Consumo de sustancias adictivas

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1526 SECCIÓN XII I Psiquiatría
Trastorno de fetichismo
Consiste en el uso de objetos inanimados (fetiches) o una focalización 
altamente específica en partes del cuerpo (no genitales) para la excita-
ción sexual. El fetichista necesita estos objetos para masturbarse o pide 
a su pareja que los use en la relación sexual. La lista de posibles fetiches 
es interminable; uno de los preferidos es la ropa interior femenina.
Trastorno de frotteurismo
La excitación se obtiene por el hecho de tocar o rozar a una persona 
que no consiente y suele darse en aglomeraciones de gente.
Trastorno de pedofilia
La persona con este trastorno presenta fantasías o comportamientos 
sexuales que involucran a niños, generalmente prepúberes (de 13 años 
o menores). Comprenden desde mirar o tocar hasta realizar prácticas 
sexuales. Aunque las víctimas pueden ser de ambos sexos, con más 
frecuencia son niñas.
Trastorno de sadismo sexual y trastorno 
de masoquismo sexual
El sádico busca el placer a través del sufrimiento psicológico o físico de 
la víctima, que puede consentir o no. El masoquista lo obtiene por el 
hecho de sentirse humillado, pegado o sometido a cualquier otra forma 
de sufrimiento. Puede llegar a poner en peligro la vida del sujeto, como 
en casos de mutilación o de privación del oxígeno para la obtención 
de placer (también denominada hipoxifilia).
Trastorno de travestismo
Se ha descrito sólo en varones y consiste en vestirse con ropa del sexo 
opuesto (con fetichismo) o en pensamientos o imágenes de verse como 
mujer (con autoginefilia), con el fin de obtener una excitación sexual 
seguida, aunque no siempre, de automasturbación. Debe diferenciarse 
de las conductas de travestismo que se encuadran dentro de la disforia 
de género.
Trastorno de voyeurismo
Consiste en la observación oculta de otras personas, generalmente 
desconocidas, en plena actividad sexual o simplemente desnudas o 
en el proceso de desnudarse, lo cual constituye la forma de excitación 
preferente o exclusiva. No hay un interés por mantener contacto real 
con las personas observadas.
Trastorno parafílico no especificado
Las posibles parafilias son interminables. Algunos ejemplos son escato-
logía telefónica (llamadas obscenas), necrofilia (cadáveres), parcialismo 
(atención centrada exclusivamente en una parte del cuerpo), zoofilia 
(animales), coprofilia (heces), clismafilia (enemas) y urofilia (orina).
Tratamiento
La terapia más utilizada en los trastornos parafílicos se basa en técnicas 
de modificación de conducta y, en casos graves, en la administración de 
antiandrógenos. No obstante, lo habitual es que la persona no busque 
tratamiento y, cuando lo hace, con frecuencia por motivos legales tras 
denuncias, no se muestra muy motivada para el cambio. Por ello, los 
resultados suelen ser poco satisfactorios.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Castelo-Branco C, Molero F. Manual de Sexología Clínica. Barcelona: Editorial 
Panamericana; 2019. 
Gómez Gil E, Esteva de Antonio I. Ser transexual. Barcelona: Glosa; 2006. 
Moreno O, Esteva de Antonio I. Grupo de Identidad y Diferenciación Sexual 
de la SEEN (GIDSEEN). Guías de práctica clínica para la valoración y tra-
tamiento de la transexualidad. Endocrinología y Nutrición 2012;26:203-9. 
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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Consumo de sustancias adictivas
INTRODUCCIÓN
Uno de cada 10 ciudadanos europeos padece algún tipo de adicción, y 
1 de cada 5 muertes prematuras en la Unión Europea es atribuible a las 
adicciones. Se estima que el coste del tratamiento de las adicciones y sus 
consecuencias médicas supera el 10% del gasto sanitario europeo. Los 
costes asociados al consumo de alcohol y tabaco en la Unión Europea 
en términos de salud, criminalidad y baja productividad ascienden a 
más de 250.000 millones de euros anuales, sin incluir el daño a terceros 
(fumadores pasivos, víctimas de conductas violentas provocadas por el 
alcohol, accidentabilidad, etc.). Las drogas ilegales también tienen un 
impacto económico notable. Se estima que el tráfico de drogas cons-
tituye alrededor del 1% del comercio mundial.
La magnitud del problema y su larga duración ponen de relieve que 
la sociedad occidental todavía se halla muy lejos de haber encontrado 
respuestas preventivas eficaces frente al fenómeno de las adicciones. En 
parte se debe a que las medidas preventivas no obedecen a la evidencia 
científica, sino que habitualmente están influidas por los grupos de 
presión (ligados a la industria productora) y los objetivos políticos 
populistas a corto plazo. La distinción entre drogas legales e ilegales 
se corresponde precisamente con dichos motivos, puesto que desde 
la perspectiva científica resulta paradójico que las drogas legales sean 
precisamente las que mayores costes socioeconómicos comportan 
(tabla 196-1). La evidencia demuestra que una droga legal, el alcohol, 
es la más perjudicial para la sociedad si se tienen en cuenta tanto 
el daño para el individuo como el provocado a terceros. El mundo 
occidental permite que las drogas legales (alcohol y tabaco) circulen 
apenas sin restricciones en una economía de libre mercado y, por 
tanto, con la posibilidad de ejercer una importante presión publicitaria 
sobre el consumidor. Por el contrario, frente a las drogas ilegales, la 
criminalización de su consumo hace que a los problemas derivados 
de la propia droga se añadan la marginación y la criminalidad que 
comporta la ilegalidad. Por ello, debemos avanzar hacia modelos de 
intervención más coherentes, basados en la evidencia científica, en 
los que el consumo de las drogas legales se halle progresivamente más 
sujeto a una regulación efectiva de su disponibilidad. En el caso de las 
drogas ilegales se debe proceder a la progresiva descriminalización del 
consumo, sin que ello deba entenderse como sinónimo de legalización. 
Lamentablemente, en el caso del cannabis la tendencia es precisamente 
la contraria, puesto que se tiende a su progresiva liberalización, sin 
elementos reguladores.
CONCEPTO
El consumo de sustancias adictivas se inicia, por regla general, con 
objetivos recreacionales y bajo la presión de pares. Los riesgos asocia-
dos empiezan en los primeros consumos, sin que exista solución de 
continuidad y sin que puedan establecerse niveles de consumo seguros 
o saludables para ninguna droga.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) distingue entre:
Consumo de riesgo, patrón de consumo que incrementa el riesgo de 
consecuencias negativas para uno mismo o para terceros.
Consumo dañino, cuando la ingesta comporta daños físicos mentales 
o sociales.
Dependencia, constituida por un conjunto de alteraciones con-
ductuales, cognitivas y fisiológicas que pueden aparecer después 
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CAPÍTULO 196 Consumo de sustancias adictivas
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de consumos repetidos (p. ej.: pérdida de control, priorización del 
consumo sobre otras actividades personales importantes).
Trastornos relacionados con el consumo, definidos por el conjunto 
de alteraciones físicas, mentales o de conducta social en las que el 
consumo de sustancias adictivas es parte del nexo causal de dicha 
alteración.
Es importante señalar que los trastornos relacionados con el 
consumo de sustancias adictivas se presentan tanto en consumidores 
dependientes como en los no dependientes.
EPIDEMIOLOGÍA
El consumo de sustancias adictivas en España, al igual que en el resto 
de Europa, se caracteriza por un predominio de las drogas legales o 
institucionalizadas. En la población de 15 a 64 años (datos de 2017), 
el 75,2% declara haber consumido alcohol en el curso de los últimos 
12 meses. El 18,6% de la población admite haberse embriagado al 
menos una vez en los últimos 12meses y el 5,1% de la población son 
bebedores de riesgo, siendo en ambos casos la prevalencia mayor en 
jóvenes y varones. En relación con el tabaco, el 40,9% de la población 
se declara fumadora, y el 34,0% admite haber fumado diariamente 
en el curso de los últimos 30 días. El consumo de hipnosedantes 
se mantiene en niveles altos, con un 11,1% de consumo anual, un 
7,5% de consumo en el último mes y un 5,9% de consumidores 
diarios. Los derivados cannábicos son la cuarta droga más consumida: 
el 11,0% de la población los ha consumido en el curso del último 
año, el 9,1% consumió cannabis el último mes, y el consumo pro-
blemático alcanza al 1,6% de la población. El 2% de españoles de 
entre 15 y 64 años admite haber consumido cocaína en el curso del 
último año, una cifra que, para el último mes, se reduce al 1,1% 
de la población. Los consumos de otras sustancias como heroína, 
anfetaminas, éxtasis y alucinógenos se mantienen por debajo del 1% 
en el curso del último año.
Es importante señalar que el 41,2% de los consumidores utilizan 
dos o más drogas, y que en el 93,9% de dichos casos el alcohol es una de 
las sustancias presentes. El policonsumo incrementa los riesgos y difi-
culta el abordaje terapéutico. Una mención especial merece el consumo 
de drogas en población juvenil, dada la especial vulnerabilidad de este 
colectivo tanto a los efectos tóxicos de las drogas como a su capacidad 
adictiva. En población de entre 14 y 18 años (datos de 2016), durante 
el último mes el 67% de los estudiantes consumieron alcohol, el 21,8% 
se emborracharon al menos una vez, el 27,3% fumaron tabaco, el 
18,3%, cannabis, y el 5,9% tomaron tranquilizantes.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
El primer factor que ha de tenerse en cuenta en la etiología de las 
conductas adictivas se centra en las propias drogas. La accesibilidad 
a las sustancias capaces de generar adicción determina el nivel de 
daños que las drogas provocan en una determinada sociedad. Cuando 
se trata de drogas legales como el alcohol y el tabaco, los factores 
básicos para determinar la accesibilidad son el precio, los horarios y 
el número de locales donde se venden y las limitaciones en relación 
con la edad o con su uso en condiciones de riesgo (p. ej., alcohol 
y conducción). La accesibilidad a las drogas ilegales también está 
determinada por el precio y la densidad de puntos de venta, aunque 
por vías distintas.
Cuando los problemas de drogas adquieren dimensiones epidémi-
cas, en un principio suele existir una actitud social de permisividad e 
incluso se genera un cierto prestigio entre pares ligado al consumo. Así 
sucede en la actualidad con el cannabis, como ocurrió en los inicios de 
los años setenta con la heroína y, más recientemente, con la cocaína. 
En el caso de drogas legales, el prestigio social asociado a su consumo 
también representa un factor merecedor de análisis. Así, el relacionado 
con el tabaco ha descendido de forma paralela a la disminución general 
de su consumo, mientras que con el alcohol no se observan cambios 
comparables.
Las drogas poseen la capacidad de engañar al cerebro. El consumi-
dor recibe una gratificación que le empuja a sobrevalorar los efectos 
gratificantes y a obviar las consecuencias negativas. Este fenómeno se 
agudiza cuando la edad de inicio de los consumos es baja, por lo cual 
todas las campañas preventivas intentan retrasar la misma; por el mismo 
motivo se prohíbe el consumo de alcohol y tabaco a los menores. No 
todos los individuos tienen la misma vulnerabilidad a las drogas, y se 
sabe que determinados factores genéticos (antecedentes familiares de 
adicción) incrementan la vulnerabilidad.
El efecto gratificante de las sustancias adictivas está mediado en 
último término por la liberación de dopamina en circuitos de refuerzo 
que implican a estructuras cerebrales bien conocidas como el área 
tegmental ventral, el nucleus accumbens y el córtex prefrontal. Los 
modelos animales de adicción han demostrado que el refuerzo generado 
por el consumo de drogas provoca conductas de autoadministración 
repetidas que pueden llevar incluso a la muerte del animal, como en 
el caso de la cocaína.
Si la instauración de la conducta adictiva está relacionada con sus 
efectos placenteros a corto plazo, la consolidación de la adicción se 
produce con la mayoría de drogas debido a los fenómenos de neuroa-
daptación. Esta implica un aumento de la tolerancia, con el consiguien-
te incremento de dosis consumidas. De esta manera, cuando el paciente 
intenta reducir consumos, experimenta una sintomatología de abs-
tinencia de intensidad creciente, que lo empuja a reiniciarlos, no tanto 
para experimentar efectos gratificantes, sino para evitar los síntomas 
de abstinencia. La intensidad y las características de estos sínto-
mas dependen del tipo de droga y de sus características farmacológicas, 
aunque por regla general se asocian a un fenómeno de rebote. Así, 
drogas depresoras del sistema nervioso central como el alcohol o las 
benzodiazepinas provocan síndromes de abstinencia caracterizados 
por la hiperexcitación glutamatérgica, mientras que en sustancias 
estimulantes como la cocaína y las anfetaminas su retirada se asocia a 
una clínica depresiva importante.
El síndrome de abstinencia no debe ser confundido con el craving, 
o síndrome de querencia, que se define como un deseo imperioso de 
consumir la droga, a menudo desencadenado por estímulos asociados 
previamente al consumo y que no comporta la clínica de abstinencia. 
Una característica habitual en los pacientes adictos es que, cuando reini-
cian los consumos después de un período de abstinencia, experimentan 
una necesidad irrefrenable de continuar hasta la intoxicación. Este 
efecto de la droga suele definirse como priming y está estrechamente 
ligado a los circuitos dopaminérgicos de recompensa.
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TABLA 196-1 Potencial tóxico y capacidad de generar dependencia de las sustancias adictivas más comunes
Intoxicación aguda Toxicidad crónica Daño a terceros Dependencia Síndrome de abstinencia
Alcohol XX XXX XXX XX XX
Anfetaminas XX X X XX X
Alucinógenos XX X X X
Cannabis XX XX X XX
Cocaína XXX XX X XX X
Nicotina X XX X XX X
Opiáceos XX XX XX XX XX
Sedantes XX X X XX XX
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1528 SECCIÓN XII I Psiquiatría
CUADRO CLÍNICO
El cuadro clínico está condicionado por las características farmacoló-
gicas de la droga y por los condicionantes legales relacionados con su 
consumo, así como por la frecuente presencia de comorbilidad psiquiá-
trica. A continuación se describen sucintamente los cuadros clínicos de 
las adicciones a las sustancias consumidas con mayor frecuencia en el 
Estado español: alcohol, tabaco, cannabis, cocaína y heroína.
La adicción al alcohol se instaura de forma lenta, a menudo después de 
años de consumos importantes. Los pacientes suelen acudir a la consulta 
en torno a los 40 años de edad, con evoluciones superiores a los 10 años. 
Como es obvio, en el momento de la exploración, el cuadro clínico 
dependerá mucho de la alcoholemia, aunque por regla general los pacien-
tes procuran beber poco antes de acudir al médico. Ante un paciente 
embriagado habrá que tratar en primer lugar la intoxicación etílica aguda 
y dejar el abordaje de la dependencia para un momento ulterior.
La ingesta etílica puede ser diaria (generalmente, más de 100 g/día) 
o intermitente, en cuyo caso suele concentrarse en embriagueces 
de fin de semana. Los alcohólicos tienden a minimizar sus ingestas, 
especialmente las mujeres. En sus fases iniciales, la enfermedad suele 
acompañarse de pocos signos y síntomas físicos, entre los que predo-
minan alteraciones conductuales inespecíficas: ansiedad, irritabilidad, 
insomnio, labilidadafectiva, conflictos familiares y laborales, etc. 
Cuando la enfermedad se halla plenamente establecida son habituales 
el temblor distal de predominio matutino, el eritema facial, la halitosis 
etílica y el abotargamiento, que en fases terminales se convierte en 
caquexia. El paciente suele quejarse de astenia, anorexia e insomnio. Es 
frecuente la impotencia sexual, así como la clínica depresiva moderada. 
No es rara la presencia de celotipia y, en casos avanzados, se debe 
evaluar sistemáticamente un posible deterioro neuropsicológico. En 
este estadio son habituales las lagunas mnésicas. El consumo en ayunas 
se asocia a un mayor riesgo de síndrome de abstinencia si el paciente 
reduce bruscamente o suprime la ingesta etílica.
Se han desarrollado múltiples tipologías para intentar identificar 
subgrupos de alcohólicos. Aunque ninguna de ellas permite una cla-
sificación satisfactoria de todos los pacientes, en la actualidad las más 
utilizadas son la de Cloninger y la de Babor. Ambas coinciden en dife-
renciar el alcoholismo de inicio precoz, con mayor carga genética, más 
conductas antisociales y peor pronóstico (tipo I de Cloninger y tipo A 
de Babor) del alcoholismo de inicio más tardío, caracterizado por la 
menor presencia de antecedentes familiares, un curso menos maligno 
y menos conductas antisociales (tipo II de Cloninger y B de Babor).
El tabaquismo es la adicción más frecuente en nuestra sociedad. La 
inmensa mayoría de los fumadores inician sus consumos en la adoles-
cencia o antes, y llegan a los 20-25 años con la adicción plenamente 
instaurada. Suele ser fácil de diagnosticar, ya que no se encuentra estig-
matizado como el alcoholismo y los pacientes suelen referir sus consumos 
sin defensividad. A pesar de la elevada toxicidad del tabaco, su consumo 
es trivializado tanto por la sociedad como por los pacientes y los propios 
médicos, dado que no provoca alteraciones conductuales relevantes como 
el resto de drogas adictivas. Los fumadores consumen generalmente más 
de 20 cigarrillos diarios. La intensidad del tabaquismo puede valorarse 
mediante el número de cigarrillos consumidos por día y el tiempo trans-
currido entre el despertar y el consumo del primer cigarrillo (preguntas 
incluidas en el test de Fagerström). Los fumadores presentan una mayor 
morbimortalidad ligada a diversas afecciones derivadas del consumo de 
tabaco, muy especialmente enfermedades pulmonares y vasculares, así 
como diversos tipos de neoplasias. Por dicho motivo, su abordaje clínico 
siempre debe comportar una evaluación física exhaustiva, independien-
temente de su disponibilidad a cesar en su hábito tabáquico.
La adicción al cannabis ha experimentado un crecimiento parejo al 
incremento de consumos identificado en las encuestas poblacionales. 
En España, las dos formas más habituales de consumo son el hachís 
(concentrado de resina de la planta) y la marihuana (triturado de la 
planta que a menudo se obtiene de plantaciones domésticas). El consu-
mo habitual de derivados cannábicos se asocia a apatía, enlentecimiento 
psicomotor, dificultades de concentración y alteraciones de memoria 
que se relacionan con un menor rendimiento escolar. En pacientes 
especialmente sensibles puede desencadenar cuadros psicóticos. 
El uso de cannabis incrementa notablemente la accidentabilidad. El 
síndrome de hiperemesis cannabica se caracteriza por vómitos recu-
rrentes que el paciente intenta calmar con baños o duchas de agua muy 
caliente. A diferencia del tabaquismo, en el que el primer cigarrillo 
tiene un significado especial, en los adictos al cannabis el cigarrillo pre-
vio a acostarse suele ser el más relevante, y a menudo su ausencia con-
lleva dificultades en la conciliación del sueño.
El creciente consumo de cocaína que vivió España a finales del siglo XX 
parece haberse estabilizado. En su mayoría, los consumidores españoles 
usan la cocaína por vía intranasal sin que hayan llegado a popularizarse 
el consumo de crack o el bazuko. El consumidor de cocaína suele ser un 
adulto joven, y los consumos se inician en ambientes de ocio y fin de 
semana. El progreso de la adicción suele comportar la aparición de episo-
dios de atracones (binges) en los que el paciente puede consumir grandes 
cantidades de cocaína por espacio de 2-3 días. El consumo se acompaña de 
actividad frenética, a menudo con marcada desinhibición sexual, euforia e 
insomnio. Estos cuadros suelen terminar en agotamiento, y se siguen de 
vivencias depresivas y remordimientos (tanto por la conducta como por 
los elevados gastos realizados). Es habitual que los consumos de cocaína 
se acompañen de ingestas etílicas importantes, así como de tabaco.
La adicción a derivados opiáceos alcanzó su punto culminante en 
España a finales de los años setenta, con la eclosión de la epidemia de la 
heroína. En la actualidad se observan pocos casos nuevos de adicción a 
esta droga, aunque persiste un relevante número de pacientes inmersos 
en programas de mantenimiento con metadona. La aparición del virus 
de la inmunodeficiencia humana (HIV) propició un cambio progresivo 
en la vía de administración de la heroína (de intravenosa a fumada), 
con la consiguiente disminución de morbilidad asociada a la vía de 
consumo. El heroinómano necesita consumir su droga en intervalos 
regulares (de dos a cuatro veces al día) y dosis crecientes. La intensidad 
del síndrome de abstinencia a opiáceos, así como la ilegalidad y el alto 
precio de la heroína, son los factores que condicionan rápidamente la 
conducta del adicto. Durante la exploración, los pacientes se observan 
como individuos caquécticos, con señales de venopunción a menudo 
en lugares inverosímiles, cuya conducta de búsqueda de la droga los 
lleva a desarrollar conductas antisociales reiteradas.
DIAGNÓSTICO
En el momento de escribir este capítulo están vigentes los criterios de 
la OMS (Clasificación Internacional de Enfermedades [CIE]-11) y de la 
American Psychiatric Association (Diagnostic and Statistical Manual of 
Mental Disorders [DSM-5®]) para el diagnóstico del síndrome de depen-
dencia de sustancias psicoactivas o trastorno por consumo de sustancias 
psicoactivas. Las diferencias entre ambos sistemas clasificatorios son a 
día de hoy notables. El DSM-5® (cuadro 196-1) suprime la dicotomía 
abuso/dependencia, para establecer una sola entidad: el trastorno por 
consumo de sustancias, que puede manifestarse a lo largo de un espec-
tro continuo en niveles progresivos de gravedad. También establece la 
necesidad de especificar la presencia o no de dependencia fisiológica 
(tolerancia y/o síntomas de abstinencia), e incrementa el número de 
criterios que definen el trastorno por uso de sustancias adictivas, hasta 
un total de 11. En último término, se definen niveles de gravedad 
crecientes en virtud del número de criterios que cumple el paciente.
Los fenómenos de pérdida de control, tolerancia, abstinencia y com-
pulsión para el consumo son los elementos centrales del síndrome. Deben 
añadirse también el abandono progresivo de otras actividades y la persisten-
cia en el consumo a pesar de tener consciencia de sus efectos perjudiciales.
TRATAMIENTO
Las conductas adictivas se instauran progresivamente en el individuo y 
alteran su escala de valores y su estilo de vida de forma casi imperceptible 
para el usuario. Para que se produzca la transición del uso inicial a la 
dependencia es imprescindible que el afectado desarrolle mecanismos de 
autoengaño que le permitan ignorar los signos inequívocos de adicción y 
continuar consumiendo su droga con la fantasía de que su capacidad 
de control se mantiene intacta, aunque los hechos demuestren lo contrario.
La tendencia al autoengaño, inherente a las conductas adictivas, 
debe ser tenida en cuenta cuando el paciente solicita tratamiento, 
y adquiere aún mayor importancia cuando la adicción se detecta de 
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CAPÍTULO 196 Consumo de sustancias adictivas
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forma oportunista (Servicios de Urgencias, Atención Primaria, etc.). 
La evidencia científica ha demostrado que las técnicas basadas en la 
confrontación directa usadas habitualmente, no sólo son inútiles, 
sino que incluso refuerzan la conducta adictiva y retrasan el inicio del 
tratamiento. En cambio, el abordaje motivacional, en el marco de una 
atención centrada en el paciente, incrementa la probabilidad de que el 
paciente inicie y continúe un tratamiento. La entrevista motivacional 
busca el establecimiento de una relación terapéutica sólida a través de 
técnicas de escucha reflexiva que facilitan al paciente mayores probabi-
lidades de expresar libremente su ambivalencia con respecto a la droga, 
lo cual le permite entrar en contacto con sus contradicciones internas e 
incrementar su motivación al objeto de iniciar un proceso de cambio.
Una vez que el paciente acepta abordar su adicción, es imprescindi-
ble clarificar, mediante un proceso de toma de decisiones compartida, 
si el objetivo terapéutico es la abstinencia o la reducción de consumos. 
Cuando se acuerda un objetivo de abstinencia, debe contemplarse la 
conveniencia de realizar una desintoxicación. Este proceso consiste en 
la supresión brusca y programada del consumo de drogas mediante el 
empleo de estrategias y fármacos para reducir en lo posible la inco-
modidad del paciente y evitar las complicaciones inherentes a la abs-
tinencia. De inmediato se inicia la fase de rehabilitación, cuyo objetivo 
principal es la prevención de recaídas en el consumo mediante un abor-
daje multimodal. Aunque las bases conceptuales del tratamiento son 
comunes a todas las adicciones, el abordaje farmacológico comporta 
especificidades diversas según cada tipo de droga, como se resume a 
continuación para las principales sustancias adictivas. En los casos en 
que se acuerde una reducción de consumos, la desintoxicación carece 
de sentido y, en cambio, es esencial establecer una monitorización 
rigurosa de los consumos pactados.
Tratamiento farmacológico
Adicción al alcohol
El proceso de desintoxicación implica la supresión inmediata y total 
del alcohol, lo cual supone, a su vez, prevenir o tratar el síndrome de 
abstinencia. El tratamiento farmacológico se basa en fármacos tran-
quilizantes como benzodiazepinas, clometiazol y tiaprida, utilizados 
en pautas descendentes de duración inferior a 14 días. Se ha demos-
trado que estos fármacos son eficaces en el tratamiento del síndrome 
de abstinencia por alcohol, aunque las benzodiazepinas constituyen 
el grupo terapéutico de mayor aceptación, preferentemente las que 
tienen una semivida larga.
Las dosis iniciales dependen de varios factores: peso del paciente, 
cantidades de alcohol ingeridas, patrón de consumo, antecedentes de 
crisis comiciales o delirium tremens y gravedad de la clínica de abs-
tinencia en el momento de la exploración. En el caso del diazepam, por 
ejemplo, las dosis oscilarán entre 30 y 80 mg/día repartidas en tres o 
cuatro tomas. Durante dicho proceso, el paciente debe recibir un aporte 
hidroelectrolítico adecuado y vitaminas del grupo B (B1 + B6 + B12), así 
como ácido fólico y hierro, si estos fueran necesarios.
Si se utiliza clometiazol o benzodiazepinas, hay que tener presente 
su capacidad adictiva, su efecto depresor respiratorio y su capacidad 
de potenciación de los efectos depresores del etanol. En pacientes con 
hepatopatía grave, es aconsejable utilizar lorazepam. Por regla general, 
la desintoxicación puede realizarse ambulatoriamente. Sólo se ingresará 
a los pacientes más graves, con complicaciones médicas o psiquiátricas 
o que carezcan del soporte familiar necesario.
Cuando supera la fase de desintoxicación, el paciente debe iniciar 
un proceso orientado a mejorar su calidad de vida, que comporta 
simultáneamente el abordaje de la patología médica y psicosocial 
existente y el aprendizaje de estrategias para mantenerse abstinente y 
prevenir las recaídas.
Aunque en la rehabilitación alcohólica se han ensayado múlti-
ples fármacos, sólo se ha demostrado la efectividad de algunos para 
impedir el consumo (antidipsotrópicos) o para reducir el deseo de 
beber (anticraving).
Los fármacos aversivos o antidipsotrópicos (disulfiram) bloquean 
el metabolismo del alcohol (inhibición de la aldehído deshidrogenasa), 
para dar lugar a una intoxicación por acetaldehído caracterizada por 
vasodilatación generalizada con enrojecimiento facial, cefalea, taqui-
cardia, hipotensión ortostática, sudoración profusa, vómitos, disnea 
y visión borrosa con sensación de vértigo y obnubilación. El objetivo 
es disuadir del consumo de alcohol sin menoscabar la libertad del 
paciente. Se requiere que este acepte voluntariamente el tratamiento y 
se aconseja su administración bajo supervisión estricta. La dosis inicial 
de disulfiram se sitúa en torno a 250 mg/día y la de mantenimiento 
es de unos 125-250 mg/día. La duración del tratamiento debe ajus-
tarse individualmente y variará de acuerdo con la evolución clínica del 
paciente. Aunque algunos autores aconsejan el uso del consentimiento 
informado para administrar disulfiram, no existe consenso al res-
pecto. Sí es imprescindible que el paciente y su familia reciban una 
información detallada sobre el medicamento.
Los fármacos anticraving reducen la intensidad de la compulsión 
a beber y/o la tendencia a la pérdida de control. Entre los diversos 
fármacos ensayados existe evidencia contrastada de eficacia con acam-
prosato, naltrexona y nalmefeno. El acamprosato, potenciador del 
sistema GABAérgico e inhibidor del sistema N-metil-D-aspartato 
(NMDA)-glutamato, muestra efectos terapéuticos modestos y su com-
pleja posología limita su uso clínico. La naltrexona es un antagonista 
de acción prolongada sobre receptores opiáceos. El bloqueo de los 
mismos suprime los efectos gratificantes del alcohol, con lo que se 
rompe el círculo que conduce al deseo imperioso de beber. En dosis 
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 • CUADRO 196-1 Síntesis de los criterios 
diagnósticos de los trastornos relacionados 
con sustancias (DSM-5®)
1. La persona consume grandes cantidades de sustancia o lo hace 
durante un tiempo más prolongado del previsto (p. 483, líneas 
18-19, del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos 
mentales, 5.a ed. [DSM-5®]).
2. La persona expresa deseos insistentes de dejar o de regular 
su consumo y relata múltiples esfuerzos fallidos por disminuir 
o abandonar este (p. 483, líneas 19-21, del DSM-5®).
3. La persona invierte una gran parte de su tiempo intentando 
conseguir la sustancia, consumiéndola o recuperándose 
de sus efectos (p. 483, líneas 21 y 22, del DSM-5®).
4. Existe un deseo intenso de consumo manifestado por un ansia 
y una urgencia en cualquier momento, aunque es más probable 
que aparezca en aquellos ambientes en los que la persona ha 
conseguido o consumido la sustancia anteriormente (p. 483, 
líneas 22-26, del DSM-5®).
5. El consumo recurrente de sustancias puede conllevar el 
incumplimiento de los deberes fundamentales en los ámbitos 
académico, laboral o doméstico (p. 483, líneas 32-34, del DSM-5®).
6. La persona podría seguir consumiendo a pesar de tener problemas 
recurrentes o persistentes en la esfera social o interpersonal 
causados o exacerbados por los efectos del consumo (p. 483, 
líneas 34-36, del DSM-5®).
7. Se reducen o abandonan importantes actividades sociales, 
ocupacionales o recreativas debido al consumo de sustancias 
(p. 483, líneas 36 y 37, del DSM-5®).
8. Puede producirse un consumo recurrente de la sustancia incluso 
en aquellas situaciones en las que esta provoca un riesgo físico 
(p. 483, líneas 39-41, del DSM-5®).
9. La persona consume de forma continuada a pesarde saber que 
padece un problema físico o psicológico recurrente o persistente 
que probablemente se puede originar o exacerbar por dicho 
consumo (p. 483, líneas 41-43, del DSM-5®).
10. La tolerancia se define como el aumento significativo de las dosis 
de la sustancia para conseguir los efectos deseados o como una 
reducción notable del efecto cuando se consume la dosis habitual 
(p. 484, líneas 1-3, del DSM-5®).
11. La abstinencia es un síndrome que ocurre cuando disminuyen las 
concentraciones de la sustancia en la sangre o los tejidos en una 
persona que ha sido una gran consumidora de manera prolongada 
(p. 484, líneas 15-17, del DSM-5®).
Reproducción autorizada por Editorial Médica Panamericana, S. A., en nombre de la 
Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos 
mentales DSM-5®, 5.ª ed. ©2014, American Psychiatric Association. Todos los derechos 
reservados.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
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1530 SECCIÓN XII I Psiquiatría
de 50 mg/día, la naltrexona produce una reducción de los consumos y 
menores tasas de recaídas. Su efectividad aumenta cuando se acompaña 
de psicoterapia cognitivo conductual. El nalmefeno es un modulador 
opioide, con acción antagonista sobre receptores µ y δ y una acción 
agonista parcial en los receptores κ. Se halla indicado en aquellos 
casos donde se busca una reducción de los consumos alcohólicos. Se 
utiliza a demanda en una dosis única de 18 mg exclusivamente en 
los días en que existe riesgo de consumo elevado. Debe administrarse 
conjuntamente con apoyo psicosocial.
Existen otros fármacos en el mercado (topiramato, gabapentina, 
baclofeno, oxibato sódico) que carecen de la indicación terapéutica, 
pero en los que existen estudios que avalan su uso en el tratamiento 
del trastorno por consumo de alcohol.
Adicción al hábito de fumar (nicotina)
Los fármacos autorizados para el tratamiento farmacológico del tabaquis-
mo son el bupropión, la vareniclina y los tratamientos sustitutivos con 
nicotina. Estos pueden aplicarse mediante chicles o comprimidos, pero 
la forma más habitual de prescripción es en parches de liberación trans-
dérmica de nicotina en 16 o 24 h. La dosis diaria se establece según la 
gravedad de la dependencia, y se aconsejan los parches de 21 mg para 
fumadores de una cajetilla de cigarrillos diaria. La duración del tratamien-
to debe ajustarse a la evolución clínica, con reducción progresiva de las 
dosis de nicotina hasta su retirada final. El bupropión es una molécula 
antidepresiva que ha demostrado su efectividad en la cesación del hábito 
tabáquico. Se administra en dosis iniciales de 150 mg, que se incre-
mentan a 300 mg en el curso de la segunda semana de tratamiento. La 
vareniclina es el fármaco más efectivo en el tratamiento del tabaquismo. 
Es un agonista parcial de la nicotina que ocupa los receptores nicotínicos 
y reduce el craving. Se administra en dosis crecientes de 0,5 a 2 mg diarios 
en el curso de la primera semana de tratamiento, en la que se aconseja 
reducir progresivamente el consumo de cigarrillos hasta su retirada total. 
El tratamiento debe tener una duración aproximada de 3 meses.
Adicción al cannabis
Los derivados cannábicos se caracterizan por su larga semivida, que 
facilita la ausencia de clínica de abstinencia al suprimir su consumo. 
No obstante, la abstinencia puede acompañarse de sintomatología 
depresiva y/o ansiosa; la aparición de insomnio es muy frecuente. 
Aunque no existe un abordaje terapéutico específico, los pacientes 
pueden beneficiarse de un tratamiento sintomático con antidepresivos 
sedativos, pregabalina o neurolépticos atípicos, con evitación del uso 
de benzodiazepinas por su capacidad adictiva.
Adicción a la cocaína
No existen tratamientos farmacológicos aprobados para el manejo de la 
adicción a la cocaína. Por tanto, el abordaje farmacológico se limita al 
tratamiento sintomático de las alteraciones médicas y psiquiátricas liga-
das al consumo de cocaína. Recientemente se han publicado estudios 
prometedores con técnicas de estimulación magnética transcraneal.
Adicción a los opiáceos
La mayor parte de los adictos a opiáceos precisan iniciar el tratamiento con 
un proceso de desintoxicación, que puede realizarse mediante agonistas 
opiáceos como la metadona o la buprenorfina o con antagonistas opiáceos 
y tratamiento sintomático del síndrome de abstinencia inducido, en las 
denominadas desintoxicaciones rápidas o ultrarrápidas. La primera opción 
suele ser la elegida, por su mayor seguridad y sus menores costes.
El tratamiento de rehabilitación de la adicción a opiáceos puede 
realizarse mediante diversas estrategias farmacológicas de probada 
eficacia. Los modelos más clásicos se basan en el mantenimiento con 
fármacos agonistas, básicamente metadona o buprenorfina. Esta última 
puede utilizarse sola o en combinación con naloxona. Una alternativa 
habitual en los mal denominados programas libres de drogas es el uso 
de la naltrexona, potente antagonista opiáceo.
Intervenciones psicosociales
Pueden ser de intensidades variables, desde la intervención breve moti-
vacional a la reclusión durante meses en una comunidad terapéutica. 
Persiguen aumentar la motivación para el cambio, mejorar el soporte 
sociofamiliar, reestructurar defensas no adaptativas y enseñar estrate-
gias para prevenir las recaídas. Pueden incluir terapias de orientación 
cognitiva conductual, psicoterapias individuales, terapias grupales o 
familiares, grupos de autoayuda y programas educativos que enfatizan 
los daños del consumo persistente. Su efectividad se ha demostrado en 
múltiples estudios. Las terapias de orientación motivacional presentan 
la mejor relación coste-efectividad.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los tras-
tornos mentales (DSM-5®). 5.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 
2014. 
European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Gui-
delines: Management of alcohol-related liver disease. J Hepatol 2018; 
69(1):154-81. 
Kranzler HR, Soyka M. Diagnosis and Pharmacotherapy of Alcohol Use Disor-
der: A Review. JAMA 2018;320(8):815-24. 
Miller WR, Rollnick S. Motivational Interviewing: Helping People Change. 
3rd ed. New York: Guilford Publications Inc; 2013. 
Pascual F, Guardia J, Pereiro C, Bobes J. Alcoholismo. Guía de intervención en 
el trastorno por consumo de alcohol. 3.ª ed. Madrid: Sociedad Científica 
Española de Estudios sobre el Alcohol, el Alcoholismo y las otras Toxico-
manías (SOCIDROGALCOHOL); 2013. 
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Trastornos de la conducta 
alimentaria
J. CASTRO FORNIELES 
197
INTRODUCCIÓN
Los trastornos de la conducta alimentaria se caracterizan por altera-
ciones del comportamiento relacionadas con la ingesta de comida que 
suelen influir de forma notable en la nutrición y el peso. Ello lleva 
consigo problemas físicos y psicológicos que repercuten gravemente 
sobre la vida del paciente. Los principales son la anorexia nerviosa y la 
bulimia nerviosa, aunque también se describen otros trastornos, como 
el trastorno por atracón, el trastorno por evitación/restricción de la 
ingesta de comida, la pica y la rumiación.
ANOREXIA NERVIOSA
Concepto
La anorexia nerviosa está determinada por una pérdida de peso relevan-
te (malnutrición), en general decidida en su inicio de forma voluntaria. 
Se acompaña de temor a engordar y alteraciones de la imagen corporal. 
Lamalnutrición afecta a todos los órganos y sistemas con alteraciones 
que con frecuencia revisten gravedad. En la actualidad, en los países 
occidentales padecen anorexia nerviosa del 0,5% al 1% de las mucha-
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