Trastornos depresivos y bipolares

Vista previa del material en texto

1518 SECCIÓN XII I Psiquiatría
INTRODUCCIÓN
Los trastornos afectivos son enfermedades del estado de ánimo cuya 
prevalencia va en aumento en las últimas décadas y cuya carga social 
constituye la primera en gravedad de todas las enfermedades, según 
datos de la Organización Mundial de la Salud. Existen tres tipos de 
trastornos afectivos: los debidos a una enfermedad médica (p. ej., hipo-
tiroidismo) o al consumo de una sustancia (p. ej., antihipertensivos) 
y cuya causa directa es orgánica; los trastornos depresivos unipolares, 
caracterizados porque afectan sólo a un polo del humor, la depresión, 
y los trastornos bipolares, que se manifiestan tanto por aumentos como 
por descensos de estado de ánimo.
TRASTORNOS DEPRESIVOS
Concepto
La depresión es un trastorno caracterizado por un descenso persistente 
en el ánimo, pensamientos negativos y, en algunos casos, síntomas 
somáticos. Es una de las enfermedades más frecuentes tanto en el 
ámbito de la psiquiatría como en el de la atención primaria de salud. 
A pesar de su alta prevalencia, un número importante de los casos no 
llega a ser diagnosticado, lo que compromete su evolución y llega a 
plantear riesgos como el de la conducta suicida. Existe para ello un 
doble motivo: la limitada tendencia de estos enfermos a buscar ayuda 
y la expresión a través de molestias físicas que pueden ocultar el tras-
torno depresivo primario.
El European Study of Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD), 
en 2007, calcula que 13 de cada 100 personas en Europa padecen, 
han padecido o van a padecer depresión; la relación mujer:varón es 
de más de 2:1. La mayoría cumplían criterios para otro diagnóstico 
psiquiátrico (comorbilidad). Hasta el 20%-25% de los pacientes que 
acuden a consultas médicas cumplen criterios para un diagnóstico de 
depresión. La depresión es hoy la segunda causa de discapacidad en el 
mundo. Provoca más incapacidad, sufrimiento y pérdida de calidad 
de vida que otras enfermedades crónicas como la diabetes, la artrosis 
y los trastornos cardíacos o respiratorios.
Patogenia
La etiología de la depresión es multifactorial, resultante de la inte-
racción entre factores constitucionales predisponentes (herencia, 
temperamento) y el estrés ambiental. Estos factores actúan a través 
de mecanismos neuroquímicos que han sido identificados sólo en 
parte. Las evidencias señalan la implicación de los neurotransmisores, 
tanto del glutamato como de los monoaminérgicos (serotonina, nora-
drenalina, dopamina), en la etiopatogenia de la depresión, con pérdida 
de neuroplasticidad neuronal y cambios neuroendocrinos.
Cuadro clínico
La depresión es algo más que una alteración profunda y patológica 
del estado de ánimo; se requieren otros síntomas que conforman el 
síndrome depresivo cuya detección es la base del diagnóstico. Los 
principales síntomas aparecen en el cuadro 193-1, que incluye los 
criterios diagnósticos del DSM-5® para la depresión mayor. En toda 
depresión se observa una disminución del estado de ánimo y/o una 
pérdida de interés o disfrute de las cosas, además de otros síntomas 
como alteraciones del sueño, del apetito, de la psicomotricidad, de la 
energía, del deseo sexual y de la concentración, y también pueden darse 
sentimientos de culpa exagerados y deseo de morir, lo que confiere a 
este trastorno un notable riesgo de suicidio en algunos pacientes.
Según los síntomas presentes y su intensidad, la gravedad del tras-
torno se clasifica en leve, moderada o grave. Para el diagnóstico se 
requiere una duración de los síntomas de al menos 2 semanas. Habi-
tualmente se produce un deterioro en el funcionamiento que afecta 
a las actividades sociales, laborales y de la vida cotidiana. En algunos 
casos predomina la ansiedad sobre el ánimo deprimido o se manifiestan 
en primer plano otros síntomas como consumo excesivo de alcohol, 
irritabilidad, hipocondría, fobias, obsesiones, etc. En muchos casos se 
alteran los ritmos vitales, con empeoramiento matutino o agravación 
o desencadenamiento de sus episodios en determinadas estaciones
(otoño, primavera).
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la clínica, donde la tristeza, la pérdida de 
interés y la falta de energía son los síntomas más característicos. El 
cuadro 193-1 indica los criterios diagnósticos vigentes para la depresión 
mayor. La depresión mayor puede ser bipolar o unipolar. La unipolar 
se clasifica como un trastorno depresivo, que puede ser recurrente, y 
la bipolar, cuya característica principal es la de ir precedida de un epi-
sodio maníaco o hipomaníaco, se clasifica actualmente en un capítulo 
aparte, el de los trastornos bipolares. Las depresiones unipolares que no 
alcanzan la gravedad de un episodio depresivo mayor pero que causan 
discapacidad por su tendencia a la cronicidad se denominan distimia 
o trastorno depresivo persistente.
Diagnóstico diferencial
En primer lugar, es necesario descartar una patología médica que se 
manifieste como un síndrome depresivo. En segundo lugar, hay que 
pensar en la depresión cuando algunos síntomas enmascaran el tras-
torno afectivo, como la seudodemencia depresiva del anciano, los 
«equivalentes depresivos» (síntomas somáticos como algias, moles-
tias gastrointestinales) y cuando aparecen conductas secundarias a la 
depresión (consumo de alcohol, oposicionismo en adolescentes). En 
tercer lugar, hay que considerar los errores por exceso, por la utilización 
excesiva del término depresión, que a veces se usa indiscriminadamente 
para designar un síntoma, un síndrome o una enfermedad; así sucede, 
por ejemplo, al diagnosticar depresión en casos que, en realidad, son 
trastornos de ansiedad, o en casos en que una circunstancia estresante 
motiva un cuadro depresivo transitorio, denominado trastorno adap-
tativo con ánimo deprimido.
Pronóstico
En teoría, la depresión es un trastorno cíclico y con un curso evolutivo 
autolimitado (de 6 a 12 meses) y, en general, con recuperación (a 
menudo incompleta) interepisódica. El curso clínico tiende a ser recu-
rrente y hasta un 20% de los casos puede cronificarse y sufrir síntomas 
residuales. Los factores de riesgo para una evolución poco favorable 
son: edad avanzada, sexo femenino, bajo nivel educativo, escaso apoyo 
social, trastornos de personalidad y consumo de tóxicos.
Tratamiento
El tratamiento se basa en la instauración de medidas psicoterapéuticas 
y farmacológicas. El abordaje psicológico sobre el enfermo depresivo 
requiere pautas de apoyo que ofrezcan seguridad, sinceridad, com-
prensión, disponibilidad y competencia. Se requiere explicar el carácter 
temporal y el pronóstico favorable de la enfermedad, evitando la toma 
de decisiones trascendentes e intentando implicar al entorno en el 
proceso curativo. Es importante corregir las falsas creencias asociadas a 
la depresión, que incluyen la idea de incurabilidad y la autoinculpación. 
© 2020. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
Trastornos depresivos y 
bipolares
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
CAPÍTULO 193 Trastornos depresivos y bipolares
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
1519 
Las psicoterapias más sistemáticas basadas en psicoterapia dinámica, 
terapia cognitivo-conductual o terapia interpersonal sólo se suelen 
aplicar en entornos especializados y son muy efectivas, especialmente 
en casos leves o moderados.
Desde el punto de vista farmacológico se dispone de medicamentos 
que han demostrado ampliamente su eficacia. Todos ellos requieren un 
período de latencia antes de iniciar el efecto terapéutico, que está entre 
10 y 15 días. La medicación debe administrarse en la dosis adecuada 
y durante el tiempo suficiente. Se aconseja continuar el tratamiento 
en períodos de mantenimientoprolongados (mínimo 6 meses-1 año) 
para prevenir la aparición de recaídas. La depresión recurrente puede 
requerir tratamiento profiláctico durante largo tiempo.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son 
los antidepresivos más utilizados por su buena tolerancia y amplio 
espectro de indicaciones, aunque no alcanzan la eficacia de los tricí-
clicos en las depresiones más graves. Los efectos secundarios más 
frecuentes son los gastrointestinales (poco frecuentes y con tendencia 
a remitir) y la disfunción sexual. De más activador a más sedante, 
destacan la fluoxetina, la sertralina, el citalopram, el escitalopram, 
la paroxetina y la fluvoxamina. Las dosis recomendadas son de 10 
a 20 mg para el escitalopram, de 20 a 40 mg para la fluoxetina, el 
citalopram y la paroxetina, y de 50 a 150 mg para la sertralina y la 
fluvoxamina.
Los antidepresivos duales, que actúan sobre la recaptación de 
serotonina y noradrenalina, son también muy utilizados; incluyen la 
venlafaxina, la duloxetina, y la desvenlafaxina. La acción noradrenérgica 
se obtiene en dosis más elevadas que la serotoninérgica.
Los antidepresivos tricíclicos son los medicamentos utilizados clási-
camente en esta enfermedad, pero han caído en desuso. Tienen gran 
eficacia, pero sus efectos adversos (anticolinérgicos) y su toxicidad son 
considerables y están contraindicados en casos de cardiopatía, glaucoma 
y prostatismo. También producen efectos secundarios que limitan la 
aceptabilidad de los pacientes, como boca seca, estreñimiento, visión 
borrosa y aumento de peso. Asimismo, en caso de sobredosificación 
pueden aparecer complicaciones graves. Los más utilizados en España 
son imipramina, amitriptilina, clomipramina, maprotilina y nor-
triptilina, con dosis mínimas eficaces, que varían ligeramente en cada 
fármaco, comprendidas en general entre 75 y 150 mg.
Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) han caído prácti-
camente en desuso debido a las interacciones dietéticas (p. ej., con el 
queso) y farmacológicas que poseen, y sólo tienen alguna indicación 
en trastornos especialmente resistentes.
Existen otros antidepresivos con mecanismos de acción algo dis-
tintos, como el bupropión (inhibe dopamina y noradrenalina y es 
activador), la mianserina y la mirtazapina (actúan sobre serotonina 
y noradrenalina, son sedantes y provocan sobrepeso), la reboxetina 
(inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina) y la ago-
melatina (que actúa sobre los ritmos circadianos). La vortioxetina 
tiene un mecanismo multimodal. La quetiapina, un antipsicótico 
con efectos antidepresivos, está aprobada para depresiones que no 
responden bien a otras estrategias farmacológicas como tratamiento 
adyuvante.
En general, es importante estar familiarizado con el uso de un 
número limitado de fármacos, asegurar el cumplimiento mediante la 
psicoeducación, cumplir las pautas posológicas necesarias y hacer un 
ajuste individual del tratamiento según factores personales (estado de 
salud, edad).
Otros tratamientos, como privación de sueño (completa o selec-
tiva de fase REM), fototerapia (estimulación lumínica intensa) en la 
depresión estacional, estimulación magnética transcraneal, estimula-
ción cerebral profunda o del nervio vago, se usan con mucha menos 
frecuencia y permanecen en un grado experimental. La terapia elec-
troconvulsiva sí es, en cambio, un medio acreditado de tratamiento en 
los casos de depresión de mayor gravedad (depresión psicótica, estupor 
melancólico, depresión resistente). Sus riesgos vienen dados por su 
aplicación bajo anestesia general y su efecto adverso más frecuente es 
una pérdida de la memoria reciente que se resuelve en escasas semanas. 
La ketamina, un antagonista de los receptores glutamatérgicos, se 
utiliza en casos graves como inyección intravenosa y recientemente se 
ha desarrollado la esketamina intranasal para el tratamiento rápido de 
depresiones graves y de las ideas de suicidio.
S
E
C
C
IÓ
N
 X
II
I
 • CUADRO 193-1 Criterios diagnósticos 
del trastorno de depresión mayor (DSM-5®)
A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes 
durante el mismo período de 2 semanas y representan un cambio 
del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es: 
1) estado de ánimo deprimido, o 2) pérdida de interés o de placer
Nota: No incluir síntomas que se pueden atribuir claramente a otra 
afección médica
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos 
los días, según se desprende de la información subjetiva (p. ej., 
se siente triste, vacío, sin esperanza) o de la observación por 
parte de otras personas (p. ej., se le ve lloroso). (Nota: En niños 
y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable)
2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi 
todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los 
días (como se desprende de la información subjetiva o de la 
observación)
3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso 
(p. ej., modificación de más del 5% del peso corporal en 1 
mes) o disminución o aumento del apetito casi todos los días. 
(Nota: En los niños, considerar el fracaso para el aumento de 
peso esperado)
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable 
por parte de otros, no simplemente la sensación subjetiva de 
inquietud o de enlentecimiento)
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días
7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada 
(que puede ser delirante) casi todos los días (no simplemente el 
autorreproche o culpa por estar enfermo)
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para 
tomar decisiones, casi todos los días (a partir de la información 
subjetiva o de la observación por parte de otras personas)
9. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), 
ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, 
intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo 
o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes 
del funcionamiento
C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una 
sustancia o de otra afección médica
Nota: Los criterios A-C constituyen un episodio de depresión mayor
Nota: Las respuestas a una pérdida significativa (p. ej., duelo, ruina 
económica, pérdidas debidas a una catástrofe natural, una 
enfermedad o discapacidad grave) pueden incluir el sentimiento 
de tristeza intensa, rumiación acerca de la pérdida, insomnio, 
pérdida del apetito y pérdida de peso que figuran en el criterio A, 
y pueden simular un episodio depresivo. Aunque estos 
síntomas pueden ser comprensibles o considerarse apropiados 
a la pérdida, también se debería pensar atentamente en la 
presencia de un episodio de depresión mayor además de la 
respuesta normal a una pérdida significativa. Esta decisión 
requiere inevitablemente el criterio clínico basado en la historia 
del individuo y en las normas culturales para la expresión del 
malestar en el contexto de la pérdida
D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por 
un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno 
esquizofreniforme, un trastorno delirante, u otro trastorno 
especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia 
y otros trastornos psicóticos
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco
Nota: Esta exclusión no se aplica si todos los episodios de tipo 
maníaco o hipomaníaco son inducidos por sustancias o se 
pueden atribuir a los efectos fisiológicos de otra afección 
médica
Adaptación autorizada por Editorial Médica Panamericana, S. A., en nombre de la 
Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos 
mentales DSM-5®, 5.a ed. ©2014, American Psychiatric Association. Todos los derechos 
reservados.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevieren junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
1520 SECCIÓN XII I Psiquiatría
TRASTORNOS BIPOLARES
Concepto
Son trastornos de la regulación del estado de ánimo, caracterizados 
por oscilaciones del humor desde la depresión más profunda hasta la 
euforia más incontenible (manía), con un amplio abanico de formas 
clínicas en función de la intensidad y la frecuencia de los episodios. 
La denominación más utilizada durante el siglo XX fue la de psicosis 
maníaco-depresiva, pero en la actualidad se ha generalizado el término 
trastorno bipolar. Su prevalencia es alta, especialmente si se cuentan las 
formas atípicas y atenuadas de presentación.
Patogenia
Actualmente no hay duda de que para el trastorno bipolar existe una 
fuerte predisposición genética. Los estudios en gemelos muestran 
altas cifras de concordancia y se han descrito numerosos marcadores 
genéticos que implican a los canales de calcio neuronales, transporta-
dores iónicos, neurotransmisores y componentes sinápticos, pero cuya 
aplicación práctica es todavía imperceptible. Tampoco hay todavía 
biomarcadores o pruebas biológicas que permitan confirmar el diagnós-
tico de la enfermedad.
Cuadro clínico
El trastorno bipolar se puede presentar en episodios definidos por 
tres síndromes diferentes: manía, hipomanía, y depresión bipolar. 
Para efectuar el diagnóstico de trastorno bipolar es necesario haber 
presentado al menos un episodio de manía, o una hipomanía, y una 
depresión. A continuación se describen estos tres síndromes.
La manía se caracteriza por una exaltación del estado de ánimo 
que puede acompañarse de irritabilidad, grandiosidad, taquipsiquia, 
verborrea, hiperactividad, desinhibición conductual, disminución 
de la necesidad de dormir, conductas de riesgo y, frecuentemente, 
delirios megalomaníacos o persecutorios e incluso alucinaciones y 
agitación psicomotriz. Muchas veces se presenta como lo opuesto a 
una depresión, con euforia e hiperactividad social, pero en un tercio 
de los casos aparecen síntomas depresivos mezclados con los maníacos, 
en cuyo caso hablamos de manía mixta o disfórica.
La hipomanía es una forma leve de episodio maníaco. Nunca hay 
síntomas psicóticos, como delirios o alucinaciones, ni es necesaria la 
hospitalización. Los pacientes raramente son conscientes de su estado y 
lo viven como muy placentero, ya que se sienten más creativos, activos 
y sociables, aunque en la mayor parte de los casos su comportamiento 
resulta inapropiado. En algunos casos, la hipomanía puede cursar 
con síntomas mixtos de tipo depresivo. La hipomanía casi nunca es 
motivo de consulta, y debe buscarse en la anamnesis de los episodios 
depresivos.
La depresión bipolar resulta clínicamente indistinguible de la depre-
sión unipolar, aunque tiende a acompañarse de inhibición psicomotriz, 
hipersomnia e hiperfagia. Para el diagnóstico preciso es fundamental 
averiguar si ha habido antecedentes de manía o hipomanía.
Diagnóstico
El diagnóstico del trastorno bipolar es clínico y atiende a unos criterios 
predefinidos; existen tres tipos de trastorno bipolar.
El trastorno bipolar de tipo I se corresponde con la forma clásica de la 
enfermedad, en la que se dan episodios maníacos y depresivos, aunque 
también son posibles episodios hipomaníacos. Para su diagnóstico basta 
con haber sufrido al menos un episodio maníaco.
El trastorno bipolar de tipo II se caracteriza por el predominio de 
fases depresivas acompañadas de fases hipomaníacas. Si aparece un 
episodio maníaco el diagnóstico pasa a ser de bipolar I.
El trastorno ciclotímico es una forma atenuada de trastorno bipolar 
que consiste en la alternancia rápida de síntomas depresivos e hipoma-
níacos de baja intensidad durante un período prolongado de tiempo, 
que puede ser toda la vida. Si se produce un episodio depresivo com-
pleto el diagnóstico pasa a ser bipolar II, y si aparece un episodio 
maníaco se establece como bipolar I.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con los cuadros inducidos 
por enfermedades físicas o sustancias (p. ej., cocaína o anfetaminas en 
el caso de la manía). La manía psicótica se puede confundir con la 
esquizofrenia; la clave está en la presencia de exaltación del humor o 
irritabilidad y en el curso longitudinal de la enfermedad. La depresión 
bipolar se confunde con la unipolar cuando los pacientes que acuden 
a consulta por la depresión olvidan referir los episodios de hipomanía. 
La ciclotimia y el trastorno bipolar II se pueden confundir con tras-
tornos de la personalidad. El abuso concomitante de alcohol y otras 
sustancias dificulta con frecuencia el diagnóstico. En los niños es difícil 
distinguir el trastorno bipolar del trastorno por déficit de atención con 
hiperactividad.
Pronóstico
El trastorno bipolar se caracteriza por episodios agudos alternados con 
períodos de remisión. Los síntomas subclínicos, particularmente los 
depresivos, son frecuentes durante los períodos de remisión, por lo que 
muchos pacientes presentan dificultades a largo plazo de adaptación 
laboral, familiar y social. Su curso es recidivante e imprevisible. Algunos 
pacientes muestran patrones específicos. Así, los cicladores rápidos son 
aquellos que presentan cuatro episodios o más al año, muchas veces 
sin períodos asintomáticos entre los mismos; otros pacientes muestran 
un patrón estacional, que les hace recaer cada año en la misma estación; 
algunas pacientes presentan típicamente episodios posparto. Para evitar 
el curso crónico y recidivante es fundamental un tratamiento precoz 
y prolongado que permita prevenir la aparición de recaídas. En caso 
contrario, las complicaciones familiares, sociales y económicas, junto 
con el elevado riesgo de suicidio, conllevan un mal pronóstico.
Tratamiento
Tratamiento de la manía
El tratamiento habitual se basa en los antipsicóticos, por su eficacia anti-
maníaca y su rapidez de acción; el litio y los fármacos antiepilépticos se 
reservan para el tratamiento a largo plazo o profiláctico. Los antipsicóticos 
denominados atípicos, como la risperidona, la olanzapina, la quetiapina, 
la ziprasidona, el aripiprazol, la paliperidona o la asenapina, se prefieren 
a los clásicos por asociarse a menos efectos secundarios. Fármacos como 
el haloperidol o la clozapina se reservan para casos resistentes. Muchas 
veces se combina un antipsicótico con litio o con un antiepiléptico como 
valproato o carbamazepina. El tratamiento requiere con frecuencia la 
hospitalización del paciente y puede ser necesaria medicación parenteral. 
En casos graves o resistentes puede utilizarse terapia electroconvulsiva. 
Para la manía mixta se opta generalmente por la combinación de un 
antipsicótico y valproato, que puede administrarse en forma de carga 
oral para obtener un resultado más rápido. Sin embargo, el valproato 
está desaconsejado en mujeres en edad fértil por su elevada teratoge-
nicidad. La hipomanía puede tratarse con cualquiera de los fármacos 
mencionados, generalmente en dosis más bajas.
Tratamiento de la fase depresiva
El tratamiento de las depresiones bipolares es distinto del de las unipo-
lares. Se recomienda el uso de quetiapina, lamotrigina o antidepresivos 
asociados siempre a un fármaco eficaz en la prevención de fases maníacas 
o hipomaníacas (litio, antipsicóticos atípicos o algunos antiepilépticos) 
para prevenir el riesgo de inducir un cambio de fase (viraje) o incluso 
ciclación rápida. Los antidepresivos de elección son los ISRS. En casos 
resistentes puede optarse por otro tipo de antidepresivos o terapia elec-
troconvulsiva. La lurasidona es un antipsicótico que está aprobado en 
EE. UU., aunque no en Europa, para la depresión bipolar.
Tratamiento a largo plazo
La clave del tratamiento del trastorno bipolar es la prevención de 
recaídas. El abordaje clásico, todavía vigente, ha sido la utilización 
de sales de litio. El litio es moderadamente eficaz en la manía,ligeramente 
eficaz en la depresión y claramente eficaz en la prevención de ambas 
(pero más en la prevención de manía). Los efectos secundarios graves 
son raros, pero las molestias digestivas, la polidipsia, la poliuria, el 
aumento de peso, las reacciones cutáneas y la dificultad de concentra-
ción son más comunes. Los efectos renales graves son extremadamente 
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
CAPÍTULO 194 Trastornos de ansiedad
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
1521 
 
© 2020. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
Trastornos de ansiedad
G. MASANA MONTEJO, M. A. FULLANA RIVAS 194
INTRODUCCIÓN
La ansiedad es una emoción que todos los seres humanos experimentan 
a lo largo de su vida y que se caracteriza por sintomatología psicoló-
gica, fisiológica y conductual. En el aspecto psicológico destaca una 
sensación desagradable de aprensión o temor difuso que puede abarcar 
desde la simple inquietud hasta el pánico. Fisiológicamente, la ansiedad 
produce cambios debidos inicialmente a un estado de activación del 
organismo que se caracteriza por un aumento del nivel de alerta general. 
A medida que este nivel se incrementa y persiste pueden aparecer 
problemas como insomnio, dificultades de atención y concentra-
ción, problemas de memoria, etc.
Por otra parte, la ansiedad da lugar a cambios hormonales (cortisol, 
CRH, ACTH, GH, etc.) y vegetativos, en general de tipo simpático 
(palpitaciones, aumento de la presión arterial, sudoración, sequedad 
de boca, sensación de nudo en la garganta, opresión torácica, disnea), 
pero también de tipo parasimpático (bradicardia, hipotensión, úlceras 
gastrointestinales, poliuria, diarrea). La ansiedad produce igualmente 
cambios en el sistema inmunitario (entre ellos disminución de los 
natural killers y de los linfocitos T), disminución o aumento del apetito 
y descenso de la actividad sexual.
Desde el punto de vista conductual, la ansiedad afecta sensi-
blemente al rendimiento o funcionamiento del individuo. Un 
grado moderado de ansiedad suele ser beneficioso porque facilita 
el esfuerzo necesario para iniciar o completar una tarea (p. ej., 
la ansiedad ante un examen promueve el estudio). Sin embargo, 
cuando supera cierto límite, la ansiedad desorganiza el organismo 
hasta bloquear el rendimiento. En consecuencia, la ansiedad puede 
ser normal cuando facilita la adaptación o patológica si deja de ser 
así. La ansiedad será patológica («trastorno de ansiedad») cuando 
resulte desproporcionada con respecto al estímulo que la provoca, 
ya sea en intensidad o duración, o por la ausencia de un estímulo 
explícito que la provoque.
Los trastornos de ansiedad constituyen uno de los problemas más 
frecuentes de la práctica médica, ya que, en alguna medida, la ansiedad 
está presente en todos los demás trastornos psiquiátricos y acompaña 
también a las diversas enfermedades no psiquiátricas. En las últimas 
décadas se ha realizado un esfuerzo para clasificar las enfermedades 
psiquiátricas mediante criterios operativos (DSM), lo cual ha permitido 
ordenar y definir mejor los trastornos de ansiedad.
Esta clasificación permite describir los distintos cuadros ansiosos 
de manera operativa (cuadro 194-1) y establecer criterios diagnósticos 
para cada uno de ellos. En su última edición (DSM-5®), trastornos 
antiguamente incluidos en la categoría de «Trastornos de ansiedad» se 
agrupan en tres categorías distintas: «Trastornos de ansiedad», «Tras-
torno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados» y «Trastornos 
relacionados con traumas y factores de estrés». A continuación, se 
definen los trastornos más relevantes y se describen con más detalle el 
trastorno de angustia, por su elevada frecuencia, y el trastorno obsesivo-
compulsivo, por su especial gravedad.
TIPOS DE TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Fobia específica
Consiste en un temor acusado y persistente, excesivo o irracional, 
desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situa-
ción concretos (animales, sangre, etc.). El tratamiento de elección 
es psicológico (terapia cognitivo-conductual), aunque los fármacos 
(antidepresivos o ansiolíticos) pueden ser útiles en algunos casos. Se 
están investigando fármacos glutamatérgicos, la D-cicloserina y otros, 
que podrían combinarse con la terapia cognitivo-conductual para 
mejorar su eficacia.
Trastorno de estrés agudo
Tras la vivencia de un acontecimiento traumático, la persona sufre 
cambios emocionales agudos que, además de síntomas de ansiedad, 
pueden incluir desrealización, despersonalización y otros síntomas 
disociativos. En el tratamiento pueden utilizarse fármacos antide-
presivos que son, fundamentalmente, fármacos antiestrés y/o terapia 
cognitivo-conductual.
S
E
C
C
IÓ
N
 X
II
I
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
raros, aunque algunos pacientes presentan poliurias muy acentuadas. 
Asimismo, puede producir hipotiroidismo subclínico que no implica 
necesariamente tener que retirar el fármaco, pues si ha habido buena 
respuesta es preferible tratar el hipotiroidismo. Es de destacar el riesgo 
de intoxicación involuntaria por interacciones farmacológicas (diuréti-
cos, antiinflamatorios) o deshidratación. Igualmente, ha de subrayarse 
su posible efecto teratogénico durante la gestación, que, sin embargo, 
es inferior al de los antiepilépticos. Para las fases agudas se recomiendan 
dosis de 800-1.600 mg/día, que permitan alcanzar litemias de entre 
0,8 y 1,2 mEq/L (mmol/L). Para el mantenimiento, basta con concen-
traciones entre 0,6 y 1 mEq/L (mmol/L).
El ácido valproico o valproato (comercializado también como val-
promida o dipropilacetamida) y la carbamazepina también se utilizan 
como alternativas al litio en el tratamiento de mantenimiento, aunque 
la evidencia de su eficacia es menos clara. Se procura alcanzar concen-
traciones entre 50-100 mg/mL de valproato o 4-12 mg/L de carbama-
zepina. La lamotrigina se usa en pacientes con predominancia depresiva. 
La olanzapina, en dosis de 10 mg/día, el aripiprazol (20 mg/día), la 
quetiapina (400 mg/día) y la lamotrigina, en dosis de 200 mg/día, 
también han demostrado eficacia a largo plazo, sobre todo para la pre-
vención de manía (olanzapina y aripiprazol), de depresión (lamotrigina) 
y de ambas (quetiapina). Los antipsicóticos inyectables de liberación 
prolongada se utilizan en pacientes con predominancia de episodios 
maníacos y dificultades para seguir correctamente el tratamiento oral.
La terapia electroconvulsiva de mantenimiento se utiliza en casos 
resistentes. Los tratamientos psicológicos son útiles asociados a la 
medicación, básicamente en forma de programas de psicoeducación. 
Consisten en informar al paciente sobre las características de su enfer-
medad, estimular la adherencia al tratamiento farmacológico, promover 
la prevención del consumo de drogas, el entrenamiento en la detección 
precoz de síntomas de recaída y la adquisición de hábitos de sueño e 
ingesta regulares. Este tratamiento, tanto en forma individual como 
en grupo, asociado a la farmacoterapia, ha demostrado ser más eficaz 
que la medicación sola en la prevención de recaídas. La implicación 
de la familia en el tratamiento es altamente recomendable. Para los 
pacientes con disfunciones cognitivas, se recomienda la rehabilitación 
neuropsicológica y funcional.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los tras-
tornos mentales (DSM-5®). 5.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana;2014. 
Vieta E, Berk M, Schulze TG, Carvalho AF, Suppes T, Calabrese JR, et al. 
Bipolar disorders. Nat Rev Dis Primers 2018;4:18008. 
Vieta E, Pérez V. Depresiones bipolares y unipolares. Qué hacer en los pacientes 
que no responden suficientemente a los tratamientos habituales. 2.ª ed. 
Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2019. 
https://booksmedicos.org
	Push Button0: