Exploraciones complementarias en neurología

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ELECTRODIAGNÓSTICO DEL SISTEMA 
NERVIOSO
J. Valls Solé, C. Gaig Ventura
El electrodiagnóstico neurológico es el conjunto de las pruebas basadas 
en el registro de la actividad eléctrica de los tejidos excitables que se 
utilizan para conocer las condiciones funcionales en que se encuen-
tran determinados segmentos, circuitos o estructuras de los sistemas 
nerviosos central (SNC) y periférico (SNP). En su mayoría son prue-
bas incruentas que pueden requerir cierta colaboración del paciente, 
excepto los estudios durante el sueño o el coma, o la monitorización 
neurofisiológica intraoperatoria.
En sus aplicaciones convencionales clásicas, el electrodiagnóstico del 
sistema nervioso debe entenderse como una continuación del examen 
clínico y no como una prueba aislada. Por ejemplo, en la exploración 
mediante EMG, el médico que realiza el examen debe ir seleccionan-
do y aplicando una serie de técnicas, según su propio criterio, hasta 
obtener un conocimiento del estado funcional de la parte del sistema 
nervioso examinado. El registro EEG y de los potenciales evocados se 
efectúa habitualmente de modo sistematizado, de tal manera que puede 
realizarse por personal técnico especialmente entrenado. En cualquier 
caso, para que los resultados de las exploraciones neurofisiológicas 
tengan sentido, la interpretación de los resultados debe hacerse por 
un médico especializado y la conclusión final debe tener en cuenta el 
contexto clínico.
Electroencefalografía
Es el registro de la actividad eléctrica cerebral mediante electrodos 
colocados sobre la piel del cráneo. Las diferencias de potencial eléctrico 
entre electrodos se amplifican, filtran y presentan en la pantalla en un 
orden lógico para facilitar su interpretación, comparando entre sí la 
actividad de las diversas regiones cerebrales. La amplitud media de la 
señal de EEG es muy baja, de unos 40-100 µV, en comparación con 
las señales generadas por el EMG, el ECG o por artefactos eléctricos 
ambientales. Su realización requiere una técnica depurada para ofrecer 
al clínico la máxima información. El registro EEG estándar se puede 
complementar con maniobras de activación como la hiperventilación 
y la fotoestimulación o realizarlo tras privación de sueño.
La actividad EEG normal es muy variable y se compone de ondas 
cuya frecuencia, amplitud, localización y reactividad es diversa. La 
actividad que predomina en un trazado EEG se conoce como ritmo 
de fondo o ritmo de base y suele ser simétrica en los dos hemisferios. En 
un adulto sano despierto y con los ojos cerrados se registra en general 
un ritmo α (8-12,9 ciclos/s o hertz [Hz]) en las áreas posteriores y 
β (> 13 Hz) en las anteriores. Típicamente, el ritmo α desaparece 
al abrir los ojos o con el adormecimiento y el sueño, apareciendo en 
este último caso frecuencias cada vez más lentas —θ (4-7,9 Hz) y 
δ (< 3,9 Hz)— a medida que su profundidad aumenta.
El EEG es una exploración asequible, relativamente sencilla, para el 
estudio de disfunciones cerebrales de etiología variable y no necesaria-
mente asociadas a cambios estructurales. Los procesos mórbidos en los 
que el EEG es de utilidad clínica son, entre otros, epilepsia, encefalopa-
tías, alteraciones del sueño y la consciencia, y la muerte cerebral. En los 
pacientes con sospecha de epilepsia, el EEG constituye una exploración 
básica porque: a) durante una crisis epiléptica con alteración de la cons-
ciencia pone de manifiesto casi invariablemente cambios que sustentan 
este diagnóstico; ello permite, en pacientes con síntomas poco claros, 
confirmar o excluir el diagnóstico de epilepsia, como en el caso de los 
pacientes con seudocrisis o con estatus no convulsivo, y b) fuera de las 
crisis, la presencia y la frecuencia de aparición de la actividad epilepti-
forme permitirán orientar el diagnóstico y su gravedad clínica. A pesar 
de ello, el EEG puede ser normal en aproximadamente el 10%-15% de 
los pacientes epilépticos en el período intercrisis y en una tercera parte 
aproximadamente de los pacientes con crisis focales sin alteración 
de la consciencia. Los elementos que constituyen la actividad epileptifor-
me son la punta, la onda aguda, la polipunta y diversas combinaciones de 
los mismos como la punta/onda (figs. 168-1 y 168-2). La punta y la 
onda aguda tienen un aspecto similar. Se diferencian porque la primera 
dura entre 20 y 70 ms, mientras que la segunda se prolonga entre 70 y 
200 ms. La onda lenta dura más de 200 ms. Habitualmente, la punta 
aparece de forma aislada o se sigue de una onda lenta, pero en otras la 
primera punta tiene a continuación múltiples puntas, para configurar 
una polipunta, que es el elemento EEG con más valor epileptógeno. 
El EEG es útil también en la localización del foco epiléptico en los 
pacientes con epilepsia focal refractaria al tratamiento médico que son 
candidatos a la resección quirúrgica del área cerebral origen de las crisis. 
El registro combinado de EEG y vídeo del paciente (vídeo-EEG) es 
fundamental para reconocer diversos patrones electroclínicos, por ejem-
plo, las crisis epilépticas de la parte medial del lóbulo temporal, que se 
encuentran entre las que mejor responden al tratamiento quirúrgico.
En las lesiones cerebrales focales, el papel del EEG se ha reducido a 
valorar la función eléctrica de la zona y, en especial, su epileptogenicidad. 
Exploraciones complementarias 
en neurología
Figura - Actividad epileptiforme interictal: brotes de punta y 
onda (puntas de flecha) o de polipunta (entre las flechas) generalizada 
en un paciente con epilepsia generalizada.
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El EEG se ha demostrado útil en la monitorización de la isquemia cere-
bral, en las encefalitis o en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. En la 
isquemia producida durante una endarterectomía carotídea, el EEG es 
muy sensible para detectar disfunción neuronal secundaria a la misma 
y predecir déficits neurológicos en el postoperatorio. En las encefalitis 
se produce un enlentecimiento en las áreas afectadas y puede aparecer 
actividad epileptiforme o crisis eléctricas. En la encefalitis herpética, 
el EEG practicado en las primeras 48 h pone a menudo de manifiesto 
enlentecimiento focal y ausencia de reactividad del ritmo de fondo en 
la zona afecta y, más adelante, entre 2 y 30 días tras el inicio de los 
síntomas, se registran complejos periódicos unilaterales, muy caracterís-
ticos. Finalmente, en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob el EEG es 
una de las pruebas complementarias capaces de sustentar el diagnós-
tico en vida del paciente, con la presencia de complejos periódicos de 
onda aguda bilaterales, habitualmente en el curso de las primeras 12 
semanas de la enfermedad.
El estudio EEG en el coma y otras alteraciones de la consciencia es 
también de utilidad clínica y pronóstica, al igual que en las encefalopa-
tías. La observación de un enlentecimiento del trazado puede sugerir 
sufrimiento neuronal y demuestra la organicidad del coma. Además, 
la aparición de determinados patrones EEG puede orientar sobre la 
etiología del proceso y ayudar en la gradación de su gravedad, como 
en el caso de la hipoxia (patrón brote-supresión primero y ausencia 
de actividad EEG después, en ausencia de fármacos depresores del 
SNC), la encefalopatía hepática (ondas trifásicas) o la intoxicación 
por barbitúricos o benzodiazepinas (actividad β difusa que impregna 
la mayor parte del trazado, hipoactividad EEG difusa o patrón brote-
supresión). También resulta útil el EEG para sustentar el diagnóstico 
clínico de muerte cerebral. La presencia de un trazado isoeléctrico (o 
mal llamado plano), es decir, sin actividad eléctrica cerebral por encima 
de 2 µV, indica, en ausencia de fármacos sedantes, hipotensión arterial o 
hipotermia graves, un daño cerebral masivo, incluido el tronco cerebral 
(en este caso, el paciente está en muerte cerebral), o, más raramente, 
de la corteza cerebral conpreservación del tronco/diencéfalo (estado 
vegetativo).
Potenciales evocados
Los potenciales evocados representan la respuesta eléctrica del sistema 
nervioso a estímulos sensoriales, sean auditivos, visuales o somato-
sensitivos, a diferencia del EEG, que muestra la actividad cerebral 
espontánea. Debido a su baja amplitud, se requiere la repetición múl-
tiple del estímulo y la suma y promediado electrónico de la respuesta 
registrada (entre 100 y 1.000 estímulos). También se incluyen entre 
los potenciales evocados los que se obtienen en el músculo por estimu-
lación transcraneana de la corteza motora por medio de estimulación 
magnética o eléctrica, conocidos como potenciales evocados motores.
Potenciales evocados de tipo visual
Se estudian mediante la estimulación luminosa de ambas retinas y la 
recogida de la respuesta en la zona occipital. El estímulo puede ser 
una pantalla en forma de damero en blanco y negro o un flash de luz 
blanca. En circunstancias normales se observa una onda trifásica con un 
pico positivo a los 90-120 ms que se conoce como P100. Se exploran 
ambos ojos independientemente y se mide la latencia de la respuesta y 
su amplitud. Es una técnica muy sensible para detectar alteraciones des-
mielinizantes del nervio óptico, como ocurre en la esclerosis múltiple, 
las compresiones del nervio y las neuropatías tóxicas o metabólicas.
Potenciales evocados auditivos de tronco 
cerebral
Se aplica un estímulo sonoro en forma de «clic» mediante unos auricu-
lares y se recoge la respuesta en el vértice cerebral y en la zona auricular 
ipsilateral, que consiste en cinco a siete ondas dentro de los primeros 
10 ms después de aplicar el estímulo. El primer potencial está generado 
en la parte distal del nervio auditivo, cerca de la cóclea, y las siguientes 
ondas identifican el paso del estímulo auditivo a diferentes niveles, 
desde la porción proximal del nervio acústico a los núcleos y vías 
auditivas de la protuberancia baja y el mesencéfalo, ipsilaterales al estí-
mulo. Estos potenciales se alteran en caso de lesiones desmielinizantes, 
destructivas o compresivas de las vías auditivas en su trayecto desde el 
oído hasta la parte alta del tronco cerebral, como en el neurinoma del 
acústico, la esclerosis múltiple, las lesiones vasculares o la mielinólisis 
centropontina. También son muy útiles para determinar la presencia 
de hipoacusia en pacientes que no pueden colaborar en la audiometría.
Potenciales evocados de tipo somatosensitivo
Se estimulan eléctricamente el nervio mediano en la muñeca o el 
tibial posterior en el tobillo y se recoge el potencial evocado en plexo 
braquial o en rodilla, columna cervical o lumbar y cuero cabelludo. 
Esto permite medir la conducción a través de fibras sensitivas gruesas 
que transmiten la sensibilidad vibratoria, artrocinética, táctil a través 
del cordón dorsal. Estos potenciales se alteran en las lesiones des-
mielinizantes, nutricionales, compresivas o destructivas que dañan 
dichas vías en la médula espinal, el tronco cerebral, el tálamo y la 
corteza. Para el estudio de la conducción en las fibras finas que trans-
miten la sensibilidad termoalgésica a través del haz espinotalámico, 
se utilizan estimuladores láser o termodos de contacto, que activan 
los receptores nociceptivos y se utilizan, por tanto, en el diagnóstico 
clínico del dolor neuropático.
Los potenciales evocados somatosensitivos y motores se utilizan, 
junto con otras técnicas, para monitorización neurofisiológica intraope-
ratoria, especialmente útiles en las intervenciones quirúrgicas sobre 
la médula espinal o el tronco cerebral. En estos casos, los potenciales 
evocados motores se obtienen en los músculos elegidos al aplicar estímu-
los eléctricos mediante electrodos colocados en la superficie del cuero 
cabelludo sobre la cisura de Rolando.
Otros potenciales evocados
Aunque de menor utilidad clínica, los potenciales cognitivos indican la 
toma de consciencia de una señal sensorial. Entre ellos deben mencio-
narse el potencial P300 obtenido cuando en una serie de estímulos 
auditivos monótonos se introduce un estímulo sonoro de diferentes 
Figura - Actividad EEG ictal: descarga rítmica a 6 Hz con 
máximo en área frontotemporal derecha (flechas en electrodos F8, T4, 
en la mitad inferior de la figura; compárese con los canales F7 y T3, en 
la mitad superior) durante una crisis parcial compleja en una paciente 
con epilepsia temporal mesial.
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1322 SECCIÓN XII Neurología
características y la variación de contingente negativo que se obtiene 
al detectar la relación temporal entre dos estímulos. Los potenciales 
premotores son aquellos que ocurren justo antes de la ejecución de un 
acto motor. El potencial premotor propiamente dicho ocurre alrededor 
de los 20 ms precedentes a la ejecución de un acto motor, mientras 
que el potencial de preparación, o bereitschaftpotential, es una ligera 
desviación del nivel de actividad EEG basal que ocurre hasta 1 s antes 
de la ejecución de un acto voluntario autopautado.
Electromiografía
Se entiende por electromiografía el conjunto de pruebas de electro-
diagnóstico neurológico que se utilizan para obtener una información 
cuantificada de la función motora y sensitiva en el individuo sano o en 
pacientes con enfermedades del SNP o del SNC. Los aparatos de elec-
tromiografía están dotados esencialmente de un sistema de detección y 
amplificación de señales bioeléctricas, de un sistema de reproducción 
gráfica o de almacenamiento y de un generador de estímulos eléctricos, 
cuya activación está sincronizada con el inicio del barrido del oscilos-
copio. Las técnicas más comúnmente utilizadas son la electromiografía 
de inserción, la neurografía motora y sensitiva, la estimulación nerviosa 
repetitiva a baja y alta frecuencia y el estudio de las respuestas reflejas. 
También existen técnicas neurofisiológicas para el examen de los reflejos 
de tronco cerebral, algunas funciones del sistema nervioso autónomo, 
la conducción motora central y otras funciones del SNP y del SNC.
Electromiografía de inserción
Consiste en el examen funcional de la actividad eléctrica de las fibras 
musculares. En la práctica convencional se utilizan electrodos de aguja 
insertados en el vientre muscular. En un músculo normal no debe 
captarse ninguna actividad eléctrica en reposo. Durante la contracción 
muscular se observan potenciales de acción, denominados potenciales 
de unidad motora, que corresponden a la actividad generada por una 
unidad motora, concepto desarrollado por Leyton y Sherrington en 
1925 para definir a la unidad funcional integrada por una motoneu-
rona del asta anterior, su axón y todas las fibras musculares inervadas 
por él. Al aumentar la intensidad de la contracción, los potenciales 
de unidad motora aumentan en frecuencia (sumación temporal) y en 
cantidad (sumación espacial), hasta llegar a constituir un patrón de 
interferencia (fig. 168-3 A).
En los músculos de pacientes con enfermedades neuropáticas se 
observan dos cambios fundamentales: actividad espontánea durante 
el reposo y reducción del número de potenciales de acción durante la 
contracción muscular (fig. 168-3 B). La actividad espontánea de dener-
vación consiste en fibrilación u ondas lentas, que son los potenciales 
generados espontáneamente por cada fibra muscular. La actividad 
espontánea irritativa consiste en fasciculación o descargas repetitivas 
de potenciales de acción, que se generan en la propia motoneurona o 
en las terminaciones axonales. La reducción del número de potenciales 
de unidad motora se traduce en una menor densidad del patrón de 
interferencia y en la activación a mayor frecuencia de las unidades 
motoras que todavía pueden reclutarse. A menudo, se observa un 
aumento del número de fases, duración y amplitud de los potenciales 
de unidad motora.
En los músculos de pacientes con enfermedades miopáticas puede 
observarse también actividad espontánea en forma de fibrilación y 
ondas lentas, sobre todo en lasmiopatías inflamatorias. Sin embargo, el 
cambio más característico se produce durante la contracción muscular. 
La pérdida funcional de fibras musculares causa deformidades en el 
potencial de unidad motora y el reclutamiento precoz de un número 
de unidades motoras mayor que el requerido en un músculo normal 
para producir una determinada fuerza. Ello dará lugar a un patrón de 
interferencia denso, con una fuerza relativamente escasa (fig. 168-3 C).
El análisis de los componentes individuales de los potenciales 
de unidad motora puede efectuarse mediante electrodos especiales, 
denominados electrodos de fibra única, con los que se puede medir el 
jitter, definido como la variabilidad de latencia en pulsaciones sucesivas 
entre los potenciales de fibra muscular que componen una misma 
unidad motora en el área de registro. El estudio del jitter se utiliza 
para el diagnóstico de procesos en los que existe una disminución de 
la seguridad en la transmisión neuromuscular, como en la miastenia.
La actividad EMG puede registrarse también con electrodos de 
superficie, lo cual resulta adecuado para el análisis de la actividad 
muscular global ligada a los movimientos involuntarios tales como el 
temblor, la distonía o las mioclonías.
Neurografía motora y sensitiva
La estimulación eléctrica de un nervio motor induce potenciales de 
acción que recorren todo su axón y activan las fibras musculares por 
él inervadas. Los potenciales de acción musculares se registran habi-
tualmente por medio de electrodos de superficie y se conocen con el 
nombre de potencial de acción motor compuesto u onda M. Para que 
su medición tenga relevancia clínica, la onda M debe obtenerse con 
estímulos de intensidad supramaximal, es decir, que sean capaces de 
despolarizar la práctica totalidad de los axones del nervio motor. Si se 
aplican dos estímulos en puntos distintos del mismo nervio y se registra 
la onda M en el mismo músculo, se puede calcular la velocidad de 
conducción motora entre los dos puntos de estimulación dividiendo 
la distancia entre ellos por la latencia (tiempo) diferencial entre las 
respuestas obtenidas.
En la neurografía sensitiva, el estímulo se aplica sobre nervios 
sensitivos, mientras que en la neurografía mixta se estimula un nervio 
mixto y se registra la respuesta en otro punto del mismo nervio. El 
potencial de acción que se registra sobre el trayecto de un nervio en la 
neurografía sensitiva y mixta es de amplitud mucho menor que el que 
se registra en el músculo. Por ello, se emplea la técnica de promediado 
Figura - EMG en un músculo normal (A), en un músculo con 
denervación por lesión neurógena (B) y en un músculo con afección 
miógena (C). En cada caso, el trazo superior muestra el registro en 
reposo y el trazo inferior durante la contracción voluntaria. En reposo se 
observa silencio eléctrico en el músculo normal y actividad espontánea 
en el músculo con denervación neurógena (elementos de fibrilación 
y ondas lentas) y en el músculo con afección miógena (fibrilación). 
Durante la actividad voluntaria se observan un patrón de interferencia 
en el músculo normal, un patrón deficitario en el músculo denervado 
y un patrón de interferencia denso y de baja amplitud en el músculo 
miopático.
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continuo de la señal, de modo similar a lo que se efectúa en el registro 
de los potenciales evocados. La velocidad de conducción normal en un 
nervio periférico humano es de alrededor de 50 m/s. Una reducción 
significativa de la velocidad de conducción nerviosa sugiere una altera-
ción de tipo desmielinizante, mientras que una reducción significativa 
de la amplitud de los potenciales de acción sugiere una alteración de 
tipo axonopático.
La estimulación repetitiva de los nervios periféricos a baja y alta 
frecuencia se utiliza para mostrar el estado funcional de la unión 
neuromuscular en pacientes con sospecha clínica de miastenia o de 
síndrome miasteniforme de Eaton-Lambert. Cuando se estimula un 
nervio a intensidad supramaximal y a una frecuencia constante de 
2-3 Hz, la onda M debe mantener su amplitud sin modificaciones 
en una persona sana. En cambio, en una persona con miastenia la 
amplitud decrece a partir del tercer o cuarto estímulo, lo que refleja 
un defecto en la generación de potenciales de acción postsinápticos. 
Si en una persona sana se estimula un nervio motor a frecuencia de 
20 a 50 Hz, la onda M muestra un aumento moderado de la amplitud 
como consecuencia de una mayor sincronización de la despolarización 
de las fibras musculares. Esta facilitación es significativamente mayor en 
personas afectadas de un síndrome miasteniforme, en el que la llegada 
de impulsos nerviosos sucesivos permite la liberación presináptica de 
una cantidad de acetilcolina cada vez mayor, de modo similar a como 
sucede con el ejercicio.
Estudio de reflejos de las extremidades 
y respuestas tardías
La despolarización de un axón por medio de un estímulo eléctrico 
da lugar a un potencial de acción propagado en las dos direcciones 
del axón (ortodrómica y antidrómica). Los impulsos conducidos en 
dirección proximal en fibras motoras y sensitivas pueden producir la 
activación de las propias motoneuronas, ya sea por vía transináptica, 
tras la llegada de impulsos excitatorios al cuerpo de la motoneurona a 
través de los axones sensitivos (onda H), o por vía antidrómica, tras la 
invasión del cuerpo de la motoneurona por impulsos propagados en 
los axones motores (onda F). En la práctica clínica, las respuestas H 
y F se utilizan para examinar la conducción en segmentos proximales 
de los nervios, incluyendo las raíces y los plexos. En la tabla 168-1 
se resumen las alteraciones que se detectan más comúnmente con la 
electromiografía de inserción, la neurografía y el estudio de reflejos y 
respuestas tardías.
Reflejos de tronco cerebral
La mayor parte de la información funcional acerca de los nervios 
craneales se consigue mediante el estudio de respuestas reflejas. El 
reflejo del parpadeo se registra habitualmente por medio de electrodos 
de superficie colocados sobre el músculo orbicular de los párpados. Si 
se aplica un estímulo eléctrico en el nervio supraorbitario de un lado 
se obtiene respuesta en los dos lados. La del lado ipsilateral al estímulo 
está configurada por dos componentes, R1 y R2, mientras que la 
del lado contralateral al estímulo contiene únicamente la respuesta 
R2. A través de la obtención de respuestas consensuales, el reflejo del 
parpadeo permite detectar lesiones en la vía eferente (facial) o aferente 
(trigeminal).
Estudio del sistema nervioso autónomo
Las dos pruebas más utilizadas en la evaluación neurofisiológica de las 
funciones del sistema nervioso autónomo son la respuesta sudomotora 
simpática cutánea, que detecta la actividad sudoral refleja de glándulas 
ecrinas en la palma de la mano o en la planta del pie, y la variación del 
intervalo R-R de la frecuencia cardíaca, que indica el estado funcional 
de fibras del sistema nervioso autónomo cardiorregulador. En el estudio 
se incluyen maniobras de respiración profunda, maniobra de Valsalva 
o el paso de decúbito a bipedestación.
Estudio de la vía motora central
La corteza cerebral puede activarse mediante la estimulación trans-
craneana magnética. Esta técnica se basa en la descarga masiva de la 
energía eléctrica de un banco de condensadores de alto voltaje, a través 
de una bobina de hilo de cobre cubierta de material aislante. El paso 
de la corriente eléctrica por dicha bobina genera un campo magnético 
perpendicular a ella queda lugar a un nuevo campo eléctrico a dis-
tancia. Cuando la bobina se aplica sobre el cuero cabelludo en la zona 
correspondiente a la corteza motora, se consiguen potenciales evocados 
motores en varios músculos del organismo. También se puede generar 
una respuesta en los mismos músculos por estimulación magnética 
de las raíces. La diferencia de latencia de la respuesta generada por 
activación cortical y radicular se conoce como tiempo de conducción 
eferente central, que en individuos sanos en reposo no supera los 9,5 
ms en la musculatura de la mano o los 18 ms en la musculatura de la 
pierna (fig. 168-4).
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Brown WF, Bolton CF, Aminoff MJ. Neuromuscular function and disease. 
Basic, Clinical and Electrodiagnostic Aspects, 3rd ed. Philadelphia: WB 
Saunders; 2002.
Fisch B. Fisch and Spehlmann’s EEG Primer. Basic Principles of Digital and 
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Kimura J. Peripheral nerve diseases. En: Daube JR, Mauguière F, eds. Handbook 
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Marcuse L, Fields M, Yoo J. Rowan’s Primer of EEG, 2nd ed. Amsterdam: 
Elsevier; 2016.
NEUROIMAGEN DEL SISTEMA NERVIOSO 
CENTRAL
À. Rovira Cañellas
Tomografía computarizada
La TC ha sido uno de los avances más relevantes en el campo de la 
medicina y su introducción en la medicina clínica ha supuesto una 
revolución en el campo del diagnóstico neurorradiológico. Es una téc-
nica ampliamente disponible y de primera elección en diferentes 
procesos neurológicos, especialmente los de instauración aguda. En 
ocasiones, los estudios de TC se obtienen tras la administración de 
TABLA 168-1 Hallazgos de las pruebas de electromiografía en pacientes 
con enfermedades neuropáticas y miopáticas
Técnica Medición Neuropatía axonopática
Neuropatía 
desmielinizante Miopatía
Electromiografía Reposo Fibrilación/fasciculación Silencio Silencio/fibrilación
Potenciales de unidad motora Anormales Normales/anormales Anormales
Patrón de interferencia Reducido Reducido Normal (precoz)
Neurografía Velocidad de conducción Normal Reducida Normal
Amplitud de potenciales de acción Reducida Normal/reducida Normal/reducida
Reflejos Latencia de ondas reflejas Normales Retrasados Normales
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1324 SECCIÓN XII Neurología
medios de contraste intravenoso (compuestos que contienen yodo), 
que aumenta los coeficientes de atenuación de aquellas lesiones que 
tienen un incremento en la permeabilidad o una ausencia de la 
barrera hematoencefálica (en condiciones normales estos contrastes 
no atraviesan la barrera), lo que permite un incremento en la sensi-
bilidad y especificidad de esta técnica diagnóstica en la detección y 
caracterización de lesiones del sistema nervioso central (SNC). Su 
uso debe realizarse con precaución en pacientes con antecedentes 
alérgicos al yodo o con insuficiencia renal (riesgo de desarrollar una 
nefropatía). Las principales indicaciones de la TC en el campo de la 
neurorradiología son:
Traumatismos craneoencefálicos. La TC tiene una gran sensibilidad 
en la detección de lesiones traumáticas primarias (hematomas 
epidurales, subdurales o intraparenquimatosos, hemorragias suba-
racnoideas, contusiones hemorrágicas o edematosas, fracturas) y 
secundarias (infartos, hidrocefalia). Si bien la RM tiene una mayor 
sensibilidad en la detección de determinados tipos de lesiones trau-
máticas primarias como la lesión axonal difusa, la TC detecta con 
suficiente sensibilidad aquellas lesiones que requieren tratamiento 
quirúrgico urgente, lo que, junto con su disponibilidad y rapidez, 
hace que esta técnica deba considerarse de primera elección en el 
estudio del traumatismo craneoencefálico.
Ictus. Por su amplia disponibilidad, rapidez de ejecución y probada 
eficacia, la TC cerebral sigue siendo en la mayoría de las institucio-
nes el examen neurorradiológico de primera elección en pacientes 
que presentan un déficit neurológico de instauración aguda y 
probable origen vascular. La TC permite diferenciar entre los ictus 
isquémicos y los hemorrágicos, y descartar la presencia de lesiones 
intracraneales de origen no vascular causales del cuadro íctico, como 
tumores o hematomas subdurales. Además, la TC se utiliza para la 
selección de pacientes con ictus isquémico que pueden beneficiarse 
de terapias recanalizadoras de las arterias ocluidas, bien mediante 
fármacos trombolíticos, bien mediante la extracción mecánica del 
material trombótico (trombectomía mecánica). Estos estudios de 
TC deben acompañarse de un estudio de angiografía por TC, que 
permite identificar la arteria ocluida responsable de los síntomas 
(fig. 168-5).
Hipertensión intracraneal. Ante la presencia de una hipertensión 
intracraneal, la TC debe realizarse de forma inmediata, ya que, en 
estas situaciones, esta técnica es altamente sensible en la detección 
de diferentes lesiones (procesos expansivos, hidrocefalia) causantes 
del cuadro clínico.
Deterioro cognitivo. La TC simple es el examen de primera elección 
en pacientes de edad avanzada con un deterioro cognitivo o con un 
síndrome demencial, ya que permite identificar causas potencial-
mente tratables (tumores, hidrocefalia crónica), además de mostrar 
hallazgos que orientan al diagnóstico de diferentes enfermedades 
neurodegenerativas causales del cuadro clínico, como la enfermedad 
de Alzheimer. En casos de deterioro cognitivo que se desarrollan 
de forma rápidamente progresiva, o en pacientes jóvenes, la RM 
debe considerarse la mejor alternativa, ya que detecta con mayor 
sensibilidad alteraciones que orienten hacia diagnósticos específicos 
(enfermedad de Creutzfeld-Jakob, diferentes enfermedades neuro-
degenerativas primarias) (fig. 168-6).
Alteración neurológica en pacientes con riesgo de presentar un proceso 
infeccioso intracraneal (fiebre, inmunodepresión, infección de senos 
paranasales o de oído medio). En estos pacientes, la TC permite 
identificar de forma rápida lesiones infecciosas que requieren un 
tratamiento urgente, como abscesos cerebrales o empiemas subdu-
rales (fig. 168-7).
TC avanzada
Las técnicas de TC avanzada incluyen la angiografía por TC y la 
perfusión por TC. Ambas se han introducido en la práctica clínica 
coincidiendo con la progresiva implantación de equipos de TC multi-
detector (TCMD), que permiten obtener estudios cerebrales completos 
en pocos segundos.
Angiografía por TC
La angiografía por TC (ATC) se obtiene inmediatamente después de la 
administración intravenosa de contraste yodado, mediante la adquisi-
ción rápida de secciones tomográficas finas en el plano transversal que 
abarcan el sistema vascular intracraneal y/o cervical, a partir de las 
cuales se obtienen imágenes tridimensionales angiográficas. La ATC 
ha demostrado una elevada sensibilidad en la detección de aneurismas 
mayores de 3 mm, en la caracterización de estenosis de los troncos 
supraaórticos (fig. 168-8), así como en la detección de oclusiones de 
las arterias intracraneales (v. fig. 168-5) y de trombosis de senos durales 
y venas intracraneales.
Perfusión por TC
Los estudios de perfusión por TC (PTC) se obtienen a partir de la 
realización de cortes rápidos seriados sobre el parénquima cerebral, en 
una misma posición anatómica, adquiridos de forma inmediatamente 
posterior a la administración de un bolo de contraste intravenoso. Esta 
técnica ofrece información temporal del paso de contraste a través de 
la red capilar del tejido cerebral y, por tanto, permite calcular mapas 
hemodinámicos cuantitativos en los que participa el factor tiempo, 
como son los derivados del flujo sanguíneocerebral y del tiempo de 
tránsito del contraste a través de la red capilar cerebral. Los estudios 
de PTC son altamente sensibles en la detección de cambios hemo-
dinámicos en la isquemia cerebral aguda, permitiendo determinar la 
presencia y extensión de tejido cerebral isquémico potencialmente 
recuperable (penumbra isquémica), tras la restauración farmacológica 
o mecánica del flujo arterial. La PTC puede utilizarse de forma com-
plementaria a la TC simple y a la ATC en la selección de pacientes
que han presentado un ictus isquémico agudo candidatos a terapia
recanalizadora, especialmente en casos en los que se ha sobrepasado
la ventana terapéutica de las primeras 6 h, donde es especialmen-
te importante identificar la existencia de penumbra isquémica
(v. fig. 168-5).
Figura - Potenciales evocados motores obtenidos en la emi-
nencia tenar por estimulación cortical del hemisferio contralateral (A y 
B) y por estimulación en región cervical (C). El tiempo de conducción
eferente central se calcula sustrayendo la latencia de la respuesta a la
estimulación cervical de la de la respuesta a la estimulación cortical.
En cada trazo se han reflejado dos respuestas para mostrar la consis-
tencia de los datos.
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1325 CAPÍTULO 168 Exploraciones complementarias en neurología 
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Figura - RM cerebral en paciente adulto con un cuadro de deterioro cognitivo rápidamente progresivo. Una imagen ponderada en T2 
(A) no muestra alteraciones, mientras que la secuencia de difusión muestra una marcada hiperseñal cortical en ambas regiones temporoparietales 
(B). Un examen de PET con 18F-FDG (C) muestra un hipometabolismo cortical que coincide topográficamente con las alteraciones corticales 
detectadas en la secuencia de difusión por RM.
Figura - Estudio TC simple (A) y de ATC (B y C) en paciente con un ictus isquémico en territorio silviano izquierdo de 4 h de evolución. La 
TC muestra una leve hipodensidad del núcleo lenticular izquierdo (flecha en A) que refleja probablemente tejido isquémico irreversible. El estudio 
de ATC en proyección transversal (B) muestra una oclusión de la arteria cerebral media izquierda (flecha). El estudio de perfusión muestra un 
compromiso hemodinámico que compromete de forma casi completa el territorio silviano (C). La angiografía intraarterial confirma la oclusión 
arterial (flecha en D), que fue tratada mediante extracción mecánica intraarterial del trombo (E), con recanalización completa de la arteria (F).
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1326 SECCIÓN XII Neurología
Resonancia magnética
La RM se empezó a utilizar en la práctica clínica al inicio de los años 
ochenta del siglo pasado, y ya de manera definitiva al final de esa 
década. Fue a principios de los años noventa cuando se produjo una 
auténtica explosión en la utilización de la RM, no como una técnica 
diagnóstica simplemente complementaria a otras más establecidas 
(radiología convencional, TC, angiografía por sustracción digital), 
sino como una técnica de primera elección en numerosos procesos 
patológicos, especialmente en el campo de las neurociencias.
Concepto de «señal»
La RM es un fenómeno físico por el cual ciertos núcleos atómicos con 
un número impar de protones y/o un número impar de neutrones 
tienen la propiedad de absorber selectivamente energía de radiofre-
cuencia al ser colocados bajo un potente campo magnético. Cuando 
los núcleos han absorbido la energía de radiofrecuencia (resonancia) 
emitida por una antena o bobina emisora de radiofrecuencia, devuelven 
el exceso energético mediante una liberación de ondas de radiofrecuen-
cia (relajación). Esta liberación energética induce una señal eléctrica 
en una antena o bobina receptora de radiofrecuencia con la que se 
puede obtener una imagen bidimensional en escala de grises o hacer 
un análisis espectroscópico (espectroscopia por RM). En los estudios 
clínicos de RM, el único núcleo utilizado es el de hidrógeno, por su 
abundancia en los tejidos orgánicos.
La intensidad de señal obtenida depende de ciertas características 
del tejido, como la densidad de núcleos de hidrógeno o la densidad 
protónica (DP), y sus tiempos de relajación en los ejes longitudinal 
(T1) y transversal (T2). La ponderación que se quiera obtener de 
una imagen de RM en alguno de estos tres parámetros básicos se 
consigue a través de las «secuencias de pulsos» utilizadas, que corres-
ponden al conjunto de parámetros técnicos que especifican el modo 
de estimulación de los núcleos y de lectura de la señal de resonancia. 
El análisis combinado de imágenes ponderadas en DP, T1 y T2 es lo 
que confiere a la RM su elevada capacidad de caracterización tisular 
y, por tanto, una elevada sensibilidad y especificidad en la detección y 
caracterización de diferentes lesiones del SNC.
Técnicas convencionales e indicaciones 
generales
Se incluyen dentro de las técnicas convencionales de RM aquellas que, a 
partir de diferentes secuencias de pulsos, obtienen imágenes ponderadas 
en DP, T1 y T2. La capacidad multiplanar y su elevada capacidad de 
caracterización tisular son las principales ventajas de la RM frente a 
otras técnicas como la TC. En la actualidad, la RM es la técnica neuro-
rradiológica de primera elección en el diagnóstico de múltiples procesos 
que afectan el SNC, con excepción del ictus en fase aguda, del traumatis-
mo craneoencefálico y raquimedular en fase aguda, de los cuadros de 
hipertensión intracraneal aguda y, en general, de los procesos neurológi-
cos de instauración aguda, donde la TC debe considerarse en la mayoría 
de los casos la técnica de primera elección. Con frecuencia, sin embargo, 
la RM se utiliza en estas situaciones como técnica de segunda elección 
para mejor caracterización de las lesiones detectadas inicialmente en la 
TC o cuando los resultados de esta no sean concluyentes (fig. 168-9). 
En el resto de las situaciones (enfermedades congénitas, inflamatorio-
desmielinizantes, metabólicas y neurodegenerativas), la RM es el examen 
que debe considerarse como primera elección.
Medios de contraste
La necesidad de utilizar medios exógenos de contraste para mejorar 
la utilidad diagnóstica de la RM se hizo patente desde el inicio de la 
aplicación clínica de esta técnica. Estos medios de contraste contienen 
gadolinio, elemento de propiedades paramagnéticas que facilita el 
intercambio de energía de los núcleos de hidrógeno. En la práctica 
clínica, el gadolinio se emplea habitualmente en combinación con las 
secuencias ponderadas en T1, ya que el efecto de acortar este tiempo 
de relajación produce un incremento de señal de determinados tejidos 
en los que la barrera hematoencefálica está alterada o ausente, de forma 
similar a como hacen los contrastes yodados en la TC (v. fig. 168-9).
Tras su administración intravenosa, el gadolinio se distribuye con 
rapidez en el espacio intravascular y se elimina mayoritariamente por 
vía renal. Su administración provoca ocasionalmente en los pacientes 
cefalea y náuseas. Más raramente produce reacciones urticariformes, y 
son excepcionales las reacciones anafilácticas.
Como el gadolinio libre es muy tóxico, debe administrarse quelado 
a macromoléculas. Aunque clásicamente se han considerado que estos 
compuestos eran muy seguros, se ha descrito una relación entre su 
administración en pacientes con insuficiencia renal grave y eldesa-
rrollo de fibrosis sistémica nefrogénica (FSN). La FSN se desarrolla con 
especial frecuencia tras la administración de quelatos de gadolinio poco 
estables (no iónicos y de estructura química lineal), mientras que es 
muy infrecuente con los de mayor estabilidad (estructura macrocí-
clica), por lo que los primeros están contraindicados en pacientes con 
insuficiencia renal grave. La FSN, entidad inducida por el depósito 
de gadolinio en los tejidos, se caracteriza por una formación excesiva 
de tejido conectivo que provoca edema y posteriormente fibrosis, que 
afecta predominantemente la piel. Como consecuencia, se producen 
hinchazón, engrosamiento, rugosidad y aspereza, que progresan a 
contracturas incapacitantes y disminución de la movilidad articular. 
También se asocia dolor en caderas y costillas, y debilidad muscular. La 
FSN se desarrolla en un período de días a meses tras la administración 
del contraste, pero en un 5% de los casos aparece de forma rápida, 
progresiva y fulminante, y puede llegar a ser letal.
Recientemente, se ha descrito que la inyección repetida de gadoli-
nio, induce un depósito de este elemento en el SNC, especialmente en 
los núcleos dentados cerebelosos y en los ganglios basales. Este depósito 
Figura - TC cerebrales tras la administración de contraste en un paciente seropositivo al HIV con cefalea y hemiparesia derecha que 
muestra un absceso por toxoplasma en ganglios basales izquierdos (flecha en A), y en un niño con disminución del nivel de consciencia progresiva 
y fiebre que identifica colecciones purulentas epidurales que rodean el lóbulo frontal izquierdo (B).
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de gadolinio, que no se ha asociado a ningún efecto clínico, es más 
evidente cuando se utilizan compuestos de estructura lineal. Debido 
a ello, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) ha establecido 
una normativa de obligado cumplimiento en los países de la Unión 
Europea, por la cual debe adoptarse una política restrictiva en el uso de 
estos medios de contraste (sólo cuando sean estrictamente necesario), y 
utilizando exclusivamente compuestos de estructura macrocíclica con 
la dosis mínima necesaria.
Técnicas avanzadas
Entre las diferentes técnicas avanzadas o «no convencionales» de 
RM, caben destacar las secuencias de difusión, que son sensibles a 
los movimientos microscópicos del agua tisular; de perfusión, que 
analizan la hemodinámica cerebral; de espectroscopia, que detectan y 
cuantifican diferentes metabolitos tisulares in vivo, y de RM funcional, 
que permiten analizar la actividad de las diferentes regiones y redes 
del SNC.
Difusión por RM
Las imágenes de difusión por RM (dRM) son sensibles al movimiento 
aleatorio de las moléculas de agua en el tejido cerebral. Cuando en 
determinadas circunstancias se produce un desplazamiento de molé-
culas de agua desde el compartimiento extracelular al intracelular, 
la difusión tisular de agua se ve restringida por efecto de las barreras 
Figura - Paciente con historia de ataques isquémicos transitorios de repetición. Una TC simple cerebral no muestra alteraciones (A), 
pero el estudio de PTC muestra una alteración hemodinámica en el hemisferio cerebral izquierdo (color rojo en B). Una ATC identifica una 
estenosis grave del origen de la arteria carótida interna izquierda asociada a calcificaciones de la pared arterial (flecha en C), que se confirma en 
la angiografía intraarterial (D). La estenosis fue tratada por vía intraarterial mediante angioplastia y colocación de una prótesis (E), que consiguió 
una resolución de la misma (F).
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1328 SECCIÓN XII Neurología
que forman las membranas celulares y los orgánulos citoplasmáticos, 
y también por la reducción de volumen del espacio extracelular. La 
dRM es, por tanto, capaz de detectar la existencia de edema citotóxico 
al producir este una restricción del movimiento de las moléculas de 
agua en el tejido. En la práctica clínica, la dRM ha supuesto una 
revolución en el diagnóstico temprano de la isquemia cerebral, gracias 
a su sensibilidad para detectar edema citotóxico (fig. 168-10), pero 
también de diferentes procesos que producen un aumento del agua 
intracelular (encefalitis, mielinólisis central pontina, algunas placas 
agudas de esclerosis múltiple) (v. fig. 168-6), un incremento en la vis-
cosidad tisular (abscesos) o una elevada densidad celular (linfomas).
La dRM también se está utilizando como marcador específico de 
la organización de las fibras mielínicas y, a partir de la obtención de 
mapas axonales (tractografías), es posible realizar una aproximación a 
la organización de las conexiones corticales y de sus proyecciones en la 
sustancia blanca. Esta aplicación, que se está utilizando en el estudio 
prequirúrgico de lesiones cerebrales con el objeto de identificar tractos 
de sustancia blanca que no deben ser lesionados (fig. 168-11), también 
ofrece grandes posibilidades para la investigación funcional del cerebro 
sobre la base de su conectividad y para el estudio del desarrollo cerebral 
normal y patológico.
Perfusión por RM
Los estudios de perfusión por RM (pRM) se obtienen con técnicas 
ultrarrápidas, que se adquieren tras la administración intravenosa de 
gadolinio. Los estudios de pRM miden el primer paso de este con-
traste por la red capilar cerebral proporcionando diferentes parámetros 
(tiempo de tránsito, volumen sanguíneo, flujo sanguíneo) que ofrecen 
información hemodinámica. En el estudio de la isquemia cerebral 
aguda, la pRM en combinación con la dRM (que identifica la exis-
tencia de lesión isquémica irreversible) es capaz de detectar zonas de 
penumbra isquémica potencialmente reversibles con tratamientos 
de reperfusión (v. fig. 168-10). La pRM también se utiliza para valorar 
el estado hemodinámico en la enfermedad cerebrovascular crónica 
(v. fig. 168-10) o en procesos inflamatorios difusos, así como en la 
caracterización y monitorización de los tumores cerebrales, demos-
trando especial utilidad para la detección de restos o recidiva tumoral 
y para diferenciar esta última de lesiones inducidas por la quimio- o la 
radioterapia (seudoprogresión, radionecrosis) (fig. 168-12).
Una alternativa a los estudios de pRM son las secuencias de arterial 
spin labeling (ASL), que permite obtener mapas de flujo sanguíneo 
cerebral a partir del marcaje con un pulso de radiofrecuencia de las 
moléculas de agua de la sangre arterial, sin necesidad, por tanto, de 
administrar gadolinio.
Espectroscopia por RM
La espectroscopia por resonancia magnética de protón (1H-ERM) es 
una técnica que determina in vivo la concentración de diferentes meta-
bolitos en los tejidos. En el tejido cerebral normal, la 1H-ERM muestra 
resonancias atribuidas principalmente al N-acetilaspartato (NAA), 
Figura - TC y RM cerebrales obtenidas en un paciente que presenta un síndrome hemisférico subagudo (hemiparesia derecha). El estudio 
de TC (A) muestra un foco levemente hipodenso en la sustancia blanca periventricular izquierda (flecha). La RM en imagen ponderada en T2 (B) 
muestra claramente múltiples lesiones hiperintensas correspondientes a placas desmielinizantes indicativas del diagnóstico de esclerosis múltiple. 
Obsérvese la hiperseñal de una de estas placas en la imagen ponderada en T1 obtenidatras la administración de gadolinio (C), hallazgo que 
indica un incremento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica y la existencia de actividad inflamatoria.
Figura - RM cerebral en paciente con un ictus de 5 h de evolución (hemiplejía derecha). Una imagen ponderada en T2 (A) muestra 
únicamente una leve hiperseñal cortical frontoparietal derecha, mientras que la imagen de difusión identifica claramente un infarto en territorio 
silviano (B). La imagen de perfusión identifica un extenso defecto hemodinámico que afecta el territorio silviano (C), y la ARM, una oclusión 
proximal de la arteria cerebral media (flecha en D). Habitualmente el área lesional detectada con difusión es menor que el área lesional detectada 
con los mapas de perfusión, lo que indica la presencia de áreas de penumbra isquémica y un potencial beneficio del tratamiento recanalizador.
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la creatina y la fosfocreatina (Cr), compuestos que contienen colina 
(Cho), como son la glicerofosfocolina y la fosfocolina, el mioinositol 
(mIns) y la glutamina/glutamato (Glx).
Los cambios en la concentración de estos metabolitos, así como la 
aparición de otros que, en condiciones normales, no son identificables 
(lípidos, lactato, acetato, etc.), son un reflejo de los cambios patológicos 
que se producen en una zona determinada del parénquima cerebral. 
La 1H-ERM permite caracterizar lesiones focales (tumores, abscesos) 
del SNC, pero también detectar alteraciones metabólicas en áreas de 
tejido aparentemente normales en los estudios de RM convencional, 
como puede ser la disminución del NAA (lo que indica lesión o dis-
función axonal) en pacientes con esclerosis múltiple o infectados por 
el HIV, o un aumento del complejo Glx asociado a una disminución 
del mIns (que refleja un incremento de glutamina en los astrocitos) en 
la encefalopatía hepática.
Sin embargo, es en el campo de los tumores donde los estudios de 
1H-ERM tienen una mayor utilidad, tanto en el diagnóstico inicial 
como en el seguimiento, pues los valores de Cho se correlacionan con 
el grado de malignidad de los tumores astrocitarios (v. fig. 168-12) y 
con la respuesta frente a un determinado tratamiento.
RM funcional
La RM funcional (RMf) es una técnica de imagen por RM cuyo con-
traste se fundamenta en los cambios que se producen en el lecho capilar 
en la concentración relativa de oxihemoglobina y desoxihemoglobina, 
inducidos por un incremento de la actividad cerebral. Ante un incre-
mento de la actividad cerebral, se produce un incremento de la actividad 
sináptica que provoca un aumento en el consumo de oxígeno y en el flujo 
sanguíneo local. Sin embargo, el aumento en el flujo sanguíneo es mayor 
que el del consumo de oxígeno, produciéndose un efecto paradójico 
con disminución en la concentración relativa de desoxihemoglobina, 
que induce un aumento de la señal T2 en las áreas corticales activadas.
Con esta técnica es relativamente sencillo obtener mapas in vivo de 
las diferentes áreas activas cerebrales durante la realización de determi-
nadas tareas (motora, cognitiva) o durante la aplicación de estímulos 
sensitivos. El uso clínico más habitual de la RMf es la identificación 
prequirúrgica de zonas funcionalmente críticas (motoras, sensitivas, 
lenguaje), en relación con lesiones tratables quirúrgicamente (tumores 
cerebrales, malformaciones cerebrales, lesiones epileptógenas del lóbulo 
temporal), facilitando la práctica de una cirugía lo menos lesiva posible 
(fig. 168-13; v. fig. 168-11).
La RMf también puede obtenerse en ausencia de tareas o estímulos, 
si no con el sujeto en estado de reposo. Esta técnica, que se denomina 
resting-state (RS) RMf, parte de la misma premisa del acoplamiento 
entre activación y cambio en la oxigenación de la sangre que se utiliza 
en la RMf, y permite caracterizar una serie de redes del SNC que 
reflejan distintos sistemas funcionales implicados en diferentes tareas 
globales del SNC como el sistema ejecutivo, sensorimotor, de atención, 
visual, auditivo, lenguaje y el llamado sistema por defecto o default-
mode network (relacionado con procesos de introspección y de memoria 
episódica activa) (fig. 168-14). Su ventaja principal en relación con la 
RMf radica en el hecho que elimina la variabilidad relacionada con 
el rendimiento en tareas específicas, lo que la hace especialmente útil 
en pacientes no colaboradores. También a partir de estos estudios es 
posible obtener mapas de conectividad funcional entre diferentes áreas 
del SNC, lo cual tiene interés en el estudio de la plasticidad cerebral 
en diferentes procesos neurológicos.
Angiografía por RM
La angiografía por RM (ARM) permite el estudio angiográfico de las 
arterias y venas intracraneales y cervicales. Los estudios intracraneales se 
adquieren habitualmente utilizando técnicas denominadas en «tiempo 
de vuelo», que no requieren la administración de gadolinio. Mediante 
Figura - Estudio combinado de RMf y de tractografía en la 
valoración prequirúrgica de una recidiva de un glioma frontal izquierdo. 
Imagen sagital ponderada en T1 tras la administración de contraste que 
identifica la recidiva tumoral (asterisco) sobre la que se ha superpuesto 
el área cerebral que se activa durante el movimiento activo de la mano 
derecha (flecha) y el tracto corticoespinal que se origina a partir de la 
misma (puntas de flecha). Esta información ayuda a realizar una resec-
ción quirúrgica de la lesión evitando lesionar estas áreas cerebrales 
y, por tanto, minimizando el riesgo de déficits motores tras la cirugía.
Figura - RM cerebral obtenida en un paciente con un tumor parietal izquierdo (flecha en A). Imagen ponderada en T1 con contraste 
(A), mapa de colina obtenido mediante espectroscopia (B) y mapa de volumen sanguíneo cerebral obtenido con un estudio de perfusión (C). 
El incremento de colina (color rojo en B) indica elevada proliferación celular, y el aumento del volumen sanguíneo cerebral (color rojo en C), una 
elevada angiogénesis en el seno de la lesión, lo que sugiere el diagnóstico de un proceso tumoral de alto grado de malignidad (glioblastoma).
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1330 SECCIÓN XII Neurología
esta técnica se obtienen imágenes en las que se minimiza la señal prove-
niente del tejido estacionario y en las que se resalta la que se origina en el 
tejido en movimiento (sangre circulante). Con relación a la ATC, tiene 
las ventajas de no requerir la administración de contraste, de visualizar 
de forma selectiva las venas y arterias, y de no distorsionarse por el efecto 
del calcio de las placas ateromatosas o de las estructuras óseas de la 
base del cráneo. La desventaja de la ARM es que sobrevalora las estenosis 
y no valora correctamente zonas con flujos turbulentos o las arterias dis-
tales, ya que la señal obtenida es dependiente de la dinámica y la velocidad 
del flujo. Por otro lado, las imágenes obtenidas requieren tiempos de 
Figura - RM cerebral funcional en la valoración prequirúrgica de un glioma parietal izquierdo. Imágenes de RM ponderada en T1 tras la 
administración de contraste en los planos transversal (A) y sagital (B) que muestran la lesión tumoral (asteriscos). Superpuestas a estas imágenes 
se identifican las áreas cerebrales que se activan durante el movimientoactivo de ambas manos (flechas). Obsérvese la íntima relación entre el 
tumor y el área motora dependiente de la activación de la mano derecha (desplazada en sentido anterior por el efecto del tumor), lo que aumenta 
el riesgo de lesionar esta área durante el acto quirúrgico.
Figura - RM funcional cerebral en reposo, que identifica la red del llamado sistema por defecto o default-mode network. Esta red, que está 
activa en situaciones de reposo y que se desactiva ante la realización de tareas motoras o cognitivas, o frente a estímulos sensitivos, se relaciona con 
procesos de introspección y de memoria episódica activa, e incluye el córtex medial frontal, la circunvolución angular y el córtex cingular posterior.
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adquisición relativamente largos (5-10 min) y están fuertemente ponde-
radas en T1, lo cual produce que determinadas lesiones con un T1 muy 
corto (especialmente, hemorragias subagudas) produzcan artefactos en 
las imágenes obtenidas. Por ello, la ATC se considera superior a la ARM 
en el despistaje de aneurismas o malformaciones vasculares en pacientes 
con hemorragia subaracnoidea o intraparenquimatosa.
La sensibilidad y especificidad de la ARM en la detección de 
oclusiones arteriales intracraneales es elevada, por lo que esta técnica 
puede utilizarse de forma complementaria a otras secuencias de RM 
en el estudio del ictus isquémico, con el objeto de identificar lesiones 
estenótico-oclusivas de las arterias intracraneales causales del cuadro 
clínico (v. fig. 168-10). La sobrevaloración del grado de estenosis hace 
que la ARM con técnica en «tiempo de vuelo» no se utilice en el estudio 
de la patología estenótico-oclusiva de los troncos supraaórticos. En esta 
situación, son más recomendables las secuencias ponderadas en T1 
adquiridas con la administración de gadolinio que, al igual que ocurre 
con la ATC, obtiene imágenes angiográficas no dependientes de las 
características del flujo, lo cual evita los errores en la caracterización de 
las estenosis por efecto de turbulencias o flujo lento. La ARM con gado-
linio, junto con el Doppler o con la ATC, se considera en la actualidad 
una adecuada alternativa a la angiografía por sustracción digital, para 
identificar y caracterizar lesiones estenóticas de las arterias cervicales.
RM de «alto campo»
Si bien hasta hace pocos años se consideraba que el campo óptimo 
en los estudios clínicos de RM aplicados a la neuroimagen era de 1,5 
tesla (T), en la actualidad esta consideración la tienen los equipos de 
3,0 T. Las principales ventajas de estos equipos son su incremento de 
señal, factor que puede utilizarse, bien en la reducción de los tiempos 
de adquisición de los estudios, bien en el incremento de la resolución 
espacial con el consiguiente incremento de la sensibilidad.
Estas ventajas de los equipos de 3,0 T benefician predominantemen-
te a aquellas técnicas en las que es importante obtener imágenes con 
alta señal como son la ARM, la dRM, la pRM, la RMf y la 1H-ERM. 
Su progresiva implantación en la práctica clínica, está permitiendo 
incrementar el valor de la RM no sólo como técnica diagnóstica, sino 
como un auténtico biomarcador tanto en el campo clínico como en el 
experimental. Sin embargo, no existen evidencias que indiquen que la 
obtención de estudios de RM con equipos de 3 T tenga un impacto 
beneficioso en el proceso diagnóstico en relación con equipos de 1,5 T 
en la mayoría de los casos.
Riesgos y limitaciones
La RM no es una técnica exenta de riesgos sobre los pacientes y los pro-
fesionales, que son sometidos al efecto de un potente campo magnético 
y a la emisión de ondas de radiofrecuencia. Trabajar bajo un campo 
magnético implica un estricto control en el acceso a la sala del imán de 
objetos paramagnéticos que puedan ser atraídos hacia el mismo, con 
el consiguiente riesgo que ello conlleva.
Los estudios de RM están contraindicados en pacientes portadores 
de elementos, que pueden movilizarse o alterar su función bajo el 
efecto del campo magnético externo (marcapasos, clips aneurismáticos 
ferromagnéticos, bombas de infusión, prótesis cocleares). Un listado 
detallado y actualizado de los diferentes elementos protésicos que pue-
den someterse sin peligro para los pacientes a campos magnéticos puede 
encontrarse en diferentes publicaciones, entre las que destaca http://
www.mrisafety.com (MRI safety, bioeffects and patient management).
La claustrofobia es una limitación al estudio con RM que se presen-
ta sobre todo cuando se utilizan imanes de configuración cerrada y que, 
en ocasiones, puede requerir de sedación o incluso anestesia para poder 
realizar los estudios en los pacientes que la padecen. La utilización 
de imanes de configuración abierta minimiza la sensación de claus-
trofobia, si bien este tipo de equipos no permiten conseguir estudios 
con la misma calidad que la obtenida con los de configuración cerrada.
Angiografía por sustracción digital
La angiografía por sustracción digital (ASD) es la técnica de referencia 
para el estudio vascular intracraneal y cervical. Los estudios angiográficos 
obtenidos con esta técnica se adquieren inyectando de forma directa 
contraste yodado en la luz arterial, por lo que se requiere la cateterización 
previa de la arteria de interés. Las ventajas de esta técnica son su elevada 
resolución espacial y temporal, la posibilidad de estudiar de forma 
selectiva y superselectiva un territorio arterial, la óptima delineación 
de la luz arterial y, sobre todo, la posibilidad de realizar procedimientos 
terapéuticos oclusivos o recanalizadores intraarteriales. La ASD es, sin 
embargo, una exploración invasiva con una morbimortalidad que, 
aunque baja, no es despreciable, la cual se ve significativamente influida 
por la experiencia del neurorradiólogo, por el tiempo utilizado en el 
procedimiento y por la existencia de una enfermedad aterosclerótica.
Con la progresiva implantación y la probada eficacia diagnóstica de 
los estudios vasculares no invasivos (Doppler, ATC, ARM), la ASD ha 
perdido relevancia como técnica diagnóstica de primera elección en la 
mayoría de los procesos en los que se precisa un estudio angiográfico 
(despistaje de lesiones arteriales estenótico-oclusivas intracraneales 
o cervicales, malformaciones vasculares, aneurismas; valoración pre-
quirúrgica de procesos tumorales, etc.). Hay que tener en cuenta, no 
obstante, que sigue siendo la técnica diagnóstica más sensible y la que 
permite una mejor caracterización de estas lesiones.
La ADS tiene una gran y progresiva importancia dentro de la 
neurorradiología intervencionista, tanto en la terapia recanalizadora 
(trombectomía mecánica en el ictus isquémico agudo y angioplastia 
con colocación de prótesis en lesiones estenóticas arteriales extra- e 
intracraneales) (v. figs. 168-5 y 168-8) como en la terapia oclusiva, 
con la colocación de espirales electrolargables para el tratamiento de 
aneurismas (fig. 168-15) o de diferentes materiales de embolización 
para el tratamiento de malformaciones vasculares intracraneales o 
intrarraquídeas o para la desvascularización prequirúrgica de procesos 
tumorales con alto riesgo de hemorragia peroperatoria.
Tomografía por emisión de positrones 
y de fotones
Técnicas de medicina nuclear como la tomografía por emisión de 
positrones (PET) y la tomografía computarizada por emisión de fotón 
único (SPECT) tienen un papel relevante en el campo del diagnóstico 
de enfermedades del SNC. Las imágenes se adquieren tras la inyección 
de un compuesto radiactivo (radiofármaco) quese incorpora al tejido 
diana. Posteriormente, una cámara con un sistema tomográfico de 
detectores sensibles a la energía emitida por este radiofármaco permite 
obtener imágenes del cerebro en las que se valora la mayor o menor 
actividad biológica de las diferentes zonas cerebrales.
La SPECT con radiofármacos que se fijan en el tejido cerebral según 
el flujo regional, como el 99mTc-HMPAO, se utiliza preferentemente en 
el estudio de la perfusión cerebral en las enfermedades vasculares y en 
la epilepsia, pero también en otras entidades, como las enfermedades 
neurodegenerativas y el traumatismo craneoencefálico, donde se pro-
ducen alteraciones globales o focales en el flujo cerebral. Dado que este 
tipo de radiofármacos se fijan a la sustancia gris según la distribución 
del flujo en el momento de su inyección intravenosa y que las imágenes 
pueden obtenerse de forma tardía, se han utilizado en situaciones en las 
que se modifica el flujo de forma espontánea o inducida. Es el caso de la 
epilepsia, el análisis de las diferencias en el flujo regional de las imágenes 
ictales e interictales contribuye a la localización de focos epileptógenos. 
La administración del radiofármaco se realiza en las unidades de epilep-
sia, al inicio de la crisis y las imágenes pueden obtenerse más tarde, una 
vez estabilizado el paciente. En las enfermedades cerebrovasculares, la 
exploración tras la administración de fármacos vasodilatadores, como 
la acetazolamida, puede mostrar las diferencias en la reserva de flujo o 
la inducción de isquemia por robo de las áreas comprometidas.
Los radiofármacos que se unen a receptores de la dopamina permi-
ten la caracterización de los trastornos del movimiento. El ioflupano 
(123I-FP-CIT) es un radiofármaco que se fija en las terminaciones 
presinápticas de las neuronas de la sustancia negra que terminan en 
los núcleos del estriado (caudado y putamen). Esta técnica juega un 
papel básico en la objetivación del sustrato orgánico de la enfermedad 
y en el diagnóstico diferencial de los parkinsonismos.
El uso clínico de los radiofármacos emisores de positrones se centra 
en la exploración del metabolismo de la glucosa para la identificación 
de enfermedades neurodegenerativas (fig. 168-16; v. fig. 168-6) y 
procesos neoplásicos. Aunque muchos radiofármacos PET se han 
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1332 SECCIÓN XII Neurología
Figura - Paciente con cefalea intensa aguda. La TC cerebral muestra una hemorragia subaracnoidea (A). Una angiografía intraarterial identifica 
un aneurisma de la arteria comunicante anterior (flecha en B), que fue ocluido de forma completa mediante espirales electrolargables (flecha en C).
Figura - Cortes transversales de cerebro, obtenidos mediante técnica de tomografía por emisión de positrones (PET). Imagen de la dis-
tribución cerebral normal de 18F-FDG (A). Distribución de un marcador de β-amiloide (18F-flobetapir) en un cerebro sin depósitos de β-amiloide, donde 
la captación se localiza en la sustancia blanca (B). Hipometabolismo glucídico en ambos lóbulos temporales en un paciente con enfermedad de 
Alzheimer (flechas en C). En este paciente, los depósitos de β-amiloide se extienden a la sustancia gris (D), con pérdida de la diferenciación con 
la sustancia blanca, traduciendo la presencia de este biomarcador de forma generalizada en toda la corteza cerebral. (Por cortesía de los Dres. J. Castell 
y C. Lorenzo, Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona.)
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1333 CAPÍTULO 169 Trastornos del sistema nervioso autónomo
desarrollado marcados con carbono-11, el corto período de semide-
sintegración de este radionúclido (20 min) impide su aplicación en la 
clínica. El flúor-18 tiene un semiperíodo de 109 min y puede trans-
portarse desde los ciclotrones de producción hasta los tomógrafos PET 
situados en los centros médicos. La 18F-fluorodesoxiglucosa (18F-FDG) se 
considera el mejor biomarcador de imagen de daño neuronal. Presenta 
una elevada captación por la sustancia gris, siguiendo el mismo patrón 
de la glucosa como único sustrato energético cerebral. Se emplea predo-
minantemente para detectar y cuantificar la extensión e intensidad de la 
pérdida neuronal en las enfermedades neurodegenerativas. Los patrones 
de distribución de las alteraciones de la 18F-FDG, junto con la clínica, 
la evaluación neuropsicológica, el análisis del LCR y la RM, permiten 
caracterizar los procesos neurodegenerativos con una elevada precisión 
diagnóstica. La 18F-FDG también se emplea en el seguimiento de los 
pacientes, estableciendo el estado inicial, la progresión y su eventual 
modificación con los tratamientos.
Tras el descubrimiento de los derivados de la tioflavina marcados 
con carbono-11 como biomarcadores de los depósitos de β-amiloide, 
directamente relacionados con la enfermedad de Alzheimer, se han 
desarrollado moléculas con las mismas propiedades, pero marcadas con 
flúor-18. Estas moléculas se utilizan para la detección de los depósitos 
de β-amiloide, en el diagnóstico diferencial, en la valoración pronóstica 
de los pacientes y en la evaluación de la eficacia de los tratamientos que 
intentan modificar la carga amiloidea cerebral. Los aminoácidos como 
la 11C-metionina se utilizan en la detección de recidivas de los tumores 
del SNC, especialmente en la diferenciación entre radionecrosis y 
recaída de la enfermedad.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Bargalló N. Neurorradiología. En: Del Cura JL, Pedraza S, Gayete A, Rovira A, 
eds. Radiología esencial. 2.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 
2018. p. 1359-667. 
Barkhof F, Jager R, Thurnher M, Rovira A. Clinical Neuroradiology-The ESNR 
textbook. Cham: Springer; 2020. 
Naidich T, Castillo M, Cha S, Smirniotopoulos JG. Imaging of the brain. 
Philadelphia: Elsevier Saunders; 2013. 
Murphy K, Robertson F. Interventional Neuroradiology (Techniques in Inter-
ventional Radiology). London: Springer; 2014. 
Van Heertum RL, Tikofsky RS, Ichise M. Functional cerebral SPECT and PET 
Imaging. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. 
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