Enfermedades de la hemostasia

Vista previa del material en texto

1706 SECCIÓN XIV Hematología
Enfermedades de la hemostasia
FISIOLOGÍA Y EXPLORACIÓN 
DE LA HEMOSTASIA
J. C. Reverter Calatayud
Fases de la hemostasia
La hemostasia fisiológica consta de cuatro fases: a) vasoconstricción 
en el área afecta; b) formación de un agregado plaquetario sobre la 
superficie lesionada; c) formación y estabilización de la fibrina, y d) eli-
minación del depósito de fibrina o fibrinólisis.
Vasoconstricción
Tras la lesión vascular se produce una vasoconstricción refleja modulada 
por mediadores de las células endoteliales y las plaquetas, que disminu-
ye la pérdida sanguínea y favorece el inicio de la formación del coágulo.
Formación del trombo plaquetario
Las plaquetas forman el trombo plaquetario e intervienen en la coagulación 
plasmática como el sustrato preferente sobre el que se forma la fibrina. Las 
plaquetas actúan mediante su contracción dependiente del calcio, que 
se inicia cuando entran en contacto con el subendotelio. En el trombo 
plaquetario intervienen, además, elementos de la pared vascular y proteínas 
del plasma. Se distinguen dos procesos: a) adhesión de las plaquetas al 
subendotelio, y b) formación de agregados sobre las plaquetas adheridas.
Adhesión plaquetaria
Las plaquetas se adhieren al subendotelio mediante la unión de las 
glucoproteínas Ib-V-IX, Ia-IIa (integrina α2β1) y VI de la membrana 
plaquetaria. La glucoproteína Ib-V-IX se une al vWF del subendotelio y 
las glucoproteínas Ia-IIa y VI entran en contacto con el colágeno suben-
dotelial. También intervienen en la adhesión la glucoproteína Ia-IIa, que 
se une al colágeno subendotelial, y la integrina α5β3, que es el receptor 
de la vitronectina. Tras esta primera interacción, la glucoproteína IIb-
IIIa (integrina αIIbβ3) adquiere la capacidad de interaccionar con sus 
ligandos, con lo que se consigue que las plaquetas se extiendan al máxi-
mo para formar una monocapa (fig. 215-1). Los hematíes contribuyen 
reológicamente a la adhesión de las plaquetas debido a que ocupan el 
centro de la luz vascular y desplazan las plaquetas hacia la pared.
Agregación plaquetaria
Para la formación de agregados sobre las plaquetas fijadas al suben-
dotelio se requiere de la glucoproteína IIb-IIIa plaquetaria se una al 
fibrinógeno en presencia de calcio (Ca2+) extracelular para formar 
puentes interplaquetarios. También contribuyen en menor grado el 
vWF, la fibronectina y la vitronectina como ligandos de la gluco-
proteína IIb-IIIa.
Desde su contacto con el subendotelio, las plaquetas inician su con-
tracción dependiente del Ca2+ con su paso del sistema tubular denso al 
citoplasma. El incremento de Ca2+ inicia la activación celular por dos 
vías: una dependiente de calmodulina, que fosforila la cadena ligera de la 
miosina, y otra dependiente de la fosfolipasa A2, que libera el ácido ara-
quidónico de los fosfolípidos. El ácido araquidónico puede metabolizarse 
por dos vías enzimáticas: la primera, regulada por la lipooxigenasa, que lo 
transforma en ácido hidroxieicosatetranoico (12-HETE), un inhibidor 
de la adhesión plaquetaria, y la segunda, dependiente de la ciclooxigena-
sa, lo transforma en tromboxano A2 (TXA2), un vasoconstrictor y potente 
agonista de la agregación plaquetaria. La ciclooxigenasa transforma el 
Figura - Adhesión y agregación plaquetaria. A. Las plaquetas 
entran en contacto con la pared vascular desendotelizada mediante la 
unión de la glucoproteína (GP) Ib-IX de la membrana plaquetaria con 
el factor von Willebrand (vWF) presente en el subendotelio. La unión 
de la glucoproteína Ib-IX da lugar a un flujo transmembrana de iones 
de calcio que activa las plaquetas, lo que confiere a la glucoproteína 
IIb-IIIa la capacidad de interacción con el vWF. B. La interacción gluco-
proteína IIb-IIa-vWF hace que las plaquetas se depositen sobre el 
subendotelio para formar una monocapa. La formación de agregados 
plaquetarios tiene lugar mediante la unión de la glucoproteína IIb-IIIa con 
el fibrinógeno (FGN) y también por la unión de glucoproteína IIb-IIIa 
con el vWF existente en el plasma y con el liberado desde las plaquetas. 
ADP: adenosina-5’-difosfato; CE: célula endotelial.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
American Academy of Pediatrics. Immunization in special clinical circums-
tances. En: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, eds. Reed 
Book: 2018 Report of the Committee on Infectious Diseases, 31th ed. 
Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2018. p. 67-111.
Boyle S, White RH, Brunson A, Wun T. Splenectomy and the incidence of 
venous thromboembolism and sepsis in patients with immune thrombocy-
topenia. Blood 2013;121:4782-90. 
Davis JM, Lewis MP, Wimperis J, Rafi I, Ladhani S, Bolton-Maggs PH. Review 
of guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with 
an absent or dysfunctional spleen: Prepared on behalf of the British Com-
mittee for Standards in Haematology by a Working Party of the Haemato-
Oncology Task Force. Br J Haematol 2011;155:308-17. 
Edgren G, Almquist R, Hartman M, Utter GH. Splenectomy and the risk 
of sepsis. A population-based cohort study. Ann Surg 2014;260:1081-7. 
Targarona EM, Balagué C, Trías M. Tratamiento laparoscópico de las enfer-
medades del bazo. Cirugía Endoscópica. Guías Clínicas de la Asociación 
Española de Cirujanos. 2.ª ed. Madrid: Arán; 2011. p. 501-9. 
https://booksmedicos.org
CAPÍTULO 215 Enfermedades de la hemostasia
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
S
E
C
C
IÓ
N
 X
IV
1707 
ácido araquidónico en endoperóxidos cíclicos (PGG2 y PGH2) a partir 
de los que se forma TXA2 por la tromboxano-sintetasa (fig. 215-2). 
Las células endoteliales también metabolizan el ácido araquidónico y 
producen endoperóxidos intermedios que luego se convierten en pros-
taciclina (PGI2) por la prostaciclina-sintetasa. La PGI2 es un potente 
vasodilatador y antiagregante. Asimismo, el óxido nítrico (NO), también 
sintetizado en la célula endotelial, tiene efectos sinérgicos con la PGI2.
Las plaquetas, al activarse, liberan el contenido de sus gránulos α 
y δ, que están constituidos mayoritariamente por ADP, ATP, seroto-
nina, proteínas adhesivas, Ca2+, factores de coagulación y factores de 
crecimiento. Las plaquetas, por último, también contribuyen a la coa-
gulación plasmática al exponer, tras activarse, los fosfolípidos aniónicos 
requeridos para formar los complejos enzimáticos de la coagulación.
Formación y estabilización de la fibrina
La coagulación plasmática tiene como objetivo la formación del coá-
gulo de fibrina con la transformación por la acción de la trombina 
del fibrinógeno, una proteína plasmática soluble, en fibrina, que es 
insoluble. La trombina, que se forma a partir de la protrombina por 
activación de la coagulación, también promueve la estabilización de 
la fibrina. La coagulación plasmática requiere un control fisiológico 
estricto, que realizan sus inhibidores naturales, para limitar el coágulo 
a la zona de la lesión y evitar su extensión excesiva.
Formación de trombina
La trombina se genera por la activación secuencial de un conjunto 
de proteínas plasmáticas, los llamados factores de la coagulación 
(tabla 215-1). La mayoría de estos son proenzimas y el resto son cofac-
tores. La coagulación plasmática se activa por una serie de reacciones en 
que una proenzima inactiva (un factor) es convertida en enzima activa 
(la forma activada del factor) que, a su vez, activa otra proenzima en un 
mecanismo en cascada. Las secuencias de activación de estas proteínas se 
denominan vías de la coagulación (fig. 215-3) que clásicamente se consi-
deraban vía intrínseca y extrínseca. Ambas confluyen en la activación del 
factor X y se continúan en una vía común,que finaliza con la formación 
de trombina. La vía intrínseca clásica se inicia con la activación del 
factor XII al entrar en contacto con superficies no fisiológicas, como 
el subendotelio, o por la acción de la precalicreína o el cininógeno de 
alto peso molecular. El factor XII activado formado activa el factor XI 
y juntos forman el complejo de contacto que activa el factor IX, el cual, 
junto con el factor VIII activado (como cofactor), activa el factor X, 
en presencia de Ca2+ y fosfolípidos procedentes principalmente de las 
plaquetas activadas. La vía extrínseca clásica se inicia cuando la sangre 
contacta con los tejidos dañados en los que se genera el denominado 
factor tisular, que se expresa en las células dañadas, el subendotelio y la 
superficie de los monocitos. El factor tisular forma un complejo con 
Figura - El tromboxano A2, producto del metabolismo del ácido 
araquidónico plaquetario, es un potente vasoconstrictor e inductor de la 
agregación de las plaquetas. Inhibe la adenilciclasa y, en consecuencia, 
hace disminuir el AMPc. La prostaciclina producida por el metabolismo 
del ácido araquidónico en la pared vascular tiene gran poder vasodi-
latador y antiagregante al estimular la adenilciclasa, lo que incrementa 
el AMPc e inhibe la reactividad plaquetaria.
TABLA 215-1 Factores de la coagulación plasmática
Factor
Otra 
denominación Normalidad Semivida (h)
Factor I Fibrinógeno 1,5-4,0 g/L 100-150
Factor II Protrombina 0,65-1,35 U/mL 50-80
Factor V Proacelerina 0,65-1,35 U/mL 24
Factor VII Proconvertina 0,65-1,35 U/mL 6
Factor VIII Factor 
antihemofílico A
0,65-1,35 U/mL 12
Factor von 
Willebrand
− 0,60-1,75 U/mL 24
Factor IX Factor Christmas 0,65-1,35 U/mL 24
Factor X Factor Stuart 0,65-1,35 U/mL 25-60
Factor XI Antecedente 
tromboplastínico
0,65-1,35 U/mL 40-80
Factor XII Factor Hageman 0,65-1,35 U/mL 50-70
Precalicreína Factor Fletcher 0,65-1,35 U/mL 35
Cininógeno 
de alto peso 
molecular
Factor Fitzgerald 0,65-1,35 U/mL 150
Factor XIII Factor 
estabilizante 
de la fibrina
0,65-1,35 U/mL 150
Figura - Esquema de la formación de fibrina y de la fibrinólisis. 
Reacción en cadena de los factores de coagulación. Sistema intrínseco 
que se inicia con la activación del factor XII. Sistema extrínseco en que 
interviene el factor tisular (TF) y el factor VII activado (VIIa). El factor tisu-
lar y el factor VIIa activan también al factor IX. El tissue factor pathway 
inhibitor (TFPI) inhibe el factor VIIa unido al factor tisular. La proteína C 
activada (PCa), en presencia de proteína S (PS), rompe por proteólisis 
los factores VIII y V activados. La proteína C se activa por la trombi-
na en presencia de trombomodulina (TM). La antitrombina inhibe los 
factores serinproteasa activados, principalmente la trombina (IIa) y 
el factor Xa. El plasminógeno se activa por el activador hístico (t-PA). La 
antiplasmina (AP) y el inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1) 
son los principales reguladores de la fibrinólisis. La unión de la antiplas-
mina a la plasmina genera complejos plasmina-antiplasmina (PAP). 
→: activación o liberación; ⇢: inhibición; FL: fosfolípidos.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
1708 SECCIÓN XIV Hematología
el factor VII al que activa y, en presencia de Ca2+, el complejo activa al 
factor X. En la vía común, el factor X activado convierte la protrombina 
en trombina en presencia de Ca2+ fosfolípidos y factor V activado (como 
cofactor). Las vías intrínseca y extrínseca en realidad están estrechamente 
conectadas. El complejo factor VIIa-factor tisular en presencia de Ca2+ 
puede activar también al factor IX; en la que es la principal vía de inicio 
in vivo. El actual modelo mixto celular-plasmático de la coagulación 
considera que esta consta de dos fases consecutivas. Primero, en la fase 
de iniciación, se genera factor tisular en la superficie de los monocitos, el 
cual, por la vía extrínseca, forma una pequeña cantidad de trombina que 
activa a las plaquetas circundantes, que exponen fosfolípidos aniónicos, 
y a los factores V y VIII. A continuación, en la fase de amplificación el 
factor IX activado por el factor VII activado y el factor tisular, activa a su 
vez sobre la superficie de las plaquetas activadas una cantidad importante 
de factor X, que lleva a la formación de gran cantidad de trombina. 
Más recientemente se ha constatado que fragmentos celulares de 
0,1-1 µm de diámetro, llamados micropartículas, formadas de los 
elementos sanguíneos y de las células endoteliales tienen un papel 
relevante en la hemostasia fisiológica y patológica, portando la mayoría 
del factor tisular requerido para el inicio de la coagulación plasmática. 
Asimismo, como una relevante vía de activación de la coagulación se han 
identificado las mallas de DNA extracelular liberadas por los neutrófilos, 
llamadas neutrophil extracellular traps (NET). La trombina generada en 
este proceso, además de convertir al fibrinógeno en fibrina, interviene en 
la activación de las plaquetas, de los factores V y VIII, de los inhibidores 
de la coagulación y de la fibrinólisis, y de los factores XI y XIII. Cabe 
señalar la importancia de la activación del factor XI en un sistema 
de retroalimentación positiva que da lugar a la generación continuada de 
factor IX activado.
Transformación del fibrinógeno en fibrina
El paso del fibrinógeno a fibrina se debe a la acción de la trombina 
que libera del fibrinógeno cuatro péptidos, los fibrinopéptidos A y B 
de las cadenas α y β, respectivamente. La molécula restante constituye 
el monómero de fibrina, el cual sufre una redistribución de la carga 
eléctrica que provoca la aparición de atracciones electrostáticas entre los 
monómeros y su unión en polímeros. Estas uniones son poco estables 
y para serlo precisan de la acción del factor XIII, que es activado por 
la trombina en presencia de Ca2+.
Inhibidores naturales de la coagulación
Inmediatamente tras su formación, la trombina generada inicia la 
activación de los inhibidores naturales de la coagulación. Existen tres 
tipos fundamentales de inhibidores de la coagulación sanguínea: los 
inhibidores de las serinproteasas, los inhibidores de los factores V 
activado y VIII activado, y el inhibidor de la vía del factor tisular.
Inhibidores de las serinproteasas
La antitrombina es el principal inhibidor de las serinproteasas y actúa 
sobre la trombina y el factor X activado (v. fig. 215-3), aunque también 
inhibe los factores IX activado, XI activado, XII activado y la cali-
creína. Se une a los factores activados para formar complejos inactivos 
que se eliminan por el sistema mononuclear fagocítico. Su acción 
anticoagulante se potencia por las heparinas. Otro inhibidor de las 
serinproteasas, la β2-macroglobulina, contribuye como inhibidor en 
un pequeño porcentaje a la actividad antitrombina. Otros inhibidores 
de menor trascendencia son la α1-antitripsina que inhibe al factor XI 
activado, el C1-inhibidor que neutraliza a los factores de contacto, 
la antiplasmina que inhibe la calicreína, los factores XII activado, XI 
activado y X activado, y la trombina y el cofactor II de la heparina.
Inhibidores de los factores VIII activado y V activado
El sistema proteína C-proteína S es el de mayor importancia in vivo en 
la regulación de la generación de trombina. Está formado por la proteí-
na C y la proteína S, que circulan en el plasma, por la trombomodulina, 
localizada en la pared celular endotelial, y por el receptor endotelial de 
la proteína C (EPCR). La proteína C es una serinproteasa. La proteína 
S, que actúa como cofactor de la proteína C activada, se encuentra 
en el plasma en una fracción libre, que es la activa, y otra unida al 
componente del complemento C4b-binding protein. Laproteína C 
activada limita la producción de trombina mediante la proteólisis de 
los factores V activado y VIII activado. La proteína C se activa tras la 
unión de la trombina con la trombomodulina en un complejo activador 
(fig. 215-4) en el que participa el EPCR.
Inhibidor de la vía del factor tisular
El tissue factor pathway inhibitor (TFPI) es una proteína endotelial que 
inhibe el factor VII activado. Sus valores plasmáticos se incrementan 
tras la administración de heparina por la liberación del reservorio 
intracelular. El TFPI inhibe el factor X activado y, después, el complejo 
TFPI-factor X activado inhibe el complejo VII activado-factor tisular 
al formar un complejo cuaternario.
Fibrinólisis
La fibrinólisis destruye la fibrina formada durante la coagulación. 
Se produce fundamentalmente por la plasmina, una serinproteasa 
formada a partir del plasminógeno. La plasmina digiere también el 
fibrinógeno y los factores VIII y V. Existen activadores e inhibidores 
de la fibrinólisis (v. fig. 215-3). La activación del plasminógeno a plas-
mina se puede producir por una vía intrínseca, iniciada por el factor 
XII de la coagulación, o por otra extrínseca, mediante el t-PA, liberado 
por las células endoteliales, que es el principal activador fisiológico. La 
actividad del t-PA aumenta notablemente al unirse a la fibrina, por lo 
que actúa mucho localmente, pero con poco efecto sobre el fibrinógeno 
circulante. La UK procede de la activación de la prourocinasa mediada, 
sobre todo, por la calicreína, lo que requiere la acción de un receptor 
específico de superficie celular. La UK es el activador fisiológico de la 
fibrinólisis, siendo especialmente relevante en los conductos excretores 
del organismo, principalmente en el sistema urinario.
Entre los inhibidores de la fibrinólisis se encuentran los inhibidores 
de la plasmina, los inhibidores del t-PA y el inhibidor de la fibrinólisis 
activable por la trombina o TAFI (thrombin activatable fibrinolysis 
inhibitor). Los inhibidores de la plasmina son la antiplasmina, que 
neutraliza la plasmina de forma rápida para formar complejos inactivos 
plasmina-antiplasmina, y la α2-macroglobulina, que es un inhibidor 
más lento. De los inhibidores del t-PA destaca el PAI-1 o inhibidor del 
t-PA de tipo 1, que forma un complejo inactivo con el t-PA. Otro 
inhibidor del t-PA, el PAI-2, se incrementa notablemente en la ges-
tación. El TAFI es una carboxipeptidasa que inhibe la activación del 
plasminógeno mediada por la fibrina. El TAFI se activa por el com-
plejo trombina-trombomodulina en presencia de concentraciones 
relativamente elevadas de trombina.
La formación de fibrina promueve la absorción en la malla formada 
del plasminógeno y del t-PA y, en consecuencia, facilita la formación 
Figura - Inhibición de los factores V y VIII activados por la 
proteína C. La proteína C se activa por la trombina en presencia de la 
trombomodulina y del receptor endotelial de la proteína C (EPCR). La 
proteína S actúa como cofactor de la proteólisis de los factores Va y 
VIIIa por la proteína C. →: activación; ⇢: inhibición.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
CAPÍTULO 215 Enfermedades de la hemostasia
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
S
E
C
C
IÓ
N
 X
IV
1709 
local de plasmina. La plasmina produce cuatro fragmentos de la fibrina: 
X, Y, D y E. Cuando la plasmina actúa sobre fibrina estabilizada por 
el factor XIII se produce un neoantígeno conocido como dímero D, 
compuesto por dos fragmentos D unidos covalentemente.
Exploración de la hemostasia
Anamnesis
La anamnesis es esencial en el diagnóstico de las alteraciones hemorrági-
cas y trombóticas. La historia familiar sugiere si el proceso es hereditario 
o adquirido y si la herencia puede ser ligada al sexo o autosómica. 
Debe interrogarse con detalle sobre el tipo, la intensidad, la duración, 
la frecuencia y la forma de comienzo de las hemorragias. Asimismo, 
debe evaluarse la ingesta de fármacos, en especial anticoagulantes o 
antiagregantes, y su relación con el sangrado.
Exploración física
Cabe distinguir entre la púrpura y los hematomas. La púrpura desig-
na hemorragias en la piel y las mucosas, que pueden ser petequias 
o equimosis. Las petequias son pequeñas manchas hemorrágicas de 
pocos milímetros de tamaño y las equimosis son manchas subcutáneas, 
violáceas, con extravasación sanguínea moderada. Los hematomas son 
colecciones de sangre que infiltran el tejido subcutáneo o las masas 
musculares.
Examen de la hemostasia
Pruebas de orientación
Tiempo de hemorragia
Actualmente se emplea muy poco. El método que se ha empleado más 
es el de Ivy. El tiempo de hemorragia normal es inferior a 10 min. Es 
sensible al número y la función de las plaquetas y se prolonga en las 
trombocitopenias y las trombocitopatías y, a veces, en la enfermedad 
de von Willebrand.
Recuento de plaquetas
El recuento de plaquetas se realiza en autoanalizadores hematológi-
cos que pueden estar basados su detección óptica o por impedancia. 
Algunos recuentos bajos no son reales, como los que se dan en la 
seudotrombocitopenia por EDTA, en la que en presencia de este 
anticoagulante las plaquetas pueden aglutinarse entre sí o con los 
leucocitos. Asimismo, en las enfermedades con plaquetas grandes la 
cifra de plaquetas detectada puede ser inferior a la real. La cifra normal 
de plaquetas es de 125-300 × 109/L.
Tiempo de coagulación en tubo
Es el tiempo que tarda en coagularse una muestra de sangre colocada 
en el tubo de hemólisis. Evalúa globalmente la coagulación, pero tiene 
poca sensibilidad.
Tiempo de recalcificación o tiempo de Howell
Consiste en determinar el tiempo de coagulación del plasma obtenido 
en citrato al añadirle Ca2+. Su significado es semejante al del tiempo de 
coagulación de sangre total, pero es más sensible.
Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) 
o tiempo de cefalina
Consiste en medir el tiempo que tarda en coagular el plasma obte-
nido en citrato al añadirle Ca2+, fosfolípidos y un activador de la vía 
intrínseca. Mide de forma específica la actividad global de los factores 
de las vías intrínseca y común. Es especialmente sensible para detectar 
deficiencias de los factores VIII y IX y el efecto de la heparina.
Tiempo de protrombina o tiempo de Quick
Consiste en la determinación del tiempo de coagulación del plasma 
citratado, en presencia de un exceso de factor tisular (o tromboplas-
tina) y Ca2+. Mide los factores de las vías extrínseca y común. El origen 
biológico de las diferentes tromboplastinas empleadas (recombinante, 
humano, de conejo o bovino) modifica la sensibilidad de la prueba. El 
tiempo de protrombina es la prueba que se emplea, expresada como 
Razón Internacional Normalizada (INR), en el control del tratamiento 
con cumarínicos. El INR está calibrado para la medición del efecto 
específico de los cumarínicos, por lo que no debe emplearse para valorar 
la coagulación en otras situaciones.
Tiempo de trombina
Consiste en medir el tiempo que tarda en coagular el plasma anticoagu-
lado con citrato tras la adición de una cantidad establecida de trombina. 
Se prolonga en el déficit cuantitativo o cualitativo del fibrinógeno, en 
la hiperfibrinólisis y en presencia de anticoagulantes como la heparina.
Tiempo de reptilasa
Esta prueba es similar al tiempo de trombina, pero emplea un veneno 
de serpiente capaz de fragmentar directamente el fibrinógeno de un 
modo no influido por la acción de la heparina.
Cuantificación de fibrinógeno
El contenido de fibrinógeno en el plasma puede cuantificarse de modo 
coagulométrico con trombina (método de Clauss), por precipitación 
o por métodos inmunológicos. Numerosos autoanalizadores de coa-
gulación dan elfibrinógeno derivado, que se deduce a partir de las 
características del coágulo formado durante la realización del tiempo 
de protrombina. El valor del fibrinógeno derivado se puede alterar en 
presencia de fragmentos de fibrinógeno o fibrina circulantes, como 
ocurre en la CID o tras el tratamiento con fibrinolíticos.
Estudio de la fibrinólisis
La fibrinólisis puede evaluarse con la medida de la capacidad del plasma 
del paciente de destruir la fibrina ya constituida, mediante la prueba de 
la lisis de las placas de fibrina o la de la lisis de las euglobulinas o prueba 
de von Kaulla, de escasa especificidad. También puede cuantificarse 
la fibrinólisis por la identificación de los metabolitos resultantes de 
la acción de la plasmina, como son los productos de degradación del 
fibrinógeno (PDF). El valor del dímero D es útil en el diagnóstico de 
la CID, pero sobre todo como un parámetro con alto valor predictivo 
negativo en la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes de 
riesgo no elevado.
Pruebas específicas
Pruebas de agregación plaquetaria
Se emplea un método fotométrico basado en las variaciones de la 
densidad óptica de un plasma rico en plaquetas, en agitación continua, 
al añadir inductores de la agregación como ADP, colágeno, trombina, 
ácido araquidónico o epinefrina. La disminución de la densidad óptica 
indica el incremento de la agregación plaquetaria. Simultáneamente 
a la agregometría se puede estudiar la liberación de sustancias intra-
plaquetarias como serotonina, β-tromboglobulina o TXA2.
Se han introducido sistemas automatizados como el PFA (Platelet 
Function Analyzer) que miden la función plaquetaria en sangre total 
anticoagulada con citrato al pasar a través de una abertura practicada 
en una membrana de composición conocida a la que las plaquetas se 
adhieren y la ocluyen.
Valoración de los activadores y de los inhibidores 
de la coagulación
Los distintos componentes de la coagulación y sus inhibidores pue-
den medirse individualizadamente por métodos coagulométricos, 
que evalúan la formación del coágulo en una prueba funcional; por 
métodos cromogénicos, que detectan actividad enzimática con el uso 
de cromógenos específicos, o por métodos de inmunoanálisis, que 
determinan la cantidad de sustancia y no su función.
La dosificación de la actividad de la mayoría de los factores de 
la coagulación se realiza por métodos coagulométricos, mediante el 
empleo del TTPA o el tiempo de protrombina y la comparación de los 
resultados obtenidos en el plasma problema y en mezclas de este con 
plasmas deficientes en el factor que se pretende valorar. La actividad 
del factor XIII se valora con métodos funcionales cromogénicos. La 
resistencia a la proteína C activada, que evalúa la capacidad de degra-
dación del factor Va por la proteína C activada, se determina mediante 
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
1710 SECCIÓN XIV Hematología
métodos coagulométricos o cromogénicos. La actividad funcional del 
vWF del plasma se detecta por su capacidad para aglutinar plaquetas 
normales en presencia de ristocetina (actividad cofactor de la ris-
tocetina) y en ELISA con Ac específicos. La mayoría de los factores y 
los inhibidores naturales de la coagulación pueden determinarse con 
métodos cromogénicos o inmunológicos.
La valoración antigénica se realiza por inmunoprecipitación o por 
ELISA. Mediante inmunoelectroforesis cruzada pueden diagnosticarse 
también alteraciones cualitativas. La estructura multimérica del vWF 
se estudia por electroforesis. También se realizan estudios de biología 
molecular con amplificación de los ácidos nucleicos, como la PCR, 
para determinar el factor V Leiden, causante de resistencia a la proteína 
C activada, o la mutación G20210A del gen de la protrombina, en 
las enfermedades trombóticas, o las mutaciones en los genes corres-
pondientes en las hemofilias, las trombocitopatías y algunas formas de 
enfermedad de von Willebrand.
Pruebas específicas de la fibrinólisis
Las determinaciones funcionales específicas pueden valorar la actividad 
de los componentes de la fibrinólisis por medio de sustratos cromogé-
nicos. También se puede cuantificar su contenido antigénico. Algunos 
parámetros se pueden evaluar antes y después de realizar una oclusión 
venosa estandarizada. Estas pruebas específicas de la fibrinólisis, que 
permiten identificar ciertos trastornos hemorrágicos y trombóticos 
relacionados, deben valorarse de forma conjunta.
Pruebas globales
Se han desarrollado métodos para medir de forma conjunta la coa-
gulación, la fibrinólisis o ambas. Los principales son las pruebas de 
generación de trombina, las de lisis del coágulo y las viscoelásticas. 
Las pruebas de generación de trombina se basan en un modelo con-
trolado en el que se mide de forma seriada la cantidad de trombina 
formada, usualmente por métodos cromogénicos o fluorogénicos, y 
se analiza más adelante la curva de la misma a lo largo del tiempo. 
Con estas pruebas se evalúa de forma global la coagulación plas-
mática, incluyendo sus inhibidores, para lo que se añade al plasma 
trombomodulina. Las mediciones de la lisis del coágulo se basan en 
la formación artificial de un coágulo y su disolución posterior por la 
adición de t-PA recombinante, midiendo de forma seriada la densidad 
óptica por turbidimetría. De este modo, con el análisis de las curvas de 
densidad óptica frente al tiempo se evalúa globalmente la fibrinólisis. 
Finalmente, las pruebas viscoelásticas se fundamentan en el cambio 
de las propiedades viscoelásticas de la sangre durante la formación y 
la lisis del coágulo. Se realizan a partir de sangre total que se activa in 
vitro por la vía extrínseca o la intrínseca formándose un coágulo que 
luego se lisa y se mide la impedancia mecánica. Cuando se forma el 
coágulo se genera resistencia y cuando se lisa la disminuye. Con estos 
datos de resistencia se forman unas gráficas para medir conjuntamente 
coagulación y fibrinólisis basándose en la formación, la fortaleza y la 
lisis del coágulo.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Chapin JC, Hajjar KA. Fibrinolysis and the control of blood coagulation. Blood 
Rev 2015;29:17-24.
Dahlback B. Blood coagulation and its regulation by anticoagulant pathways: 
genetic pathogenesis of bleeding and thrombotic diseases. J Intern Med 
2005;257:209-23.
Furie B, Furie BC. Mechanisms of Thrombus Formation. N Engl J Med 2008;359: 
938-49.
Lippi G, Franchini M, Guido GC. Diagnostic approach to inherited bleeding 
disorders. Clin Chem Lab Med 2007;45:2-12.
Rivera J, Lozano ML, Navarro-Nunez L, Vicente V. Platelet receptors and sig-
naling in the dynamics of thrombus formation. Haematologica 2009;94(5): 
700-11.
PÚRPURAS ANGIOPÁTICAS
J. C. Reverter Calatayud
Las alteraciones de la pared vascular, congénitas o adquiridas, pueden 
ser causa de hemorragias espontáneas o tras ligeros traumatismos.
Angiopatías hemorrágicas congénitas
Angiopatías hemorrágicas 
por malformaciones vasculares
Telangiectasia hemorrágica hereditaria o enfermedad 
de Rendu-Osler
Es una angiopatía neoformativa autosómica dominante con telangiec-
tasias circunscritas que se rompen con facilidad y causan hemorragias 
locales. Se debe a mutaciones de los genes de la endoglina (END) o de 
la ALK-1 (ACVRL1) que codifican proteínas señalizadoras para el trans-
forming growth factor β. Los pacientes presentan múltiples telangiectasias 
en piel y mucosas con adelgazamiento de la pared capilar con falta de 
pericitos y dilataciones de capilares y vénulas. Macroscópicamente son 
manchas rojo-vinosas en forma de estrella de pocos milímetros a medio 
centímetro de diámetro que desaparecen al comprimirlas (fig. 215-5). Se 
localizan de preferencia en cara, manos, lengua, faringe o mucosa oral, 
nasal o vaginal. Lasextremidades, salvo las manos, suelen estar indemnes. 
Las localizaciones internas más frecuentes son las mucosas de las vías 
respiratorias bajas, el estómago y la pelvis renal. Causan hemorragias 
principalmente nasales, urinarias y, más raramente, digestivas o res-
piratorias. En el pulmón hay ocasionalmente aneurismas arteriovenosos 
que pueden causar poliglobulia hipoxémica. También pueden localizarse 
en el cerebro y la médula espinal, donde suelen ser asintomáticas y sólo 
raramente causan ictus hemorrágico. Las epistaxis reiteradas pueden 
atrofiar la mucosa nasal y provocar perforaciones del tabique nasal. Si las 
hemorragias son reiteradas, puede haber anemia ferropénica. El diagnós-
tico diferencial se hace con las arañas vasculares de la cirrosis hepática. 
En estas puede observarse pulsación, dado que la alteración es arteriolar. 
Aparecen ya en la infancia, pero con la edad las telangiectasias suelen 
aumentar en número y las hemorragias son más frecuentes.
Las medidas terapéuticas son sintomáticas. La hemorragia suele 
parar con compresión local. Las telangiectasias que causan hemorragia 
copiosa pueden requerir cauterización o incluso cirugía. Para el caso 
de sangrados abundantes también se ha intentado antifibrinolíticos 
(ácido tranexámico), antiangiogénicos (bevacizumab), tratamientos 
hormonales (raloxifeno) o vasculotrópicos (etamsilato). Las grandes 
lesiones pulmonares pueden requerir embolectomía. Asimismo, debe 
tratarse la anemia ferropénica, si la hay.
Angioqueratoma corporis diffusum o enfermedad 
de Fabry
Es de herencia ligada al cromosoma X y se debe a déficit de α-galac-
tosidasa A lisosomal de los fibroblastos cutáneos que cataboliza los 
glucoesfingolípidos. Afecta a los varones y, con penetrancia parcial, 
a las mujeres heterocigotas. Consiste en telangiectasias en racimos 
localizadas en boca, abdomen, caderas, muslos, escroto y codos, cuya 
rotura causa hemorragias. Se pueden asociar a angioqueratomas cutá-
neos, trastornos vasomotores de los miembros inferiores, opacidad 
corneal, varicosidades en la conjuntiva, miocardiopatía hipertrófica, 
dolor neuropático y oclusión de pequeños vasos en cerebro, corazón 
Figura - Telangiectasias en la lengua típicas de la enfermedad 
de Rendu-Osler.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
CAPÍTULO 215 Enfermedades de la hemostasia
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
S
E
C
C
IÓ
N
 X
IV
1711 
o riñón por depósito de globotriaosilceramida. El tratamiento de las 
hemorragias es sintomático. Si hay manifestaciones sistémicas graves, 
puede intentarse terapia enzimática sustitutiva (agalsidasa α o β) o 
trasplante de riñón en caso de insuficiencia renal.
Hemorragias por alteración del tejido 
conectivo
Síndrome de Ehlers-Danlos
Son displasias mesenquimatosas congénitas del tejido elástico de heren-
cia autosómica dominante. Se deben a defectos del colágeno I, III o V, 
de enzimas relacionadas con su maduración o de la proteína matricial 
tenascina X. Usualmente es autonómica dominante, pero se ha descrito 
alguna forma autosómica recesiva o recesiva ligada al cromosoma X. 
Se clasifican en subtipos de base clínica y genética. Causa hemorragias 
por fragilidad de los vasos subcutáneos y puede asociarse a alteraciones 
del funcionalismo plaquetario. Típicamente se observa hiperelasticidad 
cutánea e hiperlaxitud ligamentosa con hiperextensibilidad articular. La 
piel es atrófica y de aspecto papiráceo y pueden existir seudotumores 
sobre las prominencias óseas y nódulos móviles subcutáneos fibroma-
tosos. En el subtipo vascular puede aparecer disección de arterias de 
mediano o gran tamaño.
Síndrome de Marfan
Es una alteración primaria autosómica dominante del tejido conectivo 
por defecto de la fibrilina 1 que causa un exceso de efecto del trans-
forming growth factor β. Es de herencia autosómica dominante con 
penetrancia variable. Se producen hemorragias tras traumatismos 
mínimos o en intervenciones quirúrgicas. Puede cursar con dolicoce-
falia, aracnodactilia, hiperextensibilidad de las articulaciones, dolicos-
tenomelia, tórax excavado o en quilla, pie cavo o plano y escoliosis. 
También pueden aparecer ectopia o luxación del cristalino, dilatación 
de las arterias aorta o pulmonares, aneurisma disecante de aorta y 
alteraciones de la válvula mitral. El tratamiento de las hemorragias es 
sintomático. Pueden requerir cirugía por los problemas de la lesión 
aórtica.
Seudoxantoma elástico
Se debe a que las fibras elásticas de la piel y la túnica media arterial 
son anormales por alteración de las proteínas de la subfamilia C de la 
ATP-binding cassette transporter. En el 80% de los casos se encuentran 
mutaciones en el gen ABCC6. Se produce la calcificación y fragmen-
tación de las fibras elásticas de la piel, los ojos y el sistema cardiovas-
cular. La transmisión es generalmente autosómica dominante con 
penetrancia variable. Los pacientes presentan telangiectasias cutáneas 
y ocasionalmente en fondo de ojo. Las hemorragias en piel, ojos, 
cerebro, tubo digestivo o útero son espontáneas o tras traumatismos 
mínimos. Suelen empeorar con la edad o en las gestaciones y pueden 
asociarse a alteraciones del funcionalismo plaquetario. La piel es laxa 
con telangiectasias y seudoxantomas cutáneos. Puede causar arterio-
patía obliterante, arteriosclerosis acelerada, hipertensión arterial, angor 
pectoris o trombosis. Cuando se asocia con estrías angioides en el fondo 
de ojo, puede provocar alteración de la visión. El tratamiento de las 
hemorragias es sintomático.
Osteogénesis imperfecta
Es una enfermedad autosómica dominante debida a alteración de la 
síntesis de las cadenas A1 o A2 del colágeno de tipo I. La mayoría 
de pacientes tienen mutaciones en uno de los dos genes COL1A1 o 
COL1A2. Afecta al tejido óseo, aunque también pueden presentarse 
púrpura cutánea, epistaxis, hemoptisis y hemorragias cerebrales. Pue-
den observarse también escleróticas azules, fracturas óseas desde la 
infancia, anomalías dentarias, sordera, piernas cortas, cifoescoliosis o 
deformidades vertebrales. Puede cursar con alteraciones del funcionalis-
mo plaquetario. El tratamiento de las hemorragias es sintomático.
Angiopatías hemorrágicas adquiridas
Son un conjunto heterogéneo de procesos causados por afección inmu-
nológica de la pared vascular, por lesiones mecánicas, por afección del 
tejido de soporte o de causa idiopática.
Púrpuras vasculares de origen inmune
Enfermedad de Schönlein-Henoch, púrpura 
anafilactoide o púrpura alérgica
Se debe a alteraciones inflamatorias difusas del sistema capilar con afec-
ción del endotelio. Se desencadena por infecciones (como estreptococos 
del grupo A, micobacterias o virus), fármacos (como antihistamínicos, 
antibióticos, sulfamidas, barbitúricos o quinina), alimentos o inyecciones 
de suero. Hay formas idiopáticas. Es más frecuente en varones. En la 
biopsia cutánea se observa una vasculitis leucocitoclástica con depósi-
tos de IgA, IgM y C. Las lesiones son fundamentalmente capilares. El 
comienzo suele ser brusco, con malestar general y fiebre moderada, y 
luego aparecen las manifestaciones cutáneas, abdominales, articulares 
y renales. La clínica cutánea consiste en una púrpura palpable o en 
petequias. La enfermedad cursa a brotes. Se observan lesiones lenticulares 
que evolucionan a papulares y se acompañan de elementos urticariformes 
o en forma de eritema circunscrito. Las manchas purpúricas pueden 
aparecer en el centro de los elementos papulosos rodeadas por un halo 
inflamatorio pálido. Las petequias y las equimosis son menos frecuentes. 
Las lesiones predominan en extremidades, en particular las inferiores, 
nalgas, tronco y, a veces, cara. La afección abdominal, frecuenteen niños, 
consiste en colitis mucosanguinolenta, dolorosa y con tenesmo. Puede 
aparecer epistaxis por afección de la mucosa nasal. Las artralgias suelen 
ser simultáneas a la púrpura, se acompañan de tumefacción y afectan 
con preferencia a las grandes articulaciones, aunque también pueden 
afectar a las interfalángicas. La afección renal aparece en el 40% de los 
casos, más frecuentemente en adultos, generalmente de forma tardía en el 
primer brote de la enfermedad con hematuria, a menudo microscópica, y 
proteinuria. Puede causar insuficiencia renal rápidamente progresiva. Se 
diferencia de las púrpuras trombocitopénicas por la cifra de plaquetas. La 
forma abdominal aislada puede confundirse con otras causas de abdomen 
agudo. Normalmente, la enfermedad es autolimitada. Puede adminis-
trarse prednisona (1 mg/kg de peso al día), pero los glucocorticoides no 
previenen las recidivas. El pronóstico es bueno, aunque la afección renal 
puede evolucionar a insuficiencia renal crónica.
Púrpuras secundarias a medicamentos
Numerosos fármacos pueden actuar como haptenos y, en consecuencia, 
lesionar los vasos y producir púrpura cutánea. Se debe a vasculitis 
por hipersensibilidad que frecuentemente se presenta con eosinofilia. 
Generalmente no reviste gravedad. La suspensión del medicamento 
responsable suele bastar para su resolución. Sólo excepcionalmente 
requiere glucocorticoides.
Púrpura hiperglobulinémica de Waldenström
Este síndrome asocia hipergammaglobulinemia y púrpura vascular. 
Ocurre a cualquier edad y es más frecuente en las mujeres. A veces es 
secundaria a colagenosis o a hemopatías malignas. Se debe a las IgG 
con presencia de complejos IgG-anti-IgG. Las lesiones son petequiales 
e infiltradas y predominan en los miembros inferiores. Evoluciona a 
brotes y deja una dermatitis ocre. Su tratamiento es sintomático.
Crioglobulinemia mixta
Se debe a lesión endotelial por complejos inmunes policlonales IgM-
anti-IgG. Cursa con una púrpura palpable con petequias en piernas 
y, raramente, vesículas. Puede asociarse a neoplasias, a enfermedades 
autoinmunes, o ser idiopática.
Púrpuras por alteración del tejido de soporte
Escorbuto
Se debe a avitaminosis C, lo que causa una alteración de la permeabi-
lidad vascular con extravasación de hematíes en la dermis perifolicular 
sin signos de vasculitis. Sus síntomas son: a) gingivitis hemorrágica, 
con cianosis en las encías, caída de dientes y gran fetidez oral; b) pe-
tequias cutáneas alrededor de los folículos pilosos que se vuelven 
hiperqueratósicos, con particular aspereza de la piel; c) hematomas 
subperiósticos, subfasciales o intramusculares, sobre todo en las panto-
rrillas, intensamente dolorosos y seguidos de induración esclerótica, 
y d) anemia hipocrómica y, a veces, trombocitopenia. Se trata con 
ácido ascórbico 500 mg/día i.v. Se previene con una ingesta normal 
de vitamina C en la dieta.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
1712 SECCIÓN XIV Hematología
Púrpura senil de Bateman y púrpura caquéctica
Son dos púrpuras similares por alteración del tejido conectivo. Cursan 
con manchas equimóticas violáceas irregulares en el dorso de manos 
y brazos. La púrpura senil se da en ancianos y la caquéctica en indi-
viduos muy malnutridos o con procesos consuntivos. Las lesiones 
se atribuyen a fragilidad de la pared vascular por atrofia del tejido 
conectivo perivascular.
Púrpura debida a exceso de glucocorticoides
Se da en enfermos tratados con glucocorticoides o en el síndrome de 
Cushing. Cursa con petequias, sobre todo en zonas de flexión y exten-
sión de los miembros superiores e inferiores. Se trata con la supresión 
de los glucocorticoides, si es posible.
Púrpura de la amiloidosis
Se debe a la infiltración de los vasos por sustancia amiloide, lo que 
debilita su pared. Causa estrías longitudinales hemorrágicas en pár-
pados, codos y pliegues cutáneos. Pueden aparecer también petequias 
o equimosis tras traumatismos mínimos. A veces aparecen pápulas, 
nódulos, placas, bullas o lesiones seudoxantomatosas y macroglosia. 
En ocasiones se asocia a déficit del factor X de la coagulación debido a 
su unión a la sustancia amiloide, lo que lo secuestra de la circulación.
Sarcoma de Kaposi
Esta afección presenta tendencia hemorrágica debido a la proliferación 
de elementos vasculares malignos. Puede aparecer de forma esporádi-
ca, asociado al sida o en pacientes con terapia inmunodepresora. La 
formación de canales vasculares anómalos causa hemorragias locales 
con depósitos de hemosiderina y da a los nódulos su color típico rojo 
vinoso. Las lesiones predominan en las extremidades inferiores.
Púrpuras mecánicas
Púrpura facticia
Son lesiones provocadas deliberadamente. Son lesiones atípicas y usual-
mente situadas en zonas accesibles. El tratamiento es el del proceso 
psiquiátrico de base.
Púrpura ortostática y otras púrpuras mecánicas
La púrpura ortostática se da en el tercio inferior de las piernas o en otras 
zonas de decúbito. Los accesos de tos pueden causar en niños y ancianos 
pequeñas sufusiones en las conjuntivas. No precisan tratamiento.
Hematoma digital paroxístico o síndrome de Auerbach
Se debe a rotura de una vénula digital. Predomina en las mujeres de edad 
media o avanzada. De forma espontánea aparece un intenso dolor en un 
dedo, seguido de un hematoma en el mismo punto que puede acompa-
ñarse de vasoespasmo (fenómeno del dedo muerto). En unos 30 min la 
sufusión hemorrágica difunde y puede llegar a alcanzar toda la mano, con 
lo que cede el dolor. En unas 2 semanas el hematoma se reabsorbe sin 
dejar trastornos funcionales. Para su tratamiento sólo se precisa analgesia.
Púrpuras idiopáticas
Púrpura simple
Es una púrpura petequial y, a veces, con hemorragias mucosas que 
aparece sobre todo en mujeres de piel fina. No precisa tratamiento.
Púrpuras idiopáticas pigmentadas
Son púrpuras crónicas sin sintomatología asociada. Afectan a los miem-
bros inferiores en forma de manchas oscuras por depósito de hemosi-
derina, elementos purpúricos y zonas despigmentadas. Estas púrpuras 
incluyen la dermitis oral o angiodermitis purpúrica y pigmentaria, la 
dermatitis pigmentaria progresiva de Schamberg, la dermatitis lique-
noide purpúrica, la dermatitis por estasis venosa y la púrpura anular 
telangiectásica de Majocchi.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Dean JC. Marfan syndrome: clinical diagnosis and management. Eur J Hum 
Gen 2007;15:724-33.
Forlino A, Cabral WA, Barnes AM, Marini JC. New perspectives on osteoge-
nesis imperfecta. Nat Rev Endocrinol 2011;7:540-57.
Kritharis A, Al-Samkari H, Kuter DJ. Hereditary hemorrhagic telangiectasia: 
diagnosis and management from the hematologist’s perspective. Haema-
tologica 2018;103:1433-43.
Malfait F, Francomano C, Byers P, Belmont J, Berglund B, Black J, et al. The 
2017 international classification of the Ehlers-Danlos syndromes. Am J 
Med Genet C Semin Med Genet 2017;175:8-26.
Ozen S, Pistorio A, Iusan SM, Bakkaloglu A, Herlin T, Brik R, et al. EULAR/
PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schönlein purpura, childhood polyar-
teritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu 
arteritis: Ankara 2008. Part II: Final classification criteria. Ann Rheum Dis 
2010;69:798-806.
TROMBOCITOPENIAS
J. C. Reverter Calatayud
Clasificación
La trombocitopenia (que puede considerarse una cifra de plaquetas 
inferior a 100 × 109/L en sangre) puede deberse a alteraciones de la 
médula ósea (trombocitopenias centrales) o a afección de las plaquetas 
circulantes (trombocitopenias periféricas) (cuadro 215-1).
Trombocitopenias centrales
Las trombocitopenias centrales se deben a la falta de producción de las 
plaquetas. Cursan con semivida plaquetaria normal y, habitualmente, 
reducción o ausencia de megacariocitos en la médula ósea.Se deben 
a: a) depresión medular por infecciones (como rubéola congénita e 
infecciones víricas), tóxicos, medicamentos o exposición a radiaciones; 
b) invasión de la médula por células anormales (leucemias, metás-
tasis), y c) insuficiencias medulares globales o selectivas de la serie 
megacariocítica (v. cap. 204, Insuficiencias medulares).
Existen trombocitopenias centrales con presencia de megacariocitos 
(v. cuadro 215-1). Son entidades poco frecuentes como las que apa-
recen en la anemia perniciosa, los síndromes de Wiskott-Aldrich y de 
Bernard-Soulier, la macrotrombocitopenia estructural (caracterizada 
por trombocitopenia moderada, aumento de las IgG adheridas a la 
superficie de las plaquetas e incremento moderado del volumen pla-
quetario), el síndrome velocardiofacial (macrotrombocitopenia, paladar 
hendido, anomalías cardíacas, facies típica y dificultad de aprendizaje), 
las trombocitopenias producidas por el alcohol, el déficit de trombo-
poyetina, el síndrome de Jacobsen (trombocitopenia, discapacidad 
intelectual y anomalías cardíacas y faciales), las trombocitopenias 
ligadas al cromosoma X con diseritropoyesis, el síndrome de Montreal 
(macrotrombocitopenia, tiempo de hemorragia alargado y agregación 
espontánea in vitro de las plaquetas), el síndrome de Alport (macro-
trombocitopenia, nefritis e hipoacusia hereditaria) o las enfermedades 
relacionadas con el gen MYH9. Estas últimas son un grupo de entida-
des de herencia autosómica dominante debidas a mutaciones en el gen 
MYH9 que codifica la cadena pesada de la miosina no muscular IIA. 
Comprenden la anomalía de May-Hegglin (plaquetas gigantes e inclu-
siones basófilas en los granulocitos), el síndrome de Fechtner (plaquetas 
gigantes con elevada densidad de organelas y sistema de microtúbulos 
desorganizado, sordera, catarata y alteraciones renales), el síndrome de 
Sebastian (plaquetas gigantes e inclusiones leucocitarias) y el síndrome 
de Epstein (plaquetas gigantes, sordera, catarata y alteraciones renales).
Trombocitopenias periféricas
Concepto
Se deben a la desaparición de las plaquetas una vez están en la circu-
lación periférica. Cursan con megacariocitos normales o aumentados 
en la médula ósea y semivida plaquetaria acortada. Pueden deberse a 
causa inmunológica o a hiperconsumo, que ocurre principalmente en 
sepsis, hiperesplenismo, microangiopatías, asociadas con hemangiomas 
cavernosos (síndrome de Kasabach-Merritt), en la CID, hemorragias 
graves y procedimientos capaces de consumir plaquetas, como la cir-
culación extracorpórea y la hemodiálisis.
Las trombocitopenias de causa inmune, agudas o crónicas, presen-
tan un aumento de Ig adheridas sobre la superficie plaquetaria. Las 
trombocitopenias agudas inmunes suelen ser secundarias a infecciones 
o ingesta de medicamentos, mientras que las trombocitopenias cró-
nicas se asocian a enfermedades como el LES, las inmunodeficiencias 
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
CAPÍTULO 215 Enfermedades de la hemostasia
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
S
E
C
C
IÓ
N
 X
IV
1713 
adquiridas, la leucemia linfática crónica o la sarcoidosis, aunque con 
mayor frecuencia son idiopáticas.
Cuadro clínico
Presentan clínicamente púrpura petequial o equimótica, epistaxis, 
gingivorragias y metrorragias. Con menos frecuencia aparecen hemo-
rragias retinianas, del humor vítreo y de las meninges. La hematuria y 
las hemorragias digestivas son poco frecuentes.
Exploraciones complementarias
La médula ósea permite distinguir entre formas megacariocíticas 
y formas amegacariocíticas. La dosificación de las Ig adheridas a la 
superficie de las plaquetas puede confirmar el origen inmunológico 
de la trombocitopenia.
Tratamiento
Glucocorticoides
Por su supuesto efecto sobre el endotelio vascular se ha utilizado pred-
nisona (0,25 mg/kg de peso al día o dosis aún menores). La adminis-
tración a días alternos es eficaz y disminuye la inhibición sobre las 
glándulas suprarrenales.
Antifibrinolíticos sintéticos
Se emplea el ácido tranexámico. Puede administrarse p.o. (15-20 mg/
kg cada 8 h) o i.v. Su efecto en las trombocitopenias se ha atribuido a 
la corrección de la hiperfibrinólisis local.
Transfusión de plaquetas
La transfusión de plaquetas puede usarse en las trombocitopenias 
graves para yugular las hemorragias como un recurso de urgencia o 
como profilaxis del sangrado. Es útil en las formas amegacariocíticas y 
de eficacia cuestionable en las formas periféricas.
Inmunodepresores
En las formas inmunes se han usado fármacos inmunodepresores como 
la azatioprina, la 6-mercaptopurina o la ciclofosfamida, en general 
con resultados pobres. La vincristina puede permitir incrementos 
transitorios del recuento plaquetario.
Inmunoglobulinas en dosis elevadas
En las trombocitopenias inmunes se usan por vía i.v. en los brotes 
hemorrágicos graves que no responden a otras terapéuticas. Su efecto 
suele ser breve.
Agentes con actividad trombopoyética
Los agonistas de la Tpo pueden incrementar el recuento plaquetario. 
El romiplostim se administra por vía s.c. y eltrombopag p.o. Con ellos 
se logra obtener una alta tasa de respuestas. Hay que saber, no obs-
tante, que se pueden asociar a eventos trombóticos especialmente en 
el inicio del tratamiento.
Trombocitopenias inmunológicas agudas
Son secundarias a infecciones o fármacos, al paso transplacentario 
de Ac antiplaquetarios (trombocitopenias neonatales) o a sensi-
bilización transfusional. Las secundarias a infecciones ocurren en 
general en niños tras un proceso vírico o recibir vacunas. Aparecen 
1-2 semanas después de la infección y la recuperación aparece 
en más del 50% de los casos en 4 a 6 semanas y en más del 90% 
entre 3 y 6 meses. En las asociadas a fármacos, los implicados con 
mayor frecuencia se recogen en el cuadro 215-2. Debe suprimirse 
 • CUADRO 215-1 Clasificación de las trombocitopenias
Centrales
Amegacariocíticas
Depresión medular
Tóxicos profesionales
Medicamentos
Sustancias radiactivas
Infecciones
Invasión medular
Leucemias
Cáncer metastásico
Insuficiencia medular
Aplasia
Hipoplasia
Mielofibrosis
Síndrome de Fanconi
Trombocitopenia idiopática
Trombocitopenia cíclica
Trombocitopenia hereditaria
Trombocitopenia amegacariocítica con malformaciones congénitas
Megacariocíticas
Anemia perniciosa
Síndrome de Wiskott-Aldrich
Síndrome de Bernard-Soulier
Macrotrombocitopenia estructural
Síndrome velocardiofacial
Producidas por el alcohol
Déficit de trombopoyetina
Síndrome de Jacobsen
Síndrome de Montreal
Síndrome de Alport
Enfermedades relacionadas con el gen MYH9
Anomalía de May-Hegglin
Síndrome de Flechtner
Síndrome de Sebastian
Síndrome de Epstein
Periféricas
Inmunológicas
Agudas
Secundarias a enfermedades víricas
Secundarias a fármacos (v. cuadro 215-2)
Neonatales
Isosensibilización transfusional
Crónicas
Secundarias
LES
Síndromes linfoproliferativos
Infección por el HIV
Cirrosis hepática
Hipertiroidismo
Sarcoidosis
TPH (EICR)
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Idiopática (enfermedad de Werlhof)
Hiperconsumo
Sepsis
Hiperesplenismo
Síndromes trombóticos microangiopáticos
Púrpura trombótica trombocitopénica
Síndrome urémico-hemolítico
Hemangiomas cavernosos
Síndrome HELLP
CID
Hemorragia intensa
Circulación extracorpórea
Hemodiálisis
CID: coagulación intravascular diseminada; HELLP: del inglés Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelets; HIV: virus de la inmunodeficiencia humana; LES: lupus eritematoso sistémico.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.https://booksmedicos.org
1714 SECCIÓN XIV Hematología
el medicamento responsable e iniciar glucocorticoides (1 mg/kg de 
peso al día de prednisona) y normalmente la cifra de plaquetas se 
normaliza rápidamente.
Trombocitopenia secundaria a heparina
Esta es una forma peculiar de trombocitopenia que difiere de la 
inducida por otros fármacos en que no cursa con sangrado, sino que 
se puede acompañar de trombosis graves. Se produce por agregación 
plaquetaria dependiente de la heparina, que actúa como hapteno 
del factor plaquetario 4 y supone una complicación grave que suele 
aparecer después de 5 días o más de tratamiento con heparina o 
en una segunda exposición al medicamento. Es más frecuente con 
heparina no fraccionada que con las de bajo peso molecular. Debe 
considerarse su aparición en pacientes que reciben heparina si el 
recuento plaquetario disminuye un 50% o más. Debe mantenerse 
un alto grado de sospecha de esta complicación siempre que se 
administre heparina y suspender la heparina de inmediato. Se trata 
continuando la anticoagulación con argatrobán, danaparoide o 
lepirudina, pero no con cumarínicos. También se ha empleado 
fondaparinux.
Trombocitopenias neonatales
Estas trombocitopenias ocurren por transferencia al feto por vía pla-
centaria los auto-Ac antiplaquetarios maternos y en la incompatibilidad 
plaquetaria maternofetal (púrpura neonatal isoinmune). El tratamiento 
de elección del sangrado grave es la exanguinotransfusión. La curación 
es espontánea en la primera quincena de vida sin secuelas ni recaídas. 
Se puede tratar a la madre con glucocorticoides en las últimas 2 sema-
nas del embarazo (10-20 mg/día) si la trombocitopenia es inferior a 
80 × 109/L.
Trombocitopenia por isosensibilización transfusional
Ocurre a los 5-8 días de una transfusión de sangre total. Suele ocurrir 
en enfermos cuyas plaquetas carecen del antígeno PLA1. Sólo sobreviene 
cuando el plasma del donante contiene PLA1 soluble. La administración 
de plaquetas es ineficaz. El recambio plasmático puede ser útil.
Trombocitopenias inmunológicas crónicas
Hay formas secundarias e idiopáticas. Las secundarias pueden ser 
asociarse a LES, síndromes linfoproliferativos (en especial a la leucemia 
linfática crónica), cirrosis hepática, hipertiroidismo, sarcoidosis, infec-
ción por el HIV, hemoglobinuria paroxística nocturna o enfermedad 
del injerto contra el huésped. En ocasiones se observan bicitopenias 
inmunes asociadas a anemia hemolítica (síndrome de Evans) o a 
neutropenia.
Púrpura trombocitopénica asociada a LES
Ocurre en el 10%-15% de los casos y puede ser la única manifestación 
de LES. Aparece con alta incidencia familiar y se asocia al antígeno 
DRW2 del sistema HLA.
Trombocitopenia asociada a la infección por el HIV
En esta entidad hay inmunocomplejos circulantes elevados y Ac anti-
plaquetarios y puede haber signos de hiperesplenismo. Puede preceder 
a las otras manifestaciones clínicas.
Púrpura trombocitopénica idiopática o enfermedad 
de Werlhof
Concepto
La púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) se define por exclusión 
como una trombocitopenia aislada, con número normal o aumentado 
de megacariocitos en médula ósea, sin otra enfermedad subyacente, 
no atribuible a infección vírica o bacteriana ni a la acción de tóxicos 
químicos o medicamentosos. Su patogenia radica en la eliminación 
prematura de las plaquetas cubiertas de auto-Ac por las células del SMF. 
El principal lugar de eliminación de las plaquetas es el bazo, pero el 
hígado y la médula ósea pueden contribuir significativamente. Hay una 
buena relación entre la cantidad de IgG adherida a la plaqueta y la cifra 
y vida media plaquetarias. En la PTI los valores de Tpo circulante son 
normales o algo disminuidos, en contraste con las trombocitopenias 
amegacariocíticas.
Cuadro clínico
Se da más en mujeres, con una proporción 3:1, y suele presentar 
recuentos de plaquetas variables. Cursa en brotes hemorrágicos fun-
damentalmente cutáneos, seguidos de períodos de remisión. Por lo 
general, en los brotes las plaquetas descienden a menos de 50 × 109/L 
y, a veces, por debajo de 10 × 109/L. A menudo la trombocitopenia es 
moderada (superior a 50 × 109/L), con escasas o nulas hemorragias. 
Puede aparecer trombocitopenia intensa sin signos de hemorragia.
Diagnóstico
La trombocitopenia se acompaña de tiempo de hemorragia prolongado 
y retracción deficiente del coágulo. Las plaquetas muestran anisocito-
sis. Pueden detectarse Ac antiplaquetarios que, cuando aparecen, se 
evidencian con la medición de las Ig adheridas a la superficie de las 
plaquetas, preferentemente por ensayos de captura con Ag específicos.
Tratamiento
Sólo deben tratarse los brotes hemorrágicos, dada la variabilidad 
espontánea de la cifra de plaquetas y la existencia de trombocitopenias 
prolongadas sin sangrado.
El tratamiento se inicia con glucocorticoides y, si no se consigue 
respuesta o hay contraindicación para su empleo, hay que recurrir 
a otras terapias. Para lograr respuestas rápidas en caso de sangrado 
activo, aunque en general no mantenidas en el tiempo se utiliza la 
administración i.v. de Ig en dosis elevadas o a la infusión de globulina 
anti-D. Como segunda línea queda la esplenectomía, aunque cada 
vez se tiende a retrasar más. La terapéutica inmunodepresora se ha 
utilizado con resultados escasos ante la ineficacia o contraindicación 
de las anteriores. Otras terapéuticas como el rituximab o, sobre todo, 
los agentes análogos de la Tpo (romiplostim o eltrombopag) son a día 
de hoy una alternativa para los pacientes refractarios a los corticoides. 
Ningún tratamiento es el óptimo para todos los pacientes.
Glucocorticoides. Se inician con dosis altas de prednisona 
(1,5-2 mg/kg de peso al día) durante 15 días. Hacia la tercera semana 
de tratamiento se disminuye la medicación poco a poco. En general, 
la sintomatología hemorrágica cesa o disminuye notablemente, y en el 
40%-50% de los casos se corrige la cifra de plaquetas. En los enfermos 
que no responden no hay que mantenerlos en dosis altas más de 3 
semanas para evitar efectos secundarios. Para mantenimiento pueden 
administrarse dosis bajas de 0,25 mg/kg de peso al día o incluso en días 
alternos. También pueden administrarse asociados antifibrinolíticos 
p.o. En un nuevo brote hemorrágico, se puede repetir el tratamiento 
inicial, pero ante nuevos brotes tras un corto período de remisión debe 
considerarse al paciente como potencialmente resistente y valorarse 
otras alternativas.
Inmunoglobulinas en dosis elevadas y globulina anti-D. Las 
Ig i.v. en dosis elevadas (0,4 g/kg de peso y día durante 5 días) pue-
den producir incrementos bruscos, aunque a veces transitorios, de la 
cifra de plaquetas. La respuesta más evidente se observa en enfermos 
 • CUADRO 215-2 Fármacos que más 
frecuentemente causan trombocitopenia 
por mecanismo inmune
AAS y AINE
Ácido valproico
Actinomicina
α-metildopa
Amrinona
Arsenicales
Bleomicina
Cimetidina
Cloroquina
Clorotiazida
Danazol
Difenilhidantoína
Digitoxina
Fenoprofeno
Furosemida
Heparina
Hidroclorotiazida
Indometacina
Interferón
Metamizol
Penicilinas
Quinidina
Quinina
Ranitidina
Rifampicina
Sales de oro
Sulfamidas
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
CAPÍTULO 215 Enfermedades de la hemostasia
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
S
E
C
C
IÓ
N
 X
IV
1715 
esplenectomizados y en niños. Se considera un recurso para brotes 
hemorrágicos graves o como profilaxis en intervenciones quirúrgicas o 
cuando los glucocorticoides están contraindicados o el paciente es resis-
tente a ellos. También se ha utilizado con las mismas indicaciones en 
los enfermos del grupo Rh(D)-positivo la infusión de globulina anti-D. 
Su infusión puedecomplicarse con hemólisis, en ocasiones fatal, y fallo 
renal. Se ha sugerido la terapia intermitente con Ig i.v. en dosis elevadas 
o con globulina anti-D como tratamiento de mantenimiento de la PTI 
en espera de alcanzarse una remisión.
Esplenectomía. Elimina el lugar de destrucción de las plaquetas. 
Debe plantearse su realización sólo ante la falta de respuesta a gluco-
corticoides y a Ig i.v. en dosis elevadas o ante recidivas hemorrágicas. 
Se debe señalar el riesgo de infección grave (sepsis fulminante), fun-
damentalmente neumocócica, después de la esplenectomía, sobre todo 
en niños, por lo que esta debe ser excepcional en pacientes menores 
de 14 años. Es necesario proceder a la vacunación antineumocócica 
antes de la esplenectomía.
Terapia inmunodepresora. En casos resistentes a glucocorticoides 
y a Ig i.v. puede recurrirse a la quimioterapia inmunodepresora. Se han 
utilizado la 6-mercaptopurina y la azatioprina, ambas en dosis diaria 
de 2,5 mg/kg, con las que se logra respuesta en algunos pacientes. 
También se ha empleado la ciclofosfamida, en dosis de 2-3 mg/kg de 
peso al día o de 30-60 mg/m2 de superficie corporal, y se observan 
remisiones en el 30%-40% de los enfermos refractarios, aunque se 
requieren varios meses de terapéutica. Es necesaria la vigilancia del 
riesgo de aplasia medular y, en caso de leucopenia acentuada, se debe 
interrumpir la medicación. La ciclosporina A puede lograr respuestas 
mantenidas, incluso tras la supresión del fármaco, pero sus efectos 
secundarios disminuyen sus posibilidades de empleo. El micofenolato 
de mofetilo en dosis crecientes (de 250 mg a 1.000 mg/día dos veces 
por semana) puede obtener alguna respuesta transitoria. Mejores resul-
tados se han obtenido con rituximab (375 mg/m2 i.v. cada semana 
durante 4 semanas) cuya respuesta, si se obtiene, aparece entre 1 y 8 
semanas después del tratamiento y puede mantenerse incluso durante 
más de 1 año.
Agentes con actividad trombopoyética. Actualmente se dis-
pone de fármacos agonistas de la Tpo que pueden incrementar el 
recuento plaquetario. El romiplostim se administra por vía s.c. (de 1 
a 10 µ/kg semanales) y eltrombopag p.o. (de 25 a 75 mg/día). Con 
ambos fármacos se obtiene un porcentaje importante de respuesta en 
cuanto al aumento de la cifra de plaquetas, pero con frecuencia esta 
sólo se mantiene mientras dura el tratamiento. Pueden provocar un 
incremento de la reticulina en la médula ósea cuya importancia clínica 
durante y tras el tratamiento no se conoce. Se pueden asociar a eventos 
trombóticos especialmente en el inicio del tratamiento.
Transfusión de plaquetas. Se debe reservar para el tratamiento 
de sangrado activo con hemorragias graves y no usarse para profilaxis. 
No suelen lograrse aumentos mantenidos de la cifra de plaquetas, pero 
puede contribuir a yugular las hemorragias. Puede asociarse a Ig i.v. 
en dosis elevadas.
Otras terapéuticas. El danazol, un inhibidor gonadotrópico 
administrado p.o., ha conseguido elevaciones de la cifra de plaque-
tas en algunos pacientes, por lo que ocasionalmente puede ser útil. 
La dosis empleada es de 200-400 mg/día y está contraindicado en 
el embarazo. La vincristina puede lograr aumentos transitorios del 
recuento plaquetario en algunos pacientes. Experimentalmente tam-
bién se han empleado la colquicina y la transfusión de plaquetas 
cargadas de vimblastina. Asimismo, se han usado en casos aislados, 
con resultados variables, ácido ascórbico, ciclosporina A, dapsona, 
inmunoadsorción del plasma en columna de proteína A de estafi-
lococo, IFN-α y AcMo antirreceptor Fc. También se ha probado 
la combinación de ciclofosfamida y prednisona con vincristina y 
procarbacina o etopósido.
En el embarazo debe intentar evitarse el riesgo de hemorragia cere-
bral del feto en el parto. Si la paciente no presenta sintomatología 
hemorrágica o la trombocitopenia es superior a 20 × 109/L, la actitud 
será expectante. En presencia de clínica hemorrágica o plaquetopenia 
inferior a 20 × 109/L se pueden emplear glucocorticoides (a ser posible 
no antes del segundo trimestre de gestación). Puede emplearse en su 
lugar Ig i.v. en dosis elevadas. Durante las últimas 2 semanas antes del 
parto se puede administrar prednisona en dosis bajas (20-30 mg/día).
Síndromes trombóticos microangiopáticos
Púrpura trombótica trombocitopénica 
y síndrome urémico hemolítico
Concepto y cuadro clínico
Los síndromes trombóticos microangiopáticos (STM) son entidades 
clínicas infrecuentes caracterizadas por la existencia de anemia hemolí-
tica microangiopática, trombocitopenia periférica, afección renal y, en 
ocasiones, trastornos neurológicos. En la observación al microscopio 
de la sangre se detecta esquistocitosis (v. fig. 201-1) que confirma la 
hemólisis intravascular. Tanto la púrpura trombótica trombocitopénica 
(PTT) como el síndrome urémico hemolítico (SUH) tienen como 
mecanismo patogenético básico la formación de trombos plaquetarios 
en la microcirculación. El SUH se diferencia clínicamente de la PTT 
por su aparición en pacientes más jóvenes, mayor afección renal y 
menor afección neurológica. La PTT se asocia a embarazo, enferme-
dades autoinmunes (LES), infecciones (HIV) y fármacos (como la 
mitomicina C, ticlopidina, clopidogrel o quinidina). El SUH puede ser 
idiopático o secundario a enterocolitis hemorrágicas (principalmente 
la debida a infección por E. coli O157:H7 por producción de toxinas 
Shiga), al embarazo o al puerperio, al TPH o a fármacos (como la 
ciclosporina A, la ticlopidina, la quinina, la mitomicina C o la gemci-
tabina). En niños el SUH suele deberse a enterocolitis hemorrágica y 
evoluciona hacia la resolución.
Etiopatogenia
La etiopatogenia de los STM se debe a un descenso congénito (en 
formas crónicas o familiares) o adquirido (por acción de un Ac inhi-
bidor) de la metaloproteasa ADAMTS-13, responsable de la rotura de 
los multímeros de vWF. La disminución de ADAMTS-13 permite que 
queden en la circulación multímeros de vWF de muy alto peso que son 
capaces de agregar espontáneamente las plaquetas entre sí. Por su parte, 
el SUH puede deberse a la disminución congénita o, en alguna ocasión, 
mediada por Ac, de proteínas reguladoras del complemento como el 
factor H, aunque también el factor I, el factor B o la proteína cofactor 
de membrana (MCP).
Diagnóstico
El diagnóstico de los STM se hace por exclusión ante una anemia 
hemolítica con esquistocitos y trombocitopenia periférica, con o sin 
afección neurológica o fiebre o insuficiencia renal, en ausencia de otras 
entidades que puedan explicar tales hallazgos. El test de Coombs es 
negativo y las pruebas de coagulación plasmática suelen ser normales. 
La elevación de la LDH sérica, muy superior a la de la hemólisis autoin-
mune, debe alertar sobre la posibilidad de una PTT.
Pronóstico
El pronóstico de la PTT es grave. La evolución espontánea en el 
paciente adulto es desfavorable, con mortalidad de más del 80%. 
Mediante recambios plasmáticos se consiguen supervivencias superiores 
al 70%. El pronóstico del SUH es mejor, aunque frecuentemente 
causa insuficiencia renal en los supervivientes y puede recidivar tras el 
trasplante renal, como sucede habitualmente en las debidas a déficit 
de factor H o factor I. La insuficiencia renal grave y las alteraciones 
de la consciencia son signos de pronóstico desfavorable porque dejan 
lesiones irreversibles.
Tratamiento
El tratamiento consiste en la instauración temprana de recambios 
plasmáticos con volúmenes superiores a 50 mL/kg de peso con plas-
ma fresco congelado o plasma sobrenadante de crioprecipitado como 
líquido de sustitución. El recambio ha de ser diario hasta conseguir 
que la remisión (considerada como ausencia de manifestaciones clínicas 
de la enfermedad, LDH sérica normal y cifra de plaquetas superior a 
100 × 109/L) se mantenga como mínimo durante 48 h. Cuando no 
sea posible realizar recambios plasmáticos, ha de infundirse el máxi-
mo volumen de plasma fresco que pueda tolerar el paciente. Puede 
asociarsea los recambios plasmáticos tratamiento con prednisona 
en dosis de 1-2 mg/kg. La terapéutica de rescate debe considerarse 
ante la ausencia de respuesta o empeoramiento tras varios recambios 
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
1716 SECCIÓN XIV Hematología
plasmáticos, o recidiva inmediata tras suspender el tratamiento. Puede 
añadirse vincristina (1,4 mg/m2, máximo 2 mg, cada 7 días durante 
2-4 dosis) o realizarse la esplenectomía, que tiene una morbimortalidad 
considerable. La administración de medicación antiplaquetaria en estos 
pacientes entraña un riesgo elevado de hemorragia. En los casos de 
SUH debidos a déficit de proteínas reguladoras del complemento, el 
tratamiento con eculizumab ha dado buenos resultados. Recientemente 
se ha introducido el caplacizumab, que es un nanoanticuerpo bivalente 
humanizado producido por Escherichia coli mediante tecnología de 
DNA recombinante. Actúa sobre el dominio A1 del factor von Wille-
brand inhibiendo la interacción entre el vWF y las plaquetas, con lo 
que impide la adhesión plaquetaria mediada por los multímeros de alto 
peso molecular del VWF. Se emplea en la PTT junto con recambio 
plasmático e inmunosupresión para reducir las manifestaciones trom-
bóticas que aún pueden producirse al inicio de la terapéutica.
Existen formas de STM de curso más indolente, pero que pueden 
abocar a insuficiencia renal. Aparecen en entidades que pueden causar 
daño endotelial como es el caso del trasplante de médula ósea.
Síndrome HELLP
Este síndrome (del inglés Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low 
Platelets) consiste en hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y trom-
bocitopenia. Se produce al final de la gestación, con un elevado riesgo 
de complicaciones fetales y maternas. Se ha relacionado con los STM. 
Las pacientes pueden presentar hipertensión y proteinuria y cumplir 
criterios de preeclampsia. El tratamiento es de soporte y el objetivo es 
intentar finalizar la gestación en cuanto sea posible.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Balduini CL, Iolascon A, Savoia A. Inherited thrombocytopenias: from genes 
to therapy. Haematologica 2002;87:860-80.
Ghanima W, Cooper N, Rodeghiero F, Godeau B, Bussel JB. Thrombopoietin 
receptor agonists: ten years later. Haematologica 2019;104(6):1112-23.
Kunishima S, Saito H. Advances in the understanding of MYH9 disorders. 
Curr Opin Hematol 2010;17:405-10.
Provan D, Stasi R, Newland AC, Blanchette VS, Bolton-Maggs P, Bussel JB, 
et al. International consensus report on the investigation and management 
of primary immune thrombocytopenia. Blood 2010;115:168-86.
Scully M, Cataland SR, Peyvandi F, Coppo P, Knöbl P, Kremer JA, et al. Capla-
cizumab Treatment for Acquired Thrombotic Thrombocytopenic Purpura. 
N Engl J Med 2019;380:335-46.
TROMBOCITOPATÍAS
J. C. Reverter Calatayud
Trombocitopatías congénitas
Se pueden clasificar según la alteración que presentan del funcionalismo 
plaquetario (cuadro 215-3).
Defectos de las glucoproteínas 
de la membrana plaquetaria
Síndrome de Bernard-Soulier
Es un trastorno muy infrecuente de herencia autosómica recesiva. 
Consiste en el déficit del complejo de glucoproteínas Ib-IX-V de la 
membrana plaquetaria que es el ligando del vWF del subendotelio. 
Normalmente está afecta la GP Ib, pero se ha observado también 
afección de las glucoproteínas IX y V. La deficiencia causa un defecto 
de la adherencia de las plaquetas al subendotelio. Las formas clínicas 
son variables con epistaxis, gingivorragias y sangrado cutáneo. Pueden 
presentar sangrados graves tras traumatismos o cirugía. Las plaquetas 
son de gran tamaño y usualmente su número está disminuido, por 
lo que a veces se confunde con una púrpura trombocitopénica. El 
tiempo de hemorragia es prolongado. En la agregometría, las plaquetas 
no aglutinan en presencia de ristocetina. La agregación plaquetaria 
inducida por ADP o colágeno es normal. La citometría de flujo muestra 
el defecto de expresión de las glucoproteínas del complejo Ib-V-IX, que 
están disminuidas o ausentes. La evaluación por inmunoelectroforesis 
permite objetivar la ausencia de las glucoproteínas. El tratamiento del 
sangrado grave puede incluir la transfusión de plaquetas, pero cabe la 
posibilidad de desarrollar aloanticuerpos. También se ha probado la 
desmopresina o el factor VII activado recombinante.
Seudo-von Willebrand de origen plaquetario
Es una rara alteración congénita de la glucoproteína Ib que tiene alte-
rada su función de unirse al vWF. Cursa usualmente con hemorragias 
moderadas. La agregación de las plaquetas en dosis bajas de ristocetina 
está aumentada de forma similar a lo que sucede en el tipo 2B de la 
enfermedad de von Willebrand.
 • CUADRO 215-3 Clasificación 
de las trombocitopatías
Congénitas
Defectos de las glucoproteínas de la membrana plaquetaria
Síndrome de Bernard-Soulier
Seudo-von Willebrand plaquetario
Trombastenia de Glanzmann
Déficit de glucoproteína Ia-IIa
Déficit de glucoproteína IV
Déficit de glucoproteína VI
Defectos de liberación plaquetaria
Disminución del contenido plaquetario de los gránulos densos
Síndrome de Hermansky-Pudlak
Síndrome de Wiskott-Aldrich
Síndrome de Chédiak-Higashi
Trombocitopenia familiar con predisposición a neoplasias 
mieloides
Aplasia de radio con trombocitopenia
Trombocitopatía asociada a déficit de factor von Willebrand
Disminución del contenido de gránulos α
Síndrome ARC
Síndrome de Quebec
Deficiencias de liberación del ácido araquidónico
Deficiencias de ciclooxigenasa y de tromboxano-sintetasa
Defectos en la movilización del calcio
Otros defectos
Síndrome de Scott
Síndrome de Stormorken
Síndrome de Jacobsen o de Paris-Trousseau
Déficit del receptor P2Y12 del ADP
Defectos no precisados
Adquiridas
Uremia
Hepatopatías
Síndromes mieloproliferativos
Macroglobulinemia de Waldenström
LES
Cardiopatías congénitas
Leucemia aguda
Anemia aplásica
Anemia perniciosa
Escorbuto
Circulación extracorpórea
Transfusiones múltiples
CID
Inducida por medicamentos
AAS
Indometacina
Sulfinpirazona
Fenilbutazona
Tienopiridinas
Penicilinas
AAS: ácido acetilsalicílico; ADP: adenosina-5 #-difosfato; ARC: artrogriposis-disfunción 
renal-colestasis; CID: coagulación intravascular diseminada; LES: lupus eritematoso 
sistémico.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
CAPÍTULO 215 Enfermedades de la hemostasia
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
S
E
C
C
IÓ
N
 X
IV
1717 
Trombastenia de Glanzmann
Es un raro trastorno de herencia autosómica recesiva que afecta a la 
agregación plaquetaria. Consiste en una deficiencia total o parcial de 
las glucoproteínas IIb o IIIa plaquetarias, o bien un defecto funcio-
nal en alguna de ellas con cantidades normales de glucoproteínas. El 
complejo glucoproteico IIb-IIIa alterado no se une correctamente 
al fibrinógeno, lo que es imprescindible para la agregación normal. 
Si el fibrinógeno intraplaquetario es muy bajo, se considera de tipo I 
y, si es normal, es de tipo II. Aunque hay mucha variabilidad, las 
hemorragias suelen ser graves y se inician en la infancia. Consisten 
en hemorragias mucocutáneas, en forma de púrpura, epistaxis, meno-
rragias o hemorragias posparto. La hemorragia gastrointestinal es 
menos frecuente y las hemartrosis son raras. El tiempo de hemorragia 
está prolongado, la retracción del coágulo alterada y hay ausencia o 
disminución de la agregación inducida con ADP, ácido araquidónico, 
adrenalina, colágeno y trombina, pero con agregación con ristocetina 
normal. El tiempo