes son linfoma intravas-
cular y linfoma primario de cavidades. El primero se caracteriza por 
una proliferación de linfocitos B grandes en el interior de los vasos 
sanguíneos. No suele existir expresión leucémica. Afecta al SNC y la 
piel, pero también a riñón, pulmón e hígado, entre otros. El curso es 
muy agresivo con fallo multiorgánico y frecuentemente el diagnóstico 
sólo se puede establecer en la autopsia. El linfoma primario de cavidades 
aparece fundamentalmente en enfermos con infección por el HIV. Se 
presenta en forma de derrames serosos en ausencia de masa tumoral, 
adenopatías, organomegalias o invasión medular. Las células son gran-
des con diferenciación plasmocelular. El fenotipo suele ser negativo 
para marcadores de línea B, pero con marcadores de célula plasmática 
(CD38, CD138) y reordenamiento del gen de la cadena pesada de las 
Ig. Es constante la presencia del herpes virus humano tipo 8 (HVH-8).
Los enfermos inmunodeprimidos pueden desarrollar también un 
linfoma plasmablástico que se caracteriza por una morfología de célula lin-
foide grande tipo inmunoblástico pero con un fenotipo de célula plas-
mática, ausencia de anfígenos de línea B madura (CD20 y CD79a) y 
expresión de CD138. Estos linfomas aparecen en territorios extragan-
glionares, frecuentemente mucosa oral y tracto digestivo, y las células 
están infectadas por el EBV. Tienen mal pronóstico.
Los linfomas de células grandes primarios de la piel tienen una 
personalidad propia con características clínico-patológicas distintivas. 
Existen dos formas más comunes: linfoma de células centrofoliculares y 
linfoma de células grandes de tipo extremidad inferior. El primero aparece 
en la región de la cabeza, el cuello y el tronco. Morfológicamente tiene 
una población variable de células linfoides B grandes entremezcladas 
con una población de células B más pequeñas y linfocitos T reactivos. 
Fenotípicamente expresa antígenos de línea B y marcadores de centro 
germinal como CD10 y BCL6. La proteína antiapoptótica BCL2 es 
negativa. Estos tumores parecen originarse en linfocitos de centro 
germinal del folículo linfoide. El curso evolutivo de los pacientes es 
muy indolente y únicamente requieren tratamiento local. El linfoma 
de células grandes de tipo extremidad inferior recibe este nombre por 
su aparición preferentemente en esta localización. Está constituido 
por una proliferación monótona de células linfoides B grandes que 
expresan BCL-2 y antígenos de célula linfoide B activada como IRF4, 
pero son negativas para marcadores de centro germinal como CD10 o 
BCL6. El curso clínico es muy agresivo con diseminación extracutánea 
relativamente rápida.
Linfoma de Burkitt
El linfoma de Burkitt es una neoplasia de linfocitos maduros derivados 
del centro germinal del folículo linfoide que tienen un crecimiento 
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
1622 SECCIÓN XIV Hematología
muy rápido y una evolución agresiva, pero que responde muy bien a 
los protocolos de tratamiento actuales con una alta tasa de curaciones. 
Existe una forma endémica en países africanos con afección frecuente 
en maxilar y órbita. La forma esporádica en los países occidentales 
tiene una presentación predominantemente abdominal. Este tipo de 
linfoma aparece también en pacientes inmunodeprimidos, asociado 
particularmente al HIV. El EBV se detecta en un 40% de las formas 
esporádicas en pacientes inmunocompetentes y en la práctica totalidad 
de los casos endémicos o asociados a inmunodeficiencia. Se caracteriza 
por una proliferación difusa de células de tamaño intermedio con 
núcleos redondeados o poligonales, cromatina fina y presencia de varios 
nucléolos. Es muy característica la presencia del denominado patrón de 
cielo estrellado determinado por numerosos histiocitos con fagocitosis 
de elementos apoptóticos. Es una de las neoplasias con mayor índice 
proliferativo. Puede presentarse en forma leucémica aguda. Genética-
mente se caracteriza por presentar la traslocación t(8;14) que implica 
al oncogén MYC con diferentes puntos de ruptura del cromosoma 8 
entre las formas endémica y esporádica. Son frecuentes mutaciones 
en genes que controlan la proliferación celular del centro germinal 
como ID3 y TCF3.
Neoplasias de células T y de células NK
Leucemia/linfoma linfoblástico de células T
Estas neoplasias surgen sobre células linfoides T inmaduras, probable-
mente localizadas en la médula ósea o el timo. Son neoplasias infantiles 
o de adultos jóvenes. Se presentan frecuentemente en forma de leuce-
mia aguda. La presencia de una masa mediastínica anterior de rápido 
crecimiento y la afección del SNC son frecuentes. Morfológicamente 
son indistinguibles de los linfomas linfoblásticos de fenotipo B. Expre-
san TdT y antígenos de línea T. Pueden mostrar positividad a CD1. 
También pueden expresar de forma aislada o conjunta CD4 y CD8.
Linfomas T periféricos
Constituyen el 10%-15% de los linfomas en los países occidentales 
y algunos tipos son más frecuentes en el Extremo Oriente y entre los 
nativos americanos. Están constituidos por un grupo diverso de neo-
plasias con morfología y presentaciones clínicas diferentes. En líneas 
generales, los linfomas T periféricos ganglionares derivan de linfocitos 
CD4 positivos, mientras que los extraganglionares no cutáneos suelen 
originarse en células T con actividad citotóxica o células NK.
El linfoma de células NK/T extraganglionar de tipo nasal se presenta 
característicamente en la mucosa nasaly otras estructuras de la línea 
mediofacial con diseminación frecuente a la piel y otros territorios 
extraganglionares. Está constituido por una proliferación de células 
NK y, menos frecuentemente, T, con actividad citotóxica en las que 
siempre se detecta el EBV. Las células infiltran estructuras vasculares de 
forma angiocéntrica y producen necrosis. Existe una leucemia de células 
NK/T, clínicamente muy agresiva, caracterizada por expresión en sangre 
periférica e infiltración hepatoesplénica, ganglionar y cutánea. También 
se encuentra el EBV en las células neoplásicas. Estas neoplasias, aunque 
aparecen en personas occidentales, son más frecuentes en la población 
asiática de Extremo Oriente y en la población nativa americana, lo que 
sugiere que pueda estar asociada a una cierta predisposición genética.
Una forma peculiar de neoplasia linfoide T es la leucemia/linfoma T 
del adulto, que se asocia a la infección de las células neoplásicas por 
el virus HTLV-I (virus I de la leucemia T humana) y se manifiesta 
en forma de enfermedad leucémica y afección ganglionar. El curso 
evolutivo es variable, con formas indolentes y otras más agresivas. 
Estas neoplasias son endémicas en las islas del sur del Japón y en zonas 
andinas de Sudamérica.
Existe un linfoma T asociado a enteropatía que aparece en enfermos 
con antecedentes de enfermedad celíaca y parece originarse en linfocitos T 
intraepiteliales del intestino. Morfológicamente es heterogéneo, con 
un espectro que va desde linfocitos pequeños irregulares hasta linfo-
citos grandes pleomorfos. Puede existir una marcada infiltración por 
eosinófilos.
Otros tipos infrecuentes de linfomas T periféricos extraganglionares 
son el linfoma T subcutáneo, seudopaniculítico y el linfoma T hepato-
esplénico. El primero se presenta en adultos en forma de nódulos subcu-
táneos seudopaniculíticos constituidos por una infiltración de linfocitos T, 
generalmente CD8 citotóxicos, que destruye el panículo adiposo. El 
curso clínico es variable y puede complicarse con la aparición de sín-
drome hemofagocítico. El linfoma T hepatoesplénico se origina frecuen-
temente en linfocitos T con receptor antigénico de tipo γ/δ. Aparece en 
personas jóvenes y sigue un curso agresivo con insuficiencia hepática, 
invasión medular pero ausencia de linfadenopatías. Las células neo-
plásicas expresan CD3, pero no CD4 o CD8. Una alteración genética 
asociada a este linfoma es el isocromosoma 7q. Recientemente se han 
descrito mutaciones de STAT5B.
La micosis fungoides es el proceso linfoproliferativo maligno T más 
frecuente de la piel. Se presenta en forma de múltiples placas o nódulos 
con eritrodermia generalizada o sin ella. La afección ganglionar, si apa-
rece, es tardía en la evolución de la enfermedad. El síndrome de Sézary 
es la fase leucémica de la misma. Se observa una infiltración dérmica 
epidermotropa de células T con grandes irregularidades nucleares que 
expresan antígenos de línea T, si bien es frecuente la pérdida de CD7, 
y con positividad para CD4.
El linfoma T periférico no especificado se suele presentar con lin-
fadenopatía generalizada, estadios avanzados (75% en estadio IV) y 
manifestaciones variables de prurito y eosinofilia. El curso es agresivo. 
Presenta una gran variabilidad citológica con irregularidades nucleares 
y un frecuente acompañamiento de células reactivas como histiocitos 
y eosinófilos y proliferación vascular.
El linfoma T angioinmunoblástico se presenta con linfadenopatía 
generalizada, erupción cutánea, fiebre e hipergammaglobulinemia. 
Se observa una proliferación polimorfa de linfocitos T, incluidos 
los inmunoblastos T, junto con gran proliferación de vénulas pos-
capilares y células foliculares dendríticas. Curiosamente, este linfoma 
suele tener asociada una población proliferante de células B grandes 
positivas para el EBV. Son frecuentes las mutaciones en los genes 
RHOA e IDH2.
Un linfoma T peculiar es el denominado linfoma anaplásico 
de células grandes ALK positivo. Se caracteriza por una proliferación de 
células grandes pleomórficas de fenotipo T o nulo, pero constante-
mente expresan el antígeno de activación CD30. Las células tienden a 
crecer en los sinusoides ganglionares y a veces se confunden con metás-
tasis de carcinomas. Estos tumores se caracterizan genéticamente por 
la t(2;5) que produce un gen quimérico con la fusión de parte de los 
genes ALK (cinasa del linfoma anaplásico) y NPM (nucleofosmina). 
El gen NPM-ALK únicamente existe y se expresa en estos linfomas, 
por lo que es de gran utilidad diagnóstica, ya que se puede detectar 
fácilmente mediante técnicas inmunohistoquímicas. Estos linfomas 
aparecen predominantemente en niños o adultos jóvenes y tienen una 
evolución más indolente que el resto de los linfomas T periféricos, con 
buena respuesta al tratamiento. El LACG ALK+ sistémico debe dis-
tinguirse del LACG CD30 + primario cutáneo, que suele mantenerse 
limitado a la piel, aunque puede presentar recaídas, y no presenta la 
t(2; 5). Existen formas de LACG negativos para la proteína ALK que 
ocurren en personas de edad más avanzadas y tienen un pronóstico 
significativamente peor.
Linfoma de Hodgkin
Este tumor se caracteriza por la expansión de células linfoides activadas 
con morfología y fenotipo peculiares, acompañadas de una celularidad 
de tipo inflamatorio reactivo muy abundante. La clasificación de la 
OMS reconoce dos grandes formas de linfoma de Hodgkin (LH): la 
clásica, con cuatro subtipos (esclerosis nodular, rica en linfocitos, celu-
laridad mixta y depleción linfocítica), y la de predominio linfocítico 
nodular o paragranuloma nodular. Aunque durante mucho tiempo la 
naturaleza de la célula neoplásica fue desconocida, el reconocimiento 
de esta célula como un linfocito B peculiar ha permitido caracterizar 
este proceso como un linfoma.
Linfoma de Hodgkin clásico
El diagnóstico de la forma clásica del LH se establece por el hallazgo de 
la célula de Reed-Sternberg (R-S) acompañada de células inflamatorias 
reactivas. La célula R-S es una célula gigante con un amplio citoplas-
ma anfófilo y núcleos bilobulados con grandes nucléolos centrales. 
Estas células expresan los antígenos de activación CD30 y CD15, 
pero generalmente son negativas para el antígeno leucocitario común 
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
CAPÍTULO 206 Neoplasias mieloproliferativas crónicas
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
S
E
C
C
IÓ
N
 X
IV
1623 
© 2020. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
Neoplasias mieloproliferativas 
crónicas
F. CERVANTES REQUENA 
206
GENERALIDADES
El término neoplasias mieloproliferativas crónicas incluye un conjunto de 
hemopatías con origen en una célula madre (stem cell) pluripotencial 
de la hematopoyesis que comparten características hematológicas, 
clínicas y evolutivas, fundamentalmente la leucemia mieloide crónica 
(LMC), la policitemia vera (PV), la trombocitemia esencial (TE) y la 
mielofibrosis primaria (MFP). Fue Dameshek quien acuñó en 1951 
el término síndromes mieloproliferativos crónicos para integrar dichas 
entidades en una misma posición nosológica, idea que han confirmado 
los hallazgos de biología molecular.
Como se ha señalado, las citadas afecciones se originan en una célula 
madre pluripotencial de la hematopoyesis, común a las series granulocíti-
ca, eritroide, megacariocítica y, al menos, a algunos linfocitos. Ello explica 
que en todas exista una panmielosis, es decir, una proliferación excesiva de 
las tres series hematopoyéticas. Por otra parte, en todas puede observarse 
fibrosis de la médula ósea como fenómeno reactivo a la proliferación 
neoplásica. Esta última, debido al incremento del recambio celularque 
produce, determina la aparición frecuente de hiperuricemia y el aumento 
en los valores séricos de lactato-deshidrogenasa (LDH). Son, asimismo, 
comunes el incremento en las concentraciones séricas de vitamina B12 y 
sus proteínas transportadoras. Desde el punto de vista clínico, los indi-
viduos con neoplasias mieloproliferativas crónicas presentan a menudo 
esplenomegalia (debida a la metaplasia mieloide del bazo), trombosis 
o propensión a sufrir hemorragias (en relación con el funcionalismo 
anómalo de sus plaquetas). Además, no es raro observar la transformación 
de una entidad en otra. Así ocurre con la transición de la PV o la TE 
a mielofibrosis o de la TE a la PV. Por otra parte, estas entidades, en 
especial la LMC, tienden a evolucionar a leucemia aguda. Los estudios 
citogenéticos y de biología molecular permitieron diferenciar la LMC 
de las neoplasias mieloproliferativas crónicas cromosoma Philadelphia 
negativas, las cuales en una elevada proporción de los casos presentan la 
mutación V617F del gen JAK2 en las células hematopoyéticas.
El origen clonal de las neoplasias mieloproliferativas crónicas se 
pudo demostrar gracias a los estudios del grupo de Fialkow sobre las 
variantes de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD). De esta 
enzima, ligada al cromosoma X, existen dos isoenzimas, A y B. De 
acuerdo con la hipótesis de Lyon, en las mujeres heterocigotas para la 
G-6-PD se produciría, en una fase temprana del desarrollo embriona-
rio, la inactivación de uno de los cromosomas X de cada célula. De esta 
forma, una célula determinada y toda su descendencia serían capaces 
de sintetizar un único tipo de isoenzima. Dicha inactivación ocurre al 
azar, pero, como resultado de ella, cada tejido queda constituido por un 
50% de células con la isoenzima A y otro 50% con la B. Cuando una 
mujer heterocigota presenta una NMPC las células neoplásicas tienen 
una única isoenzima (A o B), a diferencia del resto de los tejidos, en 
los que la mitad de las células tiene la isoenzima A y la otra mitad la 
B, lo que permite deducir que la neoplasia se ha originado en una sola 
célula o, lo que es lo mismo, que es una proliferación clonal.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
(CD45) y los antígenos de líneas B y T, aunque mantienen la expresión 
débil de factor de transcripción determinante de la línea B PAX5. En 
algunos casos, puede detectarse expresión de antígenos B como CD20 o 
CD79. Aunque las células tumorales tienen reordenamiento clonal del 
gen de la cadena pesada de las inmunoglobulinas, por razones no muy 
bien conocidas, tienen una disminución en la expresión de genes del 
programa de diferenciación B. En muchos casos, las células tumorales 
están infectadas por EBV.
Se reconocen cuatro subtipos de LH clásico atendiendo a la pre-
sencia de células de R-S o a alguna de sus variantes y la celularidad 
acompañante. La esclerosis nodular se presenta frecuentemente en el 
mediastino de mujeres jóvenes y se caracteriza por la presencia de 
una variante de la célula de R-S, denominada célula lacunar, que es 
mononucleada o multinucleada con un citoplasma claro que se retrae 
con facilidad para dejar un espacio claro alrededor del núcleo (laguna). 
El segundo aspecto morfológico característico de este subtipo es la 
presencia de fibrosis colágena que tiende a delimitar nódulos linfoides. 
La celularidad acompañante puede ser variable con predominio de 
células linfoides o una mezcla de células inflamatorias.
El subtipo de LH clásico rico en linfocitos se caracteriza por un 
borrado difuso de la arquitectura con presencia de ocasionales células de 
R-S que pueden ser difíciles de observar en el seno de una gran cantidad
de linfocitos de aspecto maduro que son predominantemente de tipo
T. Se presenta clínicamente en forma de linfadenopatía localizada. En
el LH de tipo celularidad mixta, las células de R-S se acompañan de una
mezcla de linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos y polimorfonu-
cleares. Se suelen ver formas mononucleares de las células R-S, que
se denominan células de Hodgkin. Finalmente, el LH de tipo depleción
linfocítica se suele presentar en estadios avanzados, frecuentemente
retroperitoneales, y se caracteriza por una gran cantidad de células R-S
y variantes mononucleares y muy escasas células inflamatorias acom-
pañantes. A veces se acompaña de fibrosis. El diagnóstico diferencial
con otros linfomas puede ser difícil.
Linfoma de Hodgkin de predominio 
linfocítico nodular
Esta forma de LH, en clasificaciones previas, se ha denominado paragra-
nuloma nodular. En estos casos no existen células de R-S clásicas. En su 
lugar aparecen células grandes con núcleos lobulados, pero de cromatina 
fina y nucléolos pequeños (células L-H). El fenotipo es diferente, ya que 
expresan constantemente antígenos de línea B, el antígeno epitelial de 
membrana (EMA), y pueden expresar inmunoglobulinas citoplásmicas. 
Son negativas para CD15 y el CD30 puede ser débil o negativo. El EBV 
es negativo. Estas células L-H aparecen en el seno de nódulos linfoides, 
generalmente con histiocitos, que parecen corresponder a folículos 
linfoides expandidos con presencia de células foliculares dendríticas. 
Estos hallazgos sugieren que podría tratarse de una neoplasia peculiar del 
folículo linfoide y que no guardaría una relación patogenética con el LH 
de tipo clásico. Clínicamente, también se comportan de forma diferente, 
con una presentación más localizada y un curso más indolente. Algunos 
casos pueden evolucionar a linfomas de células grandes.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Küppers R, Engert A, Hansmann ML. Hodgkin lymphoma. J Clin Invest 
2012;122:3439-47. 
Pileri SA, Piccaluga PP. New molecular insights into peripheral T cell lympho-
mas. J Clin Invest 2012;122:3448-55. 
Puente X, Bea S, Valdés-Mas R, Villamor N, Gutierrez-Abril J, Martin-
Subero JI, et al. Integrated Genomic Analysis of Chronic Lymphocytic 
Leukaemia Reveals Recurrent Mutations in Non-Coding Regions. Nature 
2015;526:519-24. 
Shaffer AL, Young RM, Staudt LM. Pathogenesis of human B cell lymphomas. 
Annu Rev Immunol 2012;30:565-610. 
Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, Harris NL, Stein H, Siebert R, et al. The 
2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid 
neoplasms. Blood 2016;127(20):2375-90. 
https://booksmedicos.org
	Push Button0: